nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TẠ ĐỨC THÀNH
NGHI£N CøU øNG DôNG §IÒU TRÞ
SáI §¦êNG TIÕT NIÖU TR£N B»NG PH¦¥NG
PH¸P
T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG Sö DôNG èNG néi
soi MÒM VíI NGUåN N¡NG L¦îNG LASER
HOLMIUM

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
1
H NI 2013
B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
T C THNH
NGHIÊN CứU ứNG DụNG ĐIềU TRị
SỏI ĐƯờNG TIếT NIệU TRÊN BằNG PHƯƠNG
PHáP
TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG ốNG nội
soi MềM VớI NGUồN NĂNG LƯợNG LASER
HOLMIUM
CHUYấN NGHNH : PHU THUT TIT NIU
M S : 62720126

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
Ngi hng dn khoa hc:
HNG DN 1: PGS.TS HONG LONG
HNG DN 2: TS O QUANG MINH
H NI - 2013

CH VIT TT
2
BC Bạch cầu
BN Bệnh nhân
ĐM Động mạch
HC Hồng cầu
N Tổng số bệnh nhân nghiên cứu
KT Kích thước
NQ Niệu quản
TT Tổn thương
PNL Percutaneous Nephrolithotripsy
(Tán sỏi thận qua da)
SNQ Sỏi niệu quản
STN Sỏi tiết niệu
TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
UIV Urographie Intra Veineuse
(Chụp niệu đồ tĩnh mạch)
UPĐLTTTL U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
UPR Uretero Pyelographie Retrograde
(Chụp niệu quản bể thận)
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 30 - 40% bệnh
lý đường tiết niệu, Tại Việt Nam, một nước nằm trong vành đai sỏi trên thế
giới, tỷ lệ sỏi đường tiết niệu còn rất cao, theo Ngô Gia Hy và Nguyễn Bửu
Triều chiếm khoảng 40 – 60% trong số người bệnh có sỏi tiết niệu, sỏi niệu
quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận chiếm 25 – 30 % [3], [4], [20], [24].
Sỏi có thể một hay nhiều viên ở các vị trí khác nhau, trong quá trình di
chuyển xuống, gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trí sỏi
nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giải

phóng sự bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ, Suy thận có thể gây tử
vong cho bệnh nhân [4], [13], [20], [41].
Trước đây điều trị can thiệp sỏi đường tiết niệu chủ yếu là phẫu thuật
mở lấy sỏi, Từ cuối thế kỷ 20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi
ít gây tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL –
Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), Tán sỏi qua da (Percutaneous
nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde
Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy…mang lại kết quả
tốt cho bệnh nhân.
Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phương
pháp tán sỏi đường tiết niệu bằng phương pháp nội soi ngược dòng với ống
cứng và mềm với nhiều loại máy khác nhau như xung hơi, Siêu âm, Laser ,
Và cũng đã có báo cáo về kết quả, nêu lên ưu điểm, nhược điểm của những
phương pháp điều trị này, nhưng nghiên cứu điều trị sỏi đường tiết niệu sử
dụng ống nội soi mềm, và nguồn tán sỏi Laser chưa nhiều và mới chỉ xuất
hiện dưới dạng bài báo và báo cáo về kết quả bước đầu, không có nghiên cứu
nào sâu sắc, đủ lớn dưới dạng luận văn thạc sỹ hoặc tiến sỹ.
4
Do vậy để nghiên cứu điều trị sỏi tiết niệu trên máy nội soi sử dụng ống
mềm và nguồn năng lượng tán laser, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng
phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với
nguồn năng lượng tán laser holmium”
Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp
tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng
lượng tán laser holmium.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi đường tiết niệu
trên bằng phương pháp nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm
với nguồn năng lượng tán laser holmium.

5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN VÀ NIỆU QUẢN [30], [41], [53], [55]
1.1.1. Hình thể ngoài
Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền)
Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, trơn láng được bọc trong một bao xơ.
Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng.
Hai bờ là bờ ngoài lồi, bờ trong lõm, hai đầu là cực trên và cực dưới.
Ở thận bình thường, kích thước trung bình là cao 12 cm, rộng 6 cm và
dày 3 cm, cân nặng khoảng 150 gam.
6
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống,
ngang phía trước cơ thắt lưng. Trục của thận chếch từ trên xuống dưới, từ
trong ra ngoài. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1-2cm.
Thận được cố định bởi mạc thận, cuống thận, trương lực của các cơ
thành bụng và các tạng trong phúc mạc.
Ở tư thế đứng, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm.
1.1.2. Hình thể trong.
1.1.2.1. Xoang thận
Theo Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead W. H (1985) và Michel
J. R. (1983) thì xoang thận là một khoang dẹt theo chiều trước sau, nằm trong
thận, nó mở ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn
thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang có hệ thống đài bể thận,
mạch máu, bạch huyết thần kinh và tổ chức mỡ đệm.
Theo Michel J. R., có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X quang thận có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch, rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thể
nhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được
xác định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài

của đài nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ
đó có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu
đồ tĩnh mạch.
1.1.2.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận chia làm 2 vùng: tuỷ thận và vỏ thận.
* Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy
quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Thường
thì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận. Các tháp thận sắp xếp thành hai
hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.
7
* Vỏ thận gồm có:
- Cột thận: Là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
- Tiểu thùy vỏ: Là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi. Tiẻu thuỳ vỏ
chia làm 2 phần:
Phần tia: Gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận,
đỉnh hướng về phía bao thận.
Phần lượn: Là phần nhu mô xen giữa phần tia.
1.1.2.3. Vi thể
Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi các đơn vị chức năng thận
(nephron). Mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron. Mỗi nephron gồm có: Cầu
thận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henlé có chức năng bài tiết và tái
hấp thu. Các nephron được tập hợp thành thuỳ và nước tiểu thoát ra qua ống
góp ở tháp thận và đổ vào các đài nhỏ.
1.1.3. Mạch máu
1.1.3.1. Động mạch
Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động
mạch mạc treo tràng trên. Nguyên uỷ động mạch thận ở khoảng ngang thân
đốt sống thắt lưng II. Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động
mạch thận trái. Thường chỉ có một động mạch cho một thận nhưng cũng có
trường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận. Một động mạch thận nằm

sau tĩnh mạch thận tương ứng.
1.1.3.2. Tĩnh mạch thận.
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, các tiểu tĩnh
mạch sao đổ vào các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh
mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Các tĩnh mạch hai vùng này đổ vào tĩnh
mạch cung rồi tập trung về tĩnh mạch gian thuỳ, tĩnh mạch t thận, cuối cùng
đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [29], [41].
8
1.1.3.3. Bạch mạch thận.
Có 5 đến 10 ống bạch mạch xuất phát từ thận đổ vào các hạch cạnh tĩnh
mạch chủ bên phải và các hạch cạnh động mạch bên trái
1.1.3.4. Hệ bể đài thận
1.1.3.4.1. Giải phẫu đài bể thận
Hình 1.2. Giải phẫu ĐTB (Atlas Nguyễn Quang Quyền)
1.1.3.4.2. Đài thận
Đài thận gồm đài lớn và đài nhỏ. Đài nhỏ có hình cái chén, ôm lấy nhú
thận, nhận nước tiểu từ nhú thận đổ vào. Mỗi đài nhỏ có thể nhận một, hai
hay nhiều nhú thận nhất là ở các cực thận. Các đài nhỏ thường xếp thành hai
hàng dọc theo mặt trước và sau thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một
góc 200 và đài nhỏ hàng sau làm thành một góc 70
0
– 75
0
với mặt phẳng
đứng ngang qua thận. Một số đài nhỏ có thể nằm trên mặt phẳng này. Số
lượng đài nhỏ ở mỗi thận không hằng định, có thể thay đổi từ 6 - 14 đài. Các
đài nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ vào đài lớn hay đổ trực tiếp vào bể
thận, nhất là các đài nhỏ nhóm giữa.
9
Đài lớn nhận nước tiểu từ đài nhỏ, đổ vào bể thận. Mỗi thận có từ 2 - 3

đài lớn. Đài lớn nằm cùng bình diện với bể thận.
1.1.3.4.3. Bể thận
Bể thận nói chung hình phễu dẹt, miệng phễu nhận các đài lớn đổ vào,
phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1 cm dưới bờ dưới rốn thận.
Vị trí của bể thận so với xoang thận không hằng định. Thường bể thận
nằm một phần trong xoang, một phần ngoài xoang thận. Có thể bể thận nằm
ngoài xoang hay trong xoang hoàn toàn. Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu
thụât sỏi thận.
Mặt trước bể thận thường được che phủ bởi các nhánh động mạch gây
khó khăn cho việc phẫu tích vào bể thận.
Cấu tạo thành bể thận gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc không chế tiết, lớp dưới
niêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là thanh mạc.Theo vị trí bể thận so với xoang
thận, phân 3 loại bể thận chính.
- Bể thận trong xoang: bể thận coi là nằm trong xoang hoàn toàn khi bể
thận nằm hẳn bên trong rốn thận, bể thận nằm trong xoang khi 2/3 đường kính
ngang của bể nằm trong rốn thận (B1).
- Bể thận trung gian: khi 1/2 bể thận nằm trong xoang (B2).
- Bể thận ngoài xoang: bể thận coi là nằm ngoài xoang hoàn toàn khi bể
thận nằm hẳn bên ngoài xoang thận, bể thận nằm ngoài xoang khi 2/3 đường
kính ngang của bể nằm ngoài xoang thận (B3).
1.1.4. Sự phân chia hệ thống đài bể thận
Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân nhiều nhánh có nhiệm vụ
dẫn nước tiểu từ các nhú thận tới niệu quản. Để nghiên cứu sự phân chia hệ
thống đài bể thận có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn
(Tompsett.D.H, 1970), phẫu tích đại thể kinh điển hoặc chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV). Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch, đáy các đài thận có hình nón
10
quay ra phía ngoài, bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng
khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix). Ở tư thế
thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn là đáy đài thận, ở tư thế chếch có hình

giống như một cốc rượu có chân. Phần dưới đài thận được bảo vệ bởi bao xơ,
phần này nhìn rất rõ (cổ đài) phần trên giáp với các nhú thận. Các đài nhỏ có
cổ đài hẹp và có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại thành các đài lớn
trước khi đổ vào bể thận.
Hình 1.3. Sơ đồ phân chia hệ thống ĐBT
Dựa vào sự phân chia của bể thận so với xoang thận, đường kính nang
của bể thận, hình dạng và kích thước của đài lớn, hệ thống đài bể thận có 3
kiểu phân nhóm chính:
- Kiểu cành cây: các đài lớn hợp thành bể thận, có hình phễu thuôn dần
nối với niệu quản.
- Kiểu bể thận hình bóng: các đài nhỏ có cổ đài ngắn, đổ trực tiếp vào bể
thận, không có các đài lớn.
- Kiểu chuyển tiếp: một số đài nhỏ đổ thẳng vào bể thận, một số khác
tạo thành đài lớn trước khi đổ vào bể thận.
11
Kh. Kh. Tapfer (1969) nhận thấy bể thận do đài lớn trên và dưới hội
nhập lại tạo nên và hệ thống này được chia thành 5 dạng tuỳ thuộc vào vị trí
nhóm đài giữa đổ vào các đài lớn kể trên hoặc đổ trực tiếp vào bể thận. Cụ thể,
nhóm đài nhỏ giữa đổ vào giữa bể thận (36%); đài lớn dưới (32%); đài lớn trên
(6%); vào cả 2 đài lớn trên và dưới (14%) hoặc tất cả các đài nhỏ đều đổ vào bể
thận mà không có đài lớn (12%). (Trích theo Trịnh Xuân Đàn, 1999).
1.1.5. Giải phẫu niệu quản
1.1.5.1. Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,
niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào
bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn
hơn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đường
kính trong khoảng 03-04 mm.

Hình 1.4: hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản [42]
12
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới [30]
* Đoạn bụng: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan với
tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản
xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt
chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản
đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản
vắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi
niệu quản
* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới
nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng
quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong,
bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác
nhau giữa nam và nữ.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máu
tiểu khung rất phong phú
13

* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang
theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước
khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành
một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu
quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi
bàng quang đầy
* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di
chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận
niệu quản 2 mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệu
quản bàng quang, lỗ niệu quản 3- 4 mm.
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia
niệu quản ra thành 3 đoạn.
- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệu
quản đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa ( middle ureter ): từ bờ trên xương cùng chạy
xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới ( lower ureter ) : đoạn niệu quản chạy bờ dưới
xương cùng xuống bàng quang
1.1.5.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn
niệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản
nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động
mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng
trứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc
niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản.
- Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh
mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
14
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,

gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.5.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:
Hình 1.5. Giải phẫu vi thể niệu quản [42]
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức
sợi sơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và
xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào
đoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ
nối với bể thận.
- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn
- Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở
dưới với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh
và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
15
1.2. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
DO SỎI [30], [41], [42]
Nước tiểu có thể chảy được từ trên thận xuống niệu quản nhờ ba yêu tố:
(1) áp lực thuỷ tĩnh của cột nước tiểu, (2) nhu động của bể thận, niệu quản, (3)
tốc dộ của dòng nước tiểu.
Sự biến đổi của niệu quản khi có bế tắc được chia thành hai giai đoạn:
- Giai đoạn còn bù: thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động
để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc, nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra
thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính
các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản. ở thời
điểm này nếu giải thoát được chỗ bế tắc thì thận cũng không hết ứ nước được
- Giai đoạn mất bù: niệu quản giãn rất to và hoàn toàn không còn khả
năng co bóp tạo nhu động nữa.

Sự biến đổi của thận khi có bế tắc:
- Khi áp lực trong đài bể thận tăng lên do tắc nghẽn hoặc trào ngược, đài
bể thận sẽ giãn nở, mức độ ứ nước của thận tuỳ thuộc thời gian bế tắc, mức độ
và vị trí bế tắc, nếu bế tắc càng cao thì càng ảnh hưởng nhiều đến thận.
- Hiện tượng ứ nước xảy ra đầu tiên ở các đài thận, mô ở giữa các đài
thận sẽ teo đi do: các đài thận ứ nước chèn ép và tình trạng thiếu máu hậu quả
của những rối loạn huyết động khi hệ thống động mạch cung cấp cũng bị chèn
ép giữa vỏ bao thận và đài bể thận.
- Thận ứ nước kéo dài sẽ đưa đến hiện tượng teo nhỏ thận, nhu mô bị
phá huỷ hoàn toàn, thận chỉ còn là một túi chứa nước tiểu hoặc mủ.
- Khi áp lực đài bể thận tăng gần đến áp lực lọc của cầu thận (6 –
12mm Hg) thì khả năng bài tiết nước tiểu của thận rất thấp, áp lực lọc cầu
thận và lưu lượng máu đến thận giảm đi. Tuy nhiên thận có một cơ chế để bù
trừ là các ống góp của thận sẽ vỡ ra những điểm yếu nhất ( tại fornix) gây
16
thoát nước tiểu vào mô kẽ thận . Lượng nước tiểu này sẽ được hấp thu qua hệ
thống bạch mạch của thận, nhờ vậy áp lực trong đài thận được giảm xuống
Thận tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4
giai đoạn
- Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng)
- Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị
tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất
nhỏ quanh ống thận.
- Giai đoạn 3: những ổ áp xe rõ
- Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn
Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teo
thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,
có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng
1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU
1.3.1. Thành phần hoá học của sỏi [18],[36], [68]

Ở Việt Nam hầu như tất cả các mẫu sỏi phân tích đều có từ hai thành
phần trở lên, Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết
luận đa số sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là
Oxalate canxi (tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit,
amoni urat, cystin, thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên
sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng
khác nhau, vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một
viên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó, Trong sỏi gồm có
90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra
là các yếu tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluo.
Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi như: phương
pháp hồng ngoại, phân tích nhiệt, phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser),
17
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại: [18], [68]
+ Calcium oxalate: Đây là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại
sỏi, dưới dạng có 2 phần tử nước và một phần tử nước, màu vàng hoặc đen,
sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng brushite hay apatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate: Chiếm khoảng 5 – 15%
các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do
nhiễm khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa phân
huỷ ure. Chất ureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi
amoni magie phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị
gặp nhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –
20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi
calcium oxalate, rất cứng.
+ Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,

sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi.
1.3.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu [27],[36], [40], [43], [71]
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói còn là vấn đề phức tạp, chưa được
xác định rõ ràng, tuy vậy nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô tả cơ
chế hình thành sỏi tiết niệu như sau.
18
+ Thuyết “keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt
(1952). [43].
Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật, dịch
tuỵ, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các tinh
thể và chất keo ( hay còn gọi là chất keo che chở).
- Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, xanthin
các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo
- Các chất keo che chở do niêm mạc đường niệu tiết ra, bản chất là các
chất cao phân tử như Mucin, Mucoprotein, acid hyalurolic, Acid Nucleic
các chất keo che chở này luôn có xu hướng chuyển động theo nguyên lý
Braun, va chạm lẫn nhau và va chạm với các tinh thể, không cho các tinh thể
lắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi.
Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi về số lượng hay
chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các tinh thể
không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
* Số lượng chất keo che chở giảm về số lượng khi:
. Tình trạng nhiễm trùng niệu.
. cơ thể có rối loạn toàn thân như: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng

thái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
. Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể để
kết tụ thành sỏi.
. Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm
. Nước tiểu kiềm hoá.
19
. Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,
u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
+ Thuyết “hạt nhân”: Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một
“hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn
chỉ không tiêu, mảnh cao su ) đôi khi người ta còn xác định được hạt nhân
của sỏi là những tế bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử
những “hạt nhân” này là những cốt để các muối canxi, phot pho, magie bám
vào, bồi đầy dần dần để tạo thành những viên sỏi.
- Những tổn thương vi thể tại thận cũng được phát hiện và tìm thấy có
mối liên quan tới sự hình thành sỏi. Klintrarev(1966) cho rằng hệ thống ống
tiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi. Một số tác giả còn cho rằng sự sừng
hoá quá mức lớp biểu mô vùng nhú thận là nguyên nhân tạo sỏi. Epstein
(1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thương
tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều “hạt nhân”
để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi
- Giả thuyết của Randall (1973): đã đưa ra lý thuyết về những mảng vôi
ở biểu mô xoang thận (mảng Tubulin), và sự lắng đọng muối vôi vào những
vết chợt loét ở những biểu mô đó. Theo Randall nếu tháp thận bình thường
nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp và ngược lại nếu tháp thận thay đổi, các đài thận
bị mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tạo sỏi
- Khi sỏi bong ra khỏi gai thận, nhờ những tác động của nhu động đẩy
nước tiểu từ thận xuống bàng quang, sỏi di chuyển xuống niệu quản, trên
đường di chuyển sỏi rễ bị mắc kẹt lại nững chỗ hẹp của niệu quản

- Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần
lòng niệu quản, gây nên ứ tắc nước tiểu làm cho bệnh ngày càng trầm trọng
+Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết “khuôn đúc”: Theo
Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, Uric đều do một nhân khởi
20
điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là Mucoprotein hay còn gọi là
Mucoplysaccharid, Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu Glucid chúng rất
rễ kết hợp với canxi để tạo thành một phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiết
niệu. Bình thường Mucoprotein có nhiều ở màng đáy ống thận.
+ Thuyết nhiễm khuẩn: Người ta đã xác định được tương quan nhân quả
giữa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu. Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều tiểu thể để
trở thành nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu , mặt khác
một số chủng vi khuẩn như Proteus, E.coli có men phân huỷ urease gây kiềm
hoá nước tiểu, tạo ra các gốc Amoni, Magie dẫn đến tăng khả năng lắng đọng
Amoniphosphat và tạo nên sỏi mà chủ yếu là sỏi Struvit
+ Thuyết bão hoà quá mức: Theo Lonsdale K (1968) [71], Elliot (1973)
[50] , Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của
các tinh thể trong dung môi. ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể,
nếu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm
hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định
(metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion
tiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”
(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất
ở giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trường tác
động lên các giai đoạn trên đây. Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo
dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường
quá bão hoà. Trong các nhân dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp”
(epitaxy) giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau. Khi phân tích thành phần sỏi, có
thể phát hiện một số thành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu bình thường
hay bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix).

Như vậy có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một
giai đoạn của quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
21
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
* Yếu tố nội sinh: [27], [53]
+ Tuổi và giới: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên
(từ13-19), tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ
Testosteron trong huyết thanh thấp góp phần ngăn ngừa sỏi Oxalate hình
thành ở phụ nữ và trẻ em, nghiên cứu của Fian (1999) cho thấy Adrogen có
tác dụng làm tăng bài tiết Oxalate niệu, Oxalate huyết thanh, sự tích tụ tinh
thể oxalate ở thận, trong khi đó Oestogen có tác dụng ngược lại.
+ Chủng tộc: có rất nhiều tài liệu cho thấy, sỏi tiết niệu không phổ biến ở
thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capsca,
người châu á.
+ Di truyền: 25% bệnh nhân sỏi tiết niệu có tiền sử sỏi tiết niệu trong gia
đình. Resnick và Mc Geown cho rằng sỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếu
hụt gen. Curhn và cộng sự (1977) thấy rằng ở nam giới, sỏi thận ở nhóm có
tiền sử gia đình gặp nhiều hơn ở nhóm không có tiền sử gia đình, bệnh nhiễm
acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh di truyền, mà bệnh
này có tỷ lệ mắc sỏi thận khoản 73% (Dretler và cộng sự, 1969; Marquardt,
1973; Giugliani và cộng sự, 1985). Bệnh nhiễm acid ống thận (làm tăng nguy
cơ tạo sỏi canxiphosphate) có liên quan đến 70% bệnh nhân sỏi thận. Bệnh
sỏi cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gien lặn đồng
hợp tử (Crawhall và Watts, 1968). Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu quá mức
các acidamim: cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có cystine là
không hoà tan trong nước tiểu tạo sỏi.
+ Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệu
quản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi
tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiếm khuẩn.

22
+ Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều
kiện hình thành sỏi niệu như: béo phì, cao huyết áp, Cường tuyến cận giáp
* Yếu tố ngoại sinh:
+ Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu
với nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở
những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân bản địa lại có tỷ lệ mắc
thấp ( ngưòi da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới
lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không
cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Những vùng địa lý
mắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở Mỹ là vùng tây bắc, đông nam và vùng đất khô
cằn tây nam, và các vùng Scandinavi, các nước thuộc địa trung hải, phía bắc
ấn độ và Pakisstan, bắc Australia, trung tâm châu, một số vùng Trung quốc,
bán đảo Malayan. Một số vùng địa lý có tỷ lệ mắc bệnh thấp là: Nam Mỹ, hầu
hết các nước châu Phi, những thổ dân Australia…
Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện
tượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng đông nam nước Mỹ
(1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9, do nhiệt độ lên cao.
+ Chế độ ăn, uống: (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi,
uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp
cho ngăn cản sự hình thành sỏi, ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra
nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium,
phosphate…
+ Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải
ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt
độ cao cũng nguy cơ sỏi niệu.
23
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU [2], [3], [4], [25], [36]
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
+ Triệu chứng cơ năng:

- Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường tiết niệu đa dạng, tuỳ theo vào vị trí
của sỏi các biến chứng do sỏi gây ra, sỏi nằm trên thận có thể chỉ gây đau
mỏi, tức vùng hố thắt lưng, khi sỏi di chuyển xuống gây co thắt niệu quản,
viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận,
bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khi
hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau khó cắt được cơn đau. Thường
đau lan rõ rệt, sỏi 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên,
sỏi 1/3 giữa thường đau lan dọc xuống hố chậu, sỏi 1/3 dưới thường đau lan
xuống bìu
- Khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản, bể thận thì bệnh nhân đau âm ỉ,
căng tức ở vùng thắt lưng
- Khi đau bệnh nhân có thê nôn, bụng chướng
- Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua
- Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang
+ Triệu chứng thực thể:
- Cơn đau do sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng,
bụng chướng
- Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bên phải: đau dưới sườn phải nhưng không
có co cứng thành bụng.
- Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to và
dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính khi thăm khám
+ Toàn thân
- Ít thay đổi khi có sỏi thận hoặc sỏi niệu quản một bên
- Sốt khi có sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu.
24
- Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì
gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh [2], [14],[19]
* Chụp phim hệ tiết không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị ( KUB) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển trong tiết niệu

học để phát hiện sỏi cản quang hệ tiết niệu, liều phóng xạ của một phim chụp
(KUB) khoảng 1 mSv (nhiều gấp 50 lần so với một phim Xquang ngực
thẳng). Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai.
Khoảng 90% sỏi cản quang trên phim, vì sỏi có chứa calcium mật độ cản
quang nhiều, chỉ với kích thước 1-2 mm trên phim cũng có thể nhìn thấy
trong khi đó đa phần sỏi là chứa calcium. Sỏi calcium phosphate (apatite) cản
quang nhất và có mật độ tia như mức độ cản quang tương tự xương. Sỏi
calcium oxalate cũng cản quang mạnh. Sỏi Magnesium ammonium phosphate
(struvite) ít cản quang hơn và có từng lớp lởm chởm không đồng đều. Sỏi cystine
mật độ cản quang ít vì có chứa sulfur, độ dày khoảng 3- 4 mm thì mới nhìn thấy
được trên phim. Sỏi không cản quang, sỏi acit uric chiếm khoảng 10%.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp niệu đồ tĩnh mạch còn có tên
chụp thận thuốc, là phương pháp thăm dò rất thông dụng và quan trọng trong
các xét nghiệm điện quang hệ tiết niệu, phương pháp này được Swick thực
hiện đầu tiên từ năm 1927, cho đến nay vẫn là một phương pháp đơn giản và
cơ bản. Nguyên lý UIV dựa vào tính chất thải trừ của thuốc cản quang qua
đường tiểu, nó có giá trị đánh chức năng bài tiết và bài xuất của hệ tiết niệu,
thông qua sự hiện hình của thuốc cản quang ở từng bộ phận. Thuốc cản quang
được sử dụng là loại có chứa 3 nguyên tử Iod tan trong nước (VD: 60 ml dung
dịch tương đương 18 g Iod) hoặc dưới dạng truyền dung dịch 250 ml 36 %
tương đương 42 g Iod.
25