nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ

1
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn, tôi đã nhận
được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các Thầy Cô, các Anh Chị, các
Đồng nghiệp, các Bạn và những người thân yêu trong gia đình.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Huyết Học - Truyền
máu, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt
thời gian học tập và nghiên cứu.
- Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương và khoa Huyết học- Truyền máu,
Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực
tập và nghiên cứu.
- PGS.TS. Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu,
Trường Đại học Y Hà Nội, Người Thầy tâm huyết đã định hướng, trực tiếp
hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành Luận văn.
- TS. BS.CKII Nguyễn Gia Thức, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà đông, người
Thầy thứ hai đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
trong quá trình công tác, học tập và hoàn thành Luận văn này.
- GS.TSKH Đỗ Trung Phấn, người Thầy tận tụy đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến
quý báu, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập trước đây cũng như bây giờ.
- PGS. TS. Nguyễn Thị Nữ, Trưởng khoa Đông máu, Viện Huyết học- Truyền máu
trung ương, Cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi và đóng góp nhiều
ý kiến có giá trị trong cả quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.
- PGS.TS Bạch Khánh Hòa, PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, TS. Vũ Minh Phương-
Giảng viên Bộ môn Huyết học- Truyền máu, PGS.TS Cung Thị Thu Thủy,
giảng viên Bộ môn phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Nguyễn Thị
Lan, Phó trưởng khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai, các
Thầy, Cô đã góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành Luận văn này.
2
- Ban Giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện đa khoa Hà đông, đặc biệt là

Bs.CKII Dương Thị Bế, Trưởng khoa và tập thể khoa Phụ sản, Th.s Nguyễn
Thị Hương Liên, Ths. Trương Bích Thủy và tập thể khoa Huyết học- Truyền
máu đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Cha, Mẹ hai bên, những người đã cho
tôi cuộc sống và lòng ham mê nghề nghiệp. Cảm ơn những người thân, bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng qua.
Và cuối cùng, nhưng vô cùng quan trọng, tôi chân thành cảm ơn chồng tôi,
người đã luôn quan tâm, chăm sóc, chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống. Cảm ơn
2 con thân yêu: Kiều Quốc Hùng và Kiều Mạnh Cường đồng thời là hai đồng nghiệp
tương lai đã giúp đỡ và động viên tôi rất nhiều để tôi hoàn thành luận văn này!

Trần Thị Liên
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia.
Các số liệu trong Luận văn là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan,
khoa học và chính xác.
Kết quả Luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công
trình khoa học nào.
Tác giả
Trần Thị Liên
4
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
a : activated (hoạt hóa)
APTT
: Activated Partial Thromboplastin time
(thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)
APTTr : APTT ratio (Tỷ lệ APTT bệnh/APTT chứng)
CMSĐ : chảy máu sau đẻ
DIC

: Disseminated Intravascular Coagulation
(đông máu rải rác trong lòng mạch)
ĐMCB Đông máu cơ bản
FDPs : Fibrinogen Degradation Products (sản phẩm thoái giáng của
Fibrinogen)
GTC : Giảm tiểu cầu
Hct : Hematocrit (thể tích khối hồng cầu)
HMWK : Hight Molecular Weigh Kininogen (kininogen trọng lượng phân tử cao)
PAI-1 : Plasmonogen Activator inhibitor 1 ức chế hoạt hóa plasminogen 1
PAI-1 : Plasmonogen Activator inhibitor 2 ức chế hoạt hóa plasminogen 2
PL : phospholipid tiểu cầu
PTs : Prothrombin Time – sec (thời gian Prothrombin tính bằng giây)
PT % : Tỷ lệ Prothrombin tính bằng tỷ lệ % so với người bình thường
RLĐCM : Rối loạn đông- cầm máu
SLTC : Số lượng tiểu cầu
SLBC : Số lượng bạch cầu
TCL : Thai chết lưu
TF Tissue factor (yếu tố tổ chức)
t-PA : Tissue plasminogen activator (Yếu tố hoạt hóa plasminogen tổ chức)
TSG : Tiền sản giật
TT : Thrombin time (thời gian Thrombin)
TTr : Thrombin time ratio (Tỷ lệ TT bệnh/TT chứng)
XN : Xét nghiệm
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh đẻ là một quá trình sinh lý tự nhiên. Khi mang thai, cơ
thể người mẹ có nhiều thay đổi, trong đó có các thay đổi khá rõ về đông cầm
máu như: giảm tiểu cầu, tăng đông, giảm tiêu sợi huyết. Khi đẻ, sản phụ bị
mất máu, nhưng sau đó tự cầm. Toàn trạng sản phụ ít bị ảnh hưởng.
Đa số trường hợp cơ thể sản phụ tự điều chỉnh để cân bằng các trình trạng

thay đổi trên nên đã không có tai biến chảy máu. Tuy nhiên, vẫn có nhiều
trường hợp sản phụ bị chảy máu sau đẻ với số lượng lớn.
Với các biện pháp phòng tránh hiện nay, chảy máu sau đẻ mặc dù đã giảm
nhưng vẫn là tai biến hàng đầu trong năm tai biến sản khoa và là nguyên nhân
chính (68%) gây tử vong mẹ [1]. Thai chết lưu, tiền sản giật và những bệnh lý
của rau (rau bong non, sót rau, sót màng) là những bệnh lý có nguy cơ cao rối
loạn đông cầm máu (RLĐCM), có thể dẫn tới đông máu rải rác trong lòng
mạch (DIC) gây chảy máu sau đẻ (CMSĐ) trầm trọng [2], [3].
Hoàng Thị Hương Huyền (2010) nghiên cứu thấy: phụ nữ có thai 3 tháng
cuối có: 7,9% giảm SLTC, rối loạn đông máu theo hướng tăng đông (5,4 %
tăng PT, 83% tăng fibrinogen, 23,5 % tăng D- Dimer). Những thay đổi này
tăng lên theo tuổi thai. Rối loạn đông cầm máu ở nhóm sản phụ tiền sản giật
(TSG) nặng nề hơn [4].
Đoàn Thị Bé Hùng nghiên cứu hồi cứu ở 110 sản phụ CMSĐ tại Bệnh
viện Hùng Vương năm 2007 thấy có nhiều bệnh cảnh như: giảm tiểu cầu, tiền
sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non, rau tiền đạo. Về nguyên nhân, thấy
chủ yếu cầm máu không tốt và có một tỷ lệ cao có rối loạn đông máu ở các
mức độ [5].
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
trong 6 năm 1996-2001 trên 48.528 sản phụ thấy tỷ lệ CMSĐ tuy thấp
(0,54%) nhưng vẫn còn tử vong mẹ. Nguyên nhân tử vong mẹ chủ yếu do có
rối loạn đông cầm máu nặng [1].
6
Sản phụ sau sinh con và sổ rau là có sự thay đổi về trạng thái, có thể có
cả những thay đổi về nội tiết. Cuộc đẻ ít nhiều có mất máu, như vậy có thể có
những thay đổi về tế bào và đông máu. Vấn đề đặt ra là: thay đổi như thế nào
được coi là bình thường? Những hoàn cảnh nào thường có những thay đổi cần
theo dõi và cần can thiệp? Đó là các thông tin cần thiết cho các nhà Sản khoa
cũng như các nhà Huyết học phục vụ trong các bệnh viện có khoa sản.
Ở Việt nam, có một số ít nghiên cứu về RLĐCM ở sản phụ mang thai

vào 2 thời điểm: 3 tháng đầu, 3 tháng cuối và nghiên cứu về RLĐCM ở sản
phụ có tai biến chảy máu. Chưa có nghiên cứu về vấn đề nêu trên vào thời
điểm chuyển dạ và ngay sau đẻ.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông
máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ”
Với mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số tế bào máu ngoại vi và đông máu ở
sản phụ đẻ thường.
2. Bước đầu tìm hiểu thay đổi kết quả một số xét nghiệm tế bào máu
ngoại vi và đông máu ở một số bệnh lý thai sản.
7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tế bào máu ngoại vi bình thường và một số thay đổi sinh lý, bệnh lý ở
phụ nữ có thai
1.1.1 Hồng cầu và các chỉ số của hồng cầu
Hồng cầu có nhiệm vụ vận chuyển O2 và CO2 cho tế bào. Số lượng
hồng cầu giảm trong trường hợp thiếu máu. Tuy nhiên số lượng hồng cầu
không phản ánh trung thực mức độ thiếu máu. Trong trường hợp thiếu máu do
thiếu sắt, số lượng hồng cầu tăng hoặc bình thường (do hồng cầu nhỏ, nhược
sắc) nhưng tổng lượng HST vẫn thấp.
Chức năng vận chuyển O2 và CO2 là do phân tử huyết sắc tố (HST) đảm
nhiệm. HST là chỉ số để đánh giá thiếu máu. HST bình thường ở phụ nữ tuổi
lao động (18-59) là 135 ± 5g/l. [6].
Ở tuần thứ 34 của thai kỳ, thể tích huyết tương tăng thêm 40%, thể tích
hồng cầu chỉ tăng >10% nên số lượng hồng cầu, Hct và HST đều giảm [10].
Ở phụ nữ có thai bình thường, nồng độ HST là 120g/l [7], [8], [2], [9],
Hct từ 0,30 – 0,40 l/l [10]
1.1.2 Phân loại thiếu máu

- Phân loại mức độ thiếu máu:
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), phụ nữ có thai được coi là thiếu máu
khi nồng độ HST <110g/l [7], [8], [11].
- Phân loại theo hình thái và theo nguyên nhân thiếu máu [12]:
- Thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu:
+ Thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu sắt : MCV, MCH, MCHC
thấp, hồng cầu nhỏ, nhược sắc. Thiếu vitamin B12, a xit folic: MCV lớn
(>100-110fl).
8
+ Suy tủy xương: Suy tủy xương tuyệt đối gặp trong Lơ xê mie, suy tủy.
Biểu hiện: thiếu máu kèm theo giảm hoặc tăng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu
hạt trung tính giảm, số lượng tiểu cầu (SLTC) giảm nặng. Suy tủy xương
tương đối gặp trong các bệnh lý nội khoa như: nhiễm trùng mạn tính, suy
thận, suy gan.
- Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu:
+ Tan máu: do sự vỡ hồng cầu trong mạch. Gặp trong: Bệnh tự miễn
(sản phụ có tiền sử bệnh từ trước, hoàng đảm, bilirubin máu tăng), hội chứng
ure máu cao tan máu, xơ cứng bì; đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ,
bất thường màng hồng cầu, cường lách.
+ Bệnh lý huyết sắc tố: thalassemia, HST E sản phụ có tiền sử thiếu
máu, hội chứng hoàng đảm, thể tích hồng cầu nhỏ, bilirubin máu tăng. Ở phụ
nữ có thai, bệnh HST là nguyên nhân thiếu máu hay gặp nhất [7]. Cần khám
kỹ và hỏi tiền sử gia đình nếu là người dân tộc ít người.
- Thiếu máu do mất hồng cầu:
+ Xuất huyết mạn tính: giun móc, chảy máu tiêu hóa (loét dạ dày tá
tràng, ung thư đường tiêu hóa .v.v ), u xơ tử cung gây rong kinh, rau tiền
đạo chảy máu ít một.
+ Xuất huyết cấp tính: Chấn thương, phẫu thuật, chảy máu tiêu hóa: xơ
gan vỡ tĩnh mạch thực quản, DIC (DIC vừa gây chảy máu, vừa gây tan máu).
10-15% phụ nữ có thai có phối hợp thiếu máu [7]. Nguyên nhân chủ yếu

do thiếu sắt, do tăng nhu cầu mà không được cung cấp đủ. Nhu cầu sắt của
phụ nữ có thai tăng gần gấp 2 lần (1,5-3,0 mg/ngày) so với phụ nữ còn kinh
nguyệt. Có thể thiếu máu do chảy máu ít một ở sản phụ bị rau tiền đạo.
Biểu hiện thiếu máu thiếu sắt: thiếu máu mạn tính và giảm lượng sắt dự
trữ, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Thiếu sắt cũng gây thiếu enzym
myeloperoxydase có trong bạch cầu. Chức năng chống nhiễm khuẩn bị ảnh
9
hưởng do thiếu myeloperoxydase trong bạch cầu, bệnh nhân dễ viêm niêm
mạc miệng, lưỡi [13].
Sau đẻ thường, sản phụ mất một lượng máu <500 ml. Khi cơ thể mất đi
một lượng máu khoảng 1/10 thể tích máu toàn bộ cơ thể (350ml – 450ml ở
nam 45 – 60 kg hoặc 250 – 350 ml đối với nữ 45 – 50 kg) thì cơ thể không có
biểu hiện gì. Các chỉ số tế bào chỉ giảm rất nhẹ, có khi không giảm và chỉ vài
ngày sau trở về bình thường. Vì thế sau đẻ, nếu không có chảy máu, HST sẽ
không có nhiều thay đổi. Hct sẽ tăng dần và trở về bình thường.
Thiếu máu thai nghén gây nguy cơ đẻ non đồng thời nếu có những bất
thường trong chuyển dạ (ngôi thai, phần phụ -vị trí rau bám bất thường, màng
ối, dây rau bất thường, khung chậu, cơn co tử cung .v.v ) sẽ càng làm cho
chảy máu nặng nguy hiểm cho tính mạng của sản phụ và thai [11].
1.1.3 Bạch cầu
Số lượng bạch cầu bình thường từ 4,0- 10,0 G/l (10
9
/l) [6]. SLBC tăng
trong các trường hợp nhiễm trùng, phản ứng đau, lơ xê mie. Trong lơ xê mie,
SLBC có thể giảm, thường kèm theo thiếu máu nặng và số lượng tiểu cầu
(SLTC) giảm nặng và lâm sàng có nhiễm trùng nặng. Số lượng bạch cầu giảm
trong suy tủy xương, các nhiễm siêu vi.
Số lượng bạch cầu ở phụ nữ có thai ở giới hạn cao của người bình
thường - khoảng 10 G/l [8].
1.1.4 Tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu bình thường từ 150 – 400 G/l. Tiểu cầu tăng trong
nhiễm trùng, đặc biệt tăng cao trong những bệnh lý huyết học như : hội chứng
tăng sinh tủy, lơ xe mie kinh dòng hạt, tăng tiểu cầu tiên phát.
Tiểu cầu giảm trong các bệnh lý huyết học và nội khoa như : xuất huyết
giảm tiểu cầu, suy tủy xương, rối loạn sinh tủy, lơ xê mie, suy gan, xơ gan,
cường lách, một số ung thư, nhiễm trùng huyết, DIC, sốt xuất huyêt
10
1.2 Sinh lý đông cầm máu
Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nối
của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý…
Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, hai hiện tượng này
cùng trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt
kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [11], [14], [15].
Đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu
huyết tương và tiêu fibrin [11], [14].
1.2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu
1.2.1.1 Các yếu tố tham gia giai đoạn cầm máu ban đầu gồm:
- Yếu tố co mạch: serotonin, thromboxan A2…
- Yếu tố thành mạch: Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và
bất hoạt các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều
hòa vận mạch.
- Tiểu cầu: Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu
1.2.1.2 Cơ chế cầm máu (Sơ đồ 1.1)
- Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau
làm co cơ trơn thành mạch. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế
bào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giải
phóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [11], [15].
Mạch máu co lại, đường kính của mạch máu thu nhỏ lại làm dòng chảy của
máu giảm, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời tạo điều
kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông [15].

- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn
thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen tạo điều kiện
cho hiện tượng dính và ngưng tập tiểu cầu xảy ra nhờ 2 cơ chế lực hút tĩnh
điện và yếu tố von Willebrand [15]. Khi lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào
collagen (tiểu cầu được hoạt hóa) chúng giải phóng ra tất cả các thành phần
chứa trong tiểu cầu gây ngưng tập tiểu cầu, các tiểu cầu kết tụ lại tại nơi tổn
thương thành mạch.
11
Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [15]
- Hoàn thành nút cầm máu ban đầu: Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn
nhỏ và chưa bền vững, về sau do hiện tượng ngưng tập tiểu cầu càng tăng lên
nên nút tiểu cầu to lên, đồng thời nhờ có hiện tượng co cục máu nên nút tiểu
cầu mới trở nên chắc và ổn định hơn. Yếu tố 3 tiểu cầu bộc lộ khi nút tiểu cầu
hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Sự cầm máu được thực
hiện nhờ quá trình tiếp theo là quá trình đông máu [11], [15].
THÀNH MẠCH TỔN THƯƠNG
Tiểu cầu
Dính vào Collagen
(Lớp dưới nội mạc mạch máu)
ADP, Ca++, Mg
Kết dính có hồi phục > Yếu tố tiểu cầu
Kết dính không hồi phục
Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)
Thrombin tiểu cầu >
Thrombin huyết tương >
12
1.2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương
1.2.2.1 Các yếu tố đông máu huyết tương [15], [16]
- Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu (giai đoạn tiếp xúc): yếu tố XI,
XII, prekallikrein và HMWK.

- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố: II, V, VII, IX, X. Đây là các yếu tố
phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần Ca
++
trong quá trình hoạt hóa, trừ yếu
tố II, các yếu tố còn lại không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, ổn định
trong huyết tương lưu trữ.
- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố: I (fibrinogen), V, VIII, XIII.
Thrombin (IIa) có tác dụng qua lại với các yếu tố này, chúng bị tiêu thụ trong
quá trình đông máu; yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ
2- 6
0
C sau 6 giờ.
- Yếu tố tổ chức (Tissue factor - TF): là một lipoprotein có trong tổ chức
giập nát còn gọi là thromboplastin.
- Ion Calci: Ion Calci tạo điều kiện thuận lợi cho các yếu tố đông máu
phụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid (PL) tiểu cầu, chúng cũng
cần thiết cho thể hiện hoạt tính men của yếu tố XIII, sự ổn định của yếu tố
V, VIII:C.
1.2.2.2 Những giai đoạn của con đường đông máu (sơ đồ 1.2).
* Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiếp xúc: Thác đông máu được hoạt hóa khi có sự cố định của
các yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm. Phản ứng
đầu tiên là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu
protein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò trung gian của
HMWK. Kallikrein tạo ra xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [30].
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng của
XIa và sự có mặt của ion Ca
++
, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa cùng
với đồng yếu tố VIIIa với sự có mặt của ion Ca

++
và PL tiểu cầu sẽ xúc tác
cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp
lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa.
13
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin (yếu tố II): Sự hoạt hóa yếu tố II thành
thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va,
ion Ca
++
và PL. Thrombin mới được tạo thành, lúc đầu chỉ là vết, có vai trò
quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến, mở rộng của quá trình đông máu: trở
lại tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.
Phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố VII,
nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion Ca
++
thì TF và VII
kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa
được cả yếu tố X và yếu tố IX.
+ Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid TC và ion Ca
++
sẽ tạo hợp với
VIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành Xa.
Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion Ca
++
và PL sẽ hoạt hóa II
thành IIa ( thrombin) [15], [17].
* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ
chức (tissue factor = TF), yếu tố VII bị hoạt hóa, VIIa lại tiếp tục hoạt hóa
yếu tố X, IX dẫn đến hình thành thrombin.

* Sự tạo thành fibrin:
- Thrombin được tạo ra qua con đường ngoại sinh và nội sinh là một
enzyme để chuyển fibrinogen thành fibrin polyme hòa tan.
- Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo
thành XIIIa, sự hoạt hóa này được tăng cường khi có ion Ca
++
.
- Yếu tố XIIIa làm ổn định sợi huyết: chuyển fibrin polyme trở thành
không tan qua việc tạo các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer
đứng kề nhau và còn tạo ra mối liên kết không hồi phục với các protein khác
nữa (fibronectin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục
máu đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức
năng của quá trình đông cầm máu.
14
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ đông máu [15]
1.2.3 Giai đoạn tiêu fibrin (tiêu sợi huyết)
1.2.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen chuyển plasminogen thành plasmin. Tất cả các chất t-PA,
urokinase, streptokinase…đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt
cấu trúc phân tử của plasminogen qua mối liên kết với arginin và valin.
Kallikrein
TF + VII
Fibrinogen
XII
FIBRIN
không hòa tan
XI XIa
IX
Ca PL

IXa VIIIa
XIIa
HMWK
Kallikrein
Ca PL
Xa Va
Fibrin
hòa tan
XIII
XIII
CON ĐƯỜNG NỘI SINH
CON ĐƯỜNG NGOẠI SINH
TF + VII
X
IIaII
PL: phospholipid; TF: yếu tố tổ chức
(a): hoạt hóa; Ca: ion canci
đồng yêu tố
V
VIII
I
15
1.2.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin
Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin
thành các sản phẩm thoái giáng fibrin (D- Dimer) và sản phẩm thoái giáng
của fibrinogen (FDPs) [11], [12], [16], [17]. Hoạt động tiêu sợi huyết xảy ra
tại chỗ hoặc trong lòng mạch sẽ làm tiêu cục đông.
Khi có những tác động kích thích hệ thống đông máu, cơ thể phát động
hoạt động của 2 hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết. Hai hệ thống này luôn
cân bằng nhau để giữ cho máu ở trạng thái lỏng trong lòng mạch. Hoạt hóa hệ

thống đông máu có thể xảy ra thứ phát, như một dòng thác gây đông máu rải
rác trong lòng mạch (DIC). Plasmin phân hủy cả fibrinogen, vì vậy tiêu sợi
huyết thứ phát cũng được phát động. Sự mất cân bằng 1 trong 2 hệ thống
đông máu và tiêu sợi huyết sẽ xảy ra DIC hoặc tiêu sợi huyết gây tai biến
chảy máu trầm trọng.
1.3 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai, khi chuyển dạ và sau đẻ
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý
và sinh hóa. Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7, hằng định trong
những tuần lễ cuối của thai nghén, sau đó giảm nhanh và dần dần trở lại bình
thường [7], [18]. Thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng đông để
giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt trong lúc
chuyển dạ. Đây là một trong những phản ứng tự bảo vệ của cơ thể.
1.3.1 Tiểu cầu
Giảm tiểu cầu do thai: gặp ở 6-10% phụ nữ có thai. Đây là nguyên nhân
gây giảm tiểu cầu thường gặp nhất trong thai kỳ, chiếm hơn 70% các trường
hợp GTC khi có thai [19], [20], [21], [22]. Giảm tiểu cầu do thai là trạng thái
sinh lý, thường SLTC giảm nhẹ: 80G/L – 150G/L, không có biểu hiện xuất
huyết, SLTC trở về bình thường sau đẻ 2 -13 tuần [19]
* Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5%
giảm tiểu cầu đi kèm với thai. SLTC thường giảm nặng dưới 50G/L, có tiền
16
sử giảm SLTC trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ. Không kèm
theo tăng huyết áp và protein niệu. SLTC không hồi phục sau sinh [19],
[20], [22], [23].
1.3.2 Hệ thống đông cầm máu
Hầu hết hoạt tính các yếu tố đông máu đều tăng trong thời kỳ mang thai
[4], [12], [18], [23], [24], [25].
Yếu tố VII có thể tăng gấp 10 lần, yếu tố VIII tăng đáng kể trong quá
trình thai nghén. Yếu tố Willebrand, yếu tố mang yếu tố VIII và đóng vai trò
quan trọng trong sự dính tiểu cầu, cũng tăng lên trong quá trình thai nghén

bình thường. Yếu tố II, V, IX, X, XII cũng đều tăng trong quá trình thai
nghén. Yếu tố XI là yếu tố duy nhất có nồng độ giảm. Fibrinogen bình thường
2-4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6 g/l) [25].
1.3.3 Các chất ức chế đông máu
Các chất ức chế đông máu sinh lý có xu hướng giảm. Nồng độ
antithrombin III giảm 10-20%, hoạt tính protein C không thay đổi, nồng độ
kháng nguyên protein C có xu hướng tăng ở quý 2 và giảm trở lại vào quý
3 thai kỳ. Protein S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm
hơn 50% [25].
Bảng 1.1 Thay đổi các yếu tố đông máu và
các yếu tố ức chế đông máu ở phụ nữ có thai [18]
Tăng Giảm Không thay đổi
Hoạt hóa tiểu cầu SLTC Protein C
I, II, V, VII, VIII, IX, X XI
TAFI
Von Willebrand Protein S
Thrombomodulin t- PA
PAI-1 TFPI (TF path way inhibitor)
PAI-2 Heparin cofactor II
Tissue Factor (TF) Antithrombin III (ATIII)
1.3.4 Giai đoạn tiêu fibrin
Phụ nữ mang thai có tình trạng tăng các yếu tố ức chế tiêu sợi huyết.
Chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1) tăng khoảng gấp 3 lần bình
17
thường, ở tuần thứ 35 tăng lên gấp 5 lần so với tuổi thai tuần thứ 12. Chất ức chế
hoạt hóa plasminogen 2 (PAI-2) tăng khoảng 25 lần vào đầu thai kỳ. Nồng độ
PAI-2 huyết tương tỷ lệ thuận với tuổi thai, với cân nặng của thai. Yếu tố hoạt
hóa plasminogen tổ chức (t- PA) giảm, t-PA giảm không chỉ do sự tăng đều đặn
của PAI-1 mà còn do sự tăng của PAI-2 [12], [18], [22], [26], [27].
Plasminogen và fibrinogen tăng 50- 60% trong quý 3. Những biến đổi này

làm cho có tình trạng đông máu nội mạch khu trú ở mức nhau thai. Các sản
phẩm trung gian của quá trình thủy phân fibrinogen và sản phẩm thoái giáng
của fibrin (FDPs và D- Dimer) tăng lên đáng kể trong suốt quá trình thai
nghén. D- Dimer có thể tăng lên đến 1.500μg/l hoặc hơn ở tháng thứ 9. Tuy
nhiên đông máu nội mạch được bù trừ đến mức các yếu tố đông máu không bị
giảm. Trái lại, các yếu tố đông máu có khuynh hướng tăng lên vì tốc độ tổng
hợp vượt quá quá trình tiêu thụ.
1.3.5 Sự thay đổi đông cầm máu sau đẻ
Trong thời gian chuyển dạ, cùng với sự tăng co bóp tử cung để tống thai
và rau ra, có sự tăng hoạt hóa đông máu vì thế tăng tiêu thụ các yếu tố đông
máu và tằn hoạt hóa tiểu cầu. Các yếu tố đông máu trở về bình thường 3-6
tuần sau sinh. Riêng yếu tố VII đặc biệt hơn, hàm lượng vẫn cao khi sinh
nhưng giảm đột ngột sau đó.
SLTC tăng nhanh chóng sau khi sinh và trở về bình thường chậm hơn
khoảng 12 tuần.
Protein C, fibrinogen, Antithrombin III tăng trở lại trong tuần đầu sau
sinh. Protein S tự do giảm trong vòng 8 tuần hậu sản và về bình thường
chậm hơn.
Hoạt tính tiêu fibrin giảm trong thời kỳ thai nghén, ở mức độ thấp trong
lúc chuyển dạ, nhưng trở về bình thường rất nhanh sau chuyển dạ. PAI-1,
PAI-2 giảm nhanh chóng sau khi chuyển dạ. PAI-2 vẫn còn tồn tại trong tuần
18
hoàn khoảng 8 tuần hậu sản. Urokinase, α2 antiplasmin, chất ức chế kallikrein
tăng trong 6 tuần hậu sản [18], [22]
Như vậy, các biến đổi về đông máu và tiêu sợi huyết trong thai kỳ sẽ gây
ra tình trạng tăng đông, luôn có mặt quá trình tạo thrombin với nồng độ thấp
và kéo dài, giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ chất ức chế yếu tố hoạt
hóa plasminogen (PAI) và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức
(t-PA) Mặc dù vậy, nguy cơ tắc mạch huyết khối vẫn thấp trong thai nghén
( <1/1.1000 thai nghén) nhưng cao hơn ở phụ nữ không mang thai. Nguy cơ

huyết khối trầm trọng hơn trong thời kỳ hậu sản [12].
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) rất hay gặp trong một số bệnh
lý sản khoa như rau bong non, thai chết lưu, sản giật, sót rau, sót màng.
Nguyên nhân có thể là: Sự phóng thích ra thromboplastin tổ chức có nhiều
trong rau thai, tử cung hoặc yếu tố X trong nước ối, những sản phẩm thoái
hóa của thai chết lưu có thể hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh. Tăng
đông dẫn đến tiêu thụ nhiều yếu tố đông máu huyết tương đặc biệt fibrinogen,
yếu tố II, V, VII, tiểu cầu và gia tăng nồng độ các sản phẩm giáng hóa của
fibrin và fibrinogen như D- Dimer, FDPs [19], [28].
1.4 Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ
Chảy máu (còn gọi là băng huyết) là một trong năm tai biến sản khoa
thường gặp. Về tần suất thì chảy máu xếp hàng thứ hai nhưng lại là nguy cơ
hàng đầu gây tử vong mẹ [3]. Chảy máu có thể gặp trong thời kỳ có thai,
trong khi chuyển dạ và sau đẻ (thời kỳ hậu sản).
1.4.1 Tiến triển tự nhiên của thai nghén
Trứng thụ tinh sẽ được phát triển liên tục đến lúc đẻ. Tuy nhiên, có nhiều
hiện tượng và tai biến xảy ra [8]:
- Ba tháng đầu: Nguy cơ chính là xẩy thai
19
- Ba tháng giữa và cuối: Có khoảng 7-8% thai chết lưu, đẻ non: 5,6 %, bệnh
lý mẹ (nhiễm độc thai nghén): 5%, bệnh lý rau (rau tiền đạo: 0,5%, rau bong
non: 0,25%). Chảy máu và nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng của mẹ và thai [4].
- Dấu hiệu chuyển dạ: dự vào 3 triệu chứng quan trọng nhất là:
+ Xuất hiện các cơn co tử cung có đau bụng (có thể đau tức, mỏi) tăng
dần lên, tần số ít nhất 2 chu kỳ /10 phút.
+ Ra chất nhầy, nhựa chuối ở âm đạo.
+ Cổ tả cung mở từ 2 cm trở lên hoặc mở gần hết hoặc xóa hết.
1.4.2 Các phương cách đẻ
- Đẻ thường: Đẻ thường là cuộc đẻ mà tất cả các yếu tố về mẹ, thai và phần
phụ của thai bình thường. Cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường. Sản phụ đẻ

đường dưới. Thời gian chuyển dạ với con dạ từ 12-18 giờ, con so từ 18 – 24
giờ. Tình trạng mẹ và thai nhi tốt [29] .
- Đẻ khó: Nếu một trong các yếu tố bất thường, cuộc đẻ có nhiều khó khăn,
phải can thiệp. Đẻ khó là một trong những quy định hay gặp nhất của mổ lấy
thai. Trường hợp đẻ được đường dưới thời gian chuyển dạ lâu thường phải
can thiệp: dùng thuốc, fooccep hoặc mổ đẻ. Nguyên nhân đẻ khó có thể do:
ngôi thai bất thường (thường có kèm bất thường rau (rau tiền đạo), tử cung
kém trương lực do đẻ nhiều lần ; phần phụ bất thường: rau tiền đạo, dây rau
ngắn, sa dây rau ; khung chậu hẹp hoặc biến dạng; cổ tử cung có sẹo cứng,
phù nề; âm đạo hẹp bẩm sinh, có u xơ ; cơn co tử cung tăng hoặc giảm.
1.4.3 Khái niệm chảy máu sau đẻ
Định nghĩa chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất từ 500 ml trở lên trong
vòng 24 giờ sau đẻ và có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của bệnh nhân [30], [29].
Thời điểm chảy máu sau đẻ là khi rau thai đã sổ ra ngoài (chảy máu sau
sổ rau) hoặc có thể chảy sớm trước khi sổ rau, sau sổ thai. Chảy máu trong và
sau mổ đẻ cũng xếp vào chảy máu sau đẻ [31], [30].
20
Việc đánh giá lượng máu mất không phải là dễ vì lẫn với nước ối, hoặc
các dung dịch rửa vùng sinh dục, vì vậy khi đẻ, phải quan sát máu thấm ra
khăn, vải - điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ, nữ hộ sinh.
Sau đẻ cần kiểm tra sản dịch (máu chảy ra băng vệ sinh, tại chỗ (giường
chiếu). Lượng máu mất nhiều sẽ ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.
Biểu hiện lâm sàng sớm là: đau đầu, choáng váng, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
Tiếp theo tinh thần hoảng hốt, sắc mặt xanh tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.
Đa số CMSĐ do đờ tử cung. Khám tử cung không có khối an toàn.
Chảy máu sau đẻ thường xảy ra trong vòng 6 giờ đầu. Vì vậy cần theo
dõi sát lượng máu mất, toàn trạng (tinh thần, mạch, huyết áp, nhịp thở) và
sự co hồi tử cung 1 giờ 1 lần trong vòng 6 giờ đầu để phát hiện sớm, kịp
thời xử trí [29].
Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ CMSĐ theo các năm: 2004: 0,45%

(n=26.416), 2005: 0,69% (n=28.040), năm 2006: 2,57% (n=30.441 [5].
Trong 6 năm 1996 – 2001, tại Bệnh viện Phụ sản trung ương CMSĐ
giảm rất nhiều so với những năm trước nhưng vẫn còn chiếm tỷ lệ 0,54%,
trong đó chảy máu sau đẻ thường chiếm 41,5% và chảy máu sau mổ đẻ:
48,5%, tử vong mẹ: 1,3% [32]
1.4.4 Nguyên nhân chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [2]
- Rau tiền đạo: Tùy vị trí rau bám, lượng máu mất và thời gian chảy máu
khác nhau. Có thể chảy máu đột ngột từ khi chưa chuyển dạ.
- Rau bong non: Rau bong non là trường hợp rau bám ở vị trí bình
thường nhưng bong sớm. Nguyên nhân rau bong non thường là do nhiễm độc
thai nghén. Một số trường hợp do dây rau ngắn.
- Nguyên nhân do rau: sót rau, sót màng hoặc các bất thường của rau
như: rau cầm tù, rau bám chặt hoặc rau cài răng lược phải can thiệp bóc rau và
kiểm soát tử cung
21
- Đờ tử cung: Nguyên nhân do chuyển dạ lâu; do tử cung giãn quá nhiều
khi có thai (đa ối, đa thai); do cơ tử cung quá kém (đẻ nhiều, có u xơ tử cung).
- Chấn thương sinh dục: rách tầng sinh môn, rách âm đạo, rách cổ tử
cung, vỡ tử cung
- Bệnh nội khoa: bệnh về máu, bệnh gan.
- Rối loạn đông cầm máu: RLĐCM có thể là nguyên nhân, có thể là thứ
phát do pha loãng sau mất máu quá nặng phải truyền máu, truyền dịch khối
lượng lớn.
1.4.5 Biểu hiện lâm sàng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [8]
- Triệu chứng toàn thân: Tùy mức độ chảy máu, biểu hiện:
+ Mệt, đau đầu, choáng váng, khát nước, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
+ Mạch nhanh nhỏ
+ Huyết áp hạ
+ Máu chảy nhiều, có khi ồ ạt ở âm đạo.
- Khám tại chỗ: Tử cung mềm, đáy tử cung trên rốn (nếu là đờ tử cung);

khám tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung thấy vết rách
1.4.6 Thay đổi tế bào và đông máu khi chảy máu sau đẻ
* Huyết sắc tố thấp, tùy mức độ chảy máu. Giai đoạn đầu lượng HST có thể
chưa phản ánh đúng mức độ mất máu vì cơ thể có khả năng bù trừ rất cao.
Khi mất máu, cơ thể sẽ phản xạ co mạch ngoại vi (chân tay lạnh), co mạch ở
gan, lách để đẩy máu vào lòng mạch để duy trì huyết áp, duy trì tưới máu não.
Trong và sau đẻ 24 giờ, lượng máu mất bình thường khoảng 300 –
500ml. Mất nhiều hơn gọi là chảy máu sau đẻ [7], [29].
* Rối loạn đông cầm máu:
- Số lượng tiểu cầu giảm: SLTC tiếp tục giảm do mất máu khối lượng
lớn, cơ thể chưa kịp sản xuất bù, một số trường hợp có thể đã có DIC làm
tăng tiêu thụ tiểu cầu.
22
- Hoạt tính các yếu tố đông máu giảm: tỷ lệ prothrombin giảm, APTT
kéo dài, Fibrinogen giảm.
- Tăng sản phẩm trung gian của quá trình tạo cục đông và sản phẩm của
quá trình tiêu sợi huyết: D- Dimer và FDPs [32].
Nguyên nhân rối loạn đông máu:
+ Do hòa loãng: do khi mất máu cơ thể chưa sản xuất bù các yếu tố đông
máu, mặt khác khi đó, sản phụ được truyền nhiều dịch, máu và chế phẩm máu
lưu trữ nghèo yếu tố đông máu kém bền vững.
+ Do tiêu thụ. Cơ chế: thromboplastin có nhiều trong nước ối, trong bánh rau
và màng rụng, thromboplastin tràn vào tuần hoàn người mẹ hoạt hóa quá trình
đông máu gây đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Trường hợp thai chết
lưu, rau bong non, sót rau, sót màng rau tử cung có cơn co và khi phải can
thiêp vào buồng tử cung, thromboplastin càng có điều kiện tràn vào máu mẹ.
Các yếu tố đông máu bị tiêu thụ làm chảy máu. Quá trình tiêu sợi huyết thứ
phát thường chiếm ưu thế dẫn đến chảy máu càng nặng. Các yếu tố hoạt hóa
tiêu sợi huyết cũng có rất nhiều trong tổ chức thai chết lưu càng làm giảm sút
fibrinogen. Diễn biến DIC có thể từ từ. Thời gian tiềm tàng thai chết lưu càng

dài và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao. Số lượng tiểu
cầu có xu hướng giảm nhưng đôi khi không thấy giảm. D- Dimer, FDPs trong
máu tăng dần lên. Fibrinogen máu rất thấp hoặc không có. Plasminogen giảm.
Giảm hoạt tính anti-thrombin III [7].
1.5 Các nghiên cứu về thay đổi tế bào và đông máu ở phụ nữ khi chuyển
dạ và sau đẻ
1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới
Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự (2009) nghiên cứu 232 phụ nữ
mang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), rAPTT giảm, SLTC giảm dần trong thời
kỳ mang thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương
tăng lên đáng kể trong thời kỳ thai nghén [33].
23
Osmanagoaglu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế đông máu
trong cơ chế sinh bệnh của TSG thông qua việc nghiên cứu 20 trường hợp
nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có HA bình thường. Kết quả
là protein S, protein C và nồng độ fibrinogen thay đổi không có giá trị nhưng
sự giảm AT III và SLTC có ý nghĩa trong việc dự đoán TSG [34]
Savelia G. M, Efimove V. S và cộng sự (1994) nghiên cứu sự biến đổi
quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ TSG cho thấy hoạt tính AT
III, đánh dấu của sự tăng đông và bắt đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các
dấu hiệu lâm sàng của TSG [34].
Theo Federici L., Serraj K (2008) nguyên nhân GTC do thai là thường
gặp nhất, chiếm 74% các trường hợp GTC trong thai kỳ [24].
Lain KY, Robert JM (2002) nhận thấy TSG và hội chứng HELLP là
nguyên nhân gây GTC trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp. SLTC sẽ về
bình thường 3-5 ngày sau sinh [17].
1.5.2 Nghiên cứu trong nước
Cho đến nay vẫn còn rất ít nghiên cứu về lĩnh vực này.
Tác giả Đoàn Thị Bé Hùng (2007) [5] nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân
các RLĐM ở 110 sản phụ CMSĐ tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy:

+ Tỷ lệ các RLĐM trước sinh qua các bất thường các xét nghiệm PT,
APTT, Fibrinogen, SLTC theo thứ tự 31,8%, 13,6%, 17,3%, 46,4%.
+ Tỷ lệ trở về bình thường sau sinh của các RLĐM: PT: 25,7%; APTT:
60%; Fibrinogen: 26,3%; SLTC: 43,1%.
+ Tỷ lệ trước sinh bình thường, sau sinh bất thường: PT: 33,3%; APTT:
40,0%; Fib.: 22,2%; SLTC: 37,0%. Các tỷ lệ này đều được ghi nhận ở nhóm
có chảy máu sau sinh.
+ Có sự tương quan thuận giữa trước và sau sinh mức độ trung bình đối
với các chỉ số PT, APTT, TC và mức độ chặt chẽ đối với chỉ số fib.
24
+ Tỷ lệ nguyên nhân gây RLĐM ở sản phụ trước sinh: nhóm bệnh lý
GTC: 46,4%, TSG: 18,2%, hội chứng HELLP: 8,2%, rau bong non: 6,4%, rau
tiền đạo: 6,4%, các nguyên nhân khác: 2,7%.
+ Tỷ lệ nguyên nhân gây biến chứng chảy máu trên sản phụ sau sinh:
Cầm máu tại chỗ không tốt: 42,7%; RLĐM sau truyền máu khối lượng lớn:
9,1%, DIC: 1,8%, truyền máu khối lượng lớn và DIC: 0,9%. Tỷ lệ sản phụ có
DIC tuy thấp nhưng rất nặng, khó điều trị.
Trần Thị Khảm (2008) nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh huyết học ở
sản phụ TSG tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy SLTC, nồng độ
fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng [35].
Hoàng Hương Huyền nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có
thai 3 tháng cuối thấy: 7,9% giảm SLTC, 5,4 tăng PT, 0,85% rút ngắn APTT,
83% tăng fibrinogen, hoạt tính các yếu tố đông máu: VII, von Wilebrand, II,
V, VIII, IX và X tăng lần lượt: 100%, 53,3%, 32,3%, 25,8%, 16,1%, 6,5%;
23,5% tăng nồng độ D- Dimer. Những thay đổi này tăng lên theo tuổi thai.
Rối loạn đông máu sản phụ tiền sản giật nặng nề hơn[4].
Nhận xét ở 750 sản phụ TCL (1996-1997) tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương, Ngô Văn Tài cho thấy: tỷ lệ sản phụ có fibrinogen <2,5 g/l là 16%. Tai
biến chảy máu gặp nhiều nhất 2,5%, trong đó đa số sản phụ có fibrinogen
<2,5g/l hoặc có khi không có [37].

Nguyễn Đức Hinh và Phạm Thanh Nga (1996) nghiên cứu tình hình thai
chết lưu ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 1994-1995 thấy: tỷ lệ
thai chết lưu tại đây là 4,4%, tỷ lệ sản phụ có fibrinogen< 2g/l là 2,8% [38].
Kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt (2012) tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương: tỷ lệ rau bong non và TSG trong 7 năm (2004 – 2010) là
4,6% (n=883), 2,1% hôn mê nặng và suy đa phủ tạng có kèm RLĐM; 94,8%
phải mổ đẻ; 5,2% chảy máu thứ phát phải mổ lại [39].
25
Theo kết quả nghiên cứu ở 80 sản phụ TCL của Phan Thị Thúy Hòa và
Nguyễn Ngọc Minh (2006) tại Bệnh viện Trung ương Huế, RLĐCM trong
bệnh lý thai chết lưu khi thai còn trong tử cung là 58,8% [40].
Tỷ lệ CMSĐ theo các nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương của Nguyễn Đức Vy (1996-2001) là 0,54% [1] và Nguyễn Thị Hải
(2004-2007) là 0,62%. Tỷ lệ CMSĐ giảm nhiều so với các năm trước.
Nguyên nhân CMSĐ do rau tền đạo chiếm 12%, sót rau: 7,8%, rau bong
non: 3,1%, nguyên nhân khác (RLĐCM, TSG, viêm gan): 5,7%. Vẫn còn
tử vong mẹ do chảy máu với tỷ lệ: 1,25 - 1,02% [42]. Trong số tử vong đa
số do có rối loạn đông máu. Các tác giả đều kết luận: rối loạn đông máu rất
khó chữa [1], [42].