Nghiên cứu tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

NGHIÊN CỨU TĂNG GLUCOSE MÁU PHẢN ỨNG
Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN CẤP
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay còn gọi là đột quỵ não, là một trong
những bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng. Cho đến nay, TBMN
não vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi quốc gia do bệnh ngày
càng hay gặp, tăng theo tuổi, tỉ lệ tử vong còn khá cao, ngay cả khi thoát khỏi nguy
hiểm đến tính mạng, bệnh cũng để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh, là
gánh nặng cho gia đình và xã hội
Tai biến mạch máu não gây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng
phong phú, đa dạng. Trong đó, tăng glucose máu hay gặp trong giai đoạn cấp. Các
nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy có khoảng 20-40% bệnh nhân (BN) có tăng
đường huyết trong giai đoạn cấp của TBMMN. Một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ
lệ này là 20-60%. Các nghiên cứu cũng cho thấy tăng Glucose máu phản ứng có
giá trị dự đoán tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu tiên và tăng nguy cơ phục
hồi chức năng kém ở những bệnh nhân TBMMN sống sót. Mặt khác, tăng Glucose
máu phản ứng cũng gây không ít khó khăn cho vấn đề điều trị, đặc biệt là những
trường hợp cần xử trí cấp cứu vì khó xác định tăng glucose máu đó có phải do đái
tháo đường (ĐTĐ) sẵn có hay do phản ứng với tổn thương não cấp. Hơn nữa, tăng
glucose máu gây toan hóa tổ chức, rối loạn chuyển hóa tế bào, gia tăng tính thấm
của hàng rào mạch máu não làm nặng thêm các tổn thương cho tổ chức não, tăng
tỉ lệ tử vong và di chứng sau đột quỵ. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề
tài
“Nghiên cứu tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân
tai biến mạch máu não giai đoạn cấp”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ và mức độ tăng glucose máu phản ứng trên các bệnh nhân
bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp.
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng glucose máu phản ứng với các mức
độ tổn thương của bệnh.

II. TỔNG QUAN
2.1 Tổng quan về tai biến mạch máu não.
2.1.1 Dịch tễ tai biến mạch máu não.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (1993) tai biến mạch máu não (TBMN) hay đột
quỵ là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chỉ đứng sau bệnh tim
mạch và ung thư. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 730000 ca đột quỵ, tỷ lệ tử vong
chiếm tới 27%. Tại Viện Tim mạch Việt Nam (1996 - 2000) tính trung bình cứ 2
ngày có một bệnh nhân (BN) vào viện vì TBMN. Tử vong do TBMN chiếm 1/4 tỷ
lệ tử vong chung tại Viện Tim mạch. Ngay tại các nước phát triển, TBMN vẫn là
một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, tâm thần và đời
sống người bệnh, các di chứng tàn phế trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội.
TBMN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (> 40 tuổi).
Tuổi của những bệnh nhân TBMN có liên quan đến tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim
hay xơ vữa động mạch thờng lớn hơn bệnh nhân TBMN có liên quan đến bệnh van
tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. TBMN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày
và bất cứ mùa nào trong năm, song thường xảy ra 110 giờ sáng và vào các tháng
nóng nhất (tháng 7, 8) hay lạnh nhất (tháng 12 và tháng 01 theo thống kê của Viện
Tim mạch Việt nam).
Tại Khoa Nội Tim mạch – lão học, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh được
giao nhiệm vụ điều trị các BN bị TBMN cấp. Số BN vào viện vào các thời điểm
nhiệt độ ngoài trời thấp cũng tăng đột biến. Trung bình mỗi năm khoa tiếp nhận và
điều trị cho trên 600 BN bị TBMN cấp, trong đó có khoảng > 10% BN có tăng
đường máu phản ứng mặc dù không được chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo
đường trước đó. Việc kiểm soát đường máu của những BN này gặp khó khăn vì
không rõ tăng đường máu phản ứng hay do đái tháo đường tiềm tàng trước đó. Các
BN này cũng có tổn thương não nhiều hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn, di chứng để lại
cũng nặng nề hơn. Đây cũng là một trong những thách thức và khó khăn mà các
bác sỹ lâm sàng phải đối mặt.
2.1.2 Phân loại TBMN.
2.1.2.1 Định nghĩa:

Theo Tổ chức Ytế thế giới thì TBMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú
chức năng của não có tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thường do một
mạch máu não bị vỡ hoặc tắc. TBMN có các loại tổn thơng chính là chảy máu não,
chảy máu màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại.
Dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn TBMN của Stephen Oppenheimer
và Vladimir Hachinski (1992) thì TBMN phân chia thành 3 giai đoạn như sau:
- Giai đoạn cấp: 1 tuần đầu sau đột quỵ.
- Giai đoạn bán cấp: từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đột quỵ.
- Giai đoạn mạn: sau tuần thứ 4.
2.1.2.2 Phân loại.
Có nhiều cách phân loại TBMN trên thế giới, nhưng cách phân loại dựa trên
nguyên nhân là cách được áp dụng phổ biến và dễ áp dụng nhất. Theo cách phân
loại này thì có 2 loại cơ bản là chảy máu não (xuất huyết não) và nhồi máu não.
Ngoài ra, TBMN thoáng qua được xếp riêng và cũng được quan tâm nhiều do nó
có khả năng dự báo nguy cơ chuyển thành TBMN thực sự với tỷ lệ cao.
* Chảy máu não (xuất huyết não): do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp
cao hoặc dị dạng mạch máu não.
* Nhồi máu não: xảy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc, thường do 3
nguyên nhân chính là mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhồi máu não do giảm
tưới máu não. Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách thành động mạch
não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não.
- Nhồi máu não do mảng xơ vữa: chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (ĐM
cảnh trong,ĐM sống, ĐM nền) song cũng xảy ra ở các ĐM não nhỏ và vừa ở bất
kỳ vùng nào. Thương tổn lúc đầu chỉ là mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó
tạo thành huyết khối, sau cùng gây tắc mạch. Huyết khối có khi hình thành mới dù
không có xơ vữa từ trước, hay gặp ở BN có tình trạng tăng đông. Nhồi máu não ổ
khuyết (lacunar stroke) thường do tắc các tiểu ĐM nằm sâu trong não do mảng xơ
vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohyalinolysis hóa (hay gặp ở BN có THA).
- Nhồi máu não do cục tắc bắn từ xa: thường gây tắc các ĐM não đường kính
trung bình, nhất là ĐM não giữa và các nhánh chính của hệ thống ĐM sống nền.

Nguồn gốc của các cục tắc này chủ yếu từ tim, một số ít hình thành ngay tại vùng
xơ vữa của phần đầu các ĐM não. Gần một nửa nguyên nhân cục tắc từ tim là
huyết khối hình thành do rung nhĩ, phần còn lại là huyết khối hình thành do rối
loạn chức năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van hai lá), tắc mạch
nghịch thường hoặc nhồi máu cơ tim mới, thậm chí do mảng xơ vữa bắn từ quai
ĐM chủ, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Nhồi máu não do giảm tưới máu não: xảy ra ở những mạch não hẹp nhiều
cho đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tới máu của
các ĐM não. Kinh điển là vùng giáp ranh giữa ĐM não trước và ĐM não giữa, là
vùng chi phối vận động các chi. Hẹp ĐM cảnh trong ở mức độ nặng có thể gây
thiếu máu vùng này, nhất là sau khi đã có tụt huyết áp.
- Tách thành ĐM não: hay gặp ở ĐM cảnh trong hoặc ĐM sống, do chấn
thương hoặc tự phát (50%). Tách thành ĐM cũng có thể gặp ở các ĐM, có hiện
tượng loạn sản xơ cơ.
- Đột quỵ còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm mạch máu não do các bệnh tự
miễn, nhiễm trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn. Một số ít trờng hợp đột quỵ do
huyết khối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những trường hợp này
hay có kèm theo chảy máu não, động kinh và các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
* TBMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA: transient ischemic
attack): người bệnh đột nhiên bị liệt nửa người hoặc một nhóm cơ như liệt nửa
mặt, nói ngọng, đột nhiên không nhai được, tay buông rơi đồ vật đang cầm; nhưng
các dấu hiệu này thoái triển và hết ngay trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân do tắc
một ĐM não nhưng cục máu đông lại tự tiêu được.
2.1.3 Đánh giá lâm sàng BN bị TBMN
2.1.3.1 Khai thác bệnh sử.
Cần khai thác các yếu tố sau
- Thời gian: cần xác định chính xác thời gian khởi phát
- Hoạt động của BN vào thời điểm đột quỵ
- Tiến triển của triệu chứng theo thời gian
- Tiền sử đột quỵ hoặc TBMN thoáng qua.

- Các dấu hiệu đi kèm: đau dầu, nôn, …
- Các yếu tố nguy cơ (YTNC): THA, ĐTĐ, RLLP máu, nhồi máu cơ tim, hút
thuốc lá….
- Các tình trạng bệnh khác: đau đầu, co giật, chấn thương sọ não….
2.1.3.2 Khám thực thể.
- Các dấu hiệu chức năng sống, khám thần kinh (điểm Glassgow, vị trí và
mức độ liệt)
- Khám tai mũi họng.
- Khám tim mạch: tiếng thổi ở tim và các ĐM lớn (ĐM cảnh, chủ bụng…)
Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale: GCS): là thang điểm áp dụng phổ
biến trong đánh giá tổn thương cấp tính hệ thần kinh trung ương. Trước đây áp
dụng cho các BN bị chấn thương sọ não nhưng hiện cũng được áp dụng cho cả các
BN bị đột quỵ não (không do chấn thương).
Chỉ số điểm Glasgow được tính như sau: GCS = E + V + M. Điểm 15 đạt
được là BN tỉnh táo hoàn toàn. Điểm càng thấp thì tổn thương càng nhiều, nếu
điểm Glassgow dưới 8 điểm thì liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong.
Thang điểm gồm các mục sau:
Bảng: Thang điểm Glasgow
:
2.1.3.3 Các thăm dò cận lâm sàng.
- Công thức máu: phát hiện các nguyên nhân tiềm ẩn như đa hồng cầu,
tăng tiểu cầu…
- Nồng độ đường máu: tăng đường máu có thể làm xấu diễn biến cấp của
TBMN, hạ đường máu có thể gây các biến đổi thần kinh cục bộ
- HbA1c
- Điện giải đồ
- Đông máu
- Kháng thể kháng cardiolipin.
- Test phát hiện giang mai thần kinh.
- Nước tiểu tìm dấu vết chất gây nghiện nếu nghi ngờ.

2.1.3.4 Các thăm dò về hình ảnh học.
- CT – Scan / MRI sọ não: xác định vị trí, loại, các biến chứng của TBMN,
đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác. MRI có độ nhậy và độ đặc hiệu
Dấu hiệu về mắt (E): Điểm
Mở mắt tự nhiên 4 điểm.
Mở mắt khi gọi to 3 điểm.
Mở mắt khi gây đau 2 điểm.
Không mở mắt 1 điểm.
Dấu hiệu về lời nói (V):
Trả lời chính xác 5 điểm.
Trả lời lẫn lộn 4 điểm.
Trả lời không phù hợp 3 điểm.
Không hiểu nói gì 2 điểm.
Im lặng 1 điểm.
Dấu hiệu về vận động (M):
Thực hiện đúng theo yêu cầu 6 điiểm.
Phản ứng đúng (gạt tay) khi gây đau 5 điểm
Co chi lại khi gây đau 4 điểm.
Gấp chi bất thường khi gây đau 3 điểm.
Duỗi chi bất thường khi gây đau 2 điểm.
Bất động 1 điểm.
cao hơn CT – Scan nhưng mất thời gian và tốn kém hơn. Các máy cao
cấp hơn có thể phát hiện các dị dạng mạch.
- Siêu âm doppler: phát hiện hẹp ĐM lớn…
- Chụp động mạch não: có giá trị chẩn đoán xác định và là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán nhưng là biện pháp xâm nhập, tốn kém hơn so với chụp CT
– scan/ MRI.
- Chọc dịch não tủy: loại trừ xuất huyết màng não mà các biện pháp khác
không phát hiện được hoặc lọai trừ các nguyên nhân nhiễm khuẩn hệ
thần kinh.

- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh cơ tim, van tim , khi nghi vấn TBMN
có nguồn gốc từ tim.
- Điện tim: phát hiện rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim….
- Các phương pháp khác: Holter điện tim 24h, điện não đồ….
2.1.4 Điều trị TBMN.
2.1.4.1 Nguyên tắc điều trị TBMN:
Điều trị TBMN dựa trên căn nguyên. Các biện pháp điều trị chung bao gồm:
ổn định các chức năng sống, chống phù não, ổn định huyết áp, kiểm soát đường
máu, cân bằng nước – điện giải, phòng chống bội nhiễm, phục hồi chức năng, dùng
các thuốc bảo vệ thần kinh, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ đi kèm…
2.1.4.2 Đánh giá kết quả theo dõi điều trị
Hiện có một số thang điểm áp dụng đánh giá kết quả điều trị TBMN nhưng
thang điểm Rankin sửa đổi dễ đánh giá và áp dụng trên lâm sàng. Thang điểm này
chia làm 7 mức độ
Bảng: Thang điểm Rankin đã được sửa đổi (Modified Rankin Scale)
Điểm Mô tả
0 Hoàn toàn không còn triệu chứng
1 Tình trạng tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng, có khả năng thực
hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt hàng ngày.
2 Tình trạng tàn tật nhẹ, không thể thực hiện được các công việc và sinh hoạt
trước đó nhưng có thể thực hiện được các công việc tự phục vụ cá nhân mà
không cần sự hỗ trợ.
3 Tình trạng tàn tật vừa, cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà không cần
trợ giúp.
4 Tình trạng tàn tật ở mức độ khá nặng: không thể đi bộ và không thể tự chăm
sóc bản thân khi không có hỗ trợ.
5 Tình trạng tàn phế: nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn cần tới
sự chăm sóc của nhân viên y tế
6 Tử vong
2.2 Tổng quan về tăng đường máu ở BN bị TBMN cấp.

2.2.1 Các nghiên cứu về tăng đường máu ở BN bị TBMN cấp
Tăng đường huyết là một biểu hiện rất thường gặp trong TBMN giai đoạn
cấp, gây khó khăn cho việc điều trị vì khó xác định tăng đường huyết đó có phải là
do ĐTĐ có sẵn hay do tăng đường phản ứng đối với tổn thương não giai đoạn cấp.
Tăng đường huyết xuất hiện ở BN có ĐTĐ và có thể xuất hiện ở BN không bị
ĐTĐ là do hậu quả của đáp ứng thể dịch sớm đối với thiếu máu cục bộ não.
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy có tới 20 - 40% BN TBMN nhập
viện có tăng đường huyết lần đầu được phát hiện. Tuy nhiên có những nghiên cứu
người ta thấy tỷ lệ này cao đến 68%.
Các mô hình nghiên cứu trên động vật đã làm sáng tỏ một vài cơ chế tác hại
của tăng đường huyết đối với não. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy có sự
tương quan giữa tăng đường huyết và nhiễm acid. Trong suốt thời gian thiếu máu
não, tăng chuyển hóa đường yếm khí khu trú dẫn đến nhiễm axit nội bào xuất hiện
sau sang chấn thiếu máu não. Các động vật bị tăng đường huyết cấp tính dẫn đến
giảm pH trung bình vùng vỏ nhất, thêm vào đó là việc tập trung lactate trong não
cao hơn dẫn đến tổn thương nơ-ron và tế bào thần kinh đệm nhiều hơn. Nhiễm axit
tăng có thể làm tăng quá mức tổn thương thiếu máu bằng các cơ chế như: tăng tạo
thành các gốc tự do, làm biến đổi dẫn truyền tín hiệu trong tế bào, hoạt hóa các
endonucleases. Một số giả thuyết khác cho rằng não bị tác dụng trực tiếp bởi việc
tích tụ axit lactic đã được đưa ra, dựa trên nghiên cứu tiêm axit lactic vào trong vỏ
não dẫn đến thay đổi cấu trúc mô dạng nhồi máu não.
Giả thuyết khác cho rằng mối liên quan giữa tăng đường huyết và tăng tổn
thương não là do tác dụng của tăng đường huyết đối với hoạt hóa các amino acid.
Người ta đã chứng minh rằng các amino acid hoạt hoá, glutamate không bền vững
đóng vai trò trung tâm trong chết các nơ-ron bằng cách hoạt hóa các thụ cảm thể
glutamate sau synape, đặc biệt là các thụ cảm thể N-methyl-D-aspartate (NMDA).
Hoạt động này dẫn đến sự tràn vào quá mức của ion calci qua kênh ion, tổn thương
ty lạp thể và cuối cùng là chết tế bào. Mới đây, người ta đã thấy ở những con chuột
bị tăng đường huyết, việc tập trung glutamate ở ngoài tế bào sau khi thiếu máu não
trước thường thấy hơn những con có đường huyết bình thường. Sự khác biệt đã

được quan sát trong vùng tân vỏ não và liên quan với tổn thương tế bào quá mức.
Nhiều nghiên cứu trên những BN bị đột quị có kèm theo ĐTĐ cho thấy có
tiên lượng kém hơn những BN không có ĐTĐ, tuy nhiên một số nghiên cứu khác
cho kết quả không khác nhau giữa 2 nhóm BN. Mặc dù vậy, phần lớn các nghiên
cứu, kể các thử nghiệm lâm sàng lớn đã chỉ ra rằng tăng đường máu lúc nhập viện
là một YTNC dự báo di chứng tồi tệ sau thiếu máu não cục bộ hoặc lan tỏa. Weir
và cộng sự đã nghiên cứu trong một thời gian dài 750 BN bị TBMN cấp không có
ĐTĐ, sau khi điều chỉnh về tuổi, giới, dạng đột quị, hút thuốc lá, THA thì cho thấy
tăng đường huyết lúc nhập viện là một yếu tố độc lập quan trọng tiên lượng tỷ lệ tử
vong và tỷ lệ tàn tật cao hơn trong thời gian dài. Trong một nhánh của thử nghiệm
TOAST gồm 1259 BN không phải đột quị dạng lỗ khuyết, mức đường máu cao
hơn thì liên quan với hậu quả kém sau 3 tháng. Việc điều chỉnh đối với tuổi, mức
độ nặng của đột quị, các yếu tố nguy cơ mạch máu khác và ĐTĐ đã không làm
thay đổi kết quả này. Như vậy, mối liên quan giữa tăng đường huyết lúc nhập viện
và hậu quả tồi tệ trong đột quị cấp đã được chỉ ra trong phần lớn các nghiên cứu,
nhưng nó vẫn chưa rõ ràng, không biết nó có liên quan với bệnh tiểu đường không
(đã được chẩn đoán hoặc chưa được chẩn đoán mới đây) hoặc là một phản ứng với
stress.
Một khó khăn lớn để đánh giá vai trò của ĐTĐ và tăng đường huyết trong
TBMN cấp là bản chất khác biệt giữa ĐTĐ/tăng đường huyết đối với vị trí của
thiếu máu não, mức độ của bệnh mạch máu và tình trạng tái tưới máu não. Trong
thử nghiệm TOAST, mức độ tăng đường máu cao hơn liên quan với hậu quả tồi tệ
trong các trường hợp NMN ổ khuyết. Trong NMN ổ khuyết, mối liên quan giữa
tăng đường máu và dự hậu của TBMN đã trái ngược và khác nhau giữa những
người đã được nhận và không được nhận heparin phân tử lượng thấp. Các quan sát
này liên quan tới các ghi nhận trong các dạng thiếu máu cục bộ ở động vật: đối với
các dạng có tái tưới máu, tăng đường huyết làm tăng kích cỡ ổ nhồi máu, trong khi
ở các động vật không có tái tưới máu não, tăng đường huyết đường như không có
hại thậm chí còn có lợi. Điều này có thể vì có ít máu tới vùng tận cùng của động
mạch, thiếu máu dẫn đến tích tụ lactat và nhiễm axit. Dưới tình trạng này tăng

đường huyết có thể thậm chí có lợi trong việc duy trì chuyển hóa năng lượng.
Nhồi máu động mạch tận giống như đột quị dạng lỗ khuyết, điều này rất thông
thường ở những bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ.
Mối liên quan giữa tăng đường huyết và đột quị xuất huyết não hoặc chuyển
dạng xuất huyết của nhồi máu não thì cũng gây ra tranh cãi. Một vài nghiên cứu
tập trung vào tần xuất thấp hơn của xuất huyết nội sọ ở những BN ĐTĐ. Trong
nghiên cứu Copenhagen Stroke Study, xuất huyết trong não ở những BN ĐTĐ ít
hơn những BN không bị tiểu đường 6 lần. Những nghiên cứu khác nhỏ hơn đã thấy
rằng tăng đường huyết và ĐTĐ có thể đã liên quan với tăng tỉ lệ chuyển dạng xuất
huyết của nhồi máu não. Tăng đường huyết đã được thấy là yếu tố tiên lượng độc
lập của xuất huyết não trong một nghiên cứu có 138 bệnh nhân đột quị thiếu máu
não được điều trị bằng yếu tố hoạt hóa mô. Nồng độ đường máu cao > 11,1mmol/l
liên quan với tăng tỉ lệ xuất huyết triệu chứng 25%. Các nghiên cứu trên động vật
có lợi thế cho việc kiểm soát các thông số như là điều chỉnh đường huyết, vị trí ổ
nhồi máu và tình trạng tưới máu và chúng cung cấp các bằng chứng có sức thuyết
phục rằng tăng đường huyết cấp có hại đối với tổn thương thiếu máu não. Các
nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng đường máu làm gia tăng thể tích não bị tổn
thương do đột quỵ so với không bị tăng đường máu. Những dữ liệu này gợi ý rằng
tác dụng có hại của tăng đường huyết khởi đầu qua trung gian là sự hoạt động của
các tế bào nội mô mạch máu dẫn đến lan rộng ổ tỏn thương và mất nơ-ron. Trong
những động vật bị thiếu máu cục bộ, kết quả là ít phù hợp, tuy vậy, tăng đường
huyết đã cho thấy tăng tổn thương não trong các dạng thiếu máu não tạm thời và
tái tưới máu não.
Những BN tăng đường huyết đã bị đột quỵ cấp thường có tổn thương não
và phù não cũng như dư hậu xấu hơn so với những BN có nồng độ đường huyết
bình thường sau TBMN. Ngay cả một mức đường huyết tăng nhẹ từ khoảng 6,8
đến 7,2 mmol/l cũng có liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ tử vong cao
hơn cũng như tăng thể tích nhồi máu trên MRI [53]. Một số nghiên cứu đã gợi ý
rằng tăng đường huyết trong TBMN não cấp có tác động xấu hơn ở BN mắc bệnh
ĐTĐ [47]. Một số nghiên cứu khác lại cho rằng tăng đường huyết sau TBMN cấp

ở những BN không có ĐTĐ là do stress và có tác động xấu hơn so với BN ĐTĐ.
Theo Capes SE (2001), nồng độ đường huyết nhập viện trên mức 6,1 -
7,0mmol/l ở những BN nhồi máu não mà không có tiền sử ĐTĐ thì có nguy cơ tử
vong trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần so với những BN có nồng độ
đường huyết dưới mức này.
Trong nước đã có một số nghiên cứu về tăng đường huyết trên bệnh nhân
TBMN não nói chung. Theo Trần Ngọc Tâm và cộng sự (2000) đã tìm ra mối
tương quan khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết và mức độ trầm trọng của hôn mê.
2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng glucose máu phản ứng trong TBMN cấp.
Theo tiêu chuẩn của Baird T.A. (2003) và Allport (2004) thì tăng đường
máu phản ứng ở BN TBMN giai đoạn cấp khi:
- BN không được chẩn đoán bị ĐTĐ trước đó.
- Có kết quả định lượng glucose máu ngẫu nhiên làm trong ngày đầu tiên
nhập viện với giá trị ≥ 8,0 mmol/l.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
2.1.1. Tiêu chuấn chọn bệnh nhân
- Tất cả những bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Nội Tim mạch – Lão
học, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh được chẩn đoán xác định là TBMMN giai
đoạn cấp qua chụp não cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
- Tuổi ≥ 18, không kể giới….
- Số lượng mẫu dự kiến N ≥ 60
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp có chấn thương đầu kèm theo.
- Tai biến mạch máu não đã qua giai đoạn cấp.
- Những trường hợp hôn mê do các bệnh lý khác kèm theo như hôn mê gan,
động kinh, rối loạn điện giải
- BN đã được chẩn đoán ĐTĐ hoặc đã được sử dụng các thuốc làm hạ
đường máu trước đó vì bất cứ lý do gì.
- Có sử dụng các thuốc gây tăng Glucose máu trước đó như truyền Glucose,

corticoid, adrenalin
- Những trường hợp đã biết tăng Glucose máu trước đây mà có nồng độ
HbA
1C
> 7% hoặc chưa được định lượng .
- Những trường hợp có bệnh kèm làm ảnh hưởng đến độ chính xác của
HbA
1C
như suy thận, thiếu máu nặng, bệnh về huyết sắc tố
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc trong thời gian
nằm viện hoặc tối đa trong 30 ngày
2.2.2. Thời gian và địa điểm
Thời gian: tháng 4 đến tháng 7 năm 2014, lấy liên tiếp BN cho đến khi đủ
mẫu nghiên cứu.
Địa điểm: Khoa Nội Tim mạch – Lão học, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh
2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu:
Các chỉ số lâm sàng: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, tiền sử bệnh và các
yếu tố nguy cơ của TBMN, tiền sử sử dụng thuốc ngay trước đó có thể gây tăng
Glucose máu, mạch, nhiệt độ, HA, điểm Glassgow lúc vào viện, vị trí và mức độ
liệt, các tổn thương thần kinh khác, điểm mRs lúc ra viện hoặc sau 30 ngày theo
dõi.
Các chỉ số cận lâm sàng: đường máu tĩnh mạch lúc vào viện, %HbA1c,
chức năng gan, thận, điện giải đồ, lipid máu,công thức máu toàn phần, đông máu
toàn bộ, điện tim, siêu âm tim, tổn thương não trên phim chụp chụp cắt lớp vi tính
hoặc cộng hưởng từ não( vị trí, kích thước, tính chất,…), nước tiểu.
2.2.4 Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu
2.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của TBMN
Dựa theo tiêu chuẩn của Stephen Oppenheimer và Vladimir Hachinski

(1992):
- Giai đoạn cấp: 1 tuần đầu sau đột quỵ.
- Giai đoạn bán cấp: từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đột quỵ.
- Giai doạn mạn: sau tuần thứ 4.
2.2.4.2. Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale: GCS)
Chúng tôi sử dụng thang điểm GCS để đánh giá tình trạng tri giác của bệnh
nhân lúc vào viện, dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Dấu hiệu về mắt (E):
Mở mắt tự nhiên : 4 điểm.
Mở mắt khi gọi to : 3 điểm.
Mở mắt khi gây đau : 2 điểm.
Không mở mắt : 1 điểm.
- Dấu hiệu về lời nói (V):
Trả lời chính xác : 5 điểm.
Trả lời lẫn lộn : 4 điểm.
Trả lời không phù hợp : 3 điểm.
Không hiểu nói gì : 2 điểm.
Im lặng : 1 điểm.
- Dấu hiệu về vận động (M):
Thực hiện đúng theo yêu cầu : 6 điiểm.
Phản ứng đúng (gạt tay) khi gây đau : 5 điểm.
Co chi lại khi gây đau : 4 điểm.
Gấp chi bất thường khi gây đau : 3 điểm.
Duỗi chi bất thường khi gây đau : 2 điểm.
Bất động : 1 điểm.
Chỉ số Glasgow được tính như sau: GCS = E + V + M
Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng glucose máu phản ứng
Dựa theo tiêu chuẩn của Baird T.A. (2003) và Allport (2004):
- Không được chẩn đoán bị ĐTĐ trước đó.
- Có kết quả định lượng glucose máu ngẫu nhiên làm trong ngày đầu tiên

nhập viện với giá trị ≥ 8,0 mmol/l.
2.2.4.3.
2.2.4.4. Cách tính thể tích thương tổn
Thể tích thương tổn được tính như sau: V = 1/2.A.B.C (cm
3
).
Trong đó A, B, C là kích thước lớn nhất, đo được theo 3 chiều của mỗi ổ
thương tổn. Trường hợp có nhiều ổ thương tổn thì thể tích chung được tính bằng
tổng thể tích của các ổ tổn thương đó, loại trừ các trường hợp xuất huyết khoang
dưới nhện.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Theo phần mềm thống kê y học SPSS 11.0.
III. DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ,.
3.1.2 Đặc điểm tổn thương thần kinh trên lâm sàng lúc vào viện
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Glasgow lúc vào viện
Glasgow (n=?) Tỉ lệ p
13-15
9-12
6-8
3-5
Tổng cộng
Bảng 3.2 Đặc điểm vị trí liệt lúc vào viện
Vị trí (n=?) Tỉ lệ p
½ người trái
½ người phải
Sonde dạ dầy
Bí tiểu
Liệt mặt

Thất ngôn
3.2. Đặc điểm glucose máu phản ứng của nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.2: Tỉ lệ tăng glucose máu phản ứng
Tăng Glucose máu phản ứng (n=?) Tỉ lệ p
Có
Không
Tổng cộng
Bảng 3.3: Phân bố mức độ tăng glucose máu phản ứng
Mức tăng Glucose máu (n=?) Tỉ lệ p
>11 mmol/l
8-11mmol/l
Tổng
Bảng: đặc điểm HbA1c của nhóm BN có tăng đường máu
Nồng đồ HbA1c (n=?) Tỉ lệ p
≥ 6,5%
< 6,5%
Tổng
3.3. Mối liên quan giữa tăng đường máu với một số yếu tố tiên lượng nặng
khác.
Bảng 3.4: Phân bố tăng glucose máu phản ứng theo thể bệnh
Tăng glucose phản ứng
Không Có
SL
(n=?)
Tỉ lệ
SL
(n=?)
Tỉ lệ
Nhồi máu não
Xuất huyết não

Bảng: Đặc điểm tăng đường máu lúc nhập viện với thang điểm mRs
Điểm mRs
Tăng phản
ứng
(n=?)
Không tăng
phản ứng
(n=?)
p
0
1
2
3
4
5
Tổng
IV. BÀN LUẬN
V. KẾT LUẬN
1. Tỉ lệ và mức độ tăng glucose máu phản ứng
2. Mối liên quan giữa tăng glucose máu với độ trầm trọng của bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Minh Đức (2003), “ Nghiên cứu ảnh hưởng của tăng đường huyết
lên dự hậu tai biến mạch máu não”, Kỹ yếu các công trình nghiên cứu khoa học,
Đại hội và Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 5, tr 145-153. .
2. Nguyễn Văn Đăng (2006), Tai biến mạch máu não, NXB Y học, Hà Nội, tr 9-
33, 38-65, 76-122, 156-213.
3. Nguyễn Song Hào, Nguyễn Văn Chi, Nguyễn Đạt Anh (1009), “Tăng đường
huyết mới phát hiện ở bệnh nhân Nhồi máu não giai đoạn cấp”, Hội thảo toàn
quốc về Cấp cứu - Hồi sức - Chống độc lần thứ IX, Đà Nẵng, tr. 87-93.
4. Nguyễn Ngọc Minh Nhật (2009), Xử trí đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ,

Lược dịch theo Glucose management in Stroke của Sangeeta Rao Kashyap và
Seymour
5. Trần Ngọc Tâm (1999), “Nghiên cứu tăng đường huyết ở bệnh nhân TBMMN
giai đoạn cấp qua HbA
1C
và nghiệm pháp dung nạp đường”, Luận văn Thạc sĩ y
học, Huế.
6. Nguyễn Hải Thủy, Hoàng Khánh (2009), “Bệnh mạch máu não và đái tháo
đường”, Tạp chí Nội khoa, Qui Nhơn, tr. 95.
7. Baker L, Juneja R, Bruno A. (2011). Management of hyperglycemia in acute
ischemic stroke. Curr Treat Options Neurol. Dec;13(6):616-28. doi:
10.1007/s11940-011-0143-8.
8. Baird T.A., Parsons M.W. et al (2003), “Persistent poststroke hyperglycemia is
independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome”,
Stroke, 34, pp 2204-2214.
9. Christopher J.W., Gordon D.M. et al (1997), “Is hyperglycaemia an
independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long
term follow up study”, BMJ, 314, pp 1303-1321.
10.Fop Van Kooten (1993), “Hyperglycemia in the acute phase of stroke is not
caused by stress”, Stroke, 24, pp 1129-1132.
11.Kistler J.P., Allan H.R., Joseph B.M. (1987), “Cerebrovascular Diseases”,
Harison’s Principles of Internal Medicine, MC Graw-Hill company, pp 1930-
1959.
12.Oppenheimer S., Hachinski V. (1992), “Complications of acute stroke”, The
Lancet, 339, pp. 721-722.
13.Perttu J.L., Rissto O.R. (2004), “Hyperglycemia in acute stroke”, Stroke, 35, pp
363-364.
14.Sarah E. Capes, Dereck Hunt et al (2001), “Stress hyperglycemia and prognosis
of stroke in nondiabetic and diabetic patients. A systematic overview”, Stroke,
32, pp2426-2432.

15.Tsong Hai (1991), “The prognostic value of blood glucose in pateints with
acute stroke”, J. Formosan Med Asoc, Vol 90 No5, pp470-495.