nghiên cứu phân loại u não

ĐẶT VẤN ĐỀ
U não nguyên phát là một bệnh hay gặp trong hệ thống thần kinh trung
ương. Theo hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ hàng năm ở Mỹ có 15.000
trường hợp u não. Trong những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán
hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp ví tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT), việc
chẩn đoán u não không còn khó khăn như trước. Tuy nhiên việc điều trị theo
các phương pháp kinh điển như phẫu thuật, hoá chất, tia xạ còn nhiều hạn chế
nên tỷ lệ tái phát cao và thời gian sống sau mổ ngắn. Trong những thập niên
gần đây, sử dụng phương pháp xạ phẫu dao gamma đã mang lại kết quả tốt
cho một số u não và bệnh lý sọ não.
Năm 1968, hệ thống xạ phẫu (Radiosurgery) bằng dao gamma (dao
gamma cổ điển) do giáo sư Larsleksell và Borje Larson (Thụy Điển) chế tạo
ra. Hệ thống này là sự kết tinh những thành tựu công nghệ khoa học kỹ thuật,
nó thực sự có ý nghĩa to lớn trong điều trị u não và một số bệnh lý sọ não, và
phát triển rộng rãi trên toàn thế giới như: Mỹ, Thụy Điển, Trung Quốc,
Singapo, Pháp, Thái Lan, Hungary, Anh, Việt Nam…
Năm 2004, dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, người Mỹ đã
chế tạo ra hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Knife). Dao gamma
quay có ưu điểm vượt trội so với dao gamma cổ điển, thay cho mũ cố định
nặng nề là hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân, hệ thống định vị tự
động hoá có độ chính xác cao giúp cho việc điều trị thuận tiện, an toàn, chính
xác và hiệu quả.
Đặc biệt với những khối u trong sâu, vị trí nguy hiểm như u thân não, xạ phẫu
bằng dao gamma quay đã mang lại hiệu quả đáng kể. U nguyên phát thân não
chủ yếu hay gặp là u nguyên bào thần kinh đệm và cavernome, khả năng điều
1
trị khó khăn, tiên lượng thường xấu, thời gian sống thêm ngắn. Tuy nhiên,
hiệu quả điều trị còn phụ thuộc vào tính chất mô bệnh học của u não.
Để cung cấp thông tin cho đề tài:
“Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao
gamma quay (Rotating Gamma Knife)”. Chúng tôi tiến hành phân loại mô

bệnh học u não.
I. QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN VÀ HÌNH THÁI HỌC CỦA HỆ THẦN KINH
Hệ thống thần kinh được hình thành bởi mô thần kinh, phân bố khắp cơ
thể và có cấu tạo phức tạp, tinh vi, hoàn chỉnh vào bậc nhất của cơ thể sống.
Chức năng của hệ thần kinh là điều chỉnh mọi hoạt động của toàn cơ thể,
thống nhất và làm thích nghi giữa cơ thể với môi trường bên ngoài[4].
1.1. Cấu trúc của hệ thống thần kinh
Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: những tế bào thần kinh
chính thức (Neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra, còn có các
thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng. Các neuron và tế bào thần kinh
đệm là thành phần chính trong hệ thần kinh trung ương, riêng thần kinh ngoại
biên và hệ thực vật còn có mô liên kết đệm đỡ làm thành các màng bao bọc
tạo mô thần kinh ở loài người.
1.1.1. Tế bào thần kinh chính thức (Neuron)
Neuron hay tế bào thần kinh chính thức, là loại tế bào biệt hóa cao độ,
mang hai đặc tính cơ bản là tính cảm ứng và tính dẫn truyền. Tính cảm ứng là
khả năng đáp ứng lại các kích thích bằng sự phát sinh ra các xung động. Tính
dẫn truyền là khả năng vận chuyển xung động từ nơi này đến nơi khác. Một
đặc điểm nữa là mọi neuron đều có khả năng kích thích các neuron khác tiếp
xúc với nó. Mỗi neuron là một đơn vị hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, dinh
dưỡng và chức năng. Nói chung, mỗi neuron gồm có các phần: thân neuron,
những sợi nhánh và sợi trục.
2
1.1.2. Tế bào thần kinh đệm (glial)
Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan
chéo nhau tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của
neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác,
tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn thương
của mô thần kinh.
Những tế bào thần kinh đệm hợp thành mô thần kinh đệm. Mô thần

kinh đệm được coi là mô chống đỡ, dinh dưỡng và bảo vệ hệ thần kinh. Trong
hệ thần kinh trung ương cứ 1 neuron có chừng 10 tế bào thần kinh đệm. Vì tế
bào thần kinh đệm nhỏ hơn nhiều so với neuron, nên mô thần kinh đệm chỉ
chiếm khoảng một nửa tổng thể tích của toàn thể mô thần kinh.
Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng, có thể chia ra các loại
thần kinh đệm sau:
- Những tế bào thần kinh đệm chính thức gồm: những tế bào ít nhánh
(Olygodendroglia), tế bào sao(Astroglia) và vi bào đệm (Microglia). Hai loại
đầu có chức năng chống đỡ, nằm xen giữa các neuron, đóng vai trò đệm lót và
trung gian trao đổi chất giữa neuron và các mạch. Vi bào đệm có chức năng
thực bào.
- Những tế bào thần kinh đệm ngoại vi gồm: những tế bào vệ tinh quây
quanh thân các neuron thuộc các hạch não tủy, hạch giao cảm và những tế bào
Schwann.
- Những tế bào thần kinh đệm dạng biểu mô gồm: tế bào biểu mô ống
nội tủy và các não thất (Ependyma), tế bào biểu mô đám rối màng mạch, và tế
bào biểu mô thể mi.
3
Tế bào thần kinh đệm hình sao (Astroglia)
Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:
- Tế bào sao loại sợi: ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu (trứng),
có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm
chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh.
- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: nằm trong chất xám của thần
kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều
ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi.
Số lượng tế bào sao chiếm khoảng ¼ tổng số tế bào thần kinh đệm. Tế
bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những nhánh
của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các neuron khác hình
thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thần

kinh năm trong các lỗ lưới ấy.
Loại tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma)
Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống
nội tủy và các buồng não thất.
Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Olygodendroglia)
Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ¾
tổng số tế bào thần kinh đệm. Chúng có cả ở hệ thần kinh trung ương cũng
như ngoại biên, thường bao quanh thân neuron hoặc tạo thành màng bao bọc
ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh. Tế
bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các
góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và
có nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh
trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu
của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu.
4
Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường
hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả
năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào.
1.2. Quá trình phát triển của hệ thống thần kinh
1.2.1. Nguồn gốc của hệ thần kinh
Ở phôi người, mầm của hệ thần kinh xuất hiện rất sớm, vào khoảng
ngày thứ 17 của quá trình phát triển phôi. Lúc đó, dây sống đã được tạo ra
trong quá trình tạo phôi vị, gây cảm ứng vùng ngoại bì nằm ở mặt lưng nó.
Vùng ngoại bì này biệt hóa thành ngoại bì thần kinh, nguồn gốc của toàn bộ
hệ thần kinh. Vùng ngoại bì không tham gia vào sự tạo ra hệ thần kinh, sẽ biệt
hóa thành ngoại bì da, các bộ phận phụ của da và biểu mô cảm giác của mô
tới vài giác quan (khứu giác và thính giác).
1.2.2. Tạo phôi thần kinh.

Sự tạo phôi thần kinh được đặc trưng bởi các biến đổi ngoại bì thần
kinh thành một cái ống gọi là ống thần kinh và sự tạo ra hai dải tế bào thần
kinh gọi là những mào thần kinh.
• Ống thần kinh
Sự hình thành: gồm ba giai đoạn
+ Tấm thần kinh: là một tấm phẳng, dày, cấu tạo bởi những tế bào biểu
mô trụ cao gọi là tế bào thần kinh biểu mô. Tấm ấy được tạo ra do sự biệt hóa
của vùng ngoại bì nằm ở mặt lưng dây sống do tác động cảm ứng của cơ quan
này. Tấm thần kinh rộng ở phía đầu, hẹp ở phía đuôi.
+ Máng thần kinh: ngay sau khi được tạo ra, tấm thần kinh lõm xuống
ở đường dọc giữa lưng phôi thành một cái máng gọi là máng thần kinh.
+ Ống thần kinh: hai bờ máng thần kinh tiến lại gần nhau và sát nhập
với nhau ở đường dọc giữa lưng phôi, khép máng thần kinh thành ống thần
kinh ở phía đuôi phôi và thành những túi ở phía đầu phôi.
5
• Những cơ quan chính của hệ thân kinh phát sinh từ ống thần kinh
Do hình dáng không đồng đều của tấm thần kinh, rộng ở phía đầu phôi,
hẹp ở phía đuôi phôi, nên sau khi máng thần kinh đã khép lại, ống thần kinh
có một đoạn hẹp và dài ở phía đuôi phôi gọi là ống tủy, nguồn gốc của tủy
sống. Đoạn rộng ở phía đầu phôi thì phình ra thành những túi gọi là túi não.
Lúc mới đầu có ba túi não, gồm não trước, não giữa và não sau. Đồng thời với
sự xuất hiện của ba túi não, ống thần kinh cong về phía bụng, tạo thành hai
nếp gấp: nếp gấp đầu ở vùng não giữa và nếp gấp cổ ở chỗ nối tiếp giữa não
sau và tủy sống.
Ở phôi người 5 tuần tuổi phát triển các túi não khá mạnh. Não trước
phân đôi thành hai túi não: não đỉnh ở phía đầu phôi và não trung gian ở phía
đuôi phôi. Não đỉnh gồm hai phần phình sang hai bên, tạo ra hai bán cầu não
và một phần giữa bị bịt kín ở phía trước bởi lá tận. Là này chính là nơi lỗ thần
kinh trước bị bịt kín. Não trung gian được đặc trưng bởi sự có mặt ở phần đáy
của nó hai chỗ phình sang hai bên để tạo ra túi thị giác rồi đài thị giác. Não

giữa không phân đôi và ngăn cách với não sau bởi một eo sâu gọi là eo não
sau. Não sau chia thành hai túi não: túi hướng về phía đầu phôi gọi là não
dưới và túi hướng về phía đuôi phôi gọi là não cuối. Ranh giới giữa hai túi
này được đại diện bởi một đường cong lõm về phía lưng gọi là đường cong
cầu. Não dưới về sau tạo ra tiểu não ở phía lưng và cầu não ở phía bụng. Còn
não cuối về sau phát triển thành hành não.
• Sự biệt hóa của tế bào thần kinh để tạo ra mô thần kinh
Những tế bào phát sinh từ ống thần kinh
Ngay sau ống thần kinh đã khép lại, sự tạo mô thần kinh đã bắt đầu.
Những tế bào biểu mô thần kinh tạo nên thành ống thần kinh sẽ biệt hóa thành
hai loại tế bào: nguyên bào thần kinh và những nguyên bào xốp.
6
+ Sự biệt hóa của các nguyên bào thần kinh: những tế bào nay sẽ biệt
hóa thành những neuron nằm trong chất xám của trục não tủy. Sự biệt hóa này
được đặc trưng bởi:
Sự tăng khối lượng của nhân
Sự biến đổi của tiểu thể trung tâm sau khi ngừng gián phân
Sự xuất hiện thể Nissl, bộ Golgi, ty thể và các xơ thần kinh
Sự xuất hiện đồng thời các protein chức năng, các enzym và các chất
dẫn truyền thần kinh
Sự tạo ra những nhánh, mới đầu là sợi trục và sau đó là sợi nhánh
+ Sự biệt hóa của các nguyên bào xốp theo hai hướng khác nhau: một
nguyên bào xốp trở thành tự do và di cư ra ngoại vi ống thần kinh để biệt hóa
thành những tế bào thần kinh đệm, còn những nguyên bào xốp khác vẫn nằm
trong ống nội tủy sẽ biệt hóa thành những tế bào biểu mô nội tủy và các tế bào
phủ các não thất.
Sự biệt hóa của các nguyên bào xốp tự do thành tế bào thần kinh đệm:
xảy ra sau khi sự biệt hóa của các nguyên bào thần kinh thành các neuron đã
tiến hành. Từ lớp nội tủy, những nguyên bào xốp tự do di cư ra lớp áo. Ở đó
chúng biệt hóa thành những tế bào thần kinh đệm hình sao loại nguyên sinh

và loại xơ. Trước kia người ta cho rằng một số nguyên bào xốp tự do tiếp tục
di cư ra lớp màn rìa, ở đó chúng biệt hóa thành những tế bào thần kinh đệm ít
nhánh. Gần đây, một số tác giả cho rằng nguồn gốc của những tế bào này là
những tế bào trung mô nằm quanh ống thần kinh đã xâm nhập vào hệ thần
kinh trung ương.
Sự biệt hóa của các nguyên bào xốp cố định thành tế bào biểu mô nội
tủy và tế bào biểu mô phủ các não thất: xảy ra sau khi sự biệt hóa của các
nguyên bào xốp tự do thành các tế bào thần kinh đệm đã hình thành. Những
nguyên bào xốp cố định biệt hóa thành những nguyên bào nội tủy rồi những
tế bào này biệt hóa thành các tế bào nội tủy. Những tế bào này tạo thành một
7
biểu mô trụ đơn hay vuông đơn phủ ống nội tủy, các não thất và các đám rối
mạch mạc.
Những tế bào phát sinh từ mào thần kinh
Những tế bào thần kinh biểu mô của mào thần kinh biệt hóa thành:
+ Những nguyên bào thần kinh của các hạch của dây thần kinh tủy
sống, rồi những tế bào này biệt hóa thành những neuron hạch của các hạch ấy,
tức là những neuron chữ T.
+ Nhưng nguyên bào giao cảm, rồi những tế bào này biệt hóa thành
những neuron hạch của các hạch giao cảm, những tế bào phó hạch, bao gồm
cả tế bào phó hạch của tuyến thượng thận.
+ Những tế bào Schwann tạo thành bao Schwann và bao Myelin của
các sợi thần kinh ngoại biên.
+ Những tế bào hắc tố
+ Những tế bào ngoại trung mô. Từ bờ mào thần kinh, một số tế bào
hình sao tách rời ra, đến vây quanh ống thần kinh để tạo ra trung mô. Ngoại
trung mô là nguồn gốc của các chân bì da đầu, của màng não mềm, màng
nhện và tế bào sụn của các cung mang.
+ Những tế bào thuộc hệ thống APUD (Amine Precursor Uptake and
Decarboxylation). Hệ thống này gọi là hệ thống thu nhận và khử carboxy chất

tiền thân của acid amin, là một hệ thống tế bào nội tiết, gồm những tế bào
đứng độc lập hay họp thành đám, thấy trong hệ thần kinh trung ương hay ở
các biểu mô phủ, hay trong các tuyến.
II. LOẠI U NÃO
2.1. Phân loại u não theo vị trí
Phân loại u não theo vị trí cũng quan trọng như phân loại theo mô học
vì nó giúp chẩn đoán và điều trị.
Các u trên lều: nằm phía trên của lều tiểu não bao gồm các u thuỳ não
(u thùy trán, u thùy đỉnh, u thùy thái dương hoặc thùy chẩm), các khối u vùng
8
trung tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, u não
thất III, u tuyến tùng).
Các u dưới lều (u hố sau): bao gồm các khối u tiểu não và u não thất
IV, u thùy giun, thân não, u góc cầu tiểu não.
Các vị trí khác: u lỗ bầu dục nằm ở khe giữa tầng trên lều và dưới lều.
Các u lỗ chẩm nằm giữa hố sau và ống sống.
2.2. Phân loại mô học theo các thời kỳ
Virchow (1835) lần đầu tiên đưa ra phân loại u não dựa vào sự giống nhau
giữa tế bào u và tế bào não của người trưởng thành để đặt tên cho khối u.
Bailey và Cushing (1926) [52] phân loại dựa trên lý thuyết bào thai của
Conheim, đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triển
trong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của các tế bào não,
đó là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh. Quan niệm tiên
lượng mô học các khối u não này có giá trị với phần lớn các quan niệm và
cách phân loại vẫn được dùng hiện nay. Các tác giả thấy rằng những bệnh
nhân có thời gian sống thêm lâu nhất là những khối u có độ biệt hoá cao[1],
[11], [17].
Kernohan và Sayre (1949) đã đề xuất một cách phân loại mới, dựa theo
thuyết tăng sinh: các tế bào u không phải sinh ra từ các tế bào phôi thai ngừng
phát triển, mà chính là sự tăng sinh không kiểm soát được của các tế bào bình

thường. Từng loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (I, II, III,
IV) tuỳ theo mức độ không biệt hoá. Việc phân độ dựa vào các chỉ tiêu: số
lượng tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hoá, biên độ
hoại tử, các mạch tăng sinh và mức độ đa hình.
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (1993), u thần kinh đệm gồm u
tế bào hình sao (astrocytoma), u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma), u
nguyên bào mạch (Hémangioblastome) [23]. Phân loại của Daumas Duport ở
2 bệnh viện Saint Anne và Mayoclinic [9],[13]. Daumas Duport C (1998) đã
9
đưa ra một phân loại độ biệt hóa của u tế bào sao thành 4 độ ác tính dựa trên
những tiêu chuẩn không đặc hiệu như: nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh
mạch máu, hoại tử[12], [14].
- Độ 1: không có các tiêu chuẩn trên
- Độ 2: có 1 tiêu chuẩn
- Độ 3: có 2 tiêu chuẩn
- Độ 4: có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn
Như vậy u tế bào hình sao có độ II không có dị dạng nhân, u tế bào
hình sao độ III (giảm biệt hóa) có dị dạng nhân và nhân chia, còn u nguyên
bào thần kinh đa hình (glioblastome multiforme) ngoài dị dạng nhân và nhân
chia còn có các mạch máu tân sinh và các ổ hoại tử.
2.3. Bảng phân loại các u thần kinh theo WHO [22]
Các u tế bào sao (Astrocytoma)
- U tế bào sao có lông, độ I (pilocytic)
U sao bào lông dạng nhầy, độ II (Pilomyxoid)
- U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ, độ I (Subependymal
gail cell astrocytoma)
- U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái, độ II (Pleomorph
xanthoastrocytoma)
- U tế bào đệm hình sao lan toả (độ II), bao gồm:
U tế bào đệm hình sao dạng sợi (fibrilary astrocytoma)

U tế bào đệm hình sao dạng nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)
U tế bào sao phồng (Gemistocytic Astrocytoma)
- U tế bào hình sao giảm biệt hóa (độ III), (anaplastic astrocytome)
- U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastome) (độ IV), bao gồm:
U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ
Sarcom nguyên bào thần kinh đệm (gliosarcom)
-U thần kinh đệm não (Gliomatosis Cerebri)
10
Các u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogioma)
- U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (độ II)
- U tế bào thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa (độ III)
Các u thần kinh đệm hỗn hợp
- Oligoastrocytom
- Oligoastrocytom giảm biệt hóa
Các u tế bào đệm lợp ống nội tủy (Ependymoma)
- U tế bào đệm lợp ống nội tủy - Ependymome (độ II), bao gồm:
U tế bào đệm lợp ống nội tủy
U nhú tế bào đệm lợp ống nội tủy
U tế bào đệm lợp ống nội tủy mật độ thấp
U tế bào đệm lợp ống nội tủy thể rải rác (tanicytique)
- U tế bào đệm lợp ống nội tủy không biệt hóa (độ III)
- U nhú màng nhầy tế bào đệm lợp ống nội tủy
- U dưới biểu mô ống nội tủy
Các u đám rối màng mạch (plexus choroid)
- U nhú đám rối màng mạch
- Carcinom đám rối màng mạch
Các u tế bào thần kinh đệm không rõ nguồn gốc
- U nguyên bào đệm hình sao (astroblastome)
- U tế bào thần kinh đệm của não
- U thần kinh đệm đám rối màng mạch não thất III

Các khối u neuron và u hỗn hợp neuron - thần kinh đệm
- U hạch thần kinh (gangliocytome)
- U hạch thần kinh tiểu não không biệt hóa (bệnh Lhermitte - Duclos)
- Astrocytome/ ganliogliome thể hợp bào ở trẻ em
11
- U biểu mô neuron không biệt hóa phôi thai
- U tế bào đệm hạch thần kinh (ganliogliome)
- U tế bào đệm hạch thần kinh không biệt hóa
- Neurocytome thần kinh trung ương
- Liponeurocytome tiểu não
- U tế bào đệm phó hạch thần kinh
Các khối u nguyên bào thần kinh (Neuroblastome)
- U nguyên bào thần kinh khứu giác (nguyên bào cảm giác)
- U biểu mô thần kinh khứu giác
Các khối u nhu mô tuyến tùng
- U biểu mô tuyến tùng (pineocytome)
- U nguyên bào tuyến tùng (pineoblastome)
- U tuyến tùng chuyển tiếp/ hỗn hợp
Các khối u bào thai
- U biểu mô ống thần kinh phôi thai
- U nguyên bào đệm lợp ống nội tủy
- U nguyên bào tủy (medullobastome):
U nguyên bào tủy thể hợp bào (desmoplastique)
U nguyên bào tủy thể tế bào lớn
U tủy nguyên bào tủy dạng cơ (medullomyoblastome)
U nguyên bào tủy dạng sắc tố
- U ngoại bì thần kinh nguyên phát trên lều (PNET)
U nguyên bào thần kinh
U hạch nguyên bào thần kinh
U quái không điển hình/ Rhabdod (dạng cơ)

12
Các khối u thần kinh ngoại vi
- U tế bào Schwann( Schwannoma)
U thể tế bào(Cellular)
U đám rối thần kinh(Plexiform)
U hắc tố(Melanotic)
- U xơ thần kinh( Neurofibroma)
U đám rối thần kinh(Plexiform)
- U bao liên kết bó sợi thần kinh( Perineurioma)
- U bao thần kinh ngoại vi ác tính(Malignant perineurioma)
Các khối u màng não( Meningioma)
- U màng não (Meningioma)
- U màng não không điển hình ( Atypical meningioma)
- U màng não ác tính (Anablastic/ malignant meningioma)
- U hợp bào màng não
- U trung mô không phải hợp bào màng não
- U không rõ nguồn gốc
U lympho bào và u các cơ quan tạo máu
- U lympho ác tính
- U tương bào (plasmacytoma)
- U bạch cầu hạt (Granulocytic sarcoma)
Các khối u tế bào mầm (Germ cell tumour)
- U tế bào mầm (Germinoma)
- Ung thư biểu mô nguồn gốc phôi thai (Embryonal carcinoma)
- U túi noãn hoàng ( Yolk sac tumour)
- Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)
13
- U quái (Teratoma)
- U tế bào mần hỗn hợp
Các khối u vùng hố yên

- U sọ hầu (Craniopharynglioma)
- U tế bào hạt ( Granular cell)
- U tuyến yên (Pituicytoma)
- Spindle cell oncocytoma of the adenohypophysis
Các khối u di căn
2.4. Phân loại các khối u thần kinh theo hình thái học
2.4.1. Mô bệnh học các u thần kinh đệm tế bào sao (Astrocytoma)
U sao bào lông (Pilocytic Astrocytoma)
Chiếm 5-10% các loại u tế bào thần kinh đệm, 0,37/100.000
người/năm. Hay gặp nhất của u thần kinh đệm ở trẻ em. Ở trẻ em gặp 60% ở
tiểu não, 25-30% dây thần kinh II và giao thoa thị giác, não thất 3 (dưới đồi),
thân não
Hình ảnh mô bệnh học: u tế bào hình sao thể lông gồm những tế bào
hình thoi, xếp thành bó không điển hình, với nhiều sợi. Tế bào chính của u tế
bào hình sao dạng lông có hình thoi, nhân bắt màu, nhiễm sắc thể mịn, mảnh.
Tế bào này có một hoặc hai cực kéo dài, điển hình là các tế bào u 2 cực với
bào tương kéo dài thành sợi mảnh (tế bào hai cực, tế bào tóc). Với cấu trúc
sợi dầy, các nhân tế bào hình thoi đều nhau, các sợi mảnh ở 2 cực chỉ thấy rõ
khi làm phiến đồ tế bào. Tại vùng tạo nang, các tế bào u quây quanh hoặc
chìm trong các đám thoái hóa dạng nhầy, có thể gặp một số sao bào nguyên
sinh. Thể nhiều nang hay gặp ở tiểu não trẻ em, có thể gặp thể tế bào sáng
giống u thần kinh đệm ít nhánh và thể mạch máu với những mạch quanh cong
queo, thành dầy, hyalin hóa. Hai thành phần điển hình trong u sao bào lông là
sợi Rosenthal và các hạt ưa toan. Nhận biết các sợi này bằng kháng huyết thanh
14
Alpha B- Crytallin, không phản ứng với GFAP (Proteine Glial Fibrillảie Acide).
Các thể ưa toan (oesinophilic granular bodies) là các thể hình cầu xuất phát từ
lysosomes, phản ứng với Alpha 1- Antitripsin, Alpha 1- Antichymotripsin,
Antiquitin và Alpha B- Crystallin. Sợi Rosenthal cũng gặp ở mô thần kinh đệm
xung quanh một u sọ hầu, u máu nguyên bào (hemangioblastoma), trong khi

đó các thể hạt ưa toan lại gặp nhiều ở u tế bào hạch và u sao bào vàng đa dạng
(pleomorphic xanthoastrocytoma).
U loại này bao gồm cả u sao bào đặc và nang của tiểu não, u sao bào
lông ở thiếu niên và của thần kinh thị giác cũng được coi như u nguyên bào
xốp có cực. U này tiến triển rất chậm chỉ lan thành ổ xâm nhập vào khoang
dưới nhện hay gặp và có thể kèm theo phản ứng xơ ít hoặc nhiều của mành
não. Bệnh nhân có u này có thể sống trên 20 năm hoặc lâu hơn sau mổ. Tuy
nhiên còn phụ thuộc vào vị trí của u và có phẫu thuật lấy hết u hay không.
Theo Forsyth P.A (1993) tỷ lệ sống thêm 10 năm đối với u trên lều tiểu não là
100% sau khi cắt bỏ toàn bộ u và 74% sau khi cắt một phần hoặc sinh thiết u.
Rất ít khi tiến triển thành giảm biệt hóa.
Nhìn chung u sao bào lông là loại u lành nhất trong các loại u của biểu
mô thần kinh trung ương, nếu chỉ thấy đơn độc các dấu hiệu nhân bất thường,
tăng sinh tế bào, dị nhân, nhân chia thì cũng không có ý nghĩa tiên lượng.
Hiếm thấy thoái hóa ác tính và không tái phát sau mổ.
Hình 1: Ảnh u sao bào lông (pilocytic)
15
U tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ, độ I (subependymal giant
cell astrocytoma).
U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ nằm trong bệnh
cảnh của đa u sơ cứng bì. U hay gặp trong não thất phát triển từ phần giữa của
nền hoặc thành bên của não thất, làm tắc lỗ Monro và điển hình gặp ở người
trẻ <20 tuổi. Đại thể u có ranh giới rõ, màu hơi trắng hồng, chắc, nhiều mạch
máu. Trong một số trường hợp các mạch của u giãn rộng phát triển thành u
mạch. Có thể gặp u có nhiều nhân cùng với nang kích thước không đều, có
vôi hoá trong u.
Vi thể u có tế bào lớn hình chóp hay hình thoi cùng với lông ngắn và dầy,
bào tương lớn ưa eosin, nhân lớn cùng với hình dạng nhân quái phồng. Một số
tế bào giống tế bào sao phồng, một số giống u nguyên bào đệm hình sao.
Hình 2: Hình thái học u tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ

(subependymal gaint cell astrocytoma)
U sao bào vàng đa hình, độ II ( Pleomorphic xanthoastrocytomas PXA)
Thường gặp ở tuổi vị thành niên với tiền sử động kinh, vị trí ở bề mặt
vùng thái dương và vùng chẩm, tủy sống ranh giới khá rõ, khu trú trên bề mặt,
xâm nhập cả vỏ não và khoang dưới nhện. Đại thể u: thường có nang và điển
hình là u màu vàng và chắc. Vi thể: u nhiều tế bào, tế bào biến hình, hình tròn
hoặc thoi với nhiều tế bào mỡ. Nhiều tế bào to, nhân quái, sẫm màu và tế bào
khổng lồ nhiều nhân. U có nhiều sợi liên võng vây quanh tế bào u. Chung
16
quanh mạch máu có viền lympho bào, ít nhân chia và hoại tử, nếu có thì tiên
lượng xấu hơn.
Hình 3: Hình thái học u sao bào đa hình
(Pleomorphic xanthoastrocytomas)
U tế bào sao lan toả, độ II (Diffuse Astrocytoma)
U lành tính độ II, chiếm 10-15% các loại u sao bào, tuổi gặp 20- 45, 2/3
gặp trên lều, 1/3 dưới lều (50% ở thân não).
U xuất hiện từ sự tăng sinh của các tế bào hình sao (astrocyte) có các
sợi thần kinh trong bào tương, là một u nguyên phát hay gặp thuộc hệ thần
kinh trung ương, đôi khi đi kèm với bệnh u sơ thần kinh týp I (neuro -
fibromatose de Reckling hausen).
U tế bào hình sao lan toả (độ II) trên hình ảnh mô học có tăng sinh tế
bào dạng, tế bào thưa thớt trên nền sợi mảnh, dầy. Có khi gặp các nang nhỏ
trong u, có khi kèm các ổ can - xi rải rác, kèm xâm nhập các lympho bào
quanh các mạch máu.
U có thể chuyển thành ác tính, các tế bào u mất các nhánh bào tương,
xuất hiện nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu rõ. Đôi khi có hoại
tử hoặc chảy máu trong u.
17
Có các loại u sau:
• U tế bào hình sao thể sợi (fibrilary astrocytoma)

U hay gặp ở bán cầu đại não của người lớn, nhất là ở lứa tuổi 30-40 và
cuống não của trẻ em. U chắc có ranh giới rõ, đôi khi có nang chứa dịch trong
hoặc màu vàng. Vi thể, u cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao chứa nhiều
sợi trong bào tương. Nhân tế bào nhỏ nhưng lớn hơn nhân của tế bào hình sao
bình thường. Các mạch máu có tế bào nội mạc nhỏ hoặc không rõ, đôi khi có
viền lympho bao quanh mạch. Các chất trắng lắng đọng canxi của mạch máu
và các ổ canxi nhỏ thấy khoảng 15% trường hợp[14][ 15].
Hình 4: Hình thái học u sao bào sợi (fibrilary astrocytoma)
• U sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)
Gặp ở chất xám nhiều hơn chất trắng (vỏ não và nhân xám) với những
tế bào dài, dương tính với kháng thể chống GFAP mạnh. U gồm chủ yếu các
sao bào nguyên sinh, hay gặp ở vỏ não trẻ em và người trẻ với hình ảnh đại
thể là những đám mầu xám bóng, hơi nhầy. Về cấu tạo mô học, tế bào u đồng
dạng chìm trong mô đệm giống mạng nhện và thoái hóa dạng nhầy. Nhân tế
bào thường tròn hoặc bầu dục, ít thấy dị hình nhân, hầu như không có nhân
chia thể hiện độ ác tính thấp. Cần phân biệt với u thần kinh đệm ít nhánh có
tạo nang nhỏ.
18
U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có chứa rất ít hoặc không
chứa sợi trong bào tương. U này ít gặp, thường thấy ở trẻ em hoặc người trẻ.
U lan rộng ra vỏ não, trong đó thấy có chất giống gélatin.
Vi thể, u gồm những tế bào hình sao nằm trong chất đệm lỏng lẻo, có
khi tạo thành vi nang, nhân tế bào hình tròn, đều nhau, bào tương chứa ít hoặc
không chứa sợi[1],[3].
Hình 5: Hình thái học u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)
• U sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma)
U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có kích thước lớn, bào tương
rộng toan tính, với một hoặc nhiều nhân nằm lệch về một phía[2],[4].
Hình 6: hình thái học u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma)
19

U sao bào giảm biệt hóa độ III (anaplastic Astrocytome)
Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả, tỷ lệ mắc
0,3/100.000 dân/ năm, vị trí gặp chủ yếu ở hai bán cầu đại não ở người lớn,
cầu não, đồi thị, tủy sống ở trẻ em.
Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tính
hóa (gặp trên 80% sau mổ xác). Hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu. Cấu trúc
vi thể của u tế bào đệm hình sao giảm biệt hóa độ III gần giống với u nguyên
bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multi - forme) (chiếm 80% số tế bào
u) là sự thoái biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh. Đặc biệt ở trẻ em có
60% là u thể lan tỏa. Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có
trước, nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn. U gồm
nhiều tế bào đa hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khi
thấy hình nhân chia. Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn. Có các
phản ứng mạch máu, nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả. Vùng não
lành liền kề có một số neuron kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bình thường
về mặt hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại tử nhỏ và
xuất huyết.
Loại u nguyên bào đệm hình sao (astroblastoma) thường được xếp vào
u nguyên bào thần kinh đệm (gliobastoma) vì chúng có hình ảnh vi thể như u
nguyên bào thần kinh đệm, bao gồm các tế bào tăng sinh nhân bất thường và
bắt màu kiềm đậm, có khi gặp tế bào khổng lồ, tăng sinh tế bào nội mô mạch
máu và thay đổi chỉ số nhân chia. Thường dòng tế bào này hay có các sợi của
tế bào thần kinh, đặc biệt thể tế bào sao nhiều sợi hay có hình ảnh ác tính và
sự biệt hóa tế bào sao có thể không thấy. Tuy vậy, vẫn cần thiết tham khảo
phân độ của Kernohan và Sayre, đặc biệt khi các mẫu vật phẩm đã chắc với
sự biệt hóa tạo glioblastoma. Các vùng u khác có khi diện khá rộng, nhiều tế
bào tròn hay hình ô van với đặc điểm bào tương rất bình thường. Trong các
trường hợp này hình ảnh tế bào đệm hình sao nguyên phát không rõ rệt và
20
được cho nó có thể là tăng sản của các tế bào ít nhánh, tuy nhiên tẩm bạc

carbonat đặc hiệu tế bào ít nhánh thường lại là âm tính.
Tuy thế, có khi các tế bào u tế bào đệm hình sao lại không thể phân biệt
được với nguyên bào thần kinh đệm chỉ với nhân bắt mầu đậm. Tại một số
vùng thấy các tế bào u đa hình thái rất rõ rệt, tế bào phân bào nhiều, thường
khác biệt với những vùng khác có thể hay gặp tế bào hình thoi dài nhiều
nhánh mang tên “nguyên bào sốp” (spongioblast). Các tế bào này thường là tế
bào đệm hình sao tăng sản, nên nhuộm bạc sẽ thể hiện rõ các sợi (nhánh) của
tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có xu hướng cụm xung quanh một hay
nhiều tế bào hoại tử, tạo nên hình ảnh giả hàng rào (pseudopalisades) là một
trong các hình ảnh khá chắc chắn để nghĩ đến thể u nguyên bào thần kinh đệm
đa dạng (Gliosblastoma multiforme)[6],[9][18].

Hình 7: Hình thái học u sao bào giảm biệt hoá (Anaplastic Astrocytoma)
U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma).
U não tiên phát có độ ác tính cao, tỷ lệ mắc ở Mỹ 5/100.000 dân, hay
gặp ở độ tuổi 65-74, thời gian sống trung bình 1 năm. Vị trí thường gặp xếp
theo thứ tự: bán cầu đại não, thân não (chủ yếu ở trẻ em), tiểu não. U ranh
giới không rõ, xâm lấn tổ chức xung quanh.
Nếu phân biệt về nguồn gốc tế bào của các khối u nguyên bào thần
kinh đệm (glioblastoma) thì nó được coi là có nguồn gốc phôi thai giảm biệt
hóa tăng sản và thường được chia thành 2 loại dựa vào nguồn gốc phát sinh là
21
u phôi thai tiên phát (60%) và u thứ phát do astrocytoma ác tính hóa lan tràn
và xâm lấn vào vùng “cấm”.
Hình ảnh đại thể của u nguyên bào thần kinh đệm khá điển hình với
ranh giới hình vòng cung không rõ rệt, cắt ngang u có thể gặp màu xám hay
hồng, có điểm hoại tử màu vàng hoặc ở vùng có xuất huyết máu thì đỏ màu
nâu thẫm. Thành mạch máu trong u não tăng sinh dày. Có thể gặp thể nang
hay nhiều ổ, u thường có mật độ mềm và chỉ cứng khi xâm lấn dính vào
màng não, gây chảy máu. Các hạch thần kinh hay bị khối u xâm lấm, tạo các

ổ sâu và xốp, đa phần chỉ có một ổ, đôi khi kèm các ổ vệ tinh nhỏ. Đường
viền hình cầu của u có khi chiếm cả phần chủ yếu của chất trắng, còn ở thùy
trán (thái dương) không lan tỏa đến hạch nền não. Thể “con bướm” là u xâm
lấn vào đến thể trai và lan sang hai bên bán cầu.
Hình ảnh mô học vi thể của các khối u nguyên bào thần kinh đệm rất
khác nhau. Khối u luôn dày đặc tế bào, nhưng có thể đồng dạng hoặc đa hình
với nhiều giai đoạn trung gian giữa 2 loại tế bào. Lấy tế bào áp trên nền ướt
dễ dàng cho thấy mật độ tế bào u cao. Tính biệt hóa thấp, tạo sự giảm thiểu
các nhánh bào tương (sợi) và bắt màu nhân đậm, đa hình thái thường cho
phép chẩn đoán là u glioblastoma. Nhiều tác giả cho là thường gặp 3 thể u chủ
yếu sau [14],[16],[17]:
Hình 8 : Hình thái học u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)
22
- U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma Multiforme): u
gồm chủ yếu những tế bào thần kinh đa hình xen kẽ một số neuron của vỏ
não. Các tế bào này ít biệt hóa, nhân bắt màu đậm, thô, nhiều hình nhân chia,
chúng cụm xung quanh một số điểm hoại tử nhỏ. Mao mạch u thành dày, tăng
sản mạnh tế bào nội mô, nhiều điểm xuất huyết rải rác, có chỗ lòng mạch bị
chít hẹp và tổ chức hóa hay vôi hóa.
- U nguyên bào thần kinh đệm thể hỗn hợp với fibrosarcoma: mô
não lành liền kề xen kẽ với tổn thương sát bề mặt u, gồm dày đặc tế bào
đa hình thái, chủ yếu là tế bào dạng thoi, ít nhánh thần kinh đệm. Vùng
não lành xung quanh thấy có một số tế bào u lan tràn, nhưng không có
phản ứng mạch máu.
- U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ: u gồm dày đặc
các tế bào đa hình thái, kích thước to nhỏ khác nhau, phần lớn là các tế bào
tròn nhỏ hay hình ô van với nhân bắt màu kiềm đậm, thô, hay gặp hình nhân
chia. Lác đác một số tế bào khổng lồ, kích thước lớn gấp nhiều lần tế bào nhỏ,
nhân bắt màu thô đậm dạng hình tháp hoặc đa diện góc tù với hạt nhân rõ,
nhiều hình ảnh phân bào. Cả hai tế bào này đều ít tơ thần kinh. Trong tổ chức

u có nhiều điểm hoại tử thâm nhập bởi các vi bào đệm thần kinh, một số vùng
xuất huyết nhỏ rải rác.
Quan sát siêu cấu trúc các nguyên bào đệm dưới kính hiển vi điện tử
cho thấy rõ tính chất đa hình. Màng tế bào nhiều nếp gấp khúc, ty thể tăng,
nhiều khi gặp các tế bào u có những sợi thần kinh đậm trong bào tương là
biểu hiện của loạn sản. Giảm biệt hóa rõ khi trong bào tương tế bào u chỉ thấy
một số ít bào quan như lưới nội bào có hạt, ribosome tự do và ty thể, đặc biệt
nhân lớn/ hình dạng kỳ dị, chia nhiều thùy và tỷ lệ nhân/ bào tương rất lớn.
Thường gặp hình ảnh phân bào của tế bào u, phần nhiều là nhân chia không
điển hình biểu hiện vùng trung tâm nhiễm sắc thể dài ra, kèm theo teo nhỏ
trung thể.
23
Mạch máu trong u nguyên bào thần kinh đệm thay đổi liên quan đến sự
phát triển của u và vùng lân cận. Biến đổi hình thái quan trọng nhất là tăng
sản nội mô xếp cụm lại. Nhân tế bào nội mô trải rộng hay gặp hình phân chia.
Đôi khi thấy một số biến đổi như các điểm mao mạch thành dày lòng mạch
giãn ra tạo hình ảnh sao mạch.
Hình 9: Hình thái học tiến triển của u sao bào từ: (A) u sao bào lan toả;
(B) u sao bào giảm biệt hoá; (C) u nguyên bào thần kinh đệm
2.4.2. Các u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendrogioma)
U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma (WHO grade II))
Hình ảnh xâm nhập lan toả các tế bào thần kinh đệm, đặc biệt ở người
lớn, thường xuất hiện ở bán cầu não, hình thái mất đoạn nhánh p ở nhiễm sắc
thể số 1 và nhánh q ở nhiễm sắc thể số 19.
24
Hình 10: Hình thái học u tế bào thần kinh đệm ít nhánh
(Oligodendrogioma)
A. Hình ảnh điển hình hình tổ ong
B. Tế bào khối u với tế bào chất và màng bào tương được xác định rõ ràng.
C. Tuýp dày đặc mạng lưới mao mạch nhánh

D. Minigemistocytes with marked perinuclear immunoreactivity for GFAP.
U tế bào thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa (độ III)
U tế bào thần kinh đệm ít nhánh tập trung tại chỗ hoặc lan toả biểu hiện
sự ác tính, tăng chuyển hoá cellularyti, nhân đa hình thái, tăng hoạt động phân
bào, tiên lượng không thuận lợi.
Hình 11: Hình thái học u tế bào thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa
25