hẹp môn vị

HẸP MÔN VỊ
I- Đại cương.
- ĐN: HMV là tình trạng khó khăn hoặc ngừng lưu thông thức ăn và dịch từ
dạ dày xuống tá tràng.
- HMV là một trong những biến chứng của loét DD-TT: ổ loét xơ chai ở
đoạn trước môn vị or hành tá tràng.
- Thường gặp ở nam, người già.
- Chẩn đoán HMV dễ: dựa vào lâm sàng và XQ, nhưng thường chỉ được
phát hiện ở giai đoạn muộn -> Cần phát hiện sớm biến chứng HMV ở những
bệnh nhân có tiền sử loét DD-TT lâu năm, mạn tính.
- Điều trị HMV chủ yếu là phẫu thuật, có trì hoãn.
+ Phẫu thuật triệt căn: Cắt DD.
+ Phẫu thuật tạm thời: Nối vị tràng.
- Tỷ lệ HMV đã giảm nhiều so với trước kia do có nhiều loại thuốc điều trị
khỏi loét DD-TT.
II- Giải phẫu bệnh.
Tất cả mọi vị trí ổ loét DD or TT đều có thể gây nên HMV tạm thời hay vĩnh
viễn.
- Ở môn vị: có thể ở gần môn vị ỏ ở ngay môn vị.
- TT: thường ở hành tá tràng -> gây chít hẹp, biến dạng.
+ Ổ loét có thể ở D1.
III- Chẩn đoán.
1- Chẩn đoán xác định.
 Tiền sử:
- Gần như tất cả các trường hợp đều có t/c của loét DD-TT từ nhiều
năm, được điều trị nội khoa nhiều năm nhưng ko hoàn toàn khỏi bệnh.
- Có thể xen lẫn triệu chứng của HMV: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn.
- HMV cấp tính – HC Reichmann: đau sớm, đau dữ dội, tăng nhanh.
+ Nôn sớm, nôn nhiều kèm theo chảy nước bọt nhiều.
 Triệu chứng lâm sàng.
Giai đoạn đầu Giai đoạn tiến triển Giai đoạn cuối

L

Â
M
Cơ
năng
- Đau: sau bữa
ăn, ko đau nhiều
lắm, t/c ko có gì
đặc biệt.
Thường đau về
đêm.
- Nôn: thường có
cảm giác đầy
bụng or buồn
- Đau muộn 2-3h sau ăn, đau
cuộn bụng, từng cơn liên tiếp
nhau. Đau nhiều ->ko dám ăn.
- Nôn: thường xảy ra sau mỗi
cơn đau bụng, nôn được thì đỡ
đau.
+ Càng ngày nôn càng nhiều.
+ Chất nôn: dịch DD màu
xanh đen, trong có lẫn TĂ vừa
- Đau liên tục nhưng nhẹ
hơn gđ trên. Có khi ko
đau or đau rất ít.
- Nôn: Ít nôn hơn.
+ Mỗi lần nôn ra rất
nhiều nước và dịch ứ

đọng, có khi TĂ của
những bữa trước.
+ Chất nôn mùi thối.
S
À
N
G
nôn. ăn xong or có thể TĂ bữa trước
Toàn
thân
Không thay đổi - Da xanh, da khô, mất nước,
mệt mỏi.
- Người gày, mất nước
- Toàn thân suy sụp rõ
rệt: gày còm, vẻ mặt hốc
hác, mắt lõm sâu, da khô
đét, nhăn nheo.
- Tình trạng nhiễm độc:
có khi lơ mơ, co giật.
thực
thể
Không có dấu
hiệu giá trị
- Óc ách khi đói: sáng dậy,
chưa ăn uống, Bn lắc bụng nghe
thấy tiếng óc ách. Rất có giá trị
và gặp thường xuyên. Tiếng óc
ách to or nhỏ biểu hiện tình
trạng ứ nước đọng ở dạ dày.
- Sóng nhu động: xuất hiện tự

nhiên or sau kích thích nhẹ trên
thành bụng. Sóng bắt đầu từ
sườn (T) lan sang (P) vùng môn
vị, có thể kết thúc = 1 tiếng ục.
Có thể quan sát sóng nhu động
ngay dưới lớp da mỏng.
- DH Bouveret: Vùng trên rống
căng tức lên từng lúc, trái lại
vùng bụng dưới lép kẹp, qua lớp
thành bụng mỏng có thể nắn
thấy cột sống, làm cho bụng lõm
có hình thuyền.
- Óc ách khi đói: nghe
rõ khi lắc.
- Dạ dày mất hết trương
lực, ko còn co bớp, ko
thấy sóng nhu động,
kích thích ko thấy có
phản ứng
- Dạ dày giãn to xuống
quá mào chậu, có khi lan
toàn bụng -> mất dh
Bouveret
XQ có thuốc cản quang: trên phim toàn thể và chụp hàng loạt
- Thuốc ứ đọng
nhẹ, thuốc vẫn
qua đc môn vị
nhưng lâu hơn
bình thường
- H/a sớm nhất:

tăng song nhu
động xuất hiện
từng đợt, xen kẽ
là h/a DD giãn
dần ra ở vùng
hang và môn vị
- Hình ảnh tuyết rơi: do ngụm
barit đầu tiên rơi từ từ qua lớp
nước ứ đọng ở DD.
- DD giãn lớn, đáy sa thấp, có
khi xuống mào chậu. Có 3 mức:
dưới cùng là barit -> nước ứ
đọng -> bóng hơi DD trên cùng.
- Sóng nhu động: nếu có nhiều
và mạnh ->cơ DD còn tốt.
- Ứ đọng ở DD: thuốc xuống TT
rất ít or ko xuống được. Sau 6-
12 giờ chụp lại vẫn thấy thuốc
cản quang đọng khá nhiều ở
DD. DD giãn to, thuốc ko qua
môn vị nên HTT và TT ko hiện
lên trên phim.
- Hình ảnh tuyết rơi
càng rõ.
- DD giãn lớn, sa xuống
hố chậu.
- Sóng nhu động yếu or
mất.
- Sau 12-24h or hơn,
vẫn còn thuốc cản quang

trong DD, không thấy
h/a của HTT và TT.
Nội soi
- Chuẩn bị: DD phải được chuẩn bị sạch thì mới xác định được các biến dạng, tổn
thương phù nề chít hẹp ở môn vị or TT được.
- DD ứ đọng nhẹ.
- Vùng môn vị
phù nề, lỗ môn vị
co thắt, ống soi
qua khó, nhưng
vẫn qua đc.
- h/a ổ loét tiến
triển: bờ cao gồ,
đáy sâu, niêm
mạc xung quanh
nề đỏ.
- DD ứ đọng nhiều, có dịch nâu
+ cặn TĂ.
- Vùng hang-môn vị phù nề, lỗ
môn vị thắt nhỏ lại. Ống soi
khó qua, phải cố đẩy mới qua
được.
- H/a ổ loét trước môn vị or
HTT, niêm mạc viêm nề đỏ.
- Nếu ổ loét ở sau HTT or D2:
môn vị và phần trước HTT giãn
rồi mới đến đoạn chít hẹp.
- DD giãn, ứ đọng
nhiều dịch nâu bẩn.
- Niêm mạc viêm đỏ do

ứ đọng, môn vị chít hẹp
hoàn toàn, ko thể đưa
ống soi qua được.
- Ở giai đoạn này khó
tìm thấy mon vị vì DD
giãn căng xuống mào
chậu, phải đưa ống soi
xuống sâu mới có thể
tìm thấy.
2- Chẩn đoán phân biệt.
 K dạ dày.
- K hang-môn vị chiếm vị trí thứ 2 sau loét DD-TT.
- LS:
+ triệu chứng của K DD: chán ăn, gày sút, khối cứng vùng
thượng vị: di động or ko
+ Triệu chứng của HMV: Co thắt từng cơn, kèm theo nôn.
- XQ: h/a ống môn vị chít hẹp lại thành 1 đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ
ko đều
- NS: nhanh chóng xđ tổn thương: Khối sùi choàn toàn bộ vùng hang
vị, niêm mạc xung quanh cứng mất nếp
+ Ổ loét lớn ở BCN lan xuống môn vị gây co kéo chít hẹp hoàn
toàn.
+ Sinh thiết cho kq là ung thư.
 Bệnh giãn to thực quản do co thắt tâm vị.
- LS: Nghẹn liên tục, ăn nhanh no.
Nôn ngay sau ăn.
Gầy sút cân nhiều.
- XQ có thuốc cản quang: Thực quản giãn, chít hẹp ở dưới (vùng ranh
giới giữa DD và thực quản).
+ Không có túi hơi DD.

 Hẹp tá tràng.
- Nếu hẹp ở vị trí trên bóng Vater thì biểu hiện giống HMV. Chẩn đoán
xác định dựa vào XQ có Barit và NS DD: đoạn môn vị và HTT giãn rồi
mới đến vị trí chít hẹp của TT.
- Nếu hẹp ở vị trí dưới bóng Vater:
+ Nôn nhiều, nôn ra cả mật xanh.
+ toàn thân suy sụp nhanh
+ XQ bụng ko chuẩn bị: h/a túi hơi (góc giữa D1 và D2 tá tràng
giãn) ở dưới gan.
+ XQ có thuốc cản quang: đoạn TT trên chỗ hẹp giãn rộng.
 Phì đại cơ môn vị.
- Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ.
- Nôn xuất hiện sau vài tuần -> RL toàn thân.
- XQ: môn vị bị kéo dài như sợi chỉ, phía trên DD giãn to.
 Tắc ruột cao.
- Do bã thức ăn…
- Lâm sàng khó phân biệt.
- Cần chụp bụng để xác định mức nước hơi ở quai ruột cao.
- Nếu khó chẩn đoán: NS DD-TT.
 Liệt nhu động DD do nguyên nhân thần kinh.
DD ko co bóp, ko có nhu động, bệnh xuất hiện ko thường xuyên, có thể
hồi phục hoàn toàn.
 Các nguyên nhân khác:
- U hang vị, BCN, K môn vị.
- Sẹo bỏng vùng hạng vị, teo cơ vùng hang vị.
- Viêm túi mật, viêm tuỵ mạn gây co kéo.
- K đầu tuỵ.
3- Chẩn đoán nguyên nhân.
- Thường do ổ loét xơ chai ở BCN or hang vị lan xuống môn vị or ở HTT.
- Ổ loét xơ chai gây chít hẹp, phù nề, biến dạng, co kéo niêm mạc xung

quanh
IV- Điều trị
1- Nguyên tắc.
 HMV cơ năng: ko có CĐ ngoại, điều trị nội sau 1 thời gian là khỏi.
 HMV thực thể: Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc, tuyệt đối
- Là phẫu thuật có trì hoãn, phải hồi sức, bồi phụ nước điện giải và
năng lượng cho Bn.
2- Hồi sức.
- Cân bằng RL thể dịch. Lượng nước bừ phụ thuộc vào lâm sàng và XN.
+ Dịch thường dùng: mặn đẳng trương RL; đường
- Bổ sung NL, điện giải: dd Đạm, Kali, Protein…
- Truyền máu nếu có thiếu máu.
3- Chuẩn bị Bn.
- Rửa DD hàng ngày thật sạch bằng nước ấm: lấy hết dịch và TĂ đọng cho
Bn đỡ đau, đỡ nôn và đỡ khó chịu.
- Dùng ống xông DD to để rửa DD. (Faucher)
- Thuốc chống viêm niêm mạc DD: KS (Amoxicilin 0,5g* 4 viên/ngày);
thuốc chống co thắt (Buscopan).
4- Các phương pháp phẫu thuật.
Tốt nhất là cắt đoạn DD: vừa giải quyết đc biến chứng HMV vừa giải
quyết nguyên nhân bệnh loét…
 Phẫu thuật triệt để.
(1) Cắt 2/3 DD.
- CĐ: cho tất cả BN HMV với điều kiện:
+Tình trạng toàn thân Bn tốt, có thể chịu được 1 cuộc mổ lớn.
+ Phương tiện, trang thiết bị GMHS, PTV giỏi có kinh nghiệm.
- Billroth I: Kiểu Pean và Von Haberer.
+ Ưu: Lập lại lưu thông sinh lý của TĂ: DD-TT- Ruột non
Loại trừ được nguyên nhân.
+ ĐK: mỏm TT phải còn dài.

- Billroth II: Kiểu Finsterer – Polia.
+ Ưu: áp dụng đựơc cả trong Loét DD và loét TT chảy máu.
+ Nhược: hc Dumping: TĂ xuống hỗng tràng nhanh -> đau,
vã mồ hôi, khi nằm hết ngay.
- Mốc: Phía dưới: dưới môn vị 1-2 cm.
Phía trên: BCN: chỗ Đm vị trái gặp BCN.
BCL: Chỗ ĐM vị mạc nối (P) và (T) gặp nhau.
- Ưu: Giải quyết được HMV, vừa giải quyết được nguyên nhân.
- Nhược: BN phải chịu 1 cuộc mổ lớn, sau mổ có thể gặp các biến
chứng: bục miệng nối, bục mỏm tá tràng sau 3-5 ngày, tắc ruột cao, áp
xe dưới hoành, viêm tuỵ cấp sau mổ.
(2) Cắt ¾ DD or toàn bộ nếu có ung thư DD.
(3) Cắt dây X.
- Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh.
- Cắt dây X toàn bộ + nối vị-tràng (PT Đraysteadt):
- Cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị ( PT Weinberg)
Ưu: Tử vong và biến chứng ít hơn so với cắt DD.
Nhược: Tỷ lệ loét miệng nối cao hơn.
 Phẫu thuật tạm thời: Nối vị tràng.
- CĐ: HMV gđ muộn.
Người già tình trạng suy kiệt nặng.
Loét TT ở sâu mà ko có khả năng cắt DD được.
- Ổ loét vẫn còn tồn tại nên viêm niêm mạc DD vẫn còn.