nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998-2005

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội




Nguyễn đức tiến


Nghiên cứu chẩn đoán v điều trị phẫu thuật nội soi
các u tuyến thợng thận lnh tính
tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 2005




luận án tiến sĩ y học




H Nội 2007


Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội



Nguyễn đức tiến

Nghiên cứu chẩn đoán v điều trị phẫu thuật nội soi
các u tuyến thợng thận lnh tính
tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 2005


Chuyên ngành : phẫu thuật đại cơng
Mã số : 3.01.21




luận án tiến sĩ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
pgS.TS. h văn quyết





H nội - 2007





Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là
trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kì
công trình nào khác.


Tác giả



Nguyễn Đức Tiến







Các chữ viết tắt

ACTH :
Adreno-Cortico-Trophine-Hormone
CRH
: Corticotropin-Releasing-Hormone
CLVT : Cắt lớp vi tính
CHT : Cộng hởng từ
CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh
ĐMCB : Động mạch chủ bụng

ĐM : Động mạch
ĐMTT : Động mạch thợng thận
FSH : Follicle-Stimulating-Hormone
LH : Luteinizing-Hormone
SA : Siêu âm
TM : Tĩnh mạch
TTT : Tuyến thợng thận
TMTTC : Tĩnh mạch thợng thận chính
TMTTP : Tĩnh mạch thợng thận phụ
TMHD : Tĩnh mạch hoành dới
TMCD : Tĩnh mạch chủ dới
TMGPG : Tĩnh mạch gan phải giữa


mục lục
Trang
Đặt vấn đề
.
1
Chơng 1. Tổng quan ti liệu
.
3
1.1. Phôi thai và giải phẫu học tuyến thợng thận
.
3
1.1.1 Phôi thai học
.
3
1.1.2. Giải phẫu
.

4
1.2. Sinh lý tuyến thợng thận
.
12
1.2.1. Vỏ thợng thận
.
13
1.2.2. Tủy thợng thận
.
14
1.3. Bệnh lý do các u tuyến thợng thận gây ra
.
16
1.3.1. Hội chứng tăng tiết cortisol (hội chứng Cushing)
.
16
1.3.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát
(Hội chứng Conn)
.
19
1.3.3. Hội chứng tăng tiết androgène (Apert Gallais)
.
21
1.3.4. Pheochromocytome
.
22
1.3.5. U tuyến thợng thận phát hiện ngẫu nhiên
.
25
1.3.6. Nang tuyến thợng thận

.
26
1.4. Các phơng pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh
.
26
1.4.1. Chụp X quang thờng quy
.
26
1.4.2. Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc
.
26
1.4.3. Chụp động mạch thợng thận
.
27
1.4.4. Chụp tĩnh mạch thợng thận
.
27
1.4.5. Chẩn đoán siêu âm
.
27
1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính
.
27
1.4.7. Chụp cộng hởng từ
.
28
1.4.8. Ghi xạ hình tuyến thợng thận
.
28
1.5. Các phơng pháp phẫu thuật u tuyến thợng thận

.
29
1.5.1. Phơng pháp mổ kinh điển
.
29
1.5.2. Phơng pháp phẫu thuật u tuyến thợng thận qua mổ nội soi
.
31
1.5.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thợng thận nội soi hỗ trợ bằng tay
.
32
1.5.4. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thợng thận bởi robot 32
1.6. Những công trình nghiên cứu về bệnh lý và điều trị
phẫu thuật u tuyến thợng thận
.
33
1.6.1. Thế giới
.
33
1.6.2. Việt Nam
.
36
Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
.
37
2.1. Đối tợng nghiên cứu
.
37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
.

37
2.1.2.
Tiêu chuẩn loại trừ
.
37
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
.
38
2.3. Thiết kế nghiên cứu
.
38
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
.
38
2.3.2. Phơng tiện và trang thiết bị
.
38
2.3.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu
.
41
2.3.4.
Phơng pháp xử lý số liệu
.
53
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
.
54
3.1. Số liệu tổng quát
.
54

3.1.1. Số lợng bệnh nhân
.
54
3.1.2. Phân bố tuổi và giới
.
54
3.1.3. Kích thớc u
.
55
3.1.4. Vị trí và phân loại các u tuyến thợng thận
.
56
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến thợng thận lành tính
.
57
3.2.1. Hội chứng Cushing
.
57
3.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát
.
60
3.2.3. Hội chứng tăng tiết androgène (Apert Gallais)
.
62
3.2.4. Pheochromocytome
.
62
3.2.5. U thợng thận không chế tiết
.
64

3.2.6. Nang tuyến thợng thận
.
64
3.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính u tuyến
thợng thận lành tính
.
65
3.3.1. Siêu âm
.
65
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
.
68
3.4. Kết quả phẫu thuật
.
71
3.4.1. Nguy cơ phẫu thuật
.
71
3.4.2. Diễn biến trong mổ
.
71
3.4.3. Diễn biến sau phẫu thuật
.
74
3.4.4. Thời gian nằm điều trị
.
75
3.4.5. Tử vong
.

75
3.4.6. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thớc u 76
3.4.7. Kết quả giải phẫu bệnh
.
77
3.5. Kết quả khám kiểm tra sau mổ 79
3.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân gọi kiểm tra
.
79
3.5.2. Lâm sàng
.
79
3.5.3. Sinh hoá máu
.
83
3.5.4. Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
.
84
Chơng 4. Bn luận
.
85
4.1. Đặc điểm dịch tế học các u tuyến thợng thận
.
85
4.1.1. Đặc điểm chung
.
85
4.1.2.
Tuổi và giới
.

86
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các u tuyến thợng thận
.
86
4.2.1. Hội chứng Cushing
.
87
4.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron
.
90
4.2.3. Hội chứng Apert Gallais
.
92
4.2.4. Pheochromocytome
.
92
4.2.5. U không chế tiết và nang tuyến thợng thận
.
95
4.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u
tuyến thợng thận
.
96
4.3.1. Đặc điểm của siêu âm
.
96
4.3.2. Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính
.
99
4.4. Bàn luận về ứng dụng của phẫu thuật nội soi đờng

qua phúc mạc trong điều trị các u tuyến thợng thận
.
103
4.4.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến thợng thận
.
103
4.4.2. Chỉ định và chống chỉ định
.
107
4.4.3. Những điều kiện đảm bảo sự thành công
phẫu thuật nội soi u tuyến thợng thận
.
109
4.4.4. Kỹ thuật mổ nội soi trong phúc mạc cắt u tuyến thợng thận
.
113
4.4.5. Kết quả phẫu thuật
.
116
4.4.6. Khám kiểm tra sau mổ
.
126
Kết luận
.
129
Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án
Tài liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân

Danh mục
các bảng trong luận án

Trang
Bảng 2.1 Tổng hợp triệu chứng hội chứng Cushing 42
Bảng 2.2 Tổng hợp triệu chứng hội chứng Pheochromocytome 43
Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới 54
Bảng 3.2 Kích thớc các u tuyến thợng thận 55
Bảng 3.3 Mối liên quan vị trí, phân loại các u tuyến thợng thận 56
Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing 57
Bảng 3.5 Nồng độ cortisol trong huyết thanh (8h và 20h) 59
Bảng 3.6 Cận lâm sàng khác ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing 59
Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng ở 17 bệnh nhân hội chứng Conn 60
Bảng 3.8 Xét nghiệm điện giải đồ 61
Bảng 3.9 Các dấu hiệu cận lâm sàng hội chứng Conn 61
Bảng 3.10 Biểu hiện lâm sàng ở 40 bệnh nhân pheochromocytome 62
Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng ở 40 bệnh nhân pheochromocytome 63
Bảng 3.12 Kết quả catecholamine máu ở 34 bệnh nhân
p
heochromocytome 63
Bảng 3.13 Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của siêu âm 65
Bảng 3.14 Đặc điểm kích thớc các u tuyến thợng thận qua siêu âm 66
Bảng 3.15 Đặc điểm âm học liên quan các u tuyến thợng thận 67
Bảng 3.16 Các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thợng thận 67
Bảng 3.17 Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của CLVT 68
Bảng 3.18 Đặc điểm kích thớc các u tuyến thợng thận qua CLVT 69
Bảng 3.19 Đặc điểm cấu trúc các u tuyến thợng thận 70
Bảng 3.20 Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn 70
Bảng 3.21 Kết quả phân loại theo A.S.A 71

Bảng 3.22 Kết quả các phẫu thuật u TTT qua nội soi 71
Bảng 3.23 Thời gian mổ liên quan đến các u tuyến thợng thận 72
Bảng 3.24 Tai biến trong mổ 73
Bảng 3.25 Rối loạn huyết động trong và sau mổ 73
Bảng 3.26 Chuyển mổ mở 74
Bảng 3.27 Biến chứng sau mổ 74
Bảng 3.28 Yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật với kích thớc và vị trí u 76
Bảng 3.29 Đối chiếu chẩn đoán trớc mổ và giải phẫu bệnh 77
Bảng 3.30 Tỷ lệ bệnh nhân các u tuyến thợng thận kiểm tra sau mổ 79
Bảng 3.31 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Cushing 79
Bảng 3.32 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Conn 81
Bảng 3.33 Kết quả lâm sàng sau mổ pheochromocytome 82
Bảng 3.34 Xét nghiệm Cortisol máu kiểm tra sau mổ 83
Bảng 3.35 Kết quả catécholamin và kali máu sau mổ 83
Bảng 3.36 Kết quả SA và chụp CLVT kiểm tra sau mổ 84
Bảng 4.1 Lâm sàng hội chứng Cushing so với các tác giả khác 89
Bảng 4.2 Kết quả lâm sàng hội chứng cờng aldosteron nguyên phát
của nhóm nghiên cứu so với I.Gockel
91
Bảng 4.3 Lâm sàng của nhóm nghiên cứu so với Hume D.M. 94
Bảng 4.4 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Imai T. 104
Bảng 4.5 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Hallffeldt 104
Bảng 4.6 So sánh mổ mở và mổ nội soi của các tác giả trong nớc 105
Bảng 4.7 Nghiên cứu của Gockel. I so sánh hai đờng mổ 106
Bảng 4.8 Chỉ định phẫu thuật nội soi u tuyến thợng thận 107
Bảng 4.9 So sánh thời gian mổ với các tác giả khác 117
Bảng 4.10 So sánh thời gian mổ nội soi u tuyến thợng thận có kích
thớc
50mm và >50mm-100mm 118
Bảng 4.11 Số lợng máu mất trong mổ của các tác giả 119

Danh mục các biểu đồ trong luận án
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới
.
55
Biểu đồ 3.2 Lợng máu mất trong mổ 72
Biểu đồ 3.3 Số ngày nằm điều trị 75
Biểu đồ 3.4 Giải phẫu bệnh u tuyến thợng thận
.
77

Danh mục các hình trong luận án
Trang
Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tuyến thợng thận 5
Hình 1.2 Động mạch thợng thận bên phải 8
Hình 1.3 Động mạch thợng thận bên trái 8
Hình 1.4 Tĩnh mạch thợng thận chính phải 10
Hình 1.5 Tĩnh mạch thợng thận chính trái 10
Hình 1.6 Đờng ngang 29
Hình 1.7 Đờng giữa 29
Hình 1.8 Đờng dới sờn hai bên 29
Hình 1.9 Đờng ngực bụng 30

Hình 1.10 Hand port 32
Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi 39
Hình 2.2 Dụng cụ mổ nội soi 40
Hình 2.3 T thế bệnh nhân 46
Hình 2.4 Vị trí đặt trocart bên phải 46
Hình 2.5 Kẹp TMTTC bên phải 47
Hình 2.6 Kẹp ĐMTT trên và giữa bên phải 48
Hình 2.7 Kẹp ĐMTT dới bên phải 48
Hình 2.8 Lấy bỏ u 49
Hình 2.9 Vị trí đặt trocat bên trái 49
Hình 2.10 Mở phúc mạc sau bên trái 50
Hình 2.11 Kẹp TMTTC bên trái 50
Hình 2.12 Kẹp ĐMTT giữa 51
Hình 2.13 Kẹp ĐMTT trên 51
Hình 2.14 Kẹp ĐMTT dới 51
Hình 3.1 Hội chứng Cushing 58
Hình 3.2 Hội chứng Cushing 58
H×nh 3.3 Héi chøng Cushing 58
H×nh 3.4 Héi chøng Cushing 58
H×nh 3.5 U vá kh«ng chÕ tiÕt 65
H×nh 3.6 Pheochromocytome ®Ì ®Èy t¹ng 65
H×nh 3.7 U tñy kh«ng chÕ tiÕt 65
H×nh 3.8 U tñy cã kÝch th−íc lín 66
H×nh 3.9 U vá chÕ tiÕt kÝch th−íc nhá 66
H×nh 3.10 Pheochromocytome 68
H×nh 3.11 U vá cã kÝch th−íc nhá 68
H×nh 3.12 U kh«ng chÕ tiÕt cã ®Ì ®Èy 68
H×nh 3.13 Nang tuyÕn th−îng thËn 68
H×nh 3.14 U vá kh«ng chÕ tiÕt cã nang trong u 69
H×nh 3.15 Pheochromocytome kÝch th−íc nhá 69

H×nh 3.16 §¹i thÓ u vá (Héi chøng Conn) 78
H×nh 3.17 Vi thÓ u vá (Héi chøng Conn) 78
H×nh 3.18 §¹i thÓ u vá (Héi chøng Cushing) 78
H×nh 3.19 §¹i thÓ pheochromocytome 78
H×nh 3.20 §¹i thÓ nang tuyÕn th−îng thËn 78
H×nh 3.21 Vi thÓ u vá (Héi chøng Cushing) 78
H×nh 3.22 Vi thÓ pheochromocytome 78
H×nh 3.23 Vi thÓ nang 78
H×nh 3.24 Cushing (tr−íc mæ) 80
H×nh 3.25 Cushing (sau mæ) 80
H×nh 3.26 Cushing (tr−íc mæ) 80
H×nh 3.27 Cushing (sau mæ) 80


Danh môc c¸c s¬ ®å trong luËn ¸n

S¬ ®å 1.1 S¬ ®å tæng hîp c¸c hormon tñy th−îng thËn 14


1
đặt vấn đề
Tuyến thợng thận (TTT) là tuyến nội tiết, nằm sâu sau phúc mạc, nó
có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Hormon của tuyến
thợng thận tham gia các quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt các
catécholamine của tuỷ thợng thận có tác dụng điều hoà huyết áp động
mạch. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến thợng thận đã gây nên nhiều hội
chứng bệnh lí khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa.
Năm 1886, Frankel. F đã mô tả dấu hiệu lâm sàng của một trờng
hợp u tủy thợng thận. Năm 1912
, Cushing. H thông báo hội chứng lâm

sàng bệnh Cushing. Năm 1954
, Conn. J. W mô tả hội chứng cờng
aldosteron. Apert (1910) và Gallais (1912) đã phát hiện dấu hiệu nam tính
ở bệnh nhân nữ, khi mổ tử thi có u vỏ TTT. Trớc đây, việc chẩn đoán
bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm sinh học,
điều đó chỉ cho ta có đợc các dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán mà cha có
các biện pháp cho phép xác định chính xác vị trí và bản chất của khối u
TTT. Từ khoảng những năm 70 của thế kỉ 20, chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)
đã có nhiều tiến bộ, cho phép có đợc chẩn đoán xác định u TTT với độ
nhạy và độ chính xác khá cao (90-95%) [9], [18], [133], [134].
Năm 1926, Roux. S và Mayo. C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ
u tuyến thợng thận. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu
thuật kinh điển vẫn còn là một thách thức: đờng tiếp cận u TTT khó, rối loạn
huyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (12-16
ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [12], [96], vì thế cho đến nay, phẫu
thuật u tuyến thợng thận vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Năm 1992 Gagner
[73] thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi, nó đã khắc phục
đợc những nhợc điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử
điều trị ngoại khoa u tuyến thợng thận.

2
Trên thế giới, bệnh lý u tuyến thợng thận đã đợc nhiều tác giả nghiên
cứu. Tại Việt Nam đã có những báo cáo ban đầu về chẩn đoán [9], [11], [13],
[15], phẫu thuật mổ mở [5], [12], [16], [20], [23], [24], [27] và một số báo cáo
kinh nghiệm phẫu thuật nội soi u TTT [6], [7], [8], [28], [156] đợc thông báo
có tính chất lẻ tẻ. Tại Bệnh viện Việt Đức, đã có một số nghiên cứu về bệnh lý
và các phơng pháp điều trị ngoại khoa u
TTT đợc thực hiện: Năm 1977
Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ [27] công bố điều trị phẫu thuật thành công
cho 19 trờng hợp u

TTT. Năm 2000 Trần Bình Giang thông báo 30
trờng hợp cắt bỏ u tuyến thợng thận qua nội soi tại Hội nghị ngoại
khoa toàn quốc
. Với sự phát triển của phơng tiện chẩn đoán hình ảnh và phẫu
thuật nội soi trong bệnh lý u TTT, việc đánh giá một cách có hệ thống vai trò
của các yếu tố chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm, cắt lớp vi tính và vai trò của phẫu
thuật nội soi với loại bệnh này là rất cần thiết. Vì vậy đề tài Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thợng thận lành tính tại
Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998-2005 đợc thực hiện với hai mục tiêu
sau:
1. Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh u tuyến thợng thận lành tính
thờng gặp (pheochromocytome, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội
chứng Apert- Gallais và u lành không chế tiết).
2. ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi đờng qua phúc mạc và đánh giá kết
quả điều trị các bệnh trên.






3
Chơng 1
tổng quan


Tuyến thợng thận đợc Eustachius. B mô tả năm 1563 gồm hai
tuyến hình chữ V ngợc, nằm sát cực trên thận. Năm 1805 Georges. C đã
phân biệt đợc hai cấu trúc mô tạo nên TTT. Từ đó các thuật ngữ vỏ và tuỷ
thợng thận đợc Emile. H sử dụng vào năm 1845 [55].

1.1. Phôi thai v giải phẫu học tuyến thợng thận:
1.1.1. Phôi thai học
Trong thời kỳ phát triển phôi thai vỏ và tuỷ thợng thận có nguồn gốc
khác nhau. Từ tuần lễ thứ 4, vỏ thợng thận sinh ra từ lá thai giữa rồi tập
trung thành một đám tế bào nhỏ a acid, cấu trúc này trở thành vỏ thợng
thận phôi. Tuần lễ thứ 10, những tế bào a bazơ bé hơn từ biểu mô lá thai
giữa đến bao bọc những tế bào vỏ nguyên phát tạo nên lớp cầu. Ngay tuần
thứ 7, tế bào lá giữa nguyên phát bị xâm lấn bởi những tế bào mào thần kinh
ngoại bì tách ra từ đoạn ngực, cấu trúc trung tâm này hình thành tuỷ thợng
thận [90].
Trớc khi hai bờ của máng thần kinh chập lại thành ống thần kinh, từ
hai bờ máng dọc theo đờng lng xuất hiện những đám mô thần kinh đợc
gọi là mào hạch [10]. Hệ tế bào a chrome khởi sinh từ nhóm mô có nguồn
gốc mào hạch. Mào hạch có nguồn gốc từ những tế bào của hạch giao cảm
thuộc hệ thần kinh thực vật và của phó hạch, trong số đó có cơ quan
Zuckerkandl [22]. ở giai đoạn sớm nhất, những tế bào gốc của hệ giao cảm
đợc gọi là tế bào tiền giao cảm, một bộ phận của tế bào tiền giao cảm di c
ra khỏi hệ giao cảm và hình thành một hệ mang tính chất tuyến đợc gọi hệ
phó giao cảm. Mô của hệ phó giao cảm hoặc phân tán hoặc tập trung
[98],[193]. Hệ phó giao cảm khi phân tán sẽ thoái tiêu dần chỉ còn 4 vị trí:

4
(1) Cận hạch thợng thận hay hạch cạnh động mạch chủ. (2) Cận hạch bụng
hay hạch Zuckerkandl. (3) Cận hạch cùng hay tuyến Luschka. (4) Cận hạch
cảnh hay cuộn cảnh. Khi ra đời, tủy thợng thận có kích thớc nhỏ, trong khi
đó những đám cận hạch dọc động mạch chủ có kích thớc lớn và có nhiều
vai trò hơn trong sự bài tiết catecholamine. Sau khi sinh, hình thái này đổi
ngợc lại cùng với sự suy giảm của mô a chrom ngoài TTT trừ bốn vị trí nêu
trên, nên tuỷ thợng thận là tuyến nội tiết chính chế tiết catecholamine.

1.1.2. Giải phẫu:
1.1.2.1. Cấu tạo: Tuyến thợng thận đợc cấu tạo bởi hai phần:
1. Vỏ thợng thận bao quanh tủy thợng thận, chiếm 85% thể tích
tuyến, gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp,
xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thợng thận
đợc chia làm ba vùng từ ngoài vào trong:
Vùng cầu chiếm 15% thể tích vỏ thợng thận, là lớp mỏng, nằm ở
nông nhất, tạo bởi những vòng tròn nhỏ chứa các tế bào xếp thành đám
không đều nhau, có dạng hình cầu bài tiết các hormon chuyển hóa muối và
nớc. Hormon chính của vùng cầu là aldosteron.
Vùng bó chiếm 78% thể tích vỏ thợng thận, dày nhất chứa nhiều
lipid, gồm những dải tế bào sắp xếp hình tia, bài tiết cortisol và androgènes.
Vùng lới chiếm 7% thể tích vỏ thợng thận, nằm ở sâu nhất, là
những dải tế bào xếp hình lới, bao bọc quanh tủy thợng thận, bài tiết
androgènes.
Ba vùng của vỏ thợng thận chịu ảnh hởng của các yếu tố hoàn toàn
khác nhau. Những yếu tố làm tăng sinh lớp cầu và tăng bài tiết aldosteron thì
hoàn toàn không có tác dụng với hai lớp kia. Ngợc lại những yếu tố làm
tăng bài tiết cortisol và androgenes thì không làm ảnh hởng tới lớp cầu.
Vùng bó và lới chịu ảnh hởng của Adreno-Cortico-Trophine-Hormone
(ACTH), nếu thiếu ACTH hai vùng này sẽ teo lại.

5
2. Tuỷ thợng thận nằm trung tâm tuyến ở dạng keo, có màu hồng
chiếm 15% thể tích tuyến. Tuỷ thợng thận cấu tạo bởi những tế bào đa diện
lớn, điểm những hạt rất mảnh a chrome, giàu mạch máu và thần kinh, chế
tiết catecholamime.
1.1.2.2. Hình thể ngoài, vị trí và liên quan

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu tuyến thợng thận
(Atlas giải phẫu học của Netle, ngời dịch Nguyễn Quang Quyền, nhà
xuất bản Y học; 1995, tr 341)


6
T
uyến thợng thận gồm có hai tuyến, nằm sâu trong khoang sau phúc
mạc, hai bên phải và trái sát cực trên thận, dọc bờ bên của các đốt sống ngực
12 và thắt lng 1. Tuyến có hình dạng giống nh một hình tháp hay hình chữ
V ngợc. Trọng lợng trung bình ở ngời trởng thành là 5g. T
uyến thợng
thận
nam thờng nặng hơn khoảng 30% so với nữ. Chiều dài của tuyến 4-6 cm,
rộng 2-3 cm, dày 0.3-0,8 cm, có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có những
gờ và đờng rãnh; mặt trớc đợc vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn
tuyến nơi thoát ra của tĩnh mạch thợng thận chính (TMTTC). Vị trí của
tuyến đợc xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến nh: gan, lách, thận và
các mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về mối liên quan giữa bên phải và
trái [77], [189]. Do vị trí giải phẫu nh trên, ta có thể tiếp cận t
uyến thợng
thận
ở hai đờng vào: đờng trong phúc mạc và đờng sau phúc mạc. Mốc
chính để tìm tuyến thợng thận là cực trên của thận.
* Liên quan phía trớc
+ Bên phải: qua phúc mạc, phần trên tuyến thợng thận liên quan với
mặt dới gan, phần dới và trong của tuyến đợc phủ bởi gối trên tá tràng
dính với phúc mạc thành sau. Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc
mạc gọi là dây chằng gan-chủ dới và dây chằng gan-thợng thận.

+ Bên trái: qua phúc mạc, phần trên tuyến thợng thận liên quan với
phình vị lớn (đáy) dạ dày, phần dới đợc tụy và các mạch lách che phủ; lách
đợc nối với thận và tuyến thợng thận bằng dây chằng lách thận; dây chằng
này chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách.
* Liên quan phía sau
Tuyến thợng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, chỗ bám vào sờn cột
sống của cơ hoành chủ yếu là dây chằng vòng cung và cân cơ ngang bụng,
đối diện với góc trớc ngoài của thân đốt sống. Liên quan ở mặt sau với rễ
trong thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dới ở bên trái

7
khi chúng đi qua trụ cơ hoành. Vùng này tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu
thuận lợi hơn khi phẫu tích.
* Liên quan phía trong
Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau tĩnh mạch chủ
dới (TMCD). Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đi ra khỏi
tuyến đổ vào TMCD và nhận một số nhánh động mạch nhỏ từ động mạch
chủ bụng (ĐMCB) rồi cùng mạng bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống
mạch chính. Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy t
uyến thợng thận ra khỏi bờ trái
của ĐMCB bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thợng thận
giữa và những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt. Bên trái liên quan ít
phức tạp hơn so với bên phải.
* Liên quan phía ngoài
T
uyến thợng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận
phải, bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ
chức mỡ quanh thận và tuyến thợng thận, chìm trong tổ chức này là những
nhánh mạch rất nhỏ, ít có nguy cơ khi phẫu tích. Liên quan phía ngoài xa
hơn là thành bụng bên.

* Liên quan phía trên
Vị trí t
uyến thợng thận thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lng 1.
Tuyến thợng thận liên quan với màng phổi, với những xơng sờn cuối và
khoảng gian sờn qua trung gian cơ hoành, tuyến dính vào cơ hoành bởi bó
mạch thợng thận trên.
* Liên quan phía dới
Tuyến thợng thận nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với động mạch
và một phần tĩnh mạch thận. Bên phải góc dới trong TTT nằm trong góc
giữa tĩnh mạch thận phải và TMCD. Bên trái góc dới trong của TTT tơng
ứng với góc tạo bởi tĩnh mạch thận trái và ĐMCB. Cuống thận là mốc quan
trọng khi phẫu tích vào cực dới kiểm soát bó mạch thợng thận dới. Đặc

8
biệt tĩnh mạch thận trái là mốc để tìm tĩnh mạch thợng thận chính trái.
1.1.2.4. Phân bố mạch máu và thần kinh:
* Động mạch (ĐM): tuyến thợng thận đợc cấp máu bởi ba nguồn:
+ Động mạch thợng thận
(ĐMTT) trên: tách ra từ thân hoặc
nhánh sau của động mạch hoành
dới, đi chếch xuống dới, tiếp cận
phần trong cực trên tuyến bởi 3 hay 4
ĐM nhỏ. ở bên phải, ĐM này nằm
sâu, sau TMCD và thờng có 1 thân.
Trong một số trờng hợp bất thờng
ĐMTT trên có thể phát sinh từ
ĐMCB hoặc động mạch thận dới
dạng một thân chung với ĐMTT
giữa. Số lợng của nó có thể thay đổi
từ 1-2 nhánh, trờng hợp có 2

nhánh lớn chiếm 3%.
Hình 1.2: ĐMTT bên phải
(Websurg. com)
Đ
MTT trên
Đ
MTT dới
Đ
MTT giữa
+ Động mạch thợng thận trên
có thể tiếp cận tuyến ở bờ trên-
ngoài hoặc trên-trong của tuyến.
Cực trên tuyến vừa nhận đợc những
nhánh đến từ động mạch hoành dới
vừa nhận đợc những nhánh đến từ
thân chung của động mạch gan và
lách.
Hình 1.3: ĐMTT bên trái
(Websur
g
. com)
ĐMTT trên
ĐMTT dới
ĐMTT giữa
+ Động mạch thợng thận giữa:
tách từ ĐMCB, dới động mạch thân
tạng, đi gần nh chìm trong vùng

9
Trong một số trờng hợp bất thờng, ĐMTT giữa có thể phát sinh từ

động mạch thận, động mạch hoành dới, động mạch thân tạng và động
mạch vị trái. Số lợng ĐMTT giữa có thể thay đổi từ 1 đến 2 động mạch,
nó cũng có thể vắng mặt (hay gặp ở bên phải). Sự vắng mặt của ĐMTT
giữa thờng đi kèm với 1 ĐMTT dới lớn hơn bình thờng và ngợc lại
ĐMTT dới thờng vắng mặt khi có hai ĐMTT giữa.
+ Động mạch thợng thận dới: Tách từ động mạch thận hoặc các
nhánh của nó, hoặc từ động mạch cực trên thận, tùy từng bên, đi lên trên
và tiếp cận tuyến ở cực dới, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của
ĐMTT giữa. Nó có thể vắng mặt (6,6-10%). Số lợng thay đổi từ 0 đến 2
động mạch, trong đó có nhánh đi vào vùng giữa tuyến. Sự vắng mặt của
ĐMTT dới đợc bù lại bởi một ĐMTT giữa phát triển hơn hoặc bởi các
nhánh đến từ động mạch bao thận. Các nhánh từ động mạch bao thận có
thể thay thế cho ĐMTT dới và ĐMTT trên.
+ Động mạch thận-tuyến thợng thận: Paturet và Latarjet gọi những
nhánh tách ra từ ĐM thợng thận dới là động mạch thận-tuyến thợng thận
nếu trên đờng đi nó cho các nhánh vào thận và TTT rồi kết thúc ở lớp mô
mỡ quanh thận bởi những nhánh nối với những động mạch bao thận [183].
Ba nhóm ĐMTT nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lới mạch của
tuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn đi vào vùng vỏ và các nhánh dài đi vào
vùng tủy tuyến thợng thận.
Hệ động mạch khá phong phú này đã đảm bảo cấp máu tốt cho
TTT, nhất là cho phần TTT còn lại trong trờng hợp phẫu thuật cắt chọn

10
lọc u. Kích thớc ĐM nhỏ, không gây khó khăn khi kiểm soát chúng, có
thể sử dụng năng lợng điện, nhiệt hoặc sóng siêu âm để cầm máu.
* Tĩnh mạch (TM)
+ Tĩnh mạch thợng thận
chính: Đây là TM quan trọng nhất
còn gọi là tĩnh mạch trung tâm. Nó thu

hầu hết máu của TTT đổ trực tiếp (bên
phải) hoặc gián tiếp qua TM thận (bên
trái) vào tĩnh mạch chủ dới.
- Bên phải: Tĩnh mạch thợng
thận chính đi ra từ rốn tuyến, đờng
kính 3-6mm, dài 6mm, hớng đi chếch
lên trên ra sau tĩnh mạch chủ dới.
Sự liên quan gần với TMCD làm xuất
hiện những nhánh tĩnh mạch có kích thớc nhỏ đi ra từ tuyến, đổ thẳng vào
TMCD, vì thế khi phẫu tích tĩnh
mạch thợng thận chính cần lu ý
những TM này. Đặc biệt sự có mặt
của tĩnh mạch gan phải giữa
(TMGPG) đi ra từ mặt sau dới gan
phải, dọc chỗ bám của mạc chằng
vành, đổ vào bờ phải của TMCD, ở
bên phải đôi khi nó đi sát với cực
trên của tuyến thợng thận, số
lợng biến đổi từ 0-2 ĐM, nó là
mốc chia TMCD thành đoạn sau
gan và dới gan. Sự phân chia vị trí
đổ của TMTTC phải dựa vào
Hình 1.4: TMTTC phải
(Websurg. com)
Hình 1.5: TMTTC trái
(Websurg. com)

11
TMGPG. Tĩnh mạch thợng thận chính phải đổ vào mặt sau hoặc bờ phải tĩnh
mạch chủ dới, ở trên, ngang mức hoặc dới TMGPG. Tĩnh mạch thợng thận

chính phải có các biến đổi sau: Nó đổ vào tĩnh mạch hoành dới (TMHD)
theo nhiều cách khác nhau rồi tạo thân chung đổ vào TMCD. Trong 3%
trờng hợp có một TMTTC phải duy nhất đi từ mặt trớc ở 1/3 trên trong
TTT để đổ vào tĩnh mạch chủ dới.
- Bên trái: Tĩnh mạch thợng thận chính đi ra từ rốn tuyến,
đờng kính 5mm, dài 15-35 mm, hớng đi chếch xuống dới, đổ vào
bờ trên tĩnh mạch thận trái, trên đờng đi nhận nhánh TMHD hoặc
nhận các tĩnh mạch phụ khác. Vị trí đổ vào luôn hằng định ở bờ trên
tĩnh mạch thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là
2,793cm (2-5 cm) [14]. Tĩnh mạch thợng thận chính trái có các biến
đổi: có một vòng nối với tĩnh mạch lách, có một thân chung với tĩnh mạch
sinh dục cùng bên, nhận một TM cực trên thận trái. Tĩnh mạch thợng thận
chính trái cũng có thể đổ trực tiếp vào TMCD ở ngay phía trên của tĩnh mạch
thận cùng bên đồng thời nó cũng nhận 1 TMHD. Có thể có 2 tĩnh mạch
thợng thận chính trái: TMTTC trái ngoài và trong đổ riêng biệt vào tĩnh
mạch thận trái. Có trờng hợp tĩnh mạch thợng thận chính đổ thẳng vào thân
chung tạo bởi tĩnh mạch thận trái và tĩnh mạch tinh, cũng có trờng hợp không
có TMTTC trái nhng thay vào đó là những nhánh tĩnh mạch đi ra từ tuyến đổ
trực tiếp vào TMHD.
+ Tĩnh mạch thợng thận phụ (TMTTP) : Các tĩnh mạch này đợc
chia thành 4 nhóm chính:
- Nhóm tĩnh mạch thợng thận phụ trên: tạo bởi nhiều TM nhỏ ra
khỏi tuyến đổ vào TMHD hoặc nhánh của nó, hay gặp bên trái.
- Nhóm tĩnh mạch thợng thận phụ giữa-trong:
gồm các tĩnh mạch
đôi khá quan trọng đổ trực tiếp TMCD. Bên trái có 1/3 trờng hợp đổ vào
TMHD. Sự phân bố luôn phụ thuộc vào TMCD. Có trờng hợp chúng tạo
thân chung với TMHD trớc khi đổ vào tĩnh mạch chủ dới.

12

- Nhóm tĩnh mạch thợng thận phụ giữa-ngoài: tạo thành từ những
tĩnh mạch nhỏ ra khỏi tuyến ở bờ ngoài tuyến đổ vào tĩnh mạch cực trên thận,
thờng tạo vòng nối khá phong phú với các tĩnh mạch nhỏ của bao thận; ít
gặp ở bên phải.
- Nhóm tĩnh mạch thợng thận phụ dới: tạo bởi tĩnh mạch lớn hơn
đổ vào tĩnh mạch thận cùng bên, tỷ lệ gặp khoảng 50%. Tần xuất gặp bên
phải nhiều hơn bên trái.
Bleircher. M gọi các TMTTP là những tĩnh mạch quanh TTT, chúng
không đơn thuần dẫn máu vùng quanh tuyến mà còn dẫn máu từ các tổ chức
của tuyến [173] .
Tĩnh mạch thợng thận chính có kích thớc khá lớn, có mối liên quan
trực tiếp với các mạch máu lớn khác, vì thế việc kiểm soát nó cần hết sức
thận trọng. Nắm vững giải phẫu bình thờng và những bất thờng của
TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát nó ngay thì đầu, góp phần đảm bảo
sự thành công của phẫu thuật.
1.1.2.5. Bạch huyết và thần kinh
- Đờng dẫn bạch huyết của tuyến thợng thận tạo nên bởi hai mạng:
mạng nông trải ra trên bề mặt tuyến, mạng sâu thoát ra từ rốn tuyến bằng một
số nhánh lớn. Hai mạng này hình thành hai dòng chảy đổ vào hệ thống hạch
xung quanh ĐMCB và tĩnh mach chủ dới. Ngoài ra, từ mặt sau và đỉnh của
tuyến tách ra những đờng dẫn đi qua trụ cơ hoành và đổ vào các hạch trung
thất hay đổ trực tiếp vào ống ngực.
- Thần kinh của tuyến thợng thận xuất phát từ các thần kinh tạng lớn
và tạng bé, thần kinh X phải và những hạch bán nguyệt. Chúng tạo nên cuống
sau trong trải quanh ĐMTT giữa và cuống trong đến trực tiếp từ hạch bán
nguyệt nối với những đám rối lân cận nh chủ-thận và chủ-mạc treo.
1.2. sinh lý tuyến thợng thận:
Tuyến thợng thận tuy nhỏ nhng có vai trò rất quan trọng đối với hoạt
động sống của cơ thể. Thực nghiệm trên động vật cho thấy khi nạo bỏ phần

13
tủy của cả hai tuyến thợng thận, con vật sẽ bị rối loạn huyết áp mặc dù một
thời gian sau sẽ trở lại bình thờng. Nếu nạo phần vỏ của cả hai tuyến, con
vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress.
1.2.1. Vỏ thợng thận:
Vùng vỏ tuyến thợng thận chế tiết các hormon kiểm soát hai nhóm
chuyển hoá; hữu cơ và vô cơ, chúng bao gồm:
1.2.1.1. Nhóm hormon chuyển hoá hữu cơ glucocorticoides.
- Các hormon chuyển hoá hữu cơ bao gồm cortisol và cortisone, một
phần là corticosterone. Sự bài tiết các hormon này đợc điều hòa bởi ACTH từ
tế bào của thùy trớc tuyến yên; ACTH cũng đợc kiểm soát bởi
Corticotrophine-Releasing-Factor (CRF) của vùng dới đồi. Với nồng độ giới
hạn cao trong máu, cortisol có tác dụng phản hồi đến vùng dới đồi làm giảm
bài tiết CRF. Tác dụng của cortisol rất đa dạng, nó làm tăng tạo đờng mới từ
lipide và protide do làm tăng các men tham gia quá trình chuyển acid amin ở
gan thành glucoza và làm tăng huy động các acid amin từ các mô ngoài gan.
Cortisol làm giảm tiêu thụ glucose ở tế bào, tác dụng đối kháng một phần với
insuline vì vậy xuất hiện đái đờng trong hội chứng Cushing, loại đái tháo
đờng này nhạy cảm với insuline hơn đái tháo đờng do u tuyến yên. Cortisol
tác động đến chuyển hoá lipide bằng sự tăng phân bố mỡ trung tâm do tăng
thoái hóa lipide ở các mô mỡ ngoại vi, tăng nồng độ acid béo tự do trong huyết
tơng và tăng oxy hóa acide béo tự do trong tế bào để tạo năng lợng. Quá trình
chuyển hoá lipide giải thích sự tập trung mỡ có tính cục bộ ở vùng mặt, cổ và
bụng trên bệnh nhân Cushing. Tại dạ dày, cortisol làm tăng độ acide do tăng tiết
HCl và sản xuất pepsine, giảm tổng hợp chất nhày dạ dày. Cortisol và cortisone
giữ muối và natri, ngăn cản chuyển hoá nớc trong tế bào và duy trì thể tích
dịch ngoài tế bào, có tác dụng đối kháng trực tiếp với hormon chống bài niệu,
trên ống lợn xa. Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn dẫn đến sự mỏng đi
của sụn đầu x
ơng và ngừng phát triển ở trẻ em.

14
1.2.1.2. Nhóm chuyển hoá vô cơ minéralo-corticoides
L
ớp cầu tiết ra aldosterone và desoxycorticosterone. Aldosterone là
chất mạnh nhất trong nhóm mineralo-corticoides
, nó điều hoà thăng bằng
nớc điện giải thông qua hệ thống rénine-angiotensine
[162]. Khi thể tích
huyết tơng thay đổi, natri máu giảm, lợng máu qua thận giảm đã tác động
lên tế bào cận tiểu cầu thận ở sát đoạn một của ống lợn xa làm bài tiết renine
vào máu. Renine chuyển angiotensinogene của gan thành angiotensine I và
nhờ men chuyển nó thành angiotensine II là chất gây tăng huyết áp, kích thích
bài tiết aldosterone và desoxycorticosterone. Vòng tác dụng chung này gọi là
hệ thống
renin-angiotensine-aldosterone. Sự bài tiết renine sẽ ngừng khi thể
tích tuần hoàn đợc thiết lập lại. Aldosterone tác dụng lên đoạn 2 của ống lợn
xa làm tăng tái hấp thu natri, giữ nớc và bài tiết kali cùng một quá trình trên
tuyến mồ hôi, tuyến nớc bọt và niêm mạc ruột giữ thăng bằng giữa dịch trong
và ngoài tế bào. Sự tăng bài tiết aldosteron dẫn đến ứ đọng natri và giảm kali
máu. Những chất đối kháng aldosterone có tác dụng lợi niệu (spironolactone).
1.2.1.3. nhóm androgènes
nhóm androgènes b
ao gồm dehydro-epi-androsterone (DHA), 11- -
hydroxy-
-4-androsten-edione và -5-androsténédiol-céto-steroides là một
phần nhỏ của sản phẩm đồng hoá androgenes, 75% của 17 cétosteroid
trong
nớc tiểu tạo thành từ ba thành phần trên có nguồn gốc từ TTT. Céto-steroid
có tác dụng đồng hoá làm tăng tổng hợp proteine và đối kháng với tác dụng

dị hoá của glucocorticoides. Những biến đổi nam hóa không quan trọng và
chỉ khi có u ở tuyến thợng thận mới có biểu hiện rõ sự thay đổi giới tính.
Nếu sự tăng androgènes xuất hiện trớc khi sinh thì sự phát triển của bộ niệu
sinh dục sẽ có biểu hiện nam hoá.
1.2.2. Tuỷ thợng thận

Tuỷ thợng thận tiết catecholamine, trên lâm sàng nó là tập hợp ba chất:
dopamine, adrenaline và noradrenaline. Tuỷ thợng thận có cấu trúc của tế bào
dạng thần kinh, giàu mạch máu. Những hạt a chrome trong bào tơng của tế
bào tuỷ thợng thận là nơi dự trữ và bài tiết những amine hoạt hoá
catecholamine. Trong máu ngời bình thờng, nồng độ noradrenaline vào