vỡ lách

CÂU: VỠ LÁCH TRONG CTBK
I- Đại cương.
- CTNK: là chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ
bụng nhưng ổ bụng không thông với môi trường bên ngoài (khoang phúc mạc
ko thông với bên ngoài).
- Vỡ lách là tổn thương vỡ tạng đặc, đây là một CTBK thương gặp nhất.
 Biểu hiện LS của vỡ lách là HC chảy máu trong ổ bụng:
+ Vỡ lách thì 1: Chảy máu ngập trong ỏ bụng, có thể ào ạt dữ dội, or từ từ
tuỳ mức độ.
+ Vỡ lách thì 2:Dập vỡ nhu mô nhưng không làm rách bao lách gây tụ
máu dưới bao. Khối máu tụ có thể vỡ gây vỡ lách thì 2.
- Nguyên nhân: TNGT – TNLĐ – TNSH .
- Cơ chế chấn thương:
+ Trực tiếp: Bị đấm đá… Tổn thương tại chỗ.
+ Gián tiếp: TNGT, bị đè ép… gây tổn thương phức tạp.
II- Tổn thương giải phẫu bệnh.
1- Thành bụng.
- Nhẹ: Bầm tím vùng hạ sườn (T), mạng sườn (T).
- Nặng: Đứt cơ, với di chứng về sau là thoát vị thành bụng sau chấn
thương, chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp phẫu thuật.
2- Phân loại tổn thương Lách.
Phân loại tổn thương lách được thực hiện trong mổ nhằm đưa ra hướng
xử trí cho từng loại thương tổn.
Tụ máu
Rách nhu
mô
Chảy máu TT mạch
Dưới bao Trong nhu mô lan
I <10% S Ko <1 cm ko
II >10% S < 2 cm2 Ko 1-3 cm
III >50% S

> 2 cm2
Tăng lên
Lan Vỡ tụ máu dưới bao
IV VỠ
Đang chảy máu, tổn thg MM
ở rốn lách or thuỳ lách gây
thiếu máu 25% lách
V Vỡ nát Lách Đứt cuống Lách
SUBCAPSULAR SPLENIC HEMATOMAS
Phân loại theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ: the American
Association for the Surgery of Trauma (AAST)
Grade Splenic Injuries
Grade I Hematoma: subcapsular, < 10% of surface area
Laceration: capsular tear, < 1 cm of parenchymal depth
Grade II Hematoma: subcapsular, 10–50% of surface area
Intraparenchymal hematoma, < 5 cm in diameter
Laceration 1–3 cm in parenchymal depth not involving a parenchymal vessel
Grade III Hematoma: subcapsular, > 50% of surface area or expanding
Ruptured subcapsular or parenchymal hematoma
Intraparenchymal hematoma, > 5 cm in diameter
Laceration of > 3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels
Grade IV Laceration of segmental or hilar vessels producing major
devascularization (> 25% of spleen)
Grade V Completely shattered spleen
Vascular hilar injury that devascularized spleen
(Phân loại của Mỹ dễ thuộc hơn và sát với trong sách hơn)
3- Tổn thương phối hợp.
- Có thể kèm theo tổn thg phối hợp tạng đặc: HC chảy máu trong ổ bụng.
- Phối hợp tổn thg tạng rỗng: HC viêm FM.
- Tổn thg phối hợp tạng khác: sọ não, chi…

III- Chẩn đoán.
BN có thể vào viện trong các tình trạng sau:
nhẹ vừa nặng
Toàn thân Bình thường Có biểu hiện của
Sốc
Sốc nặng: kích
thích, vật vã…
Mạch < 100 100-120 >120
HA >110 110-90 <90
1- Vào viện trong tình trạng sốc.
 Biểu hiện:
- M nhanh > 120 l/phút; HA tụt: < 90mmHg.
- Da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi.
- Kích thích, vật vã or li bì.
- Khi có biểu hiện của Sốc sau chấn thương cần nghĩ đến ngay có tổn
thg tạng đặc, cần khai thác thêm các chứng cứ sau:
+ giờ chấn thương - loại chấn thương – cơ chế chấn thương - điểm
chạm thương - hướng lực  dự đoán nguy cơ tạng nào tổn thương.
 Khám nhanh:
- Nhìn: + Vết, mảng bầm tím ở HST, MST.
+ Bụng chướng vùng bụng bên (T)
- Sờ: + Có thể gãy x.sườn 8,9
+ BN đến muộn sau 6h: CƯFM (+); PƯTB (+).
- Gõ: + Đục vùng thấp.
- Thăm Douglas: Phồng đau chói.
 Không có nguyên nhân nào khác cắt nghĩa được tình trạng sốc/
 Khi đã nghi ngờ có tổn thương vỡ tạng đặc kèm theo Sốc, cần chuyển
nhà mổ cấp cứu ngay, các XN làm ngay trong nhà mổ, không chờ đợi or nhất
thiết phải chẩn đoán là tổn thương tạng nào.
2- Không có biểu hiện của Sốc khi vào viện.

 Cơ năng:
- Đau tức vùng HST, MST:
+ Đau liên tục
+ Đau lan lên góc sườn hoành (T), lan xuống hố chậu
- Kích thích FM: Nôn – Bí trung đại tiện (x.hiện muộn nhưng đặc hiệu)
- Khó thở: Nhiều dịch trong ổ bụng + Đau bụng.
 Toàn thân:
- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt…
+ M nhanh: 100 – 120; HA: 90 – 110.
- Khám tổng thể để phát hiện hết các tổn thương: Sọ não, lồng ngực
 Thực thể.
- Nhìn: Vết bầm tím vùng HST, MST.
+ Di động bụng hạn chế do đau.
- Sờ: Co cứng cục bộ vùng HST
+ Lúc đầu ấn đau vùng HST, MST Muộn: CƯFM, PƯTB.
- Gõ đục vùng thấp, 2 bên hố chậu.
- Thăm Douglas phồng đau chói.
3- Cận lâm sàng:
Khi BN không có biểu hiện của Sốc.
 CTM: Đánh giá mức độ thiếu máu, mất máu.
- Mức độ giảm của HC, Hb. Hct tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu.
- Cứ 1-2 giờ làm lại 1 lần -> Theo dõi diễn biến chảy máu.
 Sinh hoá máu:
Nhằm đánh giá chức năng các tạng khác trong ổ bụng -> tổn thg phối hợp.
- C/N thận: Ure, Creatinin:
- C/N Gan: Protein, Bilirubin, GOT, GPT.
- C/N Tuỵ: Amylase, Lipase.
 XQ bụng không chuẩn bị.
- Ít sử dụng. được dùng khi huyết động ổn định: M 120; HA> 90
- Ổ bụng mờ: có nhiều dịch.

- Có thể kèm theo liệt ruột cơ năng khi BN đến muộn: Quai ruột giãn,
đầy hơi, thành ruột dày.
- Túi hơi Dạ dày bị đẩy sang (P); vòm hoành (T) đẩy lên cao so với
bên (P); Góc ĐT (T) bị đẩy xuống dưới (khó).
- Tổn thương gãy xương sườn nếu có.
 Siêu Âm.
- Là PP chẩn đoán rẻ - giá trị chẩn đoán cao - an toàn
- Nhựoc điểm: Bụng chướng hơi khó SÂ.
- H/a:
o Dịch nhiều vùng thấp: dịch không trong như dịch máu.
o H/a Lách tổn thương, tụ máu dưới bao lách, đường vỡ lách,
dịch quanh hố lách.
o Tổn thương tạng khác trong ổ bụng: Tuỵ, lách, thận, gan.\
 Chọc dò ổ bụng.
- Là PP chẩn đoán xđ có máu trong ổ bụng hay ko.
- Dụng cụ: kim tiêm và bơm tiêm
- Vị trí chọc: 2 bên hố chậu vùng gõ đục or dưới sườn or 2 bên MS.
- Dịch chọc ra: Dịch máu ko đông chứng tỏ có máu trong ổ bụng.
- Nhược điểm
o Âm tính giả: Có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra ko có.
o Dường tính giả: Ko có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra lại có
máu: Để ngoài 1 lúc thì máu đông lại, Đây là máu trong mạch
 Chọc rửa ổ bụng.
- Là PP có giá trị chẩn đoán cao, khắc phục được nhược điểm của
chọc dò ổ bụng.
- Dụng cụ: 1 catheter, NaCl 9‰
- Vị trí chọc: đường giữa dưới rốn 2 cm.
- Kỹ thuật:
o Gây tê chỗ chọc, rạch da 2 – 3cm, đi từng lớp vào đến FM,
nảy FM lên.

o Luồn 1 Troca vào sau đó luồn Catheter vào đến túi cùng
Douglas
o Nhỏ giọt 1000ml NaCl, sau đó hạ thấp chai xuống để dịch
chảy ra.
- Kết quả
o Dương tính: Dịch máu, or định lượng HC > 100.000/mm
3
,
BC > 500/mm
3
o Nghi ngờ: Dich hồng or HC từ 50.000 – 100.000/ mm
3
, BC từ
100 – 500/mm
3
, cần thực hiện lại sau 2 giờ.
o Âm tính: dịch trong, định lượng HC < 50.000; BC < 100
- Ưu: khắc phục được nhược điểm âm tính giả và dương tính giả.
- Nhược: không xác định được tạng nào tổn thg, mức độ chảy máu.
 CLVT.
- Là PP có giá trị chẩn đoán cao, nhưng giá thành đắt.
- Trên phim cho h/a rõ nét mức độ tổn thương Lách: tụ máu, rách nhu
mô… đến tổn thương phối hợp các tạng khác.
 Nội soi ổ bụng. (Laparoscopy)
- CĐ: + Nghi ngờ có tổn thương tạng đặc trong ổ bụng mà siêu âm ko
phát hiện ra được
+ Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định.
- Tiến hành:
o Gây mê NKQ
o Đưa ống NS vào qua 1 Trocal: quan sát, nếu có nhiều máu và

dịch cần hút sạch.
o Nhận định tổn thương có phải phẫu thuật hay ko
o Có thể cầm máu bằng đốt điện or khâu.
IV- Điều trị.
1- Hồi sức cho BN vào viện trong tình trạng sốc.
- Hồi sức tốt trước trong mổ.
- Bù dịch: Máu, plasma, truyền nhanh nếu có biểu hiện mất máu nặng.
- Đặt đường truyên TM trung ương: đánh giá chính xác mức độ mất khối
lượng tuần hoàn.
- Thở Oxy, Mask, NKQ. Nếu có tràn dịch or tràn khí kèm theo thì phải
tiến hành dẫn lưu màng phổi.
- Đặt Sonde tiểu: đánh giá màu sắc, khối lượng nước tiểu xem có suy
thận cấp ko?
- Đặt Sonde DD: Giảm nôn, giảm chướng bụng.
- Monitor theo dõi M, HA.
2- Nguyên tắc phẫu thuật.
- Gây mê NKQ, giãn cơ tốt để thăm dò được thuận lợi.
- Đường rạch:
+ Nếu chẩn đoán chỉ có tổn thg Lách thì có thể rạch da theo đường
dưới sườn (P). Nhược điểm khó thăm dò hết tổn thương.
+ Lý tưởng: Đường trắng giữa trên và dưới rốn. Ưu điểm là có thể
thăm dò hết tổn thg.
- Đánh giá:
+ Thăm khám lần lượt từng tạng theo 1 trình tự nhất định
+ Nếu có tổn thương gan chảy máu nhiều thì cần phải cầm máu ngay.
+ Nếu có tổn thương phối hợp các tạng với nhau thì xử lý theo trình tự:
tạng nào nặng nhất thì xử lý trước.
+ Đánh dấu tổn thương tạng khác để xử lý sau
+ Không được bỏ sót tổn thương vì nguy cơ tử vong cao.
3- Xử trí cụ thể.

 Bảo tổn:
- CĐ: + Thương tổn Lách độ I. II.
+ BN còn trẻ, toàn trạng Bn tốt.
+ Điều kiện phẫu thuật, hồi sức tốt, PTV có kinh nghiệm.
Các kiểu.
- Khâu bảo tồn: CĐ cho tổn thg Lách độ I, II
+ Dùng kim không chấn thương (đầu tròn)
+ Trẻ em nên cố gắng bảo tồn.
- Bọc Lách vỡ bằng lưới tự tiêu: Fiber Polyglactin
- Chất cầm máu: Spongel, surgicel
- Keo sinh học: Gelatin, Cyano acrylat
- Cắt Lách bán phần: cố gắng bảo tồn càng nhiều càng tốt.
 Cắt lách.
- CĐ: tổn thg lách ko có khả năng bảo tồn như thg tổn độ III, IV, V
4- Theo dõi.
- Nội dung theo dõi Tốt nhất là 1 người theo dõi để so sánh tiến triển.
+ Toàn trạng: M, HA, số lượng nước tiểu, nhịp thở.
+ Cơ năng: đau bụng, trung tiện, tình trạng vết mổ, các dấu hiệu thành
bụng.
+ SÂ tại giường: tình trạng Lách, dịch trong ổ bụng.
- Cần xử lí ngay khi có biểu hiện:
+ Chảy máu ồ ạt trở lại: Biểu hiện SỐC tái phát => Mổ cấp cứu lại
+ Đau bụng tăng dần, SÂ thấy tụ máu tái phát -> Mổ cấp cứu lại.
5- Tiên lượng:
- Tuổi > 50, tiên lượng nặng
- Mức độ thương tổn.