tìm hiểu nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng đau bụng tái diễn ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
LÊ HỮU ĐOÀN
T×m hiÓu nguyªn nh©n vµ biÓu hiÖn
l©m sµng ®au bông t¸i diÔn ë trÎ em
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
Khóa 2007-2013

Người hướng dẫn khoa học :
TS.BS. Nguyễn Thị Việt Hà

HÀ NỘI- 2013
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
LÊ HỮU ĐOÀN
T×m hiÓu nguyªn nh©n vµ biÓu hiÖn
l©m sµng ®au bông t¸i diÔn ë trÎ em
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
Khóa 2007-2013

HÀ NỘI- 2013
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng tái diễn là một biểu hiện lâm sàng hay gặp, khiến trẻ phải đi
khám nhiều lần tại các phòng khám Nhi khoa chung và Tiêu hóa nhi khoa.
Đây cũng là một vấn đề khá thường gặp trong y học cộng đồng. Theo một
điều tra nghiên cứu cắt ngang tại Đức về tỉ lệ đau bụng kéo dài trên 3 tháng ở
14836 trẻ 3-17 tuổi tại nhà trẻ và các trường học, 20% trẻ có từ hai đợt đau

bụng trở lên trong thời gian 3 tháng .
Kể từ lần đầu tiên được mô tả vào năm 1958, đau bụng tái diễn vẫn là
một khó khăn trong thực hành lâm sàng, là vấn đề chưa được hiểu biết một
cách đầy đủ bởi nó là tình trạng phối hợp của nhiều yếu tố. Nguyên nhân của
đau bụng tái diễn có thể gặp trong các tổn thương thực thể, như các bệnh lý
đường tiêu hóa, các bệnh lý đường tiết niệu, bệnh lý phụ khoa (gặp ở trẻ em
nữ lứa tuổi dậy thì) hay các bệnh lý thần kinh. Các cơn đau bụng mà không
xác định được nguyên nhân tổn thương thực thể cũng thường gặp, đây là
tình trạng đau bụng cơ năng, liên quan đến các rối loạn chức năng ruột,
nguyên nhân tâm thần (rối loạn hành vi, đau tâm thể). Chính vì vậy, biểu
hiện lâm sàng của đau bụng tái diễn rất đa dạng. Có thể gặp các cơn đau
bụng tái phát, biểu hiện rầm rộ, gây ảnh hưởng nhiều cho trẻ, hay cũng có
thể chỉ là nhưng cơn đau âm ỉ, hoặc mơ hồ, tái phát nhiều lần gây lo lắng
cho trẻ và gia đình. Có thể gặp đau bụng kéo dài đơn độc (không có kèm
theo các triệu chứng toàn thân, triệu chứng tiêu hóa), đau bụng với các
triệu chứng tiêu hóa (liên quan đến bữa ăn, kèm theo buồn nôn, nôn, ợ hơi,
ợ chua, các rối loạn chức năng ruột như tiêu chảy, táo bón…), hay đau
bụng kèm theo các rối loạn toàn thân hay ngoài tiêu hóa (bệnh thần kinh
tâm thần động kinh, bệnh tiết niệu, hô hấp…).
3
Các xét nghiệm cận lâm sàng không phải lúc nào cũng cho phép xác
định được nguyên nhân thực thể. Các bằng chứng y học cho thấy hiệu quả
điều trị đau bụng tái diễn đặc biệt nhóm đau bụng do nguyên nhân cơ năng
trong thực hành lâm sàng khá nghèo nàn. Các cơn đau bụng kéo dài dẫn đến
trẻ phải nghỉ học làm cho chất lượng cuộc sống giảm sút và chi phí điều trị
gia tăng. Theo một thống kê gần đây tại Mỹ, chi phí y tế cho việc làm xét
nghiệm chẩn đoán và điều trị đau bụng tái diễn trung bình khoảng 6000 đô
la Mỹ cho một trẻ trong một năm. Chi phí này còn chưa bao gồm các chi
phí gián tiếp khác như cha mẹ phải nghỉ làm và các chăm sóc kết hợp khác
cho trẻ .

Mục tiêu quan trọng khi khám một bệnh nhi đau bụng tái diễn là không
nhầm lẫn một đau bụng do nguyên nhân thực thể với một đau bụng cơ năng,
phân biệt tình trạng đau bụng có tính chất cấp cứu với đau có thể trì hoãn
được để từ đó đưa đến các quyết định hợp lý trong lựa chọn phương pháp
điều trị cho trẻ. Xuất phát từ những nhận xét như trên,chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài : “ Tìm hiểu nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng đau
bụng tái diễn ở trẻ em ” với hai mục tiêu :
1. Tìm hiểu các nguyên nhân gây đau bụng tái diễn ở trẻ em.
2. Mô tả các biểu hiện lâm sàng của đau bụng tái diễn ở trẻ em.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Định nghĩa đau bụng tái diễn: Đau bụng tái diễn theo tiêu chuẩn của
Apley là khi trẻ có ít nhất 3 cơn đau bụng trong thời gian ít nhất là 3 tháng và
đau ở mức độ nặng đủ để ảnh hưởng đến những sinh hoạt bình thường của trẻ
như đi học đầy đủ, tham gia các hoạt động xã hội, thể thao…
Như vậy, đau bụng tái diễn là một triệu chứng chứ không phải một chẩn đoán.
1.2. Phân loại đau bụng tái diễn
Phân loại đau bụng tái diễn thay đổi theo thời gian và được chia thành
hai nhóm là đau bụng có tổn thương thực thể và đau bụng cơ năng. Đau bụng
tái diễn có tổn thương thực thể là đau bụng do tổn thương cấu trúc, viêm và
nhiễm khuẩn gây nên. Đau bụng tái diễn không thực thể (đau bụng cơ năng)
được xác định là tình trạng đau bụng và không tìm thấy những tổn thương cấu
trúc, viêm, nhiễm khuẩn trên các xét nghiệm chẩn đoán.
Định nghĩa “đau bụng tái diễn” của Apley ban đầu khá rộng và không
chỉ ra nguyên nhân cụ thể nào nhưng thuật ngữ “đau bụng tái diễn” được sử
dụng trong phần lớn các trường hợp để chỉ tình trạng đau bụng cơ năng, trẻ
không có các bất thường hoặc biểu hiện các bệnh lý thực thể. Kết quả của các
nghiên cứu về đau bụng tái diễn ở trẻ em cho thấy chỉ 5-10% trẻ đau bụng tái

diễn có nguyên nhân thực thể .
Với những tiến bộ của y học hiện đại cho phép xác định được nhiều
nguyên nhân thực thể hơn, Hyams và nhiều tác giả khác cho rằng tỉ lệ trẻ đau
bụng do nguyên nhân thực thể đã bị tính toán thấp hơn so với thực tế trong
các nghiên cứu trước đây. Các tác giả cũng cho rằng tiêu chuẩn Apley quá mơ
hồ để đánh giá các bệnh lý thực thể và cơ năng, vì thế tiêu chuẩn Apley đã
không được khuyến khích sử dụng. Chính điều này đã đã mang đến các thay
đổi trong việc xác định và đánh giá đau bụng tái diễn ở trẻ em. Von Baeyer
5
and Walker đã đề xuất 2 bước trong tiếp cận và phân loại đau bụng tái diễn .
Bước đầu tiên là xác định xem trẻ có đủ các tiêu chuẩn của đau bụng tái diễn
theo Apley hay không tức là trẻ có ít nhất ba cơn đau bụng trong ít nhất 3
tháng đủ ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường của trẻ. Bước thứ hai, trẻ
đau bụng tái diễn được phân nhóm thành các nhóm nhỏ dựa vào các biểu hiện
lâm sàng kèm theo như đau bụng tái diễn có táo bón, đau bụng tái diễn có loét
dạ dày tá tràng, đau bụng tái diễn kèm theo các vấn đề về thần kinh tâm thần
như động kinh, trầm cảm hoặc đau bụng tái diễn không rõ nguyên nhân.
Năm 1999, một hệ thống phân loại khác do các nhà tiêu hóa Nhi khoa
từ nhiều quốc gia họp tại Ý đã thống nhất đưa ra được gọi là tiêu chuẩn Rome
II. Tiêu chuẩn này lần đầu tiên cung cấp cho các nhà lâm sàng phương pháp
chuẩn để tiếp cận bệnh nhân đau bụng. Trong phân loại này, mặc dù không có
đầy đủ các bằng chứng y học, các tác giả đã chia đau bụng tái diễn thành 4
nhóm cụ thể gọi là đau bụng có liên quan đến các rối loạn tiêu hóa chức năng.
Theo tiêu chuẩn Rome II, đau bụng tái diễn ở trẻ em gồm rối loạn tiêu hóa
chức năng, hội chứng ruột kích thích, đau bụng chức năng và động kinh thể
bụng. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu lâm sàng sử dụng tiêu chuẩn Rome II
để đánh giá và xác định tỉ lệ đau bụng tái diễn ở trẻ em .
Năm 2006, dựa vào các bằng chứng y học đã có về đau bụng tái diễn ở trẻ
em, các nhà tiêu hóa nhi khoa đã sửa chữa lại các tiêu chí trong tiêu chuẩn Rome
II và cập nhật xây dựng lên tiêu chuẩn Rome III . Do có nhiều thay đổi về mức độ

nặng và biểu hiện đa dạng của đau bụng tái diễn ở trẻ em, trong tiêu chuẩn Rome
III, các tác giả phân chia đau bụng tái diễn ở trẻ em thành 2 nhóm đau bụng tái
diễn chức năng và hội chứng đau bụng tái diễn chức năng. Theo tiêu chuẩn Rome
III, thời gian của các cơn đau bụng giảm từ 3 tháng xuống 2 tháng.
Phân loại đau bụng chức năng ở trẻ em theo tiêu chuẩn Rome III
6
Rối loạn tiêu hóa chức năng:
- Đau bụng dai dẳng, tái diễn hoặc khó chịu ở phần bụng trên (thường là
trên rốn)
- Đau bụng không giảm sau khi đi ngoài hoặc liên quan đến sự thay đổi số
lần đi ngoài, tính chất phân
- Triệu chứng kéo dài ít nhất 1 lần/1 tuần và kéo dài ít nhất 2 tháng trước
khi được chẩn đoán.
Hội chứng ruột kích thích:
- Cảm giác khó chịu ở bụng hoặc đau bụng kèm theo ít nhất 2 trong
các dấu hiệu sau trong ít nhất 25% thời gian
o Giảm cảm giác khó chịu hoặc đau bụng sau khi đi ngoài
o Liên quan với sự thay đổi tần suất đi ngoài
o Liên quan với sự thay đổi tính chất phân (phân lỏng, phân nước, phân rắn).
- Triệu chứng kéo dài ít nhất 1 lần/1 tuần và kéo dài ít nhất 2 tháng
trước khi được chẩn đoán.
- 5 biểu hiện kèm theo hỗ trợ cho chẩn đoán hội chứng ruột kích thích
ở trẻ em:
o Tần số bài suất phân bất thường trên 4 lần/ngày hoặc dưới 2 lần/tuần.
o Tính chất phân bất thường: phân rắn lổn nhổn hoặc lỏng, tóe nước.
o Bất thường trong quá trình bài suất phân: giữ phân, cảm giác buồn đi
ngoài hoặc bài suất phân không hết.
o Đi ngoài nhiều nhày.
o Chướng bụng hoặc cảm giác đầy bụng.
Động kinh thể bụng

- Các cơn đau nghịch thường, đau dữ dội vùng quanh rốn cấp tính kéo
dài ít nhất là 1 giờ.
7
- Kèm theo các giai đoạn có vấn đề về sức khỏe kéo dài nhiều tuần đến
nhiều tháng.
- Cơn đau làm ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường.
- Cơn đau có liên quan đến ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
o Chán ăn
o Buồn nôn
o Nôn
o Đau đầu
o Sợ ánh sáng
o Xanh xao
- Tất cả các dấu hiệu trên xuất hiện ít nhất 2 lần trong 12 tháng trước
khi được chẩn đoán.
Đau bụng chức năng ở trẻ em
- Đau bụng liên tục hoặc từng cơn.
- Không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán các đau bụng liên quan đến các
bất thường chức năng đường tiêu hóa.
- Triệu chứng kéo dài ít nhất 1 lần/1 tuần và kéo dài ít nhất 2 tháng
trước khi được chẩn đoán.
Hội chứng đau bụng chức năng ở trẻ em
- Cảm giác khó chịu ở bụng hoặc đau bụng kèm theo ít nhất 2 trong
các dấu hiệu sau trong ít nhất 25% thời gian.
o Ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày.
o Kèm theo các triệu chứng cơ thể: đau đầu, đau chi hoặc khó ngủ.
8
- Triệu chứng kéo dài ít nhất 1 lần/1 tuần và kéo dài ít nhất 2 tháng
trước khi được chẩn đoán.
1.3. Dịch tễ học về đau bụng tái diễn ở trẻ em

1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Theo kết quả của một nghiên cứu đa phân tích về đau bụng tái diễn ở
trẻ em, Chikara và cộng sự ghi nhận thấy tỉ lệ đau bụng tái diễn ở trẻ em là
0,3 – 19% . Sự dao động lớn về tỉ lệ mắc đau bụng tái diễn trong các nghiên
cứu được cho là do sự không đồng nhất về phương pháp nghiên cứu, tiêu
chuẩn chẩn đoán cũng như sự khác biệt về các quần thể nghiên cứu. Sandhu
và cộng sự cho thấy tỉ lệ đau bụng tái diễn ở trẻ em các nước trong cộng đồng
châu Âu và Mỹ dao động từ 0,5-19%, trong đó tỉ lệ đau bụng tái diễn ở trẻ em
lứa tuổi học đường là 10-12% . Theo nghiên cứu của Apley và cộng sự, tỉ lệ
đau bụng tái diễn ở trẻ em lứa tuổi học đường là 10-15% . Kết quả nghiên cứu
của Hyams và cộng sự cho thấy tỉ lệ đau bụng tái diễn ở học sinh trung học cơ
sở và trung học phổ thông là 20% .
Các nghiên cứu dịch tễ học trong khu vực châu Á cũng cho thấy một tỉ
lệ tương tự. Theo nghiên cứu của Boey và cộng sự tại Malaysia trên trẻ em
lứa tuổi đi học cho thấy tỉ lệ mắc đau bụng tái diễn là 10,2% trong đó tỉ lệ trẻ
đau bụng tái diễn tại đô thị là 8,2 – 9,6% và nông thôn là 12,4% . 11,5% trẻ
em lứa tuổi học đường mắc đau bụng tái diễn cũng được thông báo trong
nghiên cứu của Rasul và Khan tại Bangladesh . Tỉ lệ mắc đau bụng tái diễn
trong một nghiên cứu ở Srilanka là 10,5% .
Phân bố về giới tính, các nghiên cứu đều nhận thấy tỉ lệ đau bụng tái
diễn ở trẻ gái gặp cao hơn so với trẻ trai nhưng sự khác biệt này không rõ rệt
trước tuổi dậy thì . Trong nghiên cứu của Apley, tỉ lệ mắc đau bụng tái diễn ở
trẻ gái là 12,3% trong khi đó tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ trai là 9,5%. Khi trẻ lớn hơn,
9
tỉ lệ đau bụng tái diễn có xu hướng giảm ở trẻ trai nhưng không có sự thay đổi
ở nhóm trẻ gái .
Yếu tố khác làm ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc đau bụng tái diễn ở trẻ em là
gia đình và điều kiện kinh tế xã hội. Bode và cộng sự ghi nhận thấy cha mẹ
đơn thân hoặc cha mẹ có bệnh lý dạ dày ruột làm gia tăng tình trạng đau bụng
tái diễn ở trẻ em lên tới 2,9 – 5,3 lần . Điều kiện kinh tế xã hội thấp cũng làm

gia tăng tỉ lệ mắc đau bụng tái diễn ở trẻ em .
Các nghiên cứu về tiên lượng của đau bụng tái diễn cũng cho kết quả
rất khác biệt nhau. Sự khác biệt này được giải thích do sự khác biệt về mức độ
nặng của bệnh, phác đồ điều trị cũng như thời gian của quá trình theo dõi.
Mặc dù không có sự tồn tại của các biểu hiện đau bụng ở 76% trẻ trong quá
trình theo dõi, hơn một nửa số trẻ được theo dõi có các vấn đề về tâm thần và
thực thể . Những nghiên cứu có thời gian theo dõi dài hơn (sau 28 – 30 năm),
cho thấy 30 – 47% trẻ hoàn toàn không còn triệu chứng .
1.3.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Theo Nguyễn Thị Thơ năm 2001 nghiên cứu trên 200 trẻ tuổi từ 6-15
có đau bụng tái diễn vào điều trị tại 2 khoa Tiêu hóa và Tâm thần của Bệnh
viện Nhi Trung ương từ T1/1999-T9/2001 cho thấy, lứa tuổi hay gặp đau
bụng tái diễn là 6-11 tuổi, trong đó nam chiếm 45,5%, trẻ nữ chiếm 54,5%.
Thời gian đi khám và nằm viện chủ yếu tập trung vào mùa hè thu (tháng
7,8,9). Không có sự khác biệt giữa nông thôn và thành thị . Theo nghiên cứu
của Phạm Thị Ngọc Tuyết, tỉ lệ trẻ mắc đau bụng tái diễn tại 9 trường trung
học cơ sở tại Thành phố Hồ Chí Minh là 4,2% và có sự liên quan giữa các yếu
tố tâm lý với đau bụng tái diễn ở trẻ em .
1.4. Sinh bệnh học đau bụng tái diễn ở trẻ em
1.4.1. Tăng cảm giác đau nội tạng
10
Trong những thập kỷ trước, tăng cảm giác đau nội tạng được xem là
nguyên nhân quan trọng trong đau bụng tái diễn không chỉ trên người lớn mà
còn ở trẻ em. Trong một nghiên cứu so sánh độ nhạy cảm ở trực tràng qua đo
điện áp giữa hai nhóm trẻ bị hội chứng ruột kích thích và trẻ khỏe, Van
Ginkel và cộng sự ghi nhận thấy ngưỡng nhạy cảm của trẻ em bị hội chứng
ruột kích thích thấp hơn so với nhóm chứng. Một nghiên cứu khác cũng ghi
nhận thấy sự thay đổi tương tự về ngưỡng nhạy cảm của dạ dày và trực tràng
trên những trẻ bị đau bụng chức năng so với trẻ khỏe mạnh. Chitkara và cộng
sự đánh giá sự nhạy cảm đau liên quan đến bữa ăn trên trẻ vị thành niên ghi

nhận thấy sự gia tăng cảm giác buồn nôn sau khi ăn và sự đầy chướng bụng ở
trẻ em bị hội chứng ruột kích thích so với nhóm trẻ khỏe .
Như vậy sự gia tăng cảm giác đau được xem là có liên quan đến đau
bụng tái diễn ở trẻ em. Cho đến nay, cơ chế gia tăng cảm giác vẫn chưa được
hiểu biết một cách đầy đủ và có thể được lý giải bằng những thay đổi ngoại vi
của ruột và hệ thần kinh ruột hoặc từ trung ương như não bộ hoặc tủy sống.
Những thay đổi trong truyền tín hiệu của serotonin, di truyền, viêm nhiễm,
stress và các yếu tố tâm lý đã được cho là dẫn đến những thay đổi chức năng
của ruột, tủy sống và não bộ trong điều hòa cảm giác đau.
1.4.2. Thay đổi cảm giác đau từ trung ương
Điều hòa cảm giác đau là một quá trình phức tạp và xảy ra theo các con
đường khác nhau. Đau có hai thành phần chính là cảm nhận đau thực thể và
cảm nhận đau cảm xúc. Cảm nhận đau thực thể của ruột chịu trách nhiệm về
vị trí, cường độ, diễn biến cơn đau và truyền cảm giác đau theo con đường từ
bộ phận nhận cảm ở ruột qua sừng lưng của tủy sống, mặt bụng sau của đồi
thị, thùy nhỏ của não trước và thùy thái dương của não bộ . Cảm nhận đau
cảm xúc chịu trách nhiệm cho sự cảm nhận, chịu đựng đau và truyền cảm giác
đau qua tủy sống, phần trung gian của đồi thị tới hệ limbic, phần này được gọi
là phần trước của thùy đảo (Anterior Cingulate Cortex – ACC). ACC là trung
11
tâm đau có liên quan đến các đau tâm thể. Bệnh nhân có các tổn thương ở
vùng này sẽ gặp khó khăn khi diễn giải cảm giác đau, họ luôn nói rằng có cảm
giác rất đau mặc dù cảm giác đau này không gây ra bất kỳ một ảnh hưởng nào
đối với họ. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chụp
cộng hưởng từ sọ não cho phép xác định sự tăng hoạt tính của ACC ở những
bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích so với người khỏe mạnh. Sự tăng hoạt
tính trên cộng hưởng từ xảy ra ở cả giai đoạn đau thực sự của ruột và giai
đoạn trước khi kích thích đau. Các nghiên cứu đã chỉ ra điều hòa cảm giác
đau bằng biện pháp thôi miên có thể dẫn đến sự thay đổi ACC, gợi ý liệu
pháp thôi miên có tác dụng trong điều trị giảm đau thông qua sự điều hòa cảm

nhận đau cảm xúc . Cơ chế chính xác dẫn đến sự gia tăng hoạt động của hệ
limbic vẫn chưa rõ ràng. Giả thuyết của sự thay đổi này thông qua cảm xúc và
cảm nhận trước đây của người bệnh về cảm giác đau.
1.4.3. Gen
Theo kết quả nghiên cứu trên các thành viên trong gia đình, tỉ lệ mắc
hội chứng ruột kích thích có xu hướng gia tăng ở con của cha mẹ bị hội chứng
ruột kích thích, trẻ em bị đau bụng tái diễn thường có cha mẹ bị các vấn đề về
rối loạn tiêu hóa chức năng gợi ý vai trò của gen trong cơ chế bệnh sinh đặc
biệt hội chứng ruột kích thích. Tuy nhiên các bằng chứng về vai trò của di
truyền - gen còn chưa nhiều và kết quả còn chưa đồng nhất. Levy và cộng sự
nghiên cứu trên các cặp sinh đôi ghi nhận thấy tỉ lệ mắc hội chứng ruột kích
thích là 17% ở các cặp sinh đôi cùng trứng trong khi tỉ lệ này chỉ là 8% ở các
cặp sinh đôi khác trứng . Trong một nghiên cứu khác, Mohammed và cộng sự
ghi nhận tỉ lệ mắc hội chứng ruột kích thích tương đương giữa nhóm trẻ sinh
đôi cùng trứng (17%) và khác trứng (16%) .
Cho đến này, các nghiên cứu về vai trò của di truyền trong đau bụng tái
diễn ở trẻ em vẫn khẳng định sự ảnh hưởng của yếu tố môi trường quan trọng
hơn vai trò di truyền trong cơ chế bệnh sinh.
12
1.4.4. Vai trò của Serotonin
Từ thập niên 90 trở đi, người ta bắt đầu nhận biết vai trò của serotonin
và thụ thể của nó trong cơ chế vận động và bài tiết ở ruột. Serotonin (5-
Hydroxy Tryptamine: 5-HT) là chất dẫn truyền thần kinh, tập trung chủ yếu ở
ống tiêu hoá (95%), phần còn lại ở hệ thần kinh (5%). Chất này được bài tiết
dưới tác động của các xung kích thích trong lòng ruột. Có 7 loại thụ thể 5-HT.
Thụ thể 5-HT
3
và 5-HT
4
điều chỉnh sự vận động, cảm giác đau và sự bài tiết

của ruột. Thụ thể 5-HT
4
còn có ở thần kinh trung ương, tim, vỏ thượng thận,
bàng quang… Kích hoạt cho tác dụng của 5-HT thông qua chất mang
serotonin có chọn lọc được bài tiết ở tế bào biểu mô ruột, tế bào thần kinh và
tiểu cầu. Chỉ sau khi gắn vào thụ thể, serotonin mới có tác dụng phối hợp co
cơ trơn, tạo phản xạ nhu động ruột, kích thích bài tiết nước và điện giải vào
lòng ruột và làm thay đổi cảm nhận đau. Nếu serotonin được tăng tiết sẽ gây
tăng nhu động ruột và làm tiêu chảy, ngược lại, nếu giảm tiết sẽ làm giảm nhu
động ruột và gây táo bón. Sự thay đổi nồng độ serotonin được ghi nhận trên
các bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích tuy nhiên vai trò chính xác của
serotonin trong cơ chế bệnh sinh của đau bụng tái diễn còn chưa được hiểu
biết một cách rõ ràng .
1.4.5. Vai trò của yếu tố viêm và nhiễm trùng tại ruột
Bằng chứng về tình trạng viêm và nhiễm trùng ở ruột đóng vai trò quan
trọng trong sinh bệnh học của đau bụng tái diễn được ghi nhận trong nhiều
nghiên cứu. Trên các nghiên cứu ở người lớn, các tác giả ghi nhận thấy tỉ lệ
mắc đau bụng tái diễn,hội chứng ruột kích thích gia tăng ở các bệnh nhân sau
mắc các nhiễm khuẩn cấp tính ở đường tiêu hóa. Gwee và cộng sự ghi nhận
thấy 20-25% bệnh nhân sau vào viện điều trị viêm dạ dày ruột nhiễm khuẩn
có các biểu hiện của hội chứng ruột kích thích và các triệu chứng này tồn tại
kéo dài tới 3 tháng sau đó . Tình trạng mắc hội chứng ruột kích thích sau
nhiễm trùng đường ruột chủ yếu được ghi nhận trên những bệnh nhân có các
13
tổn thương ruột, loét do Campylobacter và Shigella gây ra. Các nghiên cứu
trên cả súc vật thực nghiệm và trên người đều ghi nhận thấy có sự gia tăng
các tế bào ruột giàu thể nhiễm sắc (enterochromatin cell) và 5-HT cho thấy sự
gia tăng thoáng qua của hiện tượng viêm có thể dẫn đến sự thay đổi lâu dài
các chất dẫn truyền thần kinh tại ruột . Barbara và cộng sự ghi nhận thấy có
sự gia tăng các tế bào viêm như tương bào, lympho T và đại thực bào ở đại

tràng và hồi tràng của các bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích . Sự gia tăng
các tế bào viêm này dẫn đến tăng tiết các chất trung gian như interleukin,
histamin, nitric oxid và protease. Các hóa chất trung gian này có thể ảnh
hưởng đến hệ thần kinh ruột như thay đổi chức năng ruột, tăng cảm giác đau
và khó chịu ở bụng.
1.4.6. Vai trò của các stress
Vai trò của các tác nhân gây stress cả vấn đề thực thể và tâm thần đều
được xem là có liên quan với đau bụng tái diễn ở trẻ em. Các nghiên cứu trên
chuột thực nghiệm cho thấy, khi chia cắt chuột con khỏi chuột mẹ từ giai
đoạn sớm, chuột con có biểu hiện tăng đáp ứng đau với các các kích đau ở
ruột về sau này. Theo kết quả của một nghiên cứu đa phân tích dựa trên các
nghiên cứu quan sát lâm sàng, Koloski và Talley nhận thấy tỉ lệ đau bụng tái
diễn ở những trẻ bị đau ốm, nằm viện, cha mẹ chia lìa, có các vấn đề tâm lý
trong giai đoạn niên thiếu, lạm dụng tình dục, chấn thương cảm xúc… cao
hơn nhóm chứng 6,2 – 26%. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, các sang chấn trong
giai đoạn niên thiếu dù cấp tính hay mạn tính đều dẫn đến những thay đổi về
hoạt động và điều hòa trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm gia
tăng yếu tố giải phóng corticotrophin (Corticotrophin – releasing factor -
CRF). Sự gia tăng CRF dẫn đến gia tăng các co thắt, tăng tính nhạy cảm của
đại tràng với sự căng giãn của ruột và cảm giác đau.
1.5. Nguyên nhân gây bệnh
14
Đau bụng tái diễn là một biểu hiện hiện lâm sàng do nhiều nguyên nhân
gây ra, có thể do một tổn thương thực thể hoặc là một đau bụng cơ năng mà
không tìm thấy tổn thương cơ quan nào.
Theo Apley và Naish, 90% trẻ đau bụng tái diễn không phát hiện thấy
các tổn thương thực thể . Qua hơn nửa thế kỷ, với sự phát triển của các phương
pháp chẩn đoán mới nhiều nguyên nhân gây đau bụng tái diễn đã được xác
định. Tỉ lệ trẻ có các tổn thương thực thể cao hơn so với các nghiên cứu ban
đầu của Apley . Theo kết quả nghiên cứu của Buch và cộng sự, 82% trẻ đau

bụng tái diễn được xác định có nguyên nhân thực thể . Tỉ lệ trẻ được phát hiện
có triệu chứng thực thể là 23,6% được thông báo trong một nghiên cứu tại
Srilanka, trong đó gồm trào ngược dạ dày – thực quản (8,7%), bệnh Crohn
(7%), bệnh celiac (4%), loét tá tràng (1%), dị ứng thức ăn 1% và viêm dạ dày
do H.pylori 8% . Theo nghiên cứu của Hyams và cộng sự, 52% trẻ đau bụng tái
diễn là do hội chứng ruột kích thích
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thơ trên 200 trẻ đau
bụng tái diễn vào điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ương, nguyên nhân của đau
bụng tái diễn là các bệnh về đường tiêu hóa chiếm 24%, các bệnh lý gan mật
chiếm 15,5%, đau bụng giun và giun chui ống mật chiếm 15.5%, động kinh
cục bộ cơn thực vật chiếm 13%, còn lại 33% số trẻ không xác định được
nguyên nhân tổn thương thực thể .
1.5.1. Đau bụng tái diễn do nguyên nhân thực thể
1.5.1.1. Đau bụng tái diễn do nguyên nhân đường tiêu hóa-gan mật
- Bệnh lý dạ dày - tá tràng:
o Viêm dạ dày tá tràng mạn tính
o Loét dạ dày tá tràng
o Viêm thực quản trào ngược
15
Trẻ ngoài các biểu hiện đau bụng kéo dài còn có thể kèm theo các triệu
chứng khác như nôn, xuất huyết tiêu hóa, đau bụng liên quan tới bữa ăn, đau
bụng về đêm, khó tiêu, ợ hơi, ợ chua.
- Bệnh ký sinh trùng đường ruột:
o Đau bụng giun, giun chui ống mật
o Nhiễm trùng đường mật sau giun chui ống mật
o Bán tắc ruột do giun
o Nhiễm Giardia Clamelia cũng có thể gây đau bụng kèm theo rối loạn phân.
- Hội chứng bán tắc ruột do giun, bã thức ăn, lồng ruột bán cấp do
virus. Trẻ đau bụng từng cơn kèm theo các triệu chứng khác như nôn, dấu
hiệu rắn bò, hoặc các khối bất thường ở bụng.

- Viêm loét chảy máu túi thừa Merkel: đau bụng từng cơn tùy đợt ở
vùng quanh rốn kèm theo xuất huyết tiêu hóa từng đợt, thiếu máu xảy ra ở lứa
tuổi nhỏ dưới 5 tuổi.
- Các khối u lành hoặc ác tính trong ổ bụng thường gây đau do chèn ép
hoặc do xoắn.
- Các bệnh mật tụy có thể gặp ở trẻ em:
o Sỏi đường mật
o Viêm tụy mạn tính
o Giãn đường mật bẩm sinh
o Giảm hệ thống đường mật bệnh Karoli
o U nang giả tụy
Những chẩn đoán này có thể loại trừ nhờ siêu âm ổ bụng.
- Không dung nạp lactose, celiac
- Các bệnh mạn tính đại tràng: Bệnh Crohn, viêm đại trực tràng chảy
máu. Đây là những bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Trẻ có biểu hiện đau bụng kèm
theo tiêu chảy phân có máu kéo dài, ảnh hưởng rõ rệt tới tình trạng toàn thân.
16
1.5.1.2. Đau bụng tái diễn liên quan đến bệnh lý tiết niệu - sinh dục
- Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh: Biểu hiện bởi thận ứ nước, hội
chứng đoạn nối bể thận niệu quản. Nhiễm trùng tiết niệu tái phát nhiều lần.
- Sỏi đường tiết niệu: kèm theo với các cơn đau quặn thận, đái máu.
- Chẩn đoán xác định nhờ X-quang và siêu âm.
- Đau bụng mạn tính liên quan đến các bệnh lý phụ khoa: Đây là các
nguyên nhân cần lưu ý khi thăm khám trẻ em nữ lứa tuổi dậy thì. Trẻ có thể
có các biểu hiện đau bụng vùng hạ vị trong những chu kỳ kinh sớm, túi màng
tử cung do màng trinh không có lỗ, u nang buồng trứng, các bệnh viêm nhiễm
đường sinh dục. Có thể chẩn đoán nhờ hỏi bệnh, thăm khám phụ khoa, siêu
âm ổ bụng.
1.5.1.3. Đau bụng do nguyên nhân khác
- Các bệnh lý thần kinh: U não, động kinh nội tạng. Trẻ trong cơn đau

bụng còn có các rối loạn tri giác kèm theo như cơn vắng ý thức, cơn co giật ngắn.
- Ngộ độc kéo dài như ngộ độc chì.
1.5.2. Đau bụng tái diễn không do nguyên nhân thực thể
- Nguyên nhân của đau bụng tái diễn không thực thể thường có liên
quan đến bệnh lý tâm thần, các rối loạn hành vi, chứng đau tâm thể.
- Các biểu hiện gợi ý đau bụng do nguyên nhân tâm thể:
o Đau bụng đơn độc, không xác định rõ rệt vị trí đau, đau xung quanh
rốn, kéo dài từ vài phút tới vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tuần.
o Giảm hoặc hết đau khi không có một can thiệp thích đáng nào.
o Trẻ chịu đựng tốt, không tìm thấy các dấu hiệu thực thể, phát triển thể
chất, tinh thần bình thường.
o Có thể có xuất hiện thêm một số triệu chứng khác đi kèm như nôn,
tiêu chảy, gầy sút cân. Cần thiết phải loại trừ tất cả các nguyên nhân thực thể
đường tiêu hóa trước khi chấp nhận chẩn đoán này.
17
1.6. Tiếp cận lâm sàng bệnh nhân đau bụng tái diễn
Mục tiêu quan trọng khi khám một bệnh nhi đau bụng tái diễn là không
nhầm lẫn giữa nguyên nhân thực thể với cơ năng. Do vậy, đòi hỏi người thầy
thuốc tiếp cận, thăm khám lâm sàng thật kỹ, sử dụng các xét nghiệm cận lâm
sàng thích hợp để chẩn đoán loại trừ.
Đặc điểm của cơn đau bụng tái diễn có thể giống bất cứ một rối loạn
cấp tính vùng bụng nào với các biểu hiện đau bụng quanh rốn hoặc xa rốn, có
thể kèm theo các triệu chứng cơ năng khác, như buồn nôn, nôn, đau đầu, da
xanh… Các nghiên cứu cũng không đưa ra tiêu chuẩn nào về sự khác biệt về
thời gian, mức độ, tính chất cơn đau để có thể chẩn đoán phân biệt giữa đau
bụng tái diễn có tổn thương thực thể và đau bụng tái diễn cơ năng .
1.6.1. Hỏi bệnh
Khai thác tiền sử và bệnh sử một cách hệ thống đánh giá các vấn đề sau
Tính chất cơn đau:
- Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau

- Thời gian bắt đầu đau
- Vị trí cơn đau: quanh rốn, thượng vị…
- Tính chất lan của cơn đau
- Cường độ cơn đau
- Thời gian kéo dài của mỗi cơn đau
- Thời điểm đau: đau ban ngày hoặc ban đêm ảnh hưởng tới giấc ngủ
của trẻ, liên quan đến bữa ăn
- Tính chất chu kỳ của cơn đau
Triệu chứng kèm theo và tần suất xuất hiện các triệu chứng
- Nôn, buồn nôn
- Táo bón
- Tiêu chảy
- Kém ăn hoặc bỏ ăn
18
- Sốt
- Đái buốt, rắt
- Các rối loạn chức năng khác kèm theo…
Thói quen đi ngoài: số lần, tính chất phân
Thói quen ăn uống:
- Chế độ ăn hàng ngày
- Lượng rau quả, nước uống hàng ngày
- Các thức ăn hoặc nước uống công nghiệp
Tiền sử bệnh lý gia đình: Nhiều nghiên cứu đề cập đến mối liên quan
giữa đau bụng tái diễn và tiền sử bệnh lý gia đình .
- Bệnh tâm thần kinh
- Bệnh lý tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng, bệnh đại tràng…
Các dấu hiệu cảnh báo: Sự xuất hiện của các dấu hiệu cảnh báo – dấu
hiệu “cờ đỏ” có thể cho thấy một xác suất cao hơn bệnh lý tổn thương thực
thể trong đau bụng tái diễn. Các dấu hiệu đó là:
- Đau bụng khu trú ở vị trí xa rốn

- Đau khiến trẻ tỉnh giấc ban đêm
- Xuất huyết tiêu hóa
- Nôn tái phát, đặc biệt là nôn ra dịch mật
- Tiêu chảy kéo dài, thay đổi thói quen đi tiêu, táo bón
- Các triệu chứng toàn thân khác như sốt, chán ăn, thờ ơ với ngoại cảnh
- Trẻ gầy sút cân hoặc chậm tăng trưởng
- Viêm khớp: sưng, nóng, đau khớp
- Thiếu máu, phát ban, thoát vị thành bụng
1.6.2. Khám lâm sàng
Khám bụng và bộ phận tiêu hoá:
- Tìm dấu hiệu đau thực thể khi khám ấn bụng, xác định vị trí điểm đau
19
- Tìm các khối u, gan lách to, các khối, nhu động ruột chỉ xuất hiện
trong và ngoài cơn đau
- Cần tiếp xúc và khám bụng nhiều lần.
Khám phát hiện các triệu chứng ngoài đường tiêu hoá và toàn thân:
- Bệnh thần kinh – tâm thần: rối loạn tâm thần, hành vi, động kinh
- Khám cơ quan hô hấp
- Khám ngoài da: xuất huyết, thiếu máu, vàng da
- Khám hệ thống thận tiết niệu
- Sốt…
1.6.3. Phân loại đau bụng tái diễn sau khi khám lâm sàng : Biểu hiện lâm sàng
của đau bụng tái diễn ở trẻ em khá đa dạng, có thể phân loại như sau:
- Đau bụng kéo dài đơn độc: Đau bụng không kèm theo các triệu
chứng toàn thân và tiêu hóa.
- Đau bụng kéo dài kèm theo các triệu chứng tiêu hóa bao gồm: Đau
bụng liên quan đến bữa ăn, đau thượng vị, đau bụng kèm theo buồn nôn, nôn
trớ, đau sau xương ức, trào ngược thức ăn qua miệng, ứa nhiều nước bọt, nấc
và ợ hơi, ợ chua…
- Đau bụng kèm theo những dấu hiệu rối loạn chức năng ruột như đau

bụng kèm theo với tiêu chảy, táo bón, ỉa không hết…
- Đau bụng kéo dài kèm theo những dấu hiệu bệnh toàn thân hoặc
ngoài tiêu hóa như: các bệnh thần kinh tâm thần, động kinh, các bệnh lý tiết
niệu, hô hấp.
Tóm tắt một số nguyên nhân đau bụng tái diễn thường gặp :
Bệnh lý Đặc điểm cơn đau
Bệnh lý dạ dày ruôt:
1.Viêm thực quản
2.Viêm , loét dạ dày tá tràng:
Đau bụng vùng thượng vị, nóng rát sau xương
ức.
Đau âm ỉ vùng thượng vị, đau khi thức giấc,
đau trước bữa ăn, bớt đau khi làm giảm bớt độ
20
3.Lồng ruột tái diễn:
4.Viêm ruột thừa mạn tính
hay bọc niêm dịch ruột thừa:
5.Túi thừa Meckel:
6.Thoát vị thành bụng trong
hay thoát vị bẹn:
7.Táo bón mạn tính:
8.Bệnh ký sinh trùng đường
ruột:
9.Không dung nạp lactose:
toan của dạ dày.
Đau quặn bụng từng cơn kịch phát, phân máu
từng đợt, sờ có thấy búi lồng.
Đau bụng tái diễn vùng hố chậu phải, hiếm
gặp.
Đau bụng quanh rốn, bụng dưới, phân máu.

Đau thành bụng, đau âm ỉ
Tiền sử táo bón, khám thấy khối phân táo ở hố
chậu trái.
Đau bụng quanh rốn, co thắt, trướng hơi, tiêu
chảy.
Triệu chứng xảy ra khi chế đô ăn nhiều
lactose, đau bụng, trướng hơi, tiêu chảy.
Bệnh lý đường mật:
1.Sỏi mật:
2.Nang ống mật chủ:
3.Viêm tụy tái diễn:
Đau bụng hạ sườn phải, đau tăng sau ăn, có
thể kèm theo vàng da.
Đau bụng hạ sườn phải, có thể sờ thấy khối ở
hạ sườn phải.
Đau bụng dữ dội tái diễn, lan ra sau lưng.
Bệnh lý sinh dục tiết niệu:
1.Nhiễm khuẩn tiết niệu
2.Sỏi tiết niệu:
3.Rối loạn sinh dục – tiết niệu khác:
Đau thắt lưng, đau âm ỉ trên xương mu.Rối
loạn tiểu tiện.
Cơn đau quặn thận.
Đau bụng dưới hay trên mu, triệu chứng sinh
dục – tiết niệu.
Nguyên nhân khác:
1.Động kinh bụng:
2.Ngộ độc chì:
3.Ban xuất huyết Schonlein-
Có thể kèm theo cơn co giật.

Đau bụng từng đợt, táo bón.
Đau bụng dữ dội, đau quặn, tái diễn, phân
21
Henoch: máu, ban xuất huyết, viêm khớp.
Các bệnh lý không tổn thương
thực thể:
Đau bụng tái diễn.
22
1.6.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Không có một xét nghiệm đặc hiệu nào có giá trị trong chẩn đoán đau
bụng tái diễn ở trẻ em. Chỉ định xét nghiệm tùy theo tình trạng của từng bệnh
nhân với mục đích phân biệt đau bụng do nguyên nhân cơ năng hay thực thể:
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm: công thức máu, tốc độ máu
lắng, CRP
- Các xét nghiệm sàng lọc các bệnh lý gan, thận tụy: men gan (SGOT,
SGPT), ure, creatinin, amylase, lipase
- Nước tiểu
- Xét nghiệm phân tìm trứng và ký sinh trùng: giardia lamblia, tìm
máu ẩn trong phân hoặc các maker viêm như calprotectin, lactoferrin)
- Xét nghiệm chẩn đoán bệnh celiac: IgA, transglutaminase antibody
IgA or endomysium antibody IgA
- Siêu âm ổ bụng: giá trị của siêu âm ổ bụng không nhiều khi bệnh
nhân không có các dấu hiệu lâm sàng cảnh báo
- Các xét nghiệm khác như đo pH thực quản, nội soi dạ dày tá tràng,
xác định tình trạng nhiễm H. pylori, chẩn đoán hình ảnh khi bệnh nhân không
có các dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm và kèm theo các triệu chứng gợi ý các
nguyên nhân thực thể
- Chụp CT sọ não, cộng hưởng từ chỉ định khi bệnh nhân có các biểu
hiện gợi ý nguyên nhân thần kinh
23

1.7. Quy trình tiếp cận chẩn đoán đau bụng tái diễn ở trẻ em
24
Đau bụng tái diễn
Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Các dấu hiệu cảnh báo
Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
táo bón mạn tính
Điều trị
táo bón
- Giảm cân
- Chậm tăng trưởng
- Chậm dậy thì
- Nôn, tiêu chảy
- Xuất huyết tiêu hóa
- Sốt không rõ nguyên
nhân
- Tiền sử bệnh lý đại
tràng
- Khám lâm sàng bất
thường
- Đau bụng hạ sườn
phải, hố chậu phải
Quy trình chẩn đoán đau
bụng liên quan đến các
rối loạn chức năng
- CTM, máu lắng, CRP
- Panel chẩn đoán bệnh chuyển hóa
- Panel chẩn đoán celiac
- Nước tiểu
- Xét nghiệm phân

- Test thở chẩn đoán nhiễm H.
pylori
- Test thở chẩn đoán không dung
nạp lactose
Xác định theo tiêu chuẩn
Rome III
Bất thường
Đánh giá
tiếp
Bình thường
Điều trị và
theo dõi
Không có
Kết quả xét nghiệm
1. Đau bụng đơn độc: đau bụng
chức năng
2. Đau bụng kèm theo các triệu
chứng tiêu hóa
3. Đau phần trên bụng: rối loạn
tiêu hóa
4. Đau bụng + thay đổi nhu động
ruột: hội chứng ruột kích thích
5. Các cơn đau nghịch thường có
chu kỳ: động kinh thể bụng
Đánh giá
thêm
Không có
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám chuyên khoa Tiêu hóa và
Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 07/2012 đến tháng 11/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Trẻ từ 3 đến 16 tuổi có các biểu hiện đau bụng tái diễn theo tiêu
chuẩn Apley (1958): có trên ba cơn trong trong một tháng và kéo dài trên ba
tháng, đau kéo dài ảnh hưởng tới những hoạt động bình thường của trẻ như đi
học đầy đủ, tham gia các hoạt động xã hội, thể thao…
- Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu
- Bệnh nhân có trên 3 cơn đau bụng/tháng và thời gian đau bụng kéo
dài dưới 3 tháng
- Bệnh nhân có trên 3 cơn đau bụng/tháng và thời gian đau bụng kéo
dài trên 3 tháng nhưng cơn đau không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường
của trẻ
- Bệnh nhân có thời gian đau bụng kéo dài nhưng tính chất đau bụng
không đáp ứng tiêu chuẩn Apley
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
− Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
− Mỗi trẻ được khám và trả lời bộ câu hỏi phỏng vấn theo mẫu đã được
thiết kế trước.
25