tóm tắt luận án hiệu quả của điều trị nội tiết đối với phụ nữ mãnh kinh do phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRẦN LỆ THỦY



HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ
NỘI TIẾT ĐỐI VỚI PHỤ NỮ
MÃN KINH DO PHẪU THUẬT




Chuyên ngành: Phụ khoa
Mã số: 62.72.13.05




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH- 2014
Cơng trình được hồn thành tại:
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thò Từ Vân
GS. TS. Trần Thò Lợi



Phản biện 1: PGS. TS. Vũ Thị Nhung
Bệnh viện Hùng Vương
Phản biện 2: PGS. TS. Vương Tiến Hòa
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Hà Nội
Phản biện 3: PGS. TS. Lưu Thị Hồng
Trường Đại học Y Hà Nội

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH
vào lúc …… giờ….ngày…….tháng…… năm ……….


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề:
Ngày nay, cả thế giới ngày càng quan tâm đến chất lượng
cuộc sống phụ nữ mãn kinh, đặc biệt là mãn kinh do phẫu thuật
cắt hai buồng trứng, với cuộc sống người phụ nữ phải trải qua khá
dài mà không có nội tiết sinh dục, hậu quả sẽ nặng nề hơn. Sau
phẫu thuật cắt hai buồng trứng, người phụ nữ sẽ phải chòu tình
trạng ngưng nội tiết đột ngột dẫn đến những thay đổi khó chòu
ngay lập tức, điều này hoàn toàn khác hẳn với những phụ nữ mãn
kinh tự nhiên với thời kì chuyển tiếp thích nghi dần.
Trong quá khứ, người phụ nữ có xu hướng “thích nghi với
triệu chứng” nhưng bây giờ đã có những phương pháp điều trị để
giảm triệu chứng mục đích cải thiện cuộc sống. Do đđó, nếu tìm
được phương cách điều trò các rối loạn cấp bách sẽ giúp nâng cao
chất lượng cuộc sống tuổi mãn kinh. Một phương pháp cho hiệu
quả ngay là dùng nội tiết.
Qua nhiều thập kỉ, mặc dù y học chứng cứ đã có các công
trình quan sát về việc sử dụng nội tiết cho người mãn kinh, đặc
biệt là mãn kinh sau phẫu thuật nhưng việc chấp nhận lợi ích thật
sự của việc sử dụng nội tiết ở nhóm phụ nữ này vẫn còn chưa
thống nhất. Với các nghiên cứu chủ yếu được thực hiện ở các nước
phát triển, thập kỷ vừa qua là thời gian đánh dấu sự dao động lớn
về quan niệm sử dụng liệu pháp nội tiết (LPNT) tuổi mãn kinh.
Phụ nữ châu Á có đặc trưng khác với phụ nữ ở các nước
phương Tây, châu Mỹ về tầm vóc, lối sống. Ở nước ta hiện nay
vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập đến điều trò nội tiết ở đối
tượng mãn kinh sau phẫu thuật. Từ nhu cầu thiết thực trên, nghiên
2

cứu này tiến hành nhằm mong muốn góp thêm một số dữ liệu về
hiệu quả của điều trò nội tiết trên triệu chứng vận mạch, tâm lý

của phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật.
Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu gồm:
1) Xác đònh hiệu quả của điều trò nội tiết với estrogen liên
hợp trong thời gian 6 tháng với các triệu chứng rối loạn
vận mạch, tâm lí của phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật.
2) Xác đònh các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò.
3) Xác đònh tỉ lệ tác dụng không mong muốn của điều trò nội
tiết với estrogen liên hợp trong thời gian 6 tháng.
2. Tính cấp thiết của đề tài:
Chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, diễn tiến và hậu
quả của mất nội tiết đột ngột và nặng nề khiến phụ nữ mãn kinh
tăng thêm gánh nặng trong cuộc sống, ảnh hưởng nghiêm trọng
trên chất lượng cuộc sống. Việc đảm bảo lợi ích thật sự bên cạnh
các tác dụng không mong muốn thấp của nội tiết ngắn hạn là một
phương thức giúp ích cho phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật lấy lại
thăng bằng và chất lượng cuộc sống.
3. Những đóng góp mới của luận án:
Hiện nay tại nước ta chưa có nghiên cứu về sử dụng nội tiết
ngắn hạn trên phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật. Với nghiên cứu
này đã đóng góp thêm một số dữ liệu về sử dụng nội tiết trên đối
tượng mãn kinh sau phẫu thuật, đặc biệt ở nước ta đặc điểm khác
với các nước châu u, châu Mỹ…việc nghiên cứu này lại càng có
nhiều ý nghóa.
4. Bố cục của luận án:
3

Luận án gồm 110 trang,bao gồm: đặt vấn đề: 3 trang, tổng quan
tài liệu: 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 trang,
kết quả: 28 trang, bàn luận: 26 trang, kết luận và kiến nghò: 3
trang. Có 17 bảng, 7 biểu đồ, 4 sơ đồ, 9 hình và 79 tài liệu tham

khảo (gồm 14 tài liệu tiếng Việt và 65 tài liệu tiếng Anh)
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Mãn kinh do phẫu thuật: được đònh nghóa là sự tắt kinh sau khi
phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng (có hoặc không cắt tử cung).
Không bao gồm các phụ nữ đã mãn kinh trước khi phẫu thuật cắt
hai buồng trứng.
1.1. Sự sản xuất nội tiết sau mãn kinh do phẫu thuật
Đối với mãn kinh tự nhiên, buồng trứng vẫn có vai trò trong cuộc
sống của người phụ nữ bởi vì chúng vẫn tiết ra một lượng nhỏ
estrogen và một lượng tương đối testosteron cho đến thậm chí 12
năm sau mãn kinh. Ở phụ nữ cắt hai buồng trứng, các chất nội tiết
chẳng những bò mất đột ngột mà còn không có nơi để tiếp tục tiết
các chất nội tiết vì buồng trứng đã bò cắt.
Nồng độ nội tiết trong máu:

Sau MK
Cắt hai BT
FSH (mUI/ml)
20-140
20-140
Estradiol (pg/ml)
<30
<10
Estrone (pg/ml)
30
<30
Androstenedione (pg/ml)
800-900
800-900
Testosterone (pg/ml)

230
110
Dehydroepiandrosterone
(pg/ml)
1970±430
1260±360
4

1.2. Thang điểm đánh giá rối loạn mãn kinh MRS
Thang điểm được đưa ra vào những năm đầu của thập niên 1990
nhằm đánh giá độ nặng của các biểu hiện rối loạn mãn kinh.
Thang điểm đánh giá mãn kinh có giá trò để so sánh: (1) các rối
loạn mãn kinh ở các nhóm đối tượng khác nhau và (2) độ nặng
của các rối loạn trên cùng một cá thể sau một thời gian, (3) đánh
giá thay đổi rối loạn giữa trước và sau điều trò. Các test chẩn đoán
đã mô tả thang điểm MRS có độ tin cậy cao có thể chấp nhận
được như một test chẩn đoán để đánh giá mức độ của triệu chứng
rối loạn mãn kinh nhằm đánh giá chất lượng cuộc sống ở phụ nữ
mãn kinh.
1.3. Điều trò nội tiết mãn kinh
LPNT phải được cân nhắc cho từng cá nhân tùy theo triệu chứng
và nhu cầu phòng ngừa các hậu quả lâu dài của mãn kinh, tiền sử
cá nhân và gia đình, cũng như những mong đợi của người phụ nữ.
Theo khuyến cáo mới nhất của Hiệp Hội Mãn Kinh Quốc Tế vào
tháng 6/2011: không có giới hạn bắt buộc về thời gian sử dụng
LPNT. Người phụ nữ nên được thông tin đầy đủ về ích lợi và nguy
cơ của LPNT và dựa trên những yêu cầu về nghề nghiệp, mục
tiêu, mong muốn mà tiếp tục hoặc ngưng LPNT.
Liều lượng LPNT nên thăm dò đến mức thấp nhất mà vẫn còn
hiệu quả. Tuy nhiên vẫn thiếu những dữ kiện về hiệu quả của

LPNT liều thấp, dùng lâu dài để phòng ngừa gãy xương, bệnh tim
mạch, nguy cơ ung thư.
Nội tiết mãn kinh phối hợp không nên dùng với mục đích để dự
phòng bệnh tim mạch do có một tỉ lệ nhỏ nhưng có ý nghóa làm
5

tăng tỉ lệ ung thư vú, đột q, thuyên tắc mạch với các phác đồ lâu
dài
1.4. Lợi ích của điều trò nội tiết mãn kinh
Giảm triệu chứng bốc hỏa, hồi hộp và triệu chứng niệu dục, giảm
tỷ lệ viêm âm đạo tái phát, giảm tỷ lệ nhiễm trùng tiểu tái phát,
giảm triệu chứng cơ xương khớp: mỏi cơ , cải thiện triệu chứng
phiền muộn, lo lắng, trầm cảm, giảm nguy cơ ung thư đại tràng,
cải thiện trí nhớ, cải thiện da, tóc, điều trò lâu dài có lợi trên răng,
mắt. Điều trò nội tiết làm giảm có ý nghóa các triệu chứng rối loạn
vận mạch trung bình khoảng 4,06 triệu chứng/ngày so với nhóm
giả dược.
Estrogen cải thiện đáng kể tần suất và độ nặng của bốc hỏa, giảm
80-95%.

Tất cả loại estrogen và đường dùng đều có hiệu quả.
Thường có hiệu quả sau 3-4 tuần điều trò estrogen đường uống
1mg/ngày. Liều thấp hơn có hiệu quả sau 8-12 tuần và ít có tác
dụng không mong muốn như rong huyết, căng vú.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thò Cúc về
hiệu quả của nội tiết trên phụ nữ mãn kinh cho thấy: điều trò nội
tiết sau 3 tháng và 6 tháng làm giảm đáng kể triệu chứng rối loạn
vận mạch; bốc hỏa (còn 29% đến còn 7%), đổ mồ hôi (28%, 5%),
làm giảm có ý nghóa các triệu chứng tâm sinh lí: cáu gắt (52%,
21%), buồn vô cớ (45%, 18%), mệt mỏi (44%,17%)[8].

1.5. Nguy cơ
Ung thư vú: khả năng tăng nguy cơ của ung thư vú kết hợp với
LPNT là ít, nhỏ hơn 1/1000 năm phụ nữ, nhỏ hơn nguy cơ của béo
phì hoặc uống rượu. Nghiên cứu của WHI cho thấy: không gia
tăng ung thư vú ở phụ nữ sử dụng LPNT trong 5-7 năm đầu tiên.
6

Đối với phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật, nguy cơ ung thư vú giảm
hơn so với dân số chung.
Thuyên tắc tónh mạch: Sử dụng LPNT gia tăng nguy cơ thuyên
tắc tónh mạch (mặc dù rất nhỏ đối với những phụ nữ dưới 60 tuổi),
đặc biệt ở những phụ nữ béo phì và đa tiểu cầu.
Chống chỉ đònh tuyệt đối của LPNT
Ung thư vú
Ung thư nội mạc tử cung
Thuyên tắc mạch
Bệnh gan cấp, bệnh tim mạch cấp
Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân
Triglycerid > 750 mg/dl
Chống chỉ đònh tương đối của LPNT
Triglycerid > 300 mg/dl
Nhu cầu của liệu pháp nội tiết mãn kinh trên phụ nữ mãn kinh
do phẫu thuật
Phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật là nhóm đối tượng có đặc điểm
khác mà không thể dùng các dữ liệu nghiên cứu chung trên phụ
nữ mãn kinh tự nhiên để áp dụng. Các rối loạn mãn kinh trên phụ
nữ mãn kinh do cắt buồng trứng thường xuất hiện sớm hơn, nặng
nề hơn và kéo dài hơn.
Phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật là nhóm gặp nhiều vấn đề sức
khỏe hơn nhóm phụ nữ mãn kinh tự nhiên vì nhiều lí do. Tuổi mãn

kinh nhân tạo ở phụ nữ trong nhóm này thường sớm hơn nhóm tuổi
mãn kinh tự nhiên là 50 tuổi.
7

Khi tuổi mãn kinh đến sớm hơn nghóa là họ phải đối đầu với nguy
cơ bò bệnh tim mạch và loãng xương nhiều hơn. Với đối tượng phụ
nữ mãn kinh do phẫu thuật có nguy cơ ung thư vú thấp hơn trong
khi nguy cơ loãng xương, bệnh tim mạch, bệnh Parkinson, giảm trí
nhớ cao hơn phụ nữ mãn kinh tự nhiên. Điều này cho thấy việc
dùng liệu pháp nội tiết là cần thiết khi cân nhắc giữa lợi ích và
nguy cơ. Mặt khác các nghiên cứu khác cho thấy điều trò nội tiết
trên nhóm phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật với phác đồ estrogen
đơn thuần không làm tăng nguy cơ đột q và thuyên tắc mạch.
Các triệu chứng mãn kinh ở phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật
thường xảy ra rất đột ngột ngay sau mổ, khác với mãn kinh tự
nhiên có thời gian thích nghi dần. Do đó việc hỗ trợ bằng nội tiết
mãn kinh trong giai đoạn đầu là cần thiết để bệnh nhân có thời
gian thích nghi dần và cộng với việc điều chỉnh lối sống, sau khi
đã tạo thành thói quen có thể điều chỉnh hạ liều dần.
1.6. Biệt dược Premarin
Premarin là tên thương mại của một hợp chất estrogen liên hợp,
được phân lập từ nước tiểu của ngựa cái (PREgnant MARes'
urINe).
Thành phần estrogen chính của Premarin là estrone (>50%),
equilin (15-25%) và equilenin. Estrogen trong Premarin thường
gọi là equine estrogens liên hợp (Conjugated Equine Estrogens-
CEE).
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp trên một nhóm, so sánh trước và sau điều trò

(Before-and-after study design)
8

2.2. Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu: Phụ nữ từ 45- 55 tuổi mãn kinh do phẫu thuật
đến khám tại phòng khám bệnh viện Từ Dũ.
Cỡ mẫu: Tính được n= 249,6 người. Với tỉ lệ mất dấu ước tính là
10%, vậy phải chọn tối thiểu là 249,6/0,9= 278 người.
Phương pháp chọn mẫu
Để chọn các phụ nữ tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu
liên tiếp được sử dụng đến khi đủ số lượng cỡ mẫu đã tính.
2.3. Tiêu chuẩn nhận và loại trừ
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các phụ nữ tuổi từ 45 đến 55 tuổi, thỏa mãn các điều kiện:
1. Có tiền căn phẫu thuật cắt hai buồng trứng cùng với cắt tử cung
cách 1 tháng (25-35 ngày).
2. Trước phẫu thuật kinh còn đều, chưa có triệu chứng tiền mãn
kinh, mãn kinh
3. Có bất kì rối loạn mãn kinh nào thuộc nhóm rối loạn vận mạch
hoặc tâm lí ở mức độ trung bình (theo thang đo MRS) sau thời
điểm phẫu thuật 1 tháng
4. Không dùng bất cứ loại thuốc nội tiết sinh dục nào trong vòng
6 tháng.
Không có các yếu tố:
1. Tiền sử bản thân: bệnh lý tuyến vú (u vú, ung thư vú) trước đó
2. Tiền sử gia đình có người thân bò ung thư vú (chò ruột, em gái
ruột, mẹ ruột)
3. U lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu tiến triển.
4. Tiền căn có bệnh lý nội khoa liên quan chống chỉ đònh: viêm
tắc động – tónh mạch, thuyên tắc phổi, viêm gan, đái tháo

9

đường, bệnh van tim, rối loạn tâm thần, hút thuốc lá (>20
điếu/ngày)
Tiêu chuẩn loại trừ
Triglycerid > 300mg/dl
Tăng huyết áp (HA ≥14/9cmHg)
Béo phì: BMI> 30kg/ m
2
Giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư.
Tiêu chuẩn ngưng nghiên cứu
Có các tác dụng không mong muốn nặng, kéo dài: nhức đầu,
thuyên tắc tónh mạch, phù. Tăng cân trên 20% trong thời gian
nghiên cứu.
2.4. Biến số chính của nghiên cứu
Tuổi: biến liên tục. Trình độ văn hóa, nghề nghiệp: biến danh
mục
Các triệu chứng rối loạn vận mạch: biến thứ hạng, bao gồm các
triệu chứng: bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, hồi hộp, rối loạn giấc ngủ.
Các triệu chứng tâm lí: biến thứ hạng, bao gồm các triệu chứng:
hay phiền muộn, dễ cáu gắt, mệt mỏi.
Mức độ biểu hiện triệu chứng được đánh giá từ không có đến rất
nặng (1-5). Trong đánh giá độ nặng của các triệu chứng rối loạn
vận mạch, thay đổi tâm sinh lý, chúng tôi sử dụng thang đo MRS
của WHO.
Không Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
I I I I I
    
1 2 3 4 5
Phác đồ điều trò nội tiết:

10

Các phụ nữ trong nghiên cứu là các phụ nữ sau cắt tử cung và hai
phần phụ có chỉ đònh điều trò theo hướng dẫn hiện hành của
ACOG: phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật có bất cứ rối loạn nào về
vận mạch, tâm lí ở mức độ trung bình (mức độ 3 theo thang điểm
MRS) các đối tượng sẽ được kiểm tra không có chống chỉ đònh.
Thảo luận với các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn và đồng ý điều trò sẽ
được giới thiệu về nghiên cứu và kí tên vào bản đồng thuận, chọn
mẫu liên tiếp các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bệnh
nhân được hỏi bệnh, khám và dùng CEE theo phác đồ. CEE dùng
trong nghiên cứu là Premarin 0,625mg của hãng Pfizer được mua
tại nhà thuốc của bệnh viện có số lô 17036- 17038 (Premarin là
loại biệt dược thông dụng vào thời điểm nghiên cứu năm 2008).
Bệnh nhân được dùng 1 viên/ ngày liên tục trong 6 tháng. Bệnh
nhân tái khám ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng hoặc bất cứ
lúc nào thấy khó chòu hoặc liên lạc bằng điện thoại khi cần tư vấn.
2.5. Phương pháp tiến hành
Cách thu thập số liệu:
Tại khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ: các bệnh nhân có chỉ đònh cắt tử
cung và hai phần phụ từ 45-55 tuổi. Các bệnh nhân được hỏi bệnh
sử đánh giá là kinh nguyệt còn đều và chưa có rối loạn mãn kinh.
Các bệnh nhân sẽ được kiểm tra các chống chỉ đònh và tiêu chuẩn
loại trừ dựa vào hỏi bệnh và kiểm tra chỉ số huyết áp, chức năng
gan thận, đường huyết, điện tâm đồ trong hồ sơ bệnh án. Các bệnh
nhân này sẽ được lập danh sách và hướng dẫn tái khám tại phòng
khám phụ khoa bệnh viện Từ Dũ sau 1 tháng.
Tại phòng khám phụ khoa bệnh viện Từ Dũ: các phụ nữ mãn kinh
do phẫu thuật cắt tử cung và hai phần phụ có hẹn trước trong danh
11

sách và các bệnh nhân mãn kinh do phẫu thuật chưa có hẹn trước
đến khám tại phòng khám bệnh viện Từ Dũ sẽ được đánh giá các
rối loạn mãn kinh theo bảng câu hỏi, các bệnh nhân chưa có giấy
hẹn sẽ được hỏi bệnh đánh giá thêm các rối loạn mãn kinh trước
mổ. Các bệnh nhân không có xét nghiệm trong vòng 1 tháng sẽ
được kiểm tra cận lâm sàng và chọn vào mẫu nghiên cứu các
bệnh nhân thỏa yêu cầu. Chọn mẫu liên tiếp các đối tượng tự
nguyện tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được lấy cho đến khi đủ
số lượng mẫu.
Khám bệnh nhân sau điều trò 1 tháng 3 tháng và 6 tháng
2.6. Phân tích số liệu
Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê STATA 10. Kết
quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân phối và
biểu đồ minh họa.
Phân tích thống kê
Các triệu chứng rối loạn vận mạch và tâm lí được phân thành 2
mức độ không có-nhẹ và trung bình-nặng. Các biến số này là các
biến phụ thuộc có phân loại nhò thức, lặp lại qua thời gian. Để
đánh giá hiệu quả điều trò nội tiết, sử dụng kiểm đònh chi bình
phương McNemar để kiểm đònh tỉ lệ nhóm triệu chứng trung bình-
nặng trong 2 nhóm trước và sau điều trò.
Các triệu chứng được đánh giá với điểm số từ 1 đến 5 là biến thứ
tự không có phân phối chuẩn nên dùng kiểm đònh Wilcoxon để so
sánh sự khác nhau giữa 2 trung vò về mức độ khó chòu theo thời
gian trên cùng một cá thể
Để tìm mối liên quan giữa một số yếu tố với hiệu quả điều trò, sử
dụng phân tích đơn biến. Để loại trừ tác động của các yếu tố gây
12

nhiễu, dùng phân tích hồi qui đa biến để xác đònh mối liên quan
hiệu chỉnh.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
Tiến hành chọn lọc trong 674 phụ nữ, tất cả bệnh nhân đều có ít
nhất một biểu hiện rối loạn vận mạch hoặc tâm lí từ mức độ 3 trở
lên theo thang đo MRS. Bệnh nhân được lấy cho đến khi đủ số
lượng 278 người. Tổng cộng sau 6 tháng điều trò, có 18 bệnh nhân
ngưng điều trò và 10 bệnh nhân mất dấu.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 45-50, chiếm tỉ lệ 88,4%, số
người ở nội thành, tỉnh và nông thôn có tỉ lệ xấp xỉ nhau (khoảng
30%). Về nghề nghiệp, đa số phụ nữ trong mẫu nghiên cứu làm
công việc nội trợ. Chỉ số BMI trung bình là 22,9. Tuổi trung bình
của nhóm nghiên cứu là 47,4 (±2,19).
3.1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU TẠI
THỜI ĐIỂM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ.
Các triệu chứng trong nhóm rối loạn vận mạch: triệu chứng bốc
hỏa và đổ mồ hôi đêm xảy ra tương đối sớm và nặng hơn triệu
chứng hồi hộp và rối loạn giấc ngủ. Triệu chứng bốc hỏa là 62%,
đổ mồ hôi đêm 49,2%, hồi hộp 26,0%, rối loạn giấc ngủ 18%.
3.1.3.2. Triệu chứng tâm lí
Đa số chưa có biểu hiện phiền muộn và cáu gắt hoặc chỉ có biểu
hiện mức độ nhẹ, (phiền muộn là 64,8%, triệu chứng cáu gắt là:
58,8%). Sau mổ 1 tháng, 61,2% bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi
mức độ trung bình trở lên.
13

3.2. HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRÊN PHỤ NỮ
MÃN KINH SAU PHẪU THUẬT
3.2.1. Triệu chứng rối loạn vận mạch

Tỉ lệ triệu chứng rối loạn vận mạch trước và sau điều trị










Sự khác biệt tỉ lệ các triệu chứng trước và sau điều trò có ý nghóa
thống kê (Kiểm đònh chi bình phương McNemar) (P<0,05)
Sự thay đổi triệu chứng vận mạch sau điều trò: 86,4%-82,8%-
70,4%- 67,2% đối tượng có giảm triệu chứng lần lượt trong các
nhóm triệu chứng bốc hỏa, đổ mồ hôi, hồi hộp, rối loạn giấc ngủ.
Đáp ứng theo thời gian của rối loạn vận mạch với điều trò:
Triệu chứng bốc hỏa có sự đáp ứng với điều trò sớm và nhanh hơn
các triệu chứng khác. Các triệu chứng đổ mồ hôi, hồi hộp, có sự
thuyên giảm chậm hơn triệu chứng bốc hỏa, đạt được sự thuyên
giảm vào tháng thứ 3 sau điều trò, còn 17-19%, rối loạn giấc ngủ
có sự đáp ứng chậm nhất, sau 6 tháng điều trò từ 27,2% còn 10.4%.
Mức độ rối loạn vận mạch tại thời điểm trước và sau điều trò:
Trung vò của các triệu chứng bốc hỏa và đổ mồ hôi đêm là 4-3 ở
14

thời điểm trước điều trò và sau điều trò là 1. Trung vò của triệu
chứng hồi hộp và rối loạn giấc ngủ là 2 trước điều trò, cho thấy
mức độ khó chòu của rối loạn thấp hơn hai triệu chứng bốc hỏa và
đổ mồ hôi. Sau điều trò, mức độ khó chòu giảm còn 1, sự khác biệt

này có ý nghóa thống kê (p<0,001).
Sự khác biệt triệu chứng vận mạch giữa trước và sau điều trò:
Triệu chứng bốc hỏa có trung vò của điểm số khác biệt trước và
sau điều trò thấp nhất (-2,5), điều này cho thấy triệu chứng này có
sự đáp ứng tốt nhất với điều trò. Triệu chứng hồi hộp và mất ngủ
có điểm số khác biệt với giá trò trung vò là -1 cho thấy có sự cải
thiện nhưng ít hơn triệu chứng bốc hỏa và đổ mồ hôi đêm.
3.2.2. Tần suất các triệu chứng tâm lí
Tỉ lệ triệu chứng tâm lí ở thời điểm trước và sau điều trị




Sự
thay
đổi

Triệu chứng phiền muộn, cáu gắt, mệt mỏi có sự thuyên giảm, cụ
thể là 60,4%, 60,8% và 71,6%. Trong đó triệu chứng mệt mỏi có
sự đáp ứng với điều trò cao hơn các triệu chứng khác trong nhóm.
Tỉ lệ phần trăm triệu chứng
0
20
40
60
Phiền muộn Cáu gắt Mệt mỏi
35.2
41.2
61.2
7.6

6
8
Trước
điều trò
Sau
điều trò
15

Tỉ lệ số phụ nữ không thuyên giảm triệu chứng nhìn chung cao
hơn các rối loạn vận mạch.
Đáp ứng theo thời gian của rối loạn tâm lí với điều trò
Tỉ lệ triệu chứng trung bình nặng giảm dần theo thời gian và tương
đối đồng đều giữa các triệu chứng. Triệu chứng mệt mỏi có giá trò
cao nhất 61,2% và sau thời gian 6 tháng giảm còn 8%.
Mức độ rối loạn tâm lí tại thời điểm trước và sau điều trò
Có sự thuyên giảm: trung vò của rối loạn phiền muộn và cáu gắt là
2 trước điều trò và sau điều trò là 1, triệu chứng mệt mỏi có trung
vò trước điều trò là 3 và sau điều trò là 1. Sự khác biệt này có ý
nghóa thống kê. (P<0,001)
Sự khác biệt triệu chứng tâm lí giữa trước và sau điều trò
Trung vò của triệu chứng phiền muộn và cáu gắt là -1 còn trung vò
của triệu chứng mệt mỏi là -1,5, điều này cho thấy triệu chứng
mệt mỏi có sự thuyên giảm nhiều hơn triệu chứng phiền muộn và
cáu gắt.
3.3. TỈ LỆ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Vú tăng nhạy cảm đau (43,2%) chiếm tỉ lệ cao hơn các triệu
chứng khác. Tăng cân chiếm tỉ lệ thứ hai 18,8%.
3.4. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ
3.4.1. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò bốc hoả

Hiệu quả điều trò đối với triệu chứng bốc hoả ở nhóm tuổi 45-50
cao hơn nhóm tuổi 51-55 gấp 3,3 lần sau khi hiệu chỉnh với các
yếu tố khác (P=0,001). Chỉ số BMI có liên quan với hiệu quả điều
trò triệu chứng bốc hoả, BMI cao thì hiệu quả điều trò tăng
16

(P=0,03). Số liệu thu thập không chỉ ra mối liên quan giữa đòa chỉ,
hôn nhân, trình độ với hiệu quả điều trò triệu chứng bốc hoả.
3.4.2. Phân tích các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò triệu
chứng mệt mỏi
Hiệu quả điều trò đối với triệu chứng mệt mỏi ở nhóm tuổi 51-55
tuổi thấp hơn nhóm tuổi 45-50 tuổi. (P=0,001). Chỉ số BMI thấp
hơn ở nhóm có hiệu quả điều trò, giá trò trung bình và độ lệch
chuẩn của BMI trong 2 nhóm có đáp ứng và không đáp ứng lần
lượt là 22,3 (2,7) và 23,4 (2,9). OR=0,9 (0,7-0,9), (P=0,03). Tỉ lệ
giảm triệu chứng mệt mỏi đối với điều trò ở nhóm mổ nội soi cao
hơn mổ hở 1,7 lần (P=0,04).
Không tìm được mối liên quan có ý nghóa thống kê giữa hiệu quả
điều trò triệu chứng mệt mỏi với các yếu tố nghề nghiệp, trình độ,
số con.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm trước điều trò
Bốc hỏa xảy ra sớm hơn các triệu chứng khác, Cơ chế của bốc hỏa
là do sự giảm đột ngột của estrogen chứ không phải là do tình
trạng estrogen trong máu thấp.
Kết quả 60% bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi sau mổ 1 tháng
cho thấy triệu chứng này có xu hướng xảy ra nặng hơn các triệu
chứng khác trong nhóm. Điều này phù hợp vì cảm giác mệt mỏi là
rối loạn thứ phát sau rối loạn vận mạch, triệu chứng mệt mỏi có
thể do tác động của cuộc mổ, ngoài ra còn có thể do tâm lí bò cắt

tử cung và hai phần phụ, điều này là một mất mát về mặt tinh
thần.
17

4.2. HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRÊN PHỤ NỮ
MÃN KINH SAU PHẪU THUẬT
4.2.1. Đối với triệu chứng vận mạch
Phù hợp với nghiên cứu của tổ chức WHI: triệu chứng vận mạch
rõ ràng có cải thiện ở nhóm có dùng nội tiết so với nhóm không sử
dụng, bốc hỏa: 72% so với 56% (p< 0,001), triệu chứng mất ngủ
giảm nhẹ sau 1 năm (p<0,05)[32]
Tỉ lệ đáp ứng của triệu chứng bốc hỏa trong nghiên cứu của tác
giả Nguyễn Thò Cúc cao hơn, do tất cả đối tượng trong nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Thò Cúc tất cả đều có triệu chứng bốc hỏa
trước mổ và tác giả Nguyễn Thò Cúc phân mức độ là có và không
có bốc hỏa, khác với nghiên cứu của chúng tôi.
Rối loạn bốc hỏa có đáp ứng với điều trò sớm nhất, đạt sự thuyên
giảm từ 78,8% có triệu chứng bốc hỏa thuộc nhóm trung bình nặng
còn 30% sau 4 tuần điều trò. Kết quả này phù hợp với báo cáo của
tác giả Robert D. Langer cho thấy với phác đồ điều trò nội tiết
CEE 6 tháng, sự thuyên giảm nhanh và có ý nghóa xảy ra trong 3
tuần điều trò. Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Bachmann
GA [23] cho thấy tần suất triệu chứng bốc hỏa thuộc nhóm trung
bình nặng đáp ứng chậm hơn, sau 6-7 tuần điều trò, có lẽ do
nghiên cứu này dùng liều thấp hơn: 0,6mg.
Triệu chứng bốc hỏa có xu hướng cải thiện về mức độ khó chòu
nhiều nhất. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Sherwin B. B
cho thấy triệu chứng bốc hỏa giảm khi điều trò nội tiết (estrogen
đơn độc hoặc estrogen phối hợp androgen) (P<0,01)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Duy Tài năm nh sau LPNT 6 tháng cho thấy 35% phụ
18

nữõ có tỉ lệ bốc hỏa giảm 80%, 58,7% phụ nữõ có tỉ lệ bốc hỏa
giảm 100%; 51,3% phụ nữ có tỉ lệ đổ mồ hôi giảm 80%.
4.2.2. Đối với triệu chứng tâm lí
Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Bomba. DA về hiệu quả
estrogen liên hợp đường uống trên phụ nữ mãn kinh nhân tạo.
Tuy nhiên, rối loạn tâm lí ở bệnh nhân mãn kinh do phẫu thuật
sau thời gian 1 tháng còn có thể phụ thuộc nhiều yếu tố khác: có
thể do thiếu nội tiết estrogen hoặc do stress, do chưa phục hồi sau
cuộc mổ. Nghiên cứu của WHI cho thấy không cải thiện các triệu
chứng trầm cảm, buồn phiền sau điều trò CEE 1 năm, tuy nhiên
nghiên cứu này tiến hành trên đối tượng phụ nữ tuổi cao (50-79
tuổi) sau cắt hai buồng trứng nhiều năm, khi mà triệu chứng đã ổn
đònh hoặc giảm
Nghiên cứu của Rohl J trên phụ nữ mãn kinh cho kết quả tương tự,
khi dùng CEE và progesteron cho thấy triệu chứng vận mạch giảm
sau 1 tháng còn triệu chứng lo âu, rối loạn giấc ngủ và buồn phiền
giảm sau thời gian 3 tháng. Điều này có thể được lí giải là do các
triệu chứng tâm lí có thể là hậu quả thứ phát sau các rối loạn vận
mạch, do đó các triệu chứng trong nhóm rối loạn tâm lí thường có
xu hướng xuất hiện sau rối loạn vận mạch.
4.2.3. Nhu cầu điều trò LPNT mãn kinh đối với phụ nữ mãn
kinh sau phẫu thuật
Các phụ nữ trong mẫu nghiên cứu đều là các phụ nữ chưa có rối
loạn mãn kinh trước khi cắt hai buồng trứng, các đối tượng tham
gia nghiên cứu đều được đánh giá sàng lọc bằng bảng kiểm trước
khi chọn vào mẫu nghiên cứu. Trong mẫu có 1 đối tượng 55 tuổi
chưa mãn kinh trước mổ, chiếm tỉ lệ 0,4% mẫu nghiên cứu, tuy số

19

đối tượng này chiếm tỉ lệ ít nhưng vẫn có ý nghóa vì mang đặc
điểm riêng và vẫn có chỉ đònh điều trò LPNT.
Kết quả này cho thấy triệu chứng xảy ra tương đối sớm và nặng ở
đối tượng phụ nữ mãn kinh do cắt hai buồng trứng.
Điều này cho thấy hậu quả rõ ràng của việc mất nội tiết đột ngột
do cuộc mổ cắt hai buồng trứng, vì vậy các nghiên cứu ngày nay
khuyến cáo rằng cần cân nhắc khi quyết đònh cắt hai buồng trứng
của bệnh nhân nếu người đó chưa vào giai đoạn mãn kinh[33].
Cắt hai buồng trứng ở phụ nữ khi chưa mãn kinh sẽ dẫn đến việc
mất nội tiết tự nhiên đột ngột ở cả hai nguồn estrogen từ buồng
trứng và estrogen từ sự chuyển hóa của androgen, Điều này dẫn
đến sự xuất hiện các triệu chứng vận mạch xuất hiện với xuất độ
cao hơn so với mãn kinh tự nhiên.
4.3. TỈ LỆ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Tỉ lệ tác dụng không mong muốn tương đối thấp. Có lẽ đây là lí
do một phần làm bệnh nhân ít bỏ điều trò. Điều này phù hợp với
một nghiên cứu cho thấy 83,3% bệnh nhân dùng nội tiết ngay sau
mổ và tỉ lệ duy trì thuốc nội tiết khá cao.
4.4. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ
4.4.1. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò triệu chứng
bốc hoả
nhóm tuổi cao hơn (sau 50 tuổi) có sự đáp ứng với điều trò thấp
hơn. Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Yang Y năm
2006. Điều này cho thấy có lẽ ở người phụ nữ lớn tuổi, sự đáp ứng
của các cơ quan với nồng độ nội tiết không được tốt bằng ở người
trẻ.
20

Chỉ số BMI có liên quan về mặt thống kê với hiệu quả điều trò
triệu chứng bốc hoả, tuy nhiên kết quả này không có ý nghóa về
mặt lâm sàng.
4.4.2. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò triệu chứng
mệt mỏi
Nhóm tuổi cao có tỉ lệ giảm triệu chứng mệt mỏi kém hơn người
trẻ hơn 50 tuổi. Điều này có thể do ảnh hưởng một phần của tuổi
tác lên sức khoẻ của người phụ nữ dẫn đến triệu chứng mệt mỏi.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Hassa.H.
Phương pháp mổ nội soi cho thấy có cải thiện triệu chứng mệt mỏi
tốt hơn phương pháp mổ bụng mở. Kết quả này tương tự như
nghiên cứu của tác giả Persson P và Yang Y. Điều này cho thấy,
với phương pháp mổ nội soi nhẹ nhàng hơn, sức khoẻ mau phục hồi
hơn và điều này có thể là môt phần ít gây ảnh hưởng tâm lí đối với
bệnh nhân.
4.5. ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY CỦA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
4.5.1. Đánh giá phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp trên một nhóm
phù hợp với mục tiêu chính của nghiên cứu. Hiệu quả điều trò
được đánh giá qua so sánh triệu chứng trên bệnh nhân trước và
sau điều trò nội tiết 6 tháng. Giới hạn của nghiên cứu là không có
nhóm chứng (có triệu chứng rối loạn mãn kinh nhưng không điều
trò).
Nghiên cứu này thiết kế nhằm đánh giá hiệu quả nội tiết của
riêng phác đồ estrogen không có progesterone đối kháng, dùng
loại nội tiết CEE, không kể các biệt dược khác. Do đó nghiên cứu
21

này không đánh giá hiệu quả của những phác đồ nội tiết khác, tuy
nhiên trên phụ nữ sau cắt hai buồng trứng, estrogen đơn độc liều
thấp là hướng dẫn điều trò khuyến cáo duy nhất hiện nay
Không đưa kết quả nhũ ảnh vào nghiên cứu như một biến số
nghiên cứu do hậu quả của điều trò nội tiết gây ra do y văn không
có ghi nhận nào về sử dụng nội tiết 6 tháng gây hậu quả trên ung
thư vú.
Về việc đánh giá các hậu quả lâu dài của triệu chứng sau thời
gian điều trò 6 tháng. Trong thời hạn của đề tài nghiên cứu sinh
cho phép, chúng tôi sử dụng phác đồ điều trò nội tiết ngắn hạn 6
tháng khảo sát mức độ đáp ứng của các triệu chứng, sau thời gian
trên, các hướng dẫn hiện hành cho thấy khi đạt triệu chứng thuyên
giảm cần giảm liều dần và duy trì ở mức thấp nhất có thể được để
ngăn chặn triệu chứng rối loạn mãn kinh.
Thời gian khởi đầu sử dụng nội tiết nên bắt đầu càng sớm càng tốt
sau mổ cắt hai buồng trứng. Nghiên cứu của tác giả Bomba Opon
[29] cho thấy việc dùng CEE 0,625mg đường uống ngay sau mổ
không làm gia tăng tỉ lệ thuyên tắc mạch và có lợi ích không làm
xuất hiện các triệu chứng rối loạn mãn kinh. Theo nghiên cứu của
tác giả Domoney trên 545 phụ nữ cho thấy 83% phụ nữ được dùng
nội tiết ngay sau cắt tử cung[39]. Nếu khởi đầu điều trò trễ hơn,
hiệu quả giảm triệu chứng sẽ giảm đi, và có lẽ đây là lí do vì sao
trong nghiên cứu của tổ chức WHI, tỉ lệ đáp ứng với thuốc ít hơn.
Đối với thời gian sử dụng nội tiết, khuyến cáo cho thấy thời gian
kéo dài nội tiết không cố đònh, sau đó vẫn nên điều chỉnh các rối
loạn bằng các phương pháp thay đổi lối sống. Lí do là vì các
phương pháp này thường có hiệu quả sau một thời gian dài, do đó
22

trong giai đoạn đầu sau mổ các phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật

nên được điều trò bằng LPNT để có thể giảm rối loạn mãn kinh
sớm. Ở đối tượng phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật, điều trò nên kéo
dài thêm trước khi chuyển qua các biện pháp không dùng thuốc.
4.5.2. Đánh giá qui trình chọn mẫu
Nhằm để loại trừ yếu tố sai lệch do người phỏng vấn biết được
mục tiêu nghiên cứu: tập huấn cho 2 nữ hộ sinh không nắm mục
tiêu nghiên cứu phỏng vấn. Việc chỉ đònh điều trò là theo quan
điểm điều trò của ACOG 2008, hoàn toàn khách quan.
4.5.3. Đánh giá phương pháp thu thập và xử lí số liệu
Nếu có sai sót hoặc không phù hợp có thể điều chỉnh được, người
nghiên cứu sẽ liên hệ trực tiếp với bệnh nhân qua điện thoại để
lấy thông tin ngay trong ngày.
Bảng kiểm để đánh giá các tiêu chuẩn loại trừ là các rối loạn mãn
kinh của bệnh nhân trước mổ ít có khả năng sai số do nhớ lại
KẾT LUẬN
1. Về hiệu quả của điều trò nội tiết 6 tháng
Tỉ lệ triệu chứng sau thời gian điều trò đối với các triệu chứng là:
bốc hỏa (78,8% còn 10,8%), đổ mồ hôi (62,4% còn 8,8%); hồi hộp
(41,2% còn 7,6%). Triệu chứng rối loạn giấc ngủ trong nhóm rối
loạn vận mạch có tỉ lệ cải thiện ít hơn (từ 27,2% còn
10,4%)(P<0,001). Về sự thay đổi mức độ triệu chứng: trung vò mức
độ nặng trước điều trò là 4 đối với triệu chứng bốc hỏa và còn 1
sau điều trò, của triệu chứng đổ mồ hôi đêm là 3 còn 1 sau điều trò,
trung vò mức độ nặng của triệu chứng hồi hộp, rối loạn giấc ngủ là
2 trước điều trò, sau điều trò còn 1, cho thấy có sự cải thiện cả về
tần số và độ nặng của các triệu chứng.
23

Về nhóm triệu chứng tâm lí, các triệu chứng có đáp ứng khá tốt, tỉ
lệ còn rối loạn khó chòu sau thời gian điều trò là: phiền muộn

35,2%  7,6%, cáu gắt 41,2%  6%, mệt mỏi 61,2%  8%
(P<0,001). Độ nặng của các rối loạn (phiền muộn, cáu gắt, mệt
mỏi) cũng giảm từ trung vò 3 và 2 còn 1 sau thời gian điều trị.
2. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò
Đối với triệu chứng bốc hỏa: tuổi mãn kinh do phẫu thuật là yếu
tố có liên quan với hiệu quả điều trò. Tuổi <50 có hiệu quả gấp 3,3
lần sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố khác (OR= 0,3) (P=0,001).
Chỉ số BMI có liên quan, BMI tăng thì hiệu quả điều trò tăng
(P=0,03). Số liệu thu thập không chỉ ra mối liên quan giữa đòa chỉ,
hôn nhân, trình độ với hiệu quả điều trò triệu chứng bốc hoả.
Đối với triệu chứng mệt mỏi: nhóm tuổi và phương pháp mổ có
liên quan với hiệu quả điều trò. Hiệu quả điều trò đối với triệu
chứng mệt mỏi ở nhóm tuổi 51-55 tuổi thấp hơn nhóm tuổi 45-50
tuổi (P=0,001). Tỉ lệ giảm triệu chứng mệt mỏi đối với điều trò ở
nhóm mổ nội soi cao hơn mổ mở 1,7 lần (P=0,04). Không tìm ra
được mối liên quan có ý nghóa thống kê giữa hiệu quả điều trò
triệu chứng mệt mỏi với các yếu tố nghề nghiệp, trình độ, số con.
3. Tác dụng không mong muốn
Căng vú là tác dụng không mong muốn nhiều hơn các tác dụng
không mong muốn khác, tuy nhiên tác dụng không mong muốn
này chỉ thoáng qua và tự ổn đònh (43,2%). Các tác dụng không
mong muốn khác gồm: tăng cân, buồn nôn, nhức đầu, căng vú, nổi
mẫn ngứa, phù chiếm tỉ lệ thấp, lần lượt là: 17,2%, 5,6%, 4,4%,
3,2%, 2,0%, 0,4%.