tóm tắt luận án nghiên cứu phẫu thuật cắt rộng tạo hình điều trị ung thư da vùng mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


BÙI XUÂN TRƯỜNG



NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT
CẮT RỘNG – TẠO HÌNH
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT


Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62.72.23.01


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y/ DƯC HỌC






TP Hồ Chí Minh- Năm 2012




Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Lê Hành
2. TS. BS. Lê Trường Giang


Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ
MINH
vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ……….

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM






CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ CÔNG BỐ

1. Bùi Xuân Trường, Nguyễn Anh Khôi, Lê Hành, Lê
Trường Giang, Võ Đăng Hùng, Trần Chí Tiến, Cao Anh
Tiến và cs (2010), “ Cắt rộng tạo hình điều trò ung thư
da mặt: kết quả ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ”,
Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TPHCM, phụ bản
chuyên đề Ung bướu học tập 14 (4), tr 207 - 216
2. Bùi Xuân Trường, Nguyễn Anh Khôi, Võ Đăng Hùng,
Trần Chí Tiến, Cao Anh Tiến và cs (2009), “ Phẫu trò
ung thư da mặt: mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và
phương pháp tạo hình”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược
TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 13 (6), tr
486 – 494



1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da là bệnh lý ung thư thường gặp nhất, theo thống
kê hàng năm tại Mỹ có 700.000 ca mới. Theo ghi nhận quần
thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2004 ung thư da đứng
hàng thứ 10 trong các bệnh ung thư thường gặp.
Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được xem là nguyên nhân
gây ung thư da. Bệnh có khả năng được chữa khỏi cao, hiếm
khi gây tử vong. Trên thực tế, chúng ta có nhiều phương thức
để điều trò ung thư da như nạo và đốt điện, phẫu thuật đông
lạnh, cắt rộng tạo hình, phẫu thuật Mohs, xạ trò.

Về phân bố, khoảng 3/4 ung thư da ở vùng đầu cổ trong đó
gần 90% ở vùng mặt, đồng thời khoảng 90% carcinôm tế bào
đáy và 70% carcinôm tế bào gai của da là ở vùng đầu cổ.
Để giảm tiû lệ tái phát, rìa diện cắt phải đủ rộng, phẫu thuật
càng rộng càng giảm khả năng tái phát. Cắt rộng đúng mức sẽ
gây ảnh hưởng cấu trúc quan trọng kế cận với khối bướu, gây
tổn hại cho chức năng và thẩm mỹ vùng mặt. Nhằm đạt được
kết quả điều trò toàn diện, phẫu thuật viên phải có kế hoạch
chọn lựa phương pháp tạo hình khuyết hổng thích hợp.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Phân tích về khuyết hổng và phương pháp tạo hình
2. Đánh giá về mặt ung thư học sau khi điều trò bằng
phẫu thuật cắt rộng đối với ung thư da vùng mặt
3. Đánh giá về mặt chức năng và thẩm mỹ sau phẫu
thuật tạo hình khuyết hổng
2

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Ung thư da vùng mặt chủ yếu là carcinôm tế bào đáy với
đặc điểm diễn tiến tại chỗ lâu dài. Phẫu thuật cắt rộng tạo
hình với ưu thế kiểm soát tốt diện cắt, ít biến chứng và có thể
điều trò triệt để. Mục đích của phẫu trò không chỉ là cắt đủ
rộng để giảm thiểu tỉ lệ tái phát mà còn cần tái tạo lại thật tốt
các khuyết hổng để trả lại chức năng và hình thể bình
thường cho bệnh nhân. Đây là thách thức lớn vì vùng mặt là
vùng giải phẫu rất tinh tế, liên quan đến nhiều cấu trúc đảm
nhận các chức năng quan trọng như mắt, mũi và miệng. Nếu
quá tiết kiệm mô lành để bảo tồn chức năng, thẩm mỹ mà cắt
rộng không đúng mức sẽ dẫn đến tái phát. Y văn cũng ghi
nhận và cảnh báo tỉ lệ tái phát cao của ung thư da mặt so với

các vò trí giải phẫu khác do xu hướng bảo tồn.
Vì lý do này, chúng ta cần có một đề tài nghiên cứu tiền
cứu để đánh giá việc kiểm soát bệnh và việc áp dụng các kỹ
thuật tạo hình khá tinh tế và phức tạp cho khuyết hổng ở các
vò trí khác nhau của ung thư da vùng mặt.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư da của các tác giả
tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ chí Minh và một số
nơi khác trong nước đã được báo cáo. Riêng ung thư da vùng
đầu cổ, đã có một số nghiên cứu về các vạt tại chỗ, về phẫu
thuật cắt rộng tạo hình cho ung thư da ở một số vò trí riêng
biệt như vùng mũi, vùng má, vùng môi, da đầu. Tuy nhiên,
chưa có nghiên cứu nào bao quát về toàn cảnh của ung thư da
vùng mặt. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm phân tích các
3

bước chính yếu của phẫu thuật trò ung thư da vùng mặt như
mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và phương pháp tạo hình
trong các vùng thẩm mỹ khác nhau của mặt và đánh giá các
kết quả về mặt ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án dài trang, gồm 4 chương: (1) Tổng quan tài liệu (
trang), (2) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ( trang), (3)
Kết quả ( trang), (4) Bàn luận ( trang); và 2 phần: Đặt vấn đề
(3 trang), Kết luận (2 trang). Trong luận án có 38 bảng, 41
hình, 3 biểu đồ, 1 sơ đồ, 74 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt
và 61 tiếng Anh)

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG
Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể, đảm nhận nhiều chức
năng. Da là hàng rào của cơ thể với thế giới bên ngoài, bảo
vệ cơ thể khi tiếp xúc với nhiệt độ cao, với các chấn thương
nhẹ, tránh mất nước, điều nhiệt và chống lại sự xâm nhập của
vi khuẩn. Ngoài ra, da còn có vai trò cảm giác.
Da bao gồm hai lớp cơ bản là lớp biểu bì và lớp chân bì.
Duy trì chức năng và sự sống còn của tế bào là mục tiêu của
hệ thống tuần hoàn, bao gồm cấp độ đại tuần hoàn, cấp độ
mao mạch, cấp độ mô kẽ, và cấp độ tế bào.
Vạt là một khối mô dùng để che phủ, thường bao gồm lớp
da, được bóc tách một phần ra khỏi cơ thể và được duy trì sự
cấp máu trong quá trình di chuyển đến vò trí khác.
4

Một số các thay đổi bất lợi ảnh hưởng đến sự sống còn của
da khi vạt được tạo ra. Chính sự sống của vạt là bằng chứng
về nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu của da. Tổn thương đầu tiên
tác động lên sự sống còn của vạt da là giảm máu cung cấp
máu dẫn đến tình trạng thiếu máu. Tình trạng thiếu máu sẽ
được khắc phục sau khi có hình thành kênh tưới máu mới giữa
vạt da với nền khuyết hổng.
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH
Khoảng 80% trường hợp ung thư da là carcinôm tế bào
đáy, tiên lượng rất tốt. Còn lại 20% là carcinôm tế bào gai, vò
trí ở thân mình có tiên lượng xấu hơn và 1 - 2% có khả năng
lan tràn.
Carcinôm tế bào đáy (CTBĐ) là loại bướu phát triển chậm
xuất phát từ các tế bào không sừng hóa có nguồn gốc từ lớp
đáy của biểu bì. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, hiếm khi cho

di căn xa, các trường hợp nặng thường do tái phát tại chỗ và
phá hủy cấu trúc xung quanh. CTBĐ thường xuất hiện ở các
vùng da tiếp xúc nhiều với ánh sáng. Nam bò bệnh nhiều hơn
nữ, bệnh thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi. Tiếp xúc với
tia cực tím là nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của CTBĐ.
Các dạng tổn thương trên lâm sàng thường gặp là dạng nốt,
dạng nông, dạng xơ cứng (còn gọi là dạng tăng sinh xâm lấn
hay dạng xâm nhiễm), dạng sắc tố, dạng nang, và dạng biểu
mô sợi của Pinkus.
Carcinôm tế bào gai (CTBG) là bướu phát triển từ tế bào
sừng hóa, mang những đặc trưng ác tính như như kém biệt
hóa, phát triển nhanh, xâm lấn tại chỗ, và nguy cơ di căn xa.

5

Bảng 1.1. Xếp hạng TNM.
T: Bướu nguyên phát
T
0

T
is

T
1

T
2

T

3

T
4

Không có bằng chứng bướu nguyên phát.
Carcinôm tại chỗ
Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm
Bướu có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 5cm
Bướu có đường kính lớn nhất ≥ 5cm.
Bướu xâm lấn vào cấu trúc sâu (sụn, cơ và xương)
N: hạch vùng
N
x

N
o

N
1

Hạch vùng không đánh giá được.
Không di căn hạch vùng
Di căn hạch vùng
M: Di căn xa
M
o

M
1

Không di căn xa
Có di căn xa
G: Grad mô học
G
X
G
1

G
2

G
3

G
4

Độ mô học không đánh giá được
Biệt hóa tốt
Biệt hóa trung bình
Biệt hóa kém
Không biệt hóa
1.3. CHẨN ĐOÁN
Sang thương chảy máu, tróc vảy, đau, tăng kính thước, đổi
màu và có quầng viêm là các dấu hiệu gợi ý để thực hiện sinh
thiết. Chúng ta có thể sinh thiết một phần hoặc sinh thiết trọn.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để rà soát
di căn hạch và di căn xa.
1.4. TIÊN LƯNG
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào loại giải phẫu bệnh, giai

đoạn bệnh, và diện cắt sau phẫu thuật. Carcinôm tế bào đáy
có tiên lượng rất tốt, hiếm có trường hợp tử vong, 66% các
trường hợp tái phát xuất hiện trong 3 năm đầu sau điều trò.
6

Trong trường hợp carcinôm tế bào gai, nếu có di căn thì tiên
lượng rất xấu, chỉ có 20% trường hợp sống hơn 10 năm nếu có
di căn hạch, và ít hơn 10% nếu có di căn xa.
ĐIỀU TRỊ
Điều trò các trường hợp CTBĐ dạng nông, dạng nốt giới
hạn rõ hoặc các trường hợp CTBG tại chỗ chúng ta có thể
điều trò nội khoa tại chỗ bằng imiquimod, interferon, 5-FU,
quang động học, hay kháng viêm không steroid.
Các phương pháp điều trò phá hủy không phải cắt bỏ mô
thường được sử dụng trong điều trò ung thư da là đốt điện -
nạo, phẫu thuật đông lạnh, và phẫu thuật bằng CO
2
laser.
Nếu có chỉ đònh cắt bỏ mô, chúng ta có hai chọn lựa là
phẫu thuật cắt rộng kinh điển và vi họa phẫu Mohs.
Phẫu thuật cắt rộng bướu và mô lành xung quanh sau đó
may khép hay tạo hình bằng ghép da hay vạt da. Đây là
phương pháp có hiệu quả cao, tỉ lệ điều trò khỏi bệnh của
phương pháp này là 90%. Giới hạn vi thể của bướu thường
rộng hơn giới hạn của bướu quan sát được trên lâm sàng. Trên
lâm sàng, đối với các sang thương CTBĐ, rìa diện cắt thường
dao động từ 2 - 10 mm. Trường hợp ung thư da loại carcinôm
tế bào gai, rìa diện cắt, đươc khuyến cáo là 4 -15 mm tính từ
quầng đỏ. Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác đònh có
hạch di.

1.5. TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG VÙNG MẶT
Ba phương pháp xử trí cơ bản đối với khuyết hổng sau
phẫu thuật cắt rộng bao gồm (1) không tạo hình, (2) sửa chữa
tức thì, (3) hay tạo hình trì hoãn. Việc phục hồi chức năng
7

được ưu tiên hơn so với yêu cầu về thẩm mỹ nếu phải có sự
lựa chọn.
1.5.1. Đơn vò thẩm mỹ vùng mặt
Vùng mặt có thể chia thành những vùng chuyên biệt hay
những vùng thẩm mỹ, những vùng này được che phủ bởi lớp
da có chung đặc tính. Những vùng thẩm mỹ chính của khuôn
mặt bao gồm trán, mi mắt, má, mũi, môi, cằm và tai. Một số
vùng thẩm mỹ có thể phân thành các phần nhỏ gọi là đơn vò
thẩm mỹ (Hình 1.6).
1.5.2. Phân loại vạt da
Trong thực hành, chúng ta có nhiều phương pháp được
dùng để phân loại vạt da như phân loại theo sự cấp máu (vạt
cấp máu ngẫu nhiên và vạt có cuống mạch), theo hình dạng
(hình thoi, hai thùy), theo đònh vò (vạt tại chỗ, vạt vùng, vạt
xa), theo cách chuyển vạt (vạt trụ, vạt trượt và vạt bản lề).

Hình 1.6. Các đơn vò thẩm mỹ vùng mặt.


8

Bảng 1.5. Phân loại vạt theo cách chuyển vạt.
Vạt trụ
Vạt xoay

Vạt chuyển vò
Vạt chen
Vạt đảo
Vạt trượt
Một cuống
Hai cuống
V-Y và Y-V
Vạt đảo
Vạt bản lề

Chương 2.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
 Sang thương ung thư da ở vùng mặt.
 Giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào đáy và carcinôm tế bào
gai.
 Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và được phẫu thuật cắt rộng
- tạo hình.
 Bệnh nhân có đòa chỉ liên lạc rõ ràng, có thể liên lạc.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Ung thư da tái phát.
 Giải phẫu bệnh là lymphôm, sarcôm, hoặc melanôm ác.
 Tổng trạng bệnh nhân không cho phép để tiến hành cuộc
phẫu thuật.


9

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không nhóm
chứng.
2.2.1. Cỡ mẫu
Do điều kiện về thời gian thực hiện nghiên cứu, mẫu khảo
sát sẽ bao gồm toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trò
tại tại Bệnh Viện Ung Bướu TP. HCM, thỏa mãn các tiêu
chuẩn chọn bệnh, được chẩn đoán và điều trò từ 01/01/2006
đến 31/12/2007 và được theo dõi cho đến hết ngày
31/09/2009. Kết quả đã chọn được 289 trường hợp ung thư da
mặt đưa vào nghiên cứu.

2.2.2. Quy trình thực hiện
2.2.2.1. Chuẩn bò trước mổ
Thăm khám lâm sàng, chỉ đònh cận lâm sàng để khảo sát
trước mổ.
2.2.2.2. Tiến hành phẫu thuật
 Các sang thương đều được đo kích thước. Rìa diện cắt đối
với carcinôm tế bào đáy là 3 - 10 mm. Đối với carcinôm tế
bào gai rìa diện cắt là 5 – 15 mm từ quầng đỏ. Tiến hành
cắt lạnh khi khó phân đònh ranh giới của bướu.
 Phân loại khuyết hổng đơn giản hay phức tạp.
 Tái tạo vùng khuyết hổng. Tiến hành sử dụng các loại vạt
khác nhau cho cùng một vò trí để có sự so sánh.
 Lấy mẫu thử đại diện ở bốn rìa da, một ở nền bướu, một ở
bướu.

10

2.2.2.3. Theo dõi sau phẫu thuật

 Theo dõi bệnh nhân hậu phẫu cho đến khi xuất viện.
 Đánh giá kết quả dựa vào ý kiến của ít nhất là 3 bác só và
bệnh nhân vào thời điểm 1, 6, 12 tháng và các lần tái
khám tiếp theo sau phẫu thuật.
2.2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá
Ung bướu học: kiểm soát diện cắt, bệnh tiến triển hoặc tái
phát tại chỗ, tại vùng, hoặc di căn xa
Chức năng: 4 mức độ (1) tốt hơn, (2) không thay đổi, (3)
giảm chức năng (4) mất chức năng
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả chức năng sau phẫu thuật.
Mắt
Có thể mở rộng hoặc nhắm kín, có tắc lệ đạo
hay không
Mũi
Có hay không hẹp lỗ mũi
Tai
Có hay không hẹp ống tai ngoài
Môi
Độ rộng khi mở miệng
Độ kín khi ngậm miệng
Vận động của môi
Thẩm mỹ: kết quả dựa theo các nhóm (1) rất tốt, (2) tốt,
(3) trung bình, (4) xấu.
Bảng 2.2. Đánh giá kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật (Drisco).
Rất tốt


Tốt

Trung bình

Xấu
Không mất cân xứng, không có dấu hiệu nào
chứng tỏ đã được tạo hình.
Mất cân xứng ít hoặc thấy sẹo nhưng không làm
biến dạng mặt.
Mất cân xứng mức độ trung bình hoặc sẹo làm
biến dạng mặt ít
Biến dạng rõ hoặc sẹo làm ảnh hưởng rõ đến vẻ
mặt bệnh nhân.
11

2.2.2.5. Xử lý số liệu
Số liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần mềm Excel
2007.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân 289 TH, tuổi trung bình là 63. Trong
đó, có 153 bệnh nhân nữ, 136 bệnh nhân nam.
Có 245 bệnh nhân trên 50 tuổi (85%) và 44 bệnh nhân
bằng hoặc dưới 50 tuổi (15%). Trẻ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là
88 tuổi.
Phần lớn các trường hợp bệnh nhân làm nghề nông, hoặc
có thời gian dài làm nghề nông.

3.2. GIAI ĐOẠN BỆNH
Đa số các TH bệnh ở giai đoạn sớm. Trong 289 bệnh nhân,
có 225 trường hợp bướu được xếp hạng T1-2.

2
8
39
50
97
87
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Dưới 30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Trên 80
Số bệnh nhân
Tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi bệnh nhân
12

3.3. GIẢI PHẪU BỆNH
Toàn bộ các 55 trường hợp carcinôm tế bào gai đều có dạng
chồi sùi. Giải phẫu bệnh đa số là carcinôm tế bào đáy chiếm
81%, còn lại là carcinôm tế bào gai chiếm 19%.
3.4. PHÂN LOẠI KHUYẾT HỔNG
Khuyết hổng đơn giản chiếm 63% (181 trường hợp), khuyết
hổng phức tạp chiếm 37% (108 trường hợp).

Bảng 3.2. Phân bố vò trí sang thương.
Vò trí sang thương
Số trường hợp
%
Trán
Mi mắt
Mũiù
Má
Môi
Cằm
Tai ngoài
33
37
63
54
31
5
21
12
13
22
18

11
2
7
Phối hợp
Mũi - mí mắt
Mũi -má
Mũi - môi trên
Má - mí mắt
Má - môi
Thái dương - vành tai
45
6
14
9
6
5
5
15


289
100%


13

Bảng 3.3. Các dạng đại thể của carcinôm tế bào đáy.
Dạng đại thể
Số trường hợp
%

Dạng nốt
Dạng nông
Dạng sắc tố
Dạng xơ cứng
119
21
44
50
50,9%
9%
18,8%
21,3%

234
100%
3.5. LỰA CHỌN VẠT
Vạt tại chỗ được lựa chọn để tạo hình khuyết hổng trong
đa số các trường hợp (95%), còn lại 5% là ghép da đơn thuần.

Bảng 3.5. Các kỹ thuật tạo hình đã áp dụng.
Kỹ thuật
Số TH

Vạt trụ
Vạt xoay
44
15,2%
Vạt chuyển vò
128
44,3%

Vạt chen
34
11,8%
Vạt trượt
Một cuống
13
4,5%
Hai cuống
17
5,9%
Vạt đảo- cuống dưới da
38
13,1%
Ghép da

15
5,2%


289
100%
Kết hợp
Ghép sụn
Chuyển vạt sụn

30
26
4
10,5%
9%

1,5%



14

Bảng 3.16. Chọn lựa phương pháp vô cảm

Số trường hợp
Tỉ lệ %
Gây tê tại chỗ
Tiêm thuốc tại chỗ
Phong bế thần kinh
212
167
45
73,4%
57,8%
15,6%
Gây mê toàn thân
77
26,6%

3.6. KẾT QUẢ VỀ MẶT UNG BƯỚU HỌC
3.9.1. Kiểm soát diện cắt
Diện cắt phẫu thuật âm tính đạt 97% tổng số các TH.
Bảng 3.17. Rìa diện cắt phẫu thuật.

Rìa diện cắt
Số TH

%
Carcinôm TB đáy
3 - 5 mm
170
58,8%
6 - 10 mm
64
22,1%
Carcinôm TB gai
5 - 10 mm
33
11,4%
11 - 15 mm
22
7,6%
Bảng 3.18. Kết quả kiểm soát diện cắt sau phẫu thuật.
Diện cắt
Số TH
%
Diện cắt (-)
Diện cắt (+)
Diện cắt bên
Diện cắt nền
280
9
6
3
97%
3%
2%

1%

3.9.2. Tái phát
Có 15 TH tái phát, chiếm 5,2%. Trung vị thời gian theo
dõi 31,5 tháng, ngắn nhất 18 tháng, dài nhất 43 tháng. Có 2
TH carcinôm tế bào gai tái phát hạch.
15

Bảng 3.20. Tương quan giữa diện cắt và tái phát

Diện cắt (+)
Diện cắt (-)

Tái phát
Không tái phát
3
6
12
268
15
274

9
280
289

Bảng 3.21. Biến chứng phẫu thuật

%
Chảy máu sau mổ

Nhiễm trùng vết mổ
Hoại tử một phần vạt
Hoại tử toàn bộ vạt
0%
1,7%
2,4%
0%
Tổng cộng
4,1%
3.11. KẾT QUẢ CHỨC NĂNG
Kết quả về mặt chức năng có 94% là đạt, trong đó 85,5%
rất tốt và tốt.

Bảng 3.22. Kết quả chức năng
Đánh giá
Số TH
%
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém
193
54
25
17
67%
18,5%
8,5%
6%

16






A B C
Hình 3.27. Kết quả chức năng, A: Lỗ mũi thông tốt, BN. C. 5573/07;
B, C : Vận động bình thường của mi mắt, BN. H. 4131/07
3.12. KẾT QUẢ THẨM MỸ
Trong nhóm nghiên cứu có 92,5% có kết quả thẩm mỹ đạt,
trong đó có 84% có kết quả tốt và khá.
Bảng 3.25. Kết quả thẩm mỹ
Kết quả
Số TH
%
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém
189
54
24
22
65,5
18,5

8,5
7,5

A
B
C
Hình 3.28. Kết quả thẩm mỹ A: Rất tốt, B:Tốt, C: Trung bình



17

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
Theo Thomas và cs, ung thư da hiếm gặp ở những bệnh
nhân từ 50 tuổi trở xuống. Số bệnh nhân trên 50 tuổi của
chúng tôi chiếm đến 84,8% các trường hợp. Hơn 90% bệnh
nhân làm nghề nông, một nghề tiếp xúc với ánh nắng.
4.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH
Sang thương ở vùng mặt là một vò trí bệnh nhân và người
xung quanh tương đối dễ phát hiện. Nghiên cứu của chúng tôi
cũng ghi nhận được 78% các trường hợp bệnh nhân đến khám
ở giai đoạn tương đối sớm.
Theo Nouri và cs, carcinôm tế bào đáy chiếm khoảng 75%
tổng số các trường hợp ung thư da, và gấp bốn lần số trường
hợp carcinôm tế bào gai. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
carcinôm tế bào đáy chiếm 81% các trường hợp, còn lại là
carcinôm tế bào.
4.3. KẾT QUẢ UNG BƯỚU HỌC

4.3.1. Rìa diện cắt phẫu thuật
Theo Liu và cs, tỉ lệ tái phát sau 5 năm là 17% trong
trường hợp diện cắt bên dương tính, và 34% khi diện cắt nền
dương tính. Theo Pearl và cs, sau 4 năm theo dõi, 100% các
trường hợp bệnh đều tái phát nếu diện cắt dương tính. Đối với
các trường hợp carcinôm tế bào đáy, sang thương nhỏ hơn 2
cm, chúng tôi thường cắt rộng quanh bướu 3 - 5 mm (chiếm
64,7%), đối với các sang thương lớn hoặc sang thương dạng
thâm nhiễm chúng tôi thường cắt rộng 5 - 10mm. Trong 9
18

trường hợp diện cắt còn bướu, có 3 trường hợp tái phát.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt rất có ý nghóa
giữa tỉ lệ tái phát khi diện cắt (+) và khi diện cắt (-) (OR =
7,5). Ngoài ra, diện cắt nền (+) cũng cho tỉ lệ tái phát cao hơn
nhiều (67%) so với khi diện cắt bên (+) (17%), điều này rất
phù hợp với các báo cáo y văn.
Trường hợp ung thư da loại carcinôm tế bào gai, rìa diện
cắt đươc khuyến cáo là 4 -15 mm tính từ quầng đỏ. Nạo hạch
vùng được thực hiện sau khi xác đònh có hạch di căn.
4.3.2. Tái phát
Trung vò thời gian theo dõi là 31,5 tháng. Nhiều nghiên
cứu cũng đã ghi nhận chủ yếu tái phát trong 2 năm đầu sau
phẫu thuật. Đối với nghiên cứùu này, thời gian trung bình từ lúc
phẫu thuật lần đầu cho đến khi bệnh tái phát là 22,5 tháng.
Tái phát tại chỗ 15 TH, chiếm 5,2%.
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ tái phát
Nghiên cứu
Vò trí
Tỉ lệ tái phát

Rohrich, R.J. (2004)
B.X.Trường&Cs(2005)
Othon,P. (2009)
Đ.T. Huân (2010)
Nghiên cứu này
Vùng mũi
Vùng mặt
Vùng mặt
Vùng mũi
Vùng mặt
1,9%
7,5%
3,4%
2,38%
5,2%
Theo Nguyễn Chấn Hùng, tỉ lệ sống còn 5 năm của
carcinôm tế bào đáy khoảng 90-95%, đối với carcinôm tế bào
gai là 75-80%. Nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ sống còn là 98%.
Do hiện nay, bệnh được chẩn đoán sớm hơn, nên tỉ lệ tử vong
có xu hướng ngày càng giảm.
19

4.4. TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG VÙNG MẶT
4.5.1. Vùng trán
Vạt trượt là vạt được sử dụng nhiều nhất để tạo hình
khuyết hổng vùng trán. Chúng tôi khắc phục vấn đề đùn da
chân vạt bằng cách tạo các tam giác Burrow. Đối với các
trường hợp sang thương lớn hoặc nguy cơ tái phát cao, chúng
tôi thường áp dụng phương pháp ghép da rời.
4.5.2. Vùng mi mắt

Vạt tại chỗ thường được dùng nhất để tạo hình mi mắt. Da
của vạt tại chỗ có cùng cấu trúc và màu sắc với da khuyết
hổng. Đối với các trường hợp khuyết hổng bao gồm cả sụn mi,
nếu khuyết hổng lớn hơn 1/4 chiều rộng mi thì phải tái tạo sụn
bằng chuyển vạt hoặc ghép sụn. Trong 19 trường hợp khuyết
hổng phức tạp liên quan đến sụn mi mắt, chúng tôi thực hiện 6
ca chuyển vạt sụn, 5 ca ghép sụn. Trong nghiên cứu, chúng
tôi phải tiến hành tạo hình sụn mi bằng sụn vành tai. Kết quả
thẩm mỹ đạt được là khá tốt.
4.5.3. Vùng mũi
Đối với vùng giải phẫu nhiều đơn vò thẩm mỹ nhỏ và kế
cận như chóp mũi, cánh mũi, trụ mũi, chúng tôi cắt rộng theo
đơn vò thẩm mỹ; những vùng còn lại có thể không áp dụng
nếu phần mô cắt thêm theo đơn vò thẩm mỹ quá nhiều.
Đối với các trường hợp cần tái tạo sụn mũi chúng tôi lựa
chọn ghép sụn vành tai, kết quả thu được tạm chấp nhận được.
Vạt chuyển vò tại vùng mũi chỉ thích hợp cho khuyết hổng
dưới 1 cm.Để tạo hình cho các khuyết hổng lớn ở mũi, chúng
tôi sử dụng vạt chuyển vò lấy từ vùng khác, nhiều nhất là vạt
20

mũi môi. Đối với các khuyết hổng nhỏ khoảng 1,5cm, chúng
tôi dùng vạt hai thùy để tạo hình cho tất cả các trường hợp.
Vạt trượt một cuống chúng tôi thường dùng để tái tạo vùng
gốc mũi và phần trên sống mũi.
Chúng tôi cũng thường sử dụng vạt cạnh giữa trán để tạo
hình các khuyết hổng lớn của mũi. Các trường hợp này thường
cho kết quả rất tốt.
4.5.4. Vùng môi – cằm
Các vạt chuyển vò tại môi và cạnh mũi được sử dụng

nhiều trong việc tạo hình khuyết hổng của da môi, phổ biến
nhất là vạt mũi-môi. Nếu khuyết hổng lớn vùng cằm có thể
chọn lựa vạt cơ bám da cổ.
Khi khuyết hổng nếu nhỏ hơn 1/3 chiều rộng thì có thể
may. Với khuyết hổng trên 1/3 chiều rộng môi thì cần đến các
kỹ thuật tạo hình môi như các vạt Estlander, Abbe, Bernard.
4.5.5. Vùng má
Vạt đảo - trượt là một chọn lựa rất hiệu quả trong việc tạo
hình các sang thương vùng này vò trí ở cạnh cánh mũi. Vùng
cạnh cánh mũi có hình dạng một tam giác tự nhiên, do đó, sẹo
mổ thường được đặt trùng với rãnh mũi má. Vạt đảo này thích
hợp cho việc tạo hình cho các khuyết hổng từ nhỏ đến lớn.
Vạt chuyển vò thích hợp cho các sang thương kích thước
trung bình. Đối với các khuyết hổng lớn hơn (trên 3 cm),
chúng tôi thường sử dụng vạt xoay kiểu Mustarde.
4.5.6. Vùng tai ngoài
Trong nghiên cứu này chúng tôi không thực hiện các phẫu
thuật tạo hình tai bao gồm da và sụn vành tai quá phức tạp.
21

Các vạt tại chỗ như vạt xoay và vạt chuyển vò chúng tôi chủ
yếu dùng để che khuyết hổng da.
4.5.7. Nhiều vùng thẩm mỹ
Các sang thương lan rộng vùng mũi - má và vùng má -
môi thường rằm ở vò trí rãnh mũi má. Sang thương ở vò trí này
tương đối lớn, đa số chúng tôi dùng vạt đảo - trượt để tạo hình
khuyết hổng vùng này.
Sang thương vùng mũi - mi mắt, thì khó khăn thường gặp
là mi mắt bò kéo lệch sau khi tạo hình. Đối với các sang
thương nhỏ chúng tôi dùng vạt đảo - trượt để tạo hình. Vạt

xoay kiểu Mustarde được chúng tôi áp dụng cho các khuyết
hổng lớn.
Đối với các bướu vùng trán - tai ngoài, do kích thước
thường lớn, bệnh nguy cơ cao, chúng tôi thường ghép da rời.
4.5. BIẾN CHỨNG
Biến chứng cao hơn ở các khuyết hổng lớn, phức tạp, kế
cận các hốc tự nhiên, hoặc các trường hợp cần phối hợp nhiều
kỹ thuật tạo hình hoặc có sơ sót trong kỹ thuật như tạo vạt quá
mỏng, quá nhỏ, hoặc không dẫn lưu khi cần. Nhìn chung, biến
chứng trong loạt nghiên cứu của chúng tôi không trầm trọng
và tỉ lệ chấp nhận được.
4.6. KẾT QUẢ CHỨC NĂNG
Kết quả về mặt chức năng chấp nhận được ở mức 94% của
nghiên cứu này là phù hợp.
Các rối loạn chức năng chủ yếu do vùng bò cắt bỏ đã
không được tái tạo đầy đủ và đúng mức, một số trường hợp
sẹo xấu co kéo gây biến dạng và ảnh hưởng chức năng.
22

Bảng 4.3. So sánh kết quả chức năng
Nghiên cứu
n
%
Trần Văn Thiệp
8
(2005)
B.X.Trường & Cs
12
(2005)
Trần Thanh Cường

1
(2005)
Đỗ Tường Huân
3
(2010)
Nghiên cứu này
47
763
57
126
289
97%
95%
89,2%
97,6%
94%

4.8. KẾT QUẢ THẨM MỸ
Kết quả về mặt thẩm mỹ của nghiên cứu khá tốt và tương
tự như các nghiên cứu gần đây của các tác giả BVUB.
Bảng 4.4. So sánh kết quả thẩm mỹ
Nghiên cứu
n
%
Trần Văn Thiệp (2005)
47
97%
B.X.Trường & Cs (2005)
Trần Thanh Cường (2005)
Đỗ Tường Huân (2010)

Nghiên cứu này
763
57
126
289
94%
84,2%
93,7%
92,5%
Kích thước bướu lớn, khuyết hổng phức tạp phải phối hợp
nhiều kỹ thuật tạo hình và ghi nhận có biến chứng sau mổ là
các yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả thẩm mỹ.

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã điều trò và theo dõi
được 289 trường hợp ung thư da vùng mặt được phẫu thuật cắt
rộng - tạo hình tại Bệnh Viện Ung Bướu trong hai năm 2006