đánh giá kết quả điều trị viêm kết giác mạc mùa xuân hình thái sụn mi nặng bằng tiêm triamcinolon dưới kết mạc sụn mi

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HÒA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT GIÁC MẠC
MÙA XUÂN HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG BẰNG TIÊM
TRIAMCINOLON DƯỚI KẾT MẠC SỤN MI
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60.72.56
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HOÀNG THỊ MINH CHÂU

HÀ NỘI – 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của
nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt, Khoa Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, các Khoa, Phòng của Bệnh viện Mắt Trung ương.
Khoa Mắt, ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả tấm lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi
lời cảm ơn tới: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu, người thầy đã hướng dẫn tôi tận
tình, chu đáo. Cô là tấm gương sáng về tinh thần học tập, làm việc.
Tôi xin chân thành cảm ơn Th.s Trần Khánh Sâm người thầy, người anh
luôn tận tình, chu đáo và dậy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập, dìu dắt tôi bước
vào con đường nghiên cứu khoa học cũng như giúp tôi trưởng thành hơn trong
cuộc sống.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã cho tôi những ý
kiến quý báu, giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, y tá, nhân viên Khoa Kết Giác
mạc Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình học tập
và thực hiện đề tài.
Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các anh chị, bạn
bè, các đồng nghiệp, những người đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên
tôi trong quá trình học tập.
Để có được như ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đã
sinh ra và nuôi dưỡng tôi nên người.
Cuối cùng tôi xin tỏ lòng biết ơn và gửi tình cảm thân thương nhất tới vợ
và các con của tôi, những người luôn bên tôi, động viên, giúp đỡ tôi về vật
chất và tinh thần trong những ngày tháng qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà nội,ngày10 tháng 10 năm 2013
Đặng Văn Hoà
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi. Các số liệu trong luận văn
là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại Khoa Kết Giác Mạc – BV Mắt TW
một cách khoa học và chính xác.
Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.
Tác giả
Đặng Văn Hòa
4
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN ………………………… Bệnh nhân
GM ………………………… Giác mạc
KM………………………… Kết mạc

KMNC ……………………. Kết mạc nhãn cầu
TCCN ……………………… Triệu chứng cơ năng
TCTT ……………………… Triệu chứng thực thể
VMX ………… Viêm mùa xuân

5
6
T VN
Viờm kt giỏc mc mựa xuõn (VMX) l mt bnh mt d ng mn
tớnh. Cỏc triu chng in hỡnh l nga, chy nc mt, tng sn nhỳ hỡnh a
giỏc trờn kt mc mi v tng sn gelatin vựng rỡa giỏc mc [1]. Bnh gp ch
yu tr em t 5 n 20 tui, tr nam gp nhiu hn n vi t l nam/n l
4/1. Bnh kộo di quanh nm nhng thng nng lờn vo mựa xuõn hố, c
bit khi cú nhiu ỏnh nng mt tri. Mc dự bnh thng kộo di nhiu nm
v thuyờn gim sau tui dy thỡ nhng bnh cng cú th tn ti mt s
ngi trng thnh vi triu chng nng v tin trin xu [2].
Viêm mùa xuân hỡnh thỏi sn mi (đặc biệt thể nặng) là một trong ba hình
thái của VMX, bệnh thng kộo di vi cỏc tn thng nhỳ gai lỳc u nh
sau ú s phỡ i, tng sinh thnh nhỳ gai khng l trờn kt mc sn mi vi
tit t lp y cỏc khe gia nhỳ. Khi cú tn thng nhỳ gai khng l chng t
bnh giai on nng v e da gõy ra cỏc bin chng trờn giỏc mc v t ra
nhiu thỏch thc trong iu tr. iu tr VMX hỡnh thỏi sn mi nng l mt
quỏ trỡnh lõu di, ũi hi s phi hp ca ngi bnh cng nh vic theo dừi
cht ch ca thy thuc. Cú nhiu phng phỏp iu tr v thờng phi phi
hp cỏc phng phỏp t c kt qu mong mun. Phng phỏp iu tr
ni khoa bao gm s dng cỏc thuc chng d ng, corticoid, gii mn cm,
liu phỏp ỏp tia bờ - ta, ỏp mitomycin C, ỏp lnh ụng lờn kt mc, thuc c
ch min dch [3], [4], [5]. Các phng phỏp phu thut ó c s dng nh:
ct b nhỳ bng laser, phẫu thuật, ct b ton b kt mc sn mi trờn sau ú
vỏ trt kt mc cựng hoc ghộp niờm mc mụi thay th kt mc sn, ỏp

lnh ụng lờn kt mc [6], [7].
Liu phỏp corticoid trc õy vn c coi l hiu qu nht trong iu
tr VMX hỡnh thỏi nng, nht l khi bnh khụng ỏp ng vi cỏc thuc khỏc.
7
Vi nhng trng hp VMX hỡnh thỏi sn mi nng thng ỏp ng kộm vi
cỏc phng phỏp iu tr trờn, mt s tỏc gi trờn th gii nh: Saini JS v
cng s, Muhammad R.Q v cng s, Sing S v cng s, . . . ó tiờm
corticoid (Triamcinolon, dexamethason, hydrocortison) di kt mc sn mi.
Các tác giả nhận thấy có sự khác biệt về hiệu quả khi tiêm corticoid dới kết
mạc sụn mi so với khi dùng đờng nhỏ tại mắt là: gim nhanh cỏc triu chng
nga, tit t, mt, cm vng, c bit lm nhỳ khng l sn mi trờn nh
dn v cú th teo i. Trong 3 loi thuc trờn khi iu tr VMX hỡnh thỏi nng
kt qu cho thy tiêm triamcinolon cú thời gian tác dụng dài nhất nên duy trì
hiệu quả lâu nhất, tỷ lệ tái phát thấp nhất, giúp giảm số lần tiêm (nếu phải
tiêm nhắc lại) [4], [8], [9], [10].
Hin nay ti Vit Nam cha cú nghiờn cu no ỏnh giỏ tỏc dng tiờm
triamcinolon di kt mc sn mi trong iu tr VMX hỡnh thỏi sn mi nng.
Vi nhng u im v hiu qu ca triamcinolon trong iu tr VMX, chỳng
tụi tin hnh nghiờn cu ti ỏnh giỏ kt qu iu tr viờm kt giỏc
mc mựa xuõn hỡnh thỏi sn mi nng bng tiờm triamcinolon di kt
mc sn mi với 2 mc tiờu:
1. Nhn xột c im lõm sng ca VMX hỡnh thỏi sn mi nng.
2. ỏnh giỏ hiu qu ca tiờm triamcinolon di kt mc sn mi
trong iu tr bnh VMX hỡnh thỏi sn mi nng .
8
CHNG 1
TNG QUAN
1.1. C IM V GII PHU, Mễ HC CA KT MC
1.1.1. c im gii phu ca kt mc
Kt mc l mt mng mng, trong, búng che ph một phần b mt nhón

cu v toàn bộ mt trong mi mt, m bo cho mi mt khụng dớnh m cú th
trt d dng trờn b mt nhón cu v khụng gõy tn thng cho giỏc mc [11].
Về đại thể, kết mạc đợc chia làm 3 phần:
- Kt mc mi: bt u t b t do ca mi, phớa sau hng l tuyn
Meibomius. Kt mc mi có cấu trúc là biểu mô lát tng khụng sng húa. Kt
mc sn mi chớnh danh thỡ dớnh cht vo sn mi. Phn còn lại ca kt mc sn
mi bao gồm kết mạc xung quanh bờ trên sụn và hai đầu của sụn mi, tại các vị
trí này kết mạc bám tơng đối lỏng lẻo, d búc tỏch, và đây l ni có thể tiêm
thuốc vào dới kết mạc sụn [4], [8], [9], [10]. Cỏc ng mch kt mc cú cỏc
nhỏnh ca hai nhúm ng mch: ng mch mi v ng mch mi trc. Cỏc
ng mch mi ri ra mt trc ca sn mi, to thnh mt cung ng mch
ngoi ngoi vi ln theo b trờn sn, ri xung mt sau ca sn. Khi tiêm
thuốc cần chú ý tránh các mạch máu.
- Kt mc tỳi cựng: kt mc qut ra trc to tỳi cựng trờn, cỏch rỡa cng
giỏc mc 8 10 mm. Tỳi cựng di cỏch rỡa 8mm cú mt ch cõn ca dõy
chng Lockwood dớnh vo õy. Tỳi cựng ngoi cỏch rỡa cng giỏc mc 14 mm
v dớnh vo thnh ngoi hc mt. Tỳi cựng trong cỏch rỡa 7 mm cú cc l v
np bỏn nguyt.
- Kt mc nhón cu: kt mc nhón cu rt mng v trong sut. Phn kt
mc ny chia lm hai:
9
+ Đoạn trước ở quanh rìa giác mạc (gäi lµ kÕt m¹c r×a): hình thành một
vòng rộng 3mm, ôm quanh giác mạc. Ở vùng này kết mạc dính chặt với bao
Tenon ở dưới.
+ Đoạn sau: bắt đầu từ chỗ cách rìa giác mạc 3mm cho tới túi cùng. Ở
vùng này, giữa kết mạc và bao Tenon có một lớp tổ chức dưới kết mạc mỏng.
Trong lớp này có các động mạch và tĩnh mạch kết mạc sâu. Lớp tổ chức dưới kết
mạc này lỏng lẻo, cho nên kết mạc ở đây có thể di động trên các bình diện sâu và
cũng vì vậy giữa bao Tenon và kết mạc có một bình diện dễ bóc tách [11].
1.1.2. Đặc điểm mô học của kết mạc

- Biểu mô kết mạc gồm 3 – 6 hàng tế bào. Lớp đáy là những tế bào hình
trụ và mỏng dần khi lên phía bề mặt. Trong trường hợp tổn thương của mi
hoặc khô mắt làm cho kết mạc bị bộc lộ kéo dài, lớp biểu mô sẽ bị sừng hoá.
- Nhu mô kết mạc là một tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu cách biệt
với biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản. Trong lớp nhu mô chứa tổ
chức bạch huyết nhưng chỉ phát triển sau khi sinh 3 tháng. Nằm sâu nhất là
lớp tổ chức xơ cùng bình diện với bề mặt sụn mi, vì vậy kết mạc sụn mi
không có tổ chức xơ này. Đặc biệt trong nhu mô kết mạc có chứa nhiều tuyến
lệ phụ như tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến Wolfring ở rìa sụn mi trên
(thuộc loại tuyến nang có ống) các tuyến chế nhày (gồm các tế bào chế
nhầy, tuyến Henle và tuyến Manz). Nước mắt được chế tiết từ các tuyến này
có vai trò quan trọng trong việc tạo thành lớp phim nước mắt bảo vệ bề mặt
nhãn cầu [2].
- Trong tổ chức kết mạc có nhiều tế bào viêm như bạch cầu đa nhân
trung tính, lympho bào, tương bào (plasmocyte) và dưỡng bào (mastocyte).
Tuy vậy, tại các vị trí của kết mạc bình thường không phải luôn có mặt của tất
cả các loại tế bào trên mà chúng được phân biệt thành nhóm theo vị trí xuất
hiện: nhóm các tế bào có thể tìm thấy ở cả lớp biểu mô và lớp đệm kết mạc
10
(bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào), nhóm các tế bào thường chỉ thấy
ở lớp đệm kết mạc (tương bào và dưỡng bào), và nhóm tế bào vốn không có
trong kết mạc bình thường (bạch cầu ưa a-xít và bạch cầu ưa ba-zơ). Sự xuất
hiện dù chỉ một tế bào thuộc nhóm sau cũng đều là bất bình thường [12].
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG VMX HÌNH
THÁI SỤN MI NẶNG
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
VMX hình thái sụn mi nặng có cơ chế bệnh sinh là phản ứng quá mẫn
typ 4. Đây là loại phản ứng quá mẫn muộn hay còn gọi là miễn dịch qua trung
gian tế bào. Các phản ứng quá mẫn xảy ra qua trung gian các lympho bào T
mẫn cảm, phản ứng tiến triển chậm, đạt cường độ tối đa sau 24 - 72 giờ. Các

lymphokin, đặc biệt là yếu tố ức chế di tản (MIF) có một vai trò trong các phản
ứng quá mẫn muộn [13].
Dựa vào các xét nghiệm hóa mô miễn dịch và hóa chất trung gian, hiện
người ta cho rằng bệnh sinh của VMX chủ yếu thông qua tế bào lympho Th2.
Khi tế bào Th2 tiếp xúc với các kháng nguyên, các tế bào Th2 sẽ được hoạt
hóa tiết ra các cytokine có tác dụng gây ra một phản ứng viêm tại chỗ. Các tế
bào Th2 làm tăng sản xuất IgE tại chỗ (thông qua các cytokine IL4, IL9 và
IL13), kêu gọi và hoạt hóa tế bào mastocyte (thông qua IL3), bạch cầu ái toan
(thông qua IL5). Trong nước mắt cũng thấy sự xuất hiện các sản phẩm của tế
bào Th2 như: IL4, IL5, IL13. Corticoid ức chế sự bộc lộ các cytokin nên giảm
viêm trong quá trình dị ứng thông qua hai cơ chế tương tác nhau mà cả hai
đều ngăn chặn sự chuyển vị nhân của GATA-3 (một chất điều biến chủ yếu
của cytokine). Thứ nhất các corticoid cạnh tranh với GATA-3 để gắn với
protein trong nhân là importin alpha. Thứ hai các corticoid ngăn chặn
phosphoryl hóa của GATA-3 và ngăn chặn GATA-3 gắn với importin alpha.
11
Các tế bào mastocyte và bạch cầu ái toan gây ra các phản ứng tức thì
(thông qua sự phóng thích histamine) và thu hút các tế bào viêm (tế bào
lympho và bạch cầu ái toan). Sự thâm nhiễm kết mạc của các tế bào viêm
được hoạt hóa dẫn đến phóng thích nhiều hóa chất trung gian gây độc tế bào
(như EMBP, ECP, MMP – matrix metalloprotease…) gây tổn thương biểu mô
giác mạc. Các hóa chất trung gian đặc hiệu cho phản ứng kết mạc trong VMX
như histamin, prostaglandin, leucotriene và các cytokine thuộc nhóm Th2
kích thích sự tăng sản xuất chất nhầy, tạo nên các sợi nhầy dai nằm giữa các
nhú gai, có lẽ do tăng số lượng và chức năng của tế bào đài kết mạc và các tế
bào biểu mô kết mạc tiết chất nhầy.
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh VMX [14]
Th2
B
IL4, IL9, IL13

IgE
TB MAST
IL3
BC ái
toan
ECP, EMBP
EEEEEEEM
BP
IL5
Histamine,
PGs, LTs,
Ngứa
Phù kết mạc
Cương tụ KM
Tăng xuất tiết
Thu hút
tế bào viêm
IL4IL4, IL5, IL13
Tryptase, bFGF
BC ái
kiềm
Dị Nguyên
Dị Nguyên
12
Thuc khỏng histamin tỏc ng lờn th th H1 c ch cú cnh tranh vi
histamin ti receptor H1 lm mt tỏc dng ca histamin trờn receptor. Khi d
tha histamin, cỏc histamin y cht i khỏng ra khi receptor, t ú thuc
khỏng histamin s gim hoc mt tỏc dng. Thuc n nh dng bo cú tỏc
dng c ch quỏ trỡnh mt ht ca bch cu, ngn chn s phúng thớch
histamin ca t bo mastocyte bng cỏch c ch canxi trờn mng t bo

mastocyte, c ch cỏc tin cht ca cỏc hoỏ cht trung gian cng nh acid
arachidonic tng hp nờn cỏc hoỏ cht trung gian ca ỏp ng d ng [13].
V c ch hỡnh thnh nhỳ gai, ngi ta nhn thy rng cỏc cytokine IL4
v IL13 thuc loi Th2 cú vai trũ quan trng khỏc trong c ch bnh sinh ca
bnh, vỡ chỳng kớch thớch s xõm nhp, tng sinh v sn xut collagen ca cỏc
nguyờn bo si kt mc. S cõn bng gia biu hin ca men MMP (matrix
metalloproteinase) v cht c ch MMP ca mụ b thay i lm lng ng quỏ
nhiu cỏc cht ngoi bo v to thnh cỏc nhỳ gai khng l [14].
1.2.2. Mụ bnh hc [15]
- Đại thể: Tuỳ từng giai đoạn của bệnh mà nhú có thể có hình dạng và
kích thớc khác nhau: nhú hình nụ, hình nấm, hình hình trụ hay hình lá
Những nhú này có thể có mật độ dầy chim c din kt mc sn hoặc tha rải
rác. Gia cỏc nhỳ cú nhng khe sõu và đây là nơi có tiết tố vàng nhạt làm cho
ranh giới giữa các nhú càng rõ ràng.
- Vi thể: Biu mụ kt mc trong VMX b bin i nhiu. Trờn hu ht
cỏc tiờu bn, biu mụ ph trờn mt nhỳ teo mng v khụng u, nhiu ch mt
hon ton biu mụ, to hỡnh nh nhỳ trn. Biu mụ gia cỏc nhỳ dy gp
bi, ụi khi ni lin nh nhỳ, úng kớn khe v to thnh nang rng. Trong
nhỳ cú nhiu mch mỏu xut phỏt t lp m, i dc lờn nh nhỳ v to ra
nhng nhỏnh tn cựng, to nờn mt vnh hng ng tõm, cui cựng cho
13
nhng nhỏnh hng tõm, ni vi nhau gia nhỳ, dn to thnh mng li
rt mng. Thõn nhỳ c cu to chủ yếu bởi lớp đệm tăng sản của kết mạc, ở
đó có thể thấy những tổn thơng đặc trng của bệnh. Trong lp m, ban u
thm lu dy gm t bo viờm dng n nhõn nh lympho v plasmo bo v
c bit l bch cu a eosin. Cỏc t bo ny di chuyn dn v phớa biu mụ
v xut hin trong tit t. Tin trin cui cựng l hin tng thoỏi húa kớnh,
cũn gi l hyalin húa ca lp m, nht l lp sỏt di biu mụ. Cỏc tuyn
sn mi a s cú tn thng, cú khi phỡnh dón, cú khi teo ét.
1.3. C IM LM SNG V CN LM SNG VMX HèNH THI

SN MI NNG
VMX là bệnh mắt dị ứng mạn tính. Các triệu chứng điển hình là ngứa,
chảy nớc mắt, tăng sản nhú hình đa giác trên kết mạc mi và tăng sản gelatin
vùng rìa giác mạc. VMX hình thái sụn mi (đặc biệt là thể nặng) là một trong
ba hình thái của VMX nói chung (hình thái sụn mi, hình thái nhãn cầu, hình
thái hỗn hợp) với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đặc trng:
1.3.1. Triu chng lõm sng
1.3.1.1. Triu chng c nng
- Nga mt l triu chng in hỡnh nht ca VMX, gp tt c cỏc
bnh nhõn nhng cú th cỏc mc cú khỏc nhau. Triu chng nga cng
nng n nu bnh nhõn phi tip xỳc vi giú, bi, ỏnh sỏng mnh v khớ hu
núng hay ngi gn hi núng (bp la). Bnh nhõn thng cú nhng cn nga
d di, nga cú th liờn quan n thi gian trong ngy, thng tng lờn vo
bui chiu ti, sau mt ngy tip xỳc vi giú bi, cú ngi phi t lt mi
lờn gói hay day di cho n khi mt ngu [15], [16]. Cn nga v
tớnh cht ca tit t l nhng c trng ca bnh VMX, cú th giỳp nhiu
cho chn oỏn phõn bit.
- S ỏnh sỏng, biu hin tn thng biu mụ giỏc mc, thng thy ớt
nhiu trong hỡnh thỏi nhón cu, lm cho mt bnh nhõn luụn hp hỏy, khú m
14
rng khe mi, lm tr thớch ch ti [12]. Khi nhỳ trờn kt mc sn to c xỏt
lờn giỏc mc gõy cm giỏc d vt do tn thng chm nụng giỏc mc v cũn
do tng tit nhy [13], [16].
- Cm vng, cm giỏc d vt l triu chng thng gp khi xut hin
nhỳ gai v viờm giỏc mc chm nụng. Nhỳ gai nh bnh nhõn cm thy thnh
thong cm vng, khi nhỳ tr thnh khng l thỡ cm giỏc d vt s thng
xuyờn v liờn tc, gõy khú chu cho bnh nhõn [16].
- Gim thị lc xut hin khi cú tn thng trờn giỏc mc, mc
gim th lc ph thuc vo tn thng trờn giỏc mc. Th lc gim ớt nu
giỏc mc b viờm chm nh v gim nhiu nu giỏc mc b viờm chm

ton b kốm theo cú trt loột giỏc mc. Ngoi ra khi nhỳ sn mi trờn tr
thnh nhỳ khng l gõy sp mi v ố ộp vo giỏc mc gõy lon th cng
nh hng ti th lc [16].
1.3.1.2. Tn thng thc th
* Sp mi gi: ging nh trong bnh mt ht nng, sụp mi giả l mt triu
chng thng gp trong hỡnh thỏi sn mi nặng, đôi khi sp mi gi khụng u
giữa hai mắt nên dễ phát hiện hơn ( mt cú tn thng VMX nng hn thỡ
sp mi nng hn). Nguyên nhân gây giả sụp mi trong VMX do : nhú sụn mi
dầy lên, kết mạc cơng tụ phù nề, các tổn thơng này làm mi trên sng nề. Hơn
nữa tổn thơng trên giác mạc gây chói làm cho bệnh nhân luôn muốn nhắm
mắt [15].
* Lụng mi rt di, to cho con mt b VMX mt v khỏ c bit. Triu
chng ny ph bin v cng ni bt tr nh [15].
* Tit t trong viờm mựa xuõn cú dng dõy dai, trong v dớnh, ụi khi cú
th kộo di nhiu centimet. nhng bnh nhõn cú hỡnh thỏi sn mi, tit t bao
gi cng nhiu hn hỡnh thỏi nhón cu n thun. Tit t to thnh mt lp
mng ph lờn khp din kt mc sn mi, cú th d dng búc i bng que bụng
15
và tạo lại rất nhanh [15]. Bệnh nhân ghi nhận các triệu chứng giảm đi khi các
chất tiết dính quánh này được lấy khỏi cùng đồ [9].
* Tổn thương kết mạc
- Tổn thương thực thể điển hình là nhú trên kết mạc sụn. Nhú là đặc
trưng trong viêm kết mạc mãn tính, đặc biệt trong viêm kết mạc dị ứng nói
chung và VMX nói riêng. Trong VMX nhú có thể tiến triển theo giai đoạn,
thời gian từ nhỏ tới to, từ hình dạng không điển hình tới điển hình [6]. Khi ®iÓn
h×nh trên mặt kết mạc sụn, nhú có hình dạng như những viên đá lát đường xếp
cạnh nhau tạo những khe sâu có chứa đầy tiết tố. Nhú trong VMX h×nh th¸i nÆng
thường có kích thước lớn hơn 1mm và chỉ có ở kết mạc sụn mi, không bao giờ
xuất hiện ở kết mạc cùng đồ. Hiện tượng sừng hoá kết mạc thường liên quan với
các nhú viêm này [13]. Nhú có thể tiến triển qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn khởi phát:
Trong giai đoạn này, kết mạc sụn mi không có thẩm lậu tỏa lan, còn
mỏng và trong, cho thấy rõ một hệ thống mạch máu bình thường, hầu như
không có tân mạch hướng vuông góc với bề mặt. Nhưng trên diện kết mạc
sụn đã xuất hiện một số vết trắng, nhỏ và tròn, giống hệt các hột non của bệnh
mắt hột. Những mầm nhú ấy có thể được gọi là “nụ” vì qua sinh hiển vi thấy
hơi phồng lên, mật độ đặc dần, bên trong chưa có mạch máu [15].
Các nụ mùa xuân bắt đầu có cấu trúc nhú khi thấy xuất hiện ở bên trong
một số mạch rất nhỏ, xếp dần thành một vành ở ngoại vi của nụ, trong khi vùng
giữa đục và trắng thêm (nhú viêm thông thường chỉ có một trục mạch máu ở
trung tâm). Những mạch này ngày càng phát triển, tỏa thành bó tận cùng, tạo nên
một vành hồng đồng tâm nằm bên trong bờ nụ, điển hình và cuối cùng cho
những nhánh hướng tâm, nối nhau ở vùng giữa nụ, dần tạo thành một mạng lưới
16
rt mnh. Gia n bt u cú mu hng nht, b n nhụ lờn rừ nột hn, nhỳ mựa
xuõn ó hỡnh thnh v kt thỳc giai on khi phỏt ca bnh.
cui giai on ny, KM ó dy lờn nhiu do thm lu to lan, trờn
mt c ph lờn mt lp tit t mng v trong nh thch lm cho KM cú sc
nht khỏ c trng. Trong giai đoạn này do nhú mới hình thành nên mềm, kích
thớc nhỏ vì vậy các loại corticoid tác dụng tốt và nhú thoái triển nhanh nếu
điều trị đúng.
+ Giai on ton phỏt:
giai on ny, trờn nn thm lu dy ca kt mc sn mi cỏc nhỳ ó
phỏt trin hon chnh. Nhỳ trong VMX khụng bao gi cú KM cựng , m
ch khu trỳ trờn din sn mi trờn nhng ụi khi xut hin c KM sn mi
di [15]. Trong giai on ny, nhỳ cú th t ti nhng mc phỏt trin
khỏc nhau, qua sinh hin vi cú th thy:
* Nhỳ dng tr, i cao biu mụ KM lờn, nh trũn, to gn bng chõn nhỳ.
* Nhỳ sựi dng nm l mc phỏt trin mnh nht, chim mt phn
hay c din KM sn, hỡnh th ging mt khi u ht nhng mt dt v a

giỏc, gúc trũn.
* Nhỳ dng lỏ, chõn nh, mt phng dt v bố to, xp san sỏt nh mỏi ngúi.
Nhú có khi màu đỏ nh nụ thịt do sự cơng tụ của mạng lới mao mạch
trong lũng nhú, mạng lới mao mạch gồm các mạch máu rất nhỏ, đều nhng
nhiều chiếm hết vùng giữa. Trong khe sõu gia cỏc nhỳ gai thng cha tit
t vng nht, gii hn ca nhỳ gai cng rừ nột [15]. Khi nhú to, xơ hoá, sừng
hoá thì khả năng đáp ứng với thuốc trở nên kém, vì vậy một số tác giả cho
rằng cần cắt bỏ nhú này để chờ hình thành nhú non mới khi đó các phơng
pháp điều trị sẽ có hiệu quả hơn [4], [8], [9], [10].
+ Giai on thoỏi trin:
17
Sau khi đợc điều trị hiệu quả nhú xp i, b m hn nhng li mch
bờn trong vn cũn nguyờn. Trong giai on ny, dự do t nhiờn (thờng bệnh
nhân đến tuổi trởng thành) hay do iu tr, cỏc nhỳ cng dt xung, b nhỳ
m dn, vựng gia nhỳ cũn li ging ỏm bụng xp mu hng nht, do li
mch rt mnh cũn tn ti khỏ lõu mi mt hn. mt s bnh nhõn, trong
giai on kt thỳc t nhiờn, trờn KM xut hin nhng di x trng mnh an
thnh mng li rt mn, khụng gõy co rỳm KM nh trong bnh mt ht. KM
cũn dy nhng khụng mt sc búng v khụng cũn nhỳ.
Hỡnh 1.1: Nhỳ khng l kt mc sn mi trờn
* Tn thng giỏc mc và vựng rỡa
- Tổn thơng biểu mô giác mạc: thờng gặp là viờm giỏc mc chm nụng
và viêm giác mạc sợi. Viêm giác mạc chấm nông trong VMX là tổn thơng có
cơ chế phức tạp có thể do tổn thơng cơ học của nhú gai, cơ chế dị ứng, khô
mắt hoặc do dùng thuốc điều trị kéo dài. Trong hình thái sụn mi nặng có thể
gặp viêm giác mạc sợi kết hợp với tiết tố đặc trng của VMX làm cho viêm
giác mạc sợi nặng lên và gây kích thích nhiều.
- Loột giỏc mc: thng xut hin trong hỡnh thỏi sn mi nng, khu trỳ
1/3 trờn ca giỏc mc, hỡnh bu dc (hình khiên), ớt gõy kớch thớch v
thng khụng cú cng t rỡa nh cỏc loột nhim trựng nờn cũn c gi l

loột tr [17]. Loột tr cú b gn, ỏy phng mu trng xỏm, sau khi iu
18
trị khỏi có thể để lại sẹo mỏng (tuỳ theo mức độ nông sâu của loét). Tuy
nhiên vẫn có thể gặp loét giác mạc có nhiễm trùng khi béi nhiÔm [15], [17].
Có tới 10% số bệnh nhân VMX có thể bị loét giác mạc dẫn tới mất thị lực
và các biến đổi trên giác mạc, tỷ lệ này có thể cao hơn ở những vùng khí
hậu nhiÖt ®íi nãng Èm [16].
- Tổn thương rìa giác mạc có những nét rất đặc trưng: đó là một gờ
màu xám, bờ rõ nét phía giác mạc, ăn vòng hoàn toàn dọc theo rìa hoặc có
hình cung ở 3 và 9 giờ, về sau nối lại khắp chu vi. Vùng rìa dày lên và mờ
đục, mật độ ban đầu trông như thạch, sau đặc thêm dần. Vòng gờ dạng
thạch này thường kết hợp với tổn thương tăng sản ở KM nhãn cầu, có thể
lấn dần vào giác mạc. Khi đó thấy rõ nó được cấu tạo bởi những nhú giác
mạc điển hình, giống như những “ngón tay”, phát triển theo bề mặt và
hướng tâm, có một trục mạch máu nhỏ và xếp san sát nhau theo một phần
hoặc toàn bộ chu vi giác mạc [15].
- Màng máu mùa xuân:
Màng máu mùa xuân thường xuất hiện ở cực trên giác mạc như một
lưỡi liềm màu trắng xám, khá đều, giới hạn bờ dưới rất sắc nét và cong lên
trên theo chiều cong của rìa. Số lượng mạch máu không nhiều, ít nhánh nối
tiếp và phân bố không đều đặn như trong màng máu mắt hột. Trên màng máu
có thể thấy những hạt trắng đục nhỏ gọi là hạt Trantas, có đặc điểm là xuất
hiện và biến mất tự nhiên [15]. Các hạt Trantas kết tụ can-xi bao gồm các tế
bào bị mất biểu mô và các yếu tố hóa hướng động bạch cầu ái toan [7].
- Giác mạc hình chóp: nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của tổn thương
hiện chưa rõ ràng, tuy nhiên đây là biểu hiện cã thÓ gặp trong VMX [18].
19

Hình 1.2: Hạt Trantas vùng rìa Hình 1.3: Tổn thương giác mạc
1.3.2. Cận lâm sàng

1.3.2.1. Tế bào học kết mạc
Đây là một xét nghiệm có giá trị, từ lâu đã trở thành thường quy trong
chẩn đoán, nghiên cứu về các viêm KM.
Trong VMX, những biến đổi tế bào học trên phiến đồ chất nạo và tiết tố
KM mang tính chất của một bệnh dị ứng: nhiều bạch cầu ái toan và một số
dưỡng bào (mastocyte) ®©y là những thành phần b×nh thêng không có mặt trong
phiến đồ KM và những viêm KM khác. Lượng bạch cầu ái toan có thể gặp trong
tiết tố nhiều hơn trong chất nạo KM. Sự có mặt của bạch cầu ái toan từ møc ®é
(+) đến (++++) trong khoảng 80% các trường hợp. Theo quy ước, møc ®é (+)
tương ứng với 5% bạch cầu ái toan trong một vi trường [15].
1.3.2.2. Thử nghiệm Xanh Toluidin
Trước nay người ta cho rằng tiết tố kết mạc trong VMX có tính dây dai
do có chứa một chất mucopolysacharit (MPS).
Năm 1957, Blumenkrantz đã đưa ra một phương pháp vi thử nghiệm
để phát hiện chất MPS. Các phiến kính phết tiết tố KM được nhỏ một giọt
nước cất, trộn lẫn một giọt dung dịch Xanh Toluidin 0,1% và đem soi
dưới kính hiển vi:
20
+ Tiờu chun ỏnh giỏ dng tớnh: trờn tiờu bn hỡnh thnh nhng ta
dng si ht hoc ht nh chuyn sang mu tớm (lc sc), ging nh phn ng
vi axit hyaluronic thun khit.
+ Kt qu õm tớnh: khi ch cú ta rt ớt v hu nh ton mu xanh.
+ Kt qu l khụng in hỡnh: khi cú ta ht nhng vn xanh, khụng
bin i mu sc.
Theo mt nghiờn cu do Neumann tin hnh nm 1959 cho thy 100%
bnh nhõn VMX cú th nghim dng tớnh, 10% dng tớnh cỏc viờm KM
khỏc, mt bỡnh thng ch cho kt qu õm tớnh hoc khụng in hỡnh. Tỏc
gi cho rng õy l mt xột nghim khỏ c hiu i vi VMX, hn c test
kớch thớch xut hin tit t hoc tỡm bch cu ỏi toan ti mt.
Vit Nam, th nghim ny ó c ỏp dng trc õy: Vừ Th Sao v

Nguyn Duy Ho (1970), Ngụ Kim Th (1980), Hong Th Minh Chõu
(1982) u cho thy hn 90% bnh nhõn VMX cú th nghim dng tớnh.
1.3.2.3. Cỏc xột nghim mỏu v huyt thanh
Nhiu tỏc gi nờu lờn bin i ca bch cu ỏi toan trong mỏu bnh
nhõn VMX.
Theo Bloch- Michel (1976): 22/27 bnh nhõn cú bch cu ỏi toan trong
mỏu trờn 4%. Nhng theo Metvedep (1966) li khụng thy cú thay i gỡ c
bit bnh nhõn VMX.
Theo Hong Th Minh Chõu (1982): 4/7 bnh nhõn cú t l bch cu ỏi
toan trong mỏu ớt hn 4%, 3/7 bnh nhõn cú t l ny trờn 4% [19].
S cú mt ca IgE xỏc nh tớnh cht d ng ca bnh, trong VMX lợng
IgE trong huyết thanh tăng cao.
1.4. IU TR VMX HèNH THI SN MI NNG
iu tr VMX hỡnh thỏi sn mi nng là thách thức cho các nhà nhãn
khoa vì bệnh thờng kéo dài, đe do biến chứng trên giác mạc, nên phải dùng
nhiều loại thuốc kéo dài, đặc biệt là nhóm thuốc corticoid, dẫn đến hiện tợng
21
phụ thuộc thuốc và khả năng gây biến chứng của thuốc. Do vậy điều trị cn
phi hp nhiu phng phỏp khỏc nhau và phải theo dừi din bin ca bnh
cũng nh cỏc bin chng cú th xy ra [7], [13].
1.4.1. iu tr khụng dựng thuc
Cỏc phng phỏp iu tr khụng dựng thuc ch mang tớnh cht h tr
trong iu tr VMX hỡnh thỏi sn mi nng nh: loi tr d nguyờn v kim
soỏt mụi trng, chm lnh.
1.4.2. iu tr bng thuc
Là phơng pháp điều trị cơ bản. Trong VMX nói chung tuỳ theo giai đoạn
của bệnh có thể sử dụng một loại hoặc phối hợp nhiều loại thuốc. Trong VMX hình
thái sụn mi nặng thì bắt buộc phải phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau.
1.4.2.1. Thuc chng d ng
- Khỏng histamin: Histamin l cht trung gian húa hc quan trng cú vai

trũ trong phn ng viờm v d ng. Nhiu yu t kớch thớch s gii phúng
histamin nhng ch yu l do phn ng khỏng nguyờn khỏng th xy ra trờn
b mt dng bo. Khi cú phn ng khỏng nguyờn khỏng thể lm thay i
tớnh thm ca mng t bo vi ion calci, lm tng calci i vo trong ni bo,
ng thi tng gii phúng calci t kho d tr ni bo, lm v cỏc ht d tr
gii phúng histamin. nh sỏng mt tri, bng, nc c ca cụn trựng,
morphin . . . lm tng gii phúng histamin. Trên bề mặt nhón cu histamin cú
tỏc dng gión mch, tng tit nc mt, kớch thớch u mỳt thn kinh ngoi vi
gõy nga, au. Thuc khỏng histamin tỏc ng lờn th th H1 c ch cú cnh
tranh vi histamin ti receptor H1 lm mt tỏc dng ca histamin trờn
receptor. Thuc khỏng histamin cú tỏc dng d phũng tt hn l cha, vỡ khi
histamin c gii phúng s to hng lot cỏc phn ng v gii phúng ng
thi cỏc cht trung gian húa hc khỏc m thuc khỏng H1 khụng i khỏng
22
c. Thuc khỏng histamin cú tỏc dng gim nga, v phự cho kt qu
rt tt vi nhng trng hp viờm mựa xuõn hỡnh thỏi nh. Thuc cú tỏc dng
kộo di 4-6 gi [13], [19]. Một số thuc khỏng histamine dng tra nh:
levocabastine (biệt dợc livostin), emedastine (biệt dợc emadin)
- n nh dng bo: thuc cú tỏc dng c ch quỏ trỡnh mt ht ca
bch cu, ngn chn s phúng thớch histamin ca t bo mastocyte bng cỏch
c ch canxi trờn mng t bo mastocyte, c ch cỏc tin cht ca cỏc hoỏ
cht trung gian cng nh acid arachidonic tng hp nờn cỏc hoỏ cht trung
gian ca ỏp ng d ng [13]. Do ú thuc cú tỏc dng lm gim nga, chy
nc mt, v xut tit. Vỡ vy thuc c s dng u tay khi bt u mựa
d ng, trc khi tip xỳc d nguyờn v dựng liờn tc sut thi gian bnh. Một
số thuc n nh dng bo (t bo mastocyte): cromolyn sodium (biệt dợc
cromal, crolom), nedocromil (biệt dợc rapitil), pemirolast (biệt dợc
alamast 0,1 %, alergysal 0,1% ) các thuốc này c ỏnh giỏ l vụ cựng
quan trng v nờn c dựng liờn tc quanh nm theo ng tra ti mt 2 4
ln/ ngy, ngay c khi khụng cũn cỏc triu chng. õy l mt trong nhng

thuc iu tr chớnh bnh VMX [7], [13], [20].
- c ch hoá ứng động, hot húa v phân huỷ ca bch cu ỏi toan
(eosinophil). Cỏc thuc c ch hot hoỏ ca bch cu ỏi toan ít đợc sử dụng
đơn độc, mà thờng kết hợp với kháng histamin và ổn định dỡng bào nh :
ketotifen (biệt dợc zaditen)
- Cỏc thuc a hot tớnh va cú tỏc dng khỏng histamine, n nh t bo
mastocyte và ức chế bạch cầu ái toan vi liu s dng ch 1 ln/ ngy c ỏnh
giỏ cao trong iu tr cỏc bnh d ng nhón cu nh: Azelastine (biệt dợc optilats),
Epinastin (biệt dợc elestat), Ketotifen (biệt dợc zaditen) [16].
1.4.2.2. Thuc chng viờm
23
* Corticosteroid:
Mặc dù có một số tác dụng phụ nhng liệu pháp corticoid từ trớc đến
nay vẫn đợc coi là hiệu quả nhất trong điều trị VMX hình thái vừa và
nặng, nhất là khi bệnh không đáp ứng với các thuốc khác. Corticoid là một
nhóm thuốc có đa cơ chế tác dụng : chống viêm, chống dị ứng, ức chế
miễn dịch [8], [20].
- Cơ chế chống viêm:
S 1.2: C ch chng viờm
Glucocorticoid kích thích tổng hợp Lipocortin, chất này ức chế hoạt tính
của phospholipase A2. Do đó, nó làm giảm tổng hợp cả leukotrien và PG.
Ngoài ra tác dụng chống viêm của corticoid còn do: ức chế sản xuất kháng thể
tập trung của bạch cầu, cản trở thực bào Do đó thuốc có tác dụng chống
viêm nhanh, nhng khi ngừng thì dễ tái phát [19], [20].
- Cơ chế chống dị ứng:
Lipocortin
Phospholipid mng
Gluco corticoid
Phospholipase A
2

Prostaglandin (PG)
Acid arachidonic
Leucotrien
Phn ng viờm
(+)
(-)
Phosphatidyl inositol diphosphaGlucocorticoid
D nguyờn
Phospholipase C
Diacyl glycerol Inositol phosphat
M & E
IgE
( - )
Gii phúng Histamin, Serotonin
24
S 1.3: C ch chng d ng
Di tỏc dng ca d nguyờn, c th sinh ra IgE, IgE gn vo cỏc th
cm th c bit trờn t bo mastocyte v bch cu eosin lm hot húa
Phospholipase C, men ny xỳc tỏc tỏch Phosphatidyl inositol diphospha
mng t bo thnh diacyl glycerol v inositol phosphat. Hai cht ny úng vai
trũ cht truyn tin th 2 lm cỏc ht trong bo tng ca t bo gii phúng
cht trung gian húa hc gõy d ng nh: Histamin, Serotonin.
Glucocorticoid cú tỏc dng c ch men Phospholipase C do ú c ch
gii phúng cỏc cht trung gian húa hc gõy d ng [19], [20].
i thc bo IL I, II

Lympho T IL II Lympho T
Lympho T hot húa
S : 1.4: C ch c ch min dch
Gluo-corticoid chủ yếu tác động lên phản ứng quá mẫn chậm.

+ Corticoid ức chế thực bào và trình diện kháng nguyên của Mastocyte.
+ Corticoid ức chế khả năng chuyển hoá của T4 lên Mastocyte do đó ức
chế tiết Interleukin (IL II).
+ Corticoid ức chế sự hoạt hoá của T4 làm giảm tiết IL I.
+ Corticoid ức chế cỏc tế bào nhiễm khuẩn, từ đó ức chế giải phóng
IL I, IL II.
KN
Gii phúng
(-)
corticoid
Gii phúng
cyclosporin A
25
- Tỏc dng ph: dựng thuc lõu ngy cú th gõy xung huyt, nhim trựng
th phỏt hay tng nguy c nhim trựng (c bit nm hay Herpes), chm lnh
vt thng, lon dng giỏc mc (cú th xy ra sau 1 tun iu tr), c th
thu tinh di bao sau, tng nhón ỏp, tiờu giỏc mc, . . . [20]. Vì vậy corticoid
đợc s dng mt cỏch thn trng và theo dừi cỏc bin chng cú th gp.
- Dng s dng:
+ Thuc tra mt: Thuc c s dng ch yu di dng thuc nc tra
ti mt: prednisolon phosphate 1%, dexamethason 0,1%, fluorometholon
0,1% Thuc m c s dng khi mun gim s ln tra thuc nc v duy
trỡ hiu qu trong lỳc ng. Vic theo dừi tỏc dng ph cng cn c chỳ ý
nh khi s dng dng thuc nc.
+ Thuc tiờm tại chỗ: di kt mc sn mi, di kt mc cùng đồ, dới
tenon Trong VMX mc nng cú th tiờm di kt mc sn mi Triamcinolon
hoc Dexamethason hay Hydrocortison [4], [9], [10].
+ Toàn thân: là nhóm thuốc có đa tác dụng nên nhóm thuốc này đợc sử
dụng rộng rãi để điều trị nhiều bệnh: các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ, viêm
đa cơ, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, ghép tạng, viêm mạch hoại tử, hội

chứng thận h. . .), điều trị thay thế nội tiết, các trờng hợp dị ứng
* Nonsteroid (NSAIDS): Thuc cú tỏc dng c ch men Cyclooxygenase,
c ch sn phm ca acid arachidonic (prostaglandin), hiu qu l gim nga.
Cỏc thuc nh Diclofenac, Ketorolac v Pranoprofen c cõn nhc s
dng trong mt s trng hp với mt thi gian ngn nh mt s la chn
hn ch bt vic s dng corticoid [19]. Tuy nhiờn 90% cỏc chuyờn gia bnh
d ng nhón cu M - La tinh thỡ cho rng nonsteroid ớt hiệu quả nờn khụng
khuyn khớch s dng thuc ny [16].
1.4.2.3. Thuc c ch min dch