siêu âm doppler trong bệnh hẹp van 2 lá

Siêu âm - Doppler trong bệnh hẹp van hai lá
Nguyễn Lân Việt
1. Đại cơng: Hẹp hai lá (HHL) là bệnh van tim thờng gặp nhất ở nớc
ta. Qua thực tế đã cho chúng ta thấy rõ rằng siêu âm tim là một phơng
pháp thăm dò rất có ích, không những giúp cho ta có thể chẩn đoán
xác định HHL, chẩn đoán mức độ hẹp van mà còn giúp ta đánh giá đ-
ợc tình trạng dầy, mỏng của van hai lá và tổ chức dới van.
Với những tiến bộ rất nhanh của kỹ thuật Siêu âm - Doppler tim
đã giúp cho ngời thầy thuốc chúng ta còn xác định chính xác thêm đ-
ợc độ chênh áp (gradient de pression) giữa nhĩ trái và thất trái trong
thời kỳ tâm trơng, các tổn thơng phối hợp ở van hai lá (hở hai lá)
cũng nh ở các van khác (hở động mạch chủ, hẹp động mạch chủ ).
Trên cơ sở những kết quả thăm dò khá chính xác nh vậy, chúng ta
có thể đánh giá đợc một cách toàn diện mức độ tổn thơng ở van hai lá
cũng nh các tổn thơng phối hợp khác để từ đó quyết định lựa chọn ph-
ơng pháp điều trị thích hợp nhất.
2. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ hẹp van hai lá:
2.1. Siêu âm kiểu TM:
Edler là một trong những ngời đầu tiên ứng dụng kỹ thuật siêu
âm tim kiểu TM để chẩn đoán đợc những trờng hợp bị HHL.
- Với siêu âm tim kiểu TM, hẹp van hai lá đợc đặc trng bởi một
số đặc điểm nh sau:
2.1.1. Trong thời kỳ tâm trơng, lá trớc của van hai lá mất đi dạng chữ
M và đợc thay thế bởi dạng "cao nguyên", với dốc tâm trơng EF giảm
đi nhiều, thậm chí bằng 0.
- Sở dĩ dốc tâm trơng EF này giảm đi nhiều vì ta biết rằng bình
thờng trong thời kỳ tâm trơng, máu đi nhanh từ nhĩ trái xuống thất
87
trái, nhanh đến mức ở thời kỳ giữa tâm trơng, van hai lá hơi khép lại
do dòng máu qua van hai lá lúc đó bị giảm đi. Còn trong trờng hợp bị
HHL, quá trình đổ đầy thất nói trên bị chậm lại làm cho van hai lá

luôn giữ ở trạng thái bị mở do luôn tồn tại một chênh áp tâm trơng
giữa nhĩ trái và thất trái.
- Một số tác giả đã nhận thấy rằng trong đa số các trờng hợp HHL
khít, thờng thờng dốc tâm trơng EF < 15m m/s.

Chú ý: Dốc tâm trơng EF của lá trớc van hai lá còn bị giảm đi
trong một số trờng hợp khác nữa nh trong trờng hợp tim phì đại hoặc
trong các bệnh có giảm độ giãn của thất trái.
2.1.2. Lá sau van hai lá (lá van nhỏ) di động song song cùng chiều
với lá van trớc trong thời kỳ tâm trơng.
- Sự di động bất thờng này là do trong hẹp hai lá, các mép van
hai lá bị dính lại , do đó lá trớc của van hai lá vốn rộng hơn và biên độ
di động mạnh hơn sẽ kéo về phía trớc lá sau của nó.
- Tuy nhiên SHIU M.F và JENKINS B đã nhận thấy trong 10 -
20% các trờng hợp HHL, lá sau van hai lá chỉ "lời di động", chứ
không song song hẳn với lá trớc của nó.
88
Hình 1:
Siêu âm kiểu TM
của một trờng
hợp hẹp hai lá.
2.1.3. Hai lá van của van hai lá đều bị dầy lên với các mức độ khác
nhau.
Ngoài 3 bất thờng chủ yếu nói trên của van hai lá, siêu âm kiểu
TM còn cho phép đánh giá kích thớc của các buồng tim trái cũng nh
chức năng co bóp của thất trái. Trong trờng hợp hẹp hai lá đơn thuần,
ta thờng thấy buồng nhĩ trái giãn ra trong khi buồng thất trái thì kích
thớc vẫn bình thờng hoặc còn hơi nhỏ lại.
2.2. Siêu âm kiểu 2D.
2.2.1. ở mặt cắt dọc cạnh ức trái:

- Ta có thể nhìn đợc một cách khái quát bộ máy van hai lá. Thực
vậy ở mặt cắt này ngời ta có thể thấy đợc hình thái và sự di động của
hai lá van của van hai lá cũng nh của các dây chằng và cột cơ của
van.
- Thờng thì van và tổ chức dới van của van hai lá đều bị dầy lên ở
các mức độ khác nhau, biên độ di động giảm.
- Nặng hơn nữa các lá van có thể bị vôi hoá từng phần hay toàn
phần, các dây chằng có thể bị co ngắn lại.
- Ta cũng có thể đo đợc khoảng cách lớn nhất giữa lá trớc và lá
sau của van hai lá trong thời kỳ tâm trơng ở mặt cắt này. Trong HHL,
khoảng cách này bị giảm đi rõ rệt.
- Ngoài ra ta còn thờng thấy buồng nhĩ trái giãn to, đôi khi còn
phát hiện các huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái.
2.2.2. ở mặt cắt ngang cạnh ức trái qua vị trí của van hai lá:
- Là mặt cắt lý tởng để ta có thể nhìn rõ hình dạng của lỗ van hai
lá và từ đó đo trực tiếp đợc diện tích của lỗ van hai lá thông qua phép
đo diện tích (Planimétrie) lỗ van một cách tự động, sau khi đã vẽ
chính xác một đờng cong khép kín đúng nh chu vi của lỗ van hai lá
trên màn hình (H2).
89
Hình 2:
Đo diện tích
van hai lá bằng
siêu âm 2D.
- Để việc đánh giá diện tích lỗ van hai lá đợc tơng đối chính xác,
ta cần lấy giá trị trung bình của 5 lần đo liên tiếp thực hiện trên 5 hình
ảnh khác nhau.
- TRIBOULLOY C và LESBRE J.P đã đề nghị coi là HHL khít
khi diện tích van hai lá đo bằng phơng pháp siêu âm 2D này nhỏ hơn
1,3 cm

2
.
- Theo những số liệu nghiên cứu bớc đầu của chúng tôi trên
những bệnh nhân HHL khít đợc thăm dò tại Viện Tim mạch thì diện
tích van hai lá đo theo phơng thức nói trên là: 0,70 0,19 cm
2
.
- Trong khoảng 10 - 15% các trờng hợp, do cản trở của phổi, do
dị dạng của lồng ngực, do vôi hoá nhiều của lá van hai lá, do rung nhĩ
nhanh sẽ cản trở việc đo đạc chính xác diện tích của lỗ van hai lá.
- Ngoài ra ở mặt cắt này ta cũng thờng thấy hình ảnh tiển nhĩ trái
bị giãn ra và thấy rõ đợc hình ảnh huyết khối (nếu có) ở trong tiểu nhĩ
này.
- Ngoài hai mặt cắt chính nh đã nói ở trên, một số mặt cắt khác
nh mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm hoặc mặt cắt dới sờn sẽ giúp ta xác
định rõ thêm tình trạng bộ máy dới van hai lá, mức độ giãn của nhĩ
trái cũng nh của các buồng tim phải
2.3. Doppler
- Khi thăm dò bằng siêu âm Doppler ở ngời bình thờng, dòng
chảy qua van hai lá sẽ đợc thể hiện bởi một phổ dạng chữ M rất
giống với hình ảnh của lá trớc van hai lá trong siêu âm kiểu TM, với
vận tốc thờng tơng đối thấp, khoảng 0,5 - 1m/s.
- Trong trờng hợp HHL, hình thái của dòng chảy qua van hai lá
bị thay đổi đi, với tốc độ dòng chảy tăng lên, nhiều khi > 2 m/s. Do
đó, ngoài phơng pháp Doppler xung ta còn cần thăm dò bằng phơng
pháp Doppler liên tục để vợt qua đợc vấn đề "Aliasing".
- Lợi thế của phơng pháp Doppler ở đây là nó cho phép ta đánh
giá đợc độ chênh áp tâm trơng qua van hai lá và xác định đợc diện
90
tích van hai lá thông qua việc đo thời gian bán giảm áp lực (temps de

demi pression = T 1/2) hoặc thông qua phơng trình liên tục (Equation
de continuité) mà chúng tôi sẽ trình bày một cách tóm tắt dới đây.
2.3.1. Đo độ chênh áp tâm trơng qua van hai lá:
- Từ trị số vận tốc của dòng chảy đi qua van hai lá thu đợc bằng
phơng pháp Doppler liên tục, ta có thể tính đợc một số độ chênh áp
qua van bằng cách áp dụng phơng trình đơn giản của Bernoulli (P =
4 V
2
).
- Những độ chênh áp tối đa tức thời qua van hai lá ở đầu và cuối
kỳ tâm trơng đợc tính trực tiếp từ vận tốc dòng chảy tối đa tơng ứng
qua van hai lá ở đầu và cuối thời kỳ tâm trơng. Những độ chênh áp
này đợc tính một cách rất dễ dàng và nhanh chóng, song nó không
phản ánh chính xác mức độ nặng nhẹ của HHL.
- Riêng độ chênh áp trung bình (gradient moyen) qua van hai lá
thì có giá trị hơn nhiều vì nó thể hiện sự gộp vào của tất cả những độ
chênh áp tức thời qua van hai lá trong suốt thời kỳ tâm trơng.
- Nhiều công trình của Hatle (1978), Holen (1979) rồi Knutsen
(1982) đã chứng minh có một sự liên quan chặt chẽ về độ chênh áp
trung bình qua van hai lá giữa phơng pháp siêu âm Doppler và phơng
pháp thông tim thăm dò huyết động.
- Một số tác giả đã căn cứ vào sự thay đổi trớc và sau mổ của độ
chênh áp trung bình qua van hai lá để đánh giá hiệu quả của phơng
pháp mổ tách van.
- Tuy nhiên ta cũng cần chú ý là có một số yếu tố có thể làm thay
đổi độ chênh áp trung bình qua van hai lá nh trong trờng hợp có loạn
nhịp hoàn toàn, có hở hai lá phối hợp
2.3.2. Đánh giá diện tích van hai lá thông qua thời gian bán giảm áp
lực.
- Thời gian bán giảm áp lực là thời gian cần thiết để độ chênh áp

giảm đi 50% so với giá trị ban đầu của nó.
- Việc tính thời gian bán giảm áp lực (T1/2 hoặc còn đợc gọi lá
PHT= Pressure Half time) đợc thực hiện đúng nh sơ đồ của hình 3.
91
Hình 3:
Cách tính thời
gian bán giảm
áp lực (T1/2)
qua van hai lá.
V
m a x
0 , 7 V
ì
m a x
h o ặ c
P H T
[ V 1 / 2 ]
m a x
- Chính Libanoff là ngời đầu tiên đã đa ra nhận xét rằng thời gian
bán giảm áp lực qua van hai lá có liên quan chặt chẽ với những thông
số về huyết động dùng để tính diện tích van hai lá theo công thức
Gorlin.
- Hatle và cộng sự đã nhận thấy rằng với một trờng hợp hẹp van
hai lá có diện tích xấp xỉ 1 cm
2
thì thời gian bán giảm áp lực sẽ
khoảng từ 200 - 240 ms. Từ đó Hatle đã đề nghị tính diện tích van hai
lá theo công thức sau:
- Trên thực tế ngời ta thấy là những trờng hợp có thời gian bán
giảm áp lực

220 ms thờng có diện tích van hai lá < 1 cm
2
.
92
220
S(cm
2
) =
T1/2
(ms)
S : Diện tích van hai lá
T 1/2 : Thời gian bán giảm áp
lực qua van hai lá.
Hình 4:
Một trờng hợp
HHL đợc thăm
dò bằng
Doppler liên
tục.
2.3.3. Đánh giá diện tích van hai lá thông qua phơng trình liên tục:
- Robson và Flaxman là những ngời đầu tiên đã áp dụng phơng trình
liên tục để xác định diện tích của van hai lá.
- Chúng ta đều rõ là nếu nh không có hở van động mạch chủ và
hở van hai lá thì lu lợng máu qua van động mạch chủ cũng chính
bằng lu lợng máu qua van hai lá. Từ đó ta có thể tính đợc diện tích
của van hai lá theo công thức sau:
3. Đánh giá những tổn thơng về giải phẫu của van HL và tổ chức
dới van
- Sau khi đã xác định mức độ hẹp của van hai lá, chúng ta cần
đánh giá tiếp tình trạng của van hai lá và tổ chức dới van để có đợc

chỉ định điều trị đúng đắn.
- Quan trọng nhất là đánh giá tình trạng dầy cũng nh mức độ vôi
hoá ở van hai lá ở mép van và tổ chức dới van.
- Sự vôi hoá có thể xảy ra ở trên thân van, ở một hoặc cả hai mép
van. Tình trạng vôi hoá của van đợc thể hiện bằng những âm dội
nhiều và quá sáng, tồn tại cả khi ta đã giảm bớt độ khuyếch đại trên
máy siêu âm. Các mặt cắt dùng để xem xét rõ tình trạng của van hai
lá và bộ máy dới van là các mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt bốn
buồng tim, mặt cắt hai buồng tim quét từ mỏm.
- Với các dây chằng của van hai lá, ngời ta thờng đánh giá dựa
trên mức độ dầy và độ dài của dây chằng.
- Với độ dầy của dây chằng, ngời ta chia làm ba mức độ: Dầy ít,
dầy vừa và dầy nhiều.
93
ITV A
0
ì S A
0
S
M
=
ITV
M
S
M
: Diện tích van hai lá (cm
2
).
S A
0

: Diện tích van động mạch chủ (cm
2
).
ITV A
0
: Tích phân của vận tốc dòng chảy qua
van động mạch chủ theo thời gian (cm).
ITV
M
: Tích phân của vận tốc dòng chảy qua
van hai lá theo thời gian (cm).
- Còn với chiều dài của dây chằng van hai lá, khi nó còn lớn hơn
15 mm, ngời ta coi nh hệ thống dới van tổn thơng ở mức độ vừa phải,
còn khi chiều dài dây chằng dới 10 mm thì ngời ta coi nh hệ thống d-
ới van bị tổn thơng ở mức độ quan trọng.
- Còn với chiều dài của dây chằng van hai lá, khi nó còn lớn hơn
15 mm, ngời ta coi nh hệ thống dới van tổn thơng ở mức độ vừa phải,
còn khi chiều dài dây chằng dới 10 mm thì ngời ta coi nh hệ thống d-
ới van bị tổn thơng ở mức độ quan trọng.
- Cuối cùng, tổn thơng sẽ đợc coi nh rất nặng nề khi hệ thống dây
chằng gần nh không tồn tại, các cột cơ dờng nh dính trực tiếp luôn
vào van tim.
- Để có thể đánh giá đợc một cách tổng hợp những tổn thơng của
van hai lá, bác sỹ làm siêu âm thờng đánh giá cụ thể những tổn thơng
của van và tổ chức dới van theo thang điểm của Wilkins (xem bảng 1)
căn cứu vào 4 thông số :
- Độ di động của van, độ dầy của van, tình trạng vôi hoá của van,
độ dầy của tổ chức dới van. Với mỗi thông số này ngời ta sẽ cho điểm
từ 1- 4.
Bảng 1: Siêu âm tính điểm tổn thơng van hai lá (Wilkins)

Điểm
Độ di động của
van
Độ dày
van
Vôi hoá
van
Độ dày tổ chức dới
van
1
Van di động tốt,
chỉ có các bờ
van hạn chế di
động.
Van hầu nh
bình thờng, chỉ
dày nhẹ các bờ
van
Chỉ có 1
điểm vôi
hoá
Các dây chằng hầu
nh bình thờng , chỉ
bị dày nhẹ ở phần
ngay dới các lá van
2
Nửa trên của van
vẫn di động đợc
bình thờng.
Các bờ van dày

vừa
(5 - 8mm),
phần thân van
không dày.
Vôi hoá rải
rác các bờ
van
1/3 chiều dài của các
dây chằng (đoạn
gần) bị dày.
3
Van vẫn di động
đợc về phía trớc
trong kỳ tâm tr-
ơng, chủ yếu
nhờ di động
phần chân van.
Dày vừa toàn
bộ lá van
(5-8mm).
Vôi hoá
đến cả phần
giữa của lá
van.
Các dây chằng bị dầy
tới cả đoạn xa.
94
4 Hai lá van hầu
nh không di
động.

dày nhiều
các lá van
(>8-10mm).
Vôi hoá
hoàn toàn lá
van.
Toàn bộ dây chằng
dày, co ngắn và các
cột cơ cũng bị dày
nhiều.
- Thờng với những trờng hợp hẹp hai lá đơn thuần mà Wilkins 8
điểm thì ngời ta có thể xét nong van hai lá bằng bóng đợc.
4. Phát hiện những tổn thơng phối hợp.
Để giúp cho việc lựa chọn phơng pháp phẫu thuật thích hợp với
các trờng hợp HHL, ngoài việc chẩn đoán mức độ hẹp, chẩn đoán tình
trạng của van hai lá và hệ thống dây chằng dới van, ta còn cần phải :
- Phát hiện những huyết khối hay hình thành trong các buồng nhĩ
trái và tiểu nhĩ trái.
- Phát hiện tình trạng và mức độ hở hai lá phối hợp.
- Phát hiện tình trạng hở hoặc hẹp động mạch chủ, hở ba lá phối
hợp.
- Đánh giá mức độ tăng áp động mạch phổi bằng phơng pháp siêu
âm Doppler tim.
Kết luận
Việc thăm dò bằng phơng pháp siêu âm Doppler tim đã thực sự
cho phép ngời thẩy thuốc có thể chẩn đoán xác định HHL, chẩn đoán
mức độ hẹp, chẩn đoán tình trạng van và tổ chức dới van, phát hiện
những tổn thơng phối hợp khác, đánh giá mức độ tăng áp động mạch
phổi để từ đó đề xuất ra cách điều trị thích hợp nhất trong số các biện
pháp nh: Điều trị nội khoa, nong van hai lá bằng bóng, mổ tách van

trên tim kín, mổ tách van trên tim mở, mổ sửa van hoặc mổ thay van.
Ngoài ra phơng pháp siêu âm-Doppler tim cũng sẽ cho phép ta
đánh giá đợc một cách khách quan kết quả điều trị hẹp van hai lá sau
khi đã tiến hành một trong những thủ thuật nói trên./.
95
Siêu âm Doppler trong bệnh hở van hai lá
Nguyễn Lân Việt
1. Đại cơng : Đứng trớc một trờng hợp lâm sàng nghi ngờ có hở van
hai lá (HoHL) thì thăm dò bằng phơng pháp Siêu âm - Doppler tim
cần phải xác định đợc bốn vấn đề chính nh sau:
- Chẩn đoán xác định hở van hai lá.
- Xác định cơ chế gây ra hở hai lá.
- Đánh giá mức độ hở hai lá.
- Đánh giá những ảnh hởng do hở hai lá gây nên.
2. Chẩn đoán xác định hở van hai lá:
- Siêu âm tim kiểu TM và kiểu 2D chỉ giúp ta nghi ngờ có thể có
HoHL chứ không cho phép ta chẩn đoán chắc chắn có hở hai lá hay
không.
- Chỉ có phơng pháp thăm dò bằng Doppler tim (Doppler xung,
Doppler liên tục, Doppler mầu) là có thể làm đợc việc đó.
- Mặt cắt 4 buồng tim quét từ mỏm là mặt cắt thờng đợc sử dụng
nhất để thăm dò Doppler van hai lá.
- Ngoài ra ngời ta còn sử dụng cả mặt cắt hai buồng tim từ mỏm và
mặt cắt dọc cạnh ức trái nữa để thăm dò van hai lá.
2.1 Doppler xung:
- "Cửa sổ" Doppler đợc đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ
trái.
- Trong trờng hợp HoHL, ngời ta phát hiện có một dòng chảy rối
bất thờng trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, th-
ờng là chiếm toàn thì tâm thu, ghi đợc từ clic đóng van hai lá cho tới

clic mở van hai lá, có mặt ở cả hai bên của đờng " 0 " (Hiện tợng gập
lại của phổ).
96


Chú ý:
- Thời gian của dòng chảy rối này không phải luôn luôn chiếm
toàn thì tâm thu. Nếu HoHL chỉ rất nhẹ thì phổ chỉ ghi đợc trong thời
kỳ đầu và giữa tâm thu. Còn trong trờng hợp HoHL do sa van hai lá
thì phổ chủ yếu có mặt trong thời kỳ cuối tâm thu.
2. 2 Doppler liên tục:
- Doppler liên tục có thể đợc sử dụng có kết hợp với hình ảnh
siêu âm tim kiểu 2D hoặc là không. Thờng ngời ta sử dụng mặt cắt 4
buồng tim với đầu dò đặt ở mỏm tim, sao cho chùm tia siêu âm thật
thẳng hàng với dòng chảy qua van hai lá.
- Hở van hai lá đợc thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ
tâm thu và có vận tốc khá cao ( khoảng từ 3,5 - 7m/s ).
97
Hình 1:
Hình ảnh hở hai lá
đợc thăm dò bằng
phơng pháp
Doppler xung.
Hình 2:
Hình ảnh hở hai lá
đợc thăm dò bằng
phơng pháp
Doppler liên tục.
2.3 Doppler mầu:
- Bằng phơng pháp Doppler đợc mã hoá bằng mầu, ta có thể phát

hiện ra các trờng hợp hở hai lá khi xuất hiện một cách bất thờng tia
hoặc mảng mầu dạng khảm (mosaique) từ van hai lá đi lên buồng nhĩ
trái trong thời kỳ tâm thu. Hớng đi của dòng mầu trào ngợc bất thờng
này rất thay đổi, nó phụ thuộc vào cơ chế đã gây ra hở hai lá.

Chú ý:
- Biểu hiện của hở hai lá đợc phát hiện bằng kỹ thuật Doppler
không phải luôn luôn là do bệnh lý của van hai lá, mà còn có thể chỉ
là một trờng hợp hở hai lá cơ năng mà thôi.
- Ngời ta thờng nghĩ đến hở hai lá cơ năng khi làm siêu âm
Doppler thấy có một số đặc điểm sau:
Trên Doppler mầu, dòng chảy trào ngợc lên nhĩ trái rất nhỏ.
Phổ Doppler của hở hai lá thờng chỉ có trong thời kỳ đầu và
giữa tâm thu chứ không phải chiếm toàn thì tâm thu.
Trên Doppler liên tục, hầu nh ta không nghe rõ tiếng thổi cũng
nh không ghi rõ đợc phổ của hở hai lá ( vì phổ này khá mờ ).
Hình thái và sự di động của van hai lá hoàn toàn bình thờng.
Bệnh nhân không có tiền sử thấp.
3. Xác định cơ chế gây ra hở van hai lá:
Ta biết rằng hở van hai lá có thể do rất nhiều nguyên nhân gây
nên nh: thấp tim, thoái hoá cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm
mạc, một số tật bẩm sinh ở tim, các bệnh tim mạch làm cho các
buồng tim trái bị giãn rộng từ đó gây nên hở hai lá thông qua nhiều
cơ chế khác nhau nh:
- Van hai lá dầy lên, sa van hai lá, thủng van hai lá.
- Đứt các dây chằng hoặc cột cơ ở phía dới của van hai lá.
98
- Các dây chằng van hai lá quá dài hoặc ngợc lại, lại bị co ngắn.
- Giãn vòng van hai lá, vôi hoá vòng van hai lá, thoái hoá tổ chức
van hai lá.

Để biết rõ đợc cơ chế gây ra hở hai lá, ta cần phải xem xét một
cách tỉ mỉ từng dữ kiện khác nhau của bộ máy van hai lá, bao gồm:
vòng van hai lá, từng lá van và tổ chức dới van của van hai lá.
3.1 Nghiên cứu vòng van hai lá:
3.1.1 Giãn vòng van hai lá:
- Trớc một trờng hợp có buồng thất trái giãn nhiều sẽ gợi ý cho ta
nghĩ tới khả năng có giãn vòng van hai lá và ta phải đo đờng kính của
vòng van hai lá trên siêu âm kiểu 2D.
- Vòng van hai lá thờng đợc đo ở mặt cắt dọc cạnh ức trái hoặc
mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.
- Bình thờng tỷ lệ: đờng kính vòng van hai lá / bề dài của lá van
lớn van hai lá xấp xỉ bằng 1. Khi có giãn vòng van hai lá thì tỷ lệ này
thờng lớn hơn 1,3.
- Khi thăm dò bằng Doppler mầu, trờng hợp có giãn vòng van hai
lá thì ta hay thấy dòng mầu phụt ngợc lên nhĩ trái ở vị trí trung tâm.
3.1.2 Vôi hoá vòng van hai lá:
- Thờng gặp ở ngời già.
- Vôi hoá vòng van hai lá thờng hay thấy đợc ở mặt cắt cạnh ức
trái, trên trục ngắn của siêu âm kiểu 2D dới dạng một vệt âm dội
sáng, hình hơi cong.
- Cũng có khi ở mặt cắt dọc cạnh ức trái hoặc mặt cắt 4 buồng
tim từ mỏm ta cũng thấy đợc hình ảnh vôi hoá của vòng van hai lá.
3.2 Nghiên cứu van hai lá:
3.2.1 Dầy van hai lá:
- Việc chẩn đoán tình trạng van hai lá dầy rất khó khăn khi tổn
thơng của van chỉ ở mức độ vừa phải. Lúc đó ta phải phân tích tỉ mỉ
trên nhiều mặt cắt khác nhau để loại trừ trờng hợp dơng tính giả.
- Ngoài việc đánh giá bằng siêu âm kiểu 2D, Nishimura R.A còn
đề nghị trên siêu âm kiểu TM, có thể nghĩ đến van dầy khi đo bề dầy
của van trong thời kì tâm trơng ( ở phần giữa của đoạn EF ) > 5mm.

99
3.2.2 Sa van hai lá:
- Ngời ta gọi là sa van hai lá khi bờ tự do của một hoặc hai lá van
của van hai lá vợt quá vị trí của vòng van hai lá (về phía nhĩ trái)
trong thời kỳ tâm thu. Tình trạng này làm cho hai lá van của van hai
lá không áp sát đợc nhau trong thời kỳ tâm thu, từ đó dẫn đến van hai
lá bị hở.
- Siêu âm kiểu 2D: ở mặt cắt dọc cạnh ức trái hoặc mặt cắt 4
buồng tim hay 2 buồng tim quét từ mỏm, ta có thể thấy hình ảnh của
sa van hai lá nh đã mô tả ở trên.
- Siêu âm kiểu TM: Ngời ta dựa chủ yếu vào hình ảnh võng lùi ra
phía sau ít nhất 3mm của đoạn CD trong thời kỳ toàn tâm thu hoặc th-
ờng hơn cả là thời kỳ cuối tâm thu ở van hai lá (Đoạn CD là đoạn thể
hiện sự áp sát hai lá van của van hai lá trong thời kì tâm thu trên siêu
âm kiểu TM ).
- Chẩn đoán sa van hai lá sẽ chắc hơn khi trên Doppler mầu, ta
thấy một vệt mầu phụt ngợc lên nhĩ trái trong thời kì tâm thu bị lệch
xa phần trung tâm, nghĩa là vệt mầu này không hớng theo trục lớn
của tim.
3.3. Nghiên cứu tổ chức dới van của van hai lá:
100
Hình 3:
Hình ảnh sa
van hai lá trên
siêu âm kiểu
TM
- Trên siêu âm kiểu 2D, nhất là ở mặt cắt 2 buồng tim quét từ
mỏm, ta có thể thấy rõ tình trạng dây chằng dới van quá dài hoặc quá
ngắn. Gọi là dây chằng ngắn khi khoảng cách của dây chằng từ đầu
tận cùng của cột cơ đến vị trí của van, nhỏ hơn 15mm.

- Cũng có khi ta thấy đợc tình trạng cột cơ hoặc dây chằng của
van hai lá bị đứt. Trong trờng hợp này, ở mặt cắt dọc cạnh ức trái ta
thấy một lá van của van hai lá thì bị lật ngợc về buồng nhĩ trái, còn
một lá van khác thì lại di động hớng về phía thất trái. Kết quả cũng là
làm cho cả hai lá van của van hai lá không sao áp sát nhau đợc trong
thời kì tâm thu, gây ra tình trạng hở van hai lá.
Hình 4 :
Hở hai lá do đứt dây chằng của lá van nhỏ van hai lá, làm cho lá van nhỏ
hoàn toàn không có liên lệ gì với dây chằng ở phía dới van nữa.
4. Đánh giá mức độ hở van hai lá:
4.1 Phân tích dòng chảy phụt ngợc lên nhĩ trái trong hở hai lá:
4.1.1 Doppler xung:
- Với cửa sổ Doppler trớc hết đặt ở ngay sau lỗ van hai lá trong
buồng nhĩ trái (để phát hiện dòng máu trào ngợc qua van) rồi thì cửa
sổ này đợc dịch chuyển dần về phía trần của nhĩ trái để phát hiện
dòng phụt ngợc qua van hai lá có thể đi tới tận vị trí nào.
101
OG: Nhĩ trái
VG: Thất trái,
VD: Thất phải,
AO: Động mạch
chủ
- Khi khoảng cách trào ngợc của dòng máu càng đi xa lỗ van hai
lá bao nhiêu, thì hở van hai lá càng nặng bấy nhiêu.
- Ngời ta đã phân loại hở hai lá theo 4 mức độ sau theo nh sơ đồ
trong hình 5.
4.1.2 Doppler mầu:
- Doppler mầu cho phép ta xác định đợc nhanh và chính xác mức
độ trào ngợc của dòng máu qua van hai lá.
- Miyatake đề nghị phân loại hở hai lá theo 4 mức độ tuỳ theo

chiều dài của dòng mầu phụt ngợc lên nhĩ trái nh sau:
Bảng 1: Mức độ hở hai lá theo chiều dài của dòng mầu phụt ngợc lên
nhĩ trái
Mức độ hở hai lá
Chiều dài tối đa của dòng mầu phụt ngợc tại
nhĩ trái
Độ 1 < 1,5 cm
Độ 2 1,5 - 3cm
Độ 3 3 - 4,5 cm
102
Hình 5:
Sơ đồ đánh giá mức độ
hở hai lá (ở mặt cắt hai
buồng tim với đầu dò quét
từ mỏm tim) bằng
Doppler xung, trên cơ sở
đánh giá mức độ lan xa
của dòng máu phụt ngợc
lên nhĩ trái.
Độ 4
4,5cm
Hình 6: Hình ảnh hở hai lá
đợc thăm dò bằng phơng pháp Doppler mầu.
- Spain lại đề nghị khi diện tích tối đa của dòng phụt ngợc tại nhĩ
trái > 8 cm
2
thì là hở hai lá nặng, còn khi diện tích này < 4 cm
2
thì là
hở hai lá nhẹ - vừa.

- Helmcke thì đề nghị đánh giá mức độ hở hai lá thông qua tỷ lệ
giữa diện tích tối đa của dòng phụt ngợc chia cho diện tích của nhĩ
trái.
4.2. Phân tích dòng chảy trào ngợc ở tĩnh mạch phổi:
- Trong một số trờng hợp hở hai lá nặng, ngời ta có thể dùng kĩ
thuật Doppler xung với cửa sổ Doppler ở vị trí của tĩnh mạch phổi
103
b: Mặt cắt dọc
cạnh ức trái
a: Mặt cắt 4 buồng tim
từ mỏm.
để đón đợc dòng trào ngợc bất thờng của hở hai lá sẽ đi lên nhĩ trái và
ảnh hởng đợc tới tận tĩnh mạch phổi.
- Nói chung ngời ta cũng có thể ghi hình đợc tĩnh mạch phổi với
phơng pháp siêu âm qua thành ngực mà ta vẫn làm, nhng thờng thì
với ngời lớn ta khó thực hiện đợc việc này vì khoảng cách quá xa giữa
các tĩnh mạch phổi và đầu dò siêu âm.
- Vì vậy để xác định hở hai lá khi thăm dò dòng chảy tại các tĩnh
mạch phổi thì ngời ta thờng dùng phơng pháp siêu âm qua đờng thực
quản, nghĩa là đầu dò siêu âm phải đa đợc vào tận trong thực quản để
đánh giá đợc rõ những rối loạn về huyết động tại vùng nhĩ trái và tại
các tĩnh mạch phổi.
5. Đánh giá những ảnh hởng do hở hai lá gây nên:
Hở hai lá sẽ làm cho các buồng tim trái có thể giãn ra rồi chức
năng tim giảm dần đi, đồng thời áp lực động mạch phổi sẽ tăng dần
lên.
5.1 Đánh giá các buồng tim:
- Siêu âm tim kiểu TM và 2D sẽ cho phép ta đo đạc đợc kích thớc
của nhĩ trái và thất trái.
- Trờng hợp chỉ có HoHl nhẹ, đờng kính cuối tâm trơng của thất

trái và đờng kính của nhĩ trái vẫn bình thờng, chức năng co bóp thất
trái cũng bình thờng.
- Trờng hợp HoHL vừa, các buồng tim trái sẽ giãn một cách vừa
phải và bắt đầu có một sự tăng vận động (Hyperkinésie ) của thất trái.
- Trờng hợp HoHL nặng, các buồng tim trái sẽ giãn to, thất trái sẽ
tăng vận động và chức năng co bóp thất trái sẽ suy giảm dần. Cuối
104
cùng là các buồng tim phải cũng có thể giãn một cách thứ phát do
tăng áp lực động mạch phổi.
5.2 Đo áp lực động mạch phổi:
- Trong các trờng hợp HoHL rõ, dần dần sẽ dẫn đến tình trạng
tăng áp lực động mạch phổi.
- Vì vậy trớc một trờng hợp HoHL nặng, ta cần phải ớc tính trị số
của áp lực động mạch phổi bằng phơng pháp siêu âm Doppler mà
chúng tôi, sẽ trình bầy trong một bài riêng.
105