đánh giá sự thay đổi nhịp tim, huyết áp khi khởi mê sử dụng propofol-tci hoặc etomidate truyền bơm tiêm điện ở người cao tuổi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người
cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng. từ
46,4 tuổi năm 1950-1955 đến 66,0 tuổi năm 2000-2005, và dự đoán là 69 tuổi
năm 2010-2015. Tỷ lệ người trên 70 tuổi năm 1950-1955 dưới 1%, tăng lên
57% năm 2010-2015. Ở nước ta, tuổi thọ trung bình là 68,6 (2003) và là 69
(2004), số người trên 60 tuổi chiếm gần 10% dân số. Số người cao tuổi tăng
đi kèm với sự tăng về nhu cầu chăm sóc y tế cũng như chi phí cho dịch vụ y
tế. Ở Mỹ, năm 1996 có khoảng 72 triệu ca bệnh, 47% trong số đó trên 65 tuổi;
năm 2004, có 47 triệu ca phẫu thuật, 33% trong số đó người cao tuổi [3], [11].
Gây mê hồi sức ở người cao tuổi gặp nhiều khó khăn hơn ở người trẻ.
Bởi những biến đổi về sinh lý và bệnh lý. Đa số người cao tuổi có bệnh lý
phối hợp. Tần suất những biến chứng và tai biến cao, có thể gặp trước, trong
hay sau gây mê phẫu thuật. Giai đoạn khởi mê là giai đoạn có nhiều biến
động. Sự thay đổi huyết động trong giai đoạn khởi mê và đặt ống NKQ khi
chưa có đủ điều kiện thích hợp ở người cao tuổi làm tăng tỷ lệ tai biến, đôi
khi kéo theo nhiều hậu quả nghiêm trọng khó khắc phục. Thay đổi huyết động
có thể là trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê
chưa đủ làm tăng nguy cơ thiếu máu vành, tăng nguy cơ tai biến mạch não
hay nặng thêm bệnh phối hợp kèm theo. Sự thay đổi này nhiều hay ít phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ gây mê, cách dùng thuốc mê, cũng
như cách phối hợp với các thuốc khác. Đặt ống NKQ khi chưa đủ thời gian
chờ và chưa có điều kiện tốt làm tăng nguy cơ co thắt, tăng tiết đờm rãi, tổn
thương dây thanh âm, tăng biến đổi huyết động và đồng nghĩa với chất lượng
của cuộc gây mê chưa tốt.
2
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhiều thuốc tốt được tìm ra cũng
như nhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại đã được áp dụng trong gây mê giúp
giảm thiểu tai biến. Thuốc mê tĩnh mạch được sử dụng phổ biến hiện nay phải
kể đến là Propofol, Etomidate. Do có nhiều ưu điểm như khởi mê nhanh, tỉnh

nhanh, êm dịu, ít gây co thắt thanh quản, ít ảnh hưởng chức năng gan, thận…
nên Propofol là lựa chọn của hầu hết bác sỹ gây mê. Tuy thế Propofol thường
gây đau khi tiêm và tụt huyết áp mạnh, nhất là giai đoạn khởi mê, ở bệnh
nhân cao tuổi hay có bệnh lý tim mạch kèm theo. Etomidate được tìm ra năm
1964, bắt đầu sử dụng ở châu Âu năm 1972, ở Mỹ năm 1983, là một thuốc mê
tĩnh mạch ít ảnh hưởng đến huyết động, thường được lựa chọn để khởi mê ở
bệnh nhân có rối loạn hay có nguy cơ rối loạn huyết động [11].
Việc lựa chọn cách thức sử dụng thuốc gây mê khi khởi mê có vai trò
quan trọng trong việc giảm thay đổi huyết động cũng như mang lại điều
kiện tốt khi đặt NKQ. Propofol-TCI, Etomidate truyền bơm tiêm điện
được cho là hai cách thức ít gây thay đổi huyết động nhất, đã và đang
được áp dụng khi khởi mê hiện nay. Đã có rất nhiều nghiên cứu, báo cáo
về hai cách thức này. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá
sự khác biệt về thay đổi huyết động cũng như thời gian chờ và điều kiện
đặt NKQ giữa hai cách thức khi áp dụng ở đối tượng người cao tuổi.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi nhịp tim, huyết áp khi khởi mê sử dụng
Propofol-TCI hoặc Etomidate truyền bơm tiêm điện ở người cao tuổi.
2. Đánh giá thời gian chờ và điều kiện đặt nội khí quản khi khởi mê sử dụng
Propofol-TCI hoặc Etomidate truyền bơm tiêm điện ở người cao tuổi.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Người cao tuổi và gây mê hồi sức
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây mê hồi sức
Đặc điểm giải phẫu [3], [11]
Người cao tuổi da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm tím
khi tiêm truyền hay chấn thương. Mô dưới da mất tính đàn hồi và các mạch
máu dễ vỡ, vì vậy cần lưu ý săn sóc hậu phẫu để tránh loét do nằm lâu.
Răng lung lay, rụng, má hóp, gây khó úp mask và đặt nội khí quản.

Trương lực cơ của đường thở trên giảm, nên khi bệnh nhân được gây mê dễ
tụt lưỡi làm tắc đường thở, không thông khí được khi úp mask. Phản xạ bảo
vệ đường thở giảm làm tăng nguy cơ hít phải chất trào ngược.
Hệ cơ xương: Hầu hết bị loãng xương nên xương dễ gãy. Lồng ngực
cứng do vôi hoá sụn sườn làm thở bụng nhiều hơn thở ngực. Vận động cột
sống cổ hạn chế gây đặt NKQ khó. Cột sống ngực, lưng biến dạng: cong vẹo,
xẹp lún, vôi hoá cột sống và các dây chằng gây hạn chế hô hấp, khó khăn khi
gây tê tủy sống, ngoài màng cứng.
Sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức [3], [11]
Hệ tim mạch: vách thất trái và động mạch chủ dầy lên; tế bào cơ tim to lên
và giảm số lượng do cơ chế lão hoá; thành phần chất tạo keo (collagen) và
elastin của cơ tim tăng dần theo tuổi, đặc biệt ở hệ dẫn truyền làm số tế bào
tạo nhịp ở nút nhĩ giảm đi. Rung nhĩ thường thấy ở nhóm người cao tuổi, có
thể do sự mất dần những tế bào tạo nhịp và dẫn truyền ở nhĩ. Sức co bópcơ
tim giảm do giảm đáp ứng của thụ thể β. Nhịp tim kém linh hoạt, kém thích
ứng với tăng gánh, bù trừ bị hạn chế và không kịp thời. Bệnh mạch vành, suy
4
tim ứ huyết và THA là những nguyên nhân hàng đầu trong tai biến và tử vong
ở người cao tuổi.
Hệ hô hấp: gần 30% tế bào thành phế nang bị mất đi từ 20 đến 80 tuổi, làm
giới hạn tính đàn hồi và lực kéo của nhu mô phổi. Do đó, tổng dung tích phổi
(TLC), dung lượng sống cố gắng (FVC), thể tích thở ra cố gắng trong một giây
(FEV1), dung tích sống (VC) và thể tích dự trữ hít vào (IRV) đều giảm, trừ
lượng khí cặn (RV) tăng. Tuy dung tích cặn chức năng (FRC) không thay đổi,
nhưng thể tích đóng (closing volume) tăng dần theo tuổi, và có thể trở nên lớn
hơn FRC. Hậu quả là đường thở bị xẹp trong khi thành ngực kém đàn hồi và
khối cơ hô hấp giảm.
Tỷ lệ V/Q (thông khí/tưới máu phế nang) mất tương hợp. Sự trao đổi khí
trong phổi kém, mất thích ứng với hô hấp gắng sức. Sự tăng thông khí suy
giảm rõ ràng trong đáp ứng với tình trạng oxy–máu thấp và ưu thán, do mất

khả năng của các thụ cảm và trung tâm hô hấp. Hiệu quả trao đổi khí giảm đi
và kết quả là PaO2 giảm đi theo tuổi. Sau mổ, nhiều vùng phổi xẹp, nhiều vùng
nề và ứ đọng, bội nhiễm phổi thường thấy nhiều ở người cao tuổi.
Hệ thần kinh: Sự suy giảm chức năng của hệ thần kinh trung ương liên quan
đến tuổi già thường do: bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích tố, cũng
như mất tế bào toàn thể dần dần. Khối lượng não giảm khoảng 18% ở tuổi 80,
mất nhiều ở vỏ não và tiểu não, lưu lượng máu não và tiêu thụ oxy của não
giảm theo tuổi. Kết quả thường gặp sau mổ là lú lẫn, sa sút trí tuệ.
Rối loạn chức năng thần kinh tự động cũng chiếm ưu thế làm huyết áp
không ổn định và loạn nhịp tim. Phản xạ thụ thể áp lực bị giảm, dẫn đến hạ
huyết áp tư thế và tụt huyết áp trong lúc gây mê, nhất là trên bệnh nhân thiếu
khối lượng tuần hoàn tương đối.
Hệ thận-tiết niệu: số lượng tiểu cầu thận còn chức năng giảm, lưu lượng máu
đến thận giảm một nửa, do đó mức lọc cầu thận giảm. Độ thanh thải urê giảm
5
50%, chức năng tái hấp thu, khả năng cô đặc nước tiểu giảm. Khối cơ của cơ
thể giảm nên creatinine cũng giảm, do đó khi creatinine-huyết tăng lên chút ít
cũng có thể có tổn thương thận đáng kể.
Chức năng thận có thể bị hư hại nhanh chóng trên người cao tuổi nếu
khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những bệnh nhân dùng thuốc độc với thận
như: thuốc giảm đau chống viêm phi steroid, thuốc ức chế men chuyển
(Captopril) và một số thuốc kháng sinh (Aminoglycoside, Polymycine B).
Nếu phải chịu một cuộc mổ lớn, nhiều chấn thương, kích thích, thận của
người cao tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc mê và một số dược
chất, mất khả năng cân bằng kiềm toan, ít có khả năng chống đỡ lại sự thay
đổi pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hoá hay toan hô hấp.
Hệ tiêu hoá: răng lung lay, rụng, cơ nhai bị teo, vị giác và khứu giác đều
giảm, làm nguời già ăn không ngon. Dạ dày giảm tiết dịch vị, giảm sức co
bóp, giảm khả năng làm rỗng dạ dày, dễ làm trào ngược trong lúc gây mê.
Nhu động ruột kém, hoạt tính enzym giảm, dễ liệt ruột và táo bón sau mổ.

Khối lượng gan giảm khoảng 40% ở tuổi 80, cùng với giảm lưu lượng
máu gan và nội tạng, làm giảm độ thanh thải thuốc. Hoạt dộng của một số
enzyme (cytochrome P450) giảm theo tuổi, tụy teo và xơ hoá làm người cao
tuổi thường thiếu năng lượng, chất đạm, vitamin và khoáng chất, làm chậm
liền vết thương.
Hệ nội tiết: Người cao tuổi thường bị bệnh đái tháo đường (tuýp II). Tần suất
lên đến 25% ở tuổi trên 80. Bệnh thường lành tính nếu phát hiện kịp thời và
điều trị đúng cách. Tuy nhiên nó cũng có thể đột ngột nặng lên khi bị nhiễm
trùng, khi phẫu thuật lớn, kích thích nội tạng, gây mê lâu,
Điều hoà thân nhiệt: Trên người cao tuổi, chuyển hoá cơ bản và thân nhiệt
giảm do khối cơ-xương bị teo và được thay thế bằng mô mỡ. Thân nhiệt có xu
hướng thấp do khả năng điều hoà kém và do những biến đổi của cơ thể.
6
1.1.2. Đáp ứng dược học của thuốc trên người cao tuổi [3], [11]
Trên người cao tuổi, dược động học có thể bị biến đổi, vì lượng nước
toàn phần cơ thể, lưu lượng máu thận và gan bị suy giảm. Dược lực học cũng
có thể bị biến đổi, nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt những thuốc
làm suy nhược thần kinh trung ương. Dưới những điều kiện cân bằng, liều
hiệu quả trung bình (ED50), nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) giảm tới 30%
giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4% cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40. Nhu cầu của
tất cả những thuốc mê tĩnh mạch và thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi. Số
lượng những thụ cảm hoạt động, cũng như những thụ cảm của thần kinh và
thần kinh cơ, cùng những thụ cảm của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưa
đến quá liều lượng dược chất. Khối cơ bị teo thay bằng mô mỡ, cùng với nước
trong cơ thể giảm làm giảm thể tích phân phối của những dược chất tan trong
mỡ. Protein và albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làm
tăng lượng thuốc tự do. Giảm thể tích tuần hoàn cùng với thiểu năng tuần hoàn
làm tăng sự phân bố thuốc đến tim và não, là các cơ quan có lượng máu đến
nhiều, do đó dễ gây ngộ độc.
Chuyển hoá các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tính các hệ

thống men chuyển hoá giảm, đưa đến điều trị không đạt kết quả mong muốn
lại dễ bị ngộ độc. Khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài xuất của
thận kém nên dễ gây độc tính do quá liều và tác dụng kéo dài.
Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm và đáp ứng quá mức, khả
năng chịu đựng và phản ứng kém với hầu hết các thuốc dùng trong gây mê.
7
Bảng 1.1: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi [11]
Thuốc Tiêm bolus
Tiêm bolus nhiều lần
hay tiêm truyền liên tục
Chú thích
Propofol Giảm liều 20–
60%, 1mg/kg ở
người gầy yếu
hay rất già
Giảm liều 20-50% liều
bolus, tiêm truyền liên tục
trên 50ph làm tăng thời
gian cần để giảm nồng độ
trong máu xuống 50%
Tăng nhạy cảm của
não (theo một số báo
cáo), giảm thể tích
khoang trung tâm,
giảm nhẹ tái phân bố
Etomidate Giảm liều 25–
50%
Nhạy cảm của não
không đổi
Morphine Giảm liều 50%.

Tác dụng đỉnh
sau 90ph (dù đạt
½ tác dụng đỉnh
sau 5ph)
Tác dụng kéo dài cân
bằng theo thời gian và
giảm rất chậm sau khi
ngừng truyền liên tục
(4h giảm 50%)
Sản phẩm chuyển hóa
là morphine-6-
glucoronide làm tăng
thời gian tác dụng, sự
thải trừ qua thận chậm
Fentanyl Giảm liều 50% Giảm liều 50% Tăng nhạy cảm của
não, thay đổi rất nhỏ
dược động học
Cis-
atracurium
Giảm thời gian
chờ tác dụng
(≈33%)
Khác biệt theo tuổi không
có ý nghĩa
Chuyển hóa
Hoffmann giảm nhẹ,
thời gian bán hủy dài
hơn theo tuổi
Succinyl-
choline

Giảm thời gian chờ tác dụng (≈40%)
Neostigmine Không có sự thay đổi dược động học, có khi cần tăng liều
8
1.2. Thuốc dùng trong khởi mê
1.2.1. Propofol
1.2.1.1 Tính chất hoá lý [4], [12]
Propofol là một phức hợp alkylphenol (2,6-disopropylphenol), hầu như
không tan trong nước. Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màu
hoặc vàng rơm. Trọng lượng phân tử 178d, rất ít hoà tan trong nước, rất tan
trong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là 40,4. Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa 11
(Có nghĩa là ở pH sinh lý, thuốc ở dưới dạng ion hoá).
Ban đầu công thức propofol của Cremophor EL bị cấm sử dụng trong
lâm sàng vì tỷ lệ cao bị phản ứng dị ứng. Nhưng sau này propofol (10mg/ml)
đã được đưa thêm vào cùng với lecithin trứng, được tinh khiết hóa trong công
thức của Diprivan, chứa 10% dầu đậu nành tinh chế, 2,25% glycerol và 1,2%
phosphatide trứng và được sử dụng rộng rãi.
1.2.1.2. Dược động học [4], [12]
Khi nghiên cứu mô hình dược động học 2 khoang thì thời gian bán hấp
thu (t1/2α) là 2 đến 4 phút, thời gian bán hủy (t1/2β) là 1 đến 3 giờ. Khi sử
dụng mô hình 3 khoang thì giá trị này lần lượt là 1-8ph và 30-70ph. Thời gian
bán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cùng một thời gian sau khi
ngừng tiêm truyền liên tục và tiền sử dùng propofol trong vòng 2-24h. Thời
gian t1/2β kéo dài biểu thị sự làm đầy từ từ các khoang và từ đó giải phóng
propofol trở lại vào khoang trung tâm.
Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóa phần lớn ở gan thành
chất không còn hoạt tính, gốc sulphate và acid glucuronic tan trong nước,
chúng sẽ được đào thải qua thận. Độ thanh thải của propofol là 20–
30ml/kg/ph. Rất ít có sự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnh nhân
có bệnh gan hoặc thận.
9

Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5mg/kg, với
nồng độ trong máu 2-6µg/ml thường làm mất tri giác, phụ thuộc vào tuổi, tình
trạng sinh lý, các thuốc dùng kèm theo, kích thích phẫu thuật hiện tại.
Khi sử dụng propofol để khởi mê cùng với N
2
O, liều truyền tĩnh mạch
trung bình là 120µg/kg/ph. Liều khuyến cáo của propofol khoảng 100-
200µg/kg/ph để gây ngủ và 25-75µg/kg/ph để an thần. Sự hồi tỉnh thường xảy
ra ở nồng độ plasma 1-1,5µg/ml.
Trẻ em thường cần liều trên kg cân nặng cao hơn do khoang trung tâm
lớn hơn và tốc độ đào thải nhanh hơn. Người cao tuổi cần liều thấp hơn, do
thể tích khoang trung tâm nhỏ hơn và đào thải chậm hơn. Có thể gặp sự thức
tỉnh trong gây mê dù dùng liều cao propofol tĩnh mạch đơn thuần. Thường thì
Propofol mang lại cảm giác thoải mái cho người sử dụng.
Bảng 1.2. Dược động học của propofol
Hệ số thanh
thải (l/ph)
Thể tích
phân phối (lít)
T1/2α
(phút)
T1/2β
(phút)
T1/2γ
(phút)
Propofol 1,97-2,19 720-1587 2,9-5,4 45-64
284-
222
Propofol+fentany 1,29-2,1 387-546 1,8 34
208-

222
Propofol+halothan 1,79 460 4,1 34 184
Suy thận 1,85 2,83 39,3 404
Suy gan 2,17 637 266
Tuổi>65 1,45 1447 690
Hồi sức 1,8 1632 1504
1.2.1.3. Dược lực học [4], [12]
Trên hệ tim mạch:
10
Tác dụng ức chế trên hệ tim mạch của propofol mạnh hơn thiopental. Cơ
chế do tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động cơ tim và giảm đáp ứng co
mạch. Tác dụng ức chế cơ tim và đáp ứng co mạch phụ thuộc vào liều dùng
và nồng độ của thuốc. Propofol có tác dụng gây giãn cả động mạchạch và tĩnh
mạch (do giảm hoạt động của hệ giao cảm và tác dụng trực tiếp lên lớp cơ
thànhmạch), chúng phối hợp làm tụt huyết áp. Sự giãn cơ thành mạch có thể
do tác dụng lên sự huy động canxi vào trong tế bào hoặc do sự tăng sản xuất
nitric oxide. Để giảm tác dụng trên hệ tim mạch cần giảm liều ở người già. Ở
bệnh nhân có hạn chế về tim mạch cần phải chuẩn liều propofol cẩn thận, duy
trì truyền liên tục đến khi kết thúc phẫu thuật và có thể rút nội khí quản.
Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình
vào khoảng 20-30%. Giảm huyết áp tâm thu lớn hơn giảm huyết áp tâm
trương. Sự phục hồi lại huyết áp động mạch phụ thuộc theo từng cá thể, theo
tuổi tác. Dưới 60 tuổi, huyết áp tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp
và trên 40mmHg trong 4%. Trên 60 tuổi tụt 20mmHg trong 20% và tụt
40mmHg trong 39%.
Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm
của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, nhưng vẫn gây ra một sự điều chỉnh lại
phản xạ áp lực dẫn đến giảm tần số tim. Có thể xuất hiện nhịp chậm xoang ở
người lớn tuổi, không có rối loạn nhịp tim, ức chế cơ tim vừa phải.
Giảm sức cản thành mạch ngoại vi 6-20%. Giảm vừa phải lưu lượng tim,

giảm lưu lượng vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
Trên hô hấp:
11
Ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông. Ngừng thở xảy
ra trung bình trong 50% số trường hợp (25-100%). Ngừng thở tăng lên và kéo
dài hơn khi khởi mê cùng với thuốc họ morphin. Khởi mê bằng propofol
không có tác dụng co thắt phế quản, giảm tính kích thích của thanh quản, cho
phép đặt nội khí quản mà không cần giãn cơ. Propofol không làm ảnh hưởng
tới phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu.
Trên thần kinh trung ương:
Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, song song với
tốc độ tiêm.Tỉnh nhanh và chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20
phút sau khi truyền liên tục).
Tác dụng bảo vệ não đã được tìm thấy trong thực nghiệm, và việc sử dụng
propofol để làm mất sự bùng nổ sóng điện não đã được đưa ra như một phương
pháp để bảo vệ não trong phẫu thuật phình mạch. Tác dụng này có thể do kết
quả kháng gốc oxi hóa tự do của cấu trúc vòng phenol trong propofol.
Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới
máu não. Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máu
não theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi
áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2). Propofol làm giảm áp
lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn. Thuốc không có tác dụng giảm đau.
Tác dụng tại chỗ:
Đau khi tiêm gặp ở 32-67% bệnh nhân khi tiêm ở những ven tay nhỏ
nhưng có thể giảm đi khi tiêm ở ven lớn hơn hay tiêm cùng lidocaine hay
thuốc giảm đau họ morphine (fentanyl, remifentanil) hoặc một số thuốc khác
(metoprolol, granisetron, dolasetron, thiopental). Pha loãng với nước hay thay
đổi chất mang lipid cũng có thể giảm đau khi tiêm propofol, có lẽ do làm
giảm propofol tự do. Tiêm thuốc ra ngoài bệnh nhân rất đau nhưng không gây
hoại tử. Tiêm vào động mạch gây đau nặng nhưng không có di chứng.

Giải phóng histamin:
12
Trong hình thái nhũ tương lipid, propofol không gây giải phóng histamin
trên động vật. Ở trên người, tác dụng giải phóng histamin rất yếu, rất hiếm
thấy các phản ứng như co thắt phế quản, nổi ban, tụt huyết áp.
Chức năng gan-thận-đông máu:
Thuốc không độc với gan, cũng không có sự tăng bất thường của urê
máu và creatinin máu sau gây mê. Với liều lượng cho phép sử dụng trên lâm
sàng không gây rối loạn đông máu hoặc rối loạn tiêu sợi huyết.
Một số tác dụng khác:
Propofol không phải là yếu tố khởi phát sốt cao ác tính và có thể được
cân nhắc khi lựa chọn ở những bệnh nhân bị sốt cao ác tính.
Sử dụng propofol truyền tĩnh mạch để an thần ở trẻ em nằm hồi sức tích
cực kéo dài đã gây ra một vài ca tử vong bởi sự tích lũy lipid và tụt huyết áp.
Mặc dù liều propofol sử dụng trên lâm sang không gây ảnh hưởng đến sự
chuyển hóa cortisol hay kích thích tiết hormon tuyến thượng thận, nhưng vẫn
có tác dụng ức chế đại thực bào diệt vi khuẩn trong thực nghiệm và giảm sự
tăng phản ứng của tế bào lympho ở bệnh nhân nặng. Nhũ tương là môi trường
tốt cho sự phát triển của vi khuẩn nên sự nhiễm bẩn có thể xảy ra khi pha
loãng hay tiêm nhiều liều nhỏ.
Dùng liều cao Propofol tĩnh mạch ở trẻ và người trưởng thành bệnh nặng
có thể gây “hội chứng Propofol” ở một số trường hợp. Triệu chứng là suy cơ
tim, toan chuyển hóa và tiêu cơ vân. Nguyên nhân có thể do đưa một lượng
lớn và kéo dài thành phần lipid có trong công thức của propofol vào cơ thể.
Thuốc không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ (dù là khử cực hay
không khử cực), không làm thay đổi lưu thông ruột.
Thuốc không có tác dụng gây đột biến thai, không làm thay đổi tiến triển
của nang trứng. Có thể làm giảm ngứa sau gây tê tủy sống có opioid.
13
Thuốc không có tác dụng chống nôn. Nhưng trên thực tế có thể dùng 10-

20mg Propofol để điều trị nôn và buồn nôn ở giai đoạn sớm ngay sau mổ.
Hiếm gặp các biến chứng như nấc, tăng trương lực cơ và run cơ.
1.2.1.4. Áp dụng trên lâm sàng
Chỉ định
Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.
Dùng để khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn và trung bình
(nhổ răng, nội soi, tai mũi họng ).
Phối hợp làm an thần trong gây tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tại
chỗ, gây tê đám rối thần kinh, an thần trong hồi sức.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: Thiếu phương tiện gây mê hồi sức.
Tương đối: Động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi.
Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid.
Liều lượng
Thời gian chờ tác dụng 30-40 giây, tác dụng 5-10ph khi tiêm tĩnh mạch.
Gây mê
- Liều khởi mê: Người lớn 2–2,5mg/kg tĩnh mạch (chậm trong 30 giây-2ph).
- Trẻ em 2,5-3mg/kg tĩnh mạch (chậm trong 20-30 giây).
- Liều duy trì: người lớn 1/3 liều khởi mê tĩnh mạch-hoặc truyền liên tục
với liều 6-12mg/kg/h bằng bơm tiêm điện. Trẻ em: 9-15mg/kg/h, giảm dần
theo thời gian.
An thần hoàn toàn: 100-200µg/kg/phút.
An thần trong hồi sức: 1-2mg/kg/h bằng bơm tiêm điện.
Tương tác thuốc: Tăng tiềm lực bởi fentanyl. Không có tác dụng qua lại
giữa propofol và các loại thuốc giãn cơ. Không trộn lẫn với các sản phẩm
hoặc dung dịch khác (trừ glucose 5%). Có thể trộn lẫn với xylocain.
14
Dùng thuốc quá liều: Suy hô hấp, trụy tim mạch. Không có thuốc đối
kháng
1.2.2. Etomidate

1.2.2.1. Tính chất lý hóa [4], [12]
Etomidate là một carboxylated imidazole (R-1-ethyl-1-[a-methylbenzyl]
imidazole-5-carboxylate) có cấu trúc không giống với các thuốc mê tĩnh mạch
khác. Etomidate gần như không được ion hóa ở pH sinh lý, rất tan trong mỡ.
Dung dịch etomidate tinh khiết (Amidate) kém ổn định ở pH sinh lý nên
etomidate được sử dụng ở dạng 0,2% trong 35% prop ylene glycol (pH 6,9),
tuy nhiên thường gây đau khi tiêm và có thể gây viêm tắc, huyết khối tĩnh mạch.
Một dạng nhũ tương khác (Etomidate-Lipuro) đã được giới thiệu trong
thời gian gần đây ở Châu Âu có rất ít tác dụng phụ và cũng đã được sử dụng
trong lâm sàng.
1.2.2.2. Dược động học [4], [12]
Dược động học của etomidate được mô tả theo mô hình dược động học 3
khoang mở. Phân phối ban đầu (2-3ph) đến khu vực trung tâm là máu và não.
Phân phối lại nhanh ở ngoại vi, tương tự với đậm độ giảm dần trong huyết
tương của pha hai, thời gian 20-25ph. Khi nồng độ giảm tới 0,5µg/ml thì từ
giấc ngủ sâu đã chuyển sang giấc ngủ nông. Pha cuối cùng tương ứng với pha
thải trừ, thời gian 4–5h. Khi tỷ lệ trong máu dưới 0,2µg/ml, tương ứng với
tình trạng tỉnh.
Thuốc rất tan trong mỡ và phần tự do gần như không ion hóa (99%), qua
hàng rào máu não và rau thai rất nhanh. Nồng độ etomidate ở thai nhi vừa
phải. Tỷ số thai/mẹ là 0,51±0,3. Thuốc gắn với protein 76,5% và chủ yếu gắn
với albumin, chỉ có 2,5% gắn với gamaglobulin.
Ở trẻ em, thể tích phân phối ban đầu (Vdc) lớn hơn người lớn. Cân bằng
giữa thể tích ban đầu và thể tích toàn thể diễn ra chậm, t1/2 phân phối rất dài.
15
Mặt khác độ thanh thải toàn phần trong huyết tương (Clp) rất cao, do tăng tốc
độ chuyển hóa và tăng lưu lượng máu ở gan (Qh).
Ở người cao tuổi, thể tích phân phổi (Vdc) ban đầu và độ thanh thải toàn
phần trong huyết tương (Clp) giảm làm kéo dài thời gian bán hủy nên cần
phải giảm liều.

Độ thanh tải nhanh của etomidate (18-25ml/kg/ph) là kết quả của việc
thủy phân bởi esterase ở gan. Bệnh gan nặng, xơ gan, giảm protein máu là
nguyên nhân kéo dài thời gian bán thải, tăng thể tích phân phối và giảm độ
thanh thải toàn phần trong huyết tương.
Liều khởi mê thông thường của Etomidate là 0,2-0,3mg/kg tiêm tĩnh
mạch, thời gian khởi phát tác dụng ngắn 15-45 giây, kéo dài 3-12ph. Cử động
bất thường có thể gặp trong khi tiêm thuốc do phản xạ dưới vỏ mà không liên
quan gì tới hoạt động của vỏ não. Tần suất gặp cử động bất thường có thể
được giảm đi khi sử dụng cùng với opioid giảm đau, benzodiazepines, hoặc
sử dụng liều nhỏ etomidate (0,03 đến 0,05mg/kg) an thần trước khi gây mê.
Thời gian hồi tỉnh sau gây mê bằng etomidate phụ thuộc vào tổng liều, thời
gian ngừng tiêm nhắc lại hay ngừng truyền liên tục.
Để duy trì ngủ cần nồng độ đích từ 300 đến 500ng/ml và có thể đạt được
bằng cách tiêm truyền tĩnh mạch theo 2 hay 3 giai đoạn (100mg/kg/ph trong
10ph, sau đó 10mg/kg/ph hoặc 100mg/kg/ph trong 3-5ph, sau đó 20mg/kg/ph
trong 20-30ph và tiếp theo 10mg/kg/ph).
Sự tương tác của thuốc: fentanyl làm giảm thể tích phân phối và giảm độ
thanh thải toàn phần trong huyết tương (Clp) của etomidate. Liều cao morphin
làm tăng thời gian bán thải của etomidate. Phối hợp enfluran với etomidate,
dược động học không thay đổi.
1.2.2.3. Dược lực học [4]
Trên thần kinh trung ương
Sau tiêm một liều mạnh etomidate gây ra giấc ngủ ngay khi thuốc vào não.
16
Liều 0,3mg/kg tiêm trong 10–30 giây, giấc ngủ xuất hiện trong 30 giây
và kéo dài 4–6ph. Thời gian tăng lên khi tiêm chậm. Truyền 0,1mg/kg/ph gây
ngủ trong 136 giây.
Nồng độ cao nhất trong máu sau tiêm 0,3mg/kg trung bình là 1,59µg/ml
sau tiêm nhanh (10 giây) và 1,30±0,38µg/ml sau tiêm chậm (30 giây).
Với liều tiêm 0,15mg/kg, thời gian ngủ do thuốc là 3ph, liều 0,45mg/kg

ngủ 6–8ph. Khi phối hợp thuốc tiền mê, tác dụng ngủ do etomidate kéo dài.
Các nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân có thể tự mở mắt không thường
xuyên sau 10ph với đậm độ trong máu 0,2–0,6µg/ml. Tỉnh hoàn toàn sau 20–
40ph tùy liều. Test về ý thức được thăm dò cho thấy trở lại nhanh (Sau
Propofol). Đây là thuốc có tác dụng gây ngủ, không có tác dụng giảm đau.
So sánh các thuốc ngủ khác cho thấy: 0,3mg/kg etomidate tương đương
với 4mg/kg thiopental, 1,5mg/kg methohexytal và 2,5mg/kg propofol.
Thời gian để bệnh nhân mở mắt được và test ý thức của propofol nhanh
hơn. Thiopental, methohexital, etomidate có thời gian để mở mắt như nhau,
nhưng tỉnh hoàn toàn thì etomidate đứng hàng đầu trong 3 loại thuốc.
Etomidate không làm mất tất cả các phản xạ: Phản xạ mắt, mi mắt, phản
xạ ánh sang, giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốt.
Khi kết hợp với thuốc giảm đau dòng họ morphin, có thể giảm bớt liều
lượng etomidate tới 34% mà thời gian tỉnh của bệnh nhân không tăng lên (tác
dụng ngủ do thuốc không bị ngắn lại).
Trên điện não đồ của bệnh nhân được gây mê bằng etomidate có 4 pha,
liều 0,3mg/kg nó có thể so sánh với hình ảnh của EEG của thiopental. Trên
EEG: nhịp alpha tiếp theo là sự hoạt động chậm của sóng delta và sóng nhọn
theta, không có sóng beta khi khởi mê.
Etomidate làm biến mất co giật, nhưng ngược lại nó cũng như
methohexital có thể có tác dụng kích thích trên ổ động kinh có từ trước. Vì
thế phải thận trọng và không sử dụng trên người có tiền sử bệnh động kinh.
17
Người ta có thể sử dụng trong phẫu thuật thần kinh để khu trú và hướng dẫn
cho thủ thuật cắt bỏ ổ động kinh.
Người ta thấy etomidate làm giảm lưu lượng máu não, giảm tiêu thụ oxi
của não, giảm áp lực nội sọ. Ngoài ra người ta còn thấy có hiện tượng co
mạch não trên chó. Tuy nhiên đáp ứng giãn mạch với CO
2
vẫn duy trì.

Khi sử dụng 0,3mg/kg etomidate, áp lực nội nhãn giảm 30-60% và giảm
trong vòng 5 phút. Muốn duy trì áp lực nội nhãn, phải tiêm nhắc lại etomidate
hoặc sử dụng những thuốc khác có tác dụng hạ nhãn áp để duy trì gây mê.
Tiêm etomidate thường kèm theo co cơ. Chứng co cơ này có lẽ do nguồn
gốc tủy sống, quan sát thấy trên các bệnh nhân trẻ, không được tiền mê và
cũng có thể xảy ra ở giai đoạn hồi tỉnh.
Trên tim mạch
Trên huyết động, etomidate là loại thuốc tốt do có ưu điểm là gây ra rất ít
sự thay đổi trong huyết động khi sử dụng.
Khi khởi mê với liều 0,3mg/kg ở người khỏe mạnh, áp lực động mạch
trung bình, áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung ương, thể tích tâm
thu, chỉ số tim và sức cản mao mạch ở mức ổn định, nhìn chung thay đổi dưới
10%. Liều 0,45mg/kg có thay đổi một số thông số: thể tích tâm thu giảm
15%, áp lực động mạch giảm 10%. Nhịp tim hầu như ít tăng.
Trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tác động trên huyết động của
thuốc cũng không ảnh hưởng trầm trọng. Trên những bệnh nhân ASA III, sử
dụng etomidate liều 0,3mg/kg, thay đổi huyết động rất ít. Etomidate không có
tác dụng phòng ngừa sự thay đổi của mạch huyết áp (M tăng, huyết áp tăng)
trong thủ thuật đặt NKQ.
18
Etomidate gây tăng lưu lượng máu vành 19%, không làm tăng tiêu thụ
lactat và glucose của cơ tim, ức chế cơ tim yếu và thay đổi không nhiều tiêu
thụ oxi cơ tim. Vì vậy etomidate được phối hợp với fentanyl trong khởi mê
bệnh nhân có bệnh mạch vành.
Trên người THA, phối hợp etomidate và fentanyl chỉ ngăn ngừa phần
nào việc tăng huyết áp khi đặt NKQ, nhưng không có tụt huyết áp trong giai
đoạn khởi mê. Trên người có bệnh van tim, các thông số thu được sau tiêm
etomidate hoặc etomidate+fentanyl giảm nhẹ: huyết áp động mạch giảm 20%,
chỉ số tim giảm 10%, và sức cản ngoại vi giảm 14%, vì giảm làm việc thất
trái, cho nên tim chịu đựng được.

Trên hô hấp
Ít ức chế hô hấp so với thiopental. Sự ức chế phụ thuộc vào liều lượng và
tốc độ tiêm. Không có tiền mê, tiêm tĩnh mạch liều 0,3mg/kg làm tăng tần số
thở, bù trừ bằng giảm thể tích khí lưu thông. Tác dụng trên hô hấp dài 3-4ph.
Liều 0,3mg/kg phối hợp tiền mê với diazepam, ngừng thở trong 40% số
trường hợp. Liều 0,45mg/kg, tần số thở không tăng nhiều, thể tích khí lưu
thông giảm, dẫn đến giảm thở và tăng CO
2
. Có một số tác giả ghi nhận được
tăng độ chênh lệch về oxy giữa phế nang và động mạch. Điều này giả thích
việc giảm PaO
2
và SaO
2
một cách có ý nghĩa. Trên bệnh nhân có tiền mê bằng
morphin hoặc benzodiazepine, có ngừng thở ngắn (dưới 1 phút) và thường
xuyên quan sát được lúc khởi mê.
Thuốc gây ra nấc, ho giống methohexital. Thuốc không gây ra co thắt
thanh quản, không làm co thắt phế quản. Không gây ra tiết histamine, nó đặc
biệt tốt khi sử dụng trên những bệnh nhân có biểu hiện tăng sức cản đường
thở như hen phế quản.
Trên các cơ quan khác
19
Chức năng gan thận không bị thay đổi khi sử dụng etomidate. Nhược
điểm của thuốc là ức chế sự bài tiết của vỏ thượng thận khi dùng thuốc kéo dài.
Thuốc làm kìm hãm chức năng của vỏ thượng thận bằng ức chế tổng hợp
steroid, chủ yếu ở men 11β hydroxylase, một men phụ thuộc vào cytocrom
P450. Ức chế men này gây ra giảm tiết cortisol, tích lũy các tiền chất như 11
desoxycortisol, giảm tiết aldosterol, và tăng tiết ACTH. Phong bế 11β
hydroxylase có lẽ là hậu quả của mối liên kết gốc imidazon tự do của

etomidate với cytocrom P450.
Thời gian ức chế men 4-6 giờ sau liều khởi mê etomidate. Biểu hiện
bằng hiện tượng nhiễm trùng máu hoặc chảy máu. Tốt hơn cả là không sử
dụng truyền thuốc kéo dài bởi các nghiên cứu cho thấy sử dụng etomidate kéo
dài ở hồi sức làm tăng tỷ lệ chết ở bệnh nhân.
Các tác dụng khác
Thuốc không có hậu quả đặc biệt trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng.
Thuốc làm giảm trương lực cơ nhai, tụt lưỡi, giảm áp lực nhãn cầu giống
thiopental và propofol.
Trên người khỏe mạnh các men SGOT, SGPT, phostphatase acid không
tăng. Không có sự thay đổi về áp lực dạ dày, không thay đổi dịch tiết dạ dày,
không thay đổi sự tưới máu của thận, co bóp cơ tử cung và lưu lượng máu tử cung.
Một số bất lợi khác của etomidate
Thuốc gây kích thích hưng phấn, có các cử động bất thường khi khởi mê.
Kích thích co cơ có thể xảy ra ngay theo với việc tiêm thuốc đường tĩnh mạch.
Trên bệnh nhân có tiền mê, kích thích hưng phấn giảm. Các triệu chứng này cũng có
thể gặp ở giai đoạn hồi tỉnh. Bệnh nhân có thể vật vã, kích thích khi tỉnh. Buồn nôn
và nôn gặp khi tỉnh 20-30%, tăng lên khi phối hợp với thuốc họ morphin khi tiền mê.
Etomidate gây đau khi tiêm trên 30-80% các trường hợp, sự đau này có thể
20
chấp nhận được. Thường đau dọc mu bàn tay (44%) và trước cánh tay (8%). Nguyên
nhân có lẽ do co cơ. Để đề phòng người ta chọn tĩnh mạch lớn ở tay, tiêm liều nhỏ
morphin trước, hoặc tiền mê bằng morphin, hoặc có thể tiêm lidocain 20-40 mg trước
khi tiêm etomidate.
Viêm tĩnh mạch huyết khối ở nơi tiêm quan sát được ở 10-20% trường hợp.
Người ta cho rằng nguyên nhân do dung môi thuốc (progylene glycol).
1.2.2.4. Sử dụng lâm sàng
Chỉ định
- Sử dụng trong các phẫu thuật ngắn, gây mê cho bệnh nhân ngoại trú,
nội soi với tai mũi họng (do tác dụng không làm co thắt khí phế quản)

- Sử dụng trong các phẫu thuật (tất cả các loại phẫu thuật, kể cả mổ đẻ)
- Gây mê trong hen phế quản, bệnh nhân có bệnh tim mạch, THA, bệnh
mạch vành, bệnh van tim (thường kết hợp với các thuốc họ morphin)
- Sốc nặng, đa chấn thương, những bệnh nhân có huyết động kém (sử
dụng liều 0,1-0,2mg/kg)
- Các bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ
- Phẫu thuật thần kinh sọ não, phẫu thuật mắt
- Phối hợp gây tê vùng
Chống chỉ định
Tuyệt đối: Thiếu phương tiện hồi sức cấp cứu, suy thượng thận không
được điều trị, động kinh chưa ổn định.
Tương đối: Suy gan, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 2 tuổi, có bệnh chuyển
hóa hoặc di truyền.
Liều lượng
- Thời gian chờ tác dụng 30 giây
- Thời gian hoạt động 3-6ph (liều 0,3mg/kg)
21
- Loại Hypnomidat 2mg/ml dùng cho các phẫu thuật ngắn. Khởi mê:
0,25-0,4mg/kg tĩnh mạch chậm, duy trì mê: 0,25-1,8mg/kg/giờ.
- Loại Hypnomidat 125mg/ml dùng trong các ca mổ trung bình hoặc
dài (Pha trong dung dịch muối hoặc glucose đẳng trương). Liều khởi
mê: 0,25-0,4mg/kg.
Với phẫu thuật khoảng 2 giờ: duy trì 0,01mg/kg/phút. Với phẫu thuật
trên 2 giờ: sử dụng như trên trong 2 giờ đầu. Sau đó duy trì liều
0,005mg/kg/ph. Chú ý giảm liều ở bệnh nhân suy gan, tuổi cao và các
bệnh nhân có khả năng giảm lưu lượng tim.
Tương tác thuốc: Với các thuốc ức chế thần kinh: gây chậm tỉnh. Với
Morphin: có thể ức chế hô hấp kéo dài. Tác động qua lại với chuyển hóa
corticoid, làm ngưng trệ sản xuất cortisol và andosteron.
Dùng thuốc quá liều: Gây suy hô hấp. Không có chất đối kháng.

1.2.3. Fentanyl
Là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng giảm đau trung
ương, được sử dụng nhiều trong gây mê hồi sức.
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối
đa sau 3 phút và kéo dài 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng
giảm đau mạnh hơn morphin 50 đến 100 lần.
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75µg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê.
Fentanyl gây nhịp chậm xoang nhất là lúc khởi mê. Điều trị bằng Atropin
thì hết. Fentanyl làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
22
Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
Liều lượng:
Khởi mê: 5-7µg/kg tùy thể trạng bệnh nhân. Tiêm trước khi đặt NKQ 2-3
phút. Duy trì mê: 1,2-2µg/kg nhắc lại mỗi 30 phút.
Dùng giảm đau trong tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng: fentanyl có thể
kết hợp với thuốc tê với liều 1,2-2µg/kg.
Giảm đau sau mổ, trong phòng hồi sức: 1-2µg/kg tiêm bắp, tĩnh mạch,
hoặc sử dụng PCA để điều trị giảm đau.
1.2.4. Atracurium (Tracrium)
1.2.4.1. Tính chất lý hóa [17]
Atracurium là một thuốc giãn cơ không khử cực có công thức hóa học
là C65H82N2O18S2.
Atracurium tiêm tĩnh mạch có pH khoảng 3,25-3,65, mỗi ml chứa
10mg. Atracurium tự hủy với tốc độ chậm, khoảng 6% một năm, ở nhiệt độ
dưới 5
o
C. Ở nhiệt độ 25

o
C, tốc độ hủy tăng lên đến 5% một tháng. Atracurium
sau khi bỏ ra khỏi tủ lạnh sử dụng được trong vòng 14 ngày.
1.2.4.2. Dược lý học lâm sàng [17]
Atracurium là một thuốc giãn cơ không khử cực, nó đối kháng tác dụng
dẫn truyền thần kinh của acetylcholine bằng cách gắn kết với các receptor ở
màng sau synap thần kinh cơ, ức chế phức hợp thụ thể nicotinic-kênh ion gây
nên tình trạng giảm điện thế hoạt động màng cơ. Sự đối kháng này bị ức chế,
và đảo ngược bởi các chất ức chế acetylcholinesterase như neostigmine
edrophonium, và pyridostigmine.
23
Liều lượng cần thiết đủ để ức chế 95% phản ứng co giật cơ khi gây mê
cân bằng (ED95) trung bình là 0,2-0,25mg/kg. Liều atracurium ban đầu 0,4
đến 0,5mg/kg thường ức chế tối đa thần kinh cơ trong vòng 3 đến 5 phút sau
tiêm, với các điều kiện đặt nội khí quản tốt hoặc rất tốt trong vòng 2 đến 2,5
phút trong hầu hết các bệnh nhân. Sự phục hồi thần kinh cơ (dưới gây mê cân
bằng) có thể xảy ra trong khoảng 20 đến 35 phút sau khi tiêm. Dưới gây mê
cân bằng, phục hồi 25% mất khoảng 35 đến 45 phút, và phục hồi 95% sau 60
đến 70 phút sau khi tiêm. Tác dụng giãn cơ của atracurium được tăng cường
khi sử dụng cùng với thuốc mê hô hấp. Isoflurane và enflurane làm tăng hiệu
lực và kéo dài tác dụng của atracurium khoảng 35%.
Việc tiêm nhắc lại atracurium khi ức chế thần kinh cơ chưa hồi phục
không làm tăng tác dụng giãn cơ. Sau một liều khởi đầu 0,4 đến 0,5mg/kg
dưới gây mê cân bằng, liều nhắc lại khuyến cáo từ 0,08 đến 0,10mg/kg sau 20
đến 45 phút, liều duy trì tiếp theo sau khoảng 15 đến 25 phút.
Hồi phục thần kinh cơ thường nhanh hơn khi sử dụng d-tubocurarine,
metocurine, và pancuronium. Bất kể liều atracurium nào, thời gian từ khi bắt
đầu phục hồi đến khi phục hồi 95% là khoảng 30 phút dưới gây mê cân bằng,
và khoảng 40 phút dưới gây mê với halothane, enflurane hoặc isoflurane. Liều
nhắc lại không có tác dụng tích lũy.

Sự hồi phục thần kinh cơ có thể được tăng cường khi sử dụng thuốc
kháng cholinesterase như neostigmine, edrophonium, hoặc pyridostigmine,
kết hợp với một thuốc kháng cholinergic như atropine hay glycopyrrolate.
Dưới gây mê cân bằng, sự tăng cường hồi phục thần kinh cơ có thể bắt đầu sau
khi một liều atracurium 0,4-0,5mg/kg khoảng 20-35ph, hoặc khoảng 10-30ph
sau một liều duy trì 0,08-0,1mg/kg, khi thần kinh cơ đã bắt đầu phục hồi. Sự
phục hồi hoàn toàn thường đạt được sau khi tiêm thuốc giải giãn cơ 8-10ph.
24
Khi sử dụng liều 0,3-0,6mg/kg, thời gian bán thải là khoảng 20 phút.
Không bị ảnh hưởng bởi chức năng gan, thận. Atracurium bị bất hoạt trong
huyết tương thông qua hai con đường: thủy phân este dưới tác dụng của
esterase không đặc hiệu; và đào thải Hofmann, một quá trình hóa học không
enzym xảy ra ở pH sinh lý. Một lượng nhỏ thuốc qua được nhau thai.
Ở bệnh nhân cao tuổi độ thanh thải huyết tương giảm nhẹ so với các
bệnh nhân trẻ tuổi. Sự khác biệt về thời gian hồi phục giãn cơ sau tiêm
atracurium giữa người già và người trẻ không có ý nghĩa.
Atracurium gây tiết histamine ít hơn d-tubocurarine hay metocurine.
Histamine tiết ít và huyết động ít thay đổi khi dùng liều 0,5mg/kg. Dùng liều
0,6mg/kg gây tiết histamine mức độ trung bình và có thể có giảm huyết áp.
Các triệu chứng nhìn chung là nhẹ và dễ xử lý, tuy nhiên vẫn phải cân nhắc
trong trường hợp bệnh nhân nhạy cảm.
1.2.4.3. Chỉ định và chống chỉ định [17]
Atracurium được chỉ định như là một thuốc hỗ trợ cho gây mê toàn
thân, để tạo điều kiện đặt nội khí quản và cung cấp giãn cơ trong quá trình
phẫu thuật hoặc thở máy trong hồi sức.
Chống chỉ định Atracurium ở những bệnh nhân cótiền sử dị ứng hay
mẫn cảm với benzyl alcohol.
1.2.4.4. Liều lượng [17]
Người lớn: Liều atracurium bolus tĩnh mạch khởi đầu: 0,4 đến 0,5mg/kg
(1,7 đến 2,2 lần ED95). Với liều lượng này, sau 2 đến 2,5 phút sẽ đạt điều

kiện tốt hoặc rất tốt cho đặt nội khí quản trong hầu hết các bệnh nhân. Ức chế
toàn bộ thần kinh cơ đạt được sau 3 đến 5 phút và kéo dài 20 đến 35 phút
25
dưới gây mê cân bằng. Sự phục hồi 25% synap thần kinh cơ đạt được khoảng
35 đến 45 phút sau khi tiêm, phục hồi 95% sau 60.
Atracurium được tăng tác dụng khi gây mê với isoflurane hoặc
enflurane nên nếu bệnh nhân đang sử dụng isoflurane hoặc enflurane, thì liều
atracurium ban đầu nên được giảm một phần ba, tức là 0,25-0,35mg/kg.
Liều duy trì Atracurium: 0,08 đến 0,1mg/kg mỗi 20-45 phút sau liều
đầu. Liều cao hơn: 0,2mg/kg cho phép duy trì thời gian giãn cơ dài hơn.
Trẻ em: Trẻ trên 2 tuổi dung liều như người lớn. Trẻ từ 1 tháng đến 2
tuổi: liều khởi đầu 0,3-0,4mg/kg dưới gây mê halothane. Liều duy trì ở trẻ em
cần được nhắc lại sớm hơn ở người lớn.
Sử dụng truyền dịch liên tục
Trong phòng mổ: Sau liều đầu (0,3-0,5mg/kg), truyền atracurium liên
tục nên được bắt đầu khi bắt đầu có dấu hiệu phục hồi thần kinh cơ. Tốc độ
truyền ban đầu khoảng 9-10µg/kg/ph, sau đó duy trì khoảng 5-9µg/kg/ph là
đủ để ức chế 89% đến 99% synap thần kinh cơ. Một số bệnh nhân có thể dùng
liều thấp: 2µg/kg/ph nhưng một số lại cần liều cao: 15µg/kg/ph. Giảm liều
duy trì một phần ba nếu dùng cùng với thuốc mê bốc hơi, giảm một nửa nếu
bệnh nhân gây mê hạ thân nhiệt (25-28
o
C).
Trong đơn vị hồi sức (ICU): Tốc độ truyền: 11-13µg/kg/ph (4,5-29,5).
Lưu ý: Không sử dụng atracurium tiêm bắp thịt, chỉ sử dụng tiêm tĩnh
mạch. Liều Atracurium khởi đầu 0,3-0,4mg/kg nên được tiêm chậm trong 1
phút ở bệnh nhân có bệnh tim mạch hay có tiền sử dị ứng. Giảm liều ở những
bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ, rối loạn điện giải nặng. Không cần điều
chỉnh liều ở các bệnh nhân mắc bệnh gan, thận.