so sánh ảnh hưởng trên kiềm toan, điện giải máu trong và sau mổ của dung dịch tetraspan với dung dịch voluven

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm thể tích tuần hoàn có thể dẫn đến giảm tưới máu và suy giảm
chức năng các cơ quan. Đạt được thể tích trong lòng mạch tối ưu, hồi phục
tưới máu tổ chức hiệu quả, củng cố lại và duy trì cân bằng giữa nhu cầu và
cung cấp Oxy tổ chức bằng cách truyền đủ dịch là chìa khóa trong điều trị
shock [30], [48], [56]
Việc truyền dịch cho bệnh nhân trong phẫu thuật là một nhiệm vụ bắt
buộc. Bù dịch trong mổ như thế nào cho đúng, tại sao lại truyền, truyền lúc
nào, truyền bao nhiêu, theo dõi như thế nào và dịch nào nên sử dụng? là
những câu hỏi luôn đặt ra cho người gây mê hồi sức.
Các dung dịch thay thế thể tích tuần hoàn gồm dịch tinh thể và dịch cao
phân tử. Dịch tinh thể có trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ
nhiều, thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn thích hợp cho bù dịch giai
đoạn đầu hoặc thiếu dịch khoảng kẽ. Các dịch cao phân tử có trọng lượng
phân tử lớn có khả năng bồi phụ thể tích tuần hoàn với tỷ lệ 100%, thời gian
lưu trong lòng mạch kéo dài nên thích hợp hơn trong việc thay thế thể tích
tuần hoàn và tránh được quá tải dịch kẽ.[101],[102],[103]. Các dịch cao
phân tử bao gồm albumin, dextran, gelatin và hes.[22], [24]
Dung dịch HES là một chuỗi polysaccharide được chiết xuất từ ngô
hoặc khoai tây. Dung dịch HES được Thompson và cộng sự đưa vào sử
dụng trên lâm sàng từ 1962. Trong các loại dịch cao phân tử thì HES được
sử dụng rộng rãi nhất vì tác dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ…[12], [42],
[47], [52]. Tuy nhiên HES cũng có những tác dụng không mong muốn như
suy thận,rối loạn đông máu Đặc biệt các dung dịch HES có dung dịch đệm
là NaCl 0,9% gây toan máu, tăng clo, co mạch thận Các dung dich HES
thế hệ trước(thế hệ 1-3) có dung dịch đệm chưa tốt nên có nhiều ảnh hưởng
1
lên thăng bằng kiềm toan và điện giải. Gần đây HES thế hệ thứ tư
(Tetraspan) có dung dịch đệm cân bằng được đưa vào sử dụng trên lâm sàng
với nhiều ưu điểm nổi bật như không gây rối loạn thăng bằng kiềm toan và
điện giải.[19],[20],[21],[68]

Ở Việt nam HES được đưa vào sử dụng từ thập kỉ 90 nhưng chỉ có
hetastarch, pentastarch, tetrastarch 130/0.4(voluven) được nghiên cứu và sử
dụng trên lâm sàng. Tetraspan là một dung dịch mới có dung dịch đệm cân
bằng đã được nghiên cứu ở nước ngoài chứng minh tính ưu việt của nó trên
kiềm toan và điện giải . R.Sümpelmann , L.Witt và cộng sự đã nghiên cứu
trên 396 bệnh nhân nhi khoa đã rút ra kết luận sự thay đổi kiềm toan và điện
giải sẽ được giảm thiểu bằng cách sử dụng HES trong dung dịch đệm cân
bằng (Tetraspan). [109 ] Tuy nhiên ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đánh
giá ảnh hưởng trên thăng bằng kiềm toan và điện giải của dung dịch này. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích:
1. So sánh ảnh hưởng trên thăng bằng kiềm toan và điện giải máu
của dung dịch Tetraspan 6% với Voluven 6%.
2. Đánh giá một số tác dụng khác của hai dung dịch trên.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thăng bằng kiềm toan và điện giải:
1.1.1. Thăng bằng kiềm toan:[6], [2], [4], [10], [11 ], [31]
Hầu như mọi phản ứng sinh hoá trong cơ thể đều phụ thuộc vào sự duy
trì nồng độ ion H
+
ở trạng thái sinh lý và được điều chỉnh chặt chẽ để tránh
gây rối loạn chức năng các cơ quan. Điều chỉnh chính xác nồng độ ion H
+
là
cần thiết bởi vì hoạt động của toàn bộ các hệ thống enzyme trong cơ thể đều
bị tác động của nồng độ ion H
+
.
Điều hoà cân bằng toan - kiềm chính là điều hoà nồng độ của ion H

+
([H
+
]) trong các dịch của cơ thể. Những thay đổi nồng độ ion H
+
dù rất nhỏ
so với bình thường cũng đủ gây ra những biến đổi lớn của các phản ứng bên
trong tế bào: Một số phản ứng bị kích thích, một số phản ứng bị ức chế. Vì
vậy điều hoà nồng độ H
+
là một trong những khía cạnh cơ bản của hằng định
nội môi. Thừa [H
+
] gây toan làm bệnh nhân bị hôn mê và chết. Thiếu [H
+
]
gây ra kiềm và bệnh nhân có thể chết trong các cơn co giật.
Bình thường nồng độ H
+
ở dịch ngoại bào khoảng 4 x 10-8Eq/l tương
đương 40nmol/l (40nEq/l).
Sự biểu thị của [H
+
] bằng các giá trị của nó như thế không tiện lợi. Vì vậy
người ta dùng khái niệm pH để thay thế: pH=1/log[H
+
] Hoặc pH = - log[H
+
]
Theo công thức này cho ta thấy khi nồng độ ion H

+
cao thì pH thấp và
gây nhiễm toan, ngược lại khi nồng độ ion H
+
thấp thì pH cao và gây nhiễm
kiềm. Sự điều chỉnh pH được thực hiện bởi các thành phần sau:
- Thứ nhất: Bởi các hệ đệm của huyết tương (hệ đệm Bicarbonate,
hemoglobine) và các hệ đệm của khu vực trong tế bào (proteine, phosphate,
hemoglobine).
+ Hệ thống đệm bao gồm một acid và muối của nó với một bazơ mạnh.
+ Chất đệm là chất có khả năng lấy đi ion H
+
hoặc ion OH
-
khi các ion
này xuất hiện trong dung dịch và làm cho pH của dung dịch chỉ thay đổi rất
ít.
+ Hệ đệm bicarbonat gồm: NaHCO
3
/ H
2
CO
3
3
H
2
CO
3
là một acid yếu nên rất ít phân ly thành H
+

và HCO
3
-
Ngược lại hầu hết H
2
CO
3
trong dung dịch phân ly ngay thành H
2
O và
CO
2
hoà tan.
Phản ứng của một hệ đệm được biểu thị bằng phương trình:
pH=pKa+log(anion chất đệm/chất đệm)
Trong đó pKa là hằng số phân ly riêng của từng hệ đệm tuỳ theo loại
acid và muối của nó. Bình thường pKa của hệ đệm bicarbonat là 6,1.
Áp dụng phương trình trên vào hệ đệm bicarbonat ta có:
pH=
][CO
][HCO
log
2
-
3
vì H
2
CO
3
phân li thành H

2
0 và CO
2
Đây chính là phương trình Henderson-Hassenbalch
pH = pKa + log






32
-
3
COH
HCO
Theo phương trình trên ta thấy:
Nếu nồng độ của HCO
3
- bằng nồng độ của CO
2
thì: pH = 6,1 + log1,
mà log1 = 0, do đó pH = 6,1, nghĩa là trong một hệ thống đệm, khi nồng độ
của hai thành phần trong hệ đệm bằng nhau thì pH = pKa và khả năng đệm
của hệ thống là lớn nhất.
- Thứ hai: Vai trò của hô hấp trong cân bằng toan-kiềm bằng cách: Phổi
thải CO
2
, quyết định lượng CO
2

hòa tan và đồng thời gián tiếp thay đổi
lượng H
2
CO
3
.
- Thứ ba: Vai trò của thận trong cân bằng toan-kiềm: Mặc dù đáp ứng
chậm nhưng rất hiệu quả trong bù trừ của toan chuyển hoá. Thận thải trừ ion
H
+
dư hoặc giữ Bicarbonate.
- Gan đóng vai trò ít quan trọng hơn. Gan chuyển hóa các anion
(Lactate, Citrate, Propionate ) và chuyển các ion này thành Bicarbonate.
Bình thường giới hạn pH mà cơ thể có thể chịu đựng được là từ 6,8-8
(thường là từ 7-7,7).
Có thể chia làm hai nhóm rối loạn thằng bằng toan-kiềm:
- Khi sự thay đổi pH bắt nguồn từ sự thay đổi của nồng độ HCO
3
- được
gọi là nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm do chuyển hóa vì HCO
3
- của huyết
tương phụ thuộc vào chuyển hóa và dinh dưỡng.
4
- Khi sự thay đổi pH bắt nguồn từ sự thay đổi CO
2
hòa tan được gọi là
nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm do hô hấp.
1.1.1.1. Toan chuyển hoá
- Toan chuyển hoá sẽ dẫn đến những nguy cơ sau:

+ Nguy cơ phù não, hôn mê.
+ Rối loạn tính kích thích và sự dẫn truyền của màng cơ tim, có thể gây
nguy cơ ngừng tim.
+ Sự đi ra của K
+
từ khu vực trong tế bào ra ngoài tế bào dễ dẫn đến
tình trạng tăng K
+
máu gây ảnh hưởng đến hoạt động của cơ tim.
+ Toan máu làm giảm hiệu quả của các thuốc sử dụng trong cấp cứu,
chủ yếu các thuốc kích thích giao cảm, các thuốc giãn phế quản, insuline.
- Nguyên nhân
+Tăng lượng ion H
+
Ngoại sinh:
Cung cấp quá nhiều ion H
+
(Chlorure ammonium, dung dịch acid amin
trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch).
Các trường hợp nhiễm độc: acid acetylsalicylic, ethylen-glycol,
paraaldehyde, methanol.
Nội sinh:
Do đái tháo đường, thiếu insulin và tích lũy acid aceto-acetic và
hydroxybutyric.
Toan ceton do rượu và do nhịn đói.
Toan lactic do nhiều nguyên nhân khác nhau có thể chia làm:
Type A: Do rối loạn vận chuyển oxy. Nguyên nhân có nguồn gốc từ
tuần hoàn (như sốc) hay nguồn gốc từ hồng cầu (như nhiễm độc CO,
Methemoglobin), đặc biệt nguyên nhân có nguồn gốc từ hô hấp (như hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển). Trường hợp đặc biệt do giải phóng đột ngột

acid lactic (như sau tháo garô và sự tưới máu trở lại ở khối cơ bị thiếu máu
kéo dài), hay hội chứng vùi lấp.
Type B: Do tăng sản xuất acid lactic. Nguyên nhân do tăng hoạt động
cơ (tình trạng động kinh, tetanos ), do nhiễm độc các chất như: Biguanide,
methanol, ethylen-glycol, ethanol, do cung cấp quá nhiều glucose (nếu dùng
5
nhiều hơn 7g/kg/24giờ mặc dù có dùng insulin thì tế bào vẫn không sử dụng
hết glucose gây thừa và sẽ chuyển hoá tạo nên acid lactic), do bất thường
bẩm sinh thiếu glucose-6-phosphatase.
+ Mất Bicarbonate
.Qua thận: Bệnh ống thận, viêm thận kẽ, sử dụng không hợp lý
Acetazolamide (Diamox).
.Qua đường tiêu hóa: Ỉa chảy, dò mật, dò ruột, dò tụy, cắm lại niệu quản
vào đại tràng xích-ma.
- Cơ chế bù trừ:
+ Huyết tương: Giảm Bicarbonate do phản ứng đệm
+ Hô hấp: Tăng thông khí để làm giảm PaCO
2
+ Thận: Tăng đào thải ion H
+
qua nước tiểu, ống thận tăng tái hấp thu HCO
3
-
+ Tế bào: Tăng trao đổi qua màng giữa ion K
+
và ion H
+
gây tăng K
+
máu.

- Triệu chứng lâm sàng:
+ Thở nhanh, khó thở kiểu Kussmaul hoặc Cheyne - Stokes.
+ Hiếm khi có rối loạn ý thức.
+ Rối loạn nhịp tim thường khởi phát bởi tăng K
+
máu kết hợp với tình
trạng toan máu.
+ Đôi khi biểu hiện các dấu hiệu của suy sụp tuần hoàn và ít đáp ứng
với các thuốc kích thích giao cảm khi tình trạng toan chưa được cải thiện.
Biểu hiện các dấu hiệu của rối loạn vi tuần hoàn, toan chuyển hóa và rối
loạn đông máu. Gây ra một vòng xoắn bệnh lý rất khó điều trị .
- Sinh hóa
+↓ HCO
3-
→ ↓pH → ↓ PaCO
2
+ Giảm pH, giảm HCO
3
- và giảm PaCO
2
do tăng thông khí.
+ Thay đổi Cation: Tăng K
+
máu, đôi khi kết hợp với hạ Na
+
máu.
+ Thay đổi Anion: Hạ HCO
3
- bù trừ bằng tăng Cl
-

máu. Đôi khi không
có tăng Cl
-
máu thì tăng khoảng trống Anion.
+ Khoảng trống Anion (AG), những anion không định lượng được:
Protein. Axít vô cơ. Phosphate. Sulfate
+ Nguyên tắc: Tổng số cation = Tổng số anion (Na
+
+ K
+
= Cl
-
+ HCO
3
-
+ AG). AG bình thường = 17mEq/l.
6
- Điều trị:
+ Điều trị nguyên nhân
.Dùng insulin khi bị nhiễm toan ceton do đái đường.
. Điều chỉnh các rối loạn hô hấp, tuần hoàn khi bị toan lactic.
.Tăng thải các chất độc qua đường thận bằng các dung dịch hoặc thuốc lợi tiểu.
+ Điều trị triệu chứng
. Đường uống: Citrate Natri, THAM
. Đường tĩnh mạch: Dùng dung dịch Bicarbonate Natri 1,4%, 4,2%,
8,4%, (1g = 12mmol HCO
3-
) khi:
. pH < 7,15 và HCO
3

- < 8mmol/ l hoặc tăng Kali máu
. Mục đích: nâng nồng độ HCO
3
- ở vào khoảng: 15 < HCO
3
- < 20 mmol/ l
. Số lượng cần bù: (15 - HCO
3
- đo được) x P x 0,5
. Điều chỉnh pH máu đến 7,20, không nên đưa nhanh lên trên 7,20 vì sẽ
làm giảm phân ly HbO
2
ở tổ chức, gây ra sản xuất quá nhiều CO
2
làm tăng
nhiễm toan trong tế bào nếu hô hấp bị hạn chế hoặc suy tuần hoàn.
. Điều chỉnh Kali máu: Thường nhiễm toan chuyển hóa làm K
+
máu
tăng, nhưng cũng có khi hạ (như do ỉa chảy). Trong trường hợp K
+
máu giảm
(K
+
máu <3,5mmol/l) phải điều chỉnh K
+
trước. Nếu điều chỉnh pH trước sẽ
làm nặng thêm hạ K
+
máu, vì khi nâng pH lên K

+
sẽ đi vào trong tế bào.
. Hô hấp hỗ trợ nếu khi có rối loạn hô hấp.
.Cần phải lọc máu ngoài thận (chạy thận nhân tạo) trong trường hợp suy
thận cấp hoặc suy thận mạn với toan nặng hoặc suy tim nặng.
1.1.1.2. Kiềm chuyển hoá
Kiềm chuyển hoá là một rối loạn mà cơ thể rất khó tự bù trừ. Kiềm
chuyển hóa thường là điểm khởi đầu của các rối loạn phức tạp: Thường kết
hợp kiềm với giảm Cl
-
, giảm Na
+
, giảm K
+
máu.
- Nguyên nhân
Theo lý thuyết có thể chia ra làm nhiều nguyên nhân riêng rẽ, nhưng
thực tế các nguyên nhân này thường kết hợp với nhau.
+ Do tăng cung cấp
. Sử dụng HCO
3
- qua đường tiêu hoá để làm giảm các rối loạn dạ dày
hoặc khi sử dụng thuốc bằng đường tĩnh mạch. Gặp trong trường hợp như:
7
.Khi truyền nhiều dung dịch kiềm (lactate) hoặc uống nhiều THAM, các
thuốc hoặc dung dịch này bị chuyển thành HCO
3
- nếu số lượng nhiều sẽ bị
nhiễm kiềm.
.Dùng các chất hoặc dung dịch chứa nhiều các anion, có thể chuyển hóa

thành HCO
3
- (Lactate, Citrate bỏ trong lọ máu truyền, nếu truyền máu với
khối lượng lớn hoặc Lactate, Acetate trong dung dịch thẩm phân phúc mạc)
cũng có thể gây nhiễm kiềm.
+ Thận giữ HCO
3
-
Ở bệnh nhân suy hô hấp mãn tăng PaCO
2
, ống thận tăng giữ HCO
3
- để
duy trì hằng định tỷ HCO
3
-/ H
2
CO
3
và pH.
+ Mất H
+
Qua đường tiêu hóa: Nôn làm mất dịch dạ dày trong hẹp môn vị, hút
dịch tiêu hóa, dò tiêu hóa cao dẫn đến mất dịch kèm Cl
-
và Na
+
dẫn đến hạ
Cl

và K
+
máu.
.Qua đường thận:
Hội chứng tăng Aldosteron nguyên phát (hội chứng CONN), thứ phát
(suy tim, xơ gan, giảm thể tích tuần hoàn).
Dùng thuốc lợi tiểu: Furosemide, dẫn xuất Thiazidique.
Tóm lại đây là một rối loạn hỗn hợp với tăng bicarbonate, giảm Cl
-
, K
+
và Na
+
.
Cơ chế bù trừ
+ Huyết tương: Tăng HCO
3
-
+ Phổi: Đây là bù trừ nguy hiểm vì sẽ dẫn đến giảm thông khí phế nang và
tăng PaCO
2
, là một yếu tố nguy hiểm khá thường gặp ở bệnh nhân suy hô hấp
mạn. Ngược lại đôi khi tăng thông khí phế nang gây ra do thiếu oxy, sốt, thông
khí nhân tạo và tăng thông khí này chỉ làm nặng thêm tình trạng nhiễm kiềm.
- Lâm sàng
Ngoài các triệu chứng về rối loạn hô hấp, không có các triệu chứng đặc hiệu.
Các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây nhiễm kiềm chuyển hóa
(rối loạn tiêu hóa, nôn, buồn nôn) hoặc do các rối loạn kết hợp (giảm thể tích
tuần hoàn với hạ huyết áp do mất muối, cơn tetani, tăng kích thích thần kinh
cơ, loạn nhịp tim).

8
Thường kiềm chuyển hóa hay xảy ra trong bệnh cảnh rối loạn phức tạp.
- Sinh hóa
+ ↑HCO
3-
→ ↑pH → ↑PaCO
2

+Tăng pH, tăng HCO
3

+ Tăng PaCO
2
do giảm thông khí bù trừ.
+ Giảm Cl
-
, K
+
máu.
- Điều trị
+ Điều chỉnh hoặc loại bỏ nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa (dùng
thuốc lợi tiểu, cung cấp nhiều kiềm, nôn mửa).
+ Điều chỉnh thiếu Na
+
, thiếu Cl
-
, thiếu K
+
có thể dùng dung dịch NaCl
(1g NaCL có 17 mEq Na

+
, 17mEq Cl) hoặc dung dịch KCl.
Trong một số trường hợp mất K
+
không nhiều, dùng KCl sẽ nguy hiểm
nếu như kết hợp với điều chỉnh nhanh kiềm chuyển hóa.
1.1.1.3 Toan hô hấp
Đây là một tình trạng biểu hiện của tăng PaCO
2
, ứ đọng CO
2

- Nguyên nhân
+ Trong gây mê
Tăng PaCO
2
do khí thở vào chứa nhiều CO
2
do tai biến của gây mê
vòng kín, vôi sô-đa đã bão hòa, các van định hướng của máy mê, hệ thống
mê không hoạt động tốt. Tăng PaCO
2
nói chung là hậu quả của giảm thông
khí phế nang và kết hợp với giảm oxy máu.
+ Các nguyên nhân khác
. Giảm thông khí phế nang do:
. Đường hô hấp trên (hầu, thanh quản), đường hô hấp dưới (khí quản,
phế quản) bị cản trở hoặc không thông suốt do các dị vật, phù, chèn ép, hít
dịch vào phổi
. Giảm bề mặt trao đổi khí: Khí phế thủng, hội chứng hạn chế.

. Tổn thương lồng ngực, gù, vẹo cột sống, béo phì, dịch báng, tràn dịch,
tràn khí màng phổi.
. Liệt cơ hô hấp nguồn gốc trung ương: Ngộ độc thuốc ngủ nhóm
barbituric gây hôn mê nặng và ức chế trung tâm hô hấp. .
Liệt cơ hô hấp nguồn gốc ngoại biên: Bại liệt, hội chứng Guillain-Barré
9
- Lâm sàng
+ Biểu hiện tình trạng giảm thông khí phế nang: Lưu lượng thở và tần
số thở giảm
+Tăng nhịp tim, tăng huyết áp do tăng tiết catecholamin
+ Giãn mạch, đỏ da, tăng tiết mồ hôi do tăng CO
2
máu.
- Sinh hóa
+ ↑ PaCO
2
→ ↓ pH→ HCO
3
-
+ Giảm Cl
-
, Tăng K
+
- Điều trị
+ Điều trị nguyên nhân phối hợp thông khí nhân tạo khi suy hô hấp nặng.
+ Các điều trị hỗ trợ: Giảm đau khi do nguyên nhân chấn thương ngực,
thuốc giãn phế quản, long đàm trong các bệnh lý phế quản-phổi.
+Trong trường hợp khi có hô hấp nhân tạo mà pH vẫn < 7,20, vẫn tăng
PaCO
2

có thể dùng THAM nhưng không dùng bicarbonate vì làm nặng thêm
tình trạng tăng PaCO
2
trong tế bào.
1.1.1.4 Kiềm hô hấp
- Nguyên nhân
+ Do tăng thông khí như trong thở máy
+ Có nguồn gốc từ thần kinh trung ương: Kích thích đau, lo lắng, ngộ
độc Aspirin, viêm não.
+ Giảm oxy mô: Khi lên cao, rối loạn khuếch tán phế nang - mạch máu
(phù, xơ hóa), shunt phải - trái.
+ Các nguyên nhân khác: Điều chỉnh quá nhanh toan chuyển hóa.
- Lâm sàng
Đau đầu, chóng mặt, rối loạn ý thức.
- Điều trị
Điều trị kiềm hô hấp thường liên quan đến nguyên nhân thông khí:
Chỉnh máy thở, điều trị nhiễm độc.
1.1.1.5 Các rối loạn hỗn hợp
Người ta thường gặp nhiễm toan hỗn hợp hơn, hiếm gặp trường hợp
nhiễm kiềm hỗn hợp và thường thấy sự kết hợp giữa:
- Suy hô hấp nặng có tăng PaCO
2
.
10
- Toan chuyển hóa do các nguyên nhân khác nhau: Nhiễm toan
lactic do thiếu oxy mô kéo dài (suy sụp tuần hoàn), nhiễm toan ở bệnh
nhân suy thận cấp kèm đa chấn thương. Nếu pH quá thấp sẽ đe dọa
ngừng tuần hoàn - hô hấp.
- Chẩn đoán rối loạn toan- kiềm hỗn hợp cần xét nghiệm khí máu và
điện giải.

- Đo pH và PaCO
2
để phân biệt toan hay kiềm máu, toan hay kiềm hô hấp.
- Đánh giá khoảng trống ion điện giải để phân biệt rối loạn toan chuyển
hoá kèm kiềm chuyển hoá hoặc toan chuyển hoá kèm khoảng trống ion cao
hay toan chuyển hoá có khoảng trống ion bình thường.
- Trong lâm sàng không nên điều chỉnh toan, nếu trước đó chưa đảm
bảo thông khí cho bệnh nhân (nguy cơ ức chế hô hấp đột ngột).
- Điều trị chủ yếu nhằm vào bệnh sinh. Hai quá trình rối loạn toan-kiềm
ở thời gian ban đầu có tác dụng đối kháng nhau với pH máu, sẽ làm giảm
bớt tính cấp thiết để điều chỉnh rối loạn toan-kiềm. Ngược lại, nếu hai quá
trình này có tác dụng cộng hưởng trên pH máu thì cần phải điều chỉnh khẩn
cấp trước khi hoàn thiện chẩn đoán (ví dụ toan chuyển hoá và biểu hiện suy
hô hấp nặng thì phải thông khí nhân tạo ngay, trước khi làm khí máu để
đánh giá và chẩn đoán).
Tóm lại không nên dựa theo các con số để điều trị, luôn xem xét bệnh
sử, khám thực thể kết hợp các xét nghiệm để chẩn đoán, đánh giá. Khi phân
tích khí máu cần chú ý xem xét áp lực riêng phần nồng độ oxy thở vào
(FiO
2
), PaCO
2
. Vì cung cấp oxy cho mô phụ thuộc vào PaO
2
, nồng độ
hemoglobin và lưu lượng tim.
Để điều chỉnh rối loạn toan kiềm phải nghiên cứu nguyên nhân cấp tính
hay mãn tính, rối loạn toan-kiềm hô hấp hay chuyển hoá hoặc rối loạn hỗn
hợp và điều trị cần phải theo dõi, đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
1.1.2 Điên giải:[5],[1],[3],[11],[31]

1.1.2.1 Natri (sodium)
Nồng độ Na
+
huyết tương bình thường là 136-142 mEq/l. Na
+
có vai trò
chủ yếu trong cân bằng nước, điện giải và là ion cần thiết để dẫn truyền xung
động trong tổ chức thần kinh, cơ. Nồng độ Na
+
được kiểm soát bởi
aldosterone, ADH và ANP.
11
- Aldosterone tác động lên ống lượn xa và ống góp của đơn vị thận làm
tăng tái hấp thu Na
+
. Khi Na
+
di chuyển từ dịch lọc trở vào máu, nó tạo gradient
thẩm thấu làm cho nước cũng đi theo. Aldosterone được tiết ra khi thể tích máu
hoặc cung lượng tim giảm, Na
+
ngoại bào giảm, và K
+
ngoại bào tăng.
- ADH tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp. Khi Na
+
máu
dưới 135 mEq/l, thuỳ sau tuyến yên ngừng tiết ADH gây bài xuất nhiều
nước tiểu loãng.
- ANP tăng tốc độ lọc cầu thận và giảm tái hấp thu Na

+
ở ống góp.
1.1.2.2 Clo (Chloride)
Nồng độ Cl
-
huyết tương bình thường là 95-103 mEq/l. Cl
-
có thể giúp
cân bằng nồng độ anion giữa các khoang dịch cơ thể khác nhau.
Aldosterone điều chỉnh gián tiếp cân bằng Cl
-
trong dịch cơ thể, vì nó
điều hoà tái hấp thu Na
+
trong ống lượn xa. Trong nhiều trường hợp, Cl
-
thụ
động đi theo Na
+
do sự hấp dẫn điện tích.
1.1.2.3. Ka-li (potassium)
Ion K
+
là cation nhiều nhất trong dịch nội bào. K
+
đóng vai trò chủ chốt
trong việc thiết lập nên điện thế màng khi nghỉ và trong pha tái khử cực của
điện thế hoạt động ở tổ chức thần kinh, cơ. K
+
cũng đóng vai trò duy trì thể

tích dịch trong tế bào. Khi K
+
hoán đổi với H
+
, nó giúp điều hòa pH.
Nồng độ K
+
huyết tương bình thường là 3,8-5,0 mEq/l. Nồng độ này
được kiểm soát chủ yếu bởi aldosterone. Khi K
+
huyết tương tăng cao, nhiều
aldosterone được bài tiết vào trong máu. Aldosterone sẽ kích thích tiết K
+
vào nước tiểu để tăng lượng K
+
ra khỏi cơ thể. Khi nồng độ K
+
huyết tương
thấp, hiện tượng xảy ra theo chiều ngược lại.
1.1.2.4 Bicarbonate
Ion HCO
3
-
là anion phổ biến thứ hai của dịch ngoại bào. Nồng độ
HCO
3
-
bình thường của huyết tương là 22-26 mEq/l ở động mạch và 19-24
mEq/l ở tĩnh mạch. Sự hoán đổi Cl
-

cho HCO
3
-
giúp duy trì chính xác cân
bằng anion ngoại bào và nội bào.
Thận là cơ quan điều hoà chủ yếu nồng độ HCO
3
-
của máu. Thận có thể
hình thành HCO
3
-
và giải phóng nó vào máu khi nồng độ HCO
3
-
thấp hoặc
bài xuất nhiều HCO
3
-
vào nước tiểu khi nồng độ nó quá cao.
12
1.1.2.5 Can-xi (Calcium)
Khoảng 98% calcium người lớn nằm trong xương (và răng), nó phối
hợp với phosphate để hình thành mạng lưới tinh thể muối khoáng. Nồng độ
calcium toàn phần bình thường trong huyết tương là khoảng 5mEq/l. Trong
đó, khoảng 50% (2,4-2,5 mEq/l) tồn tại ở dạng ion hoá, một lượng khoảng
40% ở dạng kết hợp với protein huyết tương, và khoảng 10% ở dạng kết hợp
phosphate hoặc citrate. Bên cạnh việc chi phối độ cứng cho xương và răng,
calcium đóng vai trò quan trọng trong đông máu, giải phóng chất vận
chuyển thần kinh, duy trì trương lực cơ, và tính hưng phấn của thần kinh,

cơ.Nồng độ calcium huyết tương được điều hoà chủ yếu bởi hai hormone sau :
- Hormone tuyến cận giáp (PTH) : giải phóng nhiều khi nồng độ Ca
2+
huyết tương thấp. PTH sẽ kích thích huỷ cốt bào trong xương để giải phóng
calcium (và phosphate) từ muối khoáng của cơ chất xương. PTH cũng làm tăng
hấp thu Ca
2+
từ ống tiêu hoá và thúc đẩy tái hấp thu Ca
2+
từ dịch lọc cầu thận.
- Calcitonin: được tuyến giáp phóng thích nhiều khi nồng độ Ca
2+
huyết
tương cao. Nó làm giảm Ca
2+
bằng cách kích thích hoạt tính nguyên cốt bào
và ức chế hoạt tính huỷ cốt bào.
1.1.2.6 Phosphate
Khoảng 85% phosphate của người lớn hiện diện trong muối calcium
phosphate. 15% còn lại là dạng ion hoá (H
2
PO
4
-
, HPO
4
2-
, và PO
4
3-

). Hầu hết
ion phosphate là ở dạng kết hợp. Ở pH bình thường, HPO
4
2-
là dạng phổ
biến nhất. H
2
PO
4
-
và HPO
4
2-
đều đóng vai trò quan trọng trong phản ứng
đệm.
Nồng độ bình thường trong huyết tương của phosphate dạng ion hoá chỉ
1,7-2,6 mEq/l. Cơ chế chủ yếu để điều hoà nồng độ phosphate là cơ chế vận
chuyển phosphate trong đơn vị thận. PTH cũng có vai trò trong điều hoà
nồng độ phosphate.
1.1.2.7 Ma-giê (Magnesium)
Ở người lớn, khoảng 54% magnesium cơ thể được lắng đọng trong cơ
chất của xương dưới dạng muối magnesium. 46% còn lại ở dạng ion
magnesium của dịch nội bào (45%) và dịch ngoại bào (1%). Mg
2+
là cation
nội bào phổ biến thứ hai sau K
+
. Về mặt chức năng, Mg
2+
là đồng yếu tố của

13
các enzyme liên quan trong chuyển hoá carbohyrate, protein và Na
+
/K
+
ATPase (enzyme bơm Na
+
). Mg
2+
cũng quan trọng trong hoạt động thần kinh
cơ, dẫn truyền xung động, và chức năng của cơ tim.
Nồng độ Mg
2+
bình thường trong huyết tương chỉ 1,3-2,1 mEq/l. Nhiều yếu
tố điều hoà nồng độ Mg
2+
máu bằng cách thay đổi tốc độ bài xuất nó vào
nước tiểu. Thận tăng bài xuất Mg
2+
khi có tăng Ca
2+
máu, tăng Mg
2+
máu,
tăng thể tích dịch ngoại bào, giảm PTH, và nhiễm toan. Những tình trạng
ngược lại sẽ làm giảm bài xuất Mg
2+
.
1.1.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật và gây mê lên kiềm toan và điện giải[5],
[6],[8],[11]

- Trong phẫu thuật và gây mê gây hoạt hóa tăng tiết aldosteron và
ADH (do liên quan đến stress chấn thương và hạn chế cung cấp dịch trước
mổ, bù dịch không đủ cho mất mát trong, sau mổ).
- Trong phẫu thuật và gây mê cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiết
aldosteron và ADH gây giảm bài tiết nước và Na+, mất K+ qua thận.
- Phẫu thuật gây phù tại chổ và xung quanh vị trí phẩu thuật. Dịch phù
này giàu protein và thoát ra từ thể tích huyết tương của khoang ngoài tế bào.
Dịch phù này ở khoang thứ 3 và khó huy động để đáp ứng nhu cầu của cơ
thể.
-Trước đây người ta đề cao về vấn đề đáp ứng toàn thân của stress:
bệnh nhân sau phẫu thuật giảm khả năng bài tiết nước và Na+ nên khuyên
hạn chế nước và Na+ ở bệnh nhân sau mổ. đây người ta không còn hoặc ít
đề cao vấn đề đáp ứng tại chổ của cơ thể với chấn thương mà chú ý mất thể
tích huyết tương cần được bù bằng dịch chứa protein và Na+ ở bệnh nhân
sau mổ.
- Trong các phẫu thuật lớn và kéo dài hoặc shock chấn thương gây ra rối
loạn chuyển hóa. Rối loạn chuyển hóa làm cho tình trạng toàn thân nặng
thêm (nổi bật nhất là thiếu oxy và toan hóa). Do toan hóa nên tăng tính thấm
màng tế bào tạo điều kiện thuận lợi cho K+ thoát ra khỏi tế bào.
- Thông khí không đúng trong gây mê gây toan hô hấp ( giảm thông khí,
nhân hít lại CO2 trong gây mê vòng kín), kiềm hô hấp (tăng thông khí)
- Truyền máu và các loại dịch truyền nhiều gây toan máu.
14
- Trong và sau các cuộc phẫu thuật,đặc biệt là các cuộc phẫu thuật lớn và
kéo dài thường có hiện tượng giảm thân nhiệt .Thân nhiệt giảm gây tăng nhu
cầu oxy của cơ thể và toan chuyển hóa
1.2 Dung dịch cao phân tử:[12], [64]
1.2.1 Định nghĩa dung dịch cao phân tử:
- Dung dịch cao phân tử là dung dịch có các phân tử trọng lượng cao
tồn tại trong lòng mạch tạo ra áp lực keo huyết tương. Có các dung dịch cao

phân tử chính là human albumin, albumin, gelatin, dextran, HES.
- Các đặc tính chính của dịch cao phân tử:
+ Trọng lượng phân tử : MW của dung dịch cao phân tử ảnh
hưởng trực tiếp lên sự tồn tại trong lòng mạch.Tuy nhiên các dung
dịch cao phân tử tổng hợp thường thay đổi trọng lượng phân tử khi
vào cơ thể (ví dụ như HES). Do đó thời gian tồn tại trong lòng mạch
phụ thuộc chính vào trọng lượng phân tử invivo.
+ Áp lực keo và áp lực thẩm thấu: hầu hết các dung dịch cao phân tử
đều có áp lực thẩm thấu bình thường. Áp lực keo ảnh hưởng đến khả năng
bồi phụ thể tích tuần hoàn.
+ Thời gian bán thải huyết tương:phụ thuộc vào trọng lượng phân
tử,đường đào thải và tình trạng chức năng của các các cơ quan liên quan
(gan,thận). Thời gian bán thải của HES còn phụ thuộc vào số nhóm thế,tỉ lệ
và vị trí nhóm thế.
+ Khả năng khôi phục thể tích tuần hoàn: phụ thuộc chủ yếu vào trọng
lượng phân tử và sự đào thải khỏi huyết tương.
+ Tình trạng toan kiềm: albumin và gelatin có pH cân bằng, các dung
dịch khác có xu hướng toan (dextran, HES trong dung dịch NaCl 0,9%). Để
khắc phục tình trạng này hiện nay người ta dùng HES 130/0.42 trong dung
dịch nền cân bằng là Tetraspan.
1.2.2 Sự ra đời của HES [29]
1962 Thompson và Walton đưa vào sử dụng một loại dung dịch là
hydroxyetylamidone (HEA) hay còn gọi là hydroxyetyl starch (HES) . Trong thập
kỷ 60 có nhiều nghiên cứu chứng minh tính ưu thế của HES trong thay thế thể
tích tuần hoàn và ít tác dụng phụ ở trên động vật và người. 1963 Thompson và
15
Walton chứng minh chức năng thận bình thường sau 3-5 ngày truyền HES
trên chó. 1966 Ballinger, Solanke, Thompson; 1968 Brown, Evangelista,
Green, Guilt kết luận HES hiệu quả hơn dextran . 1970 Metcalf và cộng sự
chứng minh chứng minh chức năng thận bình thường sau truyền HES trên

người.
1.2.3. Dung dịch HES [22], [55], [59]
1.2.3.1.Cấu trúc và dược động học

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của phân tử HES [278]
Phân tử HES là một polysaccharide tự nhiên được chiết từ khoai tây
hoặc ngô giàu amilopectin(95%). Amilopectin là một chuỗi phân tử chia
nhánh có tỉ trọng cao,có cấu trúc gần giống với một dạng polyme của
glucose ở gan (glucogen). Ở trên người và động vật thì amilopectin bị thủy
phân trong vòng 7-20 phút dưới tác dụng của men α-amylase có trong huyết
tương và tổ chức bằng cách phá vỡ cầu nối ở vị trí α-1,4glucoside của phân
tử glucose. Khi vắng mặt men α-glucose thì các phân tử HES bị chuyển hóa
bởi các enzyme ở trong lysosome như maltase, isomaltase…Khi gắn thêm
hydroxyetyl vào gốc glucose làm giảm quá trình thủy phân này, tính ổn định
của dung dịch tăng lên. Khi sự gắn thêm này đến 0,9 thì nửa đời sống trong
máu của nó dài hơn 100 lần. Trên thực tế người ta tránh đưa nhóm
hydroxyetyl lên quá 0,7 vì lúc đó quá trình thủy phân thủy phân không dự
đoán được,gây nguy cơ tích lũy các chất trong cơ thể. Các dung dịch HES
hiện nay đều tạo mức gắn kết thêm từ 0,4-0,7.
16
Tỷ lệ gắn thêm các nhánh hydroxylethyl gọi là độ thay thế,kí hiệu là
MS. Dựa vào MS chia thành các loại HES khác nhau:
- Hetastarch : MS cao (0.62-0.7)
- Pentastarch: MS trung bình (0.5)
- Tetrastarch: MS thấp(0.42)
Độ thay thế càng thấp thì tốc độ giáng hóa phân tử HES càng nhanh [53]
Hoạt động của α - amylase cũng phụ thuộc vào vị trí của nhóm
hydroxyethyl trên phân tử glucose ở vị trí C2, C6 và tỉ lệ C2/C6. Sự phân
hủy ở C2 là khó nhất, C6 thì yếu hơn. C2/C6 càng cao thì tốc độ đào thải
khỏi huyết tương càng chậm [63]

HES còn được phân loại theo trọng lượng trung bình của phân tử là yếu
tố thứ 3 có liên quan đến sự đào thải khỏi huyết tương cũng như tác dụng lên
nội môi của dung dịch HES:
- TLPT cao ( >400Kd )
- TLPT trung bình ( 200-400Kd )
- TLPT thấp ( <200 Kd )
Tuy nhiên hiệu quả và tác dụng phụ của dung dịch HES trên lâm sàng
không phụ thuộc hoàn toàn vào trọng lượng phân tử của dịch truyền mà phụ
thuộc vào trọng lượng phân tử bị giáng hóa sau khi dịch vào cơ thể. TLPT
của dung dịch ở ngoài cơ thể không phải là yếu tố quyết định ảnh hưởng của
HES lên nội môi.
Như vậy dựa vào các đặc điểm lí hóa khác nhau các dung dịch HES
được chia làm 2 nhóm chính : nhóm giáng hóa nhanh và nhóm giáng hóa
chậm. Sự giáng hóa liên quan trực tiếp đến hiệu quả và ảnh hưởng lên nội
môi của các dung dịch HES.
Qúa trình đào thải phân tử HES qua thận diễn ra 2 pha: pha 1 là đào thải
trực tiếp các phân tử có TLPT nhỏ( 60-70 Kd), pha 2 là đào thải các phân tử
đã bị thủy phân. Pha 2 kéo dài 6-48 h tùy theo MS và TLPT. Khoảng 1/3 số
lượng dung dịch HES lọc qua cầu thận lại tiếp tục đi vào khu vực gian bào
rồi trở lại lòng mạch hoặc bị giữ lại ở gan, hạch lympho…Thời gian đào
thải của các dung dịch HES kéo dài hơn so với các dung dịch keo khác.
17
Đời sống huyết tương của các dung dịch HES cũng khác nhau (HES 450/0.7
là 67 h, 200/0.62 là 70 h, 200/0.5 là 31 h, 130/0.4 là 12 h).[65],[69]
Tóm lại TLPT, MS, tỉ lệ vị trí nhóm thế đóng vai trò quan trọng trong
dược động học của dung dịch HES; đặc biệt là MS và C2/C6.
1.2.3.2. Tác dụng dược lí học
- Tác dụng trên huyết động.
Trên bệnh nhân hồi sức có giảm thể tích tuần hoàn mức độ nhẹ, khi
truyền 500ml dung dịch hetastarch thấy lưu lượng tim tăng 11%. Hiệu quả

trên huyết động của hetastarch tương đương với dung dịch albumin đẳng
trương và nó không đổi sau khi truyền 3h. Truyền 500ml pentastarch 10%
lưu lượng tim tăng và giữ được 25% trong 6 h đầu [46]. Hes 130/0.42
(tetraspan ) khôi phục thể tích tuần hoàn nhanh và ổn định; hiệu quả thể tích
100% với loại 6% và 145% với loại 10% [44] .
Trên bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn vừa, dung dịch HES 200/0.5 10%
làm làm tăng khối lượng tuần hoàn lên 150% khi truyền 1h, 124% khi truyền 3h
và duy trì thể tích 100% trong 24 h. HES 200/0.6 (6%) thấy tăng thể tích huyết
tương là 150%, 165%, 130%, 50% sau khi truyền 1h, 3h, 6h, 24 h [13].
Thời gian tác dụng của dung dịch HES trên thể tích tuần hoàn phụ thuộc
vào các yếu tố kích thước phân tử, TLPT trung bình, nồng độ HES, MS, tỷ
lệ thay thế C2/C6…[40]
1.2.3.3.Tác dụng không mong muốn
- Trên đông máu:
Cơ chế về ảnh hưởng trên đông máu của dung dịch HES đến nay còn
chưa được sáng tỏ, có thể được giải thích theo 2 giả thuyết sau:
+ Do pha loãng máu.[17], [23]
+ Do cơ chế riêng của HES: Đối với các dung dịch HES giáng hóa
chậm làm giảm yếu tố VIII và vWF gây giảm khả năng ngưng tập tiểu cầu
với Risocetin và kéo dài thời gian APTT.[25], [26], [34], [37], [60], [61],
[62]. Ngược lại các dung dịch HES giáng hóa nhanh không ảnh hưởng đến
yếu tố VIII và vWF[34], [36], [33], [38], [49]
Nhiều giả thuyết cho rằng do vWF gắn với các phân tử HES và tăng
đào thải sau gắn kết là cơ chế chính làm giảm phức hợp VIII/ vWF.
18
HES gây ảnh hưởng lên chức năng tiểu cầu (các dung dịch giáng hóa
chậm ảnh hưởng nhiều hơn) vì nó làm giảm sự xuất hiện và hoạt động của
phức hợp GP IIb-IIIa trên bề mặt tiểu cầu.[28], [32], [54], [57]
-Trên chức năng thận [15], [16], [47]
HES có thể gây ra tình trạng suy thận cấp.

- Phản ứng dị ứng [66]
Có thể gây ra phản ứng dị ứng nhưng ít hơn các dung dịch keo khác
do HES có nguồn gốc thực vật và có cấu trúc tương tự glycogen trong cơ
thể.
- Các tác dụng khác
Tăng đường máu,tăng amylase máu
1.2.3.4. Dung dịch HES 130/0.40(voluven,)
- Là dung dịch HES có TLPT thấp (130.000), độ thay thế thấp(0.4), tỷ
lệ nhóm thế cao(9:1), có dung dịch đệm là NaCl 0.9% nên so với các dung
dịch HES thế hệ trước dung dịch có hiệu quả tốt , thời gian tác dụng trên
tuần hoàn tương đương các dung dịch HES TLPT cao hơn, ít tác dụng phụ
hơn.
- Trong cơ thể TLPT khoảng 70.000-80.000 dalton, ngay sau khi truyền
và duy trì ở mức trên ngưỡng thận suốt thời gian điều trị, tích tụ không đáng
kể trong huyết tương [45].
- Cải thiện vi tuần hoàn và oxygen mô [39]
- Ảnh hưởng lên đông máu ít hơn nhiều so với các dung dịch HES thế hệ trước
[50].
- An toàn cho thận , thải trừ qua thận vẫn đảm bảo ngay cả khi suy thận
nhưng không vô niệu.[27]
- Liều tối đa hàng ngày lên đến 50ml/kg/24h [49].
- Tuy có nhiều ưu điểm so với các dung dịch HES thế hệ trước nhưng
voluven cũng như các dung dịch HES có dung dịch đệm là NaCl 0.9% khác
có ảnh hưởng lên thăng bằng kiềm toan và điện giải . He strong dung dịch
nước muối sinh lí gây toan máu do tăng cl- (tăng Cl- máu gây nôn, buồn
nôn, đau đầu, chậm nước tiểu đầu, co mạch thận gây suy thận, rối loạn đông
máu [68]), kiềm dư âm tính, khi truyền nhiều còn gây thiếu hụt K+, Ca+…
[20] [21] [109] [136]
19
Để khắc phục tình trạng này, xu hướng ngày nay người ta sử dụng

dung dịch HES có dung dịch đệm cân bằng về điện giải.
1.2.3.5. Tetraspan
- Là dung dịch HES thế hệ mới có TLPT (130Dk), độ thay thế thấp
(0.42), tỉ lệ nhóm thế 6:1, có dung dịch đệm cân bằng (có nồng độ điện giải
cânbằngvớitương).(bảng1.1)
- Các thành phần điện giải và anion của Tetraspan đã được thiết kế gần
giống Ringerfundin, dung dịch điện giải cân bằng tiên tiến và đa năng nhất
hiện nay của B. Braun. Thông thường, chất keo không được dùng đơn thuần
cho mục đích thay thế thể tích mà thường được sử dụng kết hợp với một tinh
thể. Do đó, bởi vì mô hình chất điện giải và anion của chúng là giống nhau,
nên dùng phối hợp Tetraspan với Ringerfundin, khi muốn bù dịch không chỉ
trong trường hợp mất dịch của mạch máu mà còn cả mất dịch kẽ .
Bảng 1.1 Nồng độ các chất điện giải trong các dung dịch
Tetraspan 6%
HES 130 trong
dung dịch 0.9%
Plasma
Na+(mmol/l) 140 154 142
K+(mmol/l) 4 _ 4.5
Ca++(mmol/l) 2.5 _ 2.5
Mg++(mmol/l) 1.0 _ 0.85
Cl-(mmol/l) 118 154 103
HCO3-(mmol/l) _ _ 24
Lactate(mmol/l) _ _ 1.5
Acetate(mmol/l) 24 _ _
Malate(mmol/l) 5 _ _
- Khôi phục thể tích tuần hoàn nhanh và ổn định.Hiệu quả thể tích
100% với loại 6% và 145% với loại 10% [44]
- Thanh thải nhanh khỏi cơ thể. Thanh thải nhanh và hoàn toàn khỏi
huyết tương trong vòng 24h dù liên tục truyền nhắc lại trong những ngày sau

đó [44], [43].
- Không gây ảnh hưởng đến quá trình đông máu [19], [14], [21].
- Không ảnh hưởng đến chức năng thận [67], [20].
- Có thể dùng được cho trẻ em [58].
- Ưu điểm nổi bật của Tetraspan là do có nồng độ điện giải cân bằng
20
với huyết tương (Na+ 140mmol/l,K+4mmol/l, Ca2++2.5mmol/l, Mg+
+1mmol/l, Cl-11mmol/l, Malate 24mmol/l, Acetate 5mmol/l) nên không gây
rối loạn cân bằng nội môi cũng như thăng bằng kiềm toan. Đặc biệt có thể
làm giảm nguy cơ gây toan máu do tăng Cl- trong cơ thể so với các các dung
dịch HES không cân bằng [19], [20],[21],[68]. Dùng một thể tích lớn NaCl
0,9% và chất keo hòa tan trong NaCl 0,9%, như với hầu hết các dung dịch
HES hiện dùng, có liên quan đến toan chuyển hóa tăng clo máu do tải trọng
clorua cao. Dữ liệu cho thấy rằng nhiễm toan này có thể liên quan lâm sàng
và dẫn đến giảm cầm máu, giảm tưới máu dạ dày, rối loạn chức năng thận.
Dung dịch “cân bằng” hoặc sinh lý có chứa các chất điện giải (natri, kali,
canxi, và magiê) ở nồng độ giống như huyết tương và các thành phần đệm,
chẳng hạn như acetat hoặc malat, và có thành phần chlorua ít hơn so với
NaCl 0,9% là không liên quan đến rối loạn cân bằng nội môi kiềm toan như
vậy [140 ]. Đó là lý do tại sao Tetraspan được trình bày trong một dung dịch
điện giải đầy đủ có chứa acetat và malate để bù cho thành phần clorua giảm.
Acetat và malat thay vì lactat đã được chọn để dùng làm các thành phần
đệm, vì lactat ngoại sinh không thể chuyển hóa được trong sốc và sẽ ảnh
hưởng đến chẩn đoán tình trạng thiếu oxy dựa vào xét nghiệm lactat. Tuy
nhiên, các dung dịch HES như Tetraspan, được dành riêng cho dự phòng và
điều trị sốc mà không thể sử dụng thành phần lactat.
- Tổng cộng có 1.130 trẻ em đã được nghiên cứu tại 11 trung tâm nhi
khoa ở Đức (803 trường hợp), Áo (140 trường hợp), Cộng hòa Séc (80
trường hợp), Hà Lan (67 trường hợp) và Ý (40 trường hợp). 629 trẻ được
dùng ns-HES và 475 trẻ được dùng bal-HES. Thể tích HES trung bình được

truyền là 10,6 ± 5,8 (0,83-50) ml/kg (ns-HES: 10,4 ± 5,9 (1,2-50) và bal-
HES: 10.9 ± 5.7 (0,83-47) ml/kg). 399 trường hợp (36,1%) có kết quả phân
tích khí máu trước và trong vòng 1 giờ sau khi truyền HES. Trước khi truyền
HES, các nhóm bệnh nhi tương đương nhau về tất cả các biến số. Trong khi
truyền HES, nhịp tim giảm và huyết áp động mạch trung bình tăng trong
phạm vi sinh lý.Sau khi truyền HES, các thông số hemoglobin, hematocrit
và sự khác biệt ion mạnh đã giảm có ý nghĩa ở cả hai nhóm, trong khi
bicarbonat và kiềm dư chỉ giảm ở nhóm ns-HES nhưng vẫn ổn định ở nhóm
21
bal-HES (BE trước khi truyền: ns-HES: -1,8 ± 3,1, bal-HES: -1,2 ± 3,3
mmol/l; BE sau khi truyền: ns-HES: -2,5 ± 2,8; bal-HES: -1,1 ± 3,2 mmol/l,
(p <0,05). Nồng độ clorua tăng ở cả hai nhóm và cao hơn có ý nghĩa ở nhóm
ns-HES (Cl trước khi truyền: ns-HES: 105,5 ± 3.6, bal-HES: 104,9 ± 2,9
mM; CI sau khi truyền: ns-HES: 107,6 ± 3.4, bal-HES: 106,3 ± 2,9 mmol/l,
(p <0,05). Khoảng trống anion giảm ở cả hai nhóm và thấp hơn có ý nghĩa ở
nhóm bal-HES.Các tác giả này kết luận liều trung bình HES 130/0,42 để
thay thế thể tích huyết tương dường như an toàn ngay cả ở trẻ sơ sinh và trẻ
nhỏ. Những thay đổi cân bằng kiềm toan có thể giảm bớt khi dùng HES
trong dung dịch điện giải cân bằng có chứa acetat, thay vì dung dịch muối
sinh lý[136].
- Liều tối đa hàng ngày lên đến 50ml/kg/24h đối với loại 6% và 30ml
đối với loại 10%.
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa (có mở phúc mạc)
- Dự kiến thời gian phẫu thuật 1.5h-3h
- ASA I-III

- Tuổi từ 20-65
- Chưa được truyền các dung dịch cao phân tử và máu trước mổ
- Không có rối loạn điện giải, đông máu, chức năng thận trước mổ
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Tiền sử dị ứng HES
- Thiếu máu trước mổ: hemoglobin<10g/l hoặc hematocrit<30%
- Bệnh lí tim mạch :suy tim theo NYHA >II, nhồi máu cơ tim trong
vòng 6 tháng, đau thắt ngực không ổn định
-Rối loạn chức năng thận: creatinin máu 1.2mg/dl hoặc >106mmol/l đối
với nữ hoặc >1.3mg/dl hoặc >115mmol/l đối với nam
-Bilirubin >1.5 lần giá trị bình thường, men gan tăng gấp 2 lần giá trị
bình thường.
- Có bệnh lí hô hấp.
- Tiền sử bệnh nhân và gia đình có rối loạn đông máu
- Dùng các thuốc có ảnh hưởng lên đông máu trước , trong và sau mổ.
- Cân nặng > 70 kg
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu
- Thời gian mổ phiên <1.5h
- Sau khi truyền <20ml/kg HES PVC>12 cmH2O
- Phải truyền máu trong mổ truyền máu được chỉ định khi hemoglobin
<7g/l; hematocrit<21%)
- Biến chứng của phẩu thuật và gây mê
-Tụt nhiệt độ <36 độ C ;
- pH <7,2
23
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu can thiệp, ngẩu nhiên, có đối chứng
- Cỡ mẩu: hai nhóm mổi nhóm n=30 bệnh nhân

- Phương pháp lấy ngẩu nhiên
Tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu được bốc thăm
ngẩu nhiên bởi người gây mê phân vào 2 nhóm: nhóm I truyền Voluven,
nhóm II truyền Tetraspan.
- Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 2/2012-8/2012 tại bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Dịch truyền :
+ Dung dịch Tetraspan 6% ( B.Braun,Đức ) : hydroxyetyl starch( Mw
130.000 , MS 0,42) 60.00g; dung dịch nền cân bằng 1000ml; COP 37.8
mmHg; áp lực thẩm thấu 296 mOsmol/l ; pH 5.6-6.4 ; chuẩn độ acid <2
mmol/l.
+ Dung dịch Voluven 6% (Fresenius Kabi, Bad Homburg , Đức ) :
hydroxyetyl starch ( Mw 130.000 , MS 0,4) 60.00g; dung dịch NaCl 0.9%
1000ml; COP 36 mmHg; áp lực thẩm thấu 308 mOsmol/l; pH 4.0-7.0;
chuẩn độ acid <1 mmol/l.
- Phương tiện đánh giá lượng máu mất
+ Bình hút có chia vạch ml
+ Chai dẩn lưu có chia vạch ml
+Cân sai số tính bằng gram
- Máy đo khí máu động máu : máy xét nghiệm khí máu tự động
series tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch mai
- Máy xét nghiệm sinh hóa : máy xét nghiệm sinh hóa tự động
series tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch mai
- Máy xét nghiệm đông máu : máy xét nghiệm đông máu tự động
series tại khoa huyết học bệnh viện Bạch mai
- Máy xét nghiệm huyết học : máy xét nghiệm huyết học tự động
series tại khoa huyết học bệnh viện Bạch mai series
24
- Các phương tiện gây mê và theo dõi trong mổ :
ống nội khí quản và các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê , thuốc tiền

mê hypnovel 5mg/ống, thuốc giảm đau fentanyl 0.5mg/ống, thuốc mê tĩnh
mạch propofol 200mg/ống, thuốc mê bốc hơi Sevofluran, monitoring theo
dõi liên tục các thông số tần số tim, huyết áp động mạch, bão hòa oxy,
etCO2, catheter tĩnh mạch trung ương.
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1 Gây mê
- Tiền mê : midazolam 0.02-0.04 mg/kg TM trước phẫu thuật 30 phút.
- Khởi mê: propofol 2-2,5mg/kg; fentanyl 3-5mcg/kg; esmeron
0.8mg/kg
-Duy trì mê: sevofluran đảm bảo MAC tính theo tuổi, fentanyl,
esmeron. Tất cả bệnh nhân được thông khí nhân tạo đảm bảo EtCO2 30-
35mmHg, SpO2>95%
- Đặt catherter trung tâm.
- Sau phẫu thuật rút NKQ khi đủ điều kiện(thở tốt, kiểm soát được
đường thở, huyết động ổn định…)
- Theo dõi trong phẫu thuật :theo dõi liên tục tần số tim, điện tim, huyết
áp, EtCO2 trên máy monitor. Theo dõi nhiệt độ qua sond nhiệt độ đặt vào
thực quản. Đảm bảo nhiệt độ bệnh nhân>36Oc bằng đệm giữ nhiệt và làm
ấm dịch truyền.
2.2.3.2 Can thiệp truyền dịch
- Dịch keo: công thức bù dịch áp dụng cho cả 2 nhóm
+ Bắt đầu truyền sau khởi mê tốc độ 5ml/kg/h
+ Truyền nhanh 250ml dịch keo trong vòng 30 phút khi có các dấu hiệu:
. HATT< hoặc HATB< 65mmHg hoặc HATT<30% so với giá trị
nền của bệnh nhân
.Tần số tim >100l/p hoặc tăng trên 20% so với giá trị nền của bệnh nhân
. PVC <5cmH2O
. Đo PVC sau mổi 100ml dung dịch keo truyền nhanh, ngừng truyền
nhanh nếu PVC >5cmH2O
. Nước tiểu <0.5ml/kg/h

25