nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
TRNG I HC Y H NI





NGễ THANH BèNH



Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu
ng di li ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng
do dị nguyên lông vũ






luận án tiến sĩ y học

Hà nội - 2011

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
TNG I HC Y H NI



ngô thanh bình



Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu
ng di li, ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng
do dị nguyên lông vũ

Chuyên ngành : mũi họng
Mã số : 62.72.53.05




luận án tiến sĩ y học



Ngi hng dẫn khoa học:
1. GS. TSkh. vũ thị minh thục
2. PGS. TS. phạm văn thức

Hà nội - 2011

lêi c¶m ¬n


Sau thời gian học Nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà Nội,
được sự giúp đỡ của Nhà trường và các Phòng, Ban và Bộ môn của
trường đến nay tôi đã hoàn thành chương trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu,
Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để thực hiện và
hoàn thành Luận án Tiến sỹ này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòi cảm
ơn chân thành tới GS.TSKH. Vũ Thị Minh Thục và PGS.TS. Phạm
Văn Thức, những người Thầy - những Nhà khoa học đã tận tình truyền
đạt kiến thức cho tôi và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án Tiến sỹ này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
- PGS.TS. Nguyễn Hoàng Sơn - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS. Lương Minh Hương - Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
Là những người Thầy, những Nhà khoa học đã tận tình giảng dạy,
hướng dẫn cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tập thể Bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại học Y Thái Bình, khoa MD-DƯ Lâm sàng, Bệnh viện Đại học Y
Hải Phòng và khoa MD-DN Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể thực hiện đề tài này.
Vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của cha mẹ và những
người thân yêu của tôi, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý báu
của người thân và bạn bè đã dành cho tôi.

Hà Nội, ngày 03 tháng 02 năm 2011
Ngô Thanh Bình
MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình nghiên cứu viêm mũi dị ứng. 3
1.1.1. Trên thế giới. 3
1.1.2. Trong nƣớc . 4
1.1.3. Dịch tễ học của viêm mũi dị ứng 4
1.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang . 5
1.2.1. Chức năng hô hấp 6
1.2.2. Chức năng ngửi 6
1.2.3. Chức năng cộng hƣởng. 6
1.2.4. Chức năng dẫn lƣu 6

1.2.5. Chức năng miễn dịch 7
1.3. Cơ chế viêm mũi dị ứng 9
1.3.1. Giai đoạn mẫn cảm 9
1.3.2. Giai đoạn tức thì 9
1.3.3. Giai đoạn muộn 10
1.4. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng 13
1.4.1. Khai thác tiền sử dị ứng 13
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng 13
1.4.3. Các xét nghiệm miễn dịch dị ứng 15
1.5. Phân loại viêm mũi dị ứng 16
1.6. Điều trị viêm mũi dị ứng 17
1.6.1. Giáo dục bệnh nhân 17
1.6.2. Điều trị không đặc hiệu 17
1.6.3. Điều trị đặc hiệu 19
1.7. Dị nguyên lông vũ. 24
1.7.1. Bản chất hoá học của dị nguyên lông vũ . 25
1.7.2. Đặc tính sinh học-miễn dịch học của dị nguyên lông vũ 26
1.7.3. Viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Địa điểm, thời gian và đối tƣợng nghiên cứu. 28
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 28
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 28
2.1.3. Đối tƣợng nghiên cứu 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 30
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu. 31
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập thông tin. 33
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 34
2.3. Vật liệu, máy móc và trang thiết bị nghiên cứu. 46
2.3.1. Vật liệu nghiên cứu 46

2.3.2. Máy móc và trang thiết bị nghiên cứu 47
2.4. Xử lý số liệu 47
2.5. Xử lý sai số 47
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. 48
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng ở đối tƣợng điều tra. 49
3.1.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu. 49
3.1.2. Thực trạng mắc bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ.51
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi dị ứng 53
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng. 53
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng. 59
3.3. Hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu đƣờng dƣới lƣỡi. 61
3.3.1.Hiệu quả về mặt lâm sàng. 61
3.3.2. Hiệu quả điều trị về mặt cận lâm sàng. 69
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 75
4.1. Tỷ lệ VMDƢ do dị nguyên lông vũ ở đối tƣợng nghiên cứu. 75
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu. 75
4.1.2. Tỷ lệ viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ. 76
4.1.3. Tỷ lệ mắc theo giới tính. 78
4.1.4. Tỷ lệ mắc theo tuổi nghề. 79
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm mũi dị ứng do
dị nguyên lông vũ 80
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 80
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi dị ứng do
dị nguyên lông vũ 88
4.3. Hiệu quả miễn dịch đặc hiệu đƣờng dƣới lƣỡi. 91
4.3.1. Hiệu quả lâm sàng. 94
4.3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng. 98
4.4. Hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu chung . 102
4.4.1. Tác dụng phụ xảy ra trong quá trình điều trị miễn dịch đặc

hiệu. 102
4.4.2. Mức độ sử dụng thuốc điều trị không đặc hiệu. 103
4.4.3. Hiệu quả điều trị . 103
KẾT LUẬN 107
1. Tỷ lệ VMDƢ do DNLV. 107
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 107
2.1. Đặc điểm lâm sàng. 107
2.2. Đặc điểm cận lâm sàng. 107
3. Hiệu quả sau 24 tháng điều trị MDĐH đƣờng dƣới lƣỡi. 108
3.1. Hiệu quả lâm sàng. 108
3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng. 108
3.3. Hiệu quả chung sau điều trị: 108
KIẾN NGHỊ 109
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN TRƢỚC VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

BC
Bạch cầu
BN
Bệnh nhân
CD
Lớp biệt hoá (Cluster of Differentiation)
CN
Công nhân
CS
Cộng sự

DƯ
Dị ứng
DNLV
Dị nguyên lông vũ
ĐTB
Đại thực bào
ELISA
Xét nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men
(Ezyme-Linked Immuno Sorbent Assay )
GMCĐH
Giảm mẫn cảm đặc hiệu
HPQ
Hen phế quản
IFN
-interferon
IgE
Immunoglobulin E
IgG
Immunoglobulin G
IgM
Immunoglobulin M
IL-2
Interleukin-2
IR
Index of Reaction: Chỉ số phản ứng
KLPT
Khối lượng phân tử
KN
Kháng nguyên
KT

Kháng thể
MD
Miễn dịch
MDĐH
Miễn dịch đặc hiệu
MDLP
Miễn dịch liệu pháp
NĐT
Nội độc tố (Endotoxins)
PNU
Đơn vị nitơ protein (Protein Nitrogen Unit)
QMC
Quá mẫn chậm
QMTT
Quá mẫn tức thì
RAST
Test hấp thu miễn dịch phóng xạ (Radio
Allergosorbent Test)
SCIT
Subcutaneous immunotherapy- Miễn dịch đặc hiệu
đường tiêm dưới da
SLIT
Sublingual immunotherapy- Miễn dịch đặc hiệu
dường dưới lưỡi
T
CD3,
T
CD4
,
T

CD8

Các tiểu quần thể tế bào lympho T
Th1
Tế bào lympho T hỗ trợ 1 (T-helper 1)
Th2
Tế bào lympho T hỗ trợ 2 (T-helper 2)
TMH
Tai Mũi Họng
TNF
Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor )
TNU
Đơn vị nitơ protein toàn phần (Total Nitrogen Unit)
Ts
Tế bào lympho T ức chế (T suppressor)
VCAM-1
Vascular Cell Adhension Molecule -1
VMDƯ
Viêm mũi dị ứng
VMDƯNN
Viêm mũi dị ứng nghề nghiệp
VMVM
Viêm mũi vận mạch
VKM
Viêm kết mạc
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu 33
Bảng 2.2. Các mức độ phản ứng của test lẩy da 36
Bảng 2.3. Các mức độ của test kích thích mũi 37
Bảng 2.4. Phản ứng phân huỷ Mastocyte 40
Bảng 2.5. Hiệu quả điều trị về mặt lâm sàng 44
Bảng 2.6. Hiệu quả điều trị về mặt cận lâm sàng 45
Bảng 2.7. Hiệu quả điều trị MDĐH đường dưới lưỡi 46
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 49
Bảng 3.2. Nhóm đối tượng chăn nuôi gia cầm theo nhóm tuổi và giới 49
Bảng 3.3. Nhóm đối tượng chế biến lông vũ theo nhóm tuổi và giới 50
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng theo tuổi nghề 50
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng và test lẩy da ở nhóm chế biến 51
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng và test lẩy da ở nhóm chăn nuôi 51
Bảng 3.7. Tỷ lệ mắc bệnh theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 52
Bảng 3.8. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 52
Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi nghề và tỷ lệ mắc bệnh 53
Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng cá nhân 53
Bảng 3.11. Tiền sử dị ứng gia đình 54
Bảng 3.12. Các mức độ ngứa mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 54
Bảng 3.13. Các mức độ hắt hơi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 55
Bảng 3.14. Các mức độ chảy mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 55
Bảng 3.15. Các mức độ ngạt mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 56
Bảng 3.16. Tình trạng niêm mạc mũi theo tuổi nghề 56
Bảng 3.17. Tình trạng cuốn mũi dưới theo tuổi nghề 57
Bảng 3.18. Mức độ test lẩy da ở nhóm bệnh nhân được điều trị 59
Bảng 3.19. Test kích thích mũi 59
Bảng 3.20. Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu 60
Bảng 3.21. Phản ứng phân hủy TB Mastocyte 60

Bảng 3.22. Hàm lượng các globulin miễn dịch trong huyết thanh 61
Bảng 3.23. Triệu chứng ngứa mũi trước và sau điều trị 61
Bảng 3.24. Triệu chứng hắt hơi trước và sau điều trị 62
Bảng 3.25. Triệu chứng chảy mũi trước và sau điều trị 63
Bảng 3.26. Triệu chứng ngạt mũi trước và sau điều trị 64
Bảng 3.27. Mức độ thay đổi của niêm mạc mũi 65
Bảng 3.28. Mức độ thay đổi của tình trạng cuốn dưới 66
Bảng 3.29. Hiệu quả lâm sàng sau điều trị MDĐH 67
Bảng 3.30. Test lẩy da trước và sau điều trị 69
Bảng 3.31. Test kích thích mũi trước và sau điều trị 70
Bảng 3.32. Các mức độ tiêu bạch cầu đặc hiệu trước và sau điều trị 70
Bảng 3.33. Phản ứng phân hủy TB Mastocyte trước và sau điều trị 71
Bảng 3.34. Thay đổi hàm lượng IgE huyết thanh trước và sau điều trị 72
Bảng 3.35. Thay đổi hàm lượng IgG huyết thanh trước và sau điều trị 73
Bảng 3.36. Mức độ sử dụng thuốc không đặc hiệu 74
Bảng 3.37. Hiệu quả điều trị chung của MDĐH 74
Bảng 4.1. Kết quả điều trị MDĐH của các tác giả trong và ngoài nước 105
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngứa mũi 62
Biểu đồ 3.2. Hiệu quả điều trị về triệu chứng hắt hơi 63
Biểu đồ 3.3. Hiệu quả điều trị về triệu chứng chảy mũi 64
Biểu đồ 3.4. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngạt mũi 65
Biểu đồ 3.5. Tình trạng niêm mạc mũi trước và sau điều trị 66
Biểu đồ 3.6. Tình trạng cuốn mũi dưới trước và sau điều trị 67
Biểu đồ 3.7. Hàm lượng IgE huyết thanh trước và sau điều trị 72
Biểu đồ 3.8. Hàm lượng IgG huyết thanh trước và sau điều trị 73
DANH MôC C¸C H×NH ¶NH

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của viêm mũi dị ứng 9

Hình 1.2. Một số biểu hiện của viêm mũi dị ứng qua nội soi mũi 14
Hình 1.3. Tác dụng của điều trị MDĐH lên các tế bào T 20
Hình 1.4. Cơ chế tác động của SLIT 22
Hình 2.1. Bản đồ hành chính Hải Phòng và Thái Bình 28
Hình 2.2. Sơ đồ tiến hành định lượng IgG huyết thanh 41
Hình 2.3. Thì bắt đầu 42
Hình 2.4. Cách nhỏ DN dưới lưỡi 43
Hình 3.1. Niêm mạc mũi nhợt, phù nề, xuất tiết 58
Hình 3.2. Cuốn mũi dưới quá phát nhiều, xuất tiết 58
Hình 3.3. Đuôi cuốn mũi dưới thoái hóa 58
Hình 3.4. Một số hình ảnh nội soi mũi của bệnh nhân
trước và sau điều trị 68
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ ĐĂNG IN LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Ngô Thanh Bình, Vũ Minh Thục (2010), “Thay đổi một số chỉ tiêu
miễn dịch ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ được điều
trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi”, Tạp chí Y học Thực hành,
741(11), ISSN 1859-1663, tr. 93-96.
2. Ngô Thanh Bình, Vũ Minh Thục (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ ở những người
chăn nuôi gia cầm tại Thái Bình”, Tạp chí Y học Thực hành, 745(12),
ISSN 1859-1663, tr. 40-43.



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là bệnh rất phổ biến trong chuyên khoa Tai

Mũi Họng và chuyên khoa Dị ứng ở các nước trên thế giới. Bệnh có chiều
hướng gia tăng vì mức độ ô nhiễm môi trường ngày một tăng, khí hậu ngày
càng bất ổn định, nhất là ở các nước đang phát triển công nghiệp hoá và hiện
đại hoá. Tỷ lệ bệnh viêm mũi dị ứng ở Mỹ 20%; Hồng Công 43%; Ấn Độ
26%; Autralia 41-47%; Nhật Bản 13-20%; Pháp 20-25%; Anh-Đức 21-24%
(nguồn từ [31]). Ở Việt Nam, với 77.685.500 dân (thống kê tháng 12-2000)
ước tính có 12,3% bị dị ứng mũi xoang. Tỉ lệ viêm mũi dị ứng trong cộng
đồng dân cư Hà Nội là 29,05-32% [10].
Viêm mũi dị ứng tuy không phải là bệnh lý trầm trọng nhưng là bệnh gây
ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống hàng ngày. Người bệnh thường
xuyên mệt mỏi, đau đầu, kém tập trung tư tưởng, mất ngủ dẫn đến giảm khả
năng lao động và học tập. Ngoài ra, nếu không được chăm sóc và điều trị kịp
thời sẽ xảy ra các biến chứng thường gặp như viêm tai thanh dịch, viêm
xoang, hen phế quản.
Mặc dù có sự đa dạng về căn nguyên gây dị ứng, nhưng dị nguyên lông vũ
(DNLV) là nguyên nhân phổ biến gây VMDƯ đứng sau dị nguyên bụi nhà. Từ
lâu DNLV đã được xác định có đặc tính dị nguyên và là nguyên nhân chủ yếu
gây VMDƯ ở một số nước trên thế giới [51], [67], [69], [97]. Theo các tác giả
Tây Âu thì 30-40% bệnh nhân bị dị ứng đường hô hấp trên có mẫn cảm với
DNLV [67], còn ở Việt Nam con số trên là khoảng 31-35% [31].
Trong mấy chục năm gần đây, sự phối hợp giữa các chuyên khoa trong
nghiên cứu VMDƯ đã mang lại những thành công tốt đẹp không những về
chẩn đoán đặc hiệu mà còn về kết quả điều trị. Có rất nhiều phương pháp
được áp dụng trong điều trị bệnh VMDƯ, trong đó điều trị miễn dịch đặc hiệu


2
(MDĐH) đã được rất nhiều các tác giả trong và ngoài nước áp dụng. Đây là
phương pháp điều trị theo cơ chế bệnh sinh, làm thay đổi quá trình tự nhiên
của bệnh dị ứng, nó mang lại hiệu quả, tiến triển lâm sàng tốt hơn và kinh tế

hơn các phương pháp điều trị khác. Hiện nay, có hai đường dùng chủ yếu là
tiêm dưới da (SCIT- Subcutaneous Immunotherapy) và nhỏ dưới lưỡi (SLIT-
Sublingual Immunotherapy) [25], [31], [50].
Ở Việt Nam, đã áp dụng điều trị MDĐH bằng đường tiêm từ năm 1986.
Nhiều báo cáo trong nước đã đề cập đến phương pháp điều trị MDĐH bằng
đường tiêm dưới da, thu được kết quả khả quan cho bệnh nhân. Tuy nhiên
cũng gặp một số khó khăn dẫn đến bệnh nhân bỏ dở liệu trình tiêm, hoặc đôi
khi bị phản ứng phụ, sốc phản vệ [31], [91], Trong khi đó, SLIT được áp
dụng chính thức trên thế giới từ năm 1998 và sau đó Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) đã khuyến cáo các nước nên thay thế đường tiêm vì phương pháp này
có hiệu quả tương đương đường tiêm và giải quyết được những hạn chế do
đường tiêm gây ra [31], [91]. Việc này có ý nghĩa cấp thiết, nhưng một nghiên
cứu đầy đủ và có hệ thống về phương pháp này tại Việt Nam, đặc biệt là tại
Hải Phòng và Thái Bình thì chưa được đề cập.
Từ tình hình trên, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị
nguyên lông vũ” này được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Điều tra thực trạng viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ ở các cơ sở
chăn nuôi gia cầm và chế biến lông vũ tại một số nơi thuộc Thái Bình và
Hải Phòng.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm mũi dị
ứng do dị nguyên lông vũ.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị MDĐH đường dưới lưỡi ở bệnh nhân viêm
mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM MŨI DỊ ỨNG

1.1.1. Trên thế giới
Năm 1819, lần đầu tiên J.Bostock ở bệnh viện Guy, London mô tả triệu
chứng bệnh Catarrhus Aestivus tại Hội học Hoàng gia Anh. Thông thường
người ta vẫn quen gọi bệnh này là sốt mùa (Hay fever).
Năm 1872, Morryill Wyman ở trường Y khoa Harvard phát hiện ra phấn
hoa cỏ lưỡi chó là nguyên nhân gây bệnh sốt mùa nên bệnh còn có tên là sốt
cỏ khô. Đây là bệnh VMDƯ theo mùa có căn nguyên là phấn hoa.
Năm 1882, Qincke phát hiện một hội chứng phù, sau này mang tên tác
giả (phù Quincke).
Năm 1902, Richet và Portier phát hiện sốc phản vệ, đặt cơ sở khoa học
cho hướng nghiên cứu các bệnh dị ứng trên thực nghiệm và lâm sàng. Phát
hiện này được giải thưởng Nobel năm 1913.
Năm 1906, C.Von Pirquet, một bác sỹ nhi khoa người Áo lần đầu tiên đã
sử dụng thuật ngữ dị ứng (Allergy) để chỉ khả năng phản ứng đặc hiệu đối với
chất ngoại lai của cơ thể mẫn cảm.
Năm 1921, Prausnitz và Kustner chứng minh sự có mặt trong huyết
thanh và tác dụng của “yếu tố dẫn truyền mẫn cảm da” mà họ gọi là Reagin.
Năm 1936, lĩnh vực dị ứng trong tai mũi họng (TMH) ra đời với sự xuất
bản cuốn sách của tác giả K.Hansel, người Pháp, nhan đề “Dị ứng mũi và các
xoang cạnh mũi”. Ông cũng là người đầu tiên nghiên cứu các rối loạn cơ năng
của mũi và nghiên cứu liều điều trị tối ưu cho mỗi dị nguyên đặc hiệu.
Năm 1966 Ishzaka và Johanson mới xác định được bản chất của Reagnin
chính là IgE 46 , vai trò của IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ và là cơ sở cho
việc chẩn đoán và điều trị đặc hiệu căn bệnh này.


4
Thời gian từ 1980-1990, nhiều tác giả của châu Mỹ và châu Âu đều
chứng minh bệnh dị ứng trong đó có VMDƯ thực chất là là một hội chứng
viêm có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast,

eosinophil, neutrophil ), các chất trung gian hoá học tiên phát (histamin,
serotonin, yếu tố hoá ứng động ), các chất trung gian hoá học thứ phát
(cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine ), hệ thần kinh tiết cholin, hệ
thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), các phân tử
kết dính (ICAM-1, ICAM-2).
1.1.2. Trong nƣớc
Ở Việt Nam từ năm 1969 VMDƯ đã được đề cập đến trong chẩn đoán
và điều trị tuy nhiên thời kỳ này chủ yếu dừng ở mức độ chẩn đoán lâm sàng
và điều trị triệu chứng. Những năm sau đó hàng loạt các công trình nghiên
cứu về VMDƯ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng Vũ
Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng, đã góp
phần làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra các phương pháp
chẩn đoán và điều trị MDĐH [3], [10], [13], [15], [29], [32 .
Từ những năm 1995 đến nay, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả nói
trên đã được tiến hành cả về nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị đặc
hiệu viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu được thực hiện
ở Hà Nội và Hải Phòng [18], mặt khác dị nguyên chủ yếu được đề cập đến
trong các nghiên cứu nói trên hầu hết là về bụi nhà và bụi bông. Trong các
tỉnh thành còn lại chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về chẩn đoán và điều trị đặc
hiệu VMDƯ bằng dị nguyên, đặc biệt là dị nguyên lông vũ.
1.1.3. Dịch tễ học của viêm mũi dị ứng
Viêm mũi dị ứng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại viêm mũi,
nó cũng là một trong những dạng dị ứng phổ biến nhất trong các rối loạn về dị
ứng. Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ VMDƯ chiếm từ


5
10-18% dân số. Tại hội nghị quốc tế về dị ứng ở Stockholm tháng 6 - 1994,
các tác giả cho biết tỷ lệ mắc dị ứng từ 10-19%. Ở Mỹ, thường xuyên có 20%
dân số bị mắc chứng VMDƯ (nguồn từ [31]).

Với tỷ lệ mắc bệnh cao, dịch tễ học của VMDƯ đang được quan tâm rất
nhiều. Song sự nắm bắt về dịch tễ học của VMDƯ trên thực tế rất rời rạc vì
những thông tin chăm sóc sức khoẻ ban đầu đều khó tìm và ít nhiều đều bị
thiếu hụt. Trong khi đó, những nghiên cứu rộng rãi ở cộng đồng đôi khi vì
những lý do khách quan, thực tế đã không làm test dị ứng. Vì vậy, việc phân
biệt VMDƯ và viêm mũi không dị ứng thường không chắc chắn.
Trong mấy thập kỷ gần đây, những nghiên cứu trong cộng đồng ở nhiều
nơi trên thế giới cho thấy sự gia tăng nhanh chóng của VMDƯ nói riêng và
bệnh dị ứng hô hấp nói chung. Trước hết, nghiên cứu ở Anh trong hai năm
1955-1956 thấy tỷ lệ "sốt cỏ" (Hay fever) lưu hành là 5%. Năm 1970-1971 đã
là 10,1%. Ở Đan Mạch, các nghiên cứu cho thấy năm 1977-1978, tỷ lệ
mắcVMDƯ là 8,8% dân số Ngoài ra, tuy số liệu không đủ song người ta
cũng thấy được tỷ lệ VMDƯ ngày một tăng dần ở các đang phát triển và công
nghiệp hóa. Ở một số nước châu Á như Hồng Kông, Thái Lan có một số
nghiên cứu đưa ra tỷ lệ VMDƯ vào khoảng 40% (nguồn từ [31]), [42], [90].
1.2. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG [19], [65], [36]
Do giải phẫu đại thể và vi thể bản thân có chứa những chức năng đặc
hiệu. Khi phối hợp với nhau có tác dụng gia tăng khả năng bảo vệ đường hô
hấp dưới. Điều hoà kích thước đường thở, lọc bụi, làm ấm, làm ẩm không khí
và khứu giác.
Theo thuyết tiến hoá và theo phôi thai, mũi là một cơ quan hô hấp. Độ
thông thoáng của mũi được khảo sát bằng nhiều phương pháp qua đó cho
chúng ta biết được về sinh lý mũi xoang, trong đó vai trò của niêm mạc mũi
xoang là hết sức quan trọng.


6
1.2.1. Chức năng hô hấp [19].
Là chức năng cơ bản của mũi xoang, mũi xoang không chỉ là dường vào,
đường ra của hơi thở mà không khí còn được mũi xoang làm sạch, làm ấm và

bão hòa hơi nước trước khi tới phổi. Khi chức năng này không hoàn chỉnh sẽ
dẫn đến bệnh lý ở họng, thanh quản và đường hô hấp dưới. Chức năng hô hấp
bao gồm:
Chức năng thông khí.
Chức năng làm sạch.
Chức năng làm ấm.
Chức năng làm ẩm.
1.2.2. Chức năng ngửi.
Vùng nhạy cảm khứu giác nằm ở phân cao ở hốc mũi ở hai bên vách
ngăn phần trên của cuốn trên, mỗi bên có diện tích khoảng 2-3cm
2
. Vùng này
gọi là điểm vàng vì niêm mạc có màu vàng.
Những nghiên cứu sinh lý và tâm lý học khác nhau cho thấy đối với
khứu giác, có thể có 7-50 mùi cơ bản, lớn hơn rất nhiều lần so với số lượng vị
cơ bản. Như vậy có thể có 50 protein cảm thụ mùi cơ bản đặc biệt khác nhau.
1.2.3. Chức năng cộng hƣởng.
Hốc mũi và các xoang làm tăng thể tích cộng hưởng âm phát ra. Tuy
chưa được xác định cụ thể nhưng nhận thấy các trường hợp xoang kém phát
triển, tắc hay không có làm ảnh hưởng đến cộng hưởng âm. Ngược lại những
người có thể tích xoang lớn (nhất là xoang trán) âm phát ra vang, ấm hơn.
1.2.4. Chức năng dẫn lƣu [65].
Dẫn lưu là hiện tượng tống ra khỏi mũi xoang các vật bị bắt giữ lại cùng
với các chất tiết. Dẫn lưu ngoài yếu tố vật lý, chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố
sinh học của hệ thống lông nhầy. Là vai trò chủ yếu của hệ thống lông nhày
và cũng là phương thức dẫn lưu thường xuyên, chủ yếu của mũi xoang.


7
Nhờ hoạt động nhịp nhàng của lông chuyển theo 2 pha: đập nhanh và

chậm, làm cho lớp màng nhầy bao phủ trên lông chuyển chuyển động nhịp
nhàng như sóng biển hay gió lướt trên ruộng mạ.
Chuyển động của hệ thống lông nhày ở mũi theo hướng từ trước ra sau,
còn trong xoang theo hướng đồng tâm với tâm là lỗ thông mũi xoang.
Tỷ lệ tế bào lông chuyển ở cửa mũi sau và quanh các lỗ thông xoang
tăng lên rõ rệt đảm bảo dẫn lưu ra khỏi xoang vào mũi và từ đó xuống họng.
Tốc độ chuyển động của lớp màng nhày trung bình là 3-4 mm/giây. Có thể
xác định đơn giản bằng test saccharin hay hạt màu đánh dấu.
Có rất nhiều yếu tố tác động đến sự hoạt động của hệ thống lông nhày.
Ngoài các yếu tố như vật lý và cơ giới (khối u, polyp mũi xoang, dị hình ở
mũi, quá phát hoặc thoái hóa cuốn mũi, ) đã biết, gần đây các nhà tai mũi
họng đã làm sáng tỏ 2 yếu tố sinh học cơ bản khác đó là:
- Hoạt động của lông chuyển: vai trò của enzyme Dynein.
- Lớp dịch nhày: nằm trên các lông chuyển và đảm bảo cho sự dẫn lưu.
Sự tăng tiết nhày hay tiết dịch hoặc ngược lại đều cản trở sự dẫn lưu.
1.2.5. Chức năng miễn dịch [19], [65].
1.2.5.1. Miễn dịch thể dịch.
Lớp dịch nhày bao phủ quanh và trên lông chuyển có các thành phần
protein như albumin, glucoprotein và các globulin miễn dịch, transferin.
Các globulin miễn dịch này chủ yếu là IgA với hai loại IgA
1
có nguồn
gốc từ huyết tương và IgA
2
có nguồn gốc tại chỗ.
Các globulin miễn dịch này có vai trò quan trọng trong chống vi sinh vật.
Chúng bắt, bám lấy các vi sinh vật, ức chế sự phát triển của vi sinh vật, trung
hòa các độc tố của vi sinh vật, ngoài ra còn có tác dụng hoạt hóa bổ thể hợp
đồng với các lysozym khác.

8
Các IgA này có vai trò ưu thế trong đề kháng chống Mycoplasma
pnumoniae là loại vi khuẩn gây viêm nhiễm tế bào biểu mô có lông chuyển.
Trong lớp dịch nhầy cũng có các miễn dịch dịch thể IgM, IgE nhưng có
vai trò ít quan trọng.
1.2.5.2. Miễn dịch tế bào
Các dị nguyên vào qua đường mũi là chính vì ngoài dị nguyên do thức
ăn các dị nguyên chính thương gặp do phấn hoa, bụi nhà, nấm mốc, lông gia
súc, gia cầm được hít vào mũi, cũng như các vật lạ khác chúng bị hệ thống
lông nhày giữ lại.
Đại thực bào của lớp biểu mô bắt lấy kháng nguyên và đưa thông tin đến
lympho bào B, tế bào này biến đổi thành tương bào (plasmocyte) tiết ra các
kháng thể (IgE là chính). Các tế bào hữu hiệu (cellules efectrices) gồm các
mastocyte và basephile mang các tiếp nhận đặc hiệu IgE ở màng. Đây là type
I của dị ứng rất thường gặp ở mũi xoang. Kết quả các IgE đặc hiệu được cố
định trên các tiếp nhận của mastocyte. Khi dị nguyên xâm nhập vào mũi
khoang nó sẽ bị bắt giữ trên các tiếp nhận kháng thể IgE của mastocyte này,
do đó chúng được gọi là tế bào bắt giữ (capping cel).
Các cầu hay ăng ten kháng thể đưa tín hiệu đến màng để tế bào giải
phóng ra chất amin vận mạnh trong đó Histamin là chính và các sérotonin.
Như vậy trong miễn dịch tế bào ngoài cơ thể tiêu hủy kháng nguyên để
bảo vệ (type I) còn tạo thành các khả năng:
Khả năng đặc hiệu: Kháng nguyên nào có kháng thể ấy không nhầm lẫn,
biểu thị các tiếp nhận kháng nguyên trên mastocyte và kháng thể đặc hiệu
tuần hoàn trong máu.
Kháng thể ghi nhớ: Để đảm bảo sự phản ứng, chống lại kháng nguyên
xâm nhập vào cơ thể sau lần đầu tiên không bị nhầm lẫn để tạo nên đáp ứng
miễn dịch.

9
1.3. CƠ CHẾ VIÊM MŨI DỊ ỨNG [1].
1.3.1. Giai đoạn mẫn cảm: DN lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể mẫn cảm
tạo ra các IgE đặc hiệu với dị nguyên. Giai đoạn này chưa có biểu hiện triệu
chứng lâm sàng.

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của viêm mũi dị ứng [30]
1.3.2. Giai đoạn tức thì: xẩy ra trong 10-15 phút khi cơ thể tiếp xúc lại với
DN đã mẫn cảm. Các triệu chứng hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi là do kết quả
gắn kết giữa IgE và dị nguyên làm hoạt hoá tế bào mast ở niêm mạc mũi.
Các chất trung gian hoá học giải phóng ra từ các hạt trong tế bào như
histamin, tryptase. Các chất trung gian mới hình thành có nguồn gốc từ
màng tế bào như leucotrien (LTB4, LTC4), prostaglandin. Các chất trung
gian có nguồn gốc từ lipit như yếu tố hoạt hoá tiểu cầu cũng xuất hiện. Đặc


10
tính sinh học của tất cả các chất này là gây dãn mạch, tăng tính thấm thành
mạch dẫn đến ngạt mũi. Các tuyến nhầy mũi tăng tiết. Các dây thần kinh
hướng tâm bị kích thích làm ngứa mũi, hắt hơi. Các chất trung gian (đặc biệt
là histamin) kích thích sợi thần kinh hướng tâm và sợi trục giải phóng các
neuropeptit tại chỗ (chất P và tachykinin). Những chất này lại kích thích tế
bào mast thoát hạt. Ngoài ra, DN làm lympho T (CD4+Th0) hoạt hoá thành
lympho T (CD4+Th2).
1.3.3. Giai đoạn muộn:
Xẩy ra từ 2- 48 giờ. Đáp ứng tế bào chiếm ưu thế do sự tương tác giữa
các tế bào dưới ảnh hưởng của các cytokin. Tính chất đặc trưng của viêm dị
ứng là sự tích tụ tại chỗ các tế bào viêm như lympho TCD4, eosinophil,
basophil, neutrophil. Trong đó, eosinophil giải phóng ra một số lượng rất lớn

các protein cơ bản gây độc tế bào biểu mô đường hô hấp và sự có mặt của
các ion kích thích tế bào mast thoát hạt.
Tất cả các biểu hiện trên đều do các cytokin điều biến [29]. Ngoài các tế
bào lympho T, cytokin còn được tiết ra từ các tế bào mast, basophil, đại thực bào
và tế bào biểu mô. IL4 kích thích lympho B tăng sản xuất IgE, tăng bộc lộ các
phân tử kết dính (ICAM) ở thành mạch để thu hút các eosinophil đến mô tổ
chức, chuyển lympho Th0 thành lympho Th2, bộc lộ các thụ thể IgE có ái lực
thấp (CD23), ức chế tạo thành IFNó, kích thích monocyte biệt hoá thành tế bào
trình diện kháng nguyên. IL13 kích thích lympho B sản xuất IgE, bộc lộ thụ thể
IgE có ái lực thấp (CD23), hoạt hoá tế bào nội mô bộc lộ phân tử kết dính để thu
hút các tế bào viêm tới tổ chức. IL5 có đặc tính chọn lọc đối với eosinophil bao
gồm kích thích biệt hoá và trưởng thành của các eosinophil từ tuỷ xương, hoạt
hoá các eosinophil và làm tăng thời gian sống của nó ở tổ chức.
Các triệu chứng của viêm mũi dị ứng là do tình trạng viêm gây ra bởi các
đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE đối với dị nguyên đường khí. Đáp ứng