đánh giá hiệu quả của các phương pháp vô cảm gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp và gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

.2.1.1.1.1.1.
NGUYỄN ĐỨC LAM
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ VÙNG
ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN
GIẬT NẶNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. NGUYỄN HỮU TÚ
2. . PGS.TS. NGUYỄN QUÔC TUẤN
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62 72 33 01
HÀ NỘI - 2013
1
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp tôi
hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học y
Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án.
- GS. Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng,
Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa
GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy vĩ đại của các thế hệ BSNT GMHS chúng
tôi, người đã tận tình chỉ bảo và góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
thực hiện và hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản
Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, người thầy đã

quan tâm động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong công tác và
nghiên cứu để hoàn thành luận án này.
- PGS.TS. Trịnh Văn Đồng, Phó Chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường Đại học y Hà
Nội, Phó Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã tận tình chỉ dẫn
và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
- PGS.TS. Đặng Thị Minh Nguyệt, giảng viên Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà
Nội, Phó Chủ nhiệm khoa Sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người thầy
đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và cho
tôi những ý kiến quý báu.
- TS. Cao Thị Anh Đào, Phó Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội,
người đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận
án này.
- BS CK II. Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Phụ sản Trung
ương, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
công việc và trong thực hiện luận án này.
2
- Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp những
ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn GMHS, Bộ môn Phụ sản
Trường Đại học y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa GMHS, khoa Sản bệnh lý, Trung tâm
điều trị trẻ sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án này.
- Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã tham gia
và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
- Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ con, các anh chị em và những người
thân trong gia đình đã luôn động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi
trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà Nội, ngày 10 tháng 2 năm 2013
Nguyễn Đức Lam
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết
quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công
trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu
trong nghiên cứu này.
Tác giả
Nguyễn Đức Lam
4
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
GTTS Gây tê tủy sống
NMC Ngoài màng cứng
CSE Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp
(Combined Spinal Epidural anesthesia)
HELLP Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets
TSG Tiền sản giật
PVC Áp lực tĩnh mạch trung ương
PAPO Áp lực động mạch phổi bít
MAC Nồng độ phế nang tối thiểu
GMHS Gây mê hồi sức
T Đốt sống ngực
L Đốt sống thắt lưng
S Đốt sống cùng
DNT Dịch não tủy
VAS Thang điểm đánh giá độ đau (Visual Analogue
Score)

HA Huyết áp
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
NKQ Nội khí quản
5
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.Nghiên cứu hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của phương pháp gây
tê tủy sống phối hợp bupivacain với morphin clohydrat.
Trần Đình Tú, Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú.
Tạp chí y học Việt Nam, tháng 12 năm 2008, tr.40-45.
2. So sánh tác dụng trên tim mạch và tác dụng gây co cơ tử cung trong mổ lấy thai khi sử
dụng oxytocin tiêm tĩnh mạch trực tiếp có hay không pha loãng hoặc truyền tĩnh mạch.
Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú
Tạp chí y học Việt Nam, tháng 1 năm 2009, tr. 28-34.
3. So sánh hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống với gây mê nội khí quản để
mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.
Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quốc Tuấn
Y học thực hành số 744 – 2010, tr. 101-105.
4. Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp
(CSE) để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.
Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quốc Tuấn
Tạp chí Sản phụ khoa, 2012, tr. 213-218.

6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu
chứng chính là: tăng huyết áp và protein niệu. Bệnh thường xảy ra ở ba tháng
cuối của thời kỳ thai nghén và có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đến
sức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. TSG có thể xảy ra ở tất
cả các nước trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Nguyên

nhân và cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn chưa được chứng minh và
hiểu biết đầy đủ [128].
Tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: tại Hoa Kỳ là 5
- 6%, tại Cộng hoà Pháp là 5%, tại Việt Nam là 3 - 5%. Có nhiều phương
pháp và nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để và hiệu quả
nhất là đình chỉ thai nghén, chủ yếu bằng mổ lấy thai [44], [42].
Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhân TSG
có huyết áp cao kèm theo các rối loạn toàn thân khác như rối loạn chức
năng gan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây mê
hồi sức sản khoa.
Gây mê hồi sức trong TSG trên thế giới cũng có nhiều thay đổi trong
vòng hai mươi năm qua. Mặc dù GTTS là lựa chọn hàng đầu trong vô cảm để
mổ lấy thai ở thai phụ bình thường vì những ưu điểm nổi trội của nó (tránh
được nguy cơ đặt nội khí quản khó, nguy cơ nôn, trào ngược dịch dạ dày vào
phổi khi gây mê, nguy cơ thuốc mê ức chế sơ sinh…) nhưng trước đây GTTS
không được khuyên dùng cho thai phụ TSG nặng. Người ta sợ rằng sự giảm
thể tích tuần hoàn của các thai phụ TSG nặng có thể gây tụt huyết áp nhiều
sau GTTS và sẽ gây giảm lưu lượng máu tử cung – rau. Do đó, chỉ khuyến
cáo gây tê ngoài màng cứng (NMC) để mổ lấy thai cho các thai phụ TSG
nặng nhằm tránh nguy cơ đặt nội khí quản khó và các hậu quả về mặt huyết
động khi đặt nội khí quản. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy: tỷ lệ
tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ TSG không có sự khác biệt với tỷ lệ tụt
huyết áp sau gây tê NMC và tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ TSG thấp
hơn rất nhiều so với thai phụ bình thường [63], [90], [121].
7
Một số nghiên cứu khác lại cho là tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ
TSG nặng không có khác biệt với thai phụ bình thường và cách tốt nhất để tránh
tụt huyết áp là giảm liều thuốc tê trong gây tê tủy sống [99]. Tuy nhiên, để đảm
bảo hiệu quả vô cảm tốt, độ giãn cơ tốt, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật
viên lấy thai thì liều thuốc tê trong GTTS không được giảm quá nhiều. Phương

pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp (CSE) đáp ứng được cả hai
yêu cầu trên vì nó kết hợp được các ưu điểm của GTTS (thời gian khởi tê nhanh,
chất lượng vô cảm rất tốt…) và gây tê NMC (có thể tiêm thêm thuốc tê khi mức
tê chưa đủ và có thể sử dụng để giảm đau sau mổ …) mà không làm tăng biến
chứng của hai phương pháp này. Do những ưu điểm này mà gây tê CSE đã được
áp dụng ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam.
Nếu không có chống chỉ định thì gây tê vùng để mổ lấy thai ở thai phụ
TSG nặng đã được chứng minh là tốt hơn gây mê toàn thân nhưng ở nước ta,
theo một số nghiên cứu thì tỷ lệ gây mê vẫn còn khá cao [59]. Tại Việt nam,
cũng chưa có nghiên cứu nào về việc lựa chọn phương pháp vô cảm tối ưu
cho mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng. Từ thực tế đó tôi tiến hành đề
tài :“Đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở
bệnh nhân tiền sản giật nặng”
Nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống,
gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp và gây mê nội khí
quản trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.
2. Đánh giá tác dụng trên hô hấp, tuần hoàn, xét nghiệm và các tác
dụng không mong muốn trên người mẹ và trên con của các
phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng
cứng phối hợp và gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai ở bệnh
nhân tiền sản giật nặng.
3. Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp, xét nghiệm và tác dụng
không mong muốn làm mẹ và con của các phương pháp vô cảm:
GTTS, CSE và NKQ để mổ lấy thai ở thai phụ TSG nặng.
8
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN
QUAN ĐẾN GMHS

1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S. Khi nằm
ngang đốt sống thấp nhất là T
4
- T
5
, đốt sống cao nhất là L
2
- L
3
. Giữa hai gai
sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ nữ
mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm
cong ưỡn ra trước nhất là L
4
do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L
4
tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc
tê tỷ trọng cao [27], [40], [45], [55].
- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài
khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang NMC là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây
chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạch
máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất âm, do đó khi màng cứng bị thủng, dịch

não tủy tràn vào khoang NMC là một trong những nguyên nhân gây đau đầu.
- Dịch não tủy (DNT): phần lớn được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở các
não thất, được lưu thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka,
phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống. DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao
mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm,
vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là
chính [40], [45].
9
+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua
nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi người
phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch
quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê phải giảm hơn
ở người bình thường [45].
+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong
ổ bụng, trong màng phổi Các thuốc có độ hòa tan trong mỡ cao sẽ thấm
nhanh qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh chóng hơn so với các thuốc
ít hoà tan trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng
kéo dài.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần
kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh
tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
T
11
,T
12
, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần
kinh tạng chậu hông đến S

2,
S
3
, S
4
. Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và
đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S
2,
S
3
, S
4
. Vì
thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới T
10
.
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung lên cao gây ảnh hưởng tới
các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức
phong bế phải cao hơn. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm
thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều
kiện thuận lợi cho phẫu thuật [27].
- Hệ thần kinh thực vật:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T
1
– L
2
theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
10

quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía
trên) hoặc từ các tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S
2
đến S
4
của tủy sống
(phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao
cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối.
Hình 1.1: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung
11
1.1.2. Thay đổi về hệ tuần hoàn
Khi có thai, hệ thống tim mạch chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng
những đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: Thể tích máu tăng 35%
trong đó thể tích huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu. Cung lượng tim tăng
40%. Nhịp tim tăng 15% và thể tích nhát bóp tăng 30%. Tuy nhiên, trong thai
nghén bình thường thì huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm 0 – 15% chứ
không có tình trạng tăng huyết áp như trong TSG.
Ở ba tháng cuối của thai kỳ có sự giảm cung lượng tim theo tư thế là do
tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim. Trên
lâm sàng có 10% sản phụ có dấu hiệu choáng: hạ huyết áp, tái nhợt, vã mồ
hôi, nôn… khi nằm ngửa. Có thể đề phòng hội chứng này bằng cách cho sản
phụ nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới mông bên phải để đẩy tử cung sang
trái. Hội chứng này càng dễ xuất hiện sau khi bệnh nhân được gây tê vùng,
nhất là sau nhanh gây tê tuỷ sống do sự phong bế thần kinh giao cảm. Do đó
phải cho bệnh nhân nằm nghiêng trái 15 độ hoặc kê gối dưới mông phải sau
khi gây tê xong.
Do tử cung to gây cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, do đó các mạch
trong khoang NMC cũng giãn to vì vậy khi gây tê NMC trong sản khoa dễ bị

chọc kim gây tê hoặc luồn catheter vào mạch máu.
1.1.3. Thay đổi về hô hấp
Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao do đó thể tích khí cặn chức năng và
thể tích dự trữ thở ra giảm 15% - 20% ở cuối kỳ thai nghén, dung tích khí cặn
chức năng giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các sản phụ cũng giảm so
với bình thường. Thông khí phút tăng khoảng 50% do tăng thể tích khí lưu
thông và tăng tần số thở. Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy do
phải cung cấp oxy cho thai nên rất dễ thiếu oxy khi khởi mê nếu gây mê toàn
thân [27].
12
Trong thời gian có thai các mao mạch ở niêm mạc đường thở xung
huyết, dịch tiết nhiều, đường thở phù nề do đó các thủ thuật như hút dịch, đặt
nội khí quản dễ chảy máu, do đó gây tê được ưu tiên lựa chọn [27].
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị nên dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai. Phòng nguy cơ nôn trào
ngược dịch dạ dày vào phổi trong gây mê toàn thân là vấn đề hàng đầu của
các nhà GMHS sản khoa. Do vậy gây tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiều
hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.1.5. Thay đổi hệ thần kinh
Trong thai nghén bình thường, hệ thống thần kinh thay đổi do hoạt
động của progesterone và endorphine. Gintzler đã chứng minh ở chuột có
thai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động hệ thống
endorphine [27].
Liều thuốc tê dùng trong GTTS hay gây tê NMC đều giảm do áp lực
trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch NMC căng lên, kết quả là khoang
NMC cũng như dịch não tuỷ trong khoang dưới nhện giảm xuống. Thêm vào
đó, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh mạch đi kèm. Vì
thế liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây tê NMC và giảm 30 –

50% đối với GTTS [27].
Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuyếch
tán thuốc tê ở màng cảm thụ. Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở người mới có
thai 8-12 tuần khả năng lan toả tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người có
thai sắp đẻ. Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyền của
thần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tác dụng
phong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai [27].
13
1.2. SINH LÝ ĐAU
1.2.1. Định nghĩa đau
Đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn
thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ
thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy).
1.2.2. Đau và phẫu thuật
- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ương
dựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tính
của đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần
kinh trung ương từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau.
- Ngoài ra trong cơ chế đau còn có vai trò của yếu tố tinh thần, tâm lý.
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện
về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thích
đau và các phản ứng chung của cơ thể. đồng thời chúng ta cần phải khai thác
kỹ trên từng người bệnh cụ thể về yếu tố tâm lý, tinh thần cũng như ″bản lĩnh
tinh thần’’ của từng người, mới có thể điều trị đau thành công.
1.2.3. Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ
Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhận
phẫu thuật, hơn thế nữa, đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu
thuật. Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những
hạn chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi

tử cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý Vì thế kiểm
soát đau sau mổ đẻ là một việc làm hết sức quan trọng.
14
1.3. KHI QUT V TIN SN GIT
1.3.1. Dch t hc
Trờn th gii t l mc TSG thay i theo tng khu vc. Ti CSE Phỏp,
theo nghiờn cu ca Uzan nm 1995 l 5%. Ti vng quc Anh, theo nghiờn
cu ca Kristine Y-lain nm 2002 l 5-8%, t l tin sn git nng l 0,5% .
Hoa K, theo s liu ca Sibai l 5-6% (1995) [42], [44], [127].
Ti Vit Nam, t l tin sn git l 3 -5% cú thai.
1.3.2. C ch bnh sinh
C ch bnh sinh ca tin sn git vn cũn nhiu tranh cói. Tuy nhiờn
hin nay cỏc tỏc gi u tha nhn TSG l do ri lon v rau thai gõy tỡnh
trng thiu mỏu ca bỏnh rau v cỏc triu chng lõm sng l do ri lon s
hot ng ca cỏc t bo ni mc ca m.
Trong thai nghén bình thờng, cú sự xâm lấn của tế bào nuôi vo các động
mạch xoắn ca t cung khi các mạch máu này xâm nhập dần vào trong bánh
rau dẫn đến thành các động mạch xoắn bị hoại tử dần dần và đợc thay thế
bằng một lớp xơ co giãn. Hiện tợng này làm cho các động mạch xoắn trở lên
mềm mại và rộng hơn (đờng kính của ộng mạch xoắn ốc có thể tăng lên
500àm thậm chí 1000àm). c bit cỏc ng mch ny khụng nhy cm vi
cỏc cht co mch, điều đó làm cho tng lng mỏu n thai v việc trao đổi
cht ở bánh rau trở lên dễ dàng hơn.
Trong TSG, có sự rối loạn quá trình xâm lấn của tế bào nuôi và các động
mạch xoắn của tử cung (cú ti 30-50% cỏc ng mch xon khụng c t
bo nuụi xõm nhp) do ú khụng to ra c mt h thng mch mỏu cú sc
cn thp nh trong thai nghộn bỡnh thng. Hu qu lm gim ti mỏu rau
thai, thiu oxy rau thai v cú th hỡnh thnh cỏc nhi huyt bỏnh rau.
[127], [133].
15

Hỡnh 1.2. S hỡnh nh ng mch t cung bin thnh ng mch t
cung rau di s tỏc ng ca quỏ trỡnh xõm ln ca cỏc t bo lỏ nuụi
trong thai nghộn bỡnh thng [133]
Ngoi ra, trong TSG cũn cú một sự mất cân bằng giữa cỏc cht co mch v
cỏc cht dón mch l prostacycline (chất gây giãn mạch, ức chế kết dính tiểu cầu,
làm giãn cơ vân, ức chế co bóp tử cung, làm giảm tính nhậy cảm của thành mạch
với angiotensine II) và thromboxane (chất làm co mạch, tăng kết dính tiểu cầu). Tỷ
lệ thromboxane tăng trong khi prostacycline giữ nguyên hoặc giảm, chính sự mất
cân bằng này làm tăng sức cản ngoại biên và dẫn đến thiếu máu của bánh rau.
Điều trị chống kết dính tiểu cầu bằng aspirine liều thấp, làm giảm tỉ lệ
thromboxane A2/ prostacycline [42].
Ngi ta cũn thy cú hin tng cỏc t bo ni mc mch mỏu ca m
thay i hỡnh thỏi: phự, tớch nc v thay i chc nng: mt tớnh trn nhn,
ri lon v s co tht ca mch mỏu. Cỏc thay i v t bo ni mc mch
mỏu gúp phn lm tng ụng mỏu trong TSG. T l thrombine tng dn
n lm hot húa tiu cu v to ra huyt khi cỏc mch mỏu t cung -
rau [133].
Theo Stout v Parks, c ch sinh lý bnh ca TSG cú nhiu kh nng
liờn quan n s ri lon iu hũa cỏc yu t rau thai nh: yu t iu hũa quỏ
trỡnh to mch mỏu (regulators of angiogenesis), yu t tng trng, cytokine
16
1
2
3
4
1. ĐM tử
cung
2. ĐM soăn
ốc
3. Cơ tử

và yếu tố điều hòa trương lực mạch mà hậu quả cuối cùng là gây giảm tưới
máu đối với nhiều cơ quan trong cơ thể như hệ thống thần kinh trung ương,
thận cũng như tổ hợp bánh rau và rau thai [1].
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ
- Thời tiết: mùa rét, ẩm tỷ lệ TSG cao hơn mùa nóng ấm [20].
- Tuổi thai phụ: tỷ lệ mắc cao hơn ở nhóm thai phụ dưới 20 tuổi hoặc
trên 35 tuổi [1].
- Số lần có thai: đa số các nghiên cứu cho thấy con so tỷ lệ mắc cao hơn
con rạ [20].
- Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở các thai phụ đa thai cao hơn một thai.
- Tiền sử nội khoa: các thai phụ bị các bệnh như: tiểu đường, cao huyết
áp, béo phì, bệnh thận, bệnh mô liên kết và các rối loạn dễ gây huyết khối tắc
mạch thì cũng dễ mắc TSG hơn người bình thường [1].
- Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật, thai lưu, rau bong non cũng
là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm TSG nặng thêm.
- Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu các
chất như canxi, vitamin, axit folic và thừa đường.
- Chế độ làm việc: lao động nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ
bệnh và gây nhiều biến chứng.
1.3.4. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của tiền sản giật
1.3.4.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng nhất, nó cũng là triệu chứng đến
sớm nhất, hay gặp nhất và có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con.
Huyết áp phải được đo ít nhất 2 lần cách nhau 4 giờ khi thai phụ nghỉ ngơi.
Tăng huyết áp khi huyết áp tăng trên 140/90mmHg hay huyết áp tâm thu
tăng trên 30mmHg, hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg, huyết áp
trung bình tăng trên 20mmHg.
17
1.3.4.2. Protein niệu
Khi lượng protein trong nước tiểu lớn hơn 1 cộng (+) hoặc trên

300mg/24giờ. Protein niệu là triệu chứng quan trọng thứ hai để chẩn đoán
TSG, nó thường xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp.
1.3.4.3. Phù
Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể tăng trên 500g/tuần hay hơn
2250g/tháng. Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không
mất đi khi nằm nghỉ. Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường do đó nó
không phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSG theo định nghĩa mới.
Tuy nhiên nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thể làm bệnh nặng lên
[42], [44].
Các thai phụ bị TSG nhẹ thường không có triệu chứng hoặc có thể than
phiền do tình trạng phù ngoại biên và tăng cân nhanh. Khám lâm sàng thấy
hiện tượng phù và đôi khi có thể phát hiện được tăng phản xạ gân xương. Xét
nghiệm máu có tình trạng cô đặc máu.
1.3.4.4. Các triệu chứng khác
- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn.
- Đau đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực.
- Cơn sản giật.
- Thiểu niệu.
- Tràn dịch màng phổi, màng bụng.
- Ure, creatinine, axit uric, men gan trong máu tăng.
- Tan máu, tiểu cầu giảm.
Tiến triển tới TSG nặng được khẳng định khi có rối loạn chức năng của
một số cơ quan đích. Các cơ quan bị tác động bao gồm: suy thận, giảm tiểu
cầu, giảm fibrinogen máu, đau hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị kèm theo
tăng men gan. Tác động tới hệ thống thần kinh trung ương được biểu hiện
18
bằng các triệu chứng đau đầu vùng chẩm hoặc vùng trán, ám điểm hoặc nhìn
mờ, có thể có rối loạn ý thức. Các dấu hiệu thực thể này thường phản ánh tình
trạng co thắt mạch máu não và thường đi trước khi xuất hiện sản giật.
Các tác động đến thai bao gồm thai chậm phát triển trong tử cung thứ phát do

rối loạn chức năng rau thai cũng như nguy cơ cao rau bong non.
1.3.5. Phân loại
1.3.5.1. Theo sự rối loạn huyết áp của Davey
- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén.
- Tăng huyết áp mãn tính (trước khi có thai).
- Tăng huyết áp không xếp hạng được (không xác định được thời điểm
và mức độ tăng huyết áp).
1.3.5.2. Phân loại theo “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản”
- Tiền sản giật nhẹ [23]
Khi thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng
sau đây:
Huyết áp tâm trương 90 – 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ.
Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tương đương với < 3 g/l.
Ngoài ra không có triệu chứng nào khác.
- Tiền sản giật nặng [23]
Thai phụ có tuổi thai trên 20tuần có một trong các triệu chứng sau:
+ Huyết áp tâm trương > 110mmHg.
+ Protein niệu > 3g/l.
Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
+ Tăng phản xạ gân xương.
+ Đau đầu chóng mặt.
+ Nhìn mờ, hoa mắt.
19
+ Thiểu niệu, nước tiểu < 400ml/24giờ.
+ Đau vùng thượng vị.
+ Phù phổi.
- Sản giật
Sản giật được xác định là những cơn co giật toàn thể trên một thai phụ
có hội chứng TSG nặng.

1.3.5.3. Phân loại theo Hội Gây mê hồi sức và Sản phụ khoa Pháp 2007
- Tiền sản giật
Khi thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có huyết áp trên 140/90mmHg ở 2
lần đo và protein niệu trên 1 cộng (+) hoặc trên 300mg/24 giờ.
- Tiền sản giật nặng [126]
+ Khi huyết áp tăng rất cao: Huyết áp tâm thu trên 160mmHg, huyết áp
tâm trương trên 110mmHg hoặc
+ Khi huyết áp tăng trong khoảng 140/90mmHg đến 160/110mmHg
nhưng kết hợp với một trong các triệu chứng sau đây:
- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn.
- Đau đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực.
- Protein niệu cao >3,5g/24 giờ hoặc trên 3 cộng (+++).
- Creatinine máu > 100µmol/l hoặc lượng nước tiểu < 20ml/giờ.
- Men gan tăng trên 3 lần bình thường.
- Tan máu.
- Tiểu cầu giảm < 100G/l.
- Hội chứng HELLP (Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu).
- Sản giật.
- Suy thai (Thai chậm phát triển trong tử cung, thiểu ối).
1.3.5.4. Phân loại theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
Tiền sản giật
20
Khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg
ở phụ nữ trước đó có chỉ số huyết áp bình thường. Phối hợp với Protein niệu
> 300 mg khi định lượng trong mẫu nước tiểu thu 24 giờ [1].
Tiền sản giật nặng
Nếu bệnh nhân có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau [1]:
- HA tâm thu ≥ 160mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg qua hai lần
đo cách nhau 6 giờ.
- Có protein niệu ≥ 5g trong mẫu nước tiểu thu 24giờ (hoặc 3+ trên mẫu

nước tiểu lấy ngẫu nhiên được thử bằng que nhúng qua 2 lần thử cách nhau ít
nhất 4 giờ).
- Thiểu niệu (nước tiểu < 500ml/24 giờ).
- Rối loạn thần kinh hoặc thị lực (kể cả đau đầu).
- Phù phổi.
- Đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị.
- Tăng men gan (tăng nồng độ transaminase).
- Giảm tiểu cầu.
- Thai kém phát triển.
- Sản giật – cơn co giật kiểu động kinh toàn thể mới xuất hiện ở một thai
phụ bị TSG.
1.3.6. Các biến chứng của tiền sản giật
1.3.6.1. Biến chứng đối với mẹ
a. Tử vong mẹ
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở
các nước đang phát triển là 150/100 000 còn ở các nước phát triển là 4/100
000 [134].
Theo số liệu của Chương trình quốc gia giáo dục cho bệnh nhân tăng
huyết áp và thai nghén của Mỹ năm 2003, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG đứng thứ
hai và chiếm tới 15% tổng số trường hợp tử vong mẹ [22].
21
Tại Việt Nam, theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% tổng số sản phụ
bị TSG. Theo báo cáo của Lê Thị Mai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2003, tỷ lệ này là 0,4% [42], [44].
Các nguyên nhân tử vong mẹ là: chảy máu do vỡ khối máu tụ dưới bao
gan, phù phổi cấp, tan máu, suy thận cấp và đông máu rải rác trong lòng mạch
b. Sản giật
Sản giật là biến chứng nguy hiểm của TSG thường do phù não và co thắt
mạch máu não. Tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu. Theo Murphy, tỷ lệ
này là 1,5%. Theo Laura là 15,9% [22].

Tại Việt Nam, thống kê của Lê Thiện Thái tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ 1991-1995 tỷ lệ này là 8,7%, giảm xuống còn 5,6% năm 1996 và
6,4% năm 2003 [43]
c. Rau bong non
Là biến chứng nặng, nếu không được xử trí kịp thời sẽ nguy hiểm tính
mạng cả mẹ và con. Theo tác giả Bouggard năm 1995, tỷ lệ rau bong non là
4% trong tổng số thai phụ TSG. Tác giả Ngô Văn Tài, tỷ lệ này cũng là 4% và
Lê Thị Mai là 3,1% [32], [42].
d. Suy tim, phù phổi cấp
Thai phụ bị TSG có thể bị rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra phù phổi
cấp còn do tăng hậu gánh thất trái và do giảm áp lực keo trong máu. Vì vậy
trong điều trị cần cho thuốc giãn mạch để làm giảm hậu gánh như hydralazine
và truyền các dịch keo. Biến chứng này gây tử vong mẹ rất cao.
e. Suy thận
Biến chứng này thường gặp ở những phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từ
trước khi có thai mà không được phát hiện hoặc trong các trường hợp TSG nặng.
22
Các triệu chứng : thiểu niệu, vô niệu, urê, creatinine axit uric trong máu
tăng cao nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và thai
hoặc để lại di chứng suy thận mạn.
f. Suy gan
Suy giảm chức năng gan rất hay gặp ở TSG đặc biệt trong hội chứng
HELLP. Các triệu chứng là : đau vùng gan, nôn hoặc buồn, men gan tăng cao
trên 3 lần bình thường, bilirubine tăng cao, tiểu cầu giảm. Có thể gặp tụ máu
dưới bao gan và biến chứng vỡ khối máu tụ gây chảy máu trong ổ bụng với tỷ
lệ tử vong cao.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài
năm 2001, tỷ lệ suy gan ở thai phụ TSG là 1,9% [42].
1.3.6.2. Biến chứng đối với con
Theo Uzan, các rối loạn tăng huyết áp trong TSG dẫn đến suy tuần hoàn

tử cung – rau cấp tính hoặc mãn tính và gây hậu quả thiếu oxy trước, trong đẻ
có thể gây tử vong sơ sinh hoặc thai chậm phát triển trong tử cung.
a. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của tăng huyết áp và protein niệu,
tuổi thai nhỏ và các điều trị trước khi lấy thai.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Ngô Văn Tài, tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay
sau đẻ là 13,8%. Murphy và Stirrat chỉ ra nguyên nhân của tử vong sơ sinh
ngay sau đẻ là do : ngạt, chấn thương khi đẻ, chảy máu phổi, xuất huyết não
thất, bệnh màng trong [42], [44].
b. Sơ sinh có cân nặng thấp và non tháng
Theo nghiên cứu của Murphy và Stirrat năm 1998 tại Anh, tỷ lệ đẻ non ở
thai phụ TSG là 42%, chủ yếu tuổi thai dưới 30 tuần và 80 % trường hợp phải
đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai [44 ].
23
Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương,
năm 1999: tỷ lệ trẻ thấp cân là 48,8% và trẻ non tháng là 23,8%. Năm 2004,
tỷ lệ này là 52,5% và 49,8% [32].
c. Thai chết lưu trong tử cung
Tình trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây các rối loạn về tuần hoàn
tử cung rau và hậu quả là gây ngừng trệ việc trao đổi chất cho thai nhi dẫn
đến thai chết lưu trong buồng tử cung.
Sibai trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng tỷ lệ thai chết lưu là 19,3% ở
các thai phụ có hội chứng HELLP, tỷ lệ này tăng lên 41,2% nếu tuổi thai dưới
30 tuần. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Văn Tài tỷ lệ thai chết lưu là
5,3% [42].
1.3.7. Điều trị tiền sản giật
1.3.7.1. Điều trị nội khoa
a. Điều dưỡng chung
- Chăm sóc : Thai phụ nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng
cường tuần hoàn tử cung rau. Buồng bệnh ấm áp, yên tĩnh, ánh sáng dịu.

- Chế độ ăn : nhiều đạm, ăn nhạt tương đối.
- Theo dõi hàng ngày : các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, lượng
nước tiểu/ 24 giờ, tiến triển của bệnh, đáp ứng với điều trị.
b. Các thuốc hạ áp
Mục tiêu của điều trị hạ áp là giữ cho huyết áp ổn định, không quá cao
và không hạ quá thấp để duy trì tuần hoàn tử cung rau.
Các thuốc thường dùng :
- Alpha methyldopa (aldomet, dopegyt), hydralazine, các thuốc chẹn
kênh canxi (nifedipine, amlordipine, nicardipine ) và các thuốc chẹn bêta
giao cảm : labetalol, atenolol
c. Magnesium sulfate
24
Magnesium sulfate là thuốc được lựa chọn để điều trị dự phòng cơn sản
giật ở Bắc Mỹ cũng như trên toàn thế giới [68].
Magnesium sulfate ngoài tác dụng ngoại vi trên bản vận động thần kinh
cơ còn có tác dụng trung ương gây chống co giật thông qua tác động lên các
thụ thể của hệ NMDA (N – methyl – D – aspartate) trên não.
Các tác dụng của magnesium sulfate là :
- Giãn mạch (bao gồm cả các mạch máu có đường kính nhỏ ở trong não)
do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp (tranh chấp với ion canxi).
- Tăng sản xuất GMP vòng (guanosine monophosphate).
- Giảm đáp ứng của mạch máu với các chất gây co mạch.
- Giảm nồng độ men chuyển angiotensin.
- Tăng sản xuất prostaglandin I
2
từ các tế bào nội mạc.
Sử dụng magnesium sulfate có thể dự phòng sản giật do làm giảm co thắt
mạch não và thiếu máu não. Khi so sánh tác dụng phòng cơn sản giật của
magnesium sulfate với nimodipine, một thuốc ức chế kênh canxi có tác dụng
giãn mạch não chọn lọc, cho thấy magnesium sulfate có hiệu quả hơn hẳn.

Điều này cho thấy cơ chế chống co giật của magnesium sulfate vẫn còn chưa
được thực sự biết rõ [68].
Tại Hoa Kỳ, liều sử dụng của magnesium sulfate là : truyền tĩnh mạch 4
– 6g trong 20 phút sau đó duy trì 1 – 2g/giờ. Trong khi điều trị duy trì, các
bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ về lâm sàng (phản xạ gân xương, tần
số thở, lượng nước tiểu/giờ). Nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc nghi ngờ ngộ
độc magnesium sulfate thì phải định lượng ngay nồng độ magnesium trong
máu. Ở người bình thường không điều trị magnesium sulfate, nồng độ
magnesium trong máu là : 1,7 – 2,4mg/dl. Liều điều trị của thuốc là : 5 –
9mg/dl. Khi ngộ độc magnesium sulfate, sẽ gây các triệu chứng lâm sàng tùy
theo từng nồng độ magnesium trong máu : 12mg/dl : mất phản xạ gân xương;
15 – 20mg/dl thì gây ngừng thở ; khi > 25mg/dl thì gây ngừng tim [68].
25