tóm tắt luận án đánh giá hiệu quả của xạ trị kết hợp capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)
BN Bệnh nhân
BTV Thể tích đích sinh học (biologic target volume)
CLVT Chụp cắt lớp vi tính
GĐ Giai đoạn
GTV Thể tích khối u thô (Gross tumor volume)
HT Hoá trị
HXT Hóa-xạ trị
HMMD Hóa mô miễn dịch
HMNT Hậu môn nhân tạo
IGRT Xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh (Image-guided radiation
therapy)
IMRT Xạ trị điều biến liều (intensity modulated radiation therapy)
IQR Khoảng giá trị bách phân (Interquartile range)
LS Lâm sàng
M Di căn xa (Metastasis)
MBH Mô bệnh học
MRI Cộng hưởng từ
N Hạch (lymph nodes)
NC Nghiên cứu
NCCN Mạng lưới ung thư quốc gia của Mỹ (National
Comprehensive Cancer Network)
PET/CT Chụp cắt lớp phát bức xạ positron (Positron emission
tomography - computed tomography)
PT Phẫu thuật
RHM Rìa hậu môn
SUV max Giá trị hấp thu chuẩn lớn nhất (Standardized Uptake Value
maximum)
T Khối u (Tumor)
cTNM Giai đoạn TNM lâm sàng (clinical TNM)

pTNM Giai đoạn TNM đánh giá trên mô bệnh học sau phẫu thuật
(pathological TNM)
TRG Mức độ thoái triển u (Tumor regression grade)
TT Trực tràng
XT Xạ trị
UTBM Ung thư biểu mô
UTĐTT Ung thư đại trực tràng
UTTT Ung thư trực tràng
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Lý do chọn đề tài:
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước
ta và các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc UTTT trên thế giới ngày càng tăng. Ở những
nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh
ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ở nam giới và ung thư vú ở nữ giới. Tại
Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thư đại trực tràng mới và khoảng 16.800 ca
tử vong. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 41.000 trường hợp UTTT mới mắc trong đó có
khoảng 6-13% bệnh nhân ở giai đoạn T4; khoảng 5-30% bệnh nhân UTTT được PT
trước đó sẽ tái phát tại chỗ.
Tại Việt Nam, UTĐTT nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp và đứng vị trí
thứ 6 trong các bệnh ung thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là
5,0/100.000 dân. Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khi
tổn thương đã xâm lấn tổ chức xung quanh còn cao, nên tỷ lệ các bệnh nhân được
điều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn thấp, đặc biệt khó
khăn khi khối u xâm lấn vào mặt trước xương cùng (T4). Chính vì vậy, thời gian sống
thêm và chất lượng sống không cao. Trong vài năm gần đây, ở một số cơ sở điều trị
ung thư với những bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ, không thể phẫu thuật
triệt căn ngay từ đầu thì đang được điều trị xạ trị trước mổ. Tuy nhiên vẫn còn các
trường hợp kháng tia, đáp ứng kém (theo Võ Văn Xuân (2012) tỷ lệ đáp ứng hoàn

toàn sau xạ trị trước mổ (8,9%) từ đó dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân UTTT không thể điều
trị phẫu thuật triệt căn mà chỉ điều trị triệu chứng thăm dò làm hậu môn nhân tạo cao
(theo nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng (2004) là 21,5%).
Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điều trị
UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật mới, các thuốc
mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất
lượng sống cho bệnh nhân. Một trong những hướng nghiên cứu đó là điều trị phối
hợp hoá xạ trị trước mổ. Đã có nhiều nghiên cứu điều trị kết hợp đồng thời
Capecitabine với xạ trị trước mổ liều 45-50,4Gy cho bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến
triển tại chỗ cho thấy có kết quả khả quan: giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện
thuận lợi cho phẫu thuật và tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tác giả Elwanis và cs
2009: tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh sau hóa xạ trị là 74,4%.
Ở nước ta cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này đặc biệt đánh giá
hiệu quả của điều trị phối hợp hoá xạ trị trước mổ cho bệnh nhân UTTT thấp ở giai
đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4). Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá
hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến
triển tại chỗ”
2. Mục tiêu của đề tài:
1. Đánh giá hiệu quả của phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong
ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ
3. Những đóng góp của luận án:
- Khẳng định được vai trò và hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong
bệnh ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ. Tỷ lệ đáp ứng cơ năng:
100%; đáp ứng sau điều trị: 90,8%; đáp ứng hoàn toàn: 9,2%; tỷ lệ hạ thấp giai đoạn
2
bệnh: 46,0%. Thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị. Trước điều
trị: 52,9% số bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ chu vi và đã giảm xuống 16,1% sau
điều trị. 2,3% bệnh nhân không sờ thấy u sau điều trị. 40,0% số bệnh nhân giảm trên
10.000 mm

3
thể tích khối u trên cộng hưởng tử tiểu khung 1.5 Tesla. 40,2% bệnh
nhân có nồng độ CEA trước ĐT > 5ng/ml trong đó 91,4% bệnh nhân có nồng độ
CEA giảm hơn so với trước ĐT. 79,3% bệnh nhân được phẫu thuật trong đó
67,8% bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn; 12,6% bệnh nhân được phẫu thuật
bảo tồn cơ thắt hậu môn. 9,2% bệnh nhân tái phát, di căn; 11,5% bệnh nhân tử
vong ở thời điểm theo dõi 36 tháng.
- Đánh giá được các độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận của phác đồ xạ trị kết hợp
Capecitabine trước mổ trong điều trị bệnh ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ:
độc tính ít, chủ yếu ở độ 1,2
- Đánh giá được các biến chứng trên đường tiêu hóa, tiết niệu, trên da vùng xạ trị của
phác đồ này. Đa số các bệnh nhân có các tác dụng không mong muốn khác ở độ 1,2
(buồn nôn, nôn, viêm miệng, ỉa chảy) với tỷ lệ thấp: 23,0%; 20,7%; 1,1%; 5,7%
tương ứng, 39,1% bệnh nhân có viêm đỏ da vùng xạ trị, 12,6% loét da vùng xạ trị,
32,2% bệnh nhân viêm bàng quang; 24,1% bệnh nhân đau vùng hậu môn
4. Cấu trúc của luận án:
Luận án gồm 121 trang, với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, Chương 1
(Tổng quan) 32 trang, Chương 2 (Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu) 18 trang,
Chương 3 (Kết quả nghiên cứu) 33 trang, Chương 4 (Bàn luận) 32 trang, Kết luận và
Khuyến nghị 3 trang.
Luận án có 39 bảng, 23 hình và 12 biểu đồ, 126 tài liệu tham khảo (30 tài liệu
tiếng Việt, 95 tài liệu tiếng Anh và 1 tài liệu Tiếng Pháp).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu trực tràng
1.2. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh: theo phân loại TNM theo hiệp hội ung thư Mỹ
(AJCC: American Joint Committee on Cancer) 2010
1.3. Điều trị ung thư trực tràng

1.3.1. Phẫu thuật ung thư trực tràng
1.3.2. Xạ trị ung thư trực tràng
Xạ trị trước mổ: có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp phần giúp cho phẫu
thuật dễ dàng hơn, tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn. Các
nghiên cứu cho thấy xạ trị trước mổ làm giảm 50% nguy cơ tái phát tại chỗ, làm tăng
có ý nghĩa thời gian sống thêm. Xạ trị trước mổ liều 45Gy-50,4Gy trong 5 tuần và
hoá xạ trị trước mổ đang được nghiên cứu ngày càng nhiều và trở thành xu thế phổ
biến hiện nay. Xạ trị trước mổ được chỉ định cho UTTT giai đoạn T3, T4
1.3.3. Hóa trị ung thư trực tràng
Hóa xạ trị phối hợp
Những nghiên cứu mới đây cho thấy 5 FU có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm
với xạ trị của UTTT. HXT được chỉ định trước phẫu thuật ở những bệnh nhân UTTT
3
thấp giai đoạn T3, T4, có hoặc không có di căn hạch. Cho đến nay có rất nhiều
nghiên cứu điều trị hoá, xạ trị trước phẫu thuật cho các bệnh nhân UTTT cho thấy có
hiệu quả hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm
Các phác đồ điều trị hóa trị trước mổ đang được áp dụng trên thế giới:
1. 5FU 325-350mg/m
2
+ Leucovorin 20mg/m
2
truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5,
tuần 1 và tuần 5
2. 5FU 400mg/m
2
+ Leucovorin 100mg/m
2
truyền tĩnh mạch nhanh ngày
1,2,11,12,21,22
3. 5FU 1000mg/m

2
truyền tĩnh mạch ngày 1-5, tuần 1và tuần 5
4. 5FU 250mg/m
2
truyền tĩnh mạch ngày 1-14 và 22-35 và Oxaliplatin 50mg/m
2
truyền tĩnh mạch ngày 1,8,22,29
5. 5FU 225mg/m
2
truyền tĩnh mạch 5 ngày/tuần vào các ngày xạ trị
6. Capecitabine 800-825mg/m
2
, 2 lần/ngày, 5 đến 7 ngày/tuần, kết hợp với xạ trị
7. UFT (300-350mg/m
2
/ngày) và Leucovorin 22,5-90mg/ngày uống, 5 đến 7
ngày/tuần, kết hợp với xạ trị.
1.4. Hoá chất sử dụng trong nghiên cứu
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hoá xạ trị trước mổ bệnh ung thư
trực tràng
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh ung thư trực tràng
Tác giả Kim JS và cs (2002): HXT giúp hạ thấp giai đoạn cho u và hạch là
63% và 90% tương ứng. Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính chung cho cả u và hạch là 84%.
31% đáp ứng hoàn toàn; 21 BN có khối u cách rìa hậu môn dưới 5 cm, trong đó có 18
BN được phẫu thuật, 72% BN được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn. Về độc tính:
không có độc tính trên hệ huyết học ở độ 3, độ 4. Các độc tính gặp ở độ 3 là: hội
chứng bàn tay-bàn chân (7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) và viêm da do xạ trị (2%). Kim
JC và cs (2005): tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh: 71% (56/79) trên siêu âm nội trực tràng
và có 76% BN đạt đáp ứng. 12% BN đạt đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học sau PT.
74% BN PT bảo tồn được cơ thắt hậu môn. Độc tính độ 3 rất ít (3% BN ỉa chảy và

1% số BN hạ bạch cầu hạt). Tác giả Elwanis và cs (2009): 9,3% BN đạt đáp ứng
hoàn toàn trên mô bệnh học và 74,4% bệnh nhân hạ thấp giai đoạn. Phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt hậu môn đạt 46,5%. 75% BN ở giai đoạn cT3. Độc tính chủ yếu ở mức độ
trung bình và không có bệnh nhân nào phải ngừng điều trị. Thiếu máu độ 2 gặp 9,3%
BN, hạ bạch cầu: 4,7% và viêm da do xạ trị 9,3% BN. Tác giả Valentini V và cs
(2009) nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn T4, M0 được điều trị bằng HXT trước
mổ cho kết quả có 78 BN được PT triệt căn, nữ nhiều hơn nam (93% so với 67%) với
tỷ lệ đáp ứng với HXT trước mổ là 94% và 60% tương ứng. Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu
môn là 57%, chủ yếu là UTTT giữa.
1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ trị ung thư trực tràng tại Việt nam
Tại Việt Nam xạ trị bệnh UTTT được áp dụng từ những năm 1980; với chỉ
định xạ trị trước mổ, sau mổ, trước và sau mổ bằng máy Cobalt với liều xạ trị 36Gy.
Từ năm 2000 hệ thống máy xạ trị gia tốc được lắp đặt tại Việt nam và đã được sử
dụng để xạ trị bệnh UTTT.
Tác giả Đoàn Hữu Nghị (1994): xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm đau
(71,1%), giảm cảm giác mót rặn và giảm số lần đi ngoài ra máu (63,5%) rất rõ rệt ở
đại đa số các trường hợp. Tác giả Phạm Quốc Đạt (2002): thời gian sống thêm sau
4
điều trị trung bình đối với xạ trị trước PT là 70 tháng, đối với xạ trị trước và sau PT là
46,5 tháng, đối với xạ trị sau PT là 36 tháng. Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) khi nhận
xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước
PT của các bệnh nhân UTTT tại Bệnh viện K với liều xạ trị 36Gy và 45Gy cho thấy
100% bệnh nhân đều cải thiện triệu chứng cơ năng; 41,0% các bệnh nhân xạ trị u có
kích thước nhỏ đi ≥ 50%; 51,8% bệnh nhân có u từ cố định thành di động sau xạ trị.
Biến chứng của xạ trị trước mồ bao gồm: nóng và đau rát tầng sinh môn chiếm
83,9%; viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%; rối loạn tiêu hoá 16,9%; loét, xơ
hoá diện tia 8,9%; dính ruột 7,1%. Tỉ lệ phẫu thuật triệt căn 78,5% trong đó 21,4%
điều trị phẫu thuật bảo tồn. XT liều 45Gy cho kết quả tốt hơn XT liều 36Gy. Tác giả
Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 56 BN UTTT được xạ trị gia tốc tăng phân
liều trước mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 8,9%; đáp ứng một phần là 73,2%;

đáp ứng toàn bộ 82,1%. Tỷ lệ phẫu thuật Miles là 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo
tồn: 23,2%; PT thăm dò làm HMNT: 17,9%.
Từ nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy vấn đề điều trị hóa xạ trị
trước mổ (Capecitabine+XT) cho các bệnh nhân UTTT cho kết quả tốt, giúp tăng tỷ
lệ phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tỷ lệ đáp ứng
của hóa xạ trị cao hơn so với xạ trị đơn thuần, độc tính ít. Tại Việt Nam, trước đây
các bệnh nhân UTTT giai đoạn T3, T4 được điều trị trước mổ bằng xạ trị và cho kết
quả đáp ứng chưa cao. Để cập nhật các phương pháp điều trị mới, các phác đồ mới
trên thế giới, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả của hóa xạ
trị trước mổ cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ.
CHƯƠNG 2: ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
87 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn 3, 4 được điều trị hoá xạ trị
trước mổ tại Trung tâm Y học hạt nhân - Ung bướu, Bệnh viện Bạch mai và Khoa Xạ
4, Bệnh viện K từ 6/2009-12/2012
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng thấp (khối u cách rìa hậu môn ≤
6cm): có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào
nhẫn, ung thư biểu mô tế bào chế nhầy, khối u cố định hoặc di động hạn chế; có hoặc
chưa có di căn hạch, chưa có di căn xa
- Tuổi ≤ 85; thể trạng chung còn tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0-2 theo thang điểm ECOG,
hoặc chỉ số Karnofsky > 60%
- Chức năng tuỷ xương còn tốt, chức năng gan thận còn tốt
- Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là:
+ Ung thư trực tràng trung bình và cao (u cách rìa hậu môn > 6cm)
+ U di động (giai đoạn 1,2 theo phân loại của Y.Mason)
+ Bệnh nhân có di căn xa
- Ung thư ống hậu môn: ung thư biểu mô vẩy xuất phát từ da và niêm mạc ống hậu

môn phát triển sùi ra bên ngoài hậu môn, di căn hạch bẹn.
5
- Tuổi > 85; thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng từ 3-4 theo thang điểm ECOG,
hoặc chỉ số Karnofsky ≤ 60%.
- Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh trầm trọng khác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng
Cỡ mẫu tính theo công thức :
2.2.2. Các bước tiến hành
Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu.
Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh
án nghiên cứu in sẵn
2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
* Đặc điểm lâm sàng
* Cận lâm sàng
+ Nội soi trực tràng
+ Chụp cộng hưởng từ tiểu khung
+ Xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn xa
+ Xét nghiệm công thức máu:
+ Xét nghiệm sinh hoá máu:
+ Xét nghiệm mô bệnh học trước điều trị
2.2.2.2. Tiến hành điều trị:
- Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là UTTT thấp có đầy đủ các tiêu chuẩn
nghiên cứu được điều trị bằng hoá xạ trị:
Hóa trị: Capecitabine (Xeloda) 825mg/m
2
hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị
(5ngày/tuần), thuốc do hãng Hoffmann-La Roche sản xuất.
Xạ trị:

• Kỹ thuật xạ trị: sử dụng máy gia tốc tuyến tính (LINAC: Linear Accelerator)
với kỹ thuật xạ trị theo không gian ba chiều (3D conformal)
• Mức năng lượng: 6 MeV và 15 MeV
• Chụp CT mô phỏng để lập kế hoạch điều trị
• Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm sấp, hai tay giơ lên trên, hai chân duỗi
thẳng, bệnh nhân nhịn tiểu trước xạ trị
• Thể tích xạ trị: bao gồm u + hạch cạnh trực tràng, hạch chậu và các vị trí xung
quanh trực tràng mà u có khả năng lan tới
• Trường chiếu: Sử dụng ba hoặc bốn trường chiếu
• Dùng chì che chắn bớt các vùng không cần tia để đạt được đường đồng liều
thích hợp nhất (liều xạ trị vào khối u và hạch là tối đa, liều xạ trị vào tổ chức
lành xung quang là tối thiểu)
• Liều xạ trị: tổng liều: 46 Gy, phân liều 200 cGy/ ngày, 5 ngày/ tuần.
2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả của nghiên cứu
+ Đáp ứng chủ quan: Đánh giá đáp ứng dựa vào các triệu chứng cơ năng của bệnh
nhân, bệnh nhân tự trả lời câu hỏi về: đi ngoài ra máu, số lần đi ngoài, cảm giác mót
rặn, … trước và sau điều trị, so sánh trên từng bệnh nhân
6
p
p
Zn
.
1
2
2
)2/1(
ε
α
−
=

−
+ Đáp ứng khách quan:
* Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau điều trị hoá xạ trị trước mổ dựa theo tiêu chuẩn
đánh giá đáp ứng của các khối u đặc RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors):
• Đáp ứng hoàn toàn: Tất cả các tổn thương tan hoàn toàn.
• Đáp ứng một phần: Giảm ≥ 30% tổng kích thước của các tổn thương đích
(dưới 5 tổn thương/cơ quan và tối đa 10 tổn thương có thể đo lường được với
đường kính dài nhất và thuận lợi cho việc đánh giá một cách chính xác) + tổn
thương không phải đích:không tiến triển. Hoặc: tổn thương đích tan hoàn toàn
+ tổn thương không đích không tan hoàn toàn, không tiến triển
• Bệnh ổn định: Tổn thương đích giảm dưới 30% hoặc tăng không quá 20% tổng
kích thước + tổn thương không đích: không tiến triển.
• Bệnh tiến triển: Tăng trên 20% tổng kích thước của các tổn thương đích hoặc
xuất hiện thêm tổn thương mới và hoặc tổn thương không đích tiến triển
* Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng tại u:
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào thăm khám trực tràng trước và sau điều trị:
* Đánh giá tình trạng đáp ứng bằng cách so sánh kích thước và mức độ di động của
khối u qua thăm khám trực tràng trên từng bệnh nhân
* Đánh giá dựa vào so sánh thể tích khối u so với chu vi trực tràng trước và sau điều
trị qua thăm khám trực tràng
* Dựa vào thăm khám trực tràng để đánh giá tình trạng hạ thấp giai đoạn bệnh tại u
theo phân loại của Y. Mason
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào cộng hưởng từ tiểu khung 1.5Tesla trước và sau
điều trị:
* Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung trước và sau
điều trị trên từng bệnh nhân: đánh giá tình trạng hạ thấp giai đoạn bệnh
* Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh thể tích khối u trước và sau điều trị trên từng
bệnh nhân với những bệnh nhân u dạng hình khối. Đánh giá bằng cộng hưởng từ tiểu
khung 1.5 Tesla: Tính thể tích khối u theo công thức:

Thể tích = chiều dài × chiều rộng × chiều cao × 0,52
• Sự thay đổi thể tích khối u trên cộng hưởng từ: Thể tích khối u trước điều trị –
thể tích khối u sau điều trị
• % thể tích khối u giảm sau điều trị: = (thể tích khối u trước điều trị - sau điều
trị) x100/thể tích trước điều trị
• So sánh giá trị thể tích khối u trước và sau điều trị bằng kiểm định giá trị trung
bình theo test T ghép cặp (Paired-Samples T Test)
* Đánh giá giai đoạn khối u và hạch trước và sau điều trị bằng cộng hưởng từ tiểu
khung 1.5 Tesla, đánh giá theo phân loại TNM của hiệp hội ung thư Mỹ 2010
+ Đánh giá đáp ứng bằng cách so sánh nồng độ CEA trước và sau điều trị:
* Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh chất chỉ điểm khối u CEA trước và sau điều trị
trên từng bệnh nhân ở những bệnh nhân có nồng độ CEA trước điều trị > 5ng/ml:
• Đánh giá sự thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị: CEA trước điều trị -
sau điều trị
7
• % nồng độ CEA giảm sau điều trị trung bình: (CEA trước điều trị -sau điều trị)
x100/CEA trước điều trị
• So sánh và kiểm định nồng độ CEA trước và sau điều trị: bằng test T ghép cặp
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật:
* Sau khi được điều trị hoá xạ trị bệnh nhân được đánh giá đáp ứng, ghi nhận các tác
dụng không mong muốn và hội chẩn với phẫu thuật viên để quyết định phẫu thuật.
Phẫu thuật thường được thực hiện sau khi kết thúc hoá xạ trị 3 tuần.
* Đánh giá tỷ lệ phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, phẫu thuật phá
huỷ cơ tròn sau điều trị hoá xạ trị và đánh giá giai đoạn u và hạch sau mổ pT, pN theo
phân loại TNM của hiệp hội ung thư Mỹ 2010
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào mô bệnh học sau phẫu thuật:
- Đánh giá tỷ lệ tế bào thoái hóa
- Đánh giá mức độ thoái triển u theo tác giả Dworak và cs:
+ Độ 0: Không có sự thoái triển; không có tổn thương xơ hóa
+ Độ 1: Thoái triển u ít, xơ hóa dưới 25% khối u

+ Độ 2: Thoái triển u mức độ trung bình, xơ hóa 26-50% khối u
+ Độ 3: Thoái triển u tốt, xơ hóa trên 50% khối u
+ Độ 4: Thoái triển hoản toàn; không còn tế bào ác tính; chỉ có xơ hóa
- Đánh giá sự biến đổi xơ hóa của tổ chức xung quanh khối u
- Đánh giá biến đổi tạo thành bể nhày
- Hiện tượng đại thực bào ăn mỡ
- Hiện tượng đại thực bào ăn huyết sắc tố
- Hiện tượng biến đổi biểu mô phản ứng tái tạo
- Hiện tượng trợt biểu mô và loét lớp biểu mô
- Hiện tượng biến đổi thoái hóa ở thành ruột
Chia các bệnh nhân nghiên cứu thành hai nhóm đối tượng:
+ Bệnh đáp ứng bao gồm đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần
+ Bệnh không đáp ứng bao gồm bệnh ổn định và bệnh tiến triển
* Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng đáp ứng sau HXT với một số yếu tố như:
nhóm tuổi, giới, giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, nồng độ CEA trước điều trị
* Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng mức độ thoái triển u sau HXT với một số
yếu tố như: nhóm tuổi, giới, giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, nồng độ CEA trước
điều trị
+ Trong trường hợp bệnh tiến triển sau HXT bệnh nhân được điều trị hóa trị, xạ trị
tiếp và có thể được điều trị phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u.
2.2.2.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn (độc tính) của hóa xạ trị trước mổ:
- Phân độ độc tính dựa vào tiêu chuẩn phân độ độc tính thuốc chống ung thư theo tiêu
chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO)
- Đánh giá tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, da… dựa
vào tiêu chuẩn đánh giá các biến cố bất lợi phiên bản 4.0 (Common Terminology
Criteria for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE)) của Viện Ung thư quốc gia của
Mỹ năm 2009 (National Cancer Institute)
8
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
* Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

* Các thuật toán thống kê: mô tả, kiểm định so sánh
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Đánh giá đáp ứng
3.2.1. Đáp ứng cơ năng:
Bảng 3.1. Tỷ lệ đáp ứng cơ năng sau điều trị
Đáp ứng cơ năng n %
Số % đáp ứng theo BN nhận định
(tính chung các triệu chứng)
< 50% 12 13,8
≥ 50% 75 86,2
Tổng 87 100
3.2.2. Đánh giá đáp ứng sau điều trị qua thăm khám trực tràng và nội soi trực
tràng
Biểu đồ 3.1. Thể tích khối u so với chu vi trực tràng
9
Biểu đồ 3.2. Thay đổi giai đoạn sau điều trị
3.2.3. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 1.5 Tesla
Bảng 3.2. Thay đổi thể tích khối u trước và sau điều trị trên hình ảnh cộng hưởng
từ tiểu khung
Thay đổi thể tích khối u trước và sau ĐT (mm3) n %
Tăng 2 5,7
Giảm 0-1000 0 0
Giảm 1001-5000 8 22,9
Giảm 5001-10000 11 31,4
Giảm 10001-20000 6 17,1
Giảm > 20000 8 22,9
Tổng 35 100
% thể tích khối u giảm sau điều trị trung bình: 78,9 ± 17,3%
Thể tích khối u giảm trung bình (trong 33 BN giảm): 25606,12 mm
3

3.2.4. Đánh giá đáp ứng thông qua sự thay đổi nồng độ CEA
Bảng 3.3. Nồng độ CEA trước và sau điều trị
Nồng độ CEA
(ng/ml)
Trước ĐT Sau ĐT
n % n %
≤ 5 52 59,8 64 73,6
5,01-10 11 12,6 12 13,8
10,01-15 9 10,3 2 2,3
15,01-20 2 2,3 4 4,6
>20 13 15,0 5 5,7
Tổng 87 100 87 100
p = 0,0410
10
Bảng 3.4. Thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị ở bệnh nhân có CEA >
5,0ng/ml trước điều trị
Thay đổi nồng độ CEA trước và sau ĐT (ng/ml) n %
Tăng 3 8,6
Giảm < 5 14 40,0
Giảm 5 -<10 5 14,3
Giảm 10 -<20 4 11,4
Giảm > 20 9 25,7
Tổng 35 100
% nồng độ CEA giảm sau ĐT trung bình: 52,0 ± 27,67%
3.2.5. Đánh giá đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sau điều trị
Loại phẫu thuật n %
Không phẫu thuật 18 20,7
Có phẫu
thuật

Bảo tồn cơ thắt hậu môn 11 12,6
Cắt cụt trực tràng (phẫu thuật Miles) 40 46,0
Hartmann 8 9,2
Hậu môn nhân tạo trên u 10 11,5
Tổng 87 100
Bảng 3.6. Đáp ứng chung sau điều trị
Đáp ứng n %
Đáp ứng hoàn toàn 8 9,2
Đáp ứng một phần 71 81,6
Bệnh ổn định 2 2,3
Bệnh tiến triển 6 6,9
Tổng 87 100
Bảng 3.7. Phân tích đa biến về mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị
với một số yếu tố
Các yếu tố β α R R
2
p
Nhóm tuổi -0,164
0,393 0,537 0,288
0,02
Giới -0,015 0,79
Liều thuốc so với liều
chuẩn
0,053 0,463
GĐ trước điều trị 0,207 0,002
Loại mô bệnh học 0,078 0,391
CEA trước điều trị 0,106 0,075
11
3.2.6. Đánh giá đáp ứng dựa vào mô bệnh học sau phẫu thuật
69 BN được phẫu thuật nhưng chỉ có 59 bệnh nhân cắt được u trong đó có 54

Bệnh nhân đánh giá được mức độ thoái triển u sau HXT
Biểu đồ 3.3. Mức độ thoái triển u trên mô bệnh học sau phẫu thuật
Bảng 3.8. Phân tích đa biến về mối liên quan của mức độ thoái triển u và một số
yếu tố
Các yếu tố β α R R
2
p
Nhóm tuổi -0,138
2,359 0,503 0,253
0,438
Giới 0,078 0,551
% liều thuốc so với liều chuẩn 0,077 0,618
GĐ trước ĐT -0,283 0,110
Loại mô bệnh học 0,146 0,537
CEA trước điều trị -0,065 0,622
pT -0,231 0,10
Đáp ứng sau HXT 0,146 0,562
Bảng 3.9. Theo dõi sau 36 tháng điều trị
n %
Ổn định 69 79,3
Tái phát, di căn 8 9,2
Tử vong 10 11,5
Tổng 87 100
12
3.3. Các tác dụng không mong muốn trong và sau điều trị
3.3.1. Độc tính trên hệ huyết học
Biểu đồ 3.4. Thay đổi độ độc tính Hemoglobin trước và sau điều trị
Biểu đồ 3.5. Thay đổi độ độc tính tiểu cầu trước và sau điều trị
Biểu đồ 3.6. Thay đổi độ độc tính bạch cầu trước và sau điều trị
13

Biểu đồ 3.7. Thay đổi độ độc tính bạch cầu trung tính trước và sau điều trị
3.3.2. Độc tính trên gan, thận:
Bảng 3.10. Độc tính trên gan, thận
Độ độc tính
Trước ĐT Sau ĐT
n % n %
Creatinin
0 83 95,4 84 96,6
1 3 3,5 3 3,4
2 1 1,1 0 0
Tổng 87 100 87 100
p = 0,605
AST
0 82 94,3 77 88,5
1 5 5,7 8 9,2
2 0 0 0 0
3 0 0 2 2,3
Tổng 87 100 87 100
p = 0,241
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn
Bảng 3.11. Các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa
Các tác dụng không mong muốn Mức độ n %
Buồn nôn
0 67 77,0
1 18 20,7
2 2 2,3
Nôn
0 69 79,3
1 16 18,4
2 2 2,3

Viêm miệng
0 86 98,9
1 1 1,1
Tiêu chảy
0 82 94,3
1 4 4,6
2 1 1,1
Tổng 87 100
14
Bảng 3.12. Hội chứng bàn tay bàn chân
Độ độc tính n %
Không có triệu chứng 84 96,6
Độ 1 3 3,4
Độ 2, 3 0 0
Tổng 87 100
Bảng 3.13. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa
Tác dụng phụ
Độ 1 Độ 2
Độ 3, 4,5
n % n %
Viêm niêm mạc ống hậu
môn-trực tràng
11 12,6 0 0 0
Loét hậu môn-trực tràng 7 8,0 4 4,6 0
Viêm ruột non 15 17,2 0 0 0
Thủng ruột 0 0 0 0 0
Tắc ruột 0 0 0 0 0
Tổng 87 bệnh nhân
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục
Tác dụng phụ

Độ 1 Độ 2
Độ 3, 4, 5
n % n %
Viêm bàng quang 20 23,0 8 9,2 0
Viêm âm đạo 7/38 nữ 18,4 0 0 0
Tổng 87 bệnh nhân
Bảng 3.15. Tác dụng phụ của xạ trị trên da
Tác dụng phụ
Độ 1 Độ 2
Độ 3, 4,5
n % n %
Đau vùng tầng sinh môn 11 12,6 10 11,5 0
Loét da 7 8,0 4 4,6 0
Tổng 87 bệnh nhân
Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn khác
Triệu chứng Số BN có triệu chứng/87 %
Viêm đỏ da vùng tầng sinh môn 34/87 39,1
Rụng tóc độ 1 1/87 1,1
Gián đoạn quá trình điều trị 12/87 13,8
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.2. Đáp ứng sau điều trị
15
4.2.1. Đáp ứng cơ năng sau điều trị:
Bệnh nhân được hỏi và tự nhận định về tình trạng đáp ứng cơ năng theo chủ
quan của mình và 100% bệnh nhân đều nhận thấy có đáp ứng sau điều trị trong đó có
86,2% bệnh nhân đáp ứng ≥ 50%. Điều này cho thấy bệnh nhân đều cảm nhận được
hiệu quả của phương pháp điều trị đã giúp họ cải thiện được các triệu chứng đặc biệt
những triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng và khó chịu như đi ngoài ra máu, mót rặn,
đau tức hậu môn, đau bụng, gầy sút cân. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của
Võ Quốc Hưng (2004): 100% bệnh nhân đều cải thiện triệu trứng cơ năng

Thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị: đặc biệt có 2,3% số
bệnh nhân không sờ thấy u sau điều trị. Trước điều trị không có bệnh nhân nào có
khối u chiếm dưới ½ chu vi nhưng sau điều trị tỷ lệ này tăng lên 29,9% và tỷ lệ bệnh
nhân có thể tích khối u chiếm toàn bộ chu vi trực tràng giảm từ 52,9% trước điều trị
xuống 16,1% sau điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này
cho thấy hiệu quả điều trị bệnh giảm: khối u đã thu nhỏ kích thước so với trước điều
trị. Nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng cũng cho thấy các triệu chứng cơ năng cải
thiện sau điều trị và tỷ lệ % của nhóm chiếm 1/4 và 1/2 chu vi tăng lên sau điều trị.
41,0% các bệnh nhân xạ trị u có kích thước nhỏ đi ≥ 50%. Đánh giá thể tích khối u so
với chu vi trực tràng là một trong những chỉ tiêu quan trọng để đánh giá đáp ứng sau
điều trị bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 3, 4 là 70,1% và 29,9% tương ứng. Tỷ lệ
bệnh nhân ở giai đoạn 3,4 tương đương với tác giả Võ Văn Xuân (2012): khối u giai
đoạn T3 là 67,9% và T4 là 32,1%. Về đáp ứng sau điều trị: So với trước điều trị số
bệnh nhân ở giai đoạn 3 và 4 đã giảm: trước ĐT có 29,9% số BN ở giai đoạn 4; sau
điều trị số BN ở giai đoạn 4 đã giảm xuống còn 11,5%.
Tính chung cho cả hai giai đoạn 3 và 4 thì 46,0% (40/87) BN hạ thấp giai đoạn
bệnh trong đó tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh từ khối u cố định (giai đoạn 4) thành khối
u di động (giai đoạn 3) là 61,5% cao hơn tác giả Võ Quốc Hưng (2004): 51,8% bệnh
nhân có u từ cố định thành di động sau xạ trị, điều này là do chúng tôi đã điều trị kết
hợp hóa trị và xạ trị cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ còn Võ
Quốc Hưng chỉ điều trị xạ trị đơn thuần. Tác giả Soumarova R Fau và cs (2010) khi
nghiên cứu trên 78 BN UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ T3, T4 N (±) được điều trị
HXT (capecitabine) sau đó PT cho thấy tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh là 69%
4.2.2. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 1.5 Tesla:
Do điều kiện kinh tế của bệnh nhân và do một số bệnh nhân trước đây là
thương binh có dị vật kim loại trong cơ thể nên chỉ có 54/87 (62,1%) bệnh nhân được
chụp cộng hưởng từ tiểu khung trước và sau điều trị. Tỷ lệ giảm giai đoạn đạt 44,4%
sau điều trị. Đặc biệt sau điều trị có 13,0% bệnh nhân trên hình ảnh cộng hưởng từ
tiểu khung đã giảm xuống giai đoạn 1 hoặc không phát hiện thấy bất thường. Qua so
sánh tổn thương u và hạch trên hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung 1,5 Tesla chúng ta

có thể đánh giá được một cách khách quan về tỷ lệ đáp ứng sau điều trị.
Trong 54 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ tiểu khung có 35/54 (64,8%)
bệnh nhân có hình ảnh khối u dạng khối trên cộng hưởng từ tiểu khung. 94,3 % số
bệnh nhân có thể tích khối u sau điều trị giảm hơn so với trước điều trị, trong đó
40,0% bệnh nhân giảm trên 10.000 mm3 thể tích khối u. Nếu chỉ tính đường kính tổn
thương lớn nhất của khối u trước và sau điều trị thì sự biến đổi không nhiều nhưng
16
nếu tính theo thể tích khối u thỉ thấy rõ được tỷ lệ đáp ứng của khối u trước và sau
điều trị. Tuy nhiên không phải trường hợp bệnh nhân nào cũng có thể tính được thể
tích khối u nhất là trong trường hợp khối u trực tràng tạo thành dải lan tỏa khắp thành
trực tràng.
Nougaret S Fau – Fujii và cs (2012) khi nghiên cứu 16 BN UTTT được điều trị
hóa trị, xạ trị sau đó phẫu thuật, tác giả đã sử dụng cộng hưởng từ để đánh giá thể tích
khối u và cho thấy thể tích khối u trung bình trước HXT là 132 cm
3
± 166 và sau
HXT là 56 cm
3
± 71. Tác giả cũng nhận thấy rằng thể tích khối u sau điều trị tỷ lệ
thuận với giảm giai đoạn khối u trên MRI sau HXT
4.2.3. Đánh giá đáp ứng thông qua sự thay đổi nồng độ CEA
CEA là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT. Những
nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy: 5 ng/ml là giới hạn
cao nhất ở người bình thường. Trước điều trị có 59,8% số bệnh nhân có nồng độ
CEA ≤ 5,0ng/ml; sau điều trị tỷ lệ này đã tăng lên 73,6%. Điều này cũng thể hiện một
phần tỷ lệ đáp ứng sau điều trị. Tác giả Võ Quốc Hưng khi nghiên cứu điều trị xạ trị
cho các bệnh nhân ung thư trực tràng cũng cho thấy có hiệu quả. Nồng độ CEA sau
điều trị cũng giảm hơn so với trước điều trị: tỷ lệ CEA ≥ 5 ng/ml trước xạ trị 46,2%,
sau xạ trị giảm còn 29,5%. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CEA > 5ng/ml trước điều
trị cao hơn so với tác giả Võ Quốc Hưng nhưng thấp hơn tác giả Trần Bằng

Thống 44,7% bệnh nhân có CEA < 5ng/ml, 25,5% bệnh nhân có CEA 5-10
ng/ml, 29,8% bệnh nhân có CEA > 10 ng/ml. Điều này được giải thích là do tác
giả Trần Bằng Thống lựa chọn cả những bệnh nhân di căn xa nên tỷ lệ bệnh nhân
có nồng độ CEA cao trước điều trị.
Với những bệnh nhân có nồng độ CEA trước điều trị cao thì có thể đánh
giá đáp ứng thông qua sự thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị. Chúng tôi
đã tiến hành so sánh ghép cặp trên từng bệnh nhân về nồng độ CEA trước và sau
điều trị ở 35 bệnh nhân có nồng độ CEA trước điều trị > 5,0ng/ml cho thấy sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (độ tin cậy 95%).
8,6% (3/35) BN có nồng độ CEA tăng sau điều trị và điều này cũng phù
hợp với lâm sàng là 3 trường hợp này bệnh tiến triển. Các trường hợp còn lại
nồng độ CEA sau điều trị giảm hơn so với trước điều trị (91,4%). 5,7% bệnh
nhân có nồng độ CEA sau điều trị giảm trên 20 ng/ml so với trước điều trị.
Theo phân tích đơn biến có 3 yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng sau điều trị đó là
tuổi, giai đoạn bệnh và nồng độ CEA trước điều trị. Bệnh nhân nhóm tuổi ≥ 50 tuổi,
giai đoạn 3, nồng độ CEA trước ĐT ≤ 5 ng/ml có tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhóm bệnh
nhân < 50 tuổi, giai đoạn 4, nồng độ CEA> 5ng/ml (với p <0,05). Các yếu tố khác
như giới, loại mô bệnh học, độ mô bệnh học của khối u và tình trạng đáp ứng sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi tiến hành phân tích đa biến chỉ có 2
yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng sau điều trị đó là nhóm tuổi, giai đoạn bệnh trước điều
trị.
4.2.4. Đánh giá đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật:
17
79,3% bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 67,8% bệnh nhân được phẫu thuật
triệt căn; 12,6% bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tỷ lệ phẫu thuật
thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước khác. Trong nghiên cứu của Võ Văn Xuân
(2012) tỷ lệ phẫu thuật Miles là 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo tồn: 23,2%; PT
thăm dò làm HMNT: 17,9%. Theo nghiên cứu của Võ Quốc Hưng (2004): tỉ lệ phẫu
thuật triệt căn 78,5% trong đó 21,4% điều trị phẫu thuật bảo tồn. Điều này được giải
thích là do tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu này không phẫu thuật khá cao (20,7%),

những bệnh nhân này khi điều trị thấy bệnh đáp ứng nhiều, các triệu chứng cơ năng
cải thiện nhiều, bệnh nhân có tâm lý lo lắng sợ phải mang hậu môn nhân tạo nên đã
từ chối phẫu thuật. Chúng tôi đã thuyết phục bệnh nhân để điều trị phẫu thuật nhưng
bệnh nhân từ chối. Một số bệnh nhân khác do bệnh tiến triển, khi thăm khám trực
tràng sau điều trị tổn thương khối u trực tràng thấp cố định xâm lấn xương cùng và cơ
quan lân cận không thể tiến hành phẫu thuật được nên đã chủ động điều trị tiếp hóa
xạ trị cho bệnh nhân.
Bảng 4.1. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học khi điều trị HXT trước mổ
cho các BN UTTT
Nghiên cứu n Tỷ lệ ĐƯHT (%)
Kim JC (2005) 95 12
Elwanis M (2009) 43 9,3
De Bruin AF 60 13
Soumarova R Fau và cs (2010) 78 10
Phạm Cẩm Phương (2013) 87 9,2
90,8% bệnh nhân có đáp ứng sau điều trị trong đó 9,2% bệnh nhân đạt đáp ứng
hoàn toàn (không có tế bào ung thư trên mô bệnh học sau mổ). Tỷ lệ đáp ứng cao hơn
tác giả Võ Văn Xuân (2012): tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 8,9%; đáp ứng một phần là
73,2%; đáp ứng toàn bộ 82,1%. Điều này là do chúng tôi đã kết hợp điều trị hóa-xạ
trị còn tác giả Võ Văn Xuân chỉ điều trị xạ trị đơn thuần cho các bệnh nhân ung thư
trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ
So với các nghiên cứu khác trên thế giới nghiên cứu này có tỷ lệ BN đáp ứng
hoàn toàn thấp hơn; điều này được giải thích là do một số BN khi điều trị thấy bệnh
đáp ứng tốt, BN lo lắng phải mang hậu môn nhân tạo nên đã từ chối phẫu thuật và
không đánh giá được mô bệnh học sau mổ.
4.2.5. Đánh giá đáp ứng thông qua mô bệnh học sau phẫu thuật:
Trong các BN được phẫu thuật có 8 BN đạt đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh
học sau mổ và 46 BN đáp ứng một phần sau mổ. Chúng tôi tiến hành nhuộm hóa mô
miễn dịch và đánh giá sâu hơn về một số chỉ số trên mô bệnh học của 46 bệnh nhân
này. Đa số các bệnh nhân có phản ứng thoái hóa và tái tạo mô xơ sau HXT.

18
14,8% BN đạt thoái hóa 100% sau HXT; còn lại đa số các bệnh nhân có thoái
triển u dưới 50% (68,5%). Theo phân tích hồi quy đơn biến có 2 yếu tố ảnh hưởng
đến mức độ thoái triển u là giai đoạn bệnh trước và sau HXT (p<0,05). Các yếu tố
khác như nhóm tuổi, giới, liều thuốc so với liều chuẩn, loại mô bệnh học, độ mô bệnh
học của khối u, nồng độ CEA trước điều trị, tình trạng đáp ứng sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tuy nhiên khi phân tích hồi quy đa biến thì không có
yếu tố nào ảnh hưởng đến mức độ thoái triển u.
Với thời gian theo dõi 3 năm tỷ lệ tái phát, di căn là 9,2% và tỷ lệ tử vong là
11,5%. Tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả trong nước: Đoàn Hữu Nghị khi nghiên
cứu các bệnh nhân UTTT được điều trị xạ trị trước mổ liều 35Gy sau đó phẫu thuật
và xạ trị sau mổ cho thấy tỷ lệ tái phát, di căn sau 36 tháng là 26,9%; tỷ lệ tử vong là
30,8%. Phạm Quốc Đạt nghiên cứu xạ trị trước mổ liều 36Gy kết hợp phẫu thuật cho
45 BN UTTT tại bệnh viện K từ 6/2000 đến 11/2001 đã công bố tỷ lệ tái phát và di
căn sau 5 năm là 50%. Điều này được giải thích là do liều xạ trị được áp dụng cao
hơn (46Gy), kết hợp với Capecitabine và sau đó bệnh nhân có được dùng hóa trị bổ
trợ.
Qua nghiên cứu này cho thấy điều trị hóa xạ trị trước mổ là phương pháp điều
trị hiệu quả cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ, giúp hạ thấp giai
đoạn bệnh, tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn.
4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Độc tính trên hệ huyết học
Trước điều trị có một số bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu và số lượng
hemoglobin thấp nên các bệnh nhân này được chỉ định truyền máu trước điều trị.
Trước điều trị có 8,0% số bệnh nhân có lượng Hemoglobin < 100g/l nhưng sau điều
trị tỷ lệ này đã tăng lên 12,6% điều này cho thấy quá trình điều trị cũng ảnh hưởng
đến tủy xương nên đã làm tình trạng thiếu máu tăng lên mặc dù đa số bệnh nhân triệu
chứng đi ngoài ra máu được cải thiện. Do đó, trong quá trình điều trị và sau điều trị
(để chuẩn bị cho phẫu thuật) một số bệnh nhân được chỉ định truyền máu và dùng
thuốc kích thích tủy xương tạo hồng cầu.

Trên hệ tạo máu, độc tính gây hạ tiểu cầu khó khắc phục nhất và các bác sỹ
lâm sàng thường lo lắng về độc tính này vì nếu tiểu cầu hạ thấp bệnh nhân có thể có
các triệu chứng xuất huyết mà nguy hiểm nhất là xuất huyết não và xuất huyết tiêu
hóa. Trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào hạ tiểu cầu độ 2,3,4; chỉ có
10,3% bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 1; không có bệnh nhân nào có triệu chứng xuất huyết
và không có bệnh nhân nào phải truyền khối tiểu cầu.
Ngoài độc tính trên hệ huyết học gây thiếu máu và hạ tiểu cầu, trong quá trình
điều trị hóa xạ trị thầy thuốc cần phải theo dõi và đánh giá số lượng bạch cầu. Nếu
bạch cầu hạ bệnh nhân sẽ có nguy cơ nhiễm trùng thậm chí tử vong do hạ bạch cầu
trung tính nhiều. 84,0% bệnh nhân không hạ bạch cầu và 16,0% bệnh nhân hạ bạch
cầu độ 1,2,3 nhưng không có bệnh nhân nào hạ bạch cầu kèm theo hội chứng nhiễm
19
trùng. 85,2% bệnh nhân không bị hạ bạch cầu trung tính; 12,6% bệnh nhân có hạ
bạch cầu trung tính độ 1; 1,1% bệnh nhân hạ bạch cầu trung tính độ 2; chỉ có 1,1% hạ
bạch cầu trung tính độ 3 sau điều trị. Các bệnh nhân đều được theo dõi sát và chỉ định
dùng thuốc kích thích tủy xương tạo bạch cầu cũng như điều trị kháng sinh dự phòng.
Có 1 bệnh nhân hạ bạch cầu trung tính độ 3 và phải ngừng điều trị vài ngày. Sự thay
đổi số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính trước và sau điều trị có ý nghĩa thống kê
với p = 0,039 và 0,044 tương ứng. Điều này cho thấy độc tính trên hệ huyết học thấp,
chủ yếu độ 1, 2. Độc tính ít, ở mức độ nhẹ nên người bệnh đều chấp nhận được, duy
nhất một bệnh nhân phải ngừng điều trị 1 tuần do độc tính trên hệ huyết học.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Elwanis M và cs (2009):
độc tính chủ yếu ở mức độ trung bình và không có bệnh nhân nào phải ngừng điều
trị; thiếu máu độ 2 gặp trên 4 bệnh nhân (9,3%), hạ bạch cầu trên 2 bệnh nhân (4,7%)
và viêm da do xạ trị gặp trên 4 bệnh nhân (9,3%) và cũng phù hợp với tác giả Kim JC
(2005): độc tính độ 3 rất ít (3% số bệnh nhân có ỉa chảy và chỉ 1% số bệnh nhân có
hạ bạch cầu hạt). Tác giả Kim JS và cs (2002): không có độc tính trên hệ huyết học ở
độ 3, độ 4. Slampa P Fau – Kocakova và cs (2004): 3% BN hạ bạch cầu độ 3
4.3.2. Độc tính trên gan, thận
Khi áp dụng điều trị hóa chất toàn thân các bác sỹ lâm sàng cần theo dõi các

độc tính trên gan và thận. Nếu các độc tính ở mức độ nặng cần phải ngừng điều trị,
giảm liều thuốc và dùng các thuốc lợi tiểu, thuốc trợ gan.
Trước điều trị có 4,5% số bệnh nhân có nồng độ Creatinin trong máu cao, đặc
biệt có 1 bệnh nhân có suy thận với nồng độ Creatinin trong máu > 170µmol/l do tổn
thương chèn ép niệu quản trước điều trị, nhưng bệnh nhân đã được hồi phục sau hóa
xạ trị. Sau điều trị số lượng bệnh nhân có tăng Creatinin độ 1 đã giảm xuống 3,4%
điều này cho thấy thuốc hóa trị được sử dụng là phương pháp an toàn.
Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan B tại Việt nam khá cao do đó khi điều trị hóa trị một
số trường hợp bệnh nhân bị viêm gan cấp tính thậm chí thể tối cấp và ảnh hưởng đến
tính mạng và quá trình điều trị. Do đó bệnh nhân cần được hỏi về tiền sử viêm gan,
được xét nghiệm vi rút viêm gan trước điều trị để từ đó thầy thuốc có sự tiên lượng
và chuẩn bị trước cho quá trình điều trị. Trước điều trị có 5 bệnh nhân (5,7%) có tăng
AST độ 1; sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân tăng AST độ 1 đã tăng lên 9,2%; không có
bệnh nhân nào tăng AST độ 2, 4; có 2,3% bệnh nhân tăng AST độ 3. Nhìn chung độc
tính trên hệ huyết học, gan, thận chủ yếu ở độ 1,2 và có thể khắc phục được.
Khác với sự thay đổi của các chỉ số huyết học trước và sau điều trị, quá trình
điều trị hóa-xạ trị ít ảnh hưởng đến chức năng gan, thận của bệnh nhân. So sánh về
giá trị trung bình của nồng độ Creatinin trước và sau hóa xạ trị thấy sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p = 0,16. Và khi so sánh 2 giá trị trung bình về
nồng độ AST trước và sau điều trị thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p = 0,145.
20
4.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác
Việc kết hợp điều trị hóa xạ trị trước mổ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh
ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ có ít tác dụng không mong muốn
và người bệnh có thể dung nạp được, tính an toàn cao.
Trong phác đồ điều trị kết hợp với xạ trị nồng độ Capecitabine được sử dụng
thấp hơn so với các phác đồ khác: khi sử dụng kết hợp xạ trị liều Capecitabine
825mg/m
2

còn các phác đồ khác là 1250mg/m
2
do đó tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng
do thuốc không nhiều và ở mức độ chấp nhận được. Đa số các bệnh nhân có các tác
dụng không mong muốn do hóa trị ở độ 1,2; không ảnh hưởng nhiều đến quá trình
điều trị cũng như sinh hoạt của bệnh nhân. 23% số bệnh nhân có cảm giác buồn nôn
độ 1,2 trong đó chủ yếu độ 1 (20,7%). 20,7% bệnh nhân nôn độ 1, 2 trong đó chủ yếu
độ 1 (18,4%). 1,1% bệnh nhân rụng tóc độ 1. 4,6% bệnh nhân bị ỉa chảy độ 1; 1,1%
bệnh nhân ỉa chảy độ 2. Có 3 bệnh nhân có hội chứng bàn tay bàn chân (tê đầu chi,
sạm đen da đầu chi) nhưng ở mức độ nhẹ và không phải ngừng thuốc. Sau khi bệnh
nhân kết thúc hóa xạ trị thì hội chứng này cũng giảm dần theo thời gian.
Tác giả Corvo R và cs (2003): khi tiến hành nghiên cứu với việc dùng
Capecitabine trong quá trình XT với liều lượng 850mg/m2 hai lần/ngày. Hội chứng
bàn tay bàn chân nặng xảy ra trên 7 BN (15%), đây cũng là biến chứng hay gặp nhất;
ỉa chảy nặng ít gặp, hạ bạch cầu ở dạng nhẹ và phục hồi ngay. Nghiên cứu cho thấy tỷ
lệ đáp ứng sau HXT là 31% và giúp tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tác giả
Soumarova R Fau và cs (2010) nghiên cứu trên 78 BN UTTT giai đoạn tiến triển tại
chỗ T3, T4 N (±) được điều trị HXT (capecitabine) sau đó PT (khối u trực tràng cách
RHM ≤ 12 cm) cho thấy tất cả các BN đều thực hiện được quy trình điều trị, độc tính
thấp, độc tính độ 3 gặp 3%, độ 2 gặp 29%, chủ yếu độc tính viêm da sau XT và buồn
nôn, nôn. Tác giả cho thấy HXT trước mổ là phương pháp điều trị an toàn và hiệu
quả cho BN.
Trực tràng là một tạng nằm trong tiểu khung, ngay sát bàng quang, tử cung, âm
đạo, tiền liệt tuyến, ruột non, xương cùng, xương đùi và xương chậu nên khi xạ trị
vào trực tràng thì các cơ quan lân cận ít nhiều sẽ bị ảnh hưởng và gây khó chịu cho
bệnh nhân. Các chuyên gia xạ trị thường lo lắng liều xạ trị ảnh hưởng đến bàng
quang, ruột non, âm đạo, tiền liệt tuyến, cổ xương đùi.
Trước đây tại Việt nam xạ trị bằng máy Cobalt 60 nên tác dụng phụ nhiều, liều
xạ trị không cao (36Gy), từ 2000 tại bệnh viện K và từ 2007 tại Bệnh viện Bạch Mai
với hệ thống xạ trị gia tốc theo không gian 3 chiều đã giúp nâng liều xạ trị tại trực

tràng trước mổ nên 46Gy mà tác dụng không mong muốn có thể chấp nhận được.
So với nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng, Phạm Quốc Đạt tỷ lệ bệnh nhân
viêm bàng quang và đau vùng hậu môn, loét da vùng xạ trị trong nghiên cứu này thấp
hơn. Trong nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng (2004) biến chứng của xạ trị trước
mổ bao gồm: nóng và đau rát tầng sinh môn chiếm 83,9%, viêm bàng quang (đái
21
buốt, đái rắt) 33,9%, rối loạn tiêu hoá 16,9%, loét, xơ hoá diện tia 8,9%, dính ruột
7,1%. Phạm Quốc Đạt ghi nhận viêm đỏ da tầng sinh môn ở 100% trường hợp;
73,3% viêm bàng quang; 13,3% rối loạn tiêu hóa (ỉa lỏng); 100% bệnh nhân đau rát
tầng sinh môn. Có sự khác biệt này có thể là do chúng tôi đã sử dụng hệ thống máy
xạ trị gia tốc theo không gian 3 chiều nên che chắn được nhiều hơn các tổ chức lành
xung quanh so với các tác giả trong nước.
Trong quá trình điều trị hóa- xạ trị, cần phải lưu ý đến tác dụng phụ của hóa trị
và cả tác dụng phụ của xạ trị. Trên hệ thống tiêu hóa thường là nơi chịu ảnh hưởng
sớm và nhiều về các tác dụng phụ này. Với liều xạ trị 46Gy tại vùng tiểu khung, các
cơ quan tổ chức lân cận như ruột non, bàng quang, âm đạo đều bị ảnh hưởng. 18,4%
số bệnh nhân nữ có triệu chứng viêm âm đạo mức độ nhẹ, chấp nhận được. 32,2% số
bệnh nhân có triệu chứng viêm bàng quang độ 1, 2 nhưng chỉ có 8 bệnh nhân (9,2%)
có triệu chứng đái buốt đái rắt và cần phải dùng kháng sinh đường niệu hỗ trợ.
Tác dụng phụ đáng lo ngại nhất khi xạ trị vào vùng bụng đó là gây hoại tử ruột,
thủng ruột; trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào bị thủng ruột, tắc ruột
trong quá trình xạ trị. Tuy nhiên 17,2 % bệnh nhân có triệu chứng viêm ruột non mức
độ nhẹ, không phải dùng thuốc, 12,6% bệnh nhân bị viêm niêm mạc ống hậu môn-
trực tràng độ 1. 4,6% bệnh nhân bị loét hậu môn - trực tràng độ 2 và 8,0% bệnh nhân
loét hậu môn-trực tràng độ 1. Những bệnh nhân này thường kèm theo loét da vùng rìa
hậu môn trong và sau xạ trị. Một số trường hợp chúng tôi đã sử dụng thêm thuốc điều
trị loét do xạ trị để khắc phục tác dụng không mong muốn này.
Mặc dù có 39,1% bệnh nhân có triệu chứng viêm đỏ da vùng xạ trị nhưng chỉ
có 12,6% bệnh nhân bị loét da vùng tầng sinh môn, gây đau tại da vùng tầng sinh
môn. Với mỗi cơ thể, ngưỡng chịu đau khác nhau, một số bệnh nhân mặc dù có triệu

chứng loét da vùng tầng sinh môn nhưng bệnh nhân vẫn chịu đựng được mà không
cần dùng thuốc giảm đau, một số trường hợp chúng tôi cần phải dùng thuốc giảm
đau. 13,8% bệnh nhân khi các triệu chứng loét và đau vùng tầng sinh môn nhiều, đái
buốt nhiều, hạ bạch cầu bệnh nhân sẽ được tạm dừng thuốc Capecitabine và tạm
dừng xạ trị cho đến khi các triệu chứng thoái lui (thường 5-7 ngày) bệnh nhân sẽ
được xạ trị trở lại.
Tỷ lệ tác dụng không mong muốn do xạ trị cao hơn một số tác giả trên thế giới.
Có thể do thể trạng của các bệnh nhân việt nam và nước ngoài khác nhau, chế độ
dinh dưỡng khác nhau, hệ thống xạ trị gia tốc tại một số nước tốt hơn tại Việt nam.
Tác giả Kim JS và cs (2002): các độc tính gặp ở độ 3 là: hội chứng bàn tay-bàn chân
(7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) và viêm da do xạ trị (2%)
Qua nghiên cứu cho thấy các tác dụng không mong muốn của phác đồ ở mức
chấp nhận được, ít ảnh hưởng đến quá trình điều trị và sinh hoạt của bệnh nhân.
22
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 87 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ
được điều trị xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ tại Trung tâm Y học hạt nhân và
Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai và Khoa xạ 4 Bệnh viện K từ 6/2009-12/2012 cho
thấy:
1. Hiệu quả điều trị:
Xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ là phương pháp điều trị có hiệu quả
cho bệnh ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ giúp cải thiện triệu chứng cơ
năng, hạ thấp giai đoạn bệnh, tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn
cơ thắt hậu môn:
- 100% bệnh nhân đáp ứng cơ năng sau hóa xạ trị
- 46,0% bệnh nhân hạ thấp giai đoạn bệnh
- Thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị. Trước điều trị:
52,9% số bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ chu vi và đã giảm xuống 16,1 % sau
điều trị. 2,3% bệnh nhân không sờ thấy u sau điều trị.
- 40,0% số bệnh nhân giảm trên 10.000 mm

3
thể tích khối u trên cộng hưởng tử
tiểu khung 1.5 Tesla
- 40,2% bệnh nhân có nồng độ CEA trước điều trị > 5ng/ml trong đó 91,4%
bệnh nhân có nồng độ CEA giảm hơn so với trước điều trị
- 79,3% bệnh nhân được phẫu thuật trong đó 67,8% bệnh nhân được
phẫu thuật triệt căn; 12,6% bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu
môn
- 90,8% bệnh nhân đạt đáp ứng sau điều trị trong đó 9,2% bệnh nhân đáp ứng
hoàn toàn
- 62,1% (54/87) bệnh nhân đánh giá được tỷ lệ đáp ứng trên mô bệnh học sau
mổ trong đó 31,5% bệnh nhân thoái triển u độ 3,4
- Có mối tương quan giữa nhóm tuổi, giai đoạn bệnh trước điều trị với đáp ứng
sau hóa xạ trị
- 9,2% bệnh nhân tái phát, di căn; 11,5% bệnh nhân tử vong ở thời điểm theo
dõi 36 tháng
2. Tác dụng không mong muốn:
Phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ cho bệnh ung thư trực tràng thấp
tiến triển tại chỗ là phương pháp điều trị an toàn, ít độc tính, chấp nhận được:
- Các tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học, gan, thận ít, chủ yếu là độ 1, 2
- Buồn nôn, nôn, viêm miệng, ỉa chảy với tỷ lệ: 23,0%; 20,7%; 1,1%; 5,7%
tương ứng. 3,4% bệnh nhân có hội chứng bàn chân bàn tay độ 1.
- 17,2% bệnh nhân viêm ruột non; 12,6% bệnh nhân viêm niêm mạc ống hậu
môn-trực tràng và 12,6% bệnh nhân loét hậu môn trực tràng, chủ yếu độ 1
- 39,1% bệnh nhân có viêm đỏ da vùng xạ trị, 12,6% loét da vùng xạ trị; 24,1%
23
bệnh nhân đau vùng hậu môn độ 1,2. 32,2% bệnh nhân viêm bàng quang va 18,4%
bệnh nhân nữ viêm âm đạo, chủ yếu độ 1
- 13,8% bệnh nhân gián đoạn trong quá trình điều trị vì các tác dụng không
mong muốn.

KIẾN NGHỊ
1. Nên áp dụng điều trị hóa xạ trị trước mổ (xạ trị gia tốc tuyến tính 46Gy +
Capecitabine) cho các bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ vì đây
là phương pháp có hiệu quả cao, ít độc tính, từ đó tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn, phẫu
thuật bảo tồn cơ tròn.
2. Cần theo dõi lâu dài để đánh giá thời gian sống thêm không tiến triển, tình
trạng tái phát, di căn sau điều trị, thời gian sống thêm toàn bộ ở nhóm bệnh nhân ung
thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị hóa xạ trị trước mổ sau đó
phẫu thuật và điều trị bổ trợ để đưa ra kết luận sâu hơn về hiệu quả điều trị bệnh.
24