một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay-chân-miệng tại tỉnh hòa bình năm 2011 và các biện pháp phòng chống dịch đã triển khai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ
gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh
thường gặp là Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71 (EV.71). Biểu hiện
chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt
như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể
gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù
phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV.71 [1][2].
Trên Thế giới từng xảy ra nhiều vụ dịch tay-chân-miệng lớn với những
diễn biến phức tạp. Tại Đài Loan năm 1998, vi rút EV71 đã gây ra một vụ
dịch bùng nổ lớn với 78 ca tử vong [13], chủ yếu trẻ bị mắc bệnh tay-chân-
miệng và tử vong rất nhanh do biến chứng viêm não, suy tim và viêm phổi.
Trong những năm gần đây, bệnh tay-chân-miệng có xu hướng bùng phát trở
lại. Năm 2007 - 2008, dịch tay-chân-miệng rất lớn đã xảy ra tại tỉnh Sơn
Đông và tỉnh An Huy - Trung Quốc với 83.344 ca mắc và 17 trường hợp tử
vong năm 2007, 22 trường hợp tử vong năm 2008, bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ
em dưới 5 tuổi [12] [13][21]. Một số nước khác tại khu vực châu Á cũng bùng
phát dịch như Nhật Bản, Malaysia, Thái Lan, Mông Cổ, Singapore [12]. Sự
bùng nổ dịch bệnh tay-chân-miệng tại Đài Loan, Trung Quốc và một số nước
khác đã cho thấy toàn cầu cần quan tâm đến bệnh này.
Ở Việt Nam, bệnh tay-chân-miệng cũng đã xuất hiện từ khoảng 10 năm
gần đây, đặc biệt là ở khu vực miền Nam. Năm 2005 vụ dịch tay-chân-miệng
xảy ra tại miền Nam - Việt Nam với 746 trẻ nhập viện (BV Nhi đồng), 3
trường hợp tử vong [24]. Từ năm 2008 đến nay dịch bệnh tay-chân-miệng vẫn
1
tiếp tục xảy ra ở nước ta với số lượng bệnh nhân nhập viện và tỉ lệ tử vong
ngày càng cao so với những năm trước.
Tại khu vực miền Bắc, trước năm 2011 tay-chân-miệng không phải là
bệnh phải báo cáo trong hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm do vậy số liệu
bệnh tay-chân-miệng trong khoảng thời gian này không có hoặc có không

chính xác, rõ ràng. Từ năm 2011 theo quyết định của thông tư 48/2010/TT –
BYT ngày 31/12/2010, tay-chân-miệng là bệnh bắt buộc phải báo cáo trong
hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm, do vậy số liệu bệnh tay-chân-miệng
được ghi nhận một cách có hệ thống.
Hòa Bình là một tỉnh miền núi phía Bắc giống như các tỉnh thành khác
sau khi có thông tư 48 trong việc hướng dẫn giám sát bệnh truyền nhiễm nói
chung và tay-chân-miệng nói riêng được thực hiện một cách nghiêm túc đầy
đủ. Từ ca bệnh tay-chân-miệng ghi nhận đầu tiên 29/05/2011 số ca bệnh ghi
nhận tăng liên tục và nhanh chóng lan rộng ra 11/11 huyện thị trong tỉnh với
số mắc ghi nhận lên tới hàng nghìn trường hợp.
Để hiểu biết về đặc điểm dịch tễ học của bệnh tay-chân-miệng góp
phần trong công tác phòng chống bệnh trong hiện tại cũng như trong tương
lai, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay-
chân-miệng tại tỉnh Hòa Bình năm 2011 và các biện pháp phòng chống dịch
đã triển khai” với 3 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay-chân-miệng tại Hòa
Bình năm 2011
2. Mô tả sự phân bố của tác nhân vi rút gây bệnh tay-chân-miệng tại
Hòa Bình
3. Mô tả các biện pháp phòng chống dịch đã triển khai tại tỉnh Hòa
Bình năm 2011
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh tay-chân-miệng
1.1.1 Vi sinh vật học
Năm 1957 Robinson và cộng sự lần đầu mô tả dịch ở Canada, đặc trưng:
sốt, tổn thương ở hầu họng và mụn nước ở bàn tay, bàn chân liên quan với
coxsakievi rút A16. Năm 1959, Alsop và cộng sự ghi nhận một vụ dịch tương
tự ở Anh và đặt tên là bệnh tay-chân-miệng.

Bệnh tay-chân-miệng do các virut thuộc họ Picornaviridae là loại vi rút
có bản chất là RNA sợi đơn (+) gây ra như: Coxsackievirus A từ 2 đến 8, 10,
12, 14, 16 (thường gặp A16); Coxsackievirus B 1, 2, 3, 5; Echovirus;
Enterovirus (thường gặp EV71, EV68, hoặc CV-B2). Trong đó, tác nhân gây
bệnh thường gặp nhất là Coxsackievirus A16 và EV71 là tác nhân cần
quan tâm nhất vì có thể gây ra các bệnh cảnh trầm trọng, biến chứng về
thần kinh, tim mạch, hô hấp dẫn tới tử vong nhanh chóng, đặc biệt là ở trẻ
nhỏ. [2] [13] [21]
Coxsackievirus A16: vius coxsackie lần đầu tiên được phân lập trong
phân người tại thị trấn Coxsackie, Newyork vào năm 1948 bởi G.Dallfort. Vi
rút này thuộc thọ Picornaviridae chủng Enterovirus, chỉ có một chuỗi
ribonucleic acid (RNA) làm vật liệu di truyền. Vius cosxackie chia làm 2
nhóm A và B:
Nhóm A gây hoại tử cơ và chết. Vius type A (chủ yếu serotype A16)
gây herpangina (các mụn nước ở họng, hầu, tay, chân). Bệnh tay-chân-miệng
là tên thường gọi của bệnh nhiễm vi rút này.
3
Nhóm B gây tổn thương nội tạng nhưng tình trạng ít nặng hơn. Vi rút
type B gây tình trạng viêm màng phổi, biểu hiện bằng sốt, đau ngực, đau
bụng, nhức đầu trong vòng 2 đến 12 ngày. Còn được gọi là bệnh Bornholm.
Cả 2 type A và B có thể gây viêm màng não, viêm cơ tim, và viêm màng
ngoài tim nhưng thường ít gặp.
Do EV71 là tác nhân gây bệnh chủ yếu thường gặp ở khu vực Châu Á
và gây nhiều bệnh cảnh nặng như: gây biến chứng thần kinh, tim mạch… nên
các khảo cứu tập trung nhiều trên vi rút này.
EV71 là một loại RNA vi rút, kích thước nhỏ, khoảng 30 nm, không có
bao, chỉ có 1 sợi ribonucleic acid 7,4kb. Vỏ của EV71 có 60 tiểu đơn vị
(promoter). Mỗi tiểu đơn vị chứa 1 trong 4 kiểu phiên bản protein cấu trúc là
VP1, VP2, VP3, VP4. Vì VP4 nằm hoàn toàn ở mặt trong vi rút nên không
gây đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Tất cả protein cấu trúc đều được mã hóa

trên vùng P1 của bộ gen vi rút, vùng P2, P3 chứa 7 protein không cấu trúc.
Do vi rút không có bao nên các enterovi rút đều ổn định trong môi
trường của ký chủ như khi tiếp xúc với dịch vị của dạ dày và vi rút có thể tồn
tại nhiều ngày trong nhiệt độ phòng.
EV71 và các Enterovirus khác đều được tìm thấy trong nước, kể cả
trong nước ngầm. Các vi rút đề kháng với các chất hữu cơ như ether,
chloroform, cồn và đông lạnh; tuy nhiên bị bất hoạt ở nhiệt độ trên 56
o
C,
nước javel, formaldehyde và tia cực tím.
EV71 lây truyền qua đường phân - miệng, nhưng cũng có thể lây qua
tiếp xúc với dịch tiết từ miệng, dịch từ bọng nước vỡ, hay qua hạt nước bắn
từ đường hô hấp. Giống như các enterovirus khác, ban đầu vi rút phát triển ở
mô lympho như amydan và mảng Peyer ở ruột; sau đó đến các hạch lympho
4
lân cận gây tình trạng vi rút – máu nhẹ. Đa phần tình trạng nhiễm vi rút bị
giới hạn ở đây. Tình trạng nhiễm trùng lan rộng khu vi rút lan ra hệ võng nội
bì như gan, lách, tủy xương, tim, phổi, tụy tạng; EV71 có thể lan ngược axon
tế bào thần kinh của dây thần kinh ngoại biên hoặc thần kinh sọ để vào thần
kinh trung ương cũng như hiện diện ở da, màng nhầy và trùng hợp với thời kỳ
phát bệnh lâm sàng.
Hình 1: Cấu trúc và bộ gen của vi rút EV.71
Vi rút EV71 có thể tiếp tục được bài tiết từ hầu họng đến sau 2 tuần hay
vẫn còn phân lập được sau 11 tuần kể từ khi bị nhiễm. [6] [14]
5
Cấu trúc và bộ gen của
Enterovirus 71
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay-chân-miệng:
1.1.2.1 Ổ chứa và nguồn lây truyền
Nguồn bệnh là người bệnh, người lành mang vi rút trong các dịch tiết từ

mũi, hầu, hong, nước bọt, dịch tiết từ các nốt phỏng, hoặc phân của bệnh
nhân. [4]
Vi rút gây bệnh tay-chân-miệng có thể lây truyền từ người sang người
qua tiếp xúc trực tiếp với vi rút tiết ra từ dịch mũi, họng, nước bọt, dịch tiết từ
các nốt phỏng, phân bệnh nhân hoặc người lành mang trùng. Vi rút thường
lây truyền qua bàn tay và tiếp xúc với các bề mặt bị nhiễm bẩn. Người bị
nhiễm vi rút thường dễ truyền bệnh cho người khác trong tuần đầu mắc bệnh.
Vi rút gây bệnh tay-chân-miệng có thể tồn tại trong cơ thể một vài tuần
sau khi hết các triệu chứng của bệnh. Điều này có nghĩa là người bệnh sau khi
đã phục hồi sức khỏe trong thời gian đầu vẫn có thể làm lây truyền bệnh cho
người khác [6][12].
1.1.2.2 Phương thức lây truyền
Bệnh lây truyền qua đường phân – miệng hoặc tiếp xúc trực tiếp, nhưng
chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước
bọt, dịch tiết từ các nốt phỏng, hoặc tiếp xúc gián tiếp với các chất tiết và bài
tiết của bệnh nhân trên đồ chơi, bàn, ghế, dụng cụ sinh hoạt, nền nhà… Đặc
biệt khi bệnh nhân có biểu hiện bệnh đường hô hấp thì việc hắt hơi, ho, nói
chuyện sẽ tạo điều kiện cho vi rút lây trực tiếp từ người sang người [4][25].
Những ngày đầu của bệnh là thời gian lây lan mạnh nhất và vi rút tồn tại
trong phân đến vài tuần sau khi không còn dấu hiệu bệnh nên bệnh nhân vẫn
là nguồn lây quan trọng.
6
Bệnh không lây truyền qua động vật. Nếu không vệ sinh sạch sẽ bàn tay
của người lớn dễ trở thành nguồn lây bệnh khi chăm sóc trẻ ốm rồi truyền
bệnh cho các trẻ khác. Thông thường, thời gian ủ bệnh là 3 đến 7 ngày, sốt là
dấu hiệu đầu tiên của bệnh [4][21].
1.1.2.3 Tính cảm nhiễm
Mọi người đều có thể cảm nhiễm với vi rút gây bệnh, tuy nhiên không
phải ai nhiễm vi rút cũng bị bệnh. Trẻ nhỏ hay bị bệnh và thường có biểu hiện
nặng hơn vì hệ thống miễn dịch chưa được hoàn thiện [4].

1.1.2.4 Thời gian xuất hiện của các ổ bệnh
Theo các nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh tay-chân-miệng cho thấy
dịch bệnh có xu hướng theo mùa, thường gặp trong mùa Hè, đầu Thu gần đây
lại có xu hướng tăng vào mùa Đông – Xuân, tuy nhiên vẫn có những ca lẻ tẻ
rải rác trong năm [9].
Tại Việt Nam, bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các
địa phương trong cả nước; tại các tỉnh phía Nam, số mắc tập trung từ tháng 3
đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 [4].
1.1.2.5 Sự phân bố về giới tính
Theo báo cáo của bộ y tế năm 2011 báo cáo Thủ tướng chính phủ “về
tình hình bệnh tay-chân-miệng và các biện pháp phòng chống dịch đã triển
khai” cho thấy số mắc bệnh tay-chân-miệng tích lũy trong năm 2011 là
110.987 ca trên địa bàn 63 tỉnh thành, trẻ nam chiếm 61%, nữ chiếm 39%; có
169 trường hợp tử vong tại 30 tỉnh thành trong cả nước trong đó trẻ nam
chiếm 70 % nữ chiếm 30%.
7
Theo Trương Thị Chiết Ngự 2007, Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ
với tỷ lệ nam:nữ là 1,45:1, có sự khác biệt về tỉ lệ trẻ nam giữa 2 nhóm có
biến chứng thần kinh - hô hấp - tuần hoàn và nhóm không có biến chứng [5].
Năm 2009, số ca mắc được thống kê tại Trung Quốc đại lục là
1.155.525 ca, trong đó tỷ lệ nam: nữ là 1,8:1 [6].
Tại Đài Loan (Trung Quốc) theo thống kê từ năm 1998 đến 2005 số ca
mắc bệnh tay-chân-miệng với biểu hiện nặng dao động trong khoảng từ 35
đến 405 ca mỗi năm. Trong đó tỷ lệ trẻ nam: trẻ nữ mắc bệnh tương đương
1.5:1 [6].
Kết quả trên phần nào cho thấy tỷ lệ mắc và chết do bệnh tay-chân-
miệng liên quan khá lớn đến giới tính.
1.1.2.6 Sự phân bố về lứa tuổi trong các vụ dịch tay-chân-miệng
Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ hơn 3 tuổi, đỉnh là 1-2 tuổi (48,3%) và ít gặp ở
trẻ nhỏ hơn 6 tháng và trên 5 tuổi. Đối với các trường hợp mắc bệnh tay-chân-

miệng có biến chứng hô hấp- tuần hoàn chủ yếu là trẻ từ 12-24 tháng (47,8%)
và không có trẻ nào dưới 6 tháng tuổi [5].
Tại Singapore năm 2000, tiến hành thống kê 3.790 ca được báo cáo
nhận thấy có 2.987 trẻ nhỏ hơn 4 tuổi chiếm 78,8%. Tại thành phố Lâm Nghi
– Quảng Đông – Trung quốc năm 2007 có 2 vụ dịch lớn bùng phát được báo
cáo, trẻ mắc bệnh trong số đó phần lớn là trẻ dưới 5 tuổi (84,4%) [6].
1.1.3 Diễn biến bệnh
1.1.3.1 Giai đoạn ủ bệnh
Khoảng một tuần và thường không biểu hiện triệu chứng
8
1.1.3.2 Giai đoạn khởi phát
Từ 1 đến 2 ngày, bệnh nhân thường có biểu hiện sốt nhẹ, đau rát họng
hoặc chán ăn, đôi khi có kèm theo nôn, tiêu chảy vài lần trong ngày, phân
không nhày máu.
1.1.3.3 Giai đoạn toàn phát
Có thể kéo dài từ 3 đến 10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh.
- Các dấu hiệu trên da tập trung ở:
o Trong lòng bàn tay, ngón tay
o Gan bàn chân, ngón chân
o Bọng nước đôi khi có ở mông, đầu gối, hoặc các vùng khác của cơ
thể
o Ban da không ngứa nhưng hơi đau khi đè tay lên. Khi bọng nước
khô để lại vết thâm trên da, không loét.
- Các tổn thương niêm mạc miệng và họng tiến triển nhanh thành bọng
nước và được bao quanh bởi quầng hồng ban kích thước 2 – 3 mm. Các bọng
nước này nhanh chóng thành vết loét gây đau nên trẻ quấy khóc, chán ăn hoặc
không ăn uống, chảy nước bọt liên tục dẫn đến mất nước.
- Sốt: bệnh nhân thường sốt nhẹ, có khi sốt cao 38 – 39
o
C và kéo dài 24

-48 giờ.
- Nôn: nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng. Các biến
chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày thứ 2 đến
ngày thứ 5 của bệnh.
Giai đoạn này bệnh tay-chân-miệng có thể bị nhầm lẫn với bệnh thủy
đậu hoặc viêm mụn nước do vi khuẩn.
9
1.1.3.4 Các dấu hiệu của biến chứng
- Biến chứng thần kinh: viêm não, viên thân não, viêm màng não, viêm
não tủy với các triệu chứng sau:
o Rung giật cơ: từng cơn ngắn 1 – 2 giây, chủ yếu ở tay và chân, trong
cơn trẻ vẫn còn ý thức.
o Ngủ gà, quấy khóc, run chi, mắt nhìn ngược.
o Yếu chi ( liệt mềm cấp)
o Liệt dây thần kinh sọ não.
o Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp,
suy tuần hoàn.
- Biến chứng hô hấp, tim mạch: viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết
áp, suy tim, trụy mạch.
o Mạch nhanh, nhịp tim trên 160 lần/phút, da nổi vân tím, thời gian
phục hồi màu da trên 3 giây, vã mồ hôi, chi lạnh.
o Giai đoạn đầu huyết áp có thể tăng ( HA tâm thu trẻ dưới 2 tuổi từ
115mmHg trở lên, trẻ trên 2 tuổi từ 120mmHg trở lên). Giai đoạn
sau mạch và huyết áp không đo được.
o Khó thở: thở không đều, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít
thanh quản.
o Phù phổi cấp: trào bọt hồng, khó thở, tím tái, nghe phổi nhiều
rale ẩm.
10
Nhìn chung bệnh tay-chân-miệng ít trầm trọng, thường khỏi sau khoảng

một tuần và không để lại di chứng. Tuy nhiên nếu tác nhân là EV71 có thể
biểu hiện bệnh cảnh nặng nề, có thể biểu hiện biến chứng thần kinh bao gồm:
hội chứng giả bại liệt, viêm màng não vô khuẩn, viêm não, viêm não tủy,
viêm tủy cắt ngang, tăng áp lực nội sọ lành tính, thất điều tiểu não cấp. Bệnh
nhân có thể rơi vào tình trạng rối loạn tâm thần, co giật và tử vong [2] [4].
1.2 Tình hình bệnh tay-chân-miệng trên thế giới và ở Việt Nam
1.2.1 Tình hình trên thế giới
Bệnh tay-chân-miệng do virut đường ruột được phát hiện ở nhiều nơi
trên Thế giới. Bên cạnh những tác nhân phổ biến như Coxsackie A và B, vi
rút Echo và các virut đường ruột khác, những vụ dịch gần đây đặc biệt ở khu
vực Châu Á đã nổi lên những chủng EV71 gây bệnh nặng hơn. Từ khi được
phát hiện lần đầu vào năm 1969 tại California ở một bệnh nhi viêm não [19],
EV71 đã gây ra những vụ dịch lớn nhỏ rải rác ở nhiều khu vực. Theo báo cáo
tại Đài Loan đã có 129.106 ca bệnh tay-chân-miệng vào năm 1998 trong đó
405 trường hợp bệnh nặng với 78 ca tử vong [8] [12]. Singapore có 9000 ca
bệnh tay-chân-miệng, 7 ca tử vong vào giai đoạn 2000 - 2001 và từ đó dịch
tiếp diễn 2 - 3 năm một lần. Trong 8 tháng của năm 2008, Singapore đã có
19.530 ca bệnh và 1 trường hợp tử vong do tay-chân-miệng. Malaysia xuất
hiện dịch này vào năm 1997 ở Sarawak, với 13/14.875 ca tử vong. Năm 2007,
Thái Lan có 2/16.846 ca bệnh tử vong [12]. Cũng vào năm 2007, Trung Quốc
có 83.344 trường hợp xác định bệnh tay-chân-miệng. Tỷ lệ mắc được báo cáo
là 6,34/100.000 với tổng số 17 người chết và tỷ lệ tử vong là 0,02% [9]. Đến
năm 2008, số ca tử vong tại Trung Quốc là 22 ca [12].
Mặc dù tay-chân-miệng thường được coi là một bệnh lành tính không
có nhiều biến chứng thần kinh nhưng với tác nhân mới nổi EV71, nhiều
11
nghiên cứu cho thấy thường có liên quan đến hệ thần kinh trung ương và gây
biến chứng nguy hiểm [15] [16] [17]. Ishimaru và cộng sự đã mô tả 2 vụ dịch
ở Nhật Bản như vậy với hơn 1000 ca bệnh [15]. Những vụ dịch do EV71
cũng gây ra hơn 20 ca tử vong ở Bungari vào năm 1975 [21], Hungary vào

1978 [17], Malaysia vào 1997 [10] và Đài Loan vào năm 1998 [13] [10].
Đáng lưu ý là ở Malaysia và Đài Loan, phần lớn bệnh nhân tay-chân-miệng tử
vong do xuất huyết phổi hoặc sau khi có biểu hiện viêm màng não.
Tình hình dịch tễ học bệnh tay-chân-miệng trên Thế giới nói chung,
châu Á nói riêng là rất khó so sánh vì hệ thống giám sát, chẩn đoán phòng thí
nghiệm, báo cáo giữa mỗi nước có khác nhau. Tuy nhiên, tổng hợp các số liệu
đã có cho đến nay ở một số nước, ta có được bức tranh tổng quát nhất về hiện
trạng dịch bệnh như sau [11]:
- Trung Quốc: ngày 11 tháng 05 năm 2010, Bộ Y tế Trung Quốc đã
thông báo 497.447 ca bệnh tay-chân-miệng (6.861 ca nặng), 215 tử vong như
vậy so với năm 2009, số ca bệnh tăng lên 22% và tỷ lệ tử vong gấp 2 lần.
- Hồng Kông báo cáo tháng 5 năm 2010 số ca tăng 1,6 lần so với năm
2008 và năm lần so với cùng giai đoạn năm 2009.
- Đài Loan: năm 2010 cũng có tỷ lệ mắc cao, 5,24 ca bệnh trong 1000
dân mỗi tuần trong giai đoạn dịch. Cho đến ngày 4 tháng 5 năm 2010 tỷ lệ
mắc là 6,6/1000 dân mỗi tuần.
- Nhật Bản: cũng chứng kiến sự gia tăng bệnh tay-chân-miệng trong năm
2010 so với 10 năm trước đó. Tỷ lệ mắc EV71 là 53% ở Nhật Bản.
- Singapore vào tuần thứ 19 của năm 2010, có 668 ca tay-chân-miệng
mới nhiều hơn hẳn 402 ca bệnh mới vào cùng giai đoạn năm 2009 (tăng 1,7
lần). Tổng số năm 2010 có 9.056 ca bệnh tay-chân-miệng, năm 2009 mới chỉ
là 8.037 và những năm khác trung bình chỉ có 6.803 ca (tỷ lệ tăng là 1,3).
12
Như vậy, từ cuối những năm 1990 khu vực Châu Á Thái Bình Dương
đã trải qua một số dịch tay-chân-miệng lớn ở trẻ em kèm theo với tỷ lệ biến
chứng tim phổi và thần kinh nguy hiểm hơn thường thấy. Tác nhân gây ra
những ca bệnh nặng này được tìm ra là virut đường ruột EV71 dường như
đang có xu hướng gia tăng trong khu vực và có khả năng nổi trội lan truyền
trên toàn cầu.
1.2.2 Tình hình ở Việt Nam

Bệnh tay-chân-miệng lưu hành phổ biến ở miền Nam Việt Nam. Năm
2005, 746 trẻ em đã phải nhập viện Nhi tại TP. Hồ Chí Minh do mắc bệnh
tay-chân-miệng. Tác nhân chủ yếu là CA16 (chiếm 52,1%), và EV71 chiếm
42,1%. Trong những trường hợp được chẩn đoán là EV71 có 29,5% biến
chứng viêm não cấp và 1,7% tử vong. EV71 phân lập được trong suốt năm, có
xu hướng thịnh hành vào tháng 10 đến 11. Phân tích phả hệ cho thấy virut này
thuộc 3 nhóm gen C1, C4, C5; vi rút lưu hành gây bệnh chính thuộc nhóm
gen C5 [24].
Ở miền Bắc chưa có một vụ dịch lớn nào do EV71 gây ra nhưng vẫn
phân lập được chủng EV71 rải rác ở những ca bệnh lâm sàng khác nhau từ
bệnh nhân bệnh tay-chân-miệng. Nghiên cứu chủng vi rút EV71 phân lập
trong các năm 2003 [1], 2005 - 2007 [2] đã cho thấy có sự lưu hành của vi rút
EV71 nhóm gen C, nhóm gen phụ C5. Tuy nhiên, kết quả chưa thể cung cấp
đầy đủ một bức tranh tổng quát về các nhóm gen đã và đang lưu hành ở Việt
Nam cũng như khả năng dịch tễ học và bệnh học của chúng.
Tích lũy số ca mắc tay-chân-miệng trong năm 2011 cả nước ghi nhận
110.987 trường hợp mắc bệnh tay-chân-miệng tại 63 địa phương, trong đó có
169 trường hợp tử vong tại 30 tỉnh. Số trường hợp mắc bệnh tay-chân-miệng
bắt đầu gia tăng từ tuần thứ 20 với 850 ca mắc/tuần, cao nhất là tuần thứ 27,
13
tính đến ngày 31/12/2011 vẫn đang duy trì ở mức cao với trên 2000 ca
mắc/tuần [1].
1.3 Các biện pháp phòng chống dịch TCM
1.3.1 Các biện pháp dự phòng
• Nguyên tắc phòng bệnh:
- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.
- Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với
bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
 Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:
- Cách ly theo nhóm bệnh.

- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi
chăm sóc.
- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%.
Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám
bệnh.
- Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ
chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.
 Phòng bệnh ở cộng đồng:
- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần
áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).
- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.
14
- Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các
dung dịch khử khuẩn khác.
- Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ
chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh [2].
Biện pháp dự phòng:
- Tuyên truyền giáo dục rộng rãi trên các phương tiện thông tin truyền
thông đại chúng, nhất là ở nhà trẻ, mẫu giáo về tầm quan trọng của giữ gìn vệ
sinh, như vệ sinh răng miệng, rửa tay trước, sau khi nấu ăn, chuẩn bị thức ăn,
sau khi đi vệ sinh, đặc biệt mỗi lần thay tã cho trẻ, ăn chín, uống sôi.
- Vệ sinh phòng dịch: Trẻ mắc bệnh không đến lớp đến khi hết loét
miệng và các phỏng nước. Khi có từ 2 trẻ trở lên trong một lớp bị mắc tay-
chân-miệng trong vòng 7 ngày, thì cho lớp học nghỉ 10 ngày kể từ ngày khởi
bệnh của ca cuối cùng.
- Khi trẻ đến lớp có sốt, loét miệng, phỏng nước phải thông báo cho gia
đình và cơ quan y tế.
- Làm sạch dụng cụ học tập, đồ chơi và các dụng cụ khác bằng
Chloramin B 2%. Dụng cụ ăn uống như bát, đũa, cốc, … ngâm, tráng nước
sôi trước khi ăn, sử dụng [3]

1.3.2 Biện pháp chống dịch
- Sở Y tế tham mưu cho Chủ tịch ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực
tiếp chỉ đạo, huy động nguồn lực và các ban, ngành, đoàn thể triển khai các
biện pháp phòng chống dịch tại địa phương.
- Quản lý và điều trị bệnh sớm theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh
tay-chân-miệng ban hành kèm theo quyết định số 2554/QĐ-BYT ngày 19/7/2011
của bộ trưởng bộ y tế để hạn chế tối đa biến chứng nặng và tử vong.
15
- Tổ chức: báo cáo theo quy định. Một nơi được gọi là ổ dịch khi ghi
nhận 2 ca lâm sàng trở lên (trong đó có ít nhất 1 ca được phòng xét nghiệm
xác định dương tính), trong thời gian 7 ngày.
- Các biện pháp chuyên môn:
Tại gia đình bệnh nhân:
+ Bệnh nhân phải được cách ly, đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người khác.
+ Phân và các chất thải của bệnh nhân phải được khử khuẩn bằng
Chloramin B 2%.
+ Người chăm sóc bệnh nhân: Thực hành vệ sinh cá nhân, đặc biệt rửa tay
ngay sau khi thay tã cho trẻ. Hạn chế hôn, sử dụng chung các dụng cụ với trẻ.
+ Khi trẻ còn triệu chứng tay-chân-miệng, không cho phép tham gia các
hoạt động, gặp gỡ đông trẻ em khác như đến lớp, đi bơi, …
+ Theo dõi các biểu hiện sốt, loét miệng, phỏng nước đối với các thành
viên trong gia đình, đặc biệt là trẻ em để thông báo cho cơ quan y tế.
+ Chưa có vắc xin phòng bệnh.
Tại nhà trẻ, mẫu giáo:
+ Trẻ mắc bệnh không đến lớp ít nhất là 10 ngày kể từ khi khởi bệnh và
chỉ đến lớp khi hết loét miệng và các phỏng nước.
+ Đảm bảo có đủ xà phòng rửa tay tại từng lớp học.
+ Cô nuôi dậy trẻ/thầy cô giáo cần theo dõi tình trạng sức khỏe cho trẻ
hàng ngày. Khi phát hiện trong lớp, trong trường có trẻ nghi ngờ mắc bệnh
phải thông báo cho gia đình và cán bộ y tế để xử lý kịp thời.

+ Tùy tình hình và mức độ nghiêm trọng của dịch, cơ quan y tế địa
phương tham mưu cho cấp có thẩm quyền tại địa phương quyết định việc
16
đóng cửa lớp học/trường học/nhà trẻ, mẫu giáo.Thời gian đóng cửa lớp
học/trường học/nhà trẻ, mẫu giáo là 10 ngày kể từ ngày khởi phát của ca bệnh
cuối cùng.
Tại các cơ sở điều trị: Các cán bộ phải áp dụng các biện pháp phòng ngừa
lây nhiễm.
+ Rửa tay ngay bằng dung dịch sát khuẩn khi có tiếp xúc với chất tiết và
bài tiết của bệnh nhân dù có hay không có găng tay.
+ Mang trang phục phòng hộ cá nhân khi làm những thủ thuật trên bệnh
nhân có nguy cơ tạo giọt bắn tới niêm mạc.
1.3.3 Điều trị
1.3.3.1 Nguyên tắc điều trị:
- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không
dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
- Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
- Đối với trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức
cấp cứu (ABC )
- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
1.3.3.2 Phân tuyến điều trị:
• Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân:
- Khám và điều trị ngoại trú bệnh tay-chân-miệng độ 1
- Chuyển tuyến: đối với bệnh tay-chân-miệng độ 2a trở lên hoặc độ 1 với
trẻ dưới 12 tháng hoặc có bệnh phối hợp kèm theo.
- Điều kiện: Bác sỹ, điều dưỡng đã được tập huấn chẩn đoán, điều trị
bệnh tay-chân-miệng.
17
• Bệnh viện huyện, bệnh viện tư nhân.
- Khám, điều trị bệnh tay-chân-miệng độ 1 và 2a.

- Chuyển tuyến: đối với bệnh tay-chân-miệng độ 2b trở lên hoặc độ 2a có
bệnh phối hợp kèm theo.
- Điều kiện: Bác sỹ, điều dưỡng đã được tập huấn chẩn đoán, điều trị
bệnh tay-chân-miệng.
• Bệnh viện đa khoa, đa khoa khu vực, chuyên khoa Nhi tuyến tỉnh.
- Khám, điều trị bệnh tay-chân-miệng tất cả các độ.
- Chuyển tuyến: Đối với bệnh tay-chân-miệng độ 3,4 khi không có đủ
điều kiện hồi sức tích cực Nhi, đảm bảo chuyển tuyến an toàn.
- Điều kiện:
+ Bác sỹ, điều dưỡng được huấn luyện nâng cao về điều trị và hồi sức
bệnh tay-chân-miệng.
+ Có đơn nguyên điều trị bệnh tay-chân-miệng.
• Bệnh viện Nhi, Truyền nhiễm và các bệnh viện được Bộ Y tế phân
công là bệnh viện tuyến cuối của các khu vực.
- Khám, điều trị bệnh tay-chân-miệng tất cả các độ.
- Điều kiện:
+ Bác sỹ, điều dưỡng được huấn luyện nâng cao về điều trị và hồi sức bệnh
tay-chân-miệng.
+ Có đầy đủ trang thiết bị cấp cứu, hồi sức bệnh tay-chân-miệng.
+ Có đơn vị huấn luyện bệnh tay-chân-miệng.
18
1.3.3.3 Điều trị cụ thể:
 Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.
- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) hoặc 15
mg/kg/lần (toa dược) mỗi 6 giờ.
- Vệ sinh răng miệng.
- Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải
tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
+ Sốt cao ≥ 39
o
C.
+ Thở nhanh, khó thở.
+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
+ Đi loạng choạng.
+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
+ Co giật, hôn mê.
 Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện
Độ 2a:
- Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với
paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lặp lại mỗi 6-8 giờ
nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol, không dùng thuốc hạ
sốt nhóm aspirin). Tổng liều tối đa của ibuprofen là 40 mg/kg/ngày.
- Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.
- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
19
Độ 2b:
- Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức
- Nằm đầu cao 30°.
- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
- Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
- Thuốc:
+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
+ Immunoglobulin:
Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ
nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2
Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường quy. Nếu triệu chứng
không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định

- Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như
nhóm 2.
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi
mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.
- Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).
 Độ 3: Điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực
- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút, sau 30 – 60 phút nếu đáp ứng kém nên
đặt nội khí quản giúp thở sớm.
- Chống phù não: nằm đầu cao 30
o
, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4
nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và
duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
20
- Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi
cần. Liều tối đa: 30 mg/kg/24 giờ.
- Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm
trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.
- Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi
đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho
đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút (không dùng
Dopamin).
- Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,75 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao,
trong 24-72 giờ. Nếu huyết áp ổn định trong 12-24 giờ, giảm dần liều
milrinone 0,1 µg/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0,25
µg/kg/phút. Nếu huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì
xem xét ngưng milrinone.
- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
- Hạ sốt tích cực.
- Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3

mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2,
mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
 Độ 4: Điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực
- Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg
và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
- Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở
thân não.
21
+ Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền
dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ
theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần
theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
+ Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
+ Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15
phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
- Phù phổi cấp:
+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
+ Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.
+ Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
- Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:
- Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).
- Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg
- Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ
các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước
tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng;
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi
huyết áp động mạch xâm lấn [2].
22

Chương 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
1.4.1 Địa điểm nghiên cứu:
- Tại viện vệ sinh dịch tễ trung ương (NIHE: National Insitute of
Hygiene and Epidemiology)
 Ở miền Bắc Việt Nam số liệu bệnh truyền nhiễm được báo cáo
thông qua chương trình giám sát được thực hiện bởi NIHE và trung
tâm y tế dự phòng các tỉnh, thành phố trực thuộc.
 Theo quy định của thông tư 48/2010/TT –BYT ngày 31/12/2010tay-
chân-miệng là bệnh truyền nhiễm bắt buộc phải báo cáo trong hệ thống
giám sát (bao gồm báo cáo ngày, báo cáo tuần, báo cáo tháng, báo
cáo năm, báo cáo tổng kết vụ dịch…)
 Các trường hợp mắc bệnh tay-chân-miệngđược ghi nhận, báo cáo
chủ yếu dưa trên triệu chứng trên lâm sàng của bệnh nhân, xét
nghiệm trong phòng thí nghiệm chỉ cho một số mẫu để khẳng định.
1.4.2 Thời gian nghiên cứu:
- Từ tháng 11/2011 đến tháng 5/2012
1.5 Đối tượng nghiên cứu
- Báo cáo dịch hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng và báo cáo tổng hợp ca
bệnh, vụ dịch từ trung tâm y tế dự phòng tỉnh Hòa Bình gửi lên.
- Báo cáo danh sách ca bệnh theo mẫu sẵn có theo quy định của Bộ Y tế.
23
- Phiếu điều tra dịch tễ ca bệnh nghi mắc tay-chân-miệng theo quy định
của Bộ Y tế.
- Phiếu trả lời kết quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm nghi mắc bệnh tay-
chân-miệng.
Định nghĩa ca bệnh tay-chân-miệng giám sát
- Ca bệnh lâm sàng: trẻ em dưới 15 tuổi với các biểu hiện
o Sốt (trên 37,5

o
C)
o Loét miệng (vết thương đỏ hay mọng nước đường kính 2 - 3 mm ở
niêm mạc miệng, lợi, lưỡi) và/hoặc phỏng nước ở lòng bàn tay, lòng
bàn chân, vùng mông, đầu gối.
- Ca bệnh xác định: các trường hợp có triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm dương tính với vi rút ( Coxsakievirus A 1,2,3,5, 16; Enterovirus 71)
1.6 Phương pháp nghiên cứu
1.6.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng số liệu hồi cứu các trường
hợp mắc bệnh tay-chân-miệngtại tỉnh Hòa Bình năm 2011.
1.6.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Hồi cứu tất cả các trường hợp mắc tay-chân-miệngtại tỉnh Hòa Bình
trong năm 2011 về các thông tin dịch tễ sẵn có.
Với tổng số 2364 ca bệnh tay-chân-miệng và 219 phiếu trả lời kết quả
xét nghiệm mẫu phân tích bệnh phẩm nghi mắc bệnh tay-chân-miệng được
hồi cứu.
24
1.6.3 Các sai số có thể mắc phải và các biện pháp khống chế sai số
- Trình độ nhân viên y tế không đồng đều ở các tuyến, có thể có chẩn
đoán sai.
Khắc phục: có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cụ thể đồng nhất trong các tuyến.
- Thông báo ca bệnh không kịp thời, bỏ quên không báo ca bệnh.
Khắc phục: Thường xuyên theo dõi, nhắc nhở các tuyến.
- Quá trình nhập liệu xảy ra sai sót do người nhập số liệu.
Khắc phục: người nhập liệu được đào tạo, có kiểm tra bộ số liệu sau nhập.
1.7 Xử lý số liệu
Số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm Microsoft office excel
2007, xử lý trên phần mềm epi info, mapinfo.
1.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương
(NIHE) và số liệu thu thập chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không sử
dụng cho mục đích khác.
- Đánh giá và xứ lý số liệu khách quan, trung thực
25