tóm tắt luận án nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (AH) là một trong các kỹ thuật
được áp dụng trong Hỗ trợ sinh sản nhằm mục đích giúp cho phôi
thoát ra khỏi màng trong suốt dễ dàng hơn, qua đó làm tăng tỉ lệ làm
tổ của phôi và tỉ lệ có thai trong Thụ tinh ống nghiệm (TTON). Có
nhiều phương pháp AH đã được áp dụng trên thế giới, tuy nhiên
phương pháp AH bằng tia laser (LAH) hiện được nhiều nơi áp dụng vì
tính tiện dụng và an toàn. Tuy nhiên vẫn còn có các ý kiến chưa thống
nhất về chỉ định cũng như cách thức AH. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode
1,48 µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi ở
bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm trên 38 tuổi chuyển phôi tươi.
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia
laser diode 1,48 µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng
trong suốt của phôi trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ý nghĩa khoa học của đề tài
Đề tài bổ xung thêm dữ liệu khoa học về hiệu quả của LAH trên
nhóm bệnh nhân > 38 tuổi và nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.
Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có chứng,
tiêu chuẩn chọn mẫu khá khắt khe để đạt được độ đồng nhất giữa các
nhóm nghiên cứu, do vậy kết quả của đề tài có độ tin cậy cao.
Ý nghĩa thực tiễn của đề tài
Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị tham khảo và
ứng dụng cao. Từ năm 2012, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương đã áp dụng LAH đục lỗ 30µm cho 100% đối
tượng chuyển phôi đông lạnh. Dễ dàng triển khai cách thức LAH này
đem lại hiệu quả tại các labo có điều kiện tương tự.
Là tài liệu tốt cho nghiên cứu và giảng dạy về hỗ trợ phôi thoát màng.
1

Điểm mới của đề tài
Là nghiên cứu đầu tiên về AH theo dõi và đánh giá từ khi kích
thích buồng trứng đến giai đoạn cuối cùng khi đứa trẻ TTON ra đời.
Là nghiên cứu đầu tiên trong nước về LAH trên bệnh nhân lớn
tuổi và bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh, khuyến cáo nên thực hiện
LAH cho các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh và không nên làm
LAH cho các bệnh nhân TTTON lớn tuổi.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 120 trang không kể phụ lục và tài liệu tham khảo,
có 5 biểu đồ, 22 hình ảnh và 50 bảng, tổng quan: 34 trang, đối tượng
và phương pháp: 15 trang, kết quả: 27 trang, bàn luận: 42 trang.
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)
Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang noãn, chọc hút lấy
noãn ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng trong phòng thí nghiệm, nuôi
cấy thành phôi để chuyển trở lại vào buồng tử cung.
1.2. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON
(1) Đông lạnh phôi. (2) Đông tinh trùng. (3) Đông noãn. (4) Xin,
cho phôi, noãn, tinh trùng. (5) Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. (6)
Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh. (7) Hỗ trợ phôi thoát
màng. (8) Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ. (9) Nuôi cấy noãn non
1.3. Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ trong TTTON
- Ngày 0: Chọc hút noãn. Cho noãn thụ tinh sau chọc hút 3- 6h.
- Ngày 1: Kiểm tra thụ tinh dựa vào hình thái hai tiền nhân.
- Ngày 2, 3: Giai đoạn phôi phân chia sớm 2-4-8 phôi bào.
- Ngày 4: Phôi dâu, bắt đầu xuất hiện các hốc dịch nhỏ.
- Ngày 5: Phôi nang nở rộng, dịch nang lấp đầy thể tích phôi, có
khối tế bào nội phôi và các nguyên bào lá nuôi.
- Ngày 6: Phôi thoát màng.
2

Kỹ thuật AH được thực hiện trên phôi ngày 2, ngày 3 hoặc ngày
5. Khi AH trên phôi ngày 2 hoặc ngày 3, thường đến ngày 5 phôi sẽ
thoát màng (sớm hơn tự nhiên một ngày), giúp cho phôi làm tổ sớm
hơn, dễ đồng bộ với niêm mạc tử cung hơn.
1.4. Hỗ trợ phôi thoát màng
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thoát màng của phôi
- Màng trong suốt: Mô hình cấu trúc màng trong suốt người được xây
dựng dựa trên phân tích màng trong suốt của động vật có vú. Người ta
cho rằng màng trong suốt người gồm bốn loại glycoprotein (ZP1, ZP2,
ZP3, ZPB). Nghiên cứu gần đây cho thấy màng trong suốt là màng
kép có ba lớp đồng tâm. Các sợi của lớp trong cùng tỏa tròn hình vành
tia. Các sợi lớp ngoài cùng xếp theo hướng tiếp tuyến. Các sợi lớp
giữa xếp ngẫu nhiên. Dưới KHV phân cực, các lớp này lưỡng chiết,
phân biệt rõ 3 lớp với lớp giữa chiết quang ít nhất.
Trong quá trình thoát màng, màng trong suốt mỏng đi do hai
yếu tố: (1) Xuất hiện các chu kỳ co thắt và dãn ra của phôi; (2) Vai trò
của chất lysins do các nguyên bào lá nuôi và niêm mạc tử cung tiết ra
làm ly giải màng trong suốt. Sự mỏng đi của màng trong suốt liên
quan đến tỷ lệ có thai cao và hình thái phôi tốt.
- Sự phát triển của phôi: Khi phôi ngừng phát triển, hiện tượng thoát
màng không thể xảy ra. Phôi không có đủ số lượng tế bào, áp lực nội
phôi không đủ làm phôi không nở ra được để thoát màng.
1.4.2. Hỗ trợ phôi thoát màng: khái niệm, chỉ định,
các phương pháp
1.4.2.1. Khái niệm: Dựa trên giả thuyết về sự bất thường có thể có của
màng trong suốt và sự thoát màng của phôi trong TTTON, AH là kỹ
thuật làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt được thực hiện giúp
phôi dễ thoát ra để làm tổ.
1.4.2.2. Các chỉ định của AH trên bệnh nhân TTTON.
3

Chỉ định AH nhìn chung chưa thống nhất giữa các trung tâm
TTTON. Tuy nhiên, AH thường được chỉ định cho các trường hợp:
1. Bệnh nhân tiên lượng kém (ít phôi, lớn tuổi, tăng FSH, màng
trong suốt dày bất thường).
2. Bệnh nhân thất bại nhiều lần mặc dù chất lượng phôi tốt.
3. Bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.
Ngoài ra, AH có thể chỉ định trong các trường hợp nuôi noãn non
(IVM), hỗ trợ sinh thiết phôi chẩn đoán di truyền trước làm tổ (PGD),
bất thường màng trong suốt của phôi
1.4.2.3. Các phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng
a. Hỗ trợ phôi thoát màng bằng phương pháp cơ học: là phương pháp
cổ điển nhất. Người ta sử dụng một kim giữ phôi và một loại kim
chuyên dụng xuyên thủng màng trong suốt, sau đó mài màng trong
suốt vào kim giữ để xé rách một đoạn nhỏ trên màng. Phương pháp
này hiện ít được sử dụng vì khó thao tác, dễ gây tổn thương phôi.
b. Hỗ trợ phôi thoát màng bằng men pronase: Phôi được cho vào môi
trường có chứa men pronase trong một thời gian ngắn (khoảng 10
giây). Toàn bộ màng trong suốt của phôi sẽ mỏng đi hay hoàn toàn
biến mất. Phương pháp này hiện ít được sử dụng.
c. Hỗ trợ phôi thoát màng bằng axit Tyrode (TAH): Lợi điểm của axit
Tyrode là chi phí đầu tư ban đầu thấp và cơ động. Nhược điểm là chi
phí cho dụng cụ tiêu hao mỗi lần thực hiện cao vì cần dùng một bộ
kim vi thao tác. Hơn nữa, kích thước của lỗ thủng tạo ra do axit ăn
mòn thường khó kiểm soát vì phụ thuộc vào lượng axit bơm ra và sự
khác biệt về đặc tính màng trong suốt của phôi cũng như kỹ năng và
kinh nghiệm của người thực hiện
d. Hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser (LAH): LAH cho phép tạo lỗ
thủng nhanh chóng, dễ dàng, chính xác, hạn chế thời gian phôi ở môi
trường bên ngoài tủ cấy, không đòi hỏi một số dụng cụ vi thao tác như
kim giữ phôi, kim hút môi trường hóa chất như AH bằng axit Tyrode.

4
Ngoài ra, với hệ thống này, có thể ứng dụng triển khai thêm nhiều kỹ
thuật khác thuận lợi hơn. Nhược điểm của LAH là nguy cơ nhiệt từ
tia laser có thể lan truyền tỏa ra làm tăng nhiệt độ môi trường xung
quanh phôi, nhưng hệ thống phần mềm điều chỉnh bước sóng và thời
gian xung của tia laser đã được chuẩn hóa. Do vậy, người thực hiện
không cần có tay nghề cao vẫn kiểm soát được độ an toàn.
1.4.3. Tình hình nghiên cứu liên quan đến AH
1.4.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới về AH
a. Nghiên cứu các phương pháp AH: AH bằng tia laser hiệu quả, an
toàn, dễ hơn phương pháp hoá học hoặc cơ học.
b. Nghiên cứu trên một số chỉ định của bệnh nhân TTTON
* Nhóm bệnh nhân TTTON tiên lượng tốt và/hoặc không chọn bệnh
nhân: AH không làm tăng rõ tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ.
* Nhóm bệnh nhân tiên lượng kém: AH không có hiệu quả rõ trên
nhóm bệnh nhân tiên lượng kém (Cochrane 2009).
* Nhóm bệnh nhân IVF thất bại nhiều lần: Nhiều nghiên cứu cho thấy
hiệu quả của AH trên nhóm bệnh nhân này.
* Nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh: Các nghiên cứu trên chưa
thống nhất kết quả, dù AH có xu hướng cải thiện ở nhóm này.
* Nhóm bệnh nhân lớn tuổi: Kết quả các nghiên cứu còn có mâu thuẫn
do nhóm này có nhiều nguyên nhân thất bại làm tổ.
c. Các nghiên cứu AH bằng cách làm mỏng, làm thủng hoặc lột bỏ màng
trong suốt: Cochrane 2007 kết luận làm mỏng không tăng đáng kể tỷ lệ có
thai trong khi chỉ đục một lỗ thủng có thể tác động tích cực đến tỷ lệ này.
Tuy nhiên, theo Cochrane 2009 dù làm mỏng hay đục lỗ và trên nhóm bệnh
nhân ngẫu nhiên thì AH vẫn có hiệu quả. Làm mỏng không mất phôi bào,
bảo vệ phôi tốt hơn, tránh nguy cơ gây nhiễm, ngược lại có thể đục lỗ hiệu
quả hơn làm mỏng vì làm mỏng lớp áo trong của màng vẫn còn nguyên vẹn.
5

* Hiệu quả của vị trí AH: Thoát màng xảy ra hoàn toàn và nhanh hơn
khi AH gần vị trí của khối tế bào nội phôi.
d. Các nghiên cứu về thai đôi cùng túi ối sau AH: Tỉ lệ thai đôi cùng
trứng chiếm khoảng 0,8% sau khi AH (Cochrane 2009). Khi đục lỗ
hoặc làm mỏng màng trong suốt với kích thước nhỏ (< 15µm) sẽ dễ
làm phôi bào bị kẹt dẫn đến tăng tỷ lệ này.
e. Trẻ ra đời sau kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng: Tỷ lệ trẻ có bất
thường nhiễm sắc thể không tăng so với trẻ TTON nói chung.
1.4.3.2. Các nghiên cứu trong nước về hỗ trợ phôi thoát màng
- Đặng Quang Vinh và cs.(2009): AH bằng axit Tyrode có hiệu quả
tương đương LAH trên bệnh nhân tiên lượng kém.
- Lê Thụy Hồng Khả và cs.(2009) so sánh LAH đục lỗ và làm mỏng
trên nhóm không chọn bệnh nhân cho kết quả có thai và làm tổ của hai
phương pháp đục lỗ và làm mỏng như nhau.
- Đoàn Thị Hằng và cs.(2011) làm mỏng bằng axit Tyrode cải thiện tỷ lệ có
thai và làm tổ so với nhóm chứng trên bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.
- Hán Mạnh Cường và cs.(2010) đánh giá các yếu tố liên quan đến tỷ
lệ có thai nhóm chuyển phôi đông lạnh làm LAH.
1.4.3.3. Xu hướng và những vấn đề còn tồn tại trong các nghiên
cứu về hỗ trợ phôi thoát màng
(1) LAH đơn giản, dễ sử dụng, an toàn hơn so với phương pháp
cơ học và hóa chất. (2) Chỉ định AH chưa thống nhất do kết quả các
nghiên cứu mâu thuẫn, do phương pháp, chỉ định, cách thức AH khác
nhau, do các nguyên nhân thất bại làm tổ khác. (3) Chưa thống nhất
được đục lỗ hay làm mỏng tốt hơn và với kích thước bao nhiêu là tốt
nhất. (4) Chưa có nghiên cứu so sánh đục lỗ và làm mỏng với nhóm
chứng trên nhóm đối tượng có chỉ định chọn lọc.
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu:
6

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Đối tượng 1: Các bệnh nhân chuyển phôi tươi > 38 tuổi
- Đối tượng 2: Các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh (FET)
Mỗi đối tượng được chia làm ba nhóm:
Nhóm chứng: không làm LAH trước khi chuyển phôi.
Nhóm đục lỗ: LAH tạo lỗ thủng 30 µm trên màng trong suốt của phôi
trước chuyển phôi.
Nhóm làm mỏng: LAH bằng cách làm mỏng 50% độ dày trên ¼ chu
vi màng trong suốt của phôi trước chuyển phôi.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn chung: Tất cả các bệnh nhân chuyển phôi tươi > 38
tuổi và bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh, có > 1 phôi rất tốt, niêm
mạc tử cung > 8mm, < 14mm, chuyển phôi dễ, không có nhầy máu,
đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn riêng:
- Đối tượng 1: Các trường hợp chuyển phôi tươi ngày 2 và ngày 3.
- Đối tượng 2: Chọn các trường hợp chuyển phôi đông lạnh ngày 3.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Đối tượng 1: Các trường hợp xin cho trứng.
- Đối tượng 2: Các trường hợp IVF thất bại > 2 chu kỳ.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu:
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
2.1.4. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2009 đến tháng 9/2012.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu: Tính theo công thức tính cỡ mẫu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có chứng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO):
2

21
2
2211β1α/21
)p(p
))p(1p)p(1pZ2PQ(Z
n
−
−+−+
=
−−
7
Trong đó: n: số bệnh nhân tham gia mỗi nhóm nghiên cứu.
P = (p
1
+ p
2
)/2; Q= 1-P; q
1
=1- p
1
; q
2
=1- p
2
.
α = Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất của việc mắc phải sai lầm loại I.
β = Xác suất của việc mắc phải sai lầm loại II.
- Đối tượng 1: Các bệnh nhân > 38 tuổi:
Lấy tỷ lệ có thai ước tính của nghiên cứu thử nghiệm trên 20
bệnh nhân đầu tiên của mỗi nhóm, thay số vào công thức so sánh mỗi

cặp (3 nhóm tương ứng với 3 cặp so sánh) tính được cỡ mẫu trùm: n
nhóm chứng = 66, n nhóm đục lỗ = 68, n nhóm làm mỏng = 68.
Thực tế, nghiên cứu tiến hành trên 213 bệnh nhân chia 3 nhóm:
n nhóm chứng =73; n nhóm đục lỗ =72; n nhóm làm mỏng = 68.
- Đối tượng 2: Các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh:
Lấy tỷ lệ có thai ước tính của 3 nghiên cứu: so sánh nhóm đục lỗ
với nhóm chứng (Hiraoka và cs.2008), làm mỏng với nhóm chứng
(Zhang và cs.2009) và nhóm đục lỗ với nhóm làm mỏng (nghiên cứu
thử nghiệm tính tỷ lệ có thai của chúng tôi trên 20 bệnh nhân đầu tiên
của mỗi nhóm), thay số tính được cỡ mẫu trùm: n nhóm chứng = 66, n
nhóm đục lỗ = 66, n nhóm làm mỏng = 58.
Thực tế, nghiên cứu tiến hành trên 200 bệnh nhân chia 3 nhóm:
n nhóm chứng = 66; n nhóm đục lỗ =74; n nhóm làm mỏng =60.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Phân nhóm đối tượng nghiên cứu
Sơ đồ phân bố đối tượng nghiên cứu
8
2.2.3.2. Tiến hành qui trình thụ tinh trong ống nghiệm
*Phác đồ kích thích buồng trứng và theo dõi siêu âm nang noãn
Phác đồ dài dùng GnRH đồng vận khoảng 13-14 ngày, sau đó
chuyển sang dùng thuốc kích thích nang noãn. Phác đồ ngắn dùng
GnRH phối hợp với FSH từ ngày thứ 2 của chu kỳ. Thuốc kích thích
nang noãn tiêm khoảng 8-13 ngày, khi siêu âm có > 3 nang noãn kích
thước > 16 mm thì tiêm hCG. Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34-36 giờ.
*Chọc hút noãn và nuôi cấy phôi, chuyển phôi
Noãn sau chọc hút được ủ trong tủ cấy 3-6h trước khi cho thụ tinh
với tinh trùng đã được chuẩn bị bằng cách cấy với mật độ 150-200 ngàn
tinh trùng/ml, cấy 2-3 noãn/giếng hoặc thụ tinh bằng cách tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn. Kiểm tra thụ tinh sau 12-14h tiêm tinh trùng
vào bào tương noãn và 16-18 giờ sau cấy. Dùng môi trường nuôi cấy

của hãng Vitrolife, Thụy Điển và tủ cấy 37
0
C, 6%CO2. Đánh giá chất
lượng phôi trước khi chuyển phôi. Có thể chuyển phôi ngày 2 hoặc
ngày 3. Các phôi còn dư sau khi chọn phôi tươi để chuyển sẽ được đem
đông lạnh.
2.2.3.3. Qui trình đông phôi và rã đông phôi (riêng đối tượng 2)
9
Đông phôi và rã đông phôi được thực hiện đúng qui trình độc lập,
phân bố ngẫu nhiên ở từng nhóm nghiên cứu.
- Đông lạnh phôi chậm: Sử dụng môi trường đông phôi và rã đông của
hãng Vitrolife, Thụy Điển, dùng máy Planner chạy chương trình đông
lạnh phôi chậm theo Gothenburg, Thụy Điển, 1999.
- Đông phôi thủy tinh hóa: Sử dụng môi trường đông phôi và rã đông
của hãng Kitazato, Nhật. Cọng trữ phôi của Kitazato, Nhật.
- Chuẩn bị niêm mạc tử cung cho bệnh nhân trước FET.
2.2.3.4. Qui trình làm hỗ trợ phôi thoát màng
- Chuẩn bị đĩa làm AH: Dùng đĩa Petri nhỏ 35mm (Vitrolife- Thụy Điển)
và môi trường Gamete (Vitrolife- Thụy Điển). Phủ kín dầu Ovoil
(Vitrolife- Thụy Điển) lên đĩa, để vào tủ cấy (37
0
C, 6% CO
2
) ít nhất 30
phút trước khi sử dụng.
- Chuẩn bị hệ thống laser: Sử dụng hệ thống laser Hamilton Thorn và
phần mềm Zilos. Kiểm tra các thông số và chuẩn hóa tiêu điểm. Cài
đặt vòng tròn đích ở dạng nhìn thấy ba vòng: vòng ngoài cùng màu
tím- tương ứng với 50
0

C. Thông thường chọn thời gian xung 300 µs
và công suất 300 mW (100%) để tác kích.
- Thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng: nhặt phôi vào đĩa AH. Chọn vị trí
bắn màng trong suốt của phôi ở nơi có khoang quanh phôi rộng nhất
hoặc vị trí có nhiều mảnh vỡ (fragment). Bắn thủng màng trong suốt
rộng 30 µm (đo bằng phần mềm Zilos) hoặc làm mỏng 50% độ dày
trên 1/4 chu vi màng. Luôn đặt vòng tròn đích sao cho vòng tròn ngoài
cùng không chạm vào phôi bào để khống chế tác động tỏa nhiệt có thể
làm tổn thương phôi bào.
- Đo độ dày màng trong suốt bằng phần mềm Zilos: Trước khi AH,
chụp ảnh từng phôi. Sau khi AH, đo độ dày màng trong suốt trên ảnh
lưu lại ở 4 điểm cách đều nhau trên màng (đơn vị đo: µm).
10
- Phôi sau khi AH được rửa qua môi trường IVF (Vitrolife- Thụy
Điển), chuyển từ đĩa AH sang đĩa chuẩn bị chuyển phôi, nuôi cấy tiếp
trong tủ cấy. Chuyển phôi sau khi AH ít nhất là 30 phút.
2.2.3.5. Hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi
Utrogestan đặt âm đạo 400mg/ngày x 14 ngày sau chuyển phôi.
Nếu có thai tiếp tục đặt đến hết 12 tuần sau chuyển phôi. Các trường
hợp có thai ra máu dưới 14 tuần tuổi thai tiêm thêm progesteron.
2.2.3.6. Theo dõi bệnh nhân sau chuyển phôi: Xác định các trường
hợp có thai sinh hóa, thai lâm sàng (Ghi lại số túi ối và số túi ối có tim
thai), thai tiến triển. Ghi lại các trường hợp sảy, lưu, chửa ngoài tử
cung, giảm thiểu, đẻ non, số trẻ sinh sống, trẻ chết chu sinh, cân nặng
của trẻ lúc sinh.
2.2.4. Các chỉ số, biến số nghiên cứu:
2.4.3.1 Các chỉ số về đặc điểm mẫu nghiên cứu
2.4.3.2. Các chỉ số về kết quả có thai
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
- Đánh giá phôi tươi trước chuyển: (Tiêu chuẩn đánh giá tại Trung

tâm HTSS, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương)
+ Phôi ngày 2: Phôi độ 4 (phôi rất tốt): Có 4 tế bào, các tế bào đồng
đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%, phân chia đồng bộ
+ Phôi ngày 3: Độ 4 (phôi rất tốt): Có 8 tế bào, các tế bào đồng đều,
không có mảnh vỡ (fragments) hoặc tỷ lệ mảnh vỡ < 10%.
- Đánh giá phôi rã đông trước chuyển: Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 2 khi
rã đông có 3-4 phôi bào nguyên vẹn, nuôi qua đêm ngày 3 có 7-8 tế
bào, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%.
Ðánh giá độ dày niêm mạc tử cung: Đo bằng siêu âm đầu dò âm đạo
trước chuyển phôi (đo vào ngày tiêm hCG), niêm mạc tử cung được
đánh giá là tốt nhất khi đo độ dày trong khoảng 8-14mm.
- Kỹ thuật chuyển phôi : Chuyển phôi bằng catheter Stylet (Pháp) dưới
siêu âm đường bụng: kỹ thuật chuyển phôi đạt tiêu chuẩn khi chuyển
11
phôi dễ: Cathéter sau chuyển phôi sạch, không nhầy máu, không sót
phôi, không kẹp cổ tử cung, không nong cổ tử cung.
- Dấu hiệu để nhận biết AH thành công:
+ Đục lỗ thủng: Nhìn thấy dịch đi qua lỗ thủng từ ngoài vào và từ
trong ra. Lớp màng trong của màng trong suốt đứt rời hoàn toàn.
+ Làm mỏng: Phần bị cắt rời khỏi màng trong suốt tan ra hoặc xẹp xuống.
- Tỷ lệ thai sinh hóa: số bệnh nhân có βhCG > 50IU/l/ số bệnh nhân
có phôi chuyển nhưng không có túi ối.
- Tỷ lệ có thai lâm sàng: số bệnh nhân có túi ối có tim thai/ số bệnh
nhân có phôi chuyển.
- Tỷ lệ làm tổ: số túi ối/ số phôi chuyển.
- Tỷ lệ thai hỏng: số có thai lâm sàng < 20 tuần (sảy thai, thai lưu, chửa
ngoài tử cung) và đẻ non(thai > 20 tuần đến < 37 tuần, đẻ ra con sống hoặc
chết chu sinh)/số có thai lâm sàng hoặc số có phôi chuyển.
- Tỷ lệ thai tiến triển (delivery rate, ongoing pregnancy rate): số bệnh
nhân mang thai từ 20 tuần trở lên/ số bệnh nhân có phôi chuyển.

- Tỷ lệ sinh sống: số bà mẹ đẻ con sống/ số có phôi chuyển.
2.2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu được thu thập và xử lý
trên chương trình SPSS 16.0 và Epi Info 7.0. Để so sánh hai biến
không liên tục dùng Chi-square test và Fisher’s exact test. Để so sánh
các giá trị trung bình từng đôi một dùng kiểm định Anova. Các số liệu
về kết quả thai nghén có thêm mối tương quan.
2.2.8. Các biện pháp khống chế sai số
2.3. Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học của trường Đại học
Y Hà Nội thông qua và cho phép tiến hành tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản,
Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên
cứu và ký vào bản cam kết đồng thuận làm thụ tinh trong ống nghiệm.
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
12
3.1. Kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân > 38 tuổi: gồm 213 chu
kỳ chuyển phôi tươi chia 3 nhóm: Nhóm chứng: 73 chu kỳ không làm
AH, nhóm LAH đục lỗ: 72 chu kỳ và nhóm LAH làm mỏng: 68 chu kỳ.
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Các kỹ thuật chỉ định, đặc điểm vô sinh, tuổi mẹ, đặc điểm kích thích
buồng trứng, đặc điểm noãn và phôi chuyển phân bố ngẫu nhiên giữa các
nhóm.
Bảng 3.8. Đặc điểm noãn và phôi chuyển của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Nhóm
Đặc điểm noãn
và phôi chuyển
Nhóm
chứng
(X ± SD)
Nhóm đục lỗ

(X±SD)
Nhóm làm mỏng
(X± SD)
P∗ P● P♦
Số noãn trung bình sau
chọc hút
6,25 + 3,32 5,64 + 3,50 5,40 + 2,60
0,2
9
0,1 0,65
Tỷ lệ noãn thụ tinh (%) 91,40
+15,89
89,97 + 16,59 87,85 + 16,87 0,6 0,2 0,45
Số phôi chuyển trung
bình
3,82 + 0,90 3,58 + 1,18 3,53 + 1,09
0,1
7
0,0
8
0,78
Số phôi tốt trung bình
2,45 + 1,18 2,25 + 1,23 2,41 + 1,2
0,3
1
0,8
4
0,43
Độ dày màng trong
suốt trung bình (µm)

15,72 + 2,16 16,34 + 2,45 16,04 + 2,91
0,1
1
0,4
5
0,51
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Các đặc điểm về noãn và phôi chuyển giữa 3 nhóm khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 mỗi cặp).
3.1.2. Kết quả có thai của các bệnh nhân > 38 tuổi
Bảng 3.11. Tỷ lệ làm tổ của phôi ở các bệnh nhân > 38 tuổi.
Kết quả
làm tổ
Nhóm chứng
n túi ối/n phôi
chuyển
Nhóm đục lỗ
n túi ối/n phôi
chuyển
Nhóm làm
mỏng
n túi ối/n phôi
chuyển
OR 95%CI P
Có làm
tổ
9,3%
(26/279)
8,5%
(22/258)

7,1%
(17/240)
0,91∗
0,74●
0,82
♦
0,50-1,64∗
0,39- 1,40●
0,42- 1,58♦
0,75∗
0,36●
0,55♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Bảng 3.12. Tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Kết quả có
thai lâm sàng
Nhóm chứng Nhóm đục
lỗ
Nhóm làm
mỏng
OR 95% CI P
13
n thai/n nhóm
n thai/n
nhóm
n thai/n nhóm
Có thai lâm
sàng
19,2%
(14/73)

22,2%
(16/72)
20,6%
(14/68)
1,20∗
1,09●
0,91
♦
0,54-2,69∗
0,48-2,45●
0,40-2,04♦
0,65∗
0,83●
0,81♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng khác biệt không có ý nghĩa
thống kê giữa ba nhóm (p > 0,05 mỗi cặp).
Bảng 3.13. Kết quả thai hỏng của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Kết quả thai hỏng Nhóm chứng %
(n/N)
Nhóm đục lỗ
% (n/N)
Nhóm làm mỏng
%(n/N)
P∗
P●
P♦
Sảy thai
2,7% (2/73) 2,8% (2/72) 2,9% (2/68)
1,00

1,0
0
1,0
0
Thai lưu
2,7% (2/73) 4,2% (3/72) 4,4% (3/68)
0,68
0,6
7
1,0
0
Sảy lưu/ n nhóm
5,5% (4/73) 6,9% (5/72) 7,4% (5/68)
0,75
0,7
4
1,0
0
Sảy lưu/n thai
26,7% (4/15) 31,2% (5/16) 35,7% (5/14)
1,00
0,7
0
1,0
0
Chửa ngoài tử cung
0% (0/73) 1,4% (1/72) 0% (0/68)
0,5
1,0
0

Đẻ non
1,4% (1/73) 0% (0/72) 0% (0/68)
1,00
1,0
0
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ sảy thai, thai lưu, chửa ngoài tử cung, đẻ non khác
biệt không có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm (p > 0,05 mỗi cặp).
Bảng 3.14. Tỷ lệ có thai tiến triển (delivery rate - ongoing pregnancy
rate) của bệnh nhân > 38 tuổi.
Kết quả
thai tiến
triển
Nhóm chứng
n thai/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n thai/n nhóm
Nhóm làm mỏng
n thai/n nhóm
OR 95% CI P
Thai tiến
triển
13,7%
(10/73)
13,9%
(10/72)
13,6%
(9/66)
1,02∗
0,99●

0,98
♦
0,40-2,61∗
0,38-2,62●
0,37-2,58♦
0,97∗
0,99●
0,97♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ thai tiến triển không khác biệt giữa ba nhóm.
14
Bảng 3.16. Tỷ lệ đa thai của bệnh nhân > 38 tuổi ở ba nhóm
Nhómchứn
g
% (n/N)
Nhóm đục lỗ
% (n/N)
Nhóm làm mỏng
%(n/N)
P∗ P● P♦
Thai đôi 4,1% (3/73) 8,3% (6/72) 1,5% (1/68)
0,3
3
0,62
0,1
2
Thai ba 4,1% (3/73) 0% (0/72) 1,5% (1/68)
0,2
4
0,62

0,4
9
Thai bốn 1,4% (1/73) 0% (0/72) 0% (0/68)
1,0
0
1,00
Đa thai 9,6% (7/73) 8,3% (6/72) 3,0% (2/68)
0,7
9
0,17
0,2
8
Giảm thiểu 5,5% (4/73) 0% (0/72) 0% (0/68)
0,1
2
0,12
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ đa thai giữa ba nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống
kê, (p > 0,05 mỗi cặp). Chỉ có 1 trường hợp thai đôi cùng trứng chung
túi ối ở nhóm chứng. Tuy nhiên, chưa chắc đây là con số thực tế nhưng
vì chúng tôi chỉ ghi nhận được trường hợp thai đôi cùng túi ối.
Bảng 3.17. Tỷ lệ sinh sống của các bệnh nhân > 38 tuổi.
Nhóm chứng
n mẹ đẻ con
sống/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n mẹ đẻ con
sống/n nhóm
Nhóm làm mỏng
n mẹ đẻ con

sống/n nhóm
OR 95% CI P
Tỷ lệ sinh
sống
(LBR)
12,3%
9/73
13,9%
10/72
13,6%
9/66
0,87∗
1,12●
0,98♦
0,33-2,29∗
0,42-3,02●
0,37-2,58♦
0,78∗
0,82●
0,97♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ sinh sống không khác biệt giữa ba nhóm. Có 38 em bé
sinh ra từ nhóm các bệnh nhân chuyển phôi tươi > 38 tuổi (chứng:15,
đục lỗ: 14, làm mỏng: 9), có 35 em bé khỏe mạnh.
3.2. Kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh
(FET): gồm 200 bệnh nhân chia 3 nhóm: Nhóm chứng không AH: n =
66, nhóm LAH đục lỗ: n = 74 và nhóm LAH làm mỏng: n = 60.
3.2.1. Đặc điểm các bệnh nhân FET
Bảng 3.26. Đặc điểm phôi chuyển của các bệnh nhân FET.
15

Nhóm
Đặc điểm phôi chuyển
Nhóm chứng
(X + SD)
Nhóm đục lỗ
(X+ SD)
Nhóm làm mỏng
(X+ SD)
P∗ P∗ P∗
Số phôi chuyển trung
bình
3,62 + 1,13 3,66 + 0,86 3,63 + 1,15 0,81
0,9
5
0,8
7
Số phôi tốt trung bình
1,82 + 0,86 1,78 + 0,91 1,60 + 1,79 0,82
0,1
4
0,2
2
Độ dày màng trong suốt
trung bình (µm)
15,43 + 3,08 15,50 + 2,2 15,99 + 2,44 0,88
0,2
6
0,2
2
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.

Nhận xét: Đặc điểm phôi chuyển không khác biệt giữa ba nhóm.
3.2.2. Kết quả có thai của các bệnh nhân FET
Bảng 3.28. Tỷ lệ làm tổ của phôi của các bệnh nhân FET.
Nhóm chứng
n túi ối/n phôi
chuyển
Nhóm đục lỗ
n túi ối/n phôi
chuyển
Nhóm làm mỏng
n túi ối/n phôi
chuyển
OR 95%CI P
Có
làm
tổ
7,95%
(19/239)
15,1%
(41/271)
9,2%
(20/218)
2,06∗
1,17●
0,57♦
1,16-3,67∗
0,61-2,26●
0,32-0,999♦
0,01∗
0,64●

0,048
♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Bảng 3.29. Tỷ lệ có thai lâm sàng của bệnh nhân FET.
Nhóm chứng
n thai/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n thai/n nhóm
Nhóm làm mỏng
n thai/n nhóm
OR 95%CI P
Có thai
lâm
sàng
21,2%
(14/66)
36,5%
(27/74)
28,3%
(17/60)
2,13
∗
1,47●
0,69
♦
1,001-4,55∗
0,65-3,32●
0,33-1,43♦
0,047
∗

0,35●
0,32♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ nhóm đục lỗ của các bệnh
nhân FET cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Tỷ lệ làm tổ
nhóm làm mỏng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đục lỗ (OR:
0,57; 95%CI: 0,32-0,999; p = 0,048).
Bảng 3.30. Kết quả thai hỏng (sảy thai, thai lưu, chửa ngoài tử cung,
đẻ non-pregnancy loss) của các bệnh nhân FET.
Kết quả thai
hỏng
Nhóm chứng
% (n/N)
Nhóm đục lỗ
% (n/N)
Nhóm làm
mỏng%(n/N)
P∗ P● P♦
Sảy thai 6,1%(4/66) 2,7%(2/74) 6,7%(4/60) 0,42 1,00 0,41
16
Thai lưu 7,6%(5/66) 2,7% (2/74) 1,7% (1/60) 0,25 0,21 1,00
Sảy lưu/ n nhóm 13,6%(9/66) 5,4% (4/74) 8,3% (5/60) 0,14 0,40 0,51
Sảy lưu/n thai 64,3%(9/14) 21,4 (4/28) 35,3%(5/17) 0,003 0,08 0,27
Chửa ngoài tử
cung
0%(0/66) 0%(0/74) 3,3%(2/60) 0,20 0,22
Đẻ non 1,5%(1/66) 2,7%(2/74) 0%(0/60) 1,00 1,00 0,5
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ sảy lưu thai (miscarriage, abortion) tính trên số thai lâm
sàng nhóm chứng cao hơn nhóm đục lỗ có ý nghĩa thống kê (p = 0,003).

Bảng 3.31. Tỷ lệ thai tiến triển (ongoing pregnancy) của các bệnh nhân FET.
Kết quả
thai tiến
triển
Nhóm chứng
n thai/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n thai/n nhóm
Nhóm làm
mỏng
n thai/n nhóm
OR 95%CI P
Thai tiến
triển
9,6%
(7/73)
33,3%
(24/72)
20%
(12/60)
4,71*
2,36
●
0,5♦
1,88-11,83*
0,86-6,43●
0,22-1,11♦
0,0005
*
0,09●

0,09♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ thai tiến triển nhóm đục lỗ cao hơn nhóm chứng có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 3.33. Tỷ lệ đa thai của bệnh nhân FET ở ba nhóm.
Đa thai
Nhóm
chứng %
(n/N)
Nhóm đục lỗ
% (n/N)
Nhóm làm mỏng
%(n/N)
P∗ P● P♦
Thai đôi 7,6% (5/66) 8,1% (6/74) 5% (3/60) 1,00 0,72 0,73
Thai ba 0% (0/66) 1,4% (1/74) 0% (0/60) 1,00 1,00
Thai bốn 0% (0/66) 2,7% (2/74) 0% (0/60) 0,50 0,50
Đa thai 7,6% (5/66) 12,2%(9/74) 5% (3/60) 0,41 0,72 0,22
Giảm thiểu
0% (0/66) 4,1% (3/74) 0% (0/60) 0,25 0,25
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ đa thai giữa ba nhóm khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05 mỗi cặp). Chỉ có 1 trường hợp ghi nhận được thai
đôi cùng trứng chung túi ối ở nhóm đục lỗ.
Bảng 3.34. Tỷ lệ sinh sống của các bệnh nhân FET.
Nhóm chứng
n mẹ đẻ con
sống/n nhóm
Nhóm đục lỗ
n mẹ đẻ con

sống/n nhóm
Nhóm làm mỏng
n mẹ đẻ con
sống/n nhóm
OR 95%CI P
17
Tỷ lệ sinh
sống
(LBR)
9,1%
(6/66)
29,7%
(22/74)
20%
(12/60)
4,23∗
2,50●
0,59♦
1,59-
11,22∗
0,87-7,15●
0,26-
1,32♦
0,002∗
0,08●
0,20♦
∗Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng. ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng. ♦Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.
Nhận xét: Tỷ lệ sinh sống nhóm đục lỗ cao hơn nhóm chứng có ý
nghĩa thống kê. Kết quả trẻ sinh ra sau nghiên cứu trên các đối tượng
chuyển phôi đông lạnh gồm 50 trẻ. Nhóm chứng có 8 em bé khỏe

mạnh, nhóm đục lỗ: 29 em bé khỏe mạnh, trong đó có 1 cặp sinh đôi
cùng túi ối; nhóm làm mỏng có 13 em bé khỏe mạnh.
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân > 38 tuổi đạt
được sự đồng nhất về các đặc điểm đối tượng giữa ba nhóm chứng,
nhóm LAH đục lỗ và nhóm LAH làm mỏng như các kỹ thuật được chỉ
định, đặc điểm vô sinh, tuổi mẹ, đặc điểm KTBT, đặc điểm noãn và
phôi chuyển. Tương tự ở nhóm bệnh nhân FET cũng có tính đồng nhất
về các tỷ lệ các đặc điểm vô sinh, tuổi mẹ, tổng liều thuốc chuẩn bị
niêm mạc tử cung, phác đồ đông lạnh và rã đông phôi, đặc điểm phôi
chuyển giữa ba nhóm.
4.2. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu chọn AH bằng laser không tiếp xúc1,48µm (Hamilton
Thorn) vì đây là phương pháp AH an toàn và nhiều ưu điểm nhất hiện
nay.
Từ những nghiên cứu đã có trên thế giới, chúng tôi lựa chọn kích
cỡ LAH đục lỗ là 30µm và làm mỏng 50% độ dày trên ¼ chu vi màng
trong suốt của phôi.
4.3. Bàn luận về kết quả có thai
4.3.1. Tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai tiến triển
18
4.3.1.1. Đối tượng 1
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy được hiệu quả của
LAH bằng cách đục lỗ hay làm mỏng trên nhóm bệnh nhân chuyển
phôi tươi > 38 tuổi.
Bảng 4.1. Tổng kết các nghiên cứu AH trên bệnh nhân lớn tuổi
Nhóm tác giả
Pp
AH

Cách thức AH
Tỷ lệ có thai (%) Tỷ lệ làm tổ (%)
AH
Chứn
g
P AH
Chứn
g
P
Schoolcraft và cs.
1995
48
(18/38)
11
(3/21)
0,000
3
22
(40/175
)
6
(7/126
)
<
0,001
Nghiên cứu này
2013
LAH
Làm mỏng ¼ 20,6 19,2 0,83 7,1 9,3 0,36
Đục lỗ 30µm 22,2 19,2 0,65 8,5 9,3 0,75

Valojerdi và cs.
2008
LAH Đục lỗ 40µm 15,1 21 > 0,05 6,5 9,1 > 0,05
Horng và cs.
2002
LAH Đục lỗ 20µm 16,3 17,5 > 0,05 6,7 7,3 > 0,05
Bider và cs 1997 TAH Đục lỗ 30µm 8,9 5,1 > 0,05
SE Lanzedorf và
cs 1998
TAH Đục lỗ 20µm 39 41,7 > 0,05 11,3 11,1 > 0,05
Park và cs. 2004 TAH Đục lỗ 31,7 27,1 > 0,05 8,9 7,9 > 0,05
Ben Aribia và cs.
2001
TAH Đục lỗ 15 11,5 > 0,05 4,8 3 > 0,05
Chang và cs.
2004
Hóa
chất
Cơ học
Đục lỗ 32,7 34,4 > 0,05
Zhen Ye và cs
2002
TAH
Đục lỗ 20-
25µm
30,4 40,7 > 0,05 9,4 15,6 < 0,05
Sai Ma và cs.
2006
TAH
Đục lỗ 10-

12µm
38 23 > 0,05 18 9 0,01
H.Balakier và cs
2009
LAH
Làm mỏng
30-40µm
35,6 46,2 > 0,05 23,39 21,43 > 0,05
Frydman và cs.
2006
LAH Làm mỏng ¼ 34,7 38,8 > 0,05 16,1 16,7 > 0,05
Petersen và cs.
2002
LAH
Làmmỏng 4
điểm
16 22 > 0,05 7 8,2 > 0,05
Kutlu và cs. 2010 LAH Làm mỏng 38 43 > 0,05 17 19 > 0,05
Khảo sát nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu gần đây
đã cho thấy khả năng AH trên các bệnh nhân lớn tuổi cải thiện được tỷ
lệ làm tổ rất thấp. Lý do chính là vì quá trình phôi làm tổ vào niêm mạc
19
tử cung rất phức tạp. Mặc dù trong những năm gần đây, kỹ thuật
TTTON đạt được những tiến bộ rất lớn trong phác đồ điều trị KTBT,
cải thiện chất lượng noãn và chất lượng phôi, nhưng những hiểu biết về
quá trình làm tổ vẫn còn rất hạn chế. Những nguyên nhân thất bại làm
tổ được phân làm 2 loại chính: (1) nguyên nhân do mẹ: bất thường tử
cung như có vách ngăn, u xơ, sẹo…dẫn tới hậu quả niêm mạc tử cung
mỏng, kém đáp ứng kèm theo thay đổi các phân tử kết dính, tăng đông
máu và các yếu tố miễn dịch…(2) nguyên nhân do phôi: bất thường

gen, kỹ thuật nuôi cấy phôi và chuyển phôi, màng trong suốt cứng
chắc Hỗ trợ phôi thoát màng chỉ giúp cho phôi dễ thoát ra khỏi màng
trong suốt hơn, trong khi còn rất nhiều yếu tố khác, đặc biệt là trên đối
tượng lớn tuổi, khả năng bất thường gen (thường là dị bội) cao hơn
nhiều so với khả năng cứng chắc của màng trong suốt. Do vậy, nên
hướng tới các nguyên nhân khác gây thất bại làm tổ để có phác đồ điều
trị tốt hơn ngoài yếu tố màng trong suốt trên đối tượng bệnh nhân này.
4.3.1.2. Đối tượng 2 (Các bệnh nhân FET)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với xu hướng chung
của các nghiên cứu gần đây. Nhìn chung đa số các nghiên cứu đục lỗ
cho thấy rõ hiệu quả của AH hơn (bảng 4.2). Đặc biệt là với kích
thước lỗ 30µm như nghiên cứu của chúng tôi sẽ cho tỷ lệ có thai cao
hơn so với các nghiên cứu khác đục lỗ nhỏ hơn. Với cách làm mỏng,
hiệu quả AH ở đa số nghiên cứu có xu hướng cải thiện hơn so với
nhóm chứng, đặc biệt ở những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn sẽ thấy kết
quả có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi trên nhóm FET
cũng có kết quả có thai ở nhóm làm mỏng tăng, tuy nhiên chưa có ý
nghĩa thống kê. Chúng tôi cũng cho rằng có thể khi nghiên cứu với cỡ
mẫu lớn hơn sẽ có sự khác biệt rõ có ý nghĩa hơn.
20
Bảng 4.2. Tổng kết các nghiên cứu AH trên nhóm FET
Nhóm tác giả
Pp
AH
Cách thức AH
Tỷ lệ có thai (%) Tỷ lệ làm tổ (%)
AH
Chứn
g
P AH

Chứn
g
P
Nghiên cứu này
2013
LA
H
Làm mỏng ¼ ZP
28,3 21,2 0,35 9,2 7,95 0,64
Đục lỗ 30µm
36,5 21,2 0,047 15,1 7,95 0,01
Hiraoka và cs.2008
LA
H
Đục lỗ 40µm
43 17
<
0,01
27 10 <0,01
Valojerdi và cs.
2008
LA
H
Đục lỗ 20µm
31,2 11,1 0,01 12,8 4,2 0,000
Fang Cong và cs.
2010
Cơ
học
Đục lỗ

37,7 20,3
<
0,05
14 7,4
<
0,05
EvaJohnson và cs
2001
TA
H
Đục lỗ 18-20µm
37 22
<
0,05
Gabrielsen và cs.
2005
TA
H
Đục lỗ 30µm
17,6 11,1 >0,05 11,4 5,8
<
0,05
Tanaka và cs.2006
TA
H
Đục lỗ
51,6 37,5
<
0,05
Friedman và

cs.2010
LA
H
Đục lỗ
22, 5 42,5 0,038 17,8 28 0,005
Debrock và cs.2008
LA
H
Làm mỏng ¼ ZP
20 21,1 >0,05 13 15,9 >0,05
Mauri và cs.2001
LA
H
Làm mỏng
17 17,6 >0,05 9,6 10,5 >0,05
Baratz và cs.2005
LA
H
Làm mỏng 1,5 lần
độ dày ZP
34,9 21,1 >0,05 14,7 8,5 >0,05
Ng Ernest và cs.
2005
TA
H
Làm mỏng ¼ ZP
12,5 15 >0,05 9,0 6,8 >0,05
Sifer C và cs. 2006
pron
ase

Làm mỏng toàn
bộ ZP
28 31 >0,05 17,8 15,2 >0,05
Balaban và cs. 2006
LA
H
Làm mỏng ¼ ZP
40,9 27,3 <0,05 20,1 9,9 <0,01
Ge HS và cs. 2008
LA
H
Làm mỏng
25 14
<
0,05
16,7 7,3 <0,05
Zhang và cs. 2009
LA
H
Làm mỏng 80 µm
40,3 16, 1 0,03 21,5 7,5 0,07
Petersen và cs. 2006
LA
H
Làm mỏng ¼ ZP
18,8 7,8 0,01 7,9 2,9 0,01
17,7 27,1 0,003 8,4 13,5 0,003
Amorocho và cs.
2008
LA

H
Không rõ
33,3 20,5 23,2 11,5 0,04
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào trên thế giới so sánh đục lỗ và làm
mỏng bằng LAH với thiết kế nghiên cứu giống của chúng tôi. Kết quả
trên nhóm FET cho thấy ưu thế của đục lỗ so với làm mỏng. Tỷ lệ có thai,
21
**
tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai tiến triển, tỷ lệ sinh sống của nhóm LAH đục lỗ cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng và nhóm làm mỏng. Baruffi
và cs. (2000) so sánh hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng trên 117 chu
kỳ FET nhưng có kết quả nghiên cứu khác chúng tôi. Cách làm mỏng và
đục lỗ này khác với nghiên cứu của chúng tôi là kích thước nhỏ hơn. Tỷ
lệ làm tổ và tỷ lệ có thai của hai nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê, mặc dù đục lỗ có xu hướng tốt hơn. Ng Ernest và cs. (2008)
cũng tiến hành so sánh hai nhóm FET đục lỗ và làm mỏng. Nghiên cứu
này có một số điểm tương đồng và một số điểm khác với nghiên cứu của
chúng tôi nên kết luận làm mỏng tốt hơn đục lỗ (tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai
tiến triển nhóm làm mỏng cao hơn có ý nghĩa thống kê), ngược lại với
nghiên cứu của chúng tôi là đục lỗ tốt hơn làm mỏng (tỷ lệ làm tổ nhóm
đục lỗ cao hơn có ý nghĩa thống kê). Tuy nhiên, hai nghiên cứu cùng
chung kết luận về tỷ lệ thai sinh hóa và thai lâm sàng giữa đục lỗ và làm
mỏng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhìn chung, từ các nghiên
cứu so sánh đục lỗ và làm mỏng kể trên có thể thấy: các nghiên cứu khác
nhau về thiết kế nghiên cứu, nhóm đối tượng bệnh nhân, đặc điểm mẫu
nghiên cứu, kích thước đục lỗ và làm mỏng. Hơn nữa, trong mỗi nghiên
cứu còn rất nhiều các yếu tố khác nhau có thể tác động đến kết quả có
thai ngoài kỹ thuật AH: phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung, phác đồ
KTBT, kỹ thuật chuyển phôi, phác đồ hỗ trợ hoàng thể sau chuyển
phôi Vì vậy, kết quả các nghiên cứu chưa thống nhất.

Một số nghiên cứu đã nhận định rằng mặc dù hầu hết các phân tử
có thể vượt qua màng trong suốt, tốc độ vận chuyển có thể liên quan
đến cấu trúc màng. Sự vận chuyển hai chiều của các chất chuyển hóa và
các yếu tố tăng trưởng trên màng trong suốt có thể thay đổi do kích
thước lỗ thủng hay đoạn làm mỏng. Chúng tôi cho rằng, quá trình đông
lạnh rã đông có thể ảnh hưởng đến cấu trúc màng trong suốt, làm cho
các chất thẩm thấu qua màng khó khăn hơn, trong khi ở bệnh nhân lớn
tuổi, cấu trúc màng có thể không thay đổi nhiều. Vì vậy, với nhóm đối
tượng lớn tuổi không thấy được sự cải thiện của LAH, nên đục lỗ và
22
làm mỏng có kết quả tương đương trong khi ở nhóm FET, chúng tôi đã
kết luận được đục lỗ cải thiện được kết quả có thai rõ rệt, đồng thời làm
mỏng cũng làm tăng tỷ lệ có thai trên nhóm bệnh nhân này so với nhóm
chứng, mặc dù không có ý nghĩa thống kê. Thực tế thao tác cho thấy
đục lỗ nhanh gọn nên mất ít thời gian hơn so với làm mỏng. Thêm vào
đó, LAH đục lỗ lại có tỷ lệ làm tổ hơn làm mỏng. Đây là lý do chúng tôi
có thể chọn cách đục lỗ 30µm để áp dụng cho các bệnh nhân chuyển
phôi đông lạnh sau nghiên cứu này.
4.3.2. Kết quả thai hỏng trong nghiên cứu
4.3.2.1. Tỷ lệ thai sảy lưu (miscarriage, abortion)
Kết quả của chúng tôi chỉ rõ AH không ảnh hưởng đến tỷ lệ thai
sảy lưu trong nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu có tỷ lệ thai sảy lưu thấp
hơn nghiên cứu của chúng tôi. Điều này chứng tỏ một vấn đề còn tồn
tại là hỗ trợ hoàng thể sau khi có thai của chúng tôi chưa tốt hoặc các
dịch vụ chăm sóc tư vấn và điều trị giữ thai còn chưa hoàn chỉnh.
4.3.2.2. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung: Chưa có lý do rõ ràng để nghi ngờ
AH làm tăng cơ hội chửa ngoài tử cung.
4.3.2.3. Tỷ lệ đẻ non: LAH bằng cách đục lỗ hay làm mỏng không ảnh
hưởng tỷ lệ đẻ non trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả hai đối tượng
nghiên cứu.

4.3.3. Tỷ lệ đa thai: Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu
tổng phân tích trước đó cho thấy LAH không làm tăng tỷ lệ đa thai.
4.4 Tỷ lệ sinh sống (LBR)
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân lớn tuổi có LBR tương
đương ở cả ba nhóm. Một số nghiên cứu tổng phân tích cũng cho thấy
LBR không khác biệt giữa nhóm AH và nhóm chứng. Trên nhóm
FET, tỷ lệ sinh sống cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm đục lỗ so với
nhóm chứng. Nhiều nghiên cứu cho thấy LBR không khác biệt giữa
nhóm LAH và nhóm chứng.
4.5 Kết quả trẻ sinh ra sau nghiên cứu
23
LAH không làm tăng tỷ lệ trẻ có nhiễm sắc thể bất thường.
Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy hỗ trợ phôi thoát
màng bằng tia laser là một kỹ thuật an toàn, tiện lợi, dễ áp dụng. Tuy
nhiên, cần phải xem xét kỹ thuật này là sự lựa chọn thích hợp cho đối
tượng TTTON nào. Đối với các điều kiện hiện có của chúng tôi về các
qui trình lâm sàng và qui trình trong phòng thí nghiệm (lab), đối tượng
áp dụng hiệu quả kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser chính
là nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh và cách thức hỗ trợ tối ưu
là đục lỗ 30µm. Đây là điểm quan trọng cần lưu ý vì AH chỉ là một
giải pháp hỗ trợ, giúp cho quá trình làm tổ của phôi trở nên dễ dàng
hơn. Trong khi đó, sự thành công của một chu kỳ TTTON phụ thuộc
vào rất nhiều yếu tố. Do vậy, hiệu quả của AH chỉ thực sự phát huy
khi một trung tâm TTTON đã có các phác đồ điều trị, các qui trình
hoạt động hiệu quả và ổn định.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên hai đối tượng là 213 bệnh nhân chuyển
phôi tươi > 38 tuổi và 200 bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh, mỗi đối
tượng được chia làm ba nhóm: nhóm chứng không làm hỗ trợ phôi
thoát màng, nhóm hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser với phương

pháp đục lỗ và nhóm hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser với phương
pháp làm mỏng, chúng tôi có các kết luận như sau:
1. Đánh giá hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng bằng
tia laser diode 1,48 µm trên bệnh nhân thụ tinh trong
ống nghiệm > 38 tuổi chuyển phôi tươi:
- Hỗ trợ phôi thoát màng bằng cách đục lỗ 30µm hoặc làm mỏng 50 %
độ dày trên ¼ chu vi màng trong suốt không có hiệu quả đối với những
bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm > 38 tuổi chuyển phôi tươi.
24
- Kết quả có thai sinh hóa, thai lâm sàng, thai tiến triển, tỷ lệ làm tổ, tỷ
lệ sinh sống khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở nhóm hỗ trợ phôi
thoát màng bằng tia laser đục lỗ 30µm so với làm mỏng 50% độ dày
trên ¼ chu vi màng trong suốt.
- Hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser không ảnh hưởng đến tỷ lệ sảy
thai và đa thai trên các đối tượng chuyển phôi tươi > 38 tuổi.
2. Đánh giá hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser
diode 1,48 µm trên bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh:
- Phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng bằng cách đục lỗ 30µm làm
tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai tiến
triển, tỷ lệ sinh sống so với nhóm chứng không được làm hỗ trợ phôi
thoát màng.
- Tỷ lệ thai sinh hóa, thai lâm sàng, thai tiến triển, tỷ lệ sinh sống khác
biệt không có ý nghĩa thống kê ở nhóm hỗ trợ phôi thoát màng bằng
tia laser đục lỗ 30µm so với làm mỏng 50% độ dày trên ¼ chu vi
màng trong suốt. Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ nhóm đục lỗ cao hơn nhóm
làm mỏng có ý nghĩa thống kê. Kết quả có thai ở nhóm đục lỗ có xu
hướng cao hơn so với nhóm làm mỏng, nhóm làm mỏng cao hơn
nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê.
- Hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser không ảnh hưởng đến tỷ lệ sảy
thai và đa thai trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.

KIẾN NGHỊ
1. Áp dụng phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser với
cách đục lỗ 30µm cho tất cả các đối tượng chuyển phôi đông lạnh.
2. Cân nhắc khi áp dụng hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trên các
đối tượng TTTON > 38 tuổi.
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
1. Nghiên cứu các chỉ định khác của hỗ trợ phôi thoát màng trên các
bệnh nhân TTTON.
25