đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể đục trên mắt amd

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) là tập hợp các tổn thương phức
tạp & đa dạng võng mạc vùng hoàng điểm khá nặng & ko hồi phục ở người
cao tuổi do tổn thương phức hợp mao mạch hắc mạc màng Bruch và biểu mô
sắc tố dẫn đến chức năng thị giác bị tổn hại.
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của
AMD, nhưng đã chỉ ra được các yếu tố liên quan đến sự phất triển của bệnh
như tuổi già, tăng huyết áp….Mọi nghiên cứu chỉ ra rằng mối quan hệ chặt
chẽ giữa sự gia tăng tỷ lệ AMD với tuổi. Theo Klein và cộng sự tuổi càng
tăng tì tỷ lệ mắc bệnh cao. Ở độ tuổi 65 – 74 tỷ lệ mắc AMD là 15,2% sau 10
năm tỷ lệ này là 26,1 % .Còn ở trên tuổi 75 thì tỷ lệ ADM là 36,8% sau 10
năm là 38,2 %. Đi kèm theo đó thì tỷ lệ bênh nhân đục TTT cần được phẫu
thuật cũng tăng theo. Nhưng phẫu thuật TTT đặt TTT nhân tạo có liên quan
đến tiến triển của AMD. Tuy nhiên chưa có tác giả nào công bố tỷ lệ bị AMD
do phẫu thuật TTT, nhưng đa số các tác giả cho rằng phẫu thuật TTT là yếu tố
thúc đẩy sự tiến triển của AMD. Theo nghiên cứu của trung tâm Beaver.Dam
thì phẫu thuật TTT hình thành Duren, tăng sắc tố võng mạc và gia tăng sự tiến
triển của AMD khô.
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã đem lại kết quả rất khả
quan cho bệnh nhân đục TTT. Tuy nhiên ở những mắt đục TTT có thoái hóa
hoàng điểm nhiều phẫu thuật viên còn cân nhắc, có một số cho rằng đục TTT
trên mắt có AMD là một trong những chống chỉ định tương đối của phương
pháp này do nảh hưởng đến sự tiến triển của AMD và biến chứng sảy ra.
Ngày nay cùng với sự phát triển rộng rãi của phẫu thuật tán nhuyễn
TTT, các kỹ thuật ngày càng hoàn thiện kèm theo các phương pháp điều trị
1
hiệu quả nhằm hạn chế sự tiến triển của AMD đã khắc phục được tác dụng
của phẫu thuật TTT trên AMD như xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng
mạc, tăng sinh tân mạch…
Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các phẫu thuậ viên đã thu
được kết quả rất tốt trong lĩnh vực phẫu thuật TTT đặt TTT nhân tạo. Nhiều

tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật Phaco trên mắt có AMD cho kết
quả tốt, thị lực sau mổ được cải thiện, ổn định, độ lọa thị không đáng kể do
vết mổ nhỏ, các biến chứng trong và sau phẫu thuật cũng hạn chế hơn khi thực
hiệnphẫu thuật lấy TTT ngoài bao. Tuy nhiên, mắt bị AMD có những đặc điểm
riêng, mắt thị lực trung tâm bị tổ thương không hồi phục, cấu trúc giải phẫu bị
biến đổi vì vậy phẫu thuật Phaco trở nên khó khăn dễ xảy ra biến chứng.
Ngày nay với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn TTT
bằng siêu âm các phẫu thuật viên nhãn khoa Việt Nam đã tiến hành phẫu
thuật Phaco trên mắt AMD mang lại hiệu quartoots cải thiện thị lực góp phần
giải phóng mù lòa. Tuy nhiên thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo
một cách đầy đủ những khó khăn và kết quả của phẫu thuật này. Do vậy
chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy
tinh thể đục trên mắt AMD” với 3 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật.
2. Mô tả đặc điểm về kỹ thuật của phẫu thuật Phaco đặt TTT nhân tạo
trên mắt AMD.
3. Đánh giá sự tiến triển của AMD sau phẫu thuật.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thể thủy tinh, võng mạc và hoàng điểm.
1.1.1. Thể thủy tinh
Thể thỷ tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt hai mặt lồi đảm nhiệm
khoản 1/3 ( 20D ) tổng công suất khúc xạ của mắt. Bình thường TTT là một
cấu trúc không có mạch máu và thần kinh, TTT nằm ở phía sau của mấu mắt
và phía trước của màng dịch kính. Nó được giữ yên bên trong nhờ áp lực của
thủy dịch và thủy tinh dịch ( dịch kính ) và đặc biệt là hệ thống dây treo thể
thủy tinh ( dây Zinn ) xuất phát từ nếp thủy my đến bám vào xích đạo bao
trước và bao sau của TTT.
Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt đời sống của con người. Khi mới

sinh đường kính của TTT là 6,4 mm, chiều dày của TTT ở trung tâm ( độ dày
từ cực trước đến cực sau ) là 3,5 mm, năng khoảng 90 mg. Ở người trưởng
thành TTT có đường kính là 9mm, độ dày ở trung tâm là 5mm, năng khoảng
255mg. Độ dày của TTT tăng theo tuổi đồng thời tuổi càng cao độ cong của
TTT cũng tăng khiến cho công suất khúc xạ cũng tăng lên. TTT có khả năng
điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh
ở gần. Càng lớn tuổi dây treo càng mảnh và dễ đứt. Hình dạng TTT phần lớn
biến đổi ở trung tâm của mặt trước, bao trước ở trung tâm mỏng hơn ngoại vi
và các sợi dây treo ở mặt trước gần trục thị giác hơn các dây treo ở mặt sau.
Nhân và vỏ TTT là các lớp tế bào không mất, ở TTT không có ranh giới hình
thái rõ rệt cho phép phân biệt nhân và vỏ.
3
1.1.2.Võng mạc và hoàng điểm.
Võng mạc là một màng trong suốt nằm ở giữa hắc mạc và dịch kính.
Võng mạc gồm 10 lớp và chia thành 2 thành phần chính : Ngoài là biểu mô
sắc tố, trong là lớp thần kinh cảm thụ. Do nguồn gốc phôi thai học khác nhau
võng mạc thần kinh cảm thụ có nguồn gốc từ ngoại bì còn lớp biểu mô sắc tố
và màng Bruch có nguồn gốc từ trung bì.
Hoàng điểm là phần quang trọng của võng mạc, nằm ở trung tâm nên gọi
là võng mạc trung tâm. Về cấu tạo giả phẫu cũng có những lớp tương đương
như võng mạc. Tuy nhiên về giải phẫu và chức năng hoàng điểm có những
nét riêng biệt:
•Thị lực: Hoàng điểm cho thị lực từ 2/10 – 12/10 trong khi vùng ngoài
HĐ chỉ cho thị lực dưới 2/10.
•Thị lực màu: Chỉ vùng HĐ cho thị lực màu còn các vùng khác của VM
không có chức năng này
•Thị lực chi tiết: HĐ đảm nhiệm chức năng nhận thức tinh tế hình thể
của các vật.
Hoàng điểm cách đĩa thị 3- 4 mm trên đường ngang qua bờ dưới của đĩa
thị về phía thái dương. HĐ có hình elip đường kính ngang 6mm, dọc 4 – 5

mm. Từ ngoài vào trung tâm được chia như sau:
•Vùng Fovea ( hố hoàng điểm ) đường kính ngang 1,5mm, dọc 1mm
•Vùng vô mạch ( FAZ:Fovea Avascular Zone ) đường kính 0,2 – 0,35 mm.
•Chính giữa là lõm trung tâm tương ứng trên lâm sàng là ánh trung tâm.
•Vùng Fovea toàn tế bào chop ( nón ) không có tế bào que ( gậy ).Tế
bào chóp cảm thụ trong ánh sáng ban ngày là loại tế bào cảm thụ sắc giác và
4
hình ảnh chi tiết.Vùng VM – HĐ mỏng dần về phía trung tâm, vùng Fovea
chỉ khoảng 0,13mm là vùng mỏng nhất của võng mạc.
•Sắc tố hoàng điểm: Sắc tố Xanthophill là 2 caroten: Zea’xanthin và
Valutin. Trung tâm ở lớp hạt ngoài, rối ngoài và rối trong ở vùng Fovea các vị
trí khác của võng mạc không có sắc tố này.
•Sắc tố Melanin mật độ phân bố tối đa ở vùng hoàng điểm và giảm dần
ra chu viên làm cho hoàng điểm thẫm màu hơn.
•Hệ thóng mạch máu chính nuôi dưỡng VM – HĐ gồm mạch máu võng
mạc và mạch máy hắc mạc.
2. Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già.
2.1. Định nghĩa.
Thoái hóa HĐ tuổi già là một tập hợp các tổn thương phức tạp và đa
dạng VM –HĐ khá nặng và không hồi phục ở người cao tuổi do tổn thương
phức hợp mao mạch hắc mạc, màng Bruch và biểu mô sắc tố dẫn đến chức
năng thị giác bị tổn hại.
2.2. Phân loại hình thái bệnh.
2.2.1. Giai đoạn sớm.
Giai đoạn này là giai đoạn báo trước với một số dấu hiệu như nhìn khó,
cảm giác đọc thiếu ánh sáng, đọ không rõ chữ, dòng không thẳng hàng hoặc
lượn sóng, nhìn không rõ nét, nhìn đường những phần xung quanh vẫn nhìn
thấy rõ. Tốc độ tiến triển khác nhau, sẽ dẫn dến giai đoạn bệnh lý thực sự.
2.2.2. Giai đoạn bệnh lý thực sự.
Là giai đoạn có biến chứng gồm hai thể : Thể teo & thể ướt.

- Thể teo ( khô ) chiếm khoảng 90% tiến triển chậm hơn nhưng hầu
hết sẽ dẫn đến mất thị lực trung tâm
- Thể ướt ( thể xuất tiết ) chiếm 10% trong đó 90% gây ra các tân
mạch và bong biểu mô sắc tố dẫn đến mất thị lực trung tâm.
+ Tân mạch :
5
• Tân mạch hiện ( 12% ) xuất tiết và tân mạch xuyên thủng
màng Bruch và biểu mô thần kinh
• Tân mạch ẩn: Tiến triển từ từ thường kèm theo bong biểu
mô sắc tố.
Hai thể bệnh trên có thể xuất hiện đơn thuần hoặc hỗn hợp.
2.2.3. Giai đoạn cuối.
Là giai đoạn mất thị lực trung tâm do teo hoặc xơ hóa VM vùng HĐ.
2.3. Điều trị.
Điều trị AMD là một thách thức lớn đối với ngành nhãn khoa trên thế
giới. Hiện tại điều trị phụ thuộc vào hình thái bệnh ở mức độ hỗ trợ, ngăn
chặn biến chứng của bệnh là khi đã có sự xuất hiện của tân mạch.
- Điều trị nội khoa: Hạn chế tổn thương mao mạch hắc mạc và tăng
cường nuôi dưỡng HĐ ( tiêm nội nhãn anti – VEGFB ) chống tăng
sinh tân mạch.
- Điều trị laser, laser quang đông.
- Phẫu thuật: phẫu thuật lấy bỏ mảng tân mạch dưới võng mạc, phẫu
thuật xoay hoàng điểm.
4. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt AMD.
4.1. Đặc điểm của đục TTT trên AMD ( cơ chế đục TTT do tuổi ).
Đục TTT do tuổi là nguyên nhân rát thường gặp đưa đén giảm thị lực ở
người cao tuổi. Trong các nghiên cứu tiến hành tại Mỹ tỷ lệ đục TTT là 50%
ở nhóm người từ 65 – 74 tuổi, 70% ở nhóm người trên 75 tuổi.
Bệnh sinh của đục TTT do tuổi già cho đến nay chưa được hiểu hết một
cách rõ ràng. Khi TTT già đi sẽ tăng trọng lượng và đọ dày đồng thời giảm

công suất điều tiết. Các lớp sợi mới hình thành ở vỏ TTT được tạo thành theo
kiểu đồng tâm sẽ dồn ép các sợi cũ vào trung tâm. Nhân TTT ngày càng bị ép
vào và cứng lại. ( Xơ cứng nhân ). Các protein TTT trải qua quá trình biến đổi
hóa học và tụ tập thành protein trọng lượng phân tử cao, sự kết tụ protein này
6
gây ra những thay đổi đột ngột chiết suất TTT làm tán xạ ánh sáng và giảm độ
trong suốt của nó. Ngoài ra còn có những biến đổi khác ở đục TTT do tuổi già
như làm giảm nồng độ Glutathion và Kali, tăng nồng độ Natricalci và tăng
Hidrat hóa.
3.2. Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên AMD .
Trên mắt AMD có rất nhiều yếu tố khó khăn gây ảnh hưởng đến phẫu
thuật như: Tân mạch, xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng mạc…Dây Zinn
yếu …Tất cả các yếu tố đó là nguy cơ thường trực đe dọa biến chứng trong
phẫu thuật. Do vậy mỗi thì phẫu thuật các tác giả khuyên nên tiến hành với
thái độ hết sức nhẹ nhàng.
3.2.1.Cấu tạo máy Phaco.
Máy Phaco gồm : Thân máy, các tay cầm nối vào thân máy, bàn đạp
điều khiển, màn hiển thị các thông số với các chức năng:
- Chức năng siêu âm:
• Kiểu liên tục.
• Kiểu từng nhịp
- Chức năng tưới nước:
• Giữ cho tiền phòng ổn định, cho phép đầu típ Phaco cách
xa nội mô giác mạc và bao sau
• Có thể điều chỉnh áp lực nước bằng cách thay đổi đọ cao
chai truyền.
- Chức năng hút: hút các mảnh chất nhân và cotex ra ngoài.
- Đầu típ Phaco: Đường kính đầu típ và ống típ có nhiều kích
thước khác nhau nhưng thường dùng loại có đường kính khoảng 0,9
– 1,1mm được bọc bằng ống silicon có hai lỗ nhỏ hai bên đầu, để

dẫn nước chảy vào tiền phòng và ngăn cách nhằm hạn chế tổn
thương tổ chức xung quanh.
7
3.2.2. Sơ lược kỹ thuật mổ.
3.2.2.1. Đường rạch.
Đường rạch chính: hiện nay phẫu thuật viên lựa chọn đường rạch giáp
mạc rìa phía thái dương hoặc phía trên, kích thước rộng khoảng 2,8 – 3,0mm.
Đường rạch này nhỏ có ưu điểm là hạn chế được độ loạn thị.
Phẫu thuật viên lựa chọn thêm một đường rạch phụ rất nhỏ cách đường
rạch chính khoảng 80
0
để đưa thêm dụng cụ phụ trợ phẫu thuật.
3.2.2.2. Kỹ thuật xé bao trước TTT.
Đồng tử kém dãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước
TTT.Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi kiểm soát xé
bao đi sát bờ đồng tử hoặc thậm chí rộng hơn đường kính đồng tử để đạt được
kích thước xé bao đủ lớn. Trong những trường hợp đường kính dông ftwr nhỏ
hơn 4mm các tác giả khuyên nên can thiệp giãn đồng tử bằng kỹ thuật kéo
dãn hoặc cắt cơ vòng đồng tử để tạo ra một diện đủ rộng cho các thao tác xé
bao và tán nhuyễn diễn ra an toàn. Đường kính xé bao thông thường khoảng 5
– 6mm là tốt nhất. Nếu kích thước xé nhỏ sẽ để lại nhiều biểu mô ở bao trước
TTT, các tế bào này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao
trước và co rút túi TTT sau phẫu thuật.Biến chứng xơ hóa co rút túi bao dễ
xảy ra gây ra sa lệch TTT do sức kéo của vòng xơ.
Kỹ thuật xé bao:
- Theo vòng tròn liên tục khi bơm viscoat vào tiền phòng, dùng kim
xé bao hoặc Forcep đưa qua đường rạch giác mạc. Nếu dùng kim xé
bao, đầu tiên tạo vạt theo đường rạch từ trung tâm bao trước sau đó
đi theo đáy của vạt cứ tạo thành hình tròn liên tục hoặc dùng Forcep
kẹp lấy vạt bao tiến hành xé bao ngược kim đồng hồ theo vòng tròn.

Trong khi xé bao nếu có nguy cơ rách vạt thì dừng lại bơm viscoat
vào ngay nơi có thể rách bao, dùng kéo cắt bao cắt mảnh rách hoặc
8
xoay Forcep xé theo chiều ngược lại. Tiền phòng luôn ổn định vì
đường rạch giác mạc nhỏ. Xé bao thành công góp phần thành công
của phẫu thuật.
- Các tác giả còn đề cập nhiều đến việc làm hạn chế đến mức thấp
nhất những sang chấn lên dây treo TTT trong thì xé bao. Khi bắt đầu
vòng xé bao, vạt được giữ cố định bằng một Forcep đưa qua vết mổ
chính trong khi đó dụng cụ thứ hai là một Spatula hoặc
Manminpulator hoặc nhẹ nhàng kéo vạt để xé, đồng thời dụng cụ
phụ vừa áp vào vừa tiến dần theo đầu của đường xé cho đến khi xé
thành vòng tròn khép kín.
3.2.2.3. Kỹ thuật tách nhân.
Tách nhân là kỹ thuật tách giữa bao TTT với lớp chất nhân và tách lớp
thượng nhân với lõi nhân.Fine IH và Vasavada đều cho rằng tách giữa lớp
thượng nhân với lõi nhân là một kỹ thuật rất cần thiết trong phẫu thuật Phaco,
nó tạo ra 2 lớp đệm là lớp thượng nhân bao quanh lõi nhân và lót mặt trong của
túi bao. Do vậy có tác dụng bảo vệ túi bao rất an toàn, đặc biệt phải tán nhuyễn
TTT khi đồng tử co nhỏ, sẽ khó quan sát được thao tác của chopper và đầu típ
Phaco. Lớp thượng nhân còn giúp làm giảm các sang chấn lên bao và dây treo
TTTkhi thực hiện các thao tác xoay nhân trong túi bao.
Thao tác tách nhân đòi hỏi phải thận trọng vì nếu bơm quá mạnh sẽ làm
rách bao sau, có thể làm nhân thể thủy tinh rơi vào buồng dịch kính, còn nếu
bơm nhẹ quá sẽ không tách được lớp thượng nhân với lõi nhân. Theo kinh
nghiệm của một số phẫu thuật viên Việt Nam tách và xoay nhân nên sử dụng
bơm tiêm 5ml với lượng nước là 3ml sẽ tách và xoay nhân dễ dàng, nếu dùng
bơm 3ml không đủ áp lực để tách, còn nếu dùng bơm 10ml sẽ có nguy cơ
rách bao sau.
9

Động tác ấn nhẹ lên mặt trước TTT và mép dưới vết mổ phải thật nhẹ
nhàng đẻ dễ kiểm soát áp lực nội nhãn trong khi tách nhân. Nên tách nước ở
nhiều vị trí để giảm áp lực vào một vùng để tránh gây tổn thương cho bao TTT.
Khi lõi nhân xoay dễ dàng trong lòng bao thì kỹ thuật tách nhân bằng
nước mới hoàn thành
3.2.2.4. Kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh.
Năm 1960, Kelmann C lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn thể
thủy tinh trong tiền phòng, cho đến nay kỹ thuật này đã được nhiều tác giả cải
tiến, như các kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh trong hậu phòng, trong bình
diện đồng tử, và gần đây nhất là sự phát triển của các kỹ thuật Phaco trong
bao. Các kỹ thuật Phaco được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao trước kiểu
vòng tròn liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặc
chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện được trong túi bao rồi tán
nhuyễn và hút ra ngoài. Một số kỹ thuật conquer ” kỹ thuật “ Phaco chop ”,
kỹ thuật “ Stop and chop ”, kỹ thuật “ Phaco quick chop ”….Mỗi kỹ thuật có
ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân thể thủy tinh, khả năng giãn của
đồng tử. Năm 2000, Vasavada và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn
thể thủy tinh bằng kỹ thuật “ Phaco chop ” trên mắt có đồng tử nhỏ với đường
kính trung bình trước phẫu thuật khoảng 4mm khá an toàn. Các phẫu thuật
viên thường sử dụng kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh trên những mắt có
đồng tử nhỏ và thể thủy tinh cứng như sau.
- Kỹ thuật “ Phaco chop ”:
Có thể dùng đầu típ siêu âm lấy đi phần Cotex nông để đến được phần
nhân cứng. Sau đó cắm đầu Phaco vào phần trên của nhân cứng gần với
đường rạch tiền phòng. Chopper được đặt ở vị trí 6h dưới bao trước xa về
phía ngoại vi thể thủy tinh. Trong khi đầu típ siêu âm giữ chặt thì Chopper
chẻ và xé nhân. Khi đến gần sát đầu típ siêu âm rẽ sang phải để tách nhân
thành hai mảnh. Trong khi chopper cố định nhân thì đàu típ siêu âm đam
10
xuyên vào trong nhân với xung siêu âm ngắn đủ để tạo sự bít tắc. thao tác che

nhân được thực hiện ở bất cứ vị trí nào của nhân từ trung tâm đến cực trên của
nhân. Sau khi tách nhân thành hai mảnh, tiến hành xoay nhân 90
0
để tiếp tục
chẻ nhỏ nhân và hút, thao tác được lặp lại như vậy cho đến khi hoàn thành thì
tán nhuyễn nhân. Kỹ thuật này cho phép cố định nhân tốt, bổ và tán nhuyễn
toàn bộ khối nhân trong vùng trung tâm an toàn. Vì vậy có thể thực hiện được
đối với những trường hợp đồng tử kém giãn và mống mắt mất trương lực.
Trong quá trình phẫu thuật, năng lượng siêu âm chỉ truyền đến lõi nhân,
không liên quan đến thượng nhân và chất nhân, nên không đi đến bao thể thủy
tinh và dây chằng Zinn nhờ vào việc tách nhân bằng nước trước đó. Các tác
giả đều cho đây là kỹ thuật khá an toàn.
- Kỹ thuật chẻ nhân nhanh “ Phaco quick chop ”
Kỹ thuật được tiến hành sau khi tách lớp giữa lõi nhân và lớp thượng
nhân để làm giảm kích thước lõi nhân. Không cần đào rãnh, đầu típ Phaco
cắm chặt vào trung tâm lõi nhân với áp lực hút cao 200 – 300 mmHg để đạt
được bít tắc, sau đó nâng lên, dùng đầu chopper bổ vào lõi nhân ở nagy sát
đầu típ với lực hướng xuống dưới, chẻ nhân ra làm hai, rồi chẻ thnahf từng
mảnh nhỏ TTT, tiến hành tán nhuyễn bằng siêu âm. Đây là một kỹ thuật tán
nhuyễn TTT có thể áp dụng cho nhiều độ cứng khác nhau của nhân TTT, đặc
biệt là nhân cứng độ III, IV. Việc tán nhuyễn lõi nhân được thực hiện trong
lòng bao TTT ngay vùng trung tâm nên bảo vệ được TTT
Trong cả hai kỹ thuật “ Phaco chop ”, “ Phaco quick chop ”, lớp thượng
nhân giúp giữ lõi nhân ổn đinh, các lực tác động cảu chopper và đầu típ
phaco được khu trú trong khoảng thượng nhân nên bảo vệ được túi bao TTT
và giảm những sang chấn lên bao TTT.
Các thông số của máy được điều chỉnh phù hợp với từng phẫu thuật,
từng mức độ cứng của nhân TTT và tình trạng của dây treo TTT, độ sâu tiền
phòng.
11

3.2.2.5. Kỹ thuật rửa hút chích nhân.
Fine IH thấy rằng việc hút chất nhân là nguy cơ lớn nhất gây ra sự co
kéo mạnh vòa túi bao TTT. Vì vậy việc tách nước trước khi tán nhân rất quan
trọng để lớp chất nhân rời khỏi bao và dễ dàng được hút ra. Dùng nước để
tách chất nhân ra khỏi bao TTT giúp chất nhân bong ra dễ dàng. Các tác giả
cho rằng nên hút chất nhân từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lên
bao TTT. Khi hút chất nhân với đầu típ IA nên theo hướng tiếp tuyến hơn là
hướng đầu hút về phía trung tâm vì sẽ tránh được sự co kéo trực tiếp lên bao
TTT. Khi có hiện tượng rách baoTTT ở một vùng nào đó các tác giả cho rằng
nên hút chất nhân theo chiều tiếp tuyến với bao trước hướng về vùng bao TTT
còn lành, tránh làm rách thêm bao TTT theo hiệu ứng mở khóa, chất nhân ở
vùng bao bị rachsex được hút ra sau cùng ( có thể sau khi đặt IOL ) một số tác
giả khuyên nên không nên hút chất nhân ở vị trí khó trước khi đặt TTT nhân
tạo, vì sau khi TTT nhân tạo đã được đặt trong bao việc hút chất nhân còn lại
sẽ dễ dàng và an toàn hơn, ngoài ra TTT nhân tạo sẽ giúp bảo vệ và cố định
túi bao tốt hơn.
3.2.2.6. Kỹ thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo.
Ngày nay, TTT nhân tạo mềm một mảnh có tráng heparin đã được sử
dụng phổ biến, nhiều tác giả cho rằng loại TTT nhân tạo này có tác dụng giảm
các phản ứng viêm sau phẫu thuật, giảm biến chứng đục bao sau.
3.2.3. Một số kỹ thuật hỗ trợ.
3.2.3.1. Giãn đông tử bằng thuốc.
Năm 1992 Joserh Wang cho rằng phối hợp hai loại thuốc giãn đồng tử:
thuốc liệt thần kinh phó giao cảm ( tropicamid 1%, cyclopentholate 1% ) và
một thuoocs cường giao cảm ( Phenylephrine 10% ) tra mắt trước phẫu thuật
3 lần cách nhau 15 phút. Nhờ sự hợp lực của hai thành phần này mà đồng tử
được giãn tốt. Năm 1998 Liou và Yang đã sử dụng dung dịch tưới rửa có pha
12
Adrenalin với nồng độ 1/1000000, duy trì được khả năng giãn của đồng tử
trong suốt thời gian phẫu thuật mà không gây tác dụng phụ toàn thân cũng

như không gây dộc tính cho tế bào nội mô giác mạc. Tuy nhiên, ở những mắt
do trương lực mống mắt kém hoặc có nhiều trường hợp đồng tử không thể
dãn được bằng thuốc đơn thuần, muốn phẫu thuật Phaco cần thiết phải can tiệt
làm giãn đồng tử bằng kỹ thuật khác.
3.2.3.2.Một số phương pháp can thiệp vào đồng tử.
Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Sau khi tra thuốc giãn, đồng tử có
đường kính < 4mm thì nên can thiệp bằng các thủ thuật làm giãn. Để giãn
đồng tử có nhiều phương pháp như: Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, kéo
giãn đồng tử, kỹ thuật sử dụng vòng mở rộng đồng tử, phương pháp tách
dính, cắt màng xuất tiết và cắt cơ vòng mống
- Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy.
Trong tường hợp đồng tử kém giãn nhưng không dính và không có xuất
tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào
tiền phòng có thể đồng tử sẽ giãn rộng. Nếu sau khi bơm nhầy đồng tử không
giãn thêm nên dùng các biện pháp khác
- Phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết.
Trong trương hợp dính bờ đồng tử cần tiết phải bơm nhầy, dùng
Spatula hoặc kim xé bao dẻ tách dính bờ đồng tử với mặt trước của TTT. Sau
khi tách dính đồng tử sẽ tự giãn. Trong trường hợp đồng tử không tự giãn ra
được, dùng kéo cắt bao để cắt màng xuất tiết. Đồng thời có thể phối hợp
phương pháp kéo giãn đồng tử.
- Kỹ thuật kéo giãn đồng tử bằng hai tay.
Được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y để kéo giãn
đồng tử ra 2 hướng ngược nhau. Các tác giả đều cho rằng đây là phương pháp
an toàn, hiệu quả. Động tác kéo giãn chỉ làm đứt một phần cơ vòng đồng tử
13
nên sau phẫu thuật đồng tử có thể trở lại hình dáng ban đầu với tác dụng của
thuốc co đông ftwr và phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn sẽ được phục hồi.
Tuy nhiên với những mống mắt bị xơ cứng nhiều thì phương pháp này ít hiệu
quả.

- Kỹ thuật sử dụng vòng căng bao.
Phương pháp này được nhiều tác giả sử dụng cho các mắt có dây treo
TTT yếu. Khi đặt vòng căng bao vào trong túi bao nó giúp phaann tán đều các
lực tác động lên dây treo TTT, giúp cho bao căng ra trong suốt quá trình phẫu
thuật nó làm cho các thao tác trong phẫu thuật diễn ra một cách an toàn. Sau
phẫu thuật vòng có tác dụng chống lại sự biến dạng của túi bao do hậu quả
cảu tình trạng xơ hóa vòng bao trước. Tuy nhiên khi dây treo TTT đứt quá
150 thì nhất thiết phải treo vòng này vào củng mạc rồi mới tiến hành phẫu
thuật.
- Kỹ thuật sử dụng móc mõng mạc đàn hồi kéo dãn đồng tử.
Phương pháp này sử dụng 4 cái móc làm bằng silicon, đưa qua 4 đường
rạch cạn rìa để kéo bờ đồng tử ra 4 hướng. Sau khi kéo đồng tử có hình vuông
kích thước đồng tử được mở rộng đủ để tiến hành phẫu thuật Phaco. Tuy nhiên
không nên kéo quá dãn, để phòng nguy cơ rách cơ co đồng tử không đều, làm
méo đồng tử và ảnh hưởng đến phản xạ đồng tử sau này.
3.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật Phaco trên mắt AMD trên thế giới
và Việt Nam
Từ khi phẫu thuật Phaco ra đời, các nhà nhãn khoa đã rất ngần ngại
phẫu thuật TTT trên mắt AMD và coi đây là một trong những chống chỉ định
tương đối của phương pháp này. Ngày nay, với sự phát triển của phương tiện
máy móc, kỹ thuật tiên tiến cùng với đội ngũ phẫu thuật tiên tiến tốt hơn, các
kỹ thuật khắc phục những khó khăn gây ra do dây treo TTT yếu đồng thời
14
đồng tử kém giãn… đã được khắc phục. Do vậy việc phẫu thuật Phaco trên
mắt AMD đem lại kết quả tốt.
Ngày nay với những hiểu biết ngày càng sâu sắc về sinh lý bệnh và
những tiến bộ về dụng cụ, máy móc với sự ra đời của các phương pháp điều
trị nội khoa chống tang sinh tân mạch giúp hạn chế sự tiến triển của bênh
AMD. Đi kèm theo đó là tỷ lệ bệnh nhân tiến triển và đục TTT tăng theo.
Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về AMD không chỉ ở Việt Nam mà còn

cả trên thế gới.
Trên thế giới:
1985, Haab otto mô tả hình ảnh lâm sàng lần đầu tiên và được gọi là
thoái hóa hoàng điểm Otto Haab. Thuật ngữ này được các bác sĩ nhãn khoa sử
dụng thường xuyên để miêu tả những thay đổi về hoàng điểm quan sát được ở
tuổi già. Sau đó thuật ngữ thoái hóa hoàng điểm tuổi già được sử dụng cho
đến nay.
1967, Gass lần đầu tiên xác định vai trò tân mạch hắc mạc trong sự tiến
triển của bệnh dựa vào chụp mạch huỳnh quang.
Vingerling IR và cộng sự ( 1996 ) tiến hành nghiên cứu 6109 bệnh
nhân thấy 65% bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già, thể khô chiếm 30%
thể ướt là 35% ( 69 ).
Cuiskshank và cộng sự ( 2001 ) khi tiến hành nghiên cứu 3253 bệnh
nhân tác giả nhận thấy thoái hóa hoàng điểm tuổi già chiếm 62%, thoái hóa
khô là 21%, thoái hóa ướt là 41% ( 22 ).
Tại Việt Nam:
2003, Bùi Minh Ngọc và cộng sự đã có nghiên cứu về AMD tuy nhiên
kết quả chưa công bố trên y văn thế giới.
2005, Lê Minh Thông và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu sự
tương ứng hình thái lâm sàng và chụp mạch huỳnh quang trên 109 mắt tại
15
bệnh viện mắt TP.Hồ Chí Minh ( 10 ) chính vì vậy việc phẫu thuật TTT trên
AMD đã được tiến hành và đạt được kết quả tốt trên thế giới và Việt Nam.
Song tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào báo cáo về phẫu thuật tán nhuyễn
TTT bằng siêu âm trên mắt thoái hóa hoàng điểm tuổi già.
Chương II
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1. Đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân đục TTT có AMD
tại khoa đáy mắt – MBĐ bệnh viện mắt TW.

- Thời gian : Từ…
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Những bệnh nhân bị đục TTT đã bị AMD.
- Mắt đục TTT có thị lực sáng tối dương tính trở lên.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Những mắt tổn thương ở gần trước nhãn cầu như: sẹo giác mạc,
mộng, kèm nhiễm, gây khó khăn cho phẫu thuật.
- Lệch TTT.
- Có bệnh toàn thân nặng ( đái tháo đường, suy thận, tăng huyết áp )
2. Phương pháp nghiên cứu.
2.1. Loại hình nghiên cứu. ( Thiết kế nghiên cứu ).
Thiết kế nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu không có nhóm đối chứng.
2.2. Cơ mẫu.
Tính theo c
Trong đó : n : Cơ mẫu.
16
A : Sai số cho phép ( a = 0,05 )
Z = 1,96 Khi a = 0,05
P : Tỷ lệ thành công của phẫu thuật P = 0,9.
Q = 1 – p.
D : Sai số ước lượng, chọn d = 0,01
Như vậy chọn cơ mẫu tối thiểu là 38 mắt.
2.3. Phương tiện nghiên cứu.
- Bảng thị lực landolt.
- Hộp thư kính.
- Nhãn áp kế Goldman.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Máy soi đáy mắt trực tiếp.
- Máy soi đáy mắt gián tiếp đảo ngược.

- Máy SA hệ thống A & B.
- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc.
- Kính VolK 90 0.
- Máy SHV phẫu thuật.
- Máy Phaco.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu.
2.4.1. Khám lâm sàng.
Mỗi bệnh nhân được chọn nghiên cứu đều có một phiếu điều tra theo dõi
riêng theo mẫu. Khi vào viện, bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét
nghiệm cận lâm sàng thường quy, ngoài ra còn được làm đầy đủ các chỉ số
nghiên cứu theo mẫu phiếu theo dõi để đề ra. Bệnh nhân được phẫu thuật tán
nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm, đặt IOL trong túi bao. Trong quá trình
nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tất cả những khó khăn và biến chứng trong phẫu
17
thuật, kỹ thuật xử lý, những biến chứng sau phẫu thuật và kỹ thuật xử lý, kết
quả sau phẫu thuật. Bệnh nhân được xuất viện hẹn khám lại sau một tuần, một
tháng, ba tháng. Tất cả các lần khám lại đều được khai thác, kiểm tra và ghi
vào phiếu theo dõi theo các chỉ số nghiên cứu.
- Khám trước mổ:
• Tuổi: Chúng tôi phân làm 3 nhóm tuổi: < 50n tuổi.
50 – 70 tuổi
>70 tuổi
- Thị lực trước phẫu thuật.
Từ sáng tối dương tính đến bằng hoạc nhỏ hơn 3/10.
- Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật.
- Khám sinh hiển vi ghi nhận tình trạng chung của mắt và ghi theo các
chỉ số nghiên cứu.
- Tình trạng tiền phòng: nông, bình thường, sâu hơn bình thường.
- Tình trạng đồng tử: Tất cả bệnh nhân được tra thuốc giãn đồng tử

bằng Mydrin-P chia làm 4 mức độ:
• Giãn tốt >= 7mm.
• Giãn trung bình 5 - < 7mm.
• Giãn kém 3 - < 5mm
• Không giãn < 3mm
- Độ cứng của TTT: dựa theo bảng phân loại Buratto chúng tôi chia độ
cứng của TTT thành 5 mức độ. ( Trang sau ).
Độ cứng Màu sắc TTT Ánh đồng tử
Độ I : Nhân mềm Nhân TTT còn trong Ánh đồng tử hồng đều
Độ II : Nhân mềm vừa
phải
Nhân TTT đục ít màu
vàng xanh
Ánh đồng tử màu
hồng nhạt
Độ III : Nhân cứng
trung bình
Nhân TTT đục vàng. Ánh đồng tử sám nhạt
18
Độ IV : Nhân cứng Nhân TTT vàng hổ
phách hoặc nâu sẫm.
Ánh đông tử tối
Độ V : Nhân rất cứng Nhân TTT màu nâu đen Ánh đồng tử tối
- Tình trạng võng mạc – HĐ: Soi đáy mắt đánh giá giai đoạn bệnh
AMD:
• Giai đoạn sớm
• Giai đoạn bệnh lý thực sự.
• Giai đoạn cuối.
- Tính công suất IOL dựa theo công thức SRKII ( Sanders – Retzlaff –
Kraff )

P = A – 2,5L – 0,9K
2.4.2. Phương pháp phẫu thuật.
 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.
- Trước một giờ cho bệnh nhân phẫu thuật:
o Uống: Acetazolamide 0,25g x 2 viên để hạ nhãn áp
o Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin – P và dung dịch Voltaren 3
lần, mỗi lần cách nhau 15 phút
- Tiêm tê cạnh nhãn cầu: Lindocain 2% + Hyasa 180 đơn vị = 6ml
 Các bước phẫu thuật:
- Tạo đường hầm giác mạc hình bậc thang vị trí phía thái dương
hoạc phía trên, rộng 2,8mm, dài 1,5 – 2mm. Bơm dịch nhầy vào tiền phòng.
- Xử lý đồng tử kém giãn: Sau khi tra thuốc đồng tử vẫn kms giãn
chúng tôi sẽ lựa chọn một số thủ thuật can thiệp.
- Xé bao trước liên tục bằng phanhh xé bao hoặc bằng kim xé bao.
Nhiều trường hợp đục độ III, IV, đục TTT chín trắng khi xé vạt bao có xu
hướng toác rroongj, cần mở bao làm giảm áp lực nội nhân, duy trì áp lực nén
của chất nhầy lên bề mặt bao, để đảm bảo bao được xé theo hình vòng tròn
19
liên tục. Nếu vạt bao ra sát biên thì dừng lại dùng kéo cắt bao tạo đường xé
bao mới.
- Tách nhân bằng nước, chú ý bơm nhẹ nhàng, chúng tôi bơm nước ở
vị trí khác nhau,xoay lõi nhân nhẹ nhàng đẻ nó trượt nhẹ trên lớp thượng nhân
và trong túi bao, chú ý những trước hợp bao sau xơ hóa dính có thể xảy ra
biến chứng rách bao ngay trong thì này.
- Tạo đường rách phụ trên giác mạc bằng dao 15
o
ở vị trí 2 giờ.
- Kỹ thuật tán nhuyễn nhân: Tùy thược vào độ cứng và đục TTT để
áp dụng kỹ thuật tán nhuyễn nhân phù hợp. Kỹ thuật chúng tôi thường sử
dụng là “ IOL Phaco quick chop ” và “ Phaco chop ”

Với kỹ thuật “ Phaco chop ” đầu típ phaco được vùi sâu vào trung
tâm của lõi nhân mà không phải đào rãnh, chopper được cắm vào nhân ngay
bên cạnh đầu típ phaco theo hướng từ trên xuống chỗ tán nhuyễn và bổ tách
nhân thành hai nữa. Tiếp tục động tác này đẻ chia nhỏ nhân tán nhuyễn và hút
ra ngoài. Còn khi tiến hành “ Phaco chop ” có thể dùng đầu típ phaco đẻ lấy
được phần cortex nông và phần thượng nhân để đến được phần cứng. Sau đó
cắm đầu phaco vào phần trên của nhân cwngscangf gần đường rạch tiền
phòng càng tốt, chopper được đưa vào tiền phòng qua đường mở nhỏ cạnh
bên. Chopper được đặt ở vị trí 6 giờ dưới bao trước. Trong khi đầu típ phaco
giữ chặt nhân thì chopper chẻ và xé nhân. Khi đến sát đầu típ phaco rẽ sang
phải để tách nhân thành 2 mảnh. Trong khi chopper cố định nhân thì đầu típ
phaco đâm xuyên vào trong nhân với xung siêu âm ngắn đủ để tạo sự bít tắc.
Thao tác chẻ nhân từ trung tâm đến cực trên của nhân được bộc lộ ra ở lỗ xé
bao.
- Các thông số của máy được chỉnh phù hợp với từng thì phẫu thuật,
từng mức độ cứng của nhân TTT và tình trạng dây treo TTT, độ sâu tiền
phòng.
20
• Trong thì bổ nhân: + Năng lượng siêu âm: 50 – 80%
+ Áp lực hút: 200 – 300mmHg
+ Tốc độ dòng chảy: 20 – 25ml/ phút
• Trong thì rửa hút chất TTT: + Áp lực hút: 400mm Hg
+ Tốc độ dòng chảy: 20 – 25 ml/ phút
Trong thường hợp dây Zinn và bao sau yếu, trong quá trình phẫu thuật
Phaco phát hiện tiền phòng sâu hơn bình thường thì giảm độ cao chai dịch
truyền, tránh áp lực mạnh lên bao sau.
- Sau khi hút sạch chất nhân, tiến hành bơm dịch nhầy trong tiền
phòng. Đặt IOL trong túi bao, rửa hút dịch chất nhầy.
- Bơm phù mép mổ.
2.4.3. Các khó khăn và kỹ thuật xử lý trong phẫu thuật.

- Những khó khăn: …
• Các kỹ thuật xử lý.
- Các biến chứng trong phẫu thuật: ….
2.4.4. Theo dõi sau phẫu thuật.
Ngày thứ nhất sau phẫu thuật:
- Đo thị lực.
- Khám sinh hiển vi.
- Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật:….
- Dùng thuốc sau mổ.
- Nếu mắt yên không biến chứng, bênh nhân được xuất viện và khám
lại theo định kỳ sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Bệnh nhân
được đo lại thị lực, nhãn áp và ghi lại các thông số nghiên cứu.
2.4.5. Các chỉ số nghiên cứu.
- Thị lực trước và sau phẫu thuật.
21
- Nhãn áp.
- Đánh giá tình trạng VM- HĐ ( giai đoạn bênh AMD ).
- Các khó khăn trong phẫu thuật.
- Các biến chứng trong sau phẫu thuật.
- Các kết quả xử trí.
- Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật.
3. Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 15.0
4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.
Đề tài được thông qua ban giám đốc, phòng KHTH và các khoa của
bện viện mắt TW.
- Các bện nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút khỏi
nghiên cứu khi không muốn. Thông tin của bệnh nhân được giữ bí
mật.
- Kết quả sau khi hoàn thành và bảo vệ thành công trước hội đồng sẽ
được công bố tại các tạp chí khoa học.

Chương III
Kết quả nghiên cứu
.
1. Tình hình bệnh nhân trước phẫu thuật.
1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới theo tuổi.
Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính.
Nhóm
tuổi
Nam Nữ Tổng cộng
Số lượng
(n)
%
Số lượng
(n)
%
Số lượng
(n)
%
< 50
50 – 70
>70
22
Nhận xét: Biểu đồ
1.2. Tình trạng VM – HĐ ( giai đoạn của bệnh AMD )
Bảng phân bổ mức độ bệnh AMD
Giai đoạn Số mắt Tỷ lệ ( % )
Giai đoạn sớm
Giai đoạn bệnh thực sự
Giai đoạn cuối
Nhận xét

1.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật.
Bảng kích thước đồng tử trước phẫu thuật ( Sau khi tra thuốc giãn
đồng tử ).
Thị lực Số mắt ( n ) Tỷ lệ ( % ) TL trung bình
ST (+) - < ĐNT
1m
ĐNT 1m - <
ĐNT 3m
ĐNT 3m - <
1/10
1/10 - < 3/10
Tổng cộng
Nhận xét: Biểu đồ dọc.
1.4. Tình trạng đồng tử trước phẫu thuật.
Bảng kích thước đồng tử trước phẫu thuật. ( Sau khi tra thuốc giãn
đồng tử ).
Đường kính đồng tử Số mắt ( n ) Tỷ lệ ( % )
Giãn tiết >= 7m
Giãn trung bình 5 - <
7mm
Giãn kém 3 - < 5mm
Không giãn < 3mm
Tổng số
Nhận xét : Biểu đồ tròn.
1.5. Tình trạng TTT trước phẫu thuật.
23
Bảng : Độ cứng của TTT
Độ cứng TTT Số mắt ( n ) %
Độ II
Độ III

Độ IV
Tổng cộng
Nhận xét: Biểu đò tròn.
2. Kết quả sau phẫu thuật.
2.1. Kết quả về thị lực sau phẫu thuật.
Bảng kết quả thị lực theo thời gian.
Thị lực
Trướ
c
Sau phẫu thuật
Ngày đầu 1 tuần 1 tháng 3 tháng
ST(+) - < ĐNT
1m
ĐNT 1m - <
ĐNT 3m
ĐNT 3m - <
1/10
1/10 - < 3/10
Nhận xét: Bảng so sánh kết quả thị lực trung bình trước và sau phẫu
thuật.
Thị lực trung bình Kiểm định T – test
Trước mổ
Sau mổ 1 tuần
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Nhận xét: Biểu đồ dạng đường thẳng.
2.2. Kết quả về phẫu thuật.
Bảng tình trạng TTT nhân tạo ( IOL ) sau phẫu thuật.
Thời gian
IOL cân IOL lệch

n % n %
Ra viện
Sau mổ 1 tuần
Sau mổ 1 tháng
24
Sau mổ 3 tháng
Nhận xét: Biểu đồ dạng đường thẳng.
2.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật đến sự tiến triển của bệnh.
Giai đoạn bệnh Số mắt Tỷ lệ %
Giai đoạn sớm
Giai bệnh thực sự
Giai đoạn cuối
Nhận xét :
3. Đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật.
3.1. Phương pháp phẫu thuật.
3.2. Các thông số kỹ thuật.
3.3. Các khó khăn trong phẫu thuật.
3.4. Các bước trong và sau phẫu thuật.
3.5. Các triệu chứng theo thời gian.
4. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật.
Bảng đánh giá kết quả sau phẫu thuật tại thời điểm 3 tháng.
Kết quả Số mắt Tỷ lệ %
Tốt
Trung bình
Kém
Tổng cộng
Chương IV
Dự kiến bàn luận
1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật.
1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới…….

1.2.Thị lực trước phẫu thuật…
1.3.Khả năng giãn của đồng tử trước phẫu thuật.
1.4. Độ cứng của TTT trước phẫu thuật.
1.5. Tình trạng VM – HĐ ( giai đoạn bệnh AMD ) trước phẫu thuật như
thế nào ?
25