CHẨN ÐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN pdf

CHẨN ÐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

TÓM TẮT.
Việc chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ( VNTMNK) đã có nhiều
thay đổi. Trước đây, việc chẩn đoán bệnh lý này chủ yếu dựa vào cấy máu.
Ngày nay, siêu âm tim hai chiều, nhất là siêu âm tim qua đường thực quản,
là một công cụ hữu dụng trong chẩn đoán VNTMNK. Các tiêu chuẩn chẩn
đoán của Durack đã giúp cho việc chẩn đoán VNTMNK trở nên dễ dàng hơn
và chính xác hơn. Vì thế, các tiêu chuẩn chẩn đoán này được xử dụng rộng
rãi trên thế giới.
SUMMARY
DIAGNOSIS OF INFECTIVE ENDOCARDITIS
Dang Van Phuoc, Truong Quang Binh * Y hoc TP. Ho Chi Minh 1999 *
Vol. 3 * No. 1: 12-17
Diagnosis of infective endocarditis has been changed. In the past,
diagnosing this disease based on blood culture primarily. Today, two
dimentional echocardiography, especially eosophagial echocardiography, is
a useful tool for diagnosing infectious endocarditis. Duracks criteria table
makes the diagnosing this disease become more easily and more
accurately. Therefore, it is used widely .
Theo Gordon A. Ervy
(5)
, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là vấn đề y khoa
vừa lý thú, vừa trầm trọng, vừa phức tạp. Lý thú về phương diện lịch sử
bệnh,về việc thay đổi bản chất của bệnh, về bệnh cảnh lâm sàng đa dạng của
bệnh. Trầm trọng vì tỉ lệ tử vong vẫn còn rất cao dù đã có nhiều tiến bộ về
chẩn đoán và điều trị (nội khoa lẫn ngoại khoa). Phức tạp về sinh bệnh học,
và nhất là phức tạp trong chẩn đoán xác định bệnh này.
Về phương diện chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thì đã có nhiều
tác giả đề ra phương thức, tiêu chuẩn để chẩn đoán.
CHẨN ÐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

A. Trước đây, việc chẩn đoán bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chủ yếu
dựa vào lâm sàng. Vào năm 1910 Bác sĩ Emanuel Libman
(7,8)
đã báo cáo về
cấy máu trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Từ đó đến những
năm 1970 thì việc chẩn đoán chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cấy
máu. Ngày nay, người ta còn nhớ đến những lời của Libman báo cáo vào
năm 1910 là "việc chẩn đoán chắc chắn bệnh viêm nội tâm mạc phải dựa vào
sự nghiên cứu về cấy máu tìm ra vi trùng gây bệnh"
(6)
.
B. Theo Friedberg (1956)
(4)
việc chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
cần được nghĩ đến sớm với công thức:





Công thức này nói lên các tiêu chuẩn tối thiểu (minimal criteria) để chẩn
đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Thầy thuốc cần phải tìm thêm các dấu
hiệu như đốm xuất huyết có nhân màu trắng (white - centered petechiae) ở
kết mạc mắt hoặc nốt
Osler để khẳng định thêm cho chẩn đoán. Cấy máu là yếu tố quyết định
chẩn đoán chắc chắn bệnh viêm nội tâm mạc nhưng khi chưa cấy máu
hoặc trong lúc chờ đợi kết quả cấy máu thì vẫn phải điều trị như là một
trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trừ khi chứng minh được là có
nguyên nhân khác gây ra bệnh cảnh giống như vậy
(4)

.
C. Trong một thời gian dài (1910 - 1980) việc chẩn đoán viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn gặp nhiều khó khăn với phương pháp chẩn đoán như đã nêu ở
trên. Việc chẩn đoán trở nên khó khăn khi cấy máu cho kết quả âm tính.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lúc đó không còn rõ ràng, không mang tính định
lượng. Ðứng trước khó khăn này, vào năm 1981 Von Reyn(10) đã đưa ra
một bảng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn như sau:
* Chắc chắn viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi:
Tìm thấy bằng chứng trực tiếp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn qua kết
quả mô học lúc phẫu thuật hoặc lúc tử thiết, hoặc qua kết quả vi trùng học
(nhuộm gram hoặc cấy) tìm thấy vi trùng ở van tim, sùi và nơi thuyên tắc
ngoại biên (peripheral embolus).
* Nhiều khả năng là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (probable infective
endo-carditis) khi:
v Cấy máu dương tính + một trong các yếu tố sau:
 Tiếng thổi do hở van mới xuất hiện.
 Bệnh tim cơ bản thuận lợi cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
va các hiện tượng về mạch máu (chấm xuất huyết, xuất huyết hình
ngọn lửa, ngón tay dùi trống, xuất huyết kết mạc).
v Cấy máu âm tính hoặc cấy máu dương tính không liên tục
(intermittently positive blood cultures) + 3 yếu tố sau:
 Sốt.
 Tiếng thổi do hở van mới xuất hiện.
 Hiện tượng về mạch máu (vascular phenomena).
* Có thể là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (posible infective
endocarditis)
v Cấy máu dương tính + một trong những yếu tố sau:
 Có bệnh tim cơ bản thuận lợi cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
 Có các hiện tượng về mạch máu (vascular phenomena).
v Cấy máu âm tính hoặc cấy máu dương tính không liên tục

(intermittent positive blood cultures) + 3 yếu tố sau:
 Sốt.
 Có bệnh tim cơ bản thuận lợi cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
 Có hiện tượng về mạch máu.
v Trường hợp này chỉ dành riêng cho nhuộm Streptococal viridan: ít nhất
có 2 mãu cấy máu dương tính (mà không tìm thấy nguồn nhiễm nào ở
ngoài tim cả) + sốt.
* Chối bỏ chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Rejected infective
endocarditis) khi:
v Không chắc chắn là viêm nội tâm mạc (endocarditis unlikely), có chẩn
đoán khác thay thế chẩn đoán viêm nội tâm mạc xuất hiện.
v Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính, chẩn đoán được dựa vào các
dấu hiệu lâm sàng nhưng sau đó bị loại bỏ sau khi tử vong.
Tuy đây là một bảng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc rất chi tiết
nhưng chính trong bản thân của bảng này lại có những điều không rõ và có
những điểm lại mâu thuẫn với nhau.
Tác giả Bayer.Arnold S.(1) đã có những nhận xét khái quát sau đây về bảng
tiêu chuẩn này:
(1). Bảng tiêu chuẩn này được thiết lập dựa vào nghiên cứu hồi cứu cho nên
nó thiếu tính giá trị tiền cứu (prospective validation).