đánh giá hiệu quả của seretide trong điều trị dự phòng hen phế quản trẻ em tại bệnh viện thanh nhàn

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SERETIDE TRONG
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI:
BÁC SĨ CKII: NGUYỄN THU HƯƠNG
HÀ NỘI – 2013
SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SERETIDE TRONG
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI:
BÁC SĨ CKII: NGUYỄN THU HƯƠNG
HÀ NỘI – 2013
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CNHH Chức năng hô hấp
FEV1 ( Forced expiratory volume in
the first one second )
Thể tích khí thở ra tối đa trong giây
đầu tiên
FVC ( Forced Vital Capacity ) Thể tích khí thở ra gắng sức
GINA (Global initiative for asthma) Chương trình khởi động toàn cầu
phòng chống hen
HPQ Hen phế quản
PEF ( Peak expiratory flow ) Lưu lượng đỉnh
SABA Thuốc kích thích β
2

tác dụng nhanh
VC ( Vital Capacity ) Dung tích sống
WHO ( World Health Oganization ) Tổ chức y tế thế giới
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mạn tính đường
thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí. Hen gặp ở mọi lứa tuổi,
diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động cũng như chất
lượng cuộc sống của người bệnh. Hen trở thành gánh nặng bệnh tật cho bệnh
nhân, gia đình, y tế và xã hội.
Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng,
hậu quả là tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại về kinh tế, xã hội do hen
cũng tăng cao. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên
thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10-
12% trẻ ở lứa tuổi học đường [1], [3]. Các con số này còn tiếp tục tăng trong
những năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giới
mắc hen.
Ở Việt nam, theo nghiên cứu mới nhất của Trần Thúy Hạnh tỷ lệ hen
phế quản ở nước ta là 3,9% trong đó hen trẻ em là 3,2%[11]. Hiện nay chưa
có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen trong cả nước, nhưng ngày càng
có nhiều người tử vong do hen. Tuy nhiên điều đáng lưu ý là 85% các trường
hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh
nhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòng HPQ [1].
Từ năm 1992 “Chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đã
được hình thành và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểm
soát, điều trị và dự phòng hen. Những phương pháp dự phòng hen có hiệu
quả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phí
cho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặc
gần như bình thường[1], [39]. Tuy nhiên, do trình độ dân trí nên người bệnh và
gia đình chưa có những hiểu biết đúng về bệnh và điều trị hen, đặc biệt là điều trị
dự phòng. Người bệnh HPQ chưa được quan tâm, theo dõi, tư vấn đúng mức nên

chưa ý thức được tầm quan trọng của việc điều trị dự phòng do vậy việc kiểm
soát hen còn nhiều hạn chế, khiến bệnh ngày càng nặng, chi phí cho điều trị tốn
kém, tăng tỷ lệ nhập viện cấp cứu.
Trước thực trạng này chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của
Seretide trong điều trị dự phòng hen phế quản trẻ em tại bệnh viên Thanh
Nhàn” với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng của Seretide trong điều trị dự phòng
HPQ ở trẻ em.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị dự phòng
bằng Seretide.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ HPQ
1.1.1. Định nghĩa:
GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý đường thở trong đó có nhiều
tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính đường thở kết hợp
với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái đi
tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng
hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự nhiên hay do điều
trị. [35]
1.1.2. Vài nét về lịch sử
- Hen phế quản là một bệnh đã biết từ lâu đời nay, cách đây khoảng 5000
năm, các nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập đã nói đến bệnh hen.
- Sau này Hippocrat (năm 40 trước Công Nguyên) đã đề xuất và giải
thích từ “Asthma” (thở vội vã) để mô tả một cơn khó thở kịch phát, có biểu
hiện khò khè. Đến thế kỷ thứ II công lịch hen phế quản mới được Aretanus
mô tả chi tiết hơn. Ông cho rằng hen là một bệnh mãn tính có chu kỳ, có ảnh
hưởng của thay đổi thời tiết và làm việc quá sức.
Năm 1615 Van Helmont thông báo các trường hợp hen do ảnh hưởng

của phấn hoa.
- Từ năm 1962 – 1972 các công trình nghiên cứu sâu hơn về cơ chế
bệnh sinh như Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò của tuyến ức , các tế
bào T và B trong hen phế quản. Ishisaka phát hiện IgE (1972).
- Từ 1985 đến nay nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng viêm
đóng vai trò quan trọng trong hen phế quản dẫn đến tình trạng co thắt phế
quản, tăng tính phản ứng phế quản và từ đố có 1 bước cải tiến trong việc
phòng và điều trị hen phế quản.
1.2. DỊCH TỄ HỌC HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM
1.2.1. Tỷ lệ mắc HPQ
Song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, nạn ô nhiễm môi
trường, thay đổi khí hậu, thói quen hút thuốc lá… không chỉ tác động đến đời
sống kinh tế, xã hội mà càng làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp đặc
biệt là hen.
Tỷ lệ mắc hen ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Hiện
nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, dao động từ 4-12% dân
số ở các nước phát triển và đang phát triển [1]
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc hen
tăng lên 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ này ngày càng tăng nhanh hơn.
Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chi
phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỷ đô la mỗi năm, chiếm tới 1%
ngân sách cho y tế Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện khoảng 4,5 tỷ đô la[2]
Tại Việt nam, theo điều tra trước năm 1985 tỷ lệ mắc HPQ là 1-2%. Tỷ
lệ HPQ tại một số vùng dân cư nội thành Hà nội năm 1997 là 3,15%, trong đó
tỷ lệ mắc hen ở học sinh dưới 13 tuổi: 3,3%. Năm 2001 ước tính có 4 triệu
người mắc HPQ[15]
Nghiên cứu gần đây của Trần Thúy Hạnh - trung tâm Miễn dịch dị ứng
– miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là
3,9%, trong đó tỷ lệ hen ở trẻ em là 3,2%[11]
1.2.2. Tử vong do HPQ

Tỷ lệ tử vong do HPQ là rất nhỏ. Tuy nhiên những năm gần đây số người
tử vong do HPQ có xu hướng tăng lên, trung bình thế giới có 40-60 người trong
1 triệu dân chết vì HPQ. Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp tử vong vì HPQ,
đến năm 1998 đã có trên 6000 trường hợp tử vong vì HPQ[2], [16]
Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen
trong cả nước, nhưng ngày càng có nhiều người tử vong do hen. Tuy nhiên
điều đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu
gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòng
HPQ. Việc quản lý và điều trị dự phòng hen nhằm đáp ứng các yêu cầu của
chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen GINA[1], [18]
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ
1.3.1. Nguyên nhân gây HPQ
1.3.1.1. Yếu tố gia đình
Gia đình có tiền sử dị ứng hoặc HPQ thì trẻ có nguy cơ mắc HPQ rất
cao. Gen đóng vai trò quan trọng trong HPQ ở trẻ em. Sự mất cân bằng
trong hệ đáp ứng miễn dịch giữa Th1/Th2 ở trẻ có yếu tố nguy cơ làm tăng
đáp ứng với dị nguyên đường hô hấp là cơ chế bệnh học chính trong hen và
các bệnh dị ứng.
Có rất nhiều nhóm gen tham gia vào quá trình phát triển HPQ, bao gồm
nhóm gen kích hoạt cytokine, và gen mã hoá IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, yếu
tố kích thích sự thâm nhiễm đại thực bào (GMCSF) và dây chuyền beta của IL-
12.
1.3.1.2. Yếu tố môi trường
Môi trường sống đóng vai trò rất quan trọng trong khởi phát bệnh hen.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hen ở các nước đang phát triển thấp hơn ở
các nước đã phát triển. Tỷ lệ hen của trẻ em Trung quốc thấp hơn tỷ lệ hen ở
trẻ em các nước phương tây. Tuy nhiên điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ hen của
trẻ em gốc Trung quốc di cư sang Mỹ lại tương tự tỷ lệ hen của trẻ em tại
nước bản địa.[37]
1.3.2. Yếu tố thuận lợi gây HPQ

 Tuổi
HPQ có thể bắt đầu xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, khoảng 30% xuất
hiện ở trẻ lúc 1 tuổi, trẻ dưới 6 tháng ít gặp HPQ. Thông thường hay gặp ở trẻ
trên 1 tuổi và 80-90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi. HPQ
có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì. Theo Hodek có 10,3% trẻ HPQ khỏi
hẳn ở tuổi dậy thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2%-10,8% HPQ xuất hiện
ở tuổi dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60.
 Giới
Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái, đến tuổi thanh
niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới . Ở trẻ em tùy theo tác
giả, tỷ lệ mắc hen giữa nam/nữ dao động từ 1,3 đến 1,7 lần.[30]
 Yếu tố cơ địa
Hagy và cộng sự nghiên cứu những cá nhân có tiền sử bị viêm mũi dị
ứng theo dõi trong thời gian 7 năm cho thấy 6% có nguy cơ bị HPQ, trong khi
nếu không có tiền sử dị ứng này thì nguy cơ chỉ là 1,3%.[38]
1.4. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN
1.4.1. Hen phế quản không do dị ứng[19]
- Yếu tố di tuyền.
- Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, biến động từ môi trường, áp suất
khí quyển.
- Rối loạn tâm thần, nội tiết.
- Aspirin và thuốc chống viêm không Steroid.
- Cảm xúc mạnh ( vui, buồn quá mức).
1.4.2. Hen phế quản do dị ứng[19]
* Hen phế quản dị ứng không do nhiễm khuẩn
- Dị nguyên đường hô hấp: bụi nhà, khói bếp, khói thuốc lá…, lông
chó mèo.
- Dị nguyên thức ăn: tôm, cua, cá, trứng, sữa…
- Thuốc: Peni, Piperagin…
- Lông vũ.

- Phấn hoa, cây cỏ ( Ambrona, hướng dương, ngô, thầu dầu).
* Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn
- Vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, Klebsiella, Neisseria…
- Virus: Arbovirus, cúm, á cúm, RSV…
- Nấm mốc: Alternaria, cladosporium, Aspergillus…
1.5. CƠ CHẾ BỆNH SINH HPQ
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất đa dạng và phức tạp, nhưng được thể
hiện bằng 3 đặc tính:
* Viêm đường thở.
* Tăng tính phản ứng của đường thở.
* Tái tạo lại đường thở.
Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
1.5.1. Viêm đường thở [2], [29]
- Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản.
- Hiện tượng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có sự
tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:
+ Viêm đường thở gặp ở tất cả các bệnh nhân HPQ ngay cả các trường
hợp hen nhẹ.
+ Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm như đại thực bào, bạch
cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào
lympho T và lympho B.
- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế
bào B như IL-4, IL-5, IL-6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloyny
stimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyết
phế quản. Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp.
Yếu tố kích phát hen
Tăng tính đáp
ứng đường thở
Yếu tố nguy cơ gây hen
(yếu tố bản thân và môi trường)

Viêm mạn tính
đường thở
Co thắt, phù nề,
xuất tiết
Triệu chứng HEN
Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm.
Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tố
hoạt hóa tiểu cầu gây phù nề và co thắt phế quản.
- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên là kháng nguyên vào cơ thể kết
hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào mast) gây thoái hóa hạt
dưỡng bào giải phóng các chất trung gian hóa học như: Histamin, serotonin,
bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2 ),
Leucotrien (LTB4, LTD4)
Hình 1.2: Cơ chế viêm trong hen phế quản
1.5.2. Tăng tính phản ứng phế quản [1], [35]
Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ
- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và
hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha so với beta, tăng ưu thế
của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym
phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hóa prostaglandin.
- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện
cơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá…), không khí
lạnh và các chất kích thích khác. Tăng phản ứng phế quản được xác định bằng
test thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin.
1.5.3. Tái tạo lại đường thở
Các nghiên cứu về hen chỉ ra rằng chức năng hô hấp của bệnh nhân
HPQ giảm dần qua thời gian. Hen là bệnh viêm mạn tính tại đường thở, hậu
quả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn lại đường thở, dẫn tới thay đổi cấu trúc
đường thở. Chính tổn thương tế bào học và mô bệnh học giải thích sự giảm
dần chức năng hô hấp qua thời gian ở bệnh nhân HPQ.

Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hóa dưới
biểu mô, tăng số lượng và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản
và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô.
Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản
dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị
HPQ bao gồm:
+ Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái
toan và các tế bào khác).
+ Phù nề mô kẽ.
+ Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy.
+ Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
+ Giãn mạch.
+ Nút nhầy trong lòng phế quản.
Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ.
Phù nề mô kẽ
Tăng sản, tăng tiết
tuyến nhầy
Dày/ xơ màng cơ bản dày
Phì đại cơ trơn
Thâm nhiễm tế bào
viêm
Tổn thương biểu mô
Giãn mạch
Hình 1.3: Hình thái giải phẫu bệnh của phế quản trong hen
1.6. CHẨN ĐOÁN HPQ
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng HPQ [1], [19]
- Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tuỳ thuộc lứa tuổi của bệnh nhân và
từng thời điểm của bệnh. Thường khởi phát với những triệu chứng sau: ho,
khó thở, thở ngắn hơi, nặng ngực, trẻ nhỏ thường có khò khè. Ho nhất là vào
đêm về sáng, phải thức giấc ban đêm.

- Các triệu chứng này thường lặp đi lặp lại, có thể hết tự nhiên hoặc do
điều trị nhưng có khi nặng lên với các biểu hiện:
+ Khó thở liên tục, thường xuyên, chủ yếu khó thở ra, khò khè, cò cử.
+ Mạch nhanh.
+ Co kéo cơ hô hấp: rút lõm lồng ngực, rút lõi hõm ức.
+ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy cuối thì thở ra, có thể có ran ẩm cả 2
thì thở vào và thở ra.
- Trong cơn khó thở nặng còn có các dấu hiệu ho liên tục, tím tái, vã
mồ hôi, đầu gật gù theo nhịp thở, khóc yếu, mạch đảo… Trường hợp nặng
hơn do các biến chứng: tràn màng phổi, tràn khí trung thất…
+ Trẻ có cơn hen kéo dài có những hậu quả lồng ngực hình “ ức gà”,
ngón tay dùi trống, chậm phát triển thể chất….
+ Ngoài ra có thể thấy triệu chứng: viêm mũi dị ứng ( hắt hơi, ngứa
mũi, chảy nước mũi), chàm, mày đay
+ Cơn hen thường xuất hiện nửa đêm về sáng, sau tiếp xúc với dị
nguyên hoặc thay đổi thời tiết, sau gắng sức, tiếp xúc khói bụi hoặc dùng
thuốc: aspirin…
- Triệu chứng lâm sàng của hen phế quản phản ánh mức độ tắc nghẽn
phế quản và tiểu phế quản làm thay đổi thông khí.
- Khai thác tiền sử cá nhân và gia đình phát hiện bệnh dị ứng kèm theo:
chàm, dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, viêm da… hoặc thành viên khác trong
gia đình cũng bị hen và các bệnh dị ứng ( đặc biệt là mẹ).
1.6.2. Cận lâm sàng [1], [19]
- Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: Phương pháp này đòi hỏi
trẻ phối hợp hít vào và thở ra gắng sức. Hen thường biểu hiện bằng rối loạn
thông khí tắc nghẽn, được đánh giá bằng các thông số sau:
+ FEV
1
<80% so với giá trị dự đoán
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV

1
/VC) <80% so với giá trị dự đoán
- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp
+ Test phục hồi phế quản với Salbutamol
Đo chức năng thông khí trước và sau khi khí dung salbutamol 10 phút
với liều lượng 200µg. Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200 ml) thì test
phục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn
có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
+ Test kích thích phế quản:
Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ dị
nguyên nghi ngờ. Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trước khi thử
test
- Đo lưu lượng đỉnh (PEF):
Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp. Trẻ có khả năng lên cơn
hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm
trước.
- X-Quang tim phổi:
Trong cơn hen cấp lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâu
ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, trẻ nhỏ có thể thấy
hình ảnh xẹp phổi.
- Công thức máu: bạch cầu ái toan thường tăng trên 5% .
- Tăng IgE toàn phần trong máu: gặp ở khoảng 80% trẻ em bị hen.
- Các xét nghiệm khác:
+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể
Charcot-Leyden
+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên đường hô hấp.
- Khí máu: Trong cơn hen cấp có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô
hấp (pH giảm, pCO2 tăng, BE âm). Ngoài cơn hen cấp khí máu bình thường.
1.7. ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
1.7.1. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP [1], [19], [35]

Bảng 1: Xử trí, điều trị ban đầu theo mức độ cơn hen
Xử trí Nhẹ Trung bình Nặng
Oxygen Không Không Có
Salbutamol Xịt thở Xịt/ Khí dung Khí dung liên tục/
Tiêm TM
Ipratropium Không Cân nhắc Khí dung
Steroids Cân nhắc Prednisolon Prednisolon
(KD, U, TM) Methylprednisolon
Aminophylline Không Không Cân nhắc
Nhập viện Không Cân nhắc Nhập viện/ có thể
vào ICU
Theo dõi, đánh
giá
Sau 20 phút 20phút/lần/1 giờ Chăm sóc tích cực
X quang phổi Không Cân nhắc Có
Khí máu Không Cân nhắc Có
* Liệu pháp Oxy
Thở oxygen qua cannula mũi, mask sao cho duy trì được SaO2 ≥ 95%.
Nếu không kết quả thì đặt nội khí quản và thở máy.
* Thuốc cường β2
Thuốc cường β2 được sử dụng theo 2 đường: đường hô hấp và toàn thân
ở trẻ em. Hiện nay người ta vẫn thích dùng các thuốc β
2
đường hô hấp hơn là
dùng đường toàn thân cho trẻ em. Trong cơn hen cấp có thể dùng 20p/lần
trong 1 giờ đầu dạng thuốc khí dung hoặc xịt thở qua đường hô hấp, sau đó
nếu tình trạng tốt lên thì 1-3 giờ có thể dùng 1 lần cho đến khi cắt cơn.
Khí dung
- Một trong những ưu điểm của việc dùng thuốc β
2

qua đường khí dung
ở bệnh viện là có thể cho bệnh nhân thở oxy đồng thời với khí dung. Điều này
dễ sử dụng đối với các bệnh viện có hệ thống khí oxy tường để khí dung trực
tiếp theo kiểu phụt khí bằng oxygen.
Liều lượng:
+ Trẻ dưới 5 tuổi:
Khí dung: 1 lần 1 ống Salbutamol ( Ventollin) 2.5mg/2.5ml hoặc 1/2
ống terbutaline ( Bricanyl) 5mg/1ml
+ Trẻ trên 5 tuổi:
Khí dung: 1 lần 2 ống Salbutamol ( Ventollin) 2,5mg/2.5ml hoặc 1 ống
terbutaline ( Bricanyl) 5mg/1ml
Xịt thở định liều qua buồng đệm
+ Trẻ dưới 5 tuổi:
Phun mù qua buồng đệm : 1 lần 4-6 nhát xịt Salbutamol (Ventollin)
100mcg hoặc Terbutaline phun mù 2 lần với mỗi lần xịt là 250 microgam
+ Trẻ trên 5 tuổi
Phun mù qua buồng đệm : 1 lần 8-12 nhát xịt Salbutamol (Ventollin)
100mcg hoặc Terbutaline phun mù 2 lần với mỗi lần xịt là 250 microgam
Uống
- Cho trẻ 2 tháng đến 1 tuổi: Salbutamol 2mg 1/2viên/lần, hoặc dạng
siro 2.5ml/lần hoặc Bricanyl dạng siro 2.5ml/lần. Dùng 3 lần/ngày.
- Cho trẻ 1-5 tuổi: Salbutamol 2mg 1viên/lần,hoặc dạng siro 5ml/lần
hoặc Bricanyl dạng siro 5ml/lần. Dùng 3 lần/ngày.
- Cho trẻ trên 5 tuổi: Salbutamol 4mg 1viên/lần, hoặc Bricanul 5mg 1
viên/lần. Dùng 3 lần/ngày.
Tiêm truyền tĩnh mạch
Trong các trường hợp dùng đường khí dung hoặc phun mù không có
kết quả thì dùng đường tiêm tĩnh mạch
- Salbutamol dạng tiêm ( ống 0.5mg/ml) chỉ nên dùng trong cơn hen
nặng với liều 15mcg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm trong 10phút, sau đó truyền

tĩnh mạch với liều 1mcg/kg/phút.
* Thuốc kháng giao cảm ( Ipratropium bromide)
Các nghiên cứu trên người lớn và trẻ em đều cho thấy khi phối hợp 2
thuốc làm giảm tỷ lệ bệnh nhân hen cấp phải nhập viện và cải thiện PEF và
FEV1 tốt hơn chỉ dùng 1 thuốc.
Khí dung
Dạng phối hợp giữa Ipratropium bromide với một thuốc tác dụng chọn
lọc β2 - Adrenergic trong một biệt dược đó là Combivent. Trong 1 ống
Combivent 2,5ml có 0.5mg Ipratropium bromide và 2.5mg Salbutamol.
Liếu dùng: - Trẻ trên 5 tuổi khí dung 1 ống Combivent
- Trẻ dưới 5 tuổi 1/2 ống Combivent.
Ngày dùng từ 2-4 lần.
* Mythelxanthine tác dụng ngắn và nhanh
Thuốc có tác dụng giãn phế quản giống với thuốc kích thích β2 đường hô
hấp. Vì nguy cơ có tác dụng phụ và độc tính cao nên chỉ được dùng như là
liệu pháp thay thế khi các biện pháp cắt cơn hen bằng thuốc kích thích β2
không kết quả.
Tiêm
Liều 5-7 mg/kg/lần pha với 20-40ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh
mạch chậm trong 10 phút. Sau 8 giờ có thể tiêm lại.
* Corticosteroid đường toàn thân
Thuốc có tác dụng chống viêm. Làm giảm tính mẫn cảm của phế quản.
Thuốc cũng có tác dụng kích thích làm tăng AMP vòng thông qua tác dụng
trên β2 – Adrenergic nhưng tự nó không làm giãn phế quản. Do vậy, thuốc
dùng để ngăn ngừa các cơn tái phát về sau nên chỉ bắt đầu dùng thuốc sau khi
đã sử dụng thuốc giãn phế quản.
Uống
Prednisolon liều 0,5 - 2mg/kg uống từ 3-7 ngày hoặc
Betamethsone 0,1 - 0,2mg/kg uống 3-7 ngày hoặc
Methylprednioslone 5 - 10mg/kg uống 3-7 ngày.

Tiêm tĩnh mạch
Prednisolon 0,5 - 1mg/kg/lần hoặc
Methylprednioslon 0,5 - 1 mg/kg/lần hoặc
Hydrrocortison 200 - 400mg/lần.
Ngày dùng 1- 4 lần. Thời gian dùng từ 3-5 ngày. Khi tình trạng bệnh
nhân ổn định thì chuyển sang uống.
* Magnesium
Mặc dù không phải là thuốc sử dụng thường xuyên trong cơn hen cấp
tính ở trẻ em nhưng một số nghiên cứu cho thấy thuốc có thể làm giảm tỉ lệ
trẻ bị hen cấp phải nhập viện với một số nhóm trẻ thất bại với điều trị hen ban
đầu, những trẻ có FEV1 < 60% so với lý thuyết sau 1 giờ điều trị ban đầu, khi
đó có thể truyền tĩnh mạch magiesium với liều 2g trong 20 phút.
* Các thuốc không dùng để điều trị cơn hen cấp
- Thuốc an thần: tránh tuyệt đối, trừ trường hợp được đặt nội khí quản
thở máy.
- Thuốc long đờm vì làm ho nhiều hơn
- Vỗ rung và vật lý trị liệu vùng ngực vì có thể làm bệnh nhi khó chịu
hơn
- Truyền dịch với khối lượng lớn cho trẻ lớn (tuy nhiên với trẻ nhỏ
hoặc trẻ còn bú thì có thể cần thiết)
- Kháng sinh là không cần thiết nhưng có thể dùng được cho bệnh nhi
có viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn khác như viêm xoang.
1.7.2. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG [35]
1.7.2.1. Mục tiêu điều trị dự phòng HPQ
Cho đến nay việc chữa khỏi hẳn bệnh HPQ vẫn còn là thách thức lớn,
nhưng những tiến bộ trong điều trị dự phòng hen đã không chỉ dừng lại ở mức
kiểm soát được các triệu chứng mà còn góp phần nâng cao chất lượng cuộc
sống của các bệnh nhân HPQ. Bệnh có thể điều trị dự phòng và kiểm soát một
cách hoàn toàn, đáp ứng các mục tiêu sau:
- Giảm tối thiểu hoặc không có triệu chứng của bệnh, kể cả về đêm.

- Giảm tới mức tối thiểu các cơn hen cấp tính.
- Hạn chế sử dụng thuốc cường β2 tác dụng ngắn.
- Không tử vong, không cấp cứu do cơn hen cấp.
- Không hạn chế hoạt động thể lực.
- Lưu lượng đỉnh gần mức bình thường và chênh lệnh lưu lượng đỉnh
dưới 20% trong ngày.
- Giảm tới mức tối thiểu hoặc không có tác dụng không mong muốn của
thuốc.
1.7.2.2. Nội dung điều trị dự phòng HPQ theo GINA 2009
Điều trị dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh theo khuyến cáo
của GINA.
- Bậc 1 (Hen nhẹ, ngắt quãng): không cần điều trị thuốc dự phòng.
- Bậc 2 (Hen nhẹ, dai dẳng): chỉ dùng một loại thuốc dự phòng cơn nếu
cần, đó là sử dụng ICS hoặc cromone hoặc leucotrien.
- Bậc 3 (Hen vừa, dai dẳng): phối hợp ICS với một trong các loại thuốc
khác như LABA dạng hít hoặc dạng uống hoặc theophyline phóng thích chậm
hoặc leucotrien.
- Bậc 4 (Hen nặng, dai dẳng): Dùng liều cao ICS hoặc uống, phối hợp
với LABA dạng hít hoặc uống, cộng với 1 trong 2 loại thuốc khác như
theophyline phóng thích chậm hoặc leukotrien.
● Chú ý:
- Tăng bậc: khi không kiểm soát được triệu chứng trong 1 tháng với
mức dự phòng hiện tại.
- Giảm bậc: khi triệu chứng được kiểm soát và ổn định ít nhất 3 tháng.
- Cứ 3-6 tháng xem lại bậc điều trị. Nếu kiểm soát ổn định trong 3 tháng
có thể giảm bậc.
- Nếu không kiểm soát được hen thì phải xem xét nâng bậc (Phải hỏi kỹ
người bệnh có tuân thủ điều trị không, có tránh tiếp xúc với các chất kích
thích và dị nguyên không).
1.7.2.3. Thuốc Seretide điều trị dự phòng hen

Điều trị dự phòng HPQ chủ yếu với các thể hen nhẹ và vừa ở cộng
đồng, thể HPQ nặng và nguy kịch điều trị tại bệnh viện. các thuốc điều trị dự
phòng là thuốc dùng hàng ngày và kéo dài nhằm để kiểm soát HPQ chủ yếu
thông qua tác dụng kháng viêm của thuốc.
Thuốc dự phòng gồm Glucocorticoid hít (ICS) và toàn thân, thuốc biến
đổi Leukotrien, thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài kết hợp với ICS,
Theophylin phóng thích chậm, Cromone, kháng IgE và các điều trị triệu
chứng toàn thân khác.
ICS là thuốc duy nhất ức chế viêm một cách có hiệu quả. ICS làm
giảm sự gia tăng tính phản ứng đường thở, kiểm soát viêm, giảm triệu chứng
và cơn kịch phát dẫn đến giảm nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, được khuyến
cáo là lựa chọn hàng đầu trong kiểm soát HPQ hiện nay.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy ở những bệnh nhân HPQ không
kiểm soát được bằng ICS liều thấp hoặc cao nên phối hợp với LABA ( Long
Acting β2 Agonist ) có hiệu quả hơn là tăng liều ICS. LABA có tác dụng giãn
phế quản kéo dài tới 12 giờ và ICS được dung 2 lần trong ngày. Do vậy phối
hợp hai loại thuốc này rất phù hợp để kiểm soát các triệu chứng lâm sang của
bệnh nhân HPQ mà không cần tăng liều ICS hoặc giữ nguyên tình trạng kiểm
soát khi giảm liều.
Seretide: trong thành phần gồm Salmeterol ( thuộc nhóm LABA) và
Fluticasone propionate ( thuộc nhóm ICS ). Hai chất này có tác dụng trên các
mặt khác nhau của cơ chế bệnh sinh trong HPQ. Salmeterol có tác dụng kiểm
soát triệu chứng, Fluticasone propionate phòng ngừa các cơn hen cấp do kiểm
soát tình trạng viêm.
* Salmeterol: là thuốc chủ vận thụ thể bêta 2 chọn lọc tác dụng kéo dài
(12 giờ), với 1 chuỗi dài gắn kết với vị trí bên ngoài thụ thể. Các đặc tính
dược lý của salmeterol làm chop việc phòng ngừa triệu chứng co thắt phế
quản do histamine kéo dài 12 giờ. Hiệu quả hơn khi dùng liều khuyến cáo
bêta 2 tác dụng ngắn. Các thử nghiệm invitro cho thấy salmeterol có tác động
ức chế mạnh và kéo dài việc phóng thích từ phổi người các chất chuyển hóa

trung gian từ dưỡng bào như: histamine, leukotrien, prostaglandin D2…
Salmeterol ức chế đáp ứng với dị nguyên hít cả ở pha sớm và pha chậm. việc
tác động này duy trì sau 30giờ liều duy nhất khi tác đọng giãn phế quản
không còn nữa.
* Fluticasone propionate: dùng đường hít với liều khuyến cáo có tác
đọng kháng viêm của glucocorticoid trong phổi giúp cải thiện triệu chứng và
cơn hen cấp, không tác dụng phụ nào như dùng corticoid đường toàn thân.
Lượng hormone thượng thận được tiết ra hàng ngày vẫn duy trì trong giới hạn
bình thường khi dùng Fluticasone propionate kéo dài ngay cả khi dùng liều
khuyến cáo cao nhất ở trẻ em và người lớn. .
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân HPQ điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên khoa
nhi Bệnh viện Thanh Nhàn.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Bệnh nhân dưới 15 tuổi
Bệnh nhân được chẩn đoán HPQ theo GINA 2009
Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân hen phế quản trên 15 tuổi
- Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2013
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: phòng khám chuyên khoa nhi Bệnh viện Thanh
Nhàn.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu:
- Tuổi

- Giới
- Tiền sử bản thân
- Tiền sử gia đình
- Môi trường sống
- Bậc của hen
- Mức độ kiểm soát hen
- Điều trị dự phòng
- Tuân thủ điều trị
- Hiểu biết của cha mẹ về hen, thuốc điều trị dự phòng hen.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu tiện ích lấy tất cả bệnh nhân điều trị ngoại trú HPQ tại phòng
khám chuyên khoa nhi Bệnh viện Thanh Nhàn.
2.4. Phân tích và xử lý số liệu
Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Sử dụng các thuật toán thống kê y học:
Các biến được trình bày dưới dạng số lượng, tỷ lệ.
Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
So sánh giữa các tỷ lệ bằng test χ2.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm trẻ hen phế quản
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi
Giới
Tuổi
Nam Nữ p
4 - 10 tuổi
11 - 15 tuổi
3.1.2. Tiền sử bản thân dị ứng