đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu tucker trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn t1b, t2 tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu
mô thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính
hay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sau
ung thư phổi. Ở Việt Nam, trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanh
quản đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng [1], [2] ,[3].
Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác
nhau ở từng nước, ở Việt Nam khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư thanh
quản có xuất phát từ vùng thanh môn (90%). Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40
tuổi - 70 tuổi. Thuốc lá và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của
ung thư thanh quản [6], [7]. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương hàng
năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới đến khám và điều trị.
Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ,
trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng.
Đối với ung thư thanh quản giai đoạn sớm hiện nay ở Việt Nam, điều
trị chủ yếu là phẫu thuật với xu hướng phẫu thuật bảo tồn chức năng của
thanh quản, bao gồm chức năng phát âm và chức năng nuốt [8]. Tuy nhiên,
việc điều trị phẫu thuật luôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và
khả năng giữ được chức năng của thanh quản. Nhiều phương pháp phẫu thuật
bảo tồn thanh quản khác nhau đã được nghiên cứu và phát triển.
Từ năm 2005 đến nay, Khoa Khối u Bệnh viện TMH trung ương đã
tiến hành phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn, tạo hình bằng phương
pháp chỉnh hình giáp-móng-thanh thiệt cho hơn 150 bệnh nhân, đã mang lại
kết quả rất tốt về bảo tồn chức năng thanh quản, về kết quả về ung thư học, ít
tai biến, biến chứng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp phẫu thuật cho bệnh
nhân sau tia xạ, bệnh nhân có nhiều nguy cơ sẹo hẹp, bệnh nhân nữ,… nguy
cơ dễ bị sẹo hẹp thanh quản sau mổ, không rút được ống thở, dễ xảy ra.
2
Trong những năm gần đây, chúng tôi đã nghiên cứu và ứng dụng phẫu
thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker thay thế cho phẫu thuật cắt bán phần

thanh quản trên nhẫn kiểu Piquet (C.H.E.P cổ điển) [9] trên một số bệnh nhân và
đạt kết quả khá tốt. Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanh quản sau cắt
gần toàn bộ thanh quản, là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảo lấy hết bệnh tích
vừa phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối đa, vừa đảm bảo
chức năng sinh lý của thanh quản
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được thực hiện với cỡ mẫu đủ lớn về
phương pháp phẫu thuật này, vì vậy để đánh giá một cách đầy đủ hơn về phương
pháp phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker
trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng trung ương”
Với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính của ung thư thanh
quản giai đoạn T1b, T2.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker
trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện
Tai Mũi Họng trung ương.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu
mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản. Sự
hiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của Manuel
Garcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gương
nha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [10].
Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của
thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quan sau
này. Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trực

tiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khí
quản [11]. Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanh
quản sau này.
Khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học, đã
nhanh chóng hỗ trợ cho phẫu thuật thanh quản bảo đảm độ tin cậy cao hơn, an
toàn hơn cho người bệnh. Năm 1981, Archer sử dụng chụp CLVT để phân
chia giai đoạn UTTQ, Charlin B và cộng sự thì so sánh hình ảnh tổn thương
của ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT. Thabet và cộng sự lại so
sánh độ chính xác khi đánh giá tổn thương trên lâm sàng và chụp CLVT với
sau phẫu thuật [12]; [13]; [14].
Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm
1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tuy nhiên thời
gian sống thêm của bệnh nhân chỉ là 15 tháng sau phẫu thuật [15].
4
Năm 1867, Jacobda Silva Solis-Cohen, có thể là người đầu tiên điều trị
UTTQ giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần và năm 1892
tác giả đã báo cáo kết ban đầu điều trị ung thư thanh quản với thời gian sống
thêm là 20 năm sau mổ mà không có sự tái phát của bệnh xảy ra [16], [17]
Đầu thế kỷ 20 chứng kiến một bước tiến đáng kể trong điều trị ung thư
thanh quản bằng phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bán phần đứng thanh
quản. Themistokles Gluck đã hoàn thiện phương pháp cắt thanh quản bán
phần vào năm 1903, tuy nhiên phương pháp này vẫn không được phổ biến và
tỷ lệ tái phát bệnh cao, đặc biệt là nuốt sặc gây các biến chứng hô hấp.
Sau chiến tranh thế giới thứ hai cùng với sự phát triển của phương pháp
gây mê hồi sức, truyền máu và sự ra đời của kháng sinh cũng như sự hiểu biết
chi tiết hơn về giải phẫu của thanh quản thì điều trị bằng phương pháp cắt bán
phần trong ung thư thanh quản được mô tả bởi các tác giả như Alonso năm
1947 [18], Ogura năm 1958 [19] đã cải thiện đáng kể không những giúp kéo
dài thời gian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói và
khả năng nuốt của bệnh nhân.

Năm 1959, Majer- Rieder đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt thanh
quản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên, đó là kỹ thuật cố định nhẫn-móng-
thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh môn, phía
dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh thiệt dưới
xương móng.
Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt
đối với chức năng nuốt sau mổ, đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất chất
bằng cách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn
toàn mới mẻ.
5
Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba bệnh nhân
đã bị cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân đều không
được theo dõi nên không rõ kết quả.
Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanh
quản của Majer mới được J.J Piquet [20]hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành
một kỹ thuật hoàn chỉnh-kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hình
kiểu cố định nhẫn-móng-thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần toàn bộ
thanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn-móng-thanh thiệt hay còn được gọi tắt
là C.H.E.P. Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng rộng rãi ở các nước
châu Âu, trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công nhận và áp dụng ở Mỹ.
Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt
(Fronto-anterior partial laryngectomy – with epiglottoplassty) được mô tả
lần đầu tiên bởi Tucker năm 1979 [21]. Sau đó được Pech và công sự
(Pháp) thực hiện vào năm 1982 [22], và từ đó đến nay đã được cải tiến và
áp dụng như một phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng
sụn nắp thanh thiệt, điều trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 và
một số chọn lọc giai đoạn T3.
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt
thanh quản toàn phần đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu

để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương.
Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp
CLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật .
Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trên
nhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn- móng- thanh thiệt [23].
Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắt gần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu
6
thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker. Tác giả nhận định phương pháp
này cho phép phục hồi vận động của thanh quản đảm bảo chức năng thở, phát
âm và nuốt và chỉ định chủ yếu cho các khối u thanh môn giai đoạn T2. [24]
1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN
- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng
miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [25].
- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức
từ đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với
nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.
Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [26]
1.2.1. Phân vùng và ứng dụng
1.2.1.1. Theo giải phẫu
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản; chỗ thanh quản
tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay
dây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra
làm 3 phần : phần trên, phần giữa và phần dưới [25].
7
 Phần trên
Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp
tiền đình.
Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới

hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu-thanh thiệt,
phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu.
Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên,
một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền
đình có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là
thanh thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi
khí ( Laryngocele ).
 Phần giữa
Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm ( vocal folde ) khe
thanh môn ( rima glottidis ) và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp
phễu và được bao phủ bới niêm mạc biểu mô sừng hoá.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở. Khe thanh môn ở
nữ thì hẹp hơn nam giới.
 Phần dưới
Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến
chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn.
8
1.2.1.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:
- Tầng thượng thanh môn
- Tầng thanh môn
- Tầng hạ thanh môn
Hình 1.2: Phân vùng thanh quản theo bệnh học [27]
 Tầng thượng thanh môn

- Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi : phía trước là phần thanh
thiệt trên xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu-
thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh
thiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
9
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Thượng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng
- Nắp thanh thiệt dưới móng
- Khoang trước thanh thiệt
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
- Hai sụn phễu
- Băng thanh thất
 Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dây
thanh); phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do
- Mép trước
- Mép sau
Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:
+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp
(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang bên đối
diện (T1b)

+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh.
+ Lan sang bên vào thanh thất Morgagni.
+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt.
10
 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn
[27]. Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự
lan xuống của ung thư thanh môn.
1.2.2. Các màng và dây chằng của thanh quản
- Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và
sừng lớn xương múng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng
hơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trên
chui qua. Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt.
- Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.
- Màng tứ giác gồm có 4 bờ: Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới là
băng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt,
bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm.
- Màng tam giác (Nón đàn hồi): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây
thanh, phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên
tạo nên dây chằng thanh âm.
Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu chúc vững chắc của thanh
quản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư. Buồng thanh thất Morgagni
nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản.
- Các dây chằng của thanh quản: Dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng
móng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn
khí quản.
11
1.2.3. Các khoang của thanh quản
Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [28]
• Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)

- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp- nắp thanh thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,
phía ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay
lan vào khoang này.
• Khoang cạnh thanh môn
- Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh
thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.
Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là
niêm mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp.
12
1.2.4. Mạch máu của thanh quản
1.2.4.1 Động mạch
Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui
qua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp
trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản
- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánh
này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản
1.2.4.2. Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,
tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
1.2.5. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản [27]
13

- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên. Hiểu về dẫn lưu bạch
huyết cú vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản.
- Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2
bên ( cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên.
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch
trước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui.
- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra.
1.2.6. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch ( Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nách nhẫn- giáp, chi phối
vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác
của tầng giữa, tầng duới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
14
-Thần khinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lờn trên

chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung
thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó
chui vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến
trung thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn
tiếng, nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở
thanh quản. Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ
động tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình
bóc tách.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có 4 chức năng chính là: Phát âm, thở, nuốt và bảo vệ [29].
1.3.1. Chức năng phát âm
Âm thanh được cấu thành bởi 3 phần:
- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại
ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rung
dây thanh và tạo ra âm.
- Sóng âm: tạo ra bởi sự rung của 2 dây thanh, hệ thống này cũng sẽ bị
thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn.
- Bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản, khoang
miệng, hệ thống mũi xoang. . . có nhiệm vụ tạo lên âm sắc cho giọng nói.
15
 Quá trình tạo âm
Từ lâu người ta đã biết vai trò của thanh quản trong quá trình phát âm,
nhưng cho đến nay vẫn chưa giải thích được rõ ràng thanh quản đã tạo ra âm
như thế nào. Có nhiều thuyết tìm cách giải thích cơ chế phát âm:
• Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)
Sự rung động của dây thanh được sinh ra do sự mất cân bằng giữa
trương lực của dây thanh ( do mức độ căng gây ra) và áp lực không khí ở hạ
thanh môn. Khi nói hai dây thanh khép lại, luồng khí từ dưới đưa lên tạo nên
áp lực làm mở dây thanh. Không khí thoát ra làm áp lực giảm và cùng với sự

đàn hồi sẽ làm dây thanh khép lại. Sự khép mở liên tục tạo nên sự rung động
của dây thanh
• Thuyết dao động thần kinh của Husson ( 1950)
Bằng máy đo điện thế đặt vào dây thần kinh quạt ngược, Huson cho
rằng rung động của dây thanh là do các xung động thần kinh từ trên não
xuống tác động vào thanh quản, và các xung động thần kinh này cùng thì với
tần số của tiếng nói.
• Thuyết cơ đàn hồi – khí động học
Gần đây, người ta chấp nhận thuyết cho rằng sự tương tác giữa áp lực
khí động học và các đặc tính cơ học của tổ chức thanh quản tạo nên âm thanh.
Quá trình tạo âm bình thường cần có 5 yếu tố:
- Luồng hơi đầy đủ
- Hoạt động đóng mở của dây thanh
- Đặc tính rung của dây thanh
- Hình dáng của dây thanh
- Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh
1. Luồng hơi thở ra: Năng lượng để phát âm phụ thuộc vào
- Thể tích không khí trong phổi
- Sự đàn hồi của lồng ngực và cơ hoành
- Sự khoẻ mạnh của cơ thành bụng và cơ hoành
2. Hoạt động đóng mở của dây thanh: Quá trình phát âm cần có sự
phối hợp chặt chẽ giữa luồng hơi và khoảng cách giữa hai bờ tự do của dây
thanh. Dây thanh phải khép đủ để luồng khí đi qua tạo nên sự rung động. Nếu
khoảng cách giữa hai dây thanh quá rộng, bệnh nhân sẽ không phát ra âm mà
16
chỉ phát ra tiếng ồn. Nếu hai dây thanh khép chặt quá, cần một áp lực không
khí lớn hơn, âm phát ra trở nên căng và có thể không phát được âm, như trong
hạt xơ, polyp, u nang, khối u
3. Sự rung của dây thanh: Các nghiên cứu cho thấy sự rung của dây
thanh trong quá trình phát âm rất phức tạp. Có 3 pha trong chu kỳ rung đơn

giản của dây thanh:
- Pha mở dây thanh: Hai dây thanh tách ra 2 bên do áp lực hạ thanh
môn và thanh môn được mở ra.
- Pha đang đóng dây thanh: Lực đàn hồi và lực khí động học kéo dây
thanh về đường giữa.
- Pha đóng dây thanh: hai dây thanh đóng lại trong một phần của chu kỳ.
4. Hình dáng của dây thanh: Trong quá trình phát âm bình thường,
sóng niêm mạc bắt đầu từ bờ dưới dây thanh và chuyển động lên phía trên.
Điều này cần hình dáng bình thường của dây thanh, mặt trong của dây thanh
gần như song song với nhau.Nếu như dây thanh bị thiểu năng hoặc bị liệt, mặt
trong của dây thanh bị lồi lên,chiếm giữ bởi khối u sẽ làm ảnh hưởng tới quá
trình phát âm.
5. Điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh: Sự điều hoà trong
quá trình tạo âm chính là sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh.
1.3.2. Chức năng hô hấp
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh
môn chỉ mở vừa phải .
1.3.3. Chức năng bảo vệ
Được thực hiện bởi phản xạ đúng thanh mụn và ho tống ra mỗi khi cú
di vật hay hơi cay vào đến thanh quản.
17
1.3.4. Chức năng nuốt
* Thì môi miệng:
Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian
căn bản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thành
viên nuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng.
- Thời gian chuẩn bị trong miệng:
Thì này được thực hiện bởi sự nâng lên, hạ xuống và hoạt động nghiền
của các răng nhờ xương hàm dưới chuyển động trong khi đó xương hàm trên

thì cố định để tạo ra điểm tựa.
Mỗi lần thức ăn được cắn, xé, nghiền nhỏ cho phép nước bọt thấm sâu
vào và phản ứng hóa học diễn ra để tạo nên cảm giác vị giác.
Thức ăn tiếp tục được nhào trộn bởi lưỡi để tạo thành từng viên.
Thì này được thực hiện bởi sự phối hợp thực hiện của hàng loạt các bộ
phận như: Lưỡi, môi răng, sàn miệng , các cơ cắn và các tuyến nước bọt.
Trong trường hợp răng miệng bị ảnh hưởng bởi các can thiệp phẫu thuật
hoặc tia xạ làm giảm bài tiết nước bọt thì sẽ ảnh hưởng đến động tác nuốt.
* Thì họng
Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn
trượt tới trụ sau của amidan.
Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản
và hoạt động nuốt của họng.
• Sự đóng của thanh quản:
Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình này:
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường
vào thanh quản. Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy lưỡi
và cơ móng-thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng thời
18
thanh quản được nâng lên. Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò bảo vệ
phụ do hai cơ chế: Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, hai là giúp
tạo thành một rãnh nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống
miệng thực quản.
- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên và
hướng ra phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi. Động tác này được thực
hiện nhờ sự co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới
và sự tham gia của các cơ sàn miệng.
Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ giáp –
móng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp. Kết quả là sụn giáp được kéo
lên trên và ra trước, khoảng giáp-móng ép vào khoang giáp-móng-thanh thiệt,

vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong.
Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng
thức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thực
quản được mở ra.
Như vậy giữa sụn giáp và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng
cách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng.Trong các can
thiệp phẫu thuật vào vùng họng-thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càng
được tôn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.
- Sự khép lại của thanh môn:
Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các
cơ giáp-phễu, cơ nhẫn-phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễu được
nâng lên trên và đưa ra trước; động tác căng của băng thanh thất phủ thêm lên
trên bình diện hai dây thanh.
Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bình
diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn
19
thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu- thanh thiệt.
• Hoạt động nuốt của hạ họng
Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua
xoang lê tới miệng thực quản.
Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩu
kính trước-sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được giãn
ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần dưới
hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống. Hơn nữa, lúc này xuất hiện một sóng
nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang lê. Sóng
nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ xiết họng trên co lại thì
cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được rơi xuống.
Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vận.chuyển thức ăn trong
ống họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ xiết họng và
chính bản thân trọng lực của thức ăn. Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan

trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có
một lực quán tính. Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốt
vẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang
lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát.
* Thì thực quản:
• Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản:
Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó được
mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ co.
Vòng thắt của miệng thực quản được cấu tạo bởi cơ nhẫn-họng; bao gồm
các bó dưới của cơ xiết họng dưới và một ít sợi phía trên của cơ xiết thực quản,
bình thường thì miệng thực quản luôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khi
thanh quản được kéo lên phía trên do phản xạ của dây X.
20
Lúc nghỉ bình thường thì sụn nhẫn áp sát ngay vào phía thành sau hạ
họng, đè ngay lên khoảng trước các đốt sống cổ. Khi thanh quản được kéo lên
trên và ra trước thì sụn nhẫn cũng bị kéo theo, kết quả là làm nới rộng khoảng
cách giữa sụn nhẫn- thành họng, do vậy thức ăn tiếp tục bị đẩy xuống miệng
thực quản.
• Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày:
Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vận
chuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:
- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó.
- Nhu động của ống thực quản đẩy viên thức ăn đi từ đoạn trên xuống
đoạn dưới thông qua qui luật Baylis-Starling, nghĩa là viên thức ăn đi
đến đâu thì đoạn thực quản phía trên viên thức ăn sẽ co lại và đoạn
dưới viên thức ăn sẽ giãn ra.
- Mở cơ thắt thực quản-dạ dày: Bình thường cơ thắt thực quản-dạ dày ở
trạng thái co để ngăn cản không cho thức ăn trào ngược từ dạ dày lên
thực quản, khi sóng nhu động của thực quản lan đến dạ dày, cơ thắt
thực quản-dạ dày giãn ra và thức ăn rơi từ thực quản xuống dạ dày.

Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vì
trong thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tư
thế đứng.
1.3.5. Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt
* Vai trò của xương móng.
Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.
Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản.
* Vai trò của sụn thanh thiệt.
S.NEMOUS so sánh sụn thanh thiệt giống như một diễn viên nhào lộn
21
đang ưỡn người ra sau và đầu thấp hơn gót chân, gối quì vào thanh quản trong
mỗi động tác nuốt, phần chân của nghệ sỹ chính là phần dưới xương móng
của sụn thanh thiệt.
- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước
bọt xuống phía miệng thực quản. Ở những người bình thường, phần này
không có vai trò bảo vệ đường thở.
- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan
trọng trong quá trình bảo vệ thanh quản ; trong động tác nuốt, dưới tác động
của các cơ siết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để tạo
thành một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.
Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn
chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường
vào thanh quản.
* Vai trò của các cơ siết họng.
Có ba cơ siết họng : trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ
họng, các thớ cơ sếp lên nhau như kiểu ngói lợp. Cơ siết họng giữa và cơ siết
họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ
nhẫn-họng- chính là miệng thực quản( miệng Kilian).
Cả ba cơ này đóng vai trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.

* Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn.
Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệt
nhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đó
cho rằng sụn thanh thiệt không có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở.
Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn-móng của
LABAYLE thì nuốt sặc rất nghiêm trọng và đôi khi phải hy sinh cả thanh
quản để tránh nuốt sặc. Phẫu thuật này lấy bỏ cả tầng thanh môn và sụn thanh
22
thiệt. Ngược lại, trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn-
móng-thanh thiệt PIQUET chỉ thay đổi, giữ lại sụn thanh thiệt thì chức năng
nuốt được cải thiện rất nhiều ; vậy chắc chắn sụn thanh thiệt đóng vai trò nhất
định trong quá trình bảo vệ đường thở.
Chúng ta dều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh môn
nhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi-xương móng và sụn thanh thiệt, mạc
dù thanh môn còn nguyên vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đôi khi cũng rất
nghiêm trọng.
Vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò quyết định
trong cơ chế bảo vệ đường thở. Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau tạo thành
"các chốt chắn" đẻ bảo vệ thanh quản. Vùng họng và thanh quản có bốn chốt
chắn như vậy:
• Đáy lưỡi.
• Sụn thanh thiệt.
• Hai băng thanh thất.
•Thanh môn.
Chỉ có một trong bốn chố chắn bị lấy bỏ như sụn thanh thiệt trong phẫu
thuật của HUE hay trong cắt dây thanh đơn thuần thì không có rối loạn đáng
kể nào về nuốt xảy ra.
Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn tại cho tới khi có
sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp.
Ba trong bốn chốt chặn bị tổn thương như trong phẫu thuật của LABBAY

hay trong cắt bỏ xương móng-đáy lưỡi và sụn thanh thiệt thì di chứng nuốt sặc
thường nghiêm trọng và không phải lúc nào cũng đạt được sự bù trừ
Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng-thanh quản, để tránh di
chứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng.
* Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên.
23
Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanh
quản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phẩn xạ bảo vệ.
Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc.
* Khoảng cách gữa sụn nhẫn-xương móng
Giữa sụn nhẫn và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng cách giúp
thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng.Trong các can thiệp phẫu
thuật vào vùng họng-thanh quản, khoảng cách này càng được tôn trọng bao
nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.
1.4. UNG THƯ THANH QUẢN
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.4.1.1. Dịch tễ học
Theo Parkin, năm 2002 ước tính trên thế giới có thêm khoảng 159.000
bệnh nhận phát hiện mới UTTQ, chiếm 2,4% ung thư toàn cơ thể. Năm 2002,
tỷ lệ UTTQ nam: nữ = 7:1, và tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ
lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên [30]. Theo
Snehal tỉ lệ này đã giảm từ 9:1 xuống còn 5:1trong 2 thập kỷ gần đây [31].
Tại Mỹ năm 2012, ước tính có 12.360 bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư
thanh quản và 3.650 người bị chết do ung thư thanh quản [32], với độ tuổi gặp
nhiều nhất là 40 – 70 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 – 60 tuổi , [4], [33].
Tại Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh UTTQ là
3/100.000 mỗi năm [33], tỷ lệ nam: nữ = 10: 1 [3].
1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá ( Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh
quản. Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc tín (tars) trong thuốc

lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản [34].Nguy cơ UTTQ
tăng ở người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng
thuốt hút tăng dần.
24
- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt người vừa
hút thuốc vừa uống rượu thi nguy cơ UTTQ tăng gấp 25-50 lần [34]
- Các yếu tố nguy cơ khác như: trào ngược dạ dày- thực quản; tiếp xúc
lâu dài với bụi gỗ, bụi đá…
- Yếu tố nghề nghiệp: thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc
thường xuyên với diesel, khói dầu khí. . .
- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,
Beta- carotene, retinoids. . . được xem như là đóng 1 vai trò trong sự phát
triển ung thư biểu mô vẩy nói chung
- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, u
nhú( papilloma) thanh quản nhất là thể đạo ngược
- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già
- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dây
thanh. . . Có mối liên quan với UTTQ.
1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc,
tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng
gỗ. Với giai đoạn T2 khàn kéo dài, mất hết âm sắc.
- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khú thở trầm
trọng cần mở khớ quản cấp cứu. Giai đoạn T2 chưa khó thở hoặc khó thở nhẹ.
- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu.
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ưng thư thượng thanh môn
(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu

hiệu này xuất hiện muộn hơn . Có thể đau nhói lên tai do phản xạ.
- Hơi thở hôi: thường có ở giai đoạn muộn.
25
-Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu
tiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,
ho hầu như không gặp.
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
- Nội soi phóng đại bằng optic 70
o
giúp đánh giá tổn thương tốt hơn
nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn và mép trước.
- Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương,có
thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.
- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác
vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từ
thượng thanh môn - thanh môn - hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép trước,
buồng Morgani. Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng cho phép
bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán.
- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn
sớm như:
. Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm.
. U sùi như súp lơ.
. Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới.
. Một vết loét: nông hoặc sâu, rễ chẩy máu.
- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế
di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn
của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp
và ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có
thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).

Trong ung thư thanh quản giai đoạn T2 các dấu hiệu này không thấy.