nghiên cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên quan ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi nhập viện

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
NGUYỄN VĂN TOÀN
NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN
TRÊN 6 TUỔI NHẬP VIÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn
Thị Diệu Thúy, là người thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn tôi từng
bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy cô trong
hội đồng, những người thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Các Thầy cô bộ môn Nhi-Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Miễn dịch-
Dị ứng, khoa Sinh học Phân tử, khoa Huyết học, phòng KHTH - phòng Lưu
trữ Hồ sơ - Bệnh viện Nhi Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi đi học.
Tôi cảm ơn các bệnh nhi cùng gia đình bệnh nhi đã hợp tác với tôi
trong quá trình nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tất cả các bạn thân, các bạn đồng nghiệp

đã nhiệt tình, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi dành tình cảm và biết ơn sâu sắc nhất tới bố, mẹ hai bên,
vợ, con và những người thân trong gia đình đã động viên, giúp tôi yên tâm
dành thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2012
3
Nguyễn Văn Toàn
4
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CNHH Chức năng hô hấp
FEV1 ( Forced expiratory volume in
the first one second )
Thể tích khí thở ra tối đa trong giây
đầu tiên
FVC ( Forced Vital Capacity ) Thể tích khí thở ra gắng sức
GINA (Global initiative for asthma) Chương trình khởi động toàn cầu
phòng chống hen
HPQ Hen phế quản
PEF ( Peak expiratory flow ) Lưu lượng đỉnh
SABA Thuốc kích thích β
2
tác dụng nhanh
VC ( Vital Capacity ) Dung tích sống
WHO ( World Health Oganization ) Tổ chức y tế thế giới
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mạn tính đường
thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí. Cơn hen cấp là nguyên
nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện, đặc biệt là trẻ em. Hen gặp ở
mọi lứa tuổi, diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động

cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hen trở thành gánh nặng
bệnh tật cho gia đình, y tế và xã hội.
Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng,
hậu quả là tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại về kinh tế, xã hội do hen
cũng tăng cao. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên
thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10-
12% trẻ ở lứa tuổi học đường [1], [3]. Các con số này còn tiếp tục tăng trong
những năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giới
mắc hen. Ở Việt nam, chưa có số liệu chính xác về số người mắc và tử vong
do hen, theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người mắc hen và
khoảng 3000 người tử vong mỗi năm.
Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho
điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ
làm, nghỉ học. Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân
số), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếm
tới 1% ngân sách cho y tế Mỹ. Tuy nhiên các chi phí cho hen sẽ giảm đi một
nửa nếu người bệnh được phát hiện sớm, điều trị dự phòng đúng và kiểm soát
hen tốt [1], [16].
Từ năm 1992 “Chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đã
được hình thành và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểm
soát, điều trị và dự phòng hen. Những phương pháp dự phòng hen có hiệu
quả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phí
6
cho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặc
gần như bình thường.
Việt nam là một quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc hen, đặc biệt là
hen ở trẻ em có xu hướng gia tăng. Mặc dù bộ Y tế đã đưa ra phác đồ hướng
dẫn điều trị và dự phòng HPQ nhưng tình hình trẻ hen phế quản phải nhập
viện vẫn còn cao. Điều này ảnh hưởng đến bản thân trẻ bị bệnh, gia đình và
xã hội. Trẻ nhập viện phải nghỉ học, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí

điều trị, tăng gánh nặng cho ngành y tế và xã hội. Bố mẹ trẻ phải chăm sóc trẻ
sẽ phải nghỉ làm việc, giảm thu nhập. Trước thực trạng này chúng tôi tiến hành
đề tài: “ Nghiên cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên quan ở trẻ hen phế
quản trên 6 tuổi nhập viện” với mục tiêu:
1. Nhận xét một số nguyên nhân nhập viện ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây cơn hen cấp nặng.
7
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA
+ Nhờ các tiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định
nghĩa HPQ thay đổi dần theo thời gian. Năm 1992, chương trình khởi động
toàn cầu phòng chống hen có tên GINA (Global Initiative For Asthma ) ra
đời, từ đó đến nay việc phòng chống hen đã đạt nhiều tiến bộ đáng kể.
+ GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý đường thở trong đó có
nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính đường thở kết
hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các triệu chứng lâm
sàng như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm,
tái đi tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa
nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự nhiên hay
do điều trị [38].
1.2. DỊCH TỄ HỌC HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM
1.2.1. Tỷ lệ mắc HPQ
Song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, nạn ô nhiễm môi
trường, thay đổi khí hậu, thói quen hút thuốc lá… không chỉ tác động đến đời
sống kinh tế, xã hội mà càng làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp đặc
biệt là hen.
Tỷ lệ mắc hen ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam, làm
ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và
xã hội. Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, dao động

từ 4-12% dân số ở các nước phát triển và đang phát triển [1].
8
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc
hen tăng lên 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ này ngày càng tăng nhanh
hơn. Tỷ lệ mắc hen ở mỗi vùng, mỗi lứa tuổi rất khác nhau. Hen hay gặp ở
những nước công nghiệp có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hóa cao, ít
gặp hơn ở các nước kém phát triển.
Các nước như: Anh, Australia, Newzeland có tỷ lệ mắc hen cao trong
khi đó Uzơbekistan là nước có tỷ lệ mắc hen thấp nhất thế giới là 1,4%.
Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chi
phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỷ đô la mỗi năm, chiếm tới 1%
ngân sách cho y tế Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện khoảng 4,5 tỷ đô la [2].
Tại Việt nam, theo điều tra trước năm 1985 tỷ lệ mắc HPQ là 1-2%. Tỷ
lệ HPQ tại một số vùng dân cư nội thành Hà nội năm 1997 là 3,15%, trong đó
tỷ lệ mắc hen ở học sinh dưới 13 tuổi: 3,3%. Năm 2001 ước tính có 4 triệu
người mắc HPQ [15].
Những nghiên cứu của trung tâm Miễn dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng
bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6-7%. Tỷ lệ hen ở học
sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà nội năm 2006 là 8,74% [7].
Nghiên cứu gần đây của Trần Thúy Hạnh - trung tâm Miễn dịch dị ứng
– miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là
3,9%, trong đó tỷ lệ hen ở trẻ em là 3,1%[11].
1.2.2. Tử vong do HPQ
Tỷ lệ tử vong do HPQ là rất nhỏ. Tuy nhiên những năm gần đây số
người tử vong do HPQ có xu hướng tăng lên, trung bình thế giới có 40-60
người trong 1 triệu dân chết vì HPQ. Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp tử
9
vong vì HPQ, đến năm 1998 đã có trên 6000 trường hợp tử vong vì HPQ [2],
[16].
Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen

trong cả nước, nhưng ngày càng có nhiều người tử vong do hen. Tuy nhiên
điều đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu
gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòng
HPQ. Việc quản lý và điều trị dự phòng hen nhằm đáp ứng các yêu cầu của
chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen GINA [1], [18].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ
1.3.1. Nguyên nhân gây HPQ
1.3.1.1. Yếu tố gia đình
Gia đình có tiền sử dị ứng hoặc HPQ thì trẻ có nguy cơ mắc HPQ rất
cao. Tiền sử gia đình dị ứng gặp ở 90% trẻ HPQ. Mẹ bị dị ứng là nguy cao
làm trẻ mắc HPQ và các bệnh dị ứng. Nguy cơ mắc HPQ ở trẻ em nếu tiền sử
gia đình có người bị dị ứng dao động từ 2 - 27 lần so với trẻ không có tiền sử
gia đình có người bị dị ứng [59], [61], [65].
Bố mẹ, anh chị em ruột có tiền sử hen, dị ứng thì trẻ thường mắc hen
dai dẳng, khởi phát sớm. Nguy cơ mắc hen dai dẳng khởi phát sớm, hen
không thường xuyên khởi phát sớm và hen khởi phát muộn ở trẻ mà cả hai bố
mẹ đều bị HPQ là 12,1 (95% CI = 7,91-18,7); 7,51 (95% CI = 2,62-21,5) và
5,38 (95% CI = 3,40-8,50) [50]. Điều này chứng tỏ yếu tố gen đóng vai trò
quan trọng trong nguy cơ khởi phát HPQ.
Gen đóng vai trò quan trọng trong HPQ ở trẻ em. Vai trò của nhiễm
sắc thể và gen liên quan đến HPQ đang được nghiên cứu. Sự mất cân bằng
trong hệ đáp ứng miễn dịch giữa Th1/Th2 ở trẻ có yếu tố nguy cơ làm tăng
10
đáp ứng với dị nguyên đường hô hấp là cơ chế bệnh học chính trong hen và
các bệnh dị ứng.
Có rất nhiều nhóm gen tham gia vào quá trình phát triển HPQ, bao
gồm nhóm gen kích hoạt cytokine, và gen mã hoá IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13,
yếu tố kích thích sự thâm nhiễm đại thực bào (GMCSF) và dây chuyền beta của
IL-12 [58] .
1.3.1.2. Yếu tố môi trường

Môi trường sống đóng vai trò rất quan trọng trong khởi phát bệnh hen.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hen ở các nước đang phát triển thấp hơn ở
các nước đã phát triển. Tỷ lệ hen của trẻ em Trung quốc thấp hơn tỷ lệ hen ở
trẻ em các nước phương tây. Tuy nhiên điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ hen của
trẻ em gốc Trung quốc di cư sang Mỹ lại tương tự tỷ lệ hen của trẻ em tại
nước bản địa [42]. Tương tự, nghiên cứu năm 1991 tại Melbourne, Australia
cho thấy tỷ lệ hen phế quản ở trẻ châu Á nhập cư tăng dần theo thời gian sống
tại Australia.[49]. Sự thay đổi này chứng tỏ môi trường sống đóng vai trò quan
trọng trong hình thành bệnh hen ở trẻ em.
1.3.2. Yếu tố thuận lợi gây HPQ
 Tuổi
HPQ có thể bắt đầu xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, khoảng 30% xuất
hiện ở trẻ lúc 1 tuổi, trẻ dưới 6 tháng ít gặp HPQ. Thông thường hay gặp ở trẻ
trên 1 tuổi và 80-90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi. HPQ
có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì. Theo Hodek có 10,3% trẻ HPQ khỏi
hẳn ở tuổi dậy thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2%-10,8% HPQ xuất hiện
ở tuổi dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60.
 Giới
11
Ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Năm 2000, Cagney
và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney – Australia và
thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái [35].
Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái, đến tuổi thanh
niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới . Ở trẻ em tùy theo tác
giả, tỷ lệ mắc hen giữa nam/nữ dao động từ 1,3 đến 1,7 lần.
 Yếu tố cơ địa
Có mối liên quan giữa HPQ và cơ địa dị ứng, những trẻ có cơ địa dị
ứng hoặc có những bệnh dị ứng khác như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng,
mày đay, viêm xoang dị ứng dễ bị HPQ hơn những trẻ không có cơ địa dị
ứng hoặc bệnh dị ứng [17].

Hagy và cộng sự nghiên cứu những cá nhân có tiền sử bị viêm mũi dị
ứng theo dõi trong thời gian 7 năm cho thấy 6% có nguy cơ bị HPQ, trong khi
nếu không có tiền sử dị ứng này thì nguy cơ chỉ là 1,3%.[43]
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH HPQ
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất đa dạng và phức tạp, nhưng được thể
hiện bằng 3 đặc tính:
* Viêm đường thở.
* Tăng tính phản ứng của đường thở.
* Tái tạo lại đường thở.
12
Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
1.4.1. Viêm đường thở [2], [34]
- Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản.
- Hiện tượng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có sự
tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:
+ Viêm đường thở gặp ở tất cả các bệnh nhân HPQ ngay cả các trường
hợp hen nhẹ.
+ Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm như đại thực bào, bạch
cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào
lympho T và lympho B.
Yếu tố kích phát hen
Tăng tính đáp
ứng đường thở
Yếu tố nguy cơ gây hen
(yếu tố bản thân và môi trường)
Viêm mạn tính
đường thở
Co thắt, phù nề,
xuất tiết
Triệu chứng HEN

13
- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế
bào B như IL-4, IL-5, IL-6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloyny
stimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyết
phế quản. Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp.
Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm.
Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tố
hoạt hóa tiểu cầu gây phù nề và co thắt phế quản.
- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên là kháng nguyên vào cơ thể kết
hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào mast) gây thoái hóa hạt
dưỡng bào giải phóng các chất trung gian hóa học như: Histamin, serotonin,
bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2 ),
Leucotrien (LTB4, LTD4)
- Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activating factor: PAF) gây co
thắt viêm nhiễm phù nề phế quản.
- Vai trò của các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra như: MBP
(Major basic protein), ECP (Eosinophile cationic peptide), làm tróc biểu mô
đường thở giải phóng ra các chất gây viêm như chất P (Substance P), VIP,
CGRP, ET1…
- Các phân tử kết dính (Adhesion molecule) được phát hiện những năm
gần đây bao gồm nhiều họ khác nhau như họ của Ig: ICM1 (Intercellular
adhesion molicule) và VCAM1 (Vascular cell adhesion molicule), họ
selectines (E. Selectines và L. Selectines ). Các phân tử kết dính và các
cytokines có mối quan hệ tương hỗ và rất gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.
14
Hình 1.2: Cơ chế viêm trong hen phế quản
1.4.2. Tăng tính phản ứng phế quản [1], [39]
Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ
- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và
hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha so với beta, tăng ưu thế

của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym
phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hóa prostaglandin.
- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện
cơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá…), không khí
lạnh và các chất kích thích khác. Tăng phản ứng phế quản được xác định bằng
test thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin.
1.4.3. Tái tạo lại đường thở [53], [65]
Các nghiên cứu về hen chỉ ra rằng chức năng hô hấp của bệnh nhân
HPQ giảm dần qua thời gian. Hen là bệnh viêm mạn tính tại đường thở, hậu
quả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn lại đường thở, dẫn tới thay đổi cấu trúc
15
đường thở. Chính tổn thương tế bào học và mô bệnh học giải thích sự giảm
dần chức năng hô hấp qua thời gian ở bệnh nhân HPQ.
Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hóa dưới
biểu mô, tăng số lượng và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản
và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô.
Tái tạo lại đường thở liên quan chặt chẽ với quá trình viêm thông qua
các cytokin và các chất trung gian gây viêm trong hen. Các nghiên cứu mới
đây chỉ ra rằng cơ trơn phế quản đóng vai trò quan trọng trong tái tạo lại
đường thở. Thay đổi chức năng cơ trơn đường thở có thể tác động trực tiếp
lên quá trình viêm ở lớp dưới niêm mạc và gây tái tạo lại đường thở. Hơn
nữa, tăng khối lượng cơ trơn đường thở góp phần làm tăng tắc nghẽn đường
thở.
Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản
dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị
HPQ bao gồm:
+ Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái
toan và các tế bào khác).
+ Phù nề mô kẽ.
+ Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy.

+ Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
+ Giãn mạch.
+ Nút nhầy trong lòng phế quản.
Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ.
16
Hình 1.3: Hình thái giải phẫu bệnh của phế quản trong hen
1.5. CHẨN ĐOÁN HPQ
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng HPQ [19]
Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đờm dãi, ho dai dẳng, ho
xuất hiện nhiều vào nửa đêm và về sáng.
+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi dưới kính hiển vi có nhiều
bạch cầu ái toan. Khi bội nhiễm do vi khuẩn có thể khạc ra đờm có mủ.
+ Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi
gắng sức, khi ho, khi khóc, cười… trường hợp điển hình khó thở biểu hiện
liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng. Có
thể có tiền triệu trước khi xuất hiện khó thở như hắt hơi ngứa mũi, chảy nước
mũi hoặc có một số dấu hiệu báo trước như: chán ăn, đau bụng…khó thở nặng
trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được.
Phù nề mô kẽ
Tăng sản, tăng tiết
tuyến nhầy
Dày/ xơ màng cơ bản dày
Phì đại cơ trơn
Thâm nhiễm tế bào
viêm
Tổn thương biểu mô
Giãn mạch
17
Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực
có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang,
các khoang liên sườn giãn rộng, những trẻ này chậm lớn.
+ Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm.
+ Nghe: Có tiếng ran rít ran ngáy, tiếng khò khè, rì rào phế nang âm
sắc trở nên rít đặc biệt khi thở ra mạnh và kéo dài. Mức độ ran rít, ran ngáy
không phản ánh đúng mức độ tắc nghẽn đường thở trong hen. Ngoài ran rít,
ran ngáy, ở trẻ nhỏ có thể nghe ran ẩm cả thì thở vào và thì thở ra.
+ Trong cơn khó thở nặng, trẻ có thể có các dấu hiệu khác như: tím tái,
vã mồ hôi, nói khó khăn, rối loạn ý thức. Trường hợp nặng có thể có các biến
chứng như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,
+ Ngoài ra, có thể thấy triệu chứng của dị ứng khác đi kèm với hen như
chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng,
1.5.2. Cận lâm sàng
- Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: Phương pháp này đòi hỏi
trẻ phối hợp hít vào và thở ra gắng sức. Hen thường biểu hiện bằng rối loạn
thông khí tắc nghẽn, được đánh giá bằng các thông số sau:
+ FEV
1
<80% so với giá trị dự đoán
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV
1
/VC) <80% so với giá trị dự đoán
- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp
+ Test phục hồi phế quản với Salbutamol
Đo chức năng thông khí trước và sau khi khí dung salbutamol 10 phút
với liều lượng 200µg. Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200 ml) thì test
18
phục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn
có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

Hình 1.4. Nghiệm pháp đáp ứng với thuốc giãn phế quản ventolin [54]
+ Test kích thích phế quản:
Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ dị nguyên
nghi ngờ. Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trước khi thử test.
Hình 1.5: Nghiệm pháp kích thích phế quản bằng thuốc methacolin[54]
- Đo lưu lượng đỉnh (PEF): [19]
19
Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp. Trẻ có khả năng lên cơn
hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm
trước.
- X-Quang tim phổi:
Trong cơn hen cấp lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâu
ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế mạn… trẻ
nhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi.
- Công thức máu: bạch cầu ái toan thường tăng trên 5% .
- Tăng IgE toàn phần trong máu: gặp ở 50% người lớn và 80% trẻ em bị hen
[1].
- Các xét nghiệm khác:
+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể
Charcot-Leyden
+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên đường hô hấp.
- Khí máu: Trong cơn hen cấp có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô
hấp (pH giảm, pCO2 tăng, BE âm). Ngoài cơn hen cấp khí máu bình thường.
1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ NHẬP VIỆN CỦA HPQ
Cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện.
Ngoài ra tình trạng ho, khò khè kéo dài cũng là nguyên nhân trẻ nhập
viện.
1.6.1. Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp
1.6.1.1. Nhiễm virus đường hô hấp
Nhiễm Virus đường hô hấp đóng vai trò quan trọng trong khởi phát cơn

hen cấp đặc biệt là ở trẻ em. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng virus
gây khởi phát cơn hen cấp ở 70-90% các trường hợp. Một số virus gây khởi
phát cơn hen cấp hay gặp: RSV, Rhinovirus, Adeno virus [36].
20
Cơn hen cấp có liên quan rất chặt chẽ với các đợt nhiễm virus đường hô
hấp trên, đặc biệt là nhiễm Rhinovirus dù bệnh nhân vẫn đều đặn sử dụng
thuốc dự phòng. Với kỹ thuật RT-PCR, Rhinovirus được phát hiện ở khoảng
80% trong giai đoạn khò khè ở trẻ học đường và 50% trong giai đoạn khò khè
ở người lớn. Nghiên cứu của Johnston trên trẻ 9-11 tuổi cho thấy 80-85% cơn
hen cấp liên quan đến giảm lưu lượng đỉnh và khò khè do nhiễm virus đường
hô hấp trên [46].
1.6.1.2. Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp
Hít phải dị nguyên đường hô hấp là nguyên nhân hay gặp gây khởi phát
cơn hen cấp.
- Mạt nhà là dị nguyên sẵn có ở trong bụi nhà, là yếu tố thuận lợi gây
bệnh hen cũng như khởi phát cơn hen cấp. Mạt nhà hay gặp: D. pteronyssinus,
D. farinae.
- Lông của một số loài động vật nuôi trong nhà như : chó, mèo, các loài
gặm nhấm cũng là nguồn dị nguyên gây bệnh hen và khởi phát cơn hen cấp.
- Phấn hoa là loại dị nguyên rất thường gặp gây khởi phát cơn hen cấp.
Hen do dị ứng phấn hoa thường xuất hiện theo mùa, tuỳ theo loại hoa gây dị
ứng.
1.6.1.3. Thuốc
Một số thuốc kháng viêm Non- Steroid, β-blocker là tác nhân gây khởi
phát cơn hen cấp như : Aspirin, Acetaminophen
1.6.1.4. Ô nhiễm môi trường
Với sự phát triển của công nghiệp, môi trường ngày càng bị ô nhiễm
bởi các loại khí thải trong sinh hoạt và sản xuất như SO2, CO2, CO, NO,
NO2…, sự ô nhiễm này làm tăng tính co thắt phế quản, tăng tính phản ứng
21

phế quản tạm thời và tăng sự đáp ứng với các dị nguyên gây dị ứng, hậu quả
là gây cơn hen cấp.
Bất kể là hút thuốc lá chủ động hay thụ động đều là tác nhân gây khởi
phát cơn hen cấp. Mặt khác, thuốc lá còn làm cho chức năng hô hấp của bệnh
nhân hen mau bị suy giảm, làm tăng thêm mức độ nặng của hen và làm giảm
đáp ứng với điều trị.
1.6.1.5. Hoạt động gắng sức
Hoạt động gắng sức là một trong các nguyên nhân gây khởi phát cơn
hen cấp. Hoạt động gắng sức có thể gây co thắt phế quản ở 40-90% bệnh nhân
hen phế quản. Các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọng trong cơn
hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức [51].
Chẩn đoán cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức thường không
khó khăn, tuy nhiên một số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình.
Hầu hết các bệnh nhân lên cơn hen cấp bởi hoạt động gắng sức đáp ứng rất tốt
với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, tuy nhiên một số bệnh nhân cần
dùng thêm các thuốc điều trị hen khác như corticosteroids hay leukotriene.
1.6.1.6. Thay đổi cảm xúc
Người bị bệnh hen rất nhạy cảm với những mâu thuẫn cảm xúc và chấn
thương tình cảm. Các yếu tố tâm lý do có tương tác với cơ địa hen làm nặng
hoặc nhẹ quá trình bệnh.
Những thay đổi cảm xúc như cười to, stress, buồn phiền đều liên quan
đến cơn hen cấp. Liangas nhận thấy rằng 42% bệnh nhân hen phế quản có thể
lên cơn hen cấp khi cười to. Cơ chế thay đổi xúc cảm gây cơn hen cấp chưa
được xác định rõ [48].
22
1.6.1.7. Thay đổi thời tiết
Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí, thay đổi từ nóng sang lạnh
hoặc ngược lại làm tăng số trẻ nhập viện vì hen phế quản. Triệu chứng hen phế
quản thường tăng lên khi về mùa lạnh đặc biệt là khi có gió mùa Đông bắc.
1.6.2. Yếu tố nguy cơ làm bệnh nhân HPQ nhập viện

1.6.2.1. Bậc của hen
Bậc của hen càng cao thì nguy cơ nhập viên càng cao. Theo Lai và cộng
sự, tỉ lệ nhập viện tăng theo độ nặng của bệnh hen. Tỷ lệ nhập viện trong 1 năm
của hen bậc 1 là 7,3%, bậc 2 là 15,4%, bậc 3 là 28,4% và bậc 4 là 34,3% [47].
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi
nằm viện điều trị hen phế quản bậc II và III là chủ yếu chiếm 88,60% [9].
1.6.2.2. Độ nặng của cơn hen cấp
Cơn hen cấp nhẹ và trung bình có thể điều trị tại nhà, cơn trung bình
kéo dài hoặc có xu hướng nặng lên và cơn nặng cần phải được điều trị tại
bệnh viện. Theo nghiên cứu của Ting Fen Leung và cộng sự nghiên cứu ở
209 bệnh nhi 3-18 tuổi, đợt bùng phát cơn hen nhẹ chiếm 2,40%, đợt bùng
phát cơn hen trung bình là 48,30%, và đợt bùng phát cơn nặng chiếm 49,30%
số trẻ hen nhập viện [60].
Tiêu chuẩn nhập viện với cơn hen cấp:
+ Nguy cơ xuất hiện cơn hen phế quản nặng.
+ Cơn hen phế quản nặng.
+ Không đáp ứng với thuốc giãn phế quản sau 3 giờ điều trị.
+ Không cải thiện tình trạng khó thở sau 2- 6 giờ sau khi bắt đầu dùng
corticosteroid.
23
1.6.2.3.Chẩn đoán đúng bệnh hen
Các dấu hiệu lâm sàng của hen phế quản ở trẻ em có nhiều điểm khác
biệt so với người lớn, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng và không điển
hình, xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp kể cả đo lưu lượng đỉnh cũng khó
thực hiện ở trẻ em, do đó việc chẩn đoán thường khó khăn, dễ nhầm với viêm
tiểu phế quản, viêm phế quản, viêm phế quản phổi, ho gà, tràn khí màng
phổi nhiều bệnh nhân được chẩn đoán muộn, không được điều trị kịp thời
cũng như dự phòng sớm.
1.6.2.4.Chẩn đoán đúng bậc của hen
Chẩn đoán hen đã khó, chẩn đoán đúng bậc hen càng khó hơn. Theo Trần

Thúy Hạnh nghiên cứu tại 4 địa phương là Hà nội, Nam định, Bắc ninh và Hưng
yên cho thấy tỷ lệ bác sỹ tại bệnh viện tuyến tỉnh có kiến thức đúng trong chẩn
đoán và điều trị HPQ chỉ chiếm 57%. Không có bác sỹ nào trả lời đủ các nhóm
thuốc trong điều trị HPQ; Không có bác sỹ nào nêu được đầy đủ các thông số để
phân mức độ nặng của HPQ; Không có bác sỹ nào trả lời đúng các bước sử dụng
các dụng cụ phân phối thuốc; Không có bác sỹ nào nêu đầy đủ được 3 dạng
thuốc điều trị HPQ là phun hít, tiêm truyền và uống [11].
Đây là thực trạng của Việt Nam, y tế chủ yếu tập trung chuyên sâu ở
tuyến trung ương.
1.6.2.5.Tuân thủ điều trị
+ Hen phế quản là bệnh mạn tính, đòi hỏi phải điều trị dự phòng kéo
dài vì vậy tỷ lệ tuân thủ điều trị thường rất thấp. Theo nghiên cứu của Horne
thì sự tuân thủ điều trị của hen chỉ từ 30-70% [44]. Một nghiên cứu trên 146
bệnh nhân HPQ tại Hà lan cho thấy tỷ lệ không tuân thủ điều trị là 57,5%. Theo
nghiên cứu của Bùi Thị Hạnh Duyên tuân thủ điều trị có thể là yếu tố chính giúp
hen bậc 4 trở về hen bậc 1
trong quá trình điều trị hen
[6]. Như vậy việc tuân thủ
điều trị giúp kiểm soát tốt bệnh hen, làm giảm bậc hen, giảm nguy cơ xuất hiện
cơn hen cấp cũng như là giảm tỷ lệ nhập viện của hen phế quản.
24
1.6.2.6. Điều trị dự phòng HPQ
Theo Trần Thúy Hạnh tỷ lệ được dự phòng HPQ ở nước ta rất thấp,
trong số 485 bệnh nhân hen được khảo sát các thông tin về vấn đề điều trị dự
phòng hen thì chỉ có 29,1% người hiện có điều trị dự phòng hen và 57,9%
người bệnh chưa từng dùng các thuốc dự phòng hen nào[11].
1.6.2.7. Kỹ thuật dự phòng
Theo nghiên cứu tại Anh năm 2008 thì 50% bệnh nhân sử dụng bình
xịt định liều không đúng cách [33]. Đây cũng là vấn đề lớn ở Việt Nam, nhất
là ở trẻ em. Sử dụng bình xịt không đúng cách làm cho thuốc vào cơ thể

không bảo đảm đúng liều cần dự phòng vì thế giảm hiệu quả của thuốc và làm
giảm tình trạng kiểm soát hen.
1.7. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO SỰ XUẤT HIỆN CƠN HEN CẤP
NẶNG
Guidelines for the diagnosis and management of asthma của National
Asthma Education and Prevention Program xuất bản năm 1997 đã nêu lên
các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện cơn hen phế quản nặng:
 Trong tiền sử đã có lần phải vào khoa Hồi sức Cấp cứu, phải đặt ống
nội khí quản vì cơn hen.
 Trong vòng 1 năm trước đây đã có vài lần phải vào cấp cứu hoặc
nhập viện vì cơn hen phế quản.
 Tháng trước đã phải vào cấp cứu hoặc vào viện vì cơn hen phế
quản.
 Đã phải dùng > 2 ống thuốc cường bêta-2-giao cảm tác dụng nhanh
dạng hít trong 1 tháng.
 Có bệnh tim mạch kèm theo, hoặc đã có COPD.
 Có kèm theo bệnh lý về tâm thần hoặc các vấn đề tâm lý-xã hội.
 Tình trạng kinh tế-xã hội
25
 Sử dụng thuốc không đúng.
Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng nhiễm rirus đường hô hấp, nhiễm
khuẩn đường hô hấp kèm theo cũng là nguyên nhân gây cơn hen cấp nặng.
1.8. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN
1.8.1. Mục tiêu điều trị dự phòng HPQ [39], [40]
Cho đến nay việc chữa khỏi hẳn bệnh HPQ vẫn là một thách thức lớn,
nhưng những tiến bộ trong điều trị dự phòng hen đã không chỉ dừng lại ở mức
kiểm soát được các triệu chứng mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống của
các người bệnh HPQ. Điều trị dự phòng nhằm đáp ứng các mục tiêu sau:
- Giảm tối thiểu hoặc không có triệu chứng của bệnh, kể cả về đêm.
- Giảm tối thiểu các cơn hen cấp tính.

- Hạn chế sử dụng cường β2 tác dụng ngắn.
- Không tử vong, không cấp cứu do cơn hen cấp.
- Không hạn chế hoạt động thể lực.
- Lưu lượng đỉnh gần mức bình thường và chênh lệch lưu lượng đỉnh
dưới 20% trong ngày.
- Giảm tới mức tối thiểu hoặc không có tác dụng không mong muốn
của thuốc
1.8.2. Nội dung điều trị dự phòng [40]
Điều trị dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh theo khuyến cáo của
GINA.
- Bậc 1 ( Hen nhẹ, ngắt quãng): Không cần dùng thuốc điều trị dự
phòng.