nghiên cứu đánh giá bước đầu vai trò của pet ct trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu thuật

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu
mô thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính
hay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sau
ung thư phổi. Ở Việt Nam, trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanh
quản đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng [1], [2] ,[3].
Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác
nhau ở từng nước, ở Việt Nam khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư thanh
quản có xuất phát từ vùng thanh môn (90%). Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40
tuổi đến 70 tuổi. Thuốc lá và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của
ung thư thanh quản [6], [7]. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng
năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới đến khám và điều trị.
Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ,
trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng.
Tái phát tại chỗ hoặc di căn là 2 vấn đề chính, liên quan đến sống còn
của người bệnh, cần được theo dõi định kỳ sau phẫu thuật. Tuy nhiên việc
theo dõi sau phẫu thuật chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
như nội soi, chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), siêu âm, các
phương pháp này chỉ phát hiện và đánh giá được các tổn thương đã có những
thay đổi về cấu trúc, giải phẫu, mật độ tổ chức. Vì vậy, việc phát hiện khối u
thường gặp khó khăn hoặc dễ bỏ sót tổn thương có đường kính nhỏ hơn 1cm.
Trong khi đó chụp hình bằng PET và PET/CT có thể phát hiện các bất thường
về chuyển hóa, ghi được những hình ảnh bệnh lý sớm, còn nhỏ khi chưa có
thay đổi về cấu trúc.
2
Ở các bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật thì các tổn thương đều có thể
bị biến dạng, thay đổi cấu trúc nên hình ảnh CT, MRI có nhiều hạn chế trong
việc xác định các tổ chức còn sót, không phân biệt được tổ chức xơ hóa, ổ
viêm… với tái phát hoặc di căn [7]. Kỹ thuật PET/CT có thể khắc phục nhược
điểm đó của CT và MRI.

Ở Việt Nam, kỹ thuật chụp PET/CT mới được đưa vào ứng dụng trong
chẩn đoán một vài năm gần đây, đã mang lại nhiều tiến bộ trong chẩn đoán
ung thư nói chung và ung thư thanh quản nói riêng, đặc biệt trong việc theo
dõi sau điều trị, đánh giá tái phát tại chỗ, di căn vùng hoặc di căn xa. Đây là
một lĩnh vực còn khá mới, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về PET/CT.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đánh giá bước
đầu vai trò của PET/CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu
thuật” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu
thuật ung thư thanh quản.
2. Đánh giá vai trò của PET/CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau
phẫu thuật.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu
mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản. Sự
hiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của Manuel
Garcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gương
nha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [10].
Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu
của thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh
quản sau này. Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi
thanh quản trực tiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng,
thanh quản và khí quản [11]. Đây được coi là những người đặt nền móng
cho phẫu thuật thanh quản sau này.
Khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học, đã
nhanh chóng hỗ trợ cho phẫu thuật thanh quản bảo đảm độ tin cậy cao hơn, an

toàn hơn cho người bệnh. Năm 1981, Archer sử dụng chụp CLVT để phân
chia giai đoạn UTTQ, Charlin B và cộng sự thì so sánh hình ảnh tổn thương
của ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT. Thabet và cộng sự lại so
sánh độ chính xác khi đánh giá tổn thương trên lâm sàng và chụp CLVT với
sau phẫu thuật [12], [13], [14].
Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm
1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ
4
Năm 1867, Silva Solis - Cohen, có thể là người đầu tiên điều trị UTTQ
giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần [16], [17].
Năm 1970, Michael Phelps và cộng sự tại trường Đại học Washington đã
thiết kế được máy PET đầu tiên (Positron Emission Tomography) cho việc nghiên
cứu và đã chứng tỏ được tiềm năng hữu ích của các chất đánh dấu possion.
Năm 1980, PET lần đầu tiên được sử dụng như một công cụ chẩn đoán.
Năm 1984, lần đầu tiên tại trường Đại học Gunma- Nhật Bản, một máy
PET đã được ghép với một máy CT trong một buồng chụp và sử dụng chung
một giường chụp.
Năm 2001, máy PET/CT có cấu tạo như hiện nay mới ra đời tại Hoa kỳ.
Thiết bị này là sự ghép nối thành công 2 khung máy (PET và CT) trong cùng
khung chụp, sử dụng chung một giường chụp cho bệnh nhân, nghĩa là bệnh
nhân vừa được chụp CT vừa được chụp PET ngay sau đó [7].
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt
thanh quản toàn phần đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu
để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương.
Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp
CLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật .
Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trên
nhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn - móng - thanh thiệt [15].
Năm 2013, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 30 trường hợp cắt gần

toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu
thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker.
Ở Việt Nam PET/CT mới được triển khai và áp dụng từ năm 2009, đến
nay hiện mới có 5 máy PET/CT đang hoạt động thường quy trong cả nước. vì
vậy chưa có nghiên cứu nào về giá trị của PET/CT trong ung thư thanh quản.
5
1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN
- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi họng
miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [16].
- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ
đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với
nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.
Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau [26]
1.2.1. Phân vùng và ứng dụng
1.2.1.1. Theo giải phẫu
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản; chỗ thanh quản
tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay dây
thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra làm 3 phần
: phần trên, phần giữa và phần dưới [18].
 Phần trên
Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình.
Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới
hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu - thanh thiệt,
phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu.
6
Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên,
một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền
đình có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là

thanh thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi
khí (Laryngocele).
 Phần giữa
Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm (vocal folde) khe
thanh môn (rima glottidis) và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp
phễu và được bao phủ bới niêm mạc biểu mô sừng hoá.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở. Khe thanh môn ở
nữ thì hẹp hơn nam giới.
 Phần dưới
Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến
chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn.
1.2.1.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:
7
Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo bệnh học [27]
 Tầng thượng thanh môn
Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên
xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu - thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh
thiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.

Thượng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng.
- Nắp thanh thiệt dưới móng.
- Khoang trước thanh thiệt.
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt.
8
- Hai sụn phễu.
- Băng thanh thất.
 Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp - phễu (cân dây
thanh); phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do
- Mép trước
- Mép sau
 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan
xuống của ung thư thanh môn.
1.2.2. Các khoang của thanh quản
Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [28]
9
• Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,
phía ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay

lan vào khoang này.
• Khoang cạnh thanh môn
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh
thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.
Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp.
1.2.3. Mạch máu của thanh quản
1.2.3.1 Động mạch
Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui
qua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản.
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp
trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản.
- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánh
này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản.
10
1.2.3.2. Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,
tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
1.2.4. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau,
ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc có
sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết
về cả 2 bên. Hiểu về dẫn lưu bạch huyết
có vai trò căn bản trong điều trị ung thư
thanh quản.

Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết [27]
- Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2
bên (cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên.
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch
trước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui.
- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra
11
1.2.5. Hạch vùng thanh quản
Hình 1.5. Tam giác bạch huyết Rouviere [18]
Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30%
tổng số hạch trong cơ thể. Hệ thống hạch bạch huyết ở vùng cổ chia thành hai
chuỗi: Chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
1.2.5.1. Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu, trải dài từ nền sọ cho đến bờ trên
xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa, dưới.
Nhóm cảnh trên: Nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidal, cung lưỡi khẩu cái và cung họng khẩu cái, mặt sau lưỡi, đáy xoang lê,
thanh quản (phần trên thanh môn), những nhóm hạch nông hơn ở phần cao
của vùng đầu mặt cổ (thành sau họng, nhóm hạch cạnh dây XI, tuyến mang
tai, hạch dưới hàm).
Nhóm cảnh giữa nhận dẫn lưu từ thanh quản, phần thấp của xoang lê.
Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạch
thấp của vùng thành họng sau.
12
Nhóm cảnh dưới nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản, thực quản cổ. Nhận
dẫn lưu thứ phát từ nhóm cảnh trên, hạch quanh khí quản.
1.2.5.2. Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là chạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm hạch

cảnh sâu. Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm dây
XI, nhóm trước cơ nâng vai.
Có nhiều cách phân loại hạch nhưng để đơn giản hoá, tiện ích trong áp
dụng phẫu thuật cũng như hiệu quả cao trong điều trị. Nhóm tác giả Memorial
Sloan- Ketery đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện được áp dụng rộng rãi
trên toàn thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm.
Hình 1.6. Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ
- Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.
+ Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm, giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và
xương móng.
+ Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm, giới hạn bởi bờ xương hàm dưới, bụng
trước và sau cơ nhị thân.
- Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn:
13
+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: Nền sọ.
+ Phía dưới: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng), hoặc mức phân
đôi của động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật).
Nhóm II được phân ra làm 2 nhóm nhỏ: IIa và IIb bởi dây thần kinh XI
(thần kinh phụ). Mốc lâm sàng phía trên cơ nhị thân và xương móng, mốc phẫu
thuật chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung.
- Nhóm III: Hạch cảnh giữa. Giới hạn:
+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc phân đôi
của động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật).
+ Phía dưới: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng), cơ vai móng
(mốc phẫu thuật).

- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp. Giới hạn:
+ Phía trên: Ngang mức khớp nhẫn giáp (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai
móng (mốc phẫu thuật).
+ Phía dưới: Xương đòn.
+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IV chia làm hai nhóm IVa và IVb.
+ Nhóm IVa: Dọc tĩnh mạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của cơ
đòn chũm.
+ Nhóm IVb: Nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
- Nhóm V: Tam giác cổ sau (có 6 đến 10 hạch) giới hạn:
+ Phía trước: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
14
+ Phía sau: Bờ trước cơ thang.
+ Phía dưới: Xương đòn.
Nhóm V được chia làm hai nhóm: Nhóm Va và Vb.
+ Nhóm Va: Gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, gồm các hạch
chạy dọc thần kinh phụ.
+ Nhóm Vb: Gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang, về mặt
giải phẫu hai nhóm được phân ra bởi bờ dưới cơ vai móng.
- Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn
nhẫn, quanh khí quản, hay còn gọi là khoang cổ trước. Giới hạn:
+ Phía ngoài: Bao cảnh.
+ Phía trên: Xương móng
+ Phía dưới: Hõm xương ức
1.2.6. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trước

trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động mạch nhẫn - giáp, chi phối
vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác
của tầng giữa, tầng dưới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
15
-Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chui
vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó
chui vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan
đến trung thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến
khàn tiếng, nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở
thanh quản. Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ động
tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có 4 chức năng chính là: Phát âm, thở, nuốt và bảo vệ [29].
1.3.1. Chức năng phát âm
Âm thanh được cấu thành bởi 3 phần:
- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại
ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rung
dây thanh và tạo ra âm.
- Sóng âm: tạo ra bởi sự rung của 2 dây thanh, hệ thống này cũng sẽ bị thay
đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn.

- Bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản, khoang
miệng, hệ thống mũi xoang, có nhiệm vụ tạo lên âm sắc cho giọng nói.
Trong phẫu thuật thanh quản, chất lượng giọng nói phụ thuộc chủ yếu vào
hệ thống các bộ phận co thắt của thanh quản được tái tạo lại sau phẫu thuật.
1.3.2. Chức năng hô hấp
16
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh
môn chỉ mở vừa phải.
1.3.3. Chức năng bảo vệ
Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có
di vật hay hơi cay vào đến thanh quản.
1.3.4. Chức năng nuốt
Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ siết họng kéo sụn nhẫn về phía
sau và nhô lên làm cho thanh quảnnhô lên và nghiêng vềphía trước húc vào
thanh thiệt, thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên vừa bị xương móng giữ lại nên
bị bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ tiền đình thanh quản. sự
nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ăn
làm cho đoạn hạ họng dài thêm ra và làm cho miệng thức quản mở ra để đón
nhận thức ăn.
1.3.5. Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt
* Vai trò của xương móng
- Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.
- Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản.
* Vai trò của sụn thanh thiệt
- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước
bọt xuống phía miệng thực quản. Ở những người bình thường, phần này
không có vai trò bảo vệ đường thở.
- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan trọng

trong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động của các
cơ siết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để tạo thành
một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.
17
Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn
chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường
vào thanh quản.
* Vai trò của các cơ siết họng
Có ba cơ siết họng: trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ
họng, các thớ cơ sếp lên nhau như kiểu ngói lợp. Cơ siết họng giữa và cơ siết
họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ
nhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian). Cả ba cơ này đóng vai
trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.
* Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn
Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệt
nhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đó
cho rằng sụn thanh thiệt không có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở.
Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn - móng của
LABAYLE thì nuốt sặc rất nghiêm trọng và đôi khi phải hy sinh cả thanh
quản để tránh nuốt sặc. Phẫu thuật này lấy bỏ cả tầng thanh môn và sụn thanh
thiệt. Ngược lại, trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn
-móng - thanh thiệt PIQUET chỉ thay đổi, giữ lại sụn thanh thiệt thì chức năng
nuốt được cải thiện rất nhiều. Vì vậy chắc chắn sụn thanh thiệt đóng vai trò
nhất định trong quá trình bảo vệ đường thở.
Chúng ta đều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh môn
nhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi - xương móng và sụn thanh thiệt, mặc
dù thanh môn còn nguyên vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đôi khi cũng rất
nghiêm trọng. Vì vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò
quyết định trong cơ chế bảo vệ đường thở. Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau
tạo thành "các chốt chặn" để bảo vệ thanh quản. Vùng họng và thanh quản có

bốn chốt chặn như vậy:
- Đáy lưỡi.
18
- Sụn thanh thiệt.
- Hai băng thanh thất.
- Thanh môn.
Chỉ có một trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ như sụn thanh thiệt trong phẫu
thuật của HUE hay trong cắt dây thanh đơn thuần thì không có rối loạn đáng
kể nào về nuốt xảy ra. Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn
tại cho tới khi có sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp. Ba trong bốn
chốt chặn bị tổn thương như trong phẫu thuật của LABAYLE hay trong cắt bỏ
xương móng - đáy lưỡi và sụn thanh thiệt thì di chứng nuốt sặc thường nghiêm
trọng và không phải lúc nào cũng đạt được sự bù trừ.
Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng - thanh quản, để tránh di
chứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng.
* Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên
Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanh
quản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phản xạ bảo vệ.
Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc.
* Khoảng cách giữa sụn nhẫn - xương móng
Giữa sụn nhẫn và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng cách giúp thanh
quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng. Trong các can thiệp phẫu thuật vào
vùng họng - thanh quản, khoảng cách này càng được tôn trọng bao nhiêu thì cơ
chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.
1.4. UNG THƯ THANH QUẢN
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.4.1.1. Dịch tễ học
19
Theo Parkin, năm 2002 ước tính trên thế giới có thêm khoảng 159.000
bệnh nhân phát hiện mới UTTQ, chiếm 2,4% ung thư toàn cơ thể. Năm 2002, tỷ

lệ UTTQ nam/nữ = 7/1, và tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ
nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên [30]. Theo Snehal tỉ
lệ này đã giảm từ 9/1 xuống còn 5/1 trong 2 thập kỷ gần đây [31]. Tại Mỹ năm
2012, ước tính có 12.360 bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư thanh quản và
3.650 người bị chết do ung thư thanh quản [23], với độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 -
70 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 - 60 tuổi , [4], [22].
Tại Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh UTTQ là
3/100.000 mỗi năm [22], tỷ lệ nam/nữ = 10/1 [3].
1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh
quản. Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc tín (tars) trong thuốc
lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản [25]. Nguy cơ UTTQ
tăng ở người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng
thuốt hút tăng dần.
- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt người
vừa hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 - 50 lần [25].
- Các yếu tố nguy cơ khác như: Trào ngược dạ dày- thực quản, tiếp xúc
lâu dài với bụi gỗ, bụi đá…
- Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc
thường xuyên với diesel, khói dầu khí. . .
- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,
Beta - carotene, retinoids được xem như là đóng một vai trò trong sự phát
triển ung thư biểu mô vẩy nói chung.
20
- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, u
nhú (papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược.
- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già
- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dây
thanh Có mối liên quan với UTTQ.
21

1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăng
dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ.
- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở
trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu. UTTQ giai đoạn sớm chưa khó thở
hoặc khó thở nhẹ.
- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu.
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ưng thư thượng thanh môn
(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu
hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do phản xạ.
- Hơi thở hôi: Thường có ở giai đoạn muộn.
- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu
tiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,
ho hầu như không gặp.
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
- Nội soi phóng đại bằng optic 70
0
giúp đánh giá tổn thương tốt hơn nhưng
khó đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn và mép trước.
- Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương, có
thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.
- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác
vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từ
thượng thanh môn - thanh môn - hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép trước,
buồng Morgani. Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng cho phép
bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán.
22

- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn
sớm như:
. Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm.
. U sùi như súp lơ.
. Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới.
. Một vết loét nông hoặc sâu, dễ chảy máu.
- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế di
động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn
của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp
và ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mu rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có
thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).
Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không thấy.
- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Ung thư thanh quản; nhất là
khối u tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch.
- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai.
1.4.2.3. Toàn thân
Ung thư thanh quản giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, về sau khó thở nhiều
phải mở khí quản, thể trạng gầy, suy kiệt.
1.4.3. Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá hạch cổ, theo dõi sau điều trị và giúp
định hướng cho cyto hạch.
- Cyto hạch làm hạch đồ (nếu có)
- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
- Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan
rộng sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng
mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,
khoang cạnh thanh môn, sụn giáp.
23

Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch. Tiêu chí để
đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước là >1.5 cm ở lát cắt trục, có
giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch [3].
- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng, . . .để xác định sự di căn
của ung thư.
1.4.4. Mô bệnh học của ung thư thanh quản
- Về vi thể, đa số (90-95%) UTTQ thuộc type ung thư biểu mô tế bào
vảy. Những thể khác như: ưng thư biểu mô không biệt hóa, ung thư mô liên
kết rất hiếm gặp [1].
- Vùng rìa: Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp
đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái
phát tại chỗ.
1.4.5. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản
• Thượng thanh môn
Hình 1.7. Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn [31]
1. Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt.
2. Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani.
3. Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt.
24
• Thanh môn
Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:
+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn
giáp (T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang
bên đối diện (T1b).
+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh.
+ Lan sang bên vào thanh thất Morgagni.
+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt.
Hình 1.8. Hướng lan tràn của khối u thanh môn [31]
• Hạ thanh môn

Khối u có vị trí xuất phát từ tầng hạ thanh môn rất hiếm. Chúng thường
có xu hướng lan tràn xuống phía dưới xuống khí quản hoặc ra trước qua màng
nhẫn giáp vào vùng cổ. Nguy cơ lan tràn theo mạch bạch huyết ít hơn khối u
vùng thượng thanh môn nhưng cao hơn khối u tầng thanh môn.
1.4.6. Phân giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [30]
1.4.6.1. Khối U (T)
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát
T0: Không có u
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa xâm lấn qua màng đáy
25
* Khối u thượng thanh môn
- T1: U giới hạn tại 1 vị trí ở thượng thanh môn, dây thanh di động
bình thường.
- T2: Khối u xuất phát từ vùng thượng thanh môn lan tràn tới thanh
môn hoặc niêm mạc các vị trí khác (niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt,
thành trong xoang lê), dây thanh không bị cố định.
- T3: Khối u khu trú trong thanh quản làm cố định dây thanh và/hoặc
lan tràn ra các vùng lân cận: vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thanh
thiệt, khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp.
- T4:
+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,
mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dưới móng, tuyến
giáp hay thực quản.
+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặc
trung thất.
* Khối u thanh môn
- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau
với di động dây thanh bình thường:
+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh.
+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh.

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống
dưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/hoặc làm giảm sự di động của dây thanh.
- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/ hoặc xâm
nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp.