tình trạng cường cận giáp thứ phát, các yếu tố liên quan và can thiệp điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
MAI TH HIN
NGHIÊN CứU TìNH TRạNG CƯờNG CậN GIáP THứ PHáT,
MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN Và CAN THIệP ĐIềU TRị
CƯờNG CậN GIáP THứ PHáT BằNG PHẫU THUậT
CắT TUYếN CậN GIáP CHọN LọC ở BệNH NHÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú
CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
1
H NI 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
MAI TH HIN
NGHIÊN CứU TìNH TRạNG CƯờNG CậN GIáP THứ PHáT,
MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN Và CAN THIệP ĐIềU TRị
CƯờNG CậN GIáP THứ PHáT BằNG PHẫU THUậT
CắT TUYếN CậN GIáP CHọN LọC ở BệNH NHÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú
Chuyờn ngnh Ni Thn Tit Niu
Mó s: 62720146
CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
NGI HNG DN KHOA HC:
1: PGS.TS Gia Tuyn
2: PGS.TS Trn Ngc Lng
2
HÀ NỘI - 2013
3
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
==============

PHẦN I:
BÀN LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: MAI THỊ HIỀN
Cơ quan công tác: Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai
Chuyên ngành dự tuyển: Nội Thận Tiết niệu.
Mã số: 62720146
1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.
Trong quá trình làm việc tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, được tham
gia điều trị cho các bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMGĐC) đang
điều trị thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng (LMB), tôi nhận thấy nhóm BN này có
nhiều biến chứng ảnh hưởng tới tuổi thọ cũng như chất lượng cuộc sống của BN.
BTMGĐC có nhiều biến chứng như thiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng
thần kinh, rối loạn thăng bằng toan kiềm, rối loạn Calci Phospho, cường cận giáp thứ phát
(CCGTP) … khiến cho tỉ lệ tử vong của nhóm BN này cao hơn so với quần thể dân số
chung.
CCGTP là một biến chứng phổ biến và quan trọng của BTMTGĐC, là một gánh
nặng lên sức khỏe cũng như nền kinh tế. Nó liên quan đến tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong ở
các BN có bệnh thận mạn tính giai đoạn 3-5 cũng như các BN đang được điều trị thay thế
thận suy bằng thận nhân tạo (TNT) và LMB. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra khi nồng độ PTH
trong máu tăng sẽ gây ảnh hưởng có hại tới chức năng của nhiều cơ quan. Loạn dưỡng
xương do thận là một biến chứng quan trọng và hay gặp của BTMTGĐC. Tăng PTH tham
gia vào cơ chế sinh bệnh của hệ thống thần kinh trung ương, ngoại vi và thần kinh tự động;
4
bệnh cơ tim, bệnh cơ xương, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn lipid máu, rối loạn chức
năng của các tế bào hồng cầu (HC), bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu lympho B,T.
Do CCGTP gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, việc hiểu biết, chẩn đoán sớm
và điều trị sớm CCGTP là rất cần thiết tuy nhiên cho đến nay đây vẫn luôn là một thách
thức lớn. Việc điều trị chủ yếu dựa vào việc kiểm soát Phospho (P) bằng chế độ ăn và các
thuốc gắp P, điều chỉnh Calci (Ca), sử dụng Calcitriol đường uống và đường tĩnh mạch.
Tuy nhiên ở Việt nam, việc điều trị nội khoa gặp nhiều khó khăn như không có các thuốc

gắp P, không có calcitriol đường tĩnh mạch, BN không được cấp thuốc do đó bỏ điều trị.
Hơn nữa, việc điều trị nội khoa khi BN có CCGTP mức độ nặng là rất khó khăn ngay cả
trên thế giới cũng như ở Việt nam.
Điều trị can thiệp tuyến cận giáp kịp thời khi CCGTP nặng là cần thiết. Tuy nhiên
hiểu biết về chẩn đoán cũng như chỉ định điều trị can thiệp còn hạn chế. Cho đến nay, chưa có
nhiều công trình nghiên cứu về CCGTP ở Việt nam. Việc điều trị can thiệp như tiêm ethanol
vào tuyến cận giáp, điều trị bằng sóng siêu âm chưa được tiến hành do chưa có các chuyên gia
có kinh nghiệm.
Phẫu thuật tuyến cận giáp là một can thiệp xuất hiện từ những thập niên 70 nhưng
cho đến nay vẫn là một biện pháp điều trị cần thiết và có ích cho BN CCGTP mức độ
nặng, thể hiện ở nhiều nghiên cứu trên thế giới. Ở Việt nam, việc hiểu biết về chẩn đoán và
điều trị can thiệp CCGTP còn hạn chế. Đã có một số nghiên cứu khảo sát tình trạng
CCGTP ở BN BTMTGĐC nhưng chưa bao giờ có một nghiên cứu về điều trị cũng như hiệu
quả của điều trị trên đối tượng BN này. Xuất phát từ thực tiễn trên cũng như mong muốn được
tìm hiểu sâu hơn về phương pháp điều trị CCGTP, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống,
kéo dài tuổi thọ của BN, chúng tôi thực hiện đề tài “Tình trạng cường cận giáp thứ phát, các
yếu tố liên quan và can thiệp điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân lọc màng
bụng liên tục ngoại trú”.
5
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.
Khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh, mục tiêu và mong muốn đạt được của tôi là:
- Thứ nhất: được tiếp cận những kiến thức mới, rèn luyện, nâng cao khả năng tư duy
và phương pháp nghiên cứu khoa học nhằm đáp ứng được nhiệm vụ của một thày thuốc
công tác tại một bệnh viện hạng đặc biệt là bệnh viện Bạch Mai.
- Thứ 2: được tham gia nghiên cứu đề tài theo hướng đã chọn để sau khi hoàn thành
đề tài có thể áp dụng tại nơi công tác, góp phần nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống
của người bệnh.
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.
Trường Đại học Y Hà Nội với bề dày lịch sử hơn 100 năm xây dựng và phát triển.
Ngôi trường là cái nôi đào tạo nên các thế hệ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ có uy tín đang làm việc,

cống hiến cho lĩnh vực Y tế trên mọi miền đất nước. Ngôi trường cũng là nơi làm việc của
rất nhiều các giáo sư, tiến sĩ uy tín, có nhiều kinh nghiệm và hết lòng chăm lo cho sự
nghiệp “trồng người”. Được học tập trong môi trường chuyên nghiệp sẽ giúp học viên học
hỏi được nhiều kinh nghiệm quý báu của thế hệ đi trước cả về chuyên môn, phương pháp
nghiên cứu khoa học và cả về thái độ nghiêm túc trong nghiên cứu.
Bộ môn Nội và phân môn Thận với nhiều thầy cô nhiệt tình và giỏi chuyên môn sẽ
hướng dẫn tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Bên cạnh đó, Bộ môn có mối
quan hệ sâu rộng với các Bệnh viện, trung tâm giảng dạy, nghiên cứu lớn trong và ngoài
nước giúp học viên có cơ hội tiếp cận với những phương pháp điều trị mới, tài liệu mới và
trau dồi khả năng giao tiếp quốc tế. Được học tập, làm việc tại Bộ môn là cơ hội thuận lợi
để học viên hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu đã ấp ủ từ lâu.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.
Để đạt được các mục tiêu mong muốn, tôi đã chuẩn bị đề cương nghiên cứu chi tiết,
xin ý kiến đóng góp chuyên môn của các thày cô và đồng nghiệp có kinh nghiệm trong lĩnh
vực chuyên môn, xây dựng kế hoạch dự kiến thời gian thực hiện từng giai đoạn cụ thể của
quá trình thực hiện đề tài, xây dựng dự kiến kinh phí cho quá trình thực hiện đề tài. Tôi sẽ
cố gắng khắc phục khó khăn để thực hiện tốt những dự định đã đặt ra để đạt được mục tiêu.
6
5. Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết chuẩn bị trong vấn đề dự định nghiên cứu.
Khi còn là sinh viên đại học, tôi không có điều kiện tiếp cận nhiều với nghiên cứu
khoa học, lần đầu tiên biết đến nghiên cứu khoa học khi làm đề tài cao học khóa 2004-2007
nên tự thấy mình còn nhiều hạn chế và khó khăn. Trong thời gian công tác tại chuyên khoa Thận
– Tiết niệu, tôi đã cố gắng cập nhật các kiến thức mới, không ngừng học tập nâng cao khả năng
chuyên môn, tuy nhiên chưa thật sự vững vàng trong công tác nghiên cứu khoa học. Vì vậy tôi tự
nhận thấy cần phải dự tuyển nghiên cứu sinh để tiếp tục nâng cao trình độ hiểu biết, khả năng tư
duy và đặc biệt là phương pháp nghiên cứu khoa học.
6. Dự kiến việc làm các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp:
Sau khi tốt nghiệp, tôi sẽ đem hết kiến thức và kinh nghiệm học tập được để tiếp
tục điều trị bệnh nhân, cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tôi
cũng sẽ tham gia giúp đỡ các học viên đến học tập và công tác tại khoa Thận – Tiết niệu

bệnh viện Bạch Mai, góp phần làm cho khoa Thận - Tiết niệu xứng đáng cơ sở đào tạo của
phân môn Thận Tiết niệu của trường Đại học Y Hà nội.
7. Đề xuất người hướng dẫn
- PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, Trưởng khoa Thận Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, Phó
Chủ nhiệm bộ môn Nội Tổng hợp.
- PGS.TS Trần Ngọc Lương, Phó Giám đốc bệnh viện Nội tiết Trung Ương.
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
qua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) một cách từ từ và
không hồi phục. STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính gây
xơ hóa tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số đơn vị chức năng thận .
Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có nhiều biến chứng như
thiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng thần kinh, rối loạn thăng bằng
toan kiềm, rối loạn Calci Phospho, cường cận giáp thứ phát … khiến cho tỉ lệ
tử vong của nhóm bệnh nhân (BN) này cao hơn so với quần thể dân số chung.
Cường cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng hay gặp ở bệnh
nhân STMGĐC. Bệnh gây ra các biến đổi về xương, rối loạn chuyển hóa chất
khoáng, đặc biệt nghiêm trọng khi nó liên quan tới các biến chứng về tim
mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này.
Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị CCGTP là
rất cần thiết bởi vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặn
được ảnh hưởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh xương và bệnh
tim mạch
.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thận
mạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số như Calci, phospho, PTH và hình ảnh
siêu âm tuyến cận giáp, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị nội khoa cũng như can
thiệp ngoại khoa vào tuyến cận giáp , [16], [20] [33], , , .
Ở Việt nam đã có vài nghiên cứu về rối loạn Calci- Phospho trong

STM ,,. Cũng có một số nghiên cứu về CCG thứ phát ở BN STMGĐC đang
8
được điều trị thận nhân tạo (TNT) và lọc màng bụng (LMB) ,. Tuy nhiên các
nghiên cứu trên mới chỉ dừng lại ở mức độ khảo sát tình trạng cường cận giáp
(CCG), chưa có nghiên cứu nào can thiệp điều trị tình trạng CCGTP. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng cường cận
giáp thứ phát, một số yếu tố liên quan và can thiệp điều trị cường cận
giáp thứ phát bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân
lọc màng bụng liên tục ngoại trú”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CCGTP ở bệnh nhân
lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMBLTNT).
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng của nhóm BN này.
3. Đánh giá kết quả điều trị cường cận giáp của can thiệp phẫu thuật cắt
tuyến cận giáp (TCG) chọn lọc ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục
ngoại trú.
Chương 1
9
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Dịch tễ
Bệnh thận mạn tính được coi là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và
đang ngày càng gia tăng, gây ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế và xã hội
của các nước đang phát triển cũng như đã phát triển.
Cho đến cuối năm 2011, trên toàn thế giới có khoảng 2.786.000 BN
được điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, trong đó có khoảng
2.164.000 BN được điều trị TNT hoặc LMB và khoảng 622.000 bệnh nhân
được ghép thận .
Ở Mỹ, số lượng BN mắc STMGĐC ngày càng tăng lên. Theo số liệu

của chương trình chăm sóc sức khoẻ quốc gia, số bệnh nhân STMGĐC được
điều trị năm 1973 là 10.000, tới năm 1983 là 86.354, tăng lên 547.982 vào
năm 2008 và năm 2010 là 116.946 .
Ở Việt nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ số lượng BN STMGĐC.
Tuy nhiên, số lượng BN được phát hiện và điều trị STMGĐC đang ngày càng
gia tăng. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự, tại khoa Thận Tiết
niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40.4 % bệnh nhân suy
thận (bao gồm suy thận cấp và mạn tính)
1.1.2. Định nghĩa
Suy thận mạn (STM) được định nghĩa là sự suy giảm từ từ và không
hồi phục MLCT. Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính.
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau đây:
- Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên ba tháng, có
thể có hoặc không giảm mức lọc cầu thận, được biểu hiện bằng tổn thương
mô bệnh học hoặc biến đổi về thành phần máu, nước tiểu hoặc bất thường về
10
hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Hoặc có giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 kéo dài trên 3
tháng, có thể có hoặc không kèm theo tổn thương cấu trúc thận .
1.1.3. Chẩn đoán xác định suy thận mạn
Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm của MLCT.
Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số các biểu hiện sau
- Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, đái tháo
đường
- Lâm sàng: Da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da,
ngứa…
- Xét nghiệm: Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc. Đôi khi thiếu máu
không rõ (bệnh thận đa nang), không có giảm calci máu (bệnh đa u tủy xương).
- Siêu âm: Thường giảm kích thước thận. Một số trường hợp kích thước
thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận bột, thận ứ nước, bệnh thận

đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…) .
1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính
Ở các bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, giai đoạn bệnh được tính dựa
vào MLCT.
Giai đoạn Mô tả Mức lọc cầu thận
(ml/ph/1.73m2)
1 Tổn thương thận có MLCT bình thường
hoặc tăng
≥ 90
2 Tổn thương thận có giảm nhẹ MLCT 60-89
3 Giảm trung bình MLCT 30-59
4 Giảm nặng MLCT 15-29
5 Giảm rất nặng MLCT <15
1.1.5. Biến chứng bệnh thận mạn tính
11
1.1.5.1. Biến chứng tim mạch trong STM
Biến chứng tim mạch là biến chứng gây tử vong nhiều nhất trong STM.
♦ Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là một biến chứng hay gặp và xuất hiện sớm
trong suy thận mạn, đặc biệt hay gặp hơn nếu nguyên nhân của STM là do
bệnh cầu thận, bệnh mạch máu hoặc bệnh thận đa nang.
THA là một yếu tố quan trọng trong tiến triển của STM.
♦ Tổn thương mạch máu
Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế gây tổn thương mạch máu trong
STM. Có những yếu tố nguy cơ chung như THA, rối loạn lipid máu, hút
thuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi. Có những yếu tố nguy cơ đặc biệt xảy
ra ở bệnh nhân STM như rối loạn chuyển hóa phospho calci, tăng
homocystein máu, thiếu máu, nhiễm độc do ure máu cao.
Nguy cơ bệnh về mạch máu ở bệnh nhân STM cao hơn nhiều so với
quần thể dân số chung. Phần lớn nguyên nhân tử vong liên quan tới các biến

cố về mạch máu như tai biến mạch máu não (TTBMMN), thiếu máu cơ tim
do bệnh lý mạch vành
♦ Tổn thương tim
Là một biến chứng nặng nề của STM, bao gồm phì đại thất trái do THA và
thiếu máu, calci hóa van tim và mạch vành, viêm màng ngoài tim do ure máu cao
1.1.5.2. Rối loạn cân bằng acid-bazo
Nhiễm acid thường xảy ra ở bệnh nhân STM liên quan tới giảm bài tiết
acid.
Biểu hiện cua rối loạn cân bằng acid bazo biểu hiện ở giảm bicarbonat, tăng
khoảng trống ion. pH máu thường có rối loạn ở giai đoạn tiến triển của STM.
Nhiễm acid mạn tính gây ra các hậu quả như dị hóa cơ quá mức, tăng
Kali máu, làm nặng thêm các tổn thương loạn dưỡng xương do STM.
12
1.1.5.3. Các rối loạn về chuyển hóa, nội tiết và dinh dưỡng ở STM
- Tăng axit Uric máu: Là biến chứng hay gặp trong STM và thường
không gây ra triệu chứng. Đôi khi tăng axit Uric máu có thể gây ra cơn goutte
cấp tính đòi hỏi phải điều trị.
- Rối loạn lipid máu: thường gặp tăng Triglycerid phối hợp giảm HDL-
cholesterol. Rối loạn cholesterol thường nghiêm trọng trong STM do bệnh
cầu thận.
- Rối loạn sinh dục: bất lực, giảm khả năng sinh con ở nam. Ở nữ gây
rối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng sinh con, nguy cơ cho mẹ và con trong
thời kỳ mang thai.
- Suy dinh dưỡng Protein năng lượng: do chế độ ăn kiêng giảm Protein,
do tăng dị hóa và giảm tổng hợp Protein.
1.1.5.4. Rối loạn nước điện giải
Trong STM, tình trạng thừa muối và nước thường xuyên xảy ra dẫn tới
THA. Giảm cô đặc nước tiểu gây đái nhiều. Tăng Kali máu thường bị nặng
lên do tình trạng nhiễm axit, sử dụng các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC),
ức chế thụ thể angiotensin 1, lợi tiểu giữ Kali

1.1.5.5. Các rối loạn về huyết học
- Bệnh nhân STM thường xuyên có thiếu máu do giảm tổng hợp
erythropoietin. Đây là loại thiếu máu đẳng sắc tế bào bình thường. Hậu quả
của thiếu máu gây mệt mỏi, không thể gắng sức, giảm tình dục, đau ngực cơ
năng. Nghiêm trọng hơn thiếu máu gây tăng cung lượng tim gây phì đại thất
trái- đây là một trong các yếu tố gây tăng tỉ lệ tử vong.
13
- Rối loạn đông máu hay xảy ra ở giai đoạn tiến triển của STM, do
giảm độ kết dính tiểu cầu và giảm hematocrit dẫn đến rối loạn thời gian máu
chảy. Hậu quả thường gây ra chảy máu đường tiêu hóa âm ỉ kéo dài. []
1.1.5.6. Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương
Rối loạn chuyển hóa phospho- calci và xương được đặc trưng bởi
- Cường cận giáp thứ phát
- Giảm vitamin D hoạt động - hậu quả của giảm hoạt hóa men 1-
αhydroxylase
- Giảm calci máu
- Tăng phospho máu do giảm bài tiết phosphat
Về biến chứng cường cận giáp thứ phát do STM chúng tôi xin trình bày
phần sau.
1.1.6. Điều trị suy thận mạn
Điều trị bảo tồn:
- Khi MLCT > 15 ml/ph: chỉ định điều trị bảo tồn, mục tiêu làm chậm
lại quá trình tiến triển của suy thận.
- Khi MLCT < 15 ml/ph: chỉ định điều trị thay thế.
Điều trị thay thế thận suy: Có 3 phương pháp
+ Thận nhân tạo
+ Ghép thận
+ Lọc màng bụng
Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ xin trình bày phần lọc màng bụng
vì liên quan tới đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.

1.2. Lọc màng bụng ,,
14
1.2.1. Giải phẫu và chức năng của màng bụng
Màng bụng gồm lá thành và lá tạng trong đó lá thành bao phủ thành
bụng và lá tạng bao phủ các tạng trong ổ bụng. Khoang màng bụng là khoang
ảo, kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi lá thành và lá tạng. Diện tích bề mặt
màng bụng ở người lớn xấp xỉ diện tích da (1-2 m2). Tuy nhiên, diện tích
màng bụng có thể giảm < 1 m2 thậm chí giảm nữa nếu bị dính hoặc có phẫu
thuật trước đó. Diện tích của màng bụng không tương quan chặt chẽ với sự
trao đổi chất của nó.[]
1.2.2. Quá trình trao đổi chất
♦ Quá trình trao đổi chất diễn ra qua màng bụng theo 2 cơ chế:
- Khuếch tán: sự di chuyển của chất hòa tan từ nơi có nồng độ cao tới
nơi có nồng độ thấp hơn
- Thẩm thấu: nước di chuyển từ nơi có nồng độ cao hơn (nồng độ của
chất hòa tan thấp) tới nơi có nồng độ thấp hơn (nơi có nồng độ chất hòa tan
cao hơn).
♦ Phương thức trao đổi: quá trình trao đổi qua 3 loại lỗ lọc:
▪ Lỗ lớn (100-200 A0):
- Số lượng ít (3% trong diện tích bề mặt)
- Trao đổi các chất trọng lượng phân tử lớn
- Khe giữa các tế bào nội mô màng bụng
▪ Lỗ nhỏ (40-60 A0):
- Số lượng nhiều nhất
- Cho phép vận chuyển nước và các chất hòa tan
- Được coi như là khe giữa các tế bào nội mô mạch máu, không được
chứng minh trên giải phẫu
15
▪ Lỗ siêu nhỏ (4-6 A0):
- Số lượng rất nhiều ( nhưng chỉ chiếm 2% diện tích màng bụng)

- Chỉ cho trao đổi nước
♦ Hai điểm mấu chốt của trao đổi qua màng bụng:
- Thanh thải các chất hòa tan
- Thải nước qua siêu lọc
♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình khuếch tán:
- Diện tích bề mặt
- Tính thấm màng bụng
- Đặc điểm của chất hòa tan
- Chênh lệch nồng độ
- Nhiệt độ của dịch lọc
- Tốc độ máu
- Thể tích dịch lọc trong 24h
- Thời gian ngâm dịch
16
Màng bụng Máu
Lỗ qua màng
Lỗ nhỏ
Lỗ to
♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình siêu lọc:
- Diện tích bề mặt
- Tính thấm màng bụng
- Chênh lệch áp suất thủy tĩnh, áp suất keo và áp suất thẩm thấu
1.2.3. Các phương pháp lọc màng bụng
- LMB ngoại trú liên tục (CAPD): Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau
4-6 giờ được giữ lại, sau sự trao đổi dịch có chứa các chất thải được dẫn lưu
vào túi chứa dịch và ra theo nguyên lý trọng lực, không cần máy bơm dịch.
Số lần lọc khoảng 3- 4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gian
lưu dịch dài hơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân.
- LMB chu kỳ liên tục (CCPD): Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến
hành 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhân ngủ. Buổi sáng bệnh nhân tiến hành

1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt cả ngày.
- LMB gián đoạn về đêm (NIPD): Giống như CCPD nhưng số lần lọc
trong đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trong
suốt ngày. Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính
thấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn.
1.3. Cường cận giáp thứ phát do STM
1.3.1. Giải phẫu tuyến cận giáp ,,
- Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết kích thước rất nhỏ, kích thước
khoảng 6x3x2 mm, nằm phía sau cực trên và cực dưới tuyến giáp. Mỗi tuyến
nặng khoảng 30-50 mg.
- Thông thường mỗi người có 4 tuyến, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên
và 2 tuyến cận giáp dưới. Đôi khi có người có 5-6 tuyến cận giáp (chiếm
2.5% dân số), thậm chí có người có 7-8 tuyến (hiếm).
17
- Tuyến cận giáp được cấp máu bởi động mạch tuyến giáp và chi phối
bởi thần kinh giao cảm từ dây thần kinh quặt ngược, thần kinh thanh quản trên.
- Tuyến cận giáp ở người trưởng thành gồm 2 loại tế bào là tế bào
chính và tế bào ưa oxy, trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu
của tuyến cận giáp. Tế bào chính bài tiết ra parahormon, còn tế bào ưa oxy chỉ
tiết ra hormon trong các trường hợp bệnh lý.

Hình 1. Tuyến cận giáp thiết đồ cắt ngang

Hình 2. Tuyến cận giáp cắt dọc
1.3.2. Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid hormon (PTH) ,
1.3.2.1. Bản chất hóa học
18
Tuyến giáp
Tuyến cận giáp
Thực quản

Thần kinh quặt ngược
Tuyến cận giáp

Tuyến giáp
Thần kinh thực quản trên
- PTH ban đầu được tổng hợp là một preprohormon gồm 115 acid amin,
sau đó được cắt thành 1 polypeptid có 84 acid amin (có trọng lượng phân tử
9500 Dalton) và chuỗi polypeptid nhỏ hơn với 34 acid amin có đuôi là nhóm
NH2. Chuỗi nhỏ cũng có hoạt tính sinh học như phân tử hormon có 84 acid
amin.
- PTH không gắn vào protein trong máu. Thời gian bán hủy của PTH
chỉ có 4 phút, nó nhanh chóng bị thải qua gan và thận.
- Nồng độ bình thường của PTH toàn phần trong huyết tương là 10-55
pg/ml hay 1-5 pmol/l.
1.3.2.2. Tác dụng của PTH ,
a. Tác dụng của PTH trên xương
PTH làm tăng mức giải phóng Ca từ xương vào máu bằng cách tác
dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào (TB) như TB xương, TB tạo
xương và TB hủy xương.
♦ Tác dụng lên TB xương và TB tạo xương
- PTH đến mô xương thì gắn với receptor có trên màng TB xương và TB
tạo xương để tạo thành phức hợp PTH- receptor có tác dụng hoạt hóa bơm Ca.
- Dưới tác dụng của phức hợp PTH- receptor, màng TB xương bơm ion
Ca từ dịch xương vào dịch ngoại bào làm cho nồng độ ion Ca của dịch xương
chỉ bằng 1/3 nồng độ của dịch ngoại bào. Khi bơm này hoạt động quá mạnh,
nồng độ ion Ca của dịch xương giảm thấp và muối phosphat Ca bị lấy ra khỏi
xương. Khi bơm không hoạt động, nồng độ ion Ca của dịch xương tăng lên
cao và muối phosphate Ca lại lắng đọng vào khuôn xương.
19
- Như vậy, do màng TB xương và TB tạo xương có receptor tiếp nhận

PTH nên PTH đã hoạt hóa bơm Calci có ở những màng TB này và giải phóng
calci từ dịch xương vào máu.
♦ Tác dụng lên TB hủy xương
- Trên màng TB hủy xuơng không có receptor tiếp nhận PTH vì vậy
TB hủy xương không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phải
thông qua các tín hiệu chuyển từ TB xương và TB tạo xương, do vậy tác dụng
của PTH trên TB hủy xương thường chậm hơn. Tác dụng này thường xảy ra
qua 2 giai đoạn:
◦ Hoạt hóa ngay tức khắc các TB hủy xương có sẵn do đó làm tăng quá
trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương.
◦ Hình thành các TB hủy xương mới: sau vài ngày dưới tác dụng của
PTH số lượng các TB hủy xương tăng lên. Tác dụng này có thể kéo dài vài
tháng dưới ảnh hưởng kích thích của PTH. Do sự hủy xương mạnh làm cho
xương rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xương để
làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thương ở xương. Như vậy ở thời gian chậm
hơn cả TB hủy xương và tạo xương đều tăng cả về số lượng và hoạt tính. Tuy
nhiên dưới tác dụng của PTH hiện tượng hủy xương bao giờ cũng mạnh hơn
tạo xương.
b. Tác dụng PTH lên thận
- Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận.
- Làm tăng tái hấp thu ion Ca và Mg ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa
và ống góp.
- Làm giảm tái hấp thu ion PO4 ở ống lượn gần do đó làm tăng đào
thải ion PO4 ra nước tiểu.
20
Các tác dụng trên của PTH cũng góp phần làm tăng nồng độ ion Ca và
làm giảm ion phosphate trong máu.
c. Tác dụng lên ruột
Do PTH hoạt hóa quá trình tạo vitamin D3 hoạt động (1,2
dihydroxycholecalciferol) từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những

tác dụng trên ruột như sau:
- Tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của TB biểu mô niêm mạc
ruột.
- Tăng tạo chất vận tải ion calci ở TB niêm mạc ruột.
- Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở TB niêm mạc ruột.
Cả ba tác dụng trên dẫn tới kết quả là tăng hấp thu ion calci và
phosphate ở ruột.
1.3.2.3. Điều hòa bài tiết PTH
Nồng độ PTH bình thường trong máu vào khoảng dưới 50 pg/ml. PTH
được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ion Ca và phosphate trong
máu đặc biệt là nồng độ ion Ca.
Receptor của Ca gắn với G-protein trên bề mặt TB chính của tuyến cận
giáp nhận biết sự thay đổi nồng độ ion Ca trong máu. Khi số lượng phức hợp
Ca-receptor gắn kết với G-protein tăng lên sẽ kích thích phospholipase C và
ức chế adenylate cyclase, hậu quả là tăng phosphatidylinositol trisphosphate
(PI3) và giảm nồng độ AMP vòng gây giảm giải phóng PTH. Khi nồng độ
Ca-receptor giảm gây giảm sự tạo thành PI3 và tăng sự tạo thành AMP vòng
gây tăng bài tiết PTH. Như vậy bài tiết PTH tỉ lệ nghịch với nồng độ Ca trong
máu và ngưỡng (“set point”) của ion Ca cho bài tiết PTH là 1.3 mmol/l. Bài
tiết PTH tối đa khi nồng độ ion Ca trong máu xung quanh 1.15 mmol/l.
21
Hình 3. Mối liên quan giữa bài tiết PTH và nồng độ ion Ca
1.3.3. Bệnh học cường cận giáp thứ phát do STM ,,,
CCGTP là bệnh lý tăng hoạt động của tuyến cận giáp xảy ra thứ phát
do nhiều nguyên nhân mà chủ yếu là do STM, dẫn đến tình trạng tuyến cận
giáp bài tiết quá nhiều hormon PTH gây mất cân bằng Calci – Phospho trong
cơ thể.
Cường cận giáp thứ phát là một biến chứng phổ biến, được xem như
trực tiếp gây ra bệnh xương, rối loạn chuyển hóa chất khoáng và làm nặng
thêm bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối.

22
Nồng độ PTH (pmol/l)
Ion Ca (mmol/l)
Giảm
MLCT
Sơ đồ 1. Bệnh học cường cận giáp thứ phát trong STM
Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ calci từ đó gây kích
thích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH. Phospho ứ đọng còn gây giảm men 1-
alpha hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25 (OH)
2
vitamin D3 (calcitriol)-
chất chuyển hóa mạnh nhất của Vitamin D. Calcitriol kích thích hấp thu calci ở
ruột và huy động calci từ xương. Calcitriol còn trực tiếp ngăn chặn giải phóng
PTH, độc lập với tác dụng huy động Ca từ xương của nó. Nồng độ calcitriol
thấp dẫn đến giảm hấp thu calci, calci máu giảm kích thích bài tiết PTH.
Như vậy các yếu tố gây ra calci máu thấp và CCGTP bao gồm ứ trệ
phospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xương đề kháng tác dụng huy động
23
Giảm MLCT
Giảm P
↓ 1,25(OH)2(VitD
UC1hydroxylase
↓ MLCT
ứ đọng P
↑ P máu
Xương kháng lại PTH
↓ hấp thu Ca ở ruột
Ca máu thấp
Chất hoạt hóa PTH
↑ tổng hợp và bài tiết PTH, Phì đại TCG

calci của PTH, biến đổi bài tiết PTH có liên quan tới điều hòa calci và giảm tỉ
lệ giáng hóa của PTH.
1.3.3.1. Ứ đọng phospho và giảm calcitriol
Giả thuyết ban đầu cho cơ chế CCGTP ở BN STM là “trade off
hypothesis” của Bricker and Slatopolsky - học thuyết trao đổi. Khi MLCT
giảm, bài tiết P qua thận giảm dẫn đến nồng độ phospho máu tăng lên gây
giảm tạm thời nồng độ calci máu, điều đó dẫn tới tuyến cận giáp được kích
thích tăng sản xuất PTH để giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận, tăng thải
phosphat qua đường niệu, huy động calci từ xương. Nồng độ phospho và
calci máu trở về bình thường với cái giá phải trả là tăng bài tiết PTH. Phospho
máu thường tăng ở giai đoạn 4-5 của BTMT.
Mặt khác, khi chức năng thận tồi đi gây giảm men 1-hydroxylase tại
thận dẫn đến giảm tổng hợp calcitriol. Tăng phosphat còn ức chế men 1-
hydroxylase tại thận gây giảm tổng hợp calcitriol. Việc hạn chế phospho có
thể dẫn đến giảm nồng độ PTH và hiện tượng này độc lập với nồng độ calci
hoặc calcitriol. Điều này gợi ý nồng độ phospho có thể ảnh hưởng trực tiếp
đến bài tiết PTH.
1.3.3.2. Kém hấp thu calci
Ở bệnh nhân có BTMT mức độ trung bình, nồng độ calcitriol bình
thường hoặc giảm nhẹ, hấp thu calci tương đối bình thường. Trong suy thận
nặng, giảm calcitriol có thể dẫn tới giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa, nồng
độ calci máu thấp sẽ kích thích mạnh bài tiết PTH, dẫn tới tăng hủy xương để
đưa nồng độ calci về mức bình thường.
24
1.3.3.3. Xương kháng lại tác dụng huy động Calci của PTH
Ở BN giảm calci máu có suy thận, xương phản ứng với tác dụng huy
động calci của PTH kém hơn là ở người bình thường hoặc ở bệnh nhân có suy
cận giáp. Điều này gợi ý khi nồng độ PTH cao, đáp ứng với tác dụng huy
động calci sẽ giảm xuống, dẫn tới một vòng xoắn bệnh lý ở bệnh nhân suy
thận: trên những bệnh nhân này, đáp ứng kém với tác dụng huy động calci sẽ

dẫn tới calci máu thấp → kích thích bài tiết PTH → nồng độ PTH tăng dẫn
đến xương đáp ứng tồi hơn với tác dụng của PTH . Hạn chế phospho cải thiện
tác dụng huy động calci của PTH nhưng cơ chế chưa rõ ràng.
1.3.3.4. Điều chỉnh bài tiết PTH do thay đổi nồng độ Calci
Ở BN BTMT, tuyến cận giáp kém nhạy cảm với tác dụng ức chế bài
tiết PTH của nồng độ Ca trong máu .
Nhiều nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng calcitriol giảm tổng hợp
prepro-PTH bằng cách giảm quá trình sao chép gene qua ARN. Nghiên cứu
còn chỉ ra rằng có sự giảm số lượng receptor của calcitriol trong tuyến cận
giáp ở bệnh nhân tăng ure máu và điều này có thể đẩy mạnh sự kháng PTH.
Một điều thú vị là chất truyền tin mRNA của calcitriol receptor tăng lên khi
tuyến cận giáp tiếp xúc với calcitriol. Điều này gợi ý calcitriol có thể điều
chỉnh tăng receptor của chính nó.
Ca-Receptor trên màng tế bào tuyến cận giáp nhận biết nồng độ calci
ngoài tế bào và điều chỉnh bài tiết PTH bằng cách thay đổi trong chu chuyển
phosphoinositide và cytosolic. Người ta đã chứng minh có sự giảm số lượng
Ca-receptor trong tuyến cận giáp của bệnh nhân tăng ure và đây có thể là một
25