siêu âm doppler trong bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

siêu âm doppler tim
trong bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Trơng Thanh Hơng
1. Đại cơng
Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình
trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thờng xảy ra (nhng không phải
bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thơng bẩm sinh hoặc mắc
phải từ trớc.
VNTMNK có thể gặp trong một số bệnh tim mắc phải (hở van
hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh van hai lá, bệnh van động mạch
chủ ), một số bệnh tim bẩm sinh (thông liên thất, còn ống động
mạch, van động mạch chủ hai lá van ) và VNTMNK còn gặp ở ngời
mang van tim nhân tạo.
VNTMNK là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm. Nhờ có các
kháng sinh đặc hiệu, tỷ lệ tử vong ngày nay đã giảm nhiều, nhng tỷ lệ
mắc bệnh không hề giảm đi trong vòng vài năm gần đây, mà còn có
chiều hớng gia tăng.
Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
một số xét nghiệm kinh điển nh cấy máu, cặn Addis niệu và siêu
âm tim . Siêu âm tim giúp phát hiện các tổ chức sùi nội mạc, phát
hiện các bệnh tim đi kèm cũng nh các rối loạn huyết động hậu quả
của VNTMNK. Siêu âm tim đặc biệt có giá trị chẩn đoán trong các tr-
ờng hợp cấy máu âm tính hoặc các trờng hợp mà những triệu chứng
lâm sàng không đầy đủ, không rõ ràng.
2. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán VNTMNK
2.1. Siêu âm phát hiện sùi nội mạc
180
Trên siêu âm kiểu TM, sùi biểu hiện dới dạng một cấu trúc đậm âm,
rung bờm xờm (nh có tóc mọc) gắn vào nội mạc - van tim nhng không
cản trở vận động của van tim, khối này thờng có âm dội sáng hơn tổ
chức nội mạc van tim.

Trên siêu âm kiểu 2D, sùi là một khối âm dội bất thờng hình tròn
hoặc thuôn dài, treo lủng lẳng trên nội mạc van tim, khối này thờng
cũng có âm dội sáng hơn tổ chức nội mạc van tim.
Siêu âm cho phép xác định vị trí sùi (van tim, dây chằng, cột cơ,
nội mạc buồng tim và nội mạc động mạch, van nhân tạo). Siêu âm
cũng cho phép xác định số lợng sùi, kích thớc, hình dạng cũng nh độ
di động của sùi và sùi này có cuống hay không.
Siêu âm cho phép theo dõi tiến triển của khối sùi (giảm kích thớc
do điều trị, mất đi trong trờng hợp sùi bị đứt rời ra và di chuyển đi nơi
khác gây biến chứng tắc mạch nhiễm trùng, sùi canxi hoá).
Siêu âm 2D qua thành ngực không thể phát hiện các sùi nhỏ có
đờng kính dới 3mm và siêu âm cũng không thể phân biệt đợc sùi
nhiễm khuẩn đang hoạt động với sùi vô khuẩn.
Ngoài ra, siêu âm còn giúp chẩn đoán bệnh tim có sẵn từ trớc (sa
van hai lá, các bệnh tim do thấp, một số bệnh tim bẩm sinh ).
2.2. Siêu âm còn phát hiện loét nội mạc gây các biến chứng nh:
- Đứt dây chằng.
- Rách van tim, thủng van tim.
- Apxe vòng van, apxe vách liên thất.
2.3. Ngoài ra, siêu âm - Doppler tim còn giúp đánh giá mức độ hở
van tim, đánh giá chức năng tim, áp lực động mạch phổi.
3. Các hình ảnh tổn thơng tim trên siêu âm trong bệnh
VNTMNK
Dới đây là một số hình ảnh minh hoạ cụ thể:
3.1. Siêu âm tim kiểu TM
181
Hình 1: Sùi lá trớc van hai lá. Đó là một khối âm dội bờm xờm
trên van hai lá; bệnh nhân này bị nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng.
Hình 2: Sùi van động mạch chủ. Sùi van động mạch chủ cũng
giống sùi van hai lá nhng dễ phát hiện hơn vì van hai lá bình thờng

cũng có nhiều âm dội hơn van động mạch chủ khi không có sùi; các
âm dội này là từ lá van, từ dây chằng, cột cơ. Sùi van động mạch chủ
có thể thấy cả ở 2 thì tâm thu và tâm trơng tuỳ thuộc vào hớng của
chùm tia siêu âm.
Hình 3: Sùi van động mạch chủ thấy ở thời kỳ tâm trơng. Sùi này
sa vào đờng ra thất trái ở trên van hai lá . Việc ghi nhận hình ảnh sùi
sa vào đờng ra thất trái rất có giá trị cho chẩn đoán. Nó có tính chất
thuyết phục hơn việc chỉ ghi nhận đợc hình ảnh sùi ở trên van động
mạch chủ vì nó cho phép phân biệt sùi với các âm dội bình thờng từ các
thành phần khác của van động mạch chủ. Nên xem xét thêm khối sùi van
động mạch chủ có gây thủng van hay không.
* Các khối sùi van (van hai lá, van động mạch chủ ) có thể có
kích thớc rất lớn, gây tắc lỗ van và gây tử vong.

182
Hình 1: Hình ảnh siêu âm TM sùi lá trớc van hai lá (bệnh
nhân bị nhiễm trùng huyết tụ cầu vàng)

* Sùi trên van ba lá cũng giống hình ảnh sùi trên van hai lá . Đôi
khi đó là một khối sùi rất lớn, rất khó phân biệt với một khối u (hình
4) .
Hình 5: có một khối âm dội ở gần lá sau van ba lá, khối này cũng
có vẻ bờm xờm nhng thực ra đó là một huyết khối. Vì vậy, cần chú ý
là khi thấy một khối âm dội từ van tim thì đó không nhất thiết là một
sùi van tim.
183
Hình 2: Hình ảnh siêu âm TM sùi van động mạch chủ.
Hình 3:
Hình ảnh siêu âm TM
sùi van động mạch chủ

tụt vào đờng ra thất trái
trong thì tâm trơng ở
trên van hai lá . VEG -
sùi, LA - nhĩ trái, MV-
van hai lá.
H×nh 5:
Khèi ©m déi tõ côc m¸u ®«ng b¸m vµo l¸ sau van ba l¸ (mòi tªn)
gièng h×nh ¶nh sïi van ba l¸ . TV- van ba l¸.
184
H×nh 4:
H×nh ¶nh siªu ©m TM
sïi van ba l¸ . VEG -
sïi, TV - van ba l¸.
3.2. Siêu âm tim kiểu 2D
* Hiện nay, siêu âm 2 bình diện là một kỹ thuật hay dùng để
phát hiện sùi van tim. Vì siêu âm 2D giúp cho việc định hớng hình
ảnh trong không gian nên làm cho việc đánh giá kích thớc và sự di
động của khối sùi tốt hơn.
Hình 6

cho thấy hình ảnh một khối sùi di động bám vào lá tr-
ớc van hai lá (mũi tên), sùi này tụt vào trong nhĩ trái trong thì tâm
thu và nhô vào đờng ra thất trái trong thì tâm trơng. Siêu âm 2D
cho thấy rõ sự lắc l của khối sùi trong quả tim.

Hình 7 cho thấy hình ảnh sùi cả lá trớc và lá sau van hai lá.


185
Hình 6:

Siêu âm tim kiểu 2D, mặt
cắt trục dọc cạnh ức trái
cho thấy hình ảnh sùi di
động trên lá trớc van hai
lá. Có hình ảnh áp xe lá tr-
ớc van hai lá (mũi tên)
Hình 7:
Siêu âm tim kiểu 2D, mặt
cắt trục dọc cạnh ức trái.
Hình ảnh sùi cả lá trớc và
lá sau van hai lá. Veg -
sùi, LA - nhĩ trái.
Hình 8 cho thấy hình ảnh sùi van ba lá ; thì tâm trơng thấy rõ
hình ảnh sùi trên cả 2 lá van, thì tâm thu sùi nhô vào lòng nhĩ phải.
186
A
B
Hình 9 là hình ảnh siêu âm 2D sùi van động mạch chủ.

Hình 10 A: sùi nội mạc thân động mạch phổi (mũi tên)
B: sùi van động mạch phổi (mũi tên)
Hình thành ổ axpe là một trong các biến chứng nặng của
VNTMNK. Hình 11 cho thấy hình ảnh sùi van hai lá và apxe cột cơ.
ổ apxe thờng có hình ảnh rỗng âm nhng cũng có khi đặc âm.
187
Hình 9:
Siêu âm tim kiểu 2D,
mặt cắt năm buồng từ
mỏm cho thấy sùi van
động mạch chủ, mảnh

sùi lật về phía thất
trái.
Hình 8:
Siêu âm tim kiểu 2D, mặt cắt ngang thấp (A) và mặt cắt 4 buồng tim
từ mỏm (B) cho thấy hình ảnh sùi van ba lá ; Trong thì tâm trơng
thấy rõ hình ảnh 2 khối sùi lớn nằm ở bờ van ba lá , trong thì tâm thu
sùi nhô vào nhĩ phải.
H×nh 11:
188
H×nh 10: A- Sïi néi m¹c th©n ®éng m¹ch phæi;
B - sïi van ®éng m¹ch phæi
A
B
Mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm, sùi ở lá trớc van hai lá (veg) và apxe
(abs) gần cột cơ. LV- thất trái, RV - thất phải, LA - nhĩ trái, RA - nhĩ
phải .
Hình 12 cho thấy tiến triển của apxe, giai đoạn đầu apxe có hình
ảnh là một khối rỗng âm nhỏ (mũi tên ở hình trên ), khối này ở phía
sau các lá van động mạch chủ . Giai đoạn sau, khi khối apxe đang
tiến triển trên siêu âm thấy khối rỗng âm này to ra nhiều (hình ở phía
dới).
189
Hình 12:
Hình ảnh siêu âm 2D apxe quanh gốc động mạch chủ trên mặt cắt trục
dọc và mặt ngang cạnh ức trái. Khối rỗng âm trong hình A và B ở phía
sau động mạch chủ là ổ apxe còn nhỏ ở giai đoạn đầu. ổ rỗng âm rộng
hơn khi ổ apxe tiến triển (mũi tên ở hình C và D). RV - thất phải, Ao -
động mạch chủ, AV- van động mạch chủ, MV - van hai lá, LA - nhĩ trái,
TV - van ba lá, RA - nhĩ phải .
* Không thể phân biệt đợc loại vi trùng (nấm, brucella, lậu cầu )

gây sùi bằng siêu âm, và cũng không thể phân biệt đợc sùi nhiễm
trùng với sùi vô trùng (VNTM Libman - Sacks, VNTM Osler,
VNTM trong bệnh u hạt - granulomatose disease và VNTM trong
bệnh xơ cứng bì).
3.3. Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ)
*SATQTQ là một kỹ thuật có độ nhạy cao nhất trong viêc phát
hiện sùi nội mạc. Rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định rằng siêu âm
tim qua thực quản phát hiện sùi tốt hơn siêu âm tim qua thành ngực
(SATQTN)
Hình 13 cho thấy một sùi nhỏ ở van động mạch chủ, sùi này
không thấy trên SATQTN.
190
Hình 13:
SATQTQ phát hiện
sùi nhỏ ở van động
mạch chủ (mũi tên).
LA- nhĩ trái, AO -động
mạch chủ, LV thất trái
, RV - thất phải
Hình 14 cho thấy một sùi lớn (V) gắn vào mặt nhĩ của lá trớc van
hai lá .

Hình 15: Sùi lớn bám ở lá trớc (A)van ba lá , lá sau van ba lá
bình thờng(P).
*Cần phân biệt sùi với thoái hoá nhày van tim, dựa vào bệnh
cảnh lâm sàng .
191
Hình 14:
Sùi lá trớc van
hai lá

Hình 15:
Sùi lá trớc (A) van
ba lá , lá sau van ba
lá bình thờng. RA
-nhĩ phải,
LA - nhĩ trái , RV-
thất phải .
Hình 16 cho thấy thoái hoá nhày nặng ở lá sau van hai lá gây sa
lá sau vào nhĩ trái (mũi tên ), lá trớc van hai lá cũng bị thoái hoá nhày
nhng nhẹ hơn.
* SATQTQ giúp phát hiện nhiều biến chứng VNTMNK
Hình 17A: Van hai lá đóng không kín, dày nhẹ, thủng ở thân lá
trớc (mũi tên ).
Hình 17B cho thấy hở van hai lá (đầu mũi tên ), dòng hở đi qua
lỗ thủng vào nhĩ trái và có cả HoHL trung tâm qua lỗ van đóng không
kín (mũi tên ).
192
Hình 16:
Thoái hoá
nhày van hai lá
Hình 17 A, B: VNTMNK van hai lá và van động mạch chủ gây thủng
lá trớc van hai lá và hở hai lá .
BA
Hình 18 là hình ảnh apxe lá trớc van hai lá (mũi tên ) với khối âm
dội rỗng âm ở trung tâm trên lá trớc van hai lá .
Hình 19 : Đứt dây chằng (mũi tên) lá sau van hai lá gây sa van
hai lá vào nhĩ trái. Một khối rỗng âm lớn - hình ảnh apxe (AB) ở vòng
van hai lá.
193
Hình 19:

Đứt dây chằng lá
sau van hai lá gây
sa van hai lá (mũi
tên). AB - apxe
vòng van hai lá,
LA- nhĩ trái , AB - ổ
apxe, MV - van hai
lá , LV - thất trái ,
LAA - tiểu nhĩ trái ,
LUPV tĩnh mạch
phổi trên trái
Hình 18:
apxe lá trớc van hai
lá
(mũi tên)
Hình 20A, B: Sùi (V) lớn ở động mạch chủ sa vào đờng ra thất trái.
Hình 21 A,B là hình ảnh apxe ở chỗ nối động mạch chủ - hai lá
(A) (đầu mũi tên ) lan vào thất phải (đầu mũi tên trong hình B).
194
Hình 20A, B: Sùi van động mạch chủ (A) gây hở van động mạch chủ
nặng (B). LA- nhĩ trái , MV-van hai lá , V -sùi, AV -van động mạch chủ, Ao
-động mạch chủ , RV -thất phải , LV - thất trái , AR -hở van động mạch
chủ .
Hình 21 A, B: Hình ảnh ổ apxe ở chỗ nối nhĩ trái động mạch chủ (mũi tên ở
hình A) lan vào thất phải (đầu mũi tên ở hình B).
LA - nhĩ trái, AO - động mạch chủ, PA - động mạch phổi,
RVOT - đờng ra thất phải.
A
B
A B

SATQTQ còn cho biết diễn biến của sùi nội mạc
Sùi có thể tồn tại rất lâu; Sùi vẫn còn sau khi đã điều trị khỏi tình
trạng nhiễm trùng huyết. Sùi có thể to ra mặc dù không có dấu hiệu
lâm sàng nặng thêm. Sùi cũng có thể mất đi sau nhiều tháng, thậm chí
sau nhiều năm. Sùi cũng có thể to lên nhanh chóng, tạo nên apxe và
dò vào các buồng tim. Các biến chứng và tiên lợng có thể dựa vào
kích thớc, sự lan rộng và sự di động của sùi cũng nh mức độ hở van.
Hình 22A: Bên trái là hình ảnh 4 buồng tim với sùi lớn (V) ở mặt
nhĩ của van hai lá (MV), kích thớc đo đợc tối đa là 6,71cm
2
. Bên
phải là hình ảnh 2 buồng tim cho thấy sùi lan tới thành tự do của nhĩ
trái (mũi tên). Hình 22B là hình ảnh đờng ra thất phải với sùi (V)
nằm trên dây điện cực máy tạo nhịp (W) phần nằm trong nhĩ phải.
Hình 22C bên trái cho thấy khối sùi nhỏ đi( diện tích 3,82cm
2
) ở lá
trớc van hai lá, có thể một phần khối sùi này đã bị rời ra gây tắc mạch
xa. Hình 22C bên phải cho thấy một khối sùi mới xuất hiện ở mặt
thất của lá trớc van hai lá (siêu âm khi đã phẫu thuật lấy bỏ sùi ở mặt
nhĩ của lá trớc van hai lá ). Hình 22D bên trái là hình ảnh 2 buồng
tim ghi ở ngày thứ 7 sau mổ cho thấy có một ổ apxe (A) với hình ảnh
cuả khối rỗng âm, đang hình thành cùng với sùi nhĩ trái. Hình 22D
bên phải cho thấy HoHL (MR) bằng siêu âm Doppler màu. Hình
22E: sau mổ thay van hai lá nhiễm trùng bằng van sinh học
Carpentier - Edwards số 27. Hình 22F là hình ảnh sùi van nhân tạo 8
ngày sau mổ và apxe van nhân tạo.
195
* SATQTQ đợc chỉ định để phát hiện và đánh giá toàn
diện một bệnh nhân nghi VNTMNK hoặc bệnh nhân

VNTMNK đã biết. Độ nhạy cao của kỹ thuật này cho phép loại trừ
196
Hình 22A, B, C, D, E, F: Diễn biến VNTMNK van hai lá ở một bệnh
nhân nam 52 tuổi với sùi van hai lá ,apxe van hai lá , tắc mạch nhiễm
trùng do đứt rời mảnh sùi, thủng lá trớc, vỡ ổ apxe tạo thành đờng dò, sùi
xâm lấn vào thành tự do nhĩ trái, sùi phát triển trên van nhân tạo và trên
điện cực tạo nhịp tim. LA - nhĩ trái, RA - nhĩ phải, LV- thất trái, RV - thất
phải, MV - van hai lá , TV - van ba lá , MR- hở hai lá, AML - lá trớc van hai
lá, PML - lá sau van hai lá , MP - van hai lá nhân tạo, AV - van động
mạch chủ, V - sùi, W - dây điện cực.
A
B
C
D
E F
VNTMNK nếu không tìm thấy tổn thơng. Một số nghiên cứu còn cho
rằng cờng độ âm dội từ khối sùi trên SATQTQ cho phép phân biệt sùi cũ
với sùi mới. Sùi cũ có vẻ đậm âm hơn. Trong khi SA - TM hoặc SA- 2D
qua thành ngực không thể phân biệt hai loại sùi này. SATQTQ còn giúp
đánh giá tổn thơng nhiễm trùng tổ chức xung quanh van tim.
* Sùi có thể thấy ở van Eustachi và ở nội mạc buồng tim do dòng
máu đi qua các van bị nhiễm trùng dội vào nội mạc buồng tim gây ra.
3.4. VNTMNK van nhân tạo
* Rất khó phát hiện sùi bằng siêu âm tim qua thành ngực. Hình
23 cho thấy sùi trên van động mạch chủ nhân tạo. Trong tròng hợp
này, sùi rất di động và sa vào đờng ra thất trái trong thì tâm trơng .
Nếu mảnh sùi này ít di động và không sa vào đờng ra thất trái thì rất
khó phát hiện đợc bằng siêu âm tim qua thành ngực.
* SATQTQ là kỹ thuật tốt để phát hiện sùi nội mạc vì có độ phân
giải cao, và vì đầu dò ở gần ngay mặt sau nhĩ trái nên dễ thấy đợc các sùi

ở mặt nhĩ của van nhân tạo ở vị trí van hai lá (cũng thờng thấy sùi ở vị trí
này). Cũng do vị trí đầu dò nằm trong thực quản phía sau nhĩ trái nên
tránh đợc hình ảnh phản âm của van nhân tạo về mặt nhĩ của van.
Hình 24A, B, C, D là hình ảnh apxe (AB) trên van Bjork - Shiley
(PAV) .ổ apxe ở phía thành sau của van nhân tạo và thông vào đờng ra
197
Hình 23:
Mặt cắt qua trục
dọc cạnh ức trái.
Sùi (veg) van động
mạch chủ nhân tạo
(PV).
LV - thất trái, LA -
nhĩ trái .
thất trái (24C). Hình 24D là hình ảnh thủng ở chân của lá trớc van hai lá
gây HoHL qua lỗ thủng (đầu mũi tên), kèm HoHL trung tâm qua lỗ van
hai lá .
Hình 25A cho thấy apxe (A) van nhân tạo Medtronic - Hall. R
là hình ảnh phản âm dội từ van nhân tạo (reverberation artifact);
Hình 25B, C, D, E là hình ảnh ổ apxe (A) cạnh van nhân tạo (P). Có
một ổ apxe ở lá trớc van hai lá (hình 25C), có tín hiệu Doppler màu
trong ổ apxe (hình 25E) chứng tỏ ổ apxe thông vào động mạch chủ
hoặc vào thất trái. Bệnh nhân đã đợc thay van Medtronic - Hall này
bằng van ghép đồng loại, nhng sau mổ có hình ảnh huyết khối (H) ở
phía sau van nhân tạo (P) (hình 25F).
198
Hình 24 A, B, C, D: Hình ảnh VNTMNK van Bjork - Shiley với apxe và
thủng van. LA - nhĩ trái, RA - nhĩ phải, LV- thất trái, RV - thất phải, MV -
van hai lá , TV - van ba lá, AO - động mạch chủ, AB- apxe,
PAV- van động mạch chủ nhân tạo, RVO - đờng ra thất phải

A
B
C
D
A BC D
Hình 25A, B, C, D : Apxe van Medtronic - Hall động mạch chủ gây
hở van nhân tạo. LA- nhĩ trái , A- apxe, LV - thất trái , RA - nhĩ phải ,
RV - thất phải , VS - vách liên thất, Ao - động mạch chủ ,
R - reverberation, RVO - đờng ra thất phải, RPA - động mạch phổi
phải, PA - động mạch phổi, P- van nhân tạo.
C¸c ch÷ viÕt t¾t
abs : apxe
CO§M : Cßn èng ®éng m¹ch
§MC : ®éng m¹ch chñ
§MP : ®éng m¹ch phæi
§RTP : ®êng ra thÊt ph¶i
§RTT : ®êng ra thÊt tr¸i
HoC : hë van ®éng m¹ch chñ
HoHL : hë van hai l¸
NP : nhÜ ph¶i
NT : nhÜ tr¸i
SA : siªu ©m
199
H×nh 25 E, F: Apxe van Medtronic - Hall ®éng m¹ch chñ g©y hë van
nh©n t¹o. LA- nhÜ tr¸i , A- apxe, LV - thÊt tr¸i , RA - nhÜ ph¶i, RV - thÊt
ph¶i , VS - v¸ch liªn thÊt, Ao - ®éng m¹ch chñ,
R - reverberation, RVO - ®êng ra thÊt ph¶i, RPA - ®éng m¹ch phæi
ph¶i, PA - ®éng m¹ch phæi, P- van nh©n t¹o.
E
F

SATQTN : siªu ©m tim qua thµnh ngùc
SATQTQ : siªu ©m tim qua thùc qu¶n
TLT : th«ng liªn thÊt
TMP : tÜnh m¹ch phæi
TNT : tiÓu nhÜ tr¸i
TP : thÊt ph¶i
TT : thÊt tr¸i
VBL : van ba l¸
VHL : van hai l¸
VLT : v¸ch liªn thÊt.
VNTMNK : viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn.
Tµi liÖu tham kh¶o
1. Bµi gi¶ng bÖnh häc néi khoa. Nhµ xuÊt b¶n Y häc 1996.
2. Harvey Feigenbaum. Echocardiography, 5
th
edition. Lea & Febiger
1994.
3. Christophe Klimczak, Gerard Drobinski. Echocardiographie. Masson
1992.
200