Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp phối hợp với điều trị ung thư tuyến giáp

1

Đặt vấn đề

Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất,
chiếm khoảng 90% và tỷ lệ tử vong vào khoảng 70% trong tổng số các ung
thư tuyến nội tiết .Tần suất mắc bệnh hàng năm biến đổi từ 0,5 đến 10 bệnh
nhân / 100 000 người tùy theo chủng tộc và vùng địa lý [22,99,16713 ]] Tại
Mỹ, mỗi năm có khoảng 17 000 số trường hợp UTTG mới được phát hiện với
1300 ca tử vong/năm, tần suất mắc bệnh tăng 50% hàng năm (từ 1973) và
hiện nay có khoảng 190 000 trường hợp UTTG cần được điều trị và theo dõi.
Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTTG
tăng cao ở các khu vực có bệnh bướu cổ địa phương [22,2827]. . Tại Việt
nam, số liệu thống kê (1996) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG chuÈn theo tuæi là
1,9/100 000 dân và UTTG chiếm 1,4 - 2 % tổng số các ung thư
[22,33,99,,1212].
. Ung thư biểu mô tuyến giáp (thyroid carcinoma) được chia thành các
thể chính là thể nhú (papillary thyroid carcinoma), thể nang (follicular thyroid
carcinoma), thể tủy (medullary thyroid carcinoma) và thể kém biệt hóa
(anaplastic thyroid carcinoma). UTTG biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancer)
bao gồm UTTG thể nhú và thể nang chiếm hơn 90% các bệnh nhân UTTG. Do
các đặc điểm về sinh bệnh học và khả năng đáp ứng tốt với I - 131 I
131
, bệnh
nhân có tiên lượng khả quan nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng [22,
99,1017.].
Tỷ lệ tử vong do UTTG thể biệt hóa giảm 20% tại Mỹ trong giai đoạn
1973 đến 1996 nhê nhê sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là do
áp dụng phương ph¸p PT c¾t gi¸p tthích hợp tïy thuéc vµo giai ®o¹n bÖnh,

điều trị bằng hormon thay thế và I
-
131
sau PT . Theo một nghiên cứu lớn ở
Mỹ, tỷ lệ sống sau 10 năm của bệnh nhân UTTG thể nhú và thể nang được PT
và điều trị bằng I
131
- 131 là 93% và 85% [2728].
Style Definition: TOC 1: Indent: Left: 0",
Hanging: 0.79"
Formatted: Line spacing: single
Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted

Formatted



2

UTTG biệt hóa có thể xâm lấn tại chỗ vào vá bao tuyÕn tuyÕn gi¸p và
các cấu trúc xung quanh nh- thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da
hoặc di căn tới hạch khu vực hay di căn xa tới phổi, xương, não
Điều trị ung thư giáp trạng thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp
được lựa chọn đầu tiên. Theo lời khuyên của Hiệp hội quèc tÕ chống ung thư
quèc tÕ thì hầu hết UTGT ở các giai đoạn đều cần cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ.
ngày nay với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, sự hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu,
với kinh nghiệm của phẫu thụât viên việc cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét
hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp là tương đối triệt để. Tuy nhiên, khi
kiểm tra lại bằng chụp xạ hình đồ tuyến giáp sau phÉu thuËt, mô giáp còn sót
lại với tỷ lệ khá cao. Để khắc phục hạn chế này, việc điều trị I
131
I-131 sau
phẫu thuật với UTGT thể biệt hoá là rất cần thiết. Nó nhằm mục đích xoá bỏ
tổ chức mô giáp còn sót lại sau phÉu thuËt, diệt những ổ di căn xa của UTGT
và làm tăng giá trị của xét nghiệm thyroglobulin trong quá trình theo dõi
bệnh nhân sau này [6,19,2830]
Hiện nay với UTGT thể biệt hoá thì phức hợp điều trị gồm phẫu thuật

I
131
+I-131+ vµ Hormon thay thế là phương thức điều trị hữu hiệu nhất, cho
kết quả tối ưu. Tuy nhiên trong thực tế, phương thức điều trị này còn tuỳ
thuộc thÓ bÖnh, giai đoạn bÖnh, điều kiện phương tiện cã trong tay và kinh
nghiệm của thầy thuốc [19].
. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài;
Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp phối hợp với I- 131
131
điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư tuyến giáp biệt hóa
2. Đánh giá kết quả PT Cắt toàn bộ tuyến giáp, phối hợp với I - 131 I
131
.

Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: .VnTime
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman

Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Bold, Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)


3



Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)

Formatted: Swedish (Sweden)


4

Chương 1
Tổng quan

1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên và các nhóm hạch vùng cổ
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên.



Hình 1.1- Sơ đồ cắt ngang qua cổ 5
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)

Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành phần quan trọng đi qua cổ: các
tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hoá (thực quản), các TG
và cận giáp, các bó mạch, TK (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám
rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ ) [18].
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish

(Sweden)
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Space Before: 3 pt, After: 0 pt


5

 ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK thanh quản quặt ngược.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên
nào .[445118 ]].
 TM cảnh ngoài :
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
 TM cảnh trong .
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X
ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Formatted: Line spacing: Multiple 1.3 li
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: 5 pt

6


Hình 1.32 Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
Formatted: Line spacing: single
Formatted: Space Before: 3 pt


7

 Thần kinh
Dây thần kinh X:
Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh
Nhánh bên:
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong
của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài :
-Nhánh trong : chạy ngang vào màng giáp- móng và tận hết ở thanh quản
- nhNhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn
thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. [211 ]]
+ Dây thanh quản dưới phải: quÆt ng-îc, sinh Sinh ra từ dây X ở chỗ
bắt chéo với phần đầu tiên của ĐM dưới đòn. Ch¹y ¹yquÆt ng-îc lên ở trong
mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong
thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt
ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có
nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.[ [6277 ]]
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ
[5973].
Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của TKTQ quặt ngược ở chỗ vòng

quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đường thay đổi. Sự bất
thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải do rối loạn phát
triển của cung ĐM chủ. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:
- Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên
của TG , đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường đi
của dây bình thường.
Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted



8

- Loại II (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở
khe khí –thực quản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài , tiếp xúc chặt chẽ
với ĐM giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt
ngược .[18,3338 ]].
Henry năm 1985 đã thông báo trên y văn 2 trường hợp TK thanh quản
dưới bên trái không quặt ngược [6075 ]]








Hình 1.53- Hình ảnh bình thường
của dây thanh quản quặt ngược
Hình 1.6 4 Các dây thanh quản
quặt
ngược nhưng không quặt ngược
A- Gần mạch máu cực trên

B- Quanh động mạch giáp dưới

 Tuyến cận giáp.
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG , trong
bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-
2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến,. Các tuyến cận
giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và




Formatted: Font: Times New Roman, Spanish
(International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Font: Times New Roman, Spanish
(International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Font: Times New Roman, Spanish
(International Sort)
Formatted: Font: 14 pt, Spanish (International
Sort)
Formatted: Font: 14 pt, Spanish (International
Sort)
Formatted: Font: 16 pt, Spanish (International
Sort)
Formatted: Font: 14 pt, Spanish (International
Sort)
Formatted: Font: Times New Roman, Spanish

(International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Font: Times New Roman, Spanish
(International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Font: Times New Roman, Spanish
(International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)


9

giáp dưới nằm dọc theo bê sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các
tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cân giáp [18, 21, 4349 ]]

- Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của
J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau
• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí :
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong
đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh
TK quặt ngược .
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này
 Thanh quản- khí quản
• Thanh quản: ë ë phía trước thanh hầu từ ngang C4- C6
•Khí quản: ở phía trước thực quản. eo tuyến giáp dính chắc vào khí
quản ở các vòng sụn 2,3,4. [21 ]].
1.1.2. Hạch bạch huyết vùng cổ
Formatted: Font: 14 pt
Formatted: Font: 14 pt
Formatted: Font: 16 pt
Formatted: Font: 14 pt
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.5",
Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.75" + Tab
after: 1" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1"
Formatted: Space Before: 3 pt, After: 0 pt

10


Hình 1.25. Các chuỗi hạch chính ở cổ
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)

Trong cơ thể có khoảng 500 hạch trong đó vùng đầu cổ có 200 hạch,
các hạch ở cổ được chia làm 7 vùng từ I - VII.
Vùng I: Hạch dưới cằm và dưới hàm
Vùng II: Lµ hHạch cảnh trên
Vùng III: Lµ hHạch cảnh giữa
Vùng IV: Lµ hHạch cảnh dưới
Vùng V: Lµ hHạch thượng đòn và tam giác sau
Vùng VI: Lµ hHạch khoang trung tâm gồm:
- Hạch trước thanh quản
- Hạch trước khí quản
- Hạch cạnh khí quản
Vùng VII: Lµ hHạch trung thất trên.
TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các
mạch máu lớn của tuyến.
Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)

Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)


11

Mạch BH phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. .Dòng
Limpho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lưu lên phía trên , đi
vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch
nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch Limpho thường xẩy ra theo thứ tự : ban đầu đi tới hạch
nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến
những hạch cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.
Những hạch khoang VI cùng bên thường gặp nhất đối với UTTG thể nhú.
Những hạch Limpho nhóm VI cùng bên di căn tới 69% trong số những bệnh
nhân di căn hạch.
Hạch cổ bên, bên đối diện có 10-20% hạch di căn
Hạch cổ bên cùng bên (II - III - IV -– V) gặp 37,54% số bệnh nhân

di căn hạch).

- Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự
thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTGT
có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman, Swedish
(Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)


12


H×nh 1.6. Phân chia vùng hạch cổ theo Green và cs

- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm hay
và khoang bên và đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét
hạch trong UTTG

1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.2.1. Đại cương
TG nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên
và hai bên thanh quản, giầu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ
chữ U đến chữ H [18,201 ]].
- Các phần của TG: thuỳ phải và trái nối với nhau bởi eo tuyến

- Thuỳ tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực.
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Font: Times New Roman, English
(U.S.)
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,

Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)


13

- Cỏc mt :
+ Mt ngoi hay mt nụng : lồi đ-ợc phủ bởi lớp nông là cơ ức- móng
và bụng trên của cơ vai móng. Lớp sâu là cơ ức giáp
+ Mt trong liờn quan ti thanh qun, khớ qun, thc qun, c khớt hu
di. nhỏnh ngoi ca TK thanh qun trờn v vi TK thanh qun qut ngc.
+ Mt sau ngoi liờn quan vi bao cnh.
- Cỏc b :
+ B trc liờn quan vi nhỏnh trc ca M giỏp trờn.
+ Bờ sau trũn, di liờn quan vi M giỏp di v ngnh ni vi
nhỏnh sau ca M giỏp trờn. b sau cú cỏc tuyn cn giỏp.
- Cỏc cc :

+ Cc trờn liờn quan vi M giỏp trờn.
+ Cc di, liờn quan vi bú mch giỏp di v ng ngc bờn trỏi
- Eo tuyn
Nm vt ngang khớ qun, thng tỏch ra thu thỏp. Dc theo b trờn
ca eo tuyn cú nhỏnh ni gia hai M giỏp trờn [18 ]]
- B di cú TM giỏp di
1.2.2 Cu to
TG c bc trong bao mụ liờn kt mng,. Mỗi mỗi nang tuyn cú mt
hng t bo biu mụ tr, hỡnh dng ph thuc vo tỡnh trng hot ng ca
tuyn . Mi nang tuyn l mt tiu thu tuyn. Nh vy TG cú rt nhiu
tiu thu. Mụ liờn kt nm gia cỏc nang tuyn gi l cht m
[18,2021,3338,4451 ]]
1.2.3. Cỏc phng tin c nh
Bao tng ớnh cht TG vo khung thanh qun.
Dõy chng treo trc t mt gia trờn ca mi thu ti sn giỏp v sn nhn.
Mt sau gia dớnh vo cnh ca sn nhn, vũng khớ qun th nht v
th hai bi dõy chng treo sau (dõy chng Berry) [4553,4755]
Formatted

Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmồl)
Formatted: Space Before: 3 pt, Line spacing:
1.5 lines
Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Space Before: 3 pt, Line spacing:
1.5 lines
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted

Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Space Before: 3 pt, Line spacing:
1.5 lines
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted

Formatted

Formatted



14

TK qut ngc, mch, t chc liờn kt cng tham gia vo c nh TG

[4248], [4451 ]


Hỡnh 1.47 V trớ ca cỏc tuyn cn giỏp v dõy thanh qun .
( Trớch t Atlas gii phu ngi ca Frank H. Nnetter- NXB Y hc- 1996 )

1.2.4. Mch mỏu tuyn giỏp
ĐM giáp trên, Tách ra từ ĐM cảnh ngoài. Động mạch giáp trên: là
động mạch lớn nhất, và là nhánh tr-ớc đầu tiên của động mạch cảnh ngoài (rất
hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ
tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và
cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa
thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên tr-ớc khi nối với
nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ d-ới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt tr-ớc ngoài của thuỳ.

M giỏp di l nhỏnh ca M thõn giỏp c tỏch ra t M di ũn.
Cỏc M ny cú vũng ni di do cựng bờn v i din.
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)

Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Line spacing: single
Formatted: Font: Times New Roman, Italian
(Italy)
Formatted: Italian (Italy)
Formatted: Font: Times New Roman, Italian
(Italy)
Formatted: Italian (Italy)
Formatted: Line spacing: single
Formatted: Font: Times New Roman, Polish
Formatted: Polish
Formatted: Polish
Formatted: Font: .VnTime, 14 pt, Polish
Formatted: Polish
Formatted: Font: Times New Roman, Polish
Formatted: Polish


15

ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào
bờ dưới của eo tuyến .
Formatted: Font: Times New Roman, Polish
Formatted: Polish


16

- Tnh mch(TM).
Cỏc TM ca TG to nờn cỏc ỏm ri trờn mt tuyn v phớa trc khớ

qun, vo cỏc TM giỏp trờn, giỏp di v giỏp gia. Ch cú TM giỏp trờn
i theo M cựng tờn. TM giỏp gia t mt bờn ca tuyn, gn cc di, chy
ngang ra ngoi, vo TM cnh trong. TM giỏp di bên phải i xung ở
trc khớ qun v vo TM cỏnh tay u phi cũn TM giỏp di bờn trỏi i
xung di trc khớ qun, qua c c giỏp vo thõn TM cỏnh tay u trỏi.
cCỏc TM giỏp di cú th có nhiều nhánh nối to thnh ỏm ri TM trc khớ
qun [18], [201 ]].
- Liờn quan :
Mt trc ngoi liờn quan vi c c giỏp, c vai múng, c c múng
Mt sau liờn quan vi bao cnh, ,TK v tuyn cn giỏp,
Mt trong liờn quan n thc qun, dõy TK qut ngc, , ch yu l dõy
qut ngc trỏi, do nhng liờn quan ny, khi b chốn ép s gõy khú th, khn
ting, nut vng.
Sau eo TG l sn khớ qun, nờn TG di chuyn theo thanh khớ qun khi
nut, õy l c im giỳp phõn bit khi u ca tuyn giỏp vi cỏc khi u
khỏc c c [18], [2021,2324 ].
1.3 i cng ung th tuyn giỏp
UTTG l cỏc khi u ỏc tớnh cú ngun gc t t bo biu mụ do ú thuc
loi UT biu mụ (carcinoma), cú khi xut phỏt t t bo nang hoc t bo
cnh nang TG. UTTG l bnh ỏc tớnh thng gp nht, chim t l 90% s
bnh nhõn UT tuyn ni tit v khong 1% cỏc loi UT [7]. Tn xut mc
bnh hng nm t 0,5 n 10 / 100 000 dõn. T l mc bnh nam l 3/100
000 dõn/nm, tỷ lệ này ít cú s khỏc bit gia cỏc vựng khác nhau trờn th
gii. Tuy nhiờn thì t l ny cao hn mt vi cng ng dõn c (gm ph
Formatted

Formatted: Font: Times New Roman, Polish
Formatted: Font: Times New Roman, Polish
Formatted

Formatted: Font: Times New Roman, Polish
Formatted

Formatted: Indent: First line: 0"
Formatted

Formatted

Formatted: Indent: First line: 0"
Formatted

Formatted

Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmồl)
Formatted: Space Before: 3 pt
Formatted: Norwegian (Bokmồl)
Formatted



17

nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở Philippine di cư sang Hawail và Hoa
Kỳ) [ [7 ]]. UTTG gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7-20 và 40 - 65 tuổi,
tỷ lệ nam/nữ là 1/2 - 1/3 [ [2,3,7 ]]. ở Mỹ, ước tính có khoảng 17.000 trường
hợp UTTG mới được chẩn đoán và 1300 trường hợp tử vong [ 7 ]]. Khoảng
190 000 bệnh nhân UTTG cần theo dõi, trong số đó nhiều người sống trên 40
năm kể từ khi được chẩn đoán [ [2627 ]]. Các số liệu thống kê ở Việt Nam
(2000) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [ [2,], [12 ]].

1.3.1. Nguyên nhân :
Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy
nhiên có một số yếu tố nguy cơ như sau [2],[9],1312 ]]
- Tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ đặc biệt là lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy
cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số
này là UTTG [7,3844 ]] Bệnh nhân sống ở nơi có đủ iốt trong thực phẩm
khi có u đơn nhân giáp trạng thì dễ bị ung thư hơn những nơi thiếu iốt [8 ]]
- Gặp nhiều ở những bệnh nhân đơn nhân hoÆc ®a nh©n
- Khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ là do di truyền hoặc do
một loại gen bất thường gây ra .
- Sau vụ thả bom nguyên tử xuống Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) và
sự cố nhà máy điện nguyên tử Checnobyl (Ucraina), người ta quan sát
thấy có sự gia tăng UTTG [ [3642 ]].
- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow
- Vai trò của gen : khoảng 20%-50% BN bị UTTG thể tuỷ có thể là do
yếu tố di truyền và do một loại gen bất thường gây ra [ [5263 ]].
1.3.2. Tiến triển tự nhiên:
UTTG có tốc độ phát triển rất chậm , thời gian nhân đôi trên một năm.
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)

Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted

Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted

Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted

Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted

Formatted: Space Before: 3 pt
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted

Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted

Formatted: Norwegian (Bokmål)
Formatted



18

UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vào vỏ bao TG và các thành phần như : thực
quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da
UTTG có nhiều loại mô học, kh¸c nhau, với mỗi loại thường có vị trí di căn
khác nhau [5061],[5365],[5558],[5669],[5770 ]].
- UT thể nhó: thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả khi khối u
còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% . trong ®ã 1 - 2% di căn xa ở thời
điểm chẩn đoán.
- UT thể nang: Ýt di căn hạch cổ hơn, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20%, d i căn xa 2-5%
tại thời điểm chẩn đoán [8],[9],[11].

- UT thể tuỷ: di căn theo cả hai đường máu và bạch huyết.
- UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh
nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
1.3.3. Phân loại mô bệnh học:
UTTG có nhiều loại m« bÖnh häc (MBH), xuất phát từ nang tuyến, cận
nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Theo cấu trúc mô học, UTTG được
phân loại như sau [ [5 2526,3642 ]]:
- Thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thường là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ)
- Thể nang: khoảng 14%
- Thể tuỷ: khoảng 4%
- Thể không biệt hoá: chiếm khoảng 2%
- UT thể nhú - nang được xếp vào loại UT thể nhú. UT tế bào Hurthle
xếp vào UT thể nang vì có diễn biến và tiên lượng tương đối giống
nhau.
- Các loại UT khác nh- UT tổ chức liên kết (sarcom), lympho, UT do di
căn từ các cơ quan đến chiếm tỷ lệ thấp.


19

Hiện nay, phân loại MBH gồm bốn loại chính được các tác giả đặc biệt là
UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm:
UT thể nhú và thể nhú nang; thể nang; thể tuỷ và thể không biệt hoá
[2],[9[,[1326 ]].

A.

A B

A.
B.
Formatted: Centered
Formatted: Font: 13 pt, Bold
Formatted: Font: 13 pt, Bold
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: 13 pt, Bold


20

B.

C D




C. D.




Hình 1.8 1. Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C) và
không biệt hóa (D)

C.
D.
Formatted: h, Left, Indent: First line: 0", Line
spacing: single
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Line spacing: single
Formatted: Centered
Formatted: Font: 13 pt, Bold
Formatted: Centered
Formatted: Font: 13 pt, Bold


21


Tiến triển và tiên lượng bệnh rất khác nhau với mỗi loại MBH. UT biểu
mô TG thể biệt hóa (well-differentiated carcinoma) có tiến triển chậm và tiên
lượng tốt, đáp ứng tốt với điều trị bằng I
131
, 85 - 90% bệnh nhân sống thêm
được 10 năm. Thể không biệt hóa khi phát hiện đều là giai đoạn 4, tiến triển
nhanh, bệnh nhân sống dưới 5 năm. Thể tủy tiên lượng xấu chỉ sau thể không
biệt hóa, tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 50%.

1.4. lâm sàng , cận lâm sàng
1.4.1. lLâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn đầu: Thường nghèo nàn, Ýt có giá trị. Đa số bệnh nhân đến
khám vì có khối u giáp. Điều quan trọng cần ghi nhận là hoàn cảnh,
thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u [ [10 ]].

- U lớn nhanh gợi ý là ung thư (đặc biệt gần đáy tuyến)
- Giai đoạn muộn: khối u lớn, xâm lấn, bệnh nhân thường có những biểu
hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng. UT thể không biệt hoá có thể
phát triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây
nghẹt thở [ [10],[11 ]]
* Triệu chứng thực thể:
- UTTG có thể ở một hay nhiều nhân. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy
trong sè 4-8% người trưởng thành có nhân tuyến giáp, gần 10% là UT.
Khả năng ác tính của bưóu giáp đơn nhân cao hơn ở nam giới, những
người sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ em là ác
tính), đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền sử tia xạ vùng đầu
cổ.
Formatted: Space Before: 3 pt


22

- Các khối u ác tính thường có đặc điểm:
- cøngCøng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ. Khi u lớn thường có biểu hiện:
khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [ [7 ]]
- Hạch cổ: Đa số hạch cổ cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc hai
bên). Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. Một số trường hợp có
hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. ë ë người trẻ, hạch cổ xuất hiện
gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhưng thực ra UTTG đã có
thể có từ nhiều năm [8 ]].
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới biết được
do UTTG. Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não
Formatted: Font: 16 pt
Formatted: b, Left, Indent: Left: 0", Space

After: 0 pt


23

Bảng 1.1. Tỷ lệ di că n vùng , di că n xa tạ i thờ i đ iể m chẩ n đ oán
và tỷ lệ tái phát [3 TL]

Di căn UTTG thể nhú
Di căn UTTG thể nang
N
Hạch
(%)
Di căn
xa (%)
N
Hạch
(%)
Di căn
xa (%)
Tại thời điểm
chẩn đoán
7845
36
5
1437
17
13
Tái phát
4165

9
4
1185
7
12

1.4.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm TG:
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân.
- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.
- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có
đường kính dưới 5 mm [ [4]
- UTTG không có các dấu hiệu siêu âm bệnh lý điển hình [4,2223,2933 ]]
Có thể nhầm với các u tuyến, thậm chí với các nhân lỏng khi đã bị hoại tử
hoàn toàn thường giảm âm và giới hạn không đều. Những chấm vôi hoá hay
những ổ vi thể vôi hoá không phổ biến trong bướu nhân nhưng hay gặp trong
UTTG với độ đặc hiệu là 95,2%, độ nhạy cảm 59,2% và độ chính xác là 83,8%
[20 ]] . UT không biệt hoá có hình ảnh rất đặc biệt biểu hiện như những cấu trúc
cho hình ảnh gần như một TG xơ [4,2223,3237,5061 ]].
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic,
Expanded by 0.7 pt
Formatted: Font: Times New Roman,
Expanded by 0.7 pt


24

Siêu âm còng cho phÐp ph¸t hiÖn c¸c h¹ch cæ vµ rất cã giá trị trong theo
dõi t¸i ph¸t hạch cổ t¸i ph¸t ở các bệnh nhân sau điều trị bằng PT và I-131

I
131
.[ [2,3540 ]].





U thể đặc
Thể láng
Thể hỗn hợp
Giảm âm
Hình 1.98 Một số hình ảnh siêu âm của tuyến giáp

(Trích từ “ La Thyroide”- NXB L’Expansion scientiphique Francaise- 1992”)

* Chụp X quang
- Chụp cổ thẳng, nghiêng: §®ánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực
quản có bị đẩy hoặc xâm lấn .
- Chụp X quang phổi, xương: tìm tổn thương di căn.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn vị
trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có
khả năng phân biệt u lành hay u ác.Tuy nhiên, trên thực tế, X quang Ýt
được sử dụng vì có nhiều hạn chế trong việc phát hiện các khối u kích
thước còn nhỏ. . [3034,4349,4856 ]].
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I - 131 I
131
.
-Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng I - 131 I
131

, I - 123 hoặc
Tc99m petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của
TG và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh
nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các




Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman, English
(U.S.)
Formatted: h, Space Before: 0 pt
Formatted: English (U.S.)
Formatted: Font: Times New Roman, English
(U.S.)
Formatted: Font: Bold
Formatted: Bullets and Numbering


25

nhõn lnh l 5-15%.Tuy nhiờn, nhõn lnh trờn x hỡnh cng cú th l u lnh,
nang tuyn Vỡ vy, chp x hỡnh ít cú giỏ tr xỏc nh bn cht u và nh-ng
cú th b sút nhng khi u cú kớch thc nh hn 1cm do phõn gii hn
ch [ [20,4349 ]].
X hỡnh ton thõn: Rt cú ích trong vic phỏt hin di cn xa nhng
ch cú giỏ tr khi ó ct giỏp ton phn. Chp x hỡnh bng Tc99m-MIBI,
Tc99m-tetrofosmine, Thallium-201 cũng cho phộp phỏt hin cỏc di cn
hch, trung tht [2,165 ]].

A B
ANhân lạnh
Nhân ấm
Nhân nóng
Basedow

Hỡnh 1.710 Mt s hỡnh nh ca x hỡnh tuyn giỏp
(Trích từ La Thyroide NXB LExpansion scientiphique Francaise- 1992

A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải t-ơng ứng với nhân giáp lạnh
B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái t-ơng ứng với nhân giáp nóng
(Trích từ La Thyroide NXB LExpansion scientiphique Francaise- 1992

1.4.3. Cỏc xột nghim mỏu:

Formatted: Font: Bold
Formatted: Centered
Formatted: Font: Bold
Formatted Table
Formatted: Line spacing: single
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Justified
Formatted: Font: Not Bold, Italic
Formatted: Font: Italic
Formatted: Font: Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Centered