CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU HO RA MÁU NẶNG

CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU HO RA MÁU NẶNG
Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai
Mục tiêu
1. Trình bày được các dấu hiệu và nguyên nhân thường gặp của ho ra máu nặng
2. Trình bày được xử trí cấp cứu ban đầu
Hầu hết ho máu thường gây cảm giác khủng khiếp hơn là đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, ho
máu ồ ạt đòi hỏi can thiệp y tế nhanh bởi vì nó làm giảm trao đổi khí phế nang và có thể
gây ra tình trạng huyết động không ổn định. Định nghĩa ho máu ồ ạt thay đổi theo y văn, từ
200ml đến 1000ml/24 giờ; nhưng hầu hết các tác giả thống nhất khi khạc ra ≥ 600ml trong
24 giờ để định nghĩa ho máu ồ ạt. Người ta ước tính có 400ml máu trong khoang phế nang,
đủ để gây thay đổi vận chuyển oxy mặc dù chỉ có sự thay đổi rất nhỏ về các dấu hiệu sống.
Mức độ chảy máu, mặc dù được phóng đại bởi bệnh nhân, có thể dưới mức dự đoán bởi vì
thể tích máu có thể nằm trong các thùy phổi mà không định lượng được. Thách thức chính
mà các thầy thuốc phải đối mặt đó là không chỉ thiết lập được vị trí hoặc nguyên nhân ho
máu, mà còn về vấn đề kiểm soát chảy máu.
1. SINH BỆNH HỌC
Các nguyên nhân thường gặp nhất của ho ra máu mức độ nặng được liệt kê ở bảng 1. Tần
suất của một số nguyên nhân thay đổi theo địa lý của quần thể dân cư. Các bệnh phổi viêm
mạn tính và ung thư biểu mô phế quản là những nguyên nhân ho ra máu thường gặp nhất
trong thực hành y tế tại Mỹ. Lao phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ho máu trên thế
giới bởi vị tần suất thường gặp ở các nước kém phát triễn. Người ta ước tính có 2 tỉ người,
chiếm 1/3 dân số bị nhiễm trực khuẩn lao và gần 5-10% trong số này sẽ tiến triễn thành
bệnh lao.
Bảng 1. Các nguyên nhân thường gặp nhất của ho máu mức độ nặng
Khối u tân sinh:
• Ung thư biểu mô, ung thư tuyến phế quản
• Ung thư phổi di căn
Giãn phế quản
Các nhiễm trùng
1. Nhiễm trực khuẩn, đặc biệt lao phổi
2. Nhiễm nấm

3. Áp xe phổi, viêm phổi hoại tử
Kén nước
Mạch máu
1. Nhồi máu phổi
2. Hẹp van hai lá
3. Vỡ động mạch phổi do bơm bong catheter
4. Đường thông phế quản-động mạch
5. Vỡ phình động mạch chủ ngực
6. Dị dạng động tĩnh mạch
Viêm mạch
1. Bệnh Behcet
2. U hạt Wegener
Các nguyên nhân khác
• Điều trị chống đông, bệnh lý đông máu,
Goodpasture, chấn thương,
Nguồn gốc của chảy máu nên được thiết lập và các vị trí chảy máu từ mũi họng hoặc đường
tiêu hóa nên được loại trừ. Phần lớn ho máu có nguồn gốc từ các động mạch phế quản
(90%), trái lại các động mạch phổi chỉ chiếm 5%. Cháy máu có xu hướng nặng nề hơn khi
chảy máu từ các động mạch phế quản bởi vì có huyết áp tuần hoàn hệ thống cao. Ho máu ồ
ạt chỉ chiếm 1,5% tất cả số bệnh nhân ho máu và thường rõ ràng trong các tình trạng bệnh
như lao phổi, ung thư biểu mô, nấm, đường dò vào phế quản của phình động mạch, hội
chứng Goodpasture, bệnh Behcet, các dị dạng động tĩnh mạch, chấn thương, các bệnh lý
đông máu. Hơn thế nữa, bất kì chảy máu có nguồn gốc từ các động mạch phế quản, thậm
chí nhẹ, nhưng cũng có xu hướng gây đe dọa tính mạng bởi vì áp lực cao của các động
mạch phế quản.
2. TIỀN SỬ BỆNH
Khai thác tiền sử tốt sẽ giúp rất nhiều cho chẩn đoán. Các bệnh lý đông máu hoặc điều trị
thuốc chống đông có thể gây ho máu ở những bệnh nhân không có tiền sử ho máu hoặc
bệnh phổi trước đó. Những bệnh nhân có tiền sử lao phổi có thể chảy máu từ túi phình
Rasmussen do hoại tử các mạch máu quanh túi phình hoặc bất thường phế quản phổi trong

thành của các nang cũ. U Aspergillus cũng cần được chẩn đoán phân biệt ở những bệnh
nhân có tiền sử chẩn đoán các bệnh tổn thương hang hoặc bong trước đó như lao phổi, các
nhiễm trùng nấm, sarcoidosis, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ung thư biểu mô phế
quản nên nghi ngờ ở những bệnh nhân hút thuốc lá > 40 tuổi.
Ung thư biểu mô tuyến phế quản, các bất thường mạch máu, và sặc dị vật là những nguyên
nhân rất thường gặp của ho ra máu ở những bệnh nhân trẻ em; có hơn một nửa tất cả các u
tân sinh phế quản ở trẻ em là ung thư tuyến phế quản. Những bệnh nhân suy tim xung
huyết do hẹp van hai lá có nguy cơ ho ra máu. Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ hướng
bác sĩ đến chẩn đoán tắc mạch phổi. Những tình trạng sốt kèm theo các nhiễm trùng (áp xe
phổi, viêm phổi hoại tử) có thể gây ra biến chứng ho máu ồ ạt.
Những người di cư hoặc di du lịch từ châu A, Trung đông, Nam mỹ có thể có ho ra máu , là
một biểu hiện ban đầu của các nhiễm kí sinh trùng như. Sự phát triễn ho ra máu tái phát
liên quan đến chu kì kinh nguyệt sẽ giúp chẩn đoán ho ra máu do lạc nội mạc tử cung. Biểu
hiện lâm sàng của ho ra máu và tràn khí màng phổi tự phát kèm theo tổn thương phổi kẽ
lan toản trên phim x-quang phổi thẳng nên nghi ngờ đến khả năng ở những phụ nữ trong độ
tuổi sinh đẻ.
3. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng có thể cung cấp các thông tin có giá trị định hướng chẩn đoán. Cánh mũi với
viêm mũi và hoại tử vách mũi là những dấu hiệu của u hạt Wegener. Sự hiện diện của ran
rít và cò cử sẽ làm tăng nghi ngờ các khối u thanh khí quản hoặc dị vật đường thở. Các tổn
thương loét miệng, sinh dục, viêm kết mạc các u hạt ngoài da có thể là những biểu hiện lâm
sàng ở những bệnh nhân Behcet; gần 30% với tình trạng này sẽ có nguy cơ vỡ phình động
mạch phổi. Chẩn đoán hội chứng Goodpasture nên nghi ngờ nếu có máu trong nước tiểu,
mặc dù không có đái máu. Ngón tay dùi trống có thể là một dấu hiệu của ung thư biểu mô
phổi hoặc giãn phế quản.
4. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
4.1. Xét nghiệm đờm
Đờm nên xét nghiệm để tìm vi khuẩn (nhuộm Gram, và trực khuẩn acid nhanh). Soi đờm để
tìm tế bào nên làm ở những bệnh nhân > 40 tuổi và nghiện thuốc lá. Cần lấy đờm để cấy,
đặc biệt tìm nấm và trực khuẩn lao.

4.2. Chụp x-quang tim phổi
X-quang tim phổi hiện nay rất dễ dàng và là một biện pháp chẩn đoán quan trọng trong việc
tìm các nguyên nhân chảy máu. Nó giúp xác định nhiều bệnh lý nhu mô phổi, như: các tổn
thương dạng khoang, các khối u, các tổn thương thâm nhiễm, xẹp phổi. Các chảy máu trong
phế nang có thể tạo ra dạng tổn thương dạng nốt lan tỏa ở những thùy phổi liên quan mà có
thể do viêm phổi. Các giải thích trên phim x-quang phổi là bình thường hoặc không khu trú
ở một tỉ lệ bệnh nhân ho ra máu, khoảng 20 và 46%, sự khác nhau về con số thống kê này
có thể do các yếu tố bệnh học trong các nghiên cứu tiến cứu đã ảnh hưởng đến hình ảnh x-
quang.
4.3. Soi phế quản
Soi phế quản thường được khuyến cáo khi bệnh nhân ho máu ồ ạt bởi vì có khả năng hút
nhiều và duy trì sự thông thoáng của đường thở. Gây mê toàn thân thường được dùng. Soi
phế quản cũng an toàn và dung nạp tốt với gây tê tại chỗ và an thần mức độ còn tỉnh khi
thực hiện bởi những người có kinh nghiệm. Không quan sát được các thùy trên hoặc các tổn
thương ngoại vi vẫn là những hạn chế chính của soi phế quản. Ngược lại, soi phế quản mềm
có thể thực hiện tại giường ở những bệnh nhân, và có thể tiếp cận được các tổn thương ở
các mức phân chia phế quản thứ 5 hoặc 6.
Máu chảy ra từ các phế quản có thể không xác định được vị trí chảy máu. Nếu không thể, có
thể dùng thuốc vận mạch (epinephrine pha loãng 1:20,000) bơm trực tiếp vào nhánh phế
quản chảy máu thông qua nội soi phế quản, có thể làm giảm hoặc thậm chí dừng chảy máu.
Cách thức làm này có thể không có hiệu quả khi có sự hiện diện của chảy máu ồ ạt. Việc tìm
được vị trí chảy máu không nhất thiết sẽ thiết lập được chẩn đoán.
Thời gian lý tưởng để nội soi phế quản vẫn còn tranh cãi. Thống nhất thực hiện soi phế quản
cấp cứu ở những bệnh nhân có sự biến đổi lâm sàng nhanh; trái lại thì trì hoãn soi phế quản
trong vòng 24-48 giờ nhập viện, phù hợp hơn ở những bệnh nhân ổn định. Thiếu oxy có thể
xẫy ra trong khi soi phế quản; cung cấp oxy để đảm bảo đủ độ bão hòa oxy.
4.4. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính có thể cho thấy các tổn thương mà có thể không nhìn thấy trên chụp x-
quang phổi thường như: giãn phế quản, hoặc ung thư biểu mô phế quản nhỏ. Chụp CT độ
phân giải cao hiện nay được xem là một phương pháp chọn lựa để chẩn đoán giãn phế quản.

Khi dùng thuốc cản quang, CT có thể phát hiện các khối phình hoặc dị dạng động tĩnh mạch
ở ngực. Ngoại trừ các tình huống đe dọa tính mạng, chụp CT nên tiến hành trước khi soi phế
quản. Hơn thế nữa, ho máu sẽ không thể giải thích được ở 5 đến 10% số bệnh nhân mặc dù
đã làm các chẩn đoán. Một nghiên cứu trên 91 bệnh nhân, không tìm thấy nguyên nhân ho
ra máu bởi CT hoặc soi phế quản ở gần 34% số bệnh nhân.
5. XỬ TRÍ
5.1. Các biện pháp hỗ trợ và hồi sức
Các dấu hiệu sống và độ bão hòa oxy nên theo dõi. Cần lấy máu để làm các xét nghiệm
công thức máu, khí máu động mạch, các xét nghiệm đông máu, điện giải, nhóm máu và các
xét nghiệm chức năng gan, thận. Cần dự trù ít nhất 6 đơn vị khối hồng cầu bởi vì nguy cơ
mất máu từ các động mạch phế quản. Nếu bệnh nhân biểu hiện ban đầu bởi các dấu hiệu
sống không ổn định, cần truyền ngay nhóm máu O mà không cần làm chéo. Tất cả bệnh
nhân ho máu ồ ạt nên theo dõi liên tục tại khoa hồi sức . Thiếu oxy máu nặng là một dấu
hiệu cho thấy tiến triễn của vùng phế nang bị ảnh hưởng bởi chảy máu và nên điều trị bằng
oxy dòng cao. Chỉ định đặt nội khí quản khi ho máu đe dọa tính mạng bệnh nhân, sốc giảm
thể tích, thiếu oxy máu nặng mặc dù đã hỗ trợ oxy hoặc tăng CO
2
máu. Cần đặt nội khí
quản số lớn > 8mm để cho phép nội soi phế quản phổi.
Bệnh nhân nên đặt tư thế nằm nghiêng về bên chảy máu để tránh sặc vào phổi bên lành.
Các thuốc ức chế ho có thể cho , nhưng có thể làm giữ máu trong phổi.
5.2. Các biện pháp phẫu thuật và xâm lấn khác
Cho đến cách đây 2 thập kỉ, các phương pháp phẫu thuật được xem là lựa chọn điều trị một
khi xác định được vị trí chảy máu bởi soi phế quản, nhưng hiện nay phẫu thuật chỉ là một
biện pháp điều trị. Tử vong do phẫu thuật được định nghĩa là tử vong trong vòng 7 ngày của
phẫu thuật , dao động từ 1 đến 50%. Tiêu chuẩn để phẫu thuật khác nhau giữa các cơ sở y
tế.
Phẫu thuật chống chỉ định ở những bệnh nhân ung thư biểu mô phổi xâm lấn khí quản,
trung thất, tim, các mạch máu lớn và màng phổi; ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn
cuối; và ở những bệnh nhân xơ hóa phổi tiến triễn. Ở nhóm sau cùng, bản thân phẫu thuật

còn tranh cãi vì phẫu thuật cắt phổi hoặc cắt thùy phổi sẽ không dung nạp bởi vì sự bão tồn
của phổi rất kém. Các ưu điểm cần phải cân nhắc với các các nguy cơ của các biến chứng và
tàn phế ở tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân suy tim
xung huyết hoặc bệnh phổi tắc nghẹn mãn tính. Phẫu thuật vẫn là là thủ thuật được lựa
chọn trong điều trị ho máu ồ ạt do dò túi phình động mạch, các dị dạng động tĩnh mạch,
kén, vỡ phổi, các chấn thương ngực, ung thư tuyến phế quản, nấm khu trú kháng với điều
trị.
Hiệu quả của các thuốc chống nấm toàn thân trong điều trị ho máu do nấm Aspergillus vẫn
còn kém. Tử vong ở những bệnh nhân nấm Aspergillus điều trị phẫu thuật dao động từ
1,5%, 7%, 9%, 14% đến 23% tùy nghiên cứu.
Bơm các thuốc chống nấm (amphotericin B kèm theo hoặc không kèm theo N-acetlcysteine
hoặc iod) trực tiếp vào khoang thông qua đặt một catheter qua da hoặc xuyên khí quản đã
chứng minh kiểm soát ho ra máu rất tốt. Kĩ thuật này nên được xem như một lựa chọn
trong điều trị ho máu ồ ạt ở những bệnh nhân u nấm Aspergillus có hang, đặc biệt ở những
bệnh nhân khó khăn với phẫu thuật.
5.3. Bơm bong nội phế quản
Kĩ thuật bơm bong chèn nội phế quản để kiểm soát chảy máu ở những trường hợp chảy máu
ồ ạt lần đầu tiên được giới thiệu bởi Hiebert vào năm 1974 bằng cách làm tắc nghẽn khí
quản chảy máu bằng một catheter có bong. Vị trí chèn catheter cần thiết phải sử dụng nội
soi phế quản mềm hoặc cứng. Những catheter lớn như Foley chỉ vừa thông qua nội soi ống
cứng.
Không may, nội soi ống cứng có thể đưa vào đến phế quản gốc chính. Các catheter nhỏ hơn
có thể được đưa vào sâu hơn đến các phế quản chia nhánh dưới hướng dẫn của nội soi ống
mềm. Catheter Fogarty (4-Fr: dài 80cm) có thể dễ dàng đưa vào bằng nội soi ống mềm với
một ống dẫn lớn bên trong (≥ 2mm). Bóng tại đầu xa của catheter được bơm lên ở đoạn
phế quản chảy máu.
Gần đây, catheter bơm bong hai nòng đã được thiết kế để đưa qua bởi nội soi ống mềm.
Catheter này (6-Fr, dài 170cm) tốt hơn với nội soi phế quản ống mềm bởi vì bong có thể
được bơm bởi một van gắn ở đầu gần, và rút bỏ ống soi mà không gây ảnh hưởng đến
catheter. Đây là một ưu điểm chính của catheter Fogarty. Mặt khác, có thể dùng các thuốc

co mạch thông qua kênh thứ 2. Loại catheter này dùng thành công ở 26 trong tổng số 27
bệnh nhân ho ra máu, nó có thể bỏ đi sau vài ngày khi mà bệnh nhân đã có các điều trị
khác như phẫu thuật, tắc động mạch phế quản, tia xạ hoặc hóa chất. Bơm bong nội phế
quản chỉ nên dùng như một biện pháp tạm thời trong các tình huống đe dọa tính mạng của
bệnh nhân cho đến khi có các điều trị đặc hiệu khác.
Các biện pháp nội phế quản khác đã được sử dụng để kiểm soát ho máu ồ ạt. Các tiền chất
fibrin đã được sử dụng như là một thuốc đông máu thông qua truyền nội phế quản thông
qua nội soi phế quản ở phế quản chảy máu. Tuy nhiên, xác định động mạch chảy máu khi
có sự hiện diện của ho máu ồ ạt vẫn còn là là một nhiệm vụ rất khó khăn.
Các ống nội khí quản hai nòng như Carlens hoặc Robertshaw đã được sử dụng để bảo vệ
phổi không bị chảy máu khỏi việc sặc phải máu. Tuy nhiên, đặt nhầm ống nội khí quản hai
nòng là một vấn đề nguy hiểm. Trong một nghiên cứu trên 172 bệnh nhân, tỉ lệ đặt nhầm
phát hiện bằng nội soi khí quản ống mềm gặp ở 74 bệnh nhân (45%) sau khi đặt ban đầu
và ở 93 bệnh nhân (54%) sau khi cố định bệnh nhân. Việc bảo vệ phổi không chảy máu
khỏi sặc máu cũng có thể thực hiện được bằng đặ ống nội khí quản vào khí quản chính bằng
nội khí quản một nòng. Kĩ thuật đặt ống chọn lọc này chỉ là tạm thời và nên thực hiện cùng
với sự can thiệp của phẫu thuật.
Gây tắc động mạch phế quản trong điều trị cấp cứu ho ra máu nặng
Nguồn ảnh: bvlaobp.org
5.4. Gây tắc động mạch phế quản
Gây tắc động mạch phế quản (BAE) đầu tiên được thực hiện bởi Remy và cộng sự vào năm
1973, và hiện nay được xem là một biện pháp điều trị không phẫu thuật có hiệu quả nhất ở
những bệnh nhân ho máu ồ ạt bởi vì các kết quả lâu dài và trung gian. Một nghiên cứu 209
bệnh nhân, tỉ lệ thành công trong 24 giờ là 98%, tuy nhiên 16% số bệnh nhân có chảy máu
tái phát trong vòng 1 năm theo dõi. Chụp mạch chọn lọc nên thực hiện lúc đầu để xác định
vị trí động mạch khí quản chảy máu trước khi tiêm các phân tử (polyvinyl, bọt alcohol,
isobutyl -2-cyanoacrylate, coil sắt Gianturco). Thất bại với BAE chủ yếu do các nhánh động
mạch bên xuất phát từ các động mạch dưới đòn, vú, liên sườn, và hoành. Biến chứng nguy
hiểm nhất của BAE là tắc động mạch sống nền do thuốc cản quang hoặc các phân tử huyết
khối do chấn thương thiếu máu đối với tủy sống. Tần suất cực kì thấp (<1%) và nó xẫy ra

khi các động mạch tủy sống xuất phát từ động mạch khí quản.
5.5. Xử trí tạm thời
Các biện pháp điều trị xâm lấn không chỉ định để kiểm soát ho ra máu do dùng các thuốc
chống đông, hội chứng Goodpasture. Những bệnh này có thể điều trị được bằng các thuốc
phù hợp.
Tỉ lệ tử vong do ho máu ồ ạt bị ảnh hưởng chủ yếu bởi các căn nguyên ác tính và bởi mức
độ chảy máu. Một nghiên cứu 59 bệnh nhân ho máu, tỉ lệ tử vong là 59% ở những bệnh
nhân ác tính và 58% với chảy máu >1000ml/24 giờ, nhưng chỉ có 9% nếu chảy máu <
1000ml/24 giờ.
Sự kết hợp ho máu > 1000ml/24 giờ với bênh lý ác tính trên cùng một bệnh nhân có thể
gây tỉ lệ tử vong lên đến 80%. Hơn thế nữa, các biện pháp điểu trị bão tồn đã được chỉ định
trong các bệnh lý rõ ràng như giãn phế quản, các nhiễm trùng phổi hoại tử cấp tính hoặc áp
xe , có tỉ lệ tử vong rất thấp (<1%).
Tài liệu tham khảo:
1.Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 6th edition, Mc Graw hill
company 2001.
2.The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott Williams &
Wilkins 2007.