đánh giá kết quả hóa trị triệu chứng phác đồ xelox cho ung thư dạ dày giai đoạn muộn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong số các bệnh ung thư phổ biến
nhất trên thế giới cũng như Việt Nam, tại Mỹ năm 2008 phát hiện gần 22.000
BN mới mắc và 10.800 BN chết vì UT dạ dày. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong dự phòng, chẩn đoán và điều trị, UTDD vẫn là nguyên nhân tử vong thứ
hai do ung thư (UT) và đứng thứ tư trong các UT thường gặp trên toàn thế
giới. Vì vậy trong chẩn đoán và điều trị vẫn còn là một thách thức lớn với các
nhà thực hành lâm sàng .
Đặc trưng của bệnh là sự phân bố không đồng đều giữa các vùng miền
địa lý và giới tính. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỷ lệ mắc UTDD cao.
Theo tổ chức quốc tế nghiên cứu về ung thư (IARC) công bố tại GLOBALC
ở Việt Nam năm 2008 có tỷ lệ mắc UTDD cao ở cả hai giới, nam giới là
36,0/100.000 dân, đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi, ở nữ giới là
26,1/100.000 dân, đứng hàng thứ ba sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung. Sự
phân bố theo vị trí giải phẫu và thể mô bệnh học cũng có những thay đổi đáng
lưu ý, tỷ lệ UT phần trên và UT thể lan tỏa, kém biệt hóa gặp ngày càng nhiều
trong khoảng 30 năm trở lại đây.
Do các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, mờ nhạt dễ nhầm
lẫn với các bệnh lý lành tính của dạ dày nên việc chẩn đoán bệnh còn nhiều
khó khăn, do đó phần lớn BN đến viện ở giai đoạn muộn, khi u xâm lấn rộng
vượt quá phạm vi dạ dày hoặc có di căn xa, không còn khả năng phẫu thuật
triệt căn.
Điều trị ung thư dạ dày chủ yếu là phẩu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ
dạ dày. Tùy theo giai đọan mức độ xâm lấn của u mà có thể cắt thêm các tạng
lân cận kết hợp với vét hạch vùng có nguy cơ di căn. Các biện pháp điều trị
2
hóa chất và xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng. Bao gồm điều
trị hóa chất đơn thuần hoặc hóa – xạ phối hợp, điều trị miễn dịch, sinh
học….tùy theo giai đoạn bệnh, xếp độ mô bệnh học. Đối với UTDD giai đoạn
muộn không có chỉ định phẩu thuật triệt căn, điều trị với mục đích chủ yếu là

kiểm soát tốt triệu chứng, hạn chế sự phát triển của khối u, kéo dài thời gian
sống và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.
Trên Thế giới có nhiều nghiên cứu về điều trị hóa chất cho UTDD giai
đoạn muộn, không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn và đã cho những kết quả
khả quan. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về UTDD muộn, nhưng các
nghiên cứu còn ít, đặc biệt chưa có nghiên cứu nào về điều trị hóa chất phác
đồ XELOX cho UT giai đoạn này.
Từ thực tế lâm sàng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh
giá kết quả hóa trị triệu chứng phác đồ XELOX cho ung thư dạ dày giai
đoạn muộn” nhằm hai mục tiêu như sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu mô
tuyến dạ dày giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt
căn tại bệnh viện K từ năm 2011- 2013.
2. Đánh giá đáp ứng với điều trị và độc tính của hóa trị triệu chứng
phác đồ XELOX.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTDD
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các nước phương Tây đã giảm một cách rõ
rệt trong vài thập kỷ qua. Tuy nhiên, tính trên toàn Thế giới, UTDD hiện vẫn
là một trong những bệnh UT phổ biến, đứng thứ 4 trong số các bệnh ung thư.
Ước tính có khoảng 990.000 ca mới mắc và 738.000 trường hợp tử vong vào
năm 2008. Ở Việt Nam, theo đánh giá tình hình bệnh UT trong giai đoạn
2001-2004, UTDD đứng thứ hai trong 10 bệnh ung thư thường gặp ở cả 2 giới
(sau ung thư phổi ở nam và sau ung thư vú ở nữ).
Tỷ lệ UTDD rất khác biệt giữa các vùng địa lý. Khoảng 60% UTDD
xuất hiện ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á,
Nam Mỹ và Đông Âu trong khi tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Bắc Mỹ, Bắc Âu, và

hầu hết các nước ở Châu Phi và Đông Nam Á. Một sự khác biệt trong tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong từ Bắc tới Nam đã được quan sát thấy ở nhiều quốc gia, với các
vùng miền Bắc có nguy cơ tử vong cao hơn so với miền Nam. Sự biến thiên này
đặc biệt được lưu tâm ở bán cầu Nam, trong khi ở bán cầu Bắc, nguy cơ tử vong
có xu hướng cao hơn ở phía Nam.
Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam là nước có tỷ lệ mới mắc UTDD
cao nhất, Theo Globocan 2008 Tỉ lệ mắc bệnh UTDD ở Việt Nam là: đối với
nam giới là 36,0/100.000; nữ giới là 26,1/100.000.
1.1.2. Tuổi và giới
UTDD rất ít gặp ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần từ sau tuổi
40 và tiếp tục tăng nhanh từ sau 70 tuổi. Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới ở
mọi lứa tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Một nghiên cứu đánh giá tình hình
4
UTDD giai đoạn muộn tại Bệnh viện K cho thấy, tuổi mắc bệnh trung bình ở
nam là 56,4 và ở nữ là 52,5; tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1 . Tuy nhiên, trong vài thập
kỷ trở lại đây, có sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ
tuổi, đặc biệt là những người dưới 40 tuổi.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Quá trình hình thành UTDD có sự tham gia của nhiều yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Vai trò của Helicobacter pylori (H.pylori)
Vai trò của H.pylori trong UTDD đã được chứng minh trong hơn một
thập kỷ trở lại đây và được WHO, IARC coi là một tác nhân gây UT rõ
ràng. Quá trình hình thành UTDD từ teo niêm mạc dạ dày dẫn tới dị sản,
loạn sản và UT. Nguyên nhân gây viêm dạ dày thường gặp nhất là
H.pylori. Các nhà nghiên cứu cho rằng nhiễm H.pylori gây viêm niêm mạc
vùng thân vị dẫn tới teo niêm mạc và dị sản ruột. Nhiễm H.pylori làm tăng
nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần.
1.1.3.2. Các yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Sự hình thành UTDD là một quá trình đan xen của nhiều yếu tố. Có
nhiều nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cư cho thấy người Nhật Bản

nhập cư vào Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh giảm dần và đạt ở mức trung gian giữa
quần thể người phương Tây và quần thể người Nhật Bản sinh sống tại Nhật.
Điều này gợi ý rằng các yếu tố môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong
bệnh nguyên của UTDD. Chế độ ăn nhiều muối được xem là nguy cơ lớn nhất,
đặc biệt là các thực phẩm ướp muối hay hun khói. Béo phì (BMI > 25) cũng
liên quan với gia tăng nguy cơ mắc bệnh.
Thuốc lá và rượu không phải là các yếu tố bệnh nguyên chính, nhưng
nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập gợi ý rằng sự tích tụ các sản phẩm
này làm tăng nguy cơ UTDD.
5
1.1.3.3. Tuổi và tình trạng kinh tế-xã hội
Thường gặp ở tuổi trên 50, nam giới thường gặp hơn nữ giới.
Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp.
1.1.3.4. Các yếu tố di truyền
UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 1-15% trong tổng số bệnh nhân
mắc bệnh. UTDD có thể là bệnh có tính chất gia đình nhưng hiện chưa chứng
minh được vai trò của yếu tố di truyền với bệnh.
Nhóm máu A: tỷ lệ nhóm máu này trong số các bệnh nhân UTDD cao
hơn các nhóm máu khác là 20%.
1.1.3.5. Các tổn thương bệnh lý của dạ dày
Có nhiều dạng tổn thương, u và viêm, được xem là các yếu tố nguy cơ
của UTDD.
• Viêm teo dạ dày mạn tính: là tình trạng teo biểu mô tuyến tiến triển
kèm mất các tế bào rìa và tế bào chính. Đây được coi là một tổn thương tiền
UT của UTDD. Nguy cơ tăng gấp 4 lần khi viêm dạ dày mạn tính có liên
quan với bệnh thiếu máu ác tính Bierner.
• Loét dạ dày mạn tính: nguy cơ hình thành UT trên một ổ loét mạn
tính là rất khác nhau theo các nghiên cứu trước đây cũng như khái niệm “loét
UT hóa”. Nguy cơ UTDD tăng gấp hai lần trong các trường hợp loét dạ dày
mạn tính .

• Dị sản ruột: dị sản là sự thay đổi từ một type tế bào biệt hóa đầy đủ
sang một type khác, là một quá trình thích nghi với các kích thích môi trường.
Dạng dị sản hay gặp nhất ở dạ dày là type ruột, do nhiễm H.pylori, trào ngược
dịch mật, hay có thể do tia xạ. Các nghiên cứu mô bệnh học gợi ý một khái
niệm đặc biệt là “dị sản ruột không hoàn toàn type III”, một dấu hiệu của tăng
nguy cơ mắc UTDD.
6
• Loạn sản: 20-40% bệnh phẩm cắt bỏ UTDD có loạn sản. Tỷ lệ tiến
triển từ loạn sản thành UTDD tương ứng khoảng 21%, 33% và 57% trong các
trường hợp loạn sản nhẹ, vừa và nặng.
• Phẫu thuật dạ dày: ở những người từng được mổ cắt dạ dày trên 15
năm, nguy cơ mắc UTDD tăng gấp đôi . Sự hình thành UT trên mỏm cụt dạ
dày là quá trình dị sản tại miệng nối do loét miệng nối, hay quá trình dị sản
trên dạ dày teo do viêm trào ngược dịch mật-tụy.
• Các tổn thương khác: các polyp tuyến lớn hơn 2 cm, bệnh thiếu máu
ác tính Bierner, bệnh Ménétrier, … gây ra 1-2% trường hợp UTDD.
1.1.4. Các yếu tố bảo vệ
Vai trò bảo vệ của rau tươi và hoa quả đã được biết rõ. Nguy cơ mắc
UTDD giảm một nửa ở những người thường xuyên ăn rau quả so với những
người ít ăn rau, hoa quả tươi.
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH
GPB học đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng UTDD.
1.2.1. Vị trí khối u
Trước đây phần lớn các khối u nằm ở phần dưới của dạ dày (hang, môn
vị). Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm trở lại đây, theo
đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên dạ dày, vốn có
tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể. Thể thâm nhiễm lan tỏa cũng gặp
nhiều hơn [26].
1.2.2. Hình ảnh đại thể
Các UTDD thường xâm lấn, hiếm khi khu trú trên bề mặt, trừ những vùng

dịch tễ có chiến lược sàng lọc phát hiện sớm bằng nội soi ống mềm như tại Nhật
Bản. Phân loại của Bormann hiện vẫn được sử dụng nhiều nhất, gồm 4 hình ảnh
đại thể: Type I : thể sùi, Type II : thể sùi và loét, Type III : thể loét và thâm
nhiễm, Type IV : thể thâm nhiễm.
7
1.2.3. Hình ảnh vi thể UTBM dạ dày
Trên 90% UTDD là các ung thư biểu mô tuyến (UTBMT). Hệ thống phân
độ mô học 3 bậc chỉ được áp dụng cho các UTBM tuyến ống và dựa theo mức
độ gợi nhắc lại hình ảnh biểu mô dạ dày bình thường của khối u. Các UTBM
biệt hóa cao được tạo bởi các tuyến được lót bằng tế bào cột trưởng thành của dạ
dày. Các khối u biệt hóa vừa có biểu hiện trung gian giữa biệt hóa cao và kém
biệt hóa. Các UTBM kém biệt hóa được tạo bởi các tuyến rất bất thường, tế bào
nhẫn, hoặc các cụm tế bào bất thường. Các dưới type khác và biến thể của
UTDD không được phân độ mô học.
Phân loại được sử dụng phổ biến nhất là phân loại của Lauren (1965),
chia UTDD thành type ruột và type lan tỏa, dựa trên đặc điểm mô học, cấu trúc
và sự lan tràn của khối u. Phân loại này đã mô tả hai thể UTBMT dạ dày, khác
nhau về bệnh học, dịch tễ, và bệnh nguyên. Type ruột biểu hiện là một UT biệt
hóa với xu hướng hình thành các tuyến. Ngược lại, thể lan tỏa lại bộc lộ rất ít lực
liên kết tế bào, có xu hướng lan rộng dưới niêm mạc và di căn sớm. Mặc dù UT
thể lan tỏa nói chung có tiên lượng xấu hơn type ruột, điều này cũng không tách
rời khỏi phân loại TNM.
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.3.1. Tiến triển tự nhiên của UTDD
Từ tổn thương ban đầu tại dạ dày, các tế bào UT có thể lan tới các cơ
quan khác theo các đường sau.
• Theo đường kế cận: u phát triển tại chỗ, xâm lấn các lớp của thành
dạ dày, lan tới các tổ chức liền kề dạ dày như tụy, gan, cơ hoành, …
• Theo đường bạch huyết: UT lan tới các chặng hạch vùng của dạ dày
rồi tới các chặng hạch xa hơn như hạch ổ bụng, hạch thượng đòn, …

• Theo đường máu: sẽ đưa tới các di căn xa tại gan, phổi, xương, …
Một di căn đặc biệt là di căn tới buồng trứng (khối u Krukenberg)
Khi bệnh đã vượt qua giai đoạn có thể phẫu thuật triệt căn thì được xếp
vào giai đoạn tiến triển cùng các biểu hiện đa dạng, thường xuyên và liên tục hơn.
8
• Ảnh hưởng trực tiếp đến dạ dày: chức năng bài tiết giảm gây đầy
bụng, rối loạn tiêu hóa làm giảm cảm giác thèm ăn. Khả năng hấp thu giảm
làm cơ thể suy sụp, gày sút cân. Chức năng chứa đựng và lưu thông giảm, làm
ứ trệ thức ăn, gây buồn nôn, nôn, có thể gây hẹp môn vị. Ngoài ra có thể gặp
xuất huyết tiêu hóa do chảy máu tại u.
• Ảnh hưởng tới các cơ quan bị di căn: hạch to có thể gây chèn ép tại
chỗ như hạch rốn gan gây tắc mật. Trực tiếp ảnh hưởng đến tổ chức bị di căn
như suy chức năng gan, tắc ruột, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, gãy xương
bệnh lý,…
Bệnh lý UTDD giai đoạn muộn gây ảnh hưởng nghiêm trọng toàn thân
làm sức khỏe người bệnh bị giảm sút, tạo ra vòng xoắn bệnh lý và cuối cùng dẫn
tới tử vong vì những nguyên nhân trên mà việc khắc phục rất khó khăn.
1.3.2. UTDD tiến triển
UTDD tiến triển là những tổn thương không còn khả năng phẫu thuật
triệt căn, gồm những khối u có các tiêu chuẩn sau.
• Tiến triển tại chỗ tại vùng:
- Hạch chặng 3 hoặc 4 theo phân loại Nhật Bản, đánh giá trên hình ảnh
hoặc được khẳng định bằng sinh thiết tổn thương.
- Khối u trực tiếp xâm lấn hoặc bao quanh các cấu trúc mạch máu lớn
như động mạch chủ bụng, động mạch gan chung, động mạch thân
tạng/đầu gần của động mạch lách.
• Di căn xa hoặc reo rắc phúc mạc (bao gồm cả những trường hợp có tế bào
dịch ổ bụng dương tính).
• Thể thâm nhiễm cứng lan tỏa (linitis plastica)
• Các tổn thương tái phát không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.

Theo phân loại giai đoạn UT năm 2010 của AJCC/UICC, đó là những
khối u được xếp giai đoạn III và IV.
9
1.3.3. UTDD tái phát
UTDD có thể tái phát tại chỗ, tại vùng hoặc toàn thân. Trong một
nghiên cứu đánh giá tái phát trên 1.038 BN được phẫu thuật cắt dạ dày triệt
căn kèm vét hạch D2, vị trí tái phát của UT tại chỗ tại vùng là 54%, trong ổ
phúc mạc là 29%, hay di căn xa là 51% . Trong các phân tích đa biến, tái phát
trong ổ phúc mạc thường gặp ở giới nữ, giai đoạn T lớn, các khối u phần dưới
dạ dày và khối u type lan tỏa. Tái phát tại chỗ, tại vùng lại thường gặp với các
u ở phần trên dạ dày, giai đoạn T nhỏ, và các khối u type ruột. Các dữ liệu
này giúp xác định những BN có nguy cơ tái phát cao, từ đó giúp phát triển các
phương pháp điều trị bổ trợ, tăng kiểm soát tại chỗ tại vùng cũng như kiểm
soát di căn là cần thiết cho việc cải thiện kết quả điều trị lâu dài.
Hình 1.2. Các vị trí tái phát của UTDD
1.4. TRIỆU CHỨNG HỌC UTDD TIẾN TRIỂN
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng
Ở giai đoạn bệnh tiến triển, triệu chứng của UTDD trở nên rõ ràng hơn,
xuất hiện thường xuyên và liên tục. Trong một nghiên cứu lớn đánh giá trên
18.363 bệnh nhân tại Hoa Kỳ, các biểu hiện này gồm: sụt cân không rõ nguyên
nhân (62%), đau bụng thượng vị (52%), đầy bụng (18%), chán ăn (32%), có thể
Tại chỗ tại vùng
Di căn xa
Phúc mạc
10
gặp khó nuốt (26%) khi khối u ở tâm vị, buồn nôn hoặc nôn (34%) hay biểu hiện
của hẹp môn vị khi khối u nằm ở hang môn vị dạ dày, có thể biểu hiện chảy máu
tiêu hóa cao như nôn máu hay đi ngoài phân đen (20%).
Thăm khám lâm sàng có thể thấy các triệu chứng thiếu máu, sờ thấy khối
u trên bụng thường khi bệnh đã tiến triển tại vùng. Các dấu hiệu bệnh lan tràn

đôi khi lại là biểu hiện đầu tiên như hạch Troisier, lan tràn phúc mạc được thể
hiện bằng dịch ổ bụng hay tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng trứng.
Các biểu hiện toàn thân do hội chứng cận u thường hiếm gặp.
1.4.2. Thăm khám cận lâm sàng
1.4.2.1. Nội soi đường tiêu hóa trên
Khi lâm sàng nghi ngờ UTDD, cần phải tiến hành nội soi ống mềm
thực quản-dạ dày-tá tràng, nó cho phép biết được vị trí và mức độ tổn thương,
các hình ảnh đại thể qua nội soi UTDD tiến triển như thể sùi, thể loét, thể
thâm nhiễm và ung thư thể xơ đét. Sinh thiết tổn thương là cần thiết cho chẩn
đoán, sinh thiết nhiều mảnh tại rìa tổn thương để làm tăng độ nhạy. Cùng với
sinh thiết, nội soi cho phép chẩn đoán 95% các trường hợp UTDD.
1.4.2.2. Chụp X-quang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.
Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng
loạt. Hình ảnh điển hình trên phim là: hình khuyết, hình cắt cụt thường ứng
với thể sùi, hình thấu kính thường ứng với thể loét, dạ dày hình ống cứng
thuôn nhỏ mất nhu động ứng với thể thâm nhiễm.
1.4.2.3. Các chất chỉ điểm u
Các chất chỉ điểm u không có vai trò trong chẩn đoán, nhưng có tác
dụng theo dõi sau điều trị hoặc đánh giá hiệu quả của một phác đồ hóa chất.
Kháng nguyên bào thai sinh UT (CEA), CA19-9 và CA 72-4 tăng ở 30-40%
bệnh nhân UTDD di căn.
11
• CEA là một glycoprotein có trong tế bào niêm mạc đại trực tràng và một
số tế bào biểu mô khác (dạ dày, âm đạo,…). Giá trị bình thường là 0-5 ng/mL, có
thể tăng trong các UT đường tiêu hóa, CEA tăng ở khoảng 33% UTDD nguyên
phát. Khi nồng độ CEA tăng, nó thường tương quan với giai đoạn bệnh.
• CA 19-9 là một kháng nguyên carbonhydrate có liên quan với kháng
nguyên nhóm máu Lewis. Giá trị bình thường từ 0-35 U/mL, tăng trong huyết
tương ở một số khối u đường tiêu hóa, độ nhạy của nó trong UTDD là khoảng
40%. CA19-9 giúp theo dõi sau điều trị.

• CA 72-4 là một chất chỉ điểm u mới được nghiên cứu, với độ
nhạy và độ đặc hiệu cao trong UTDD. Mức độ tăng CA 72-4 còn liên
quan tới sự tiến triển của bệnh. Gần đây nhiều nghiên cứu trên thế giới
cho thấy CA72-4 là chỉ số có giá trị nhất, rất đáng tin cậy trong chuẩn
đoán UTDD. Các báo cáo cho thấy độ nhậy của CA72-4 đạt 34%-76%.
Phối hợp cả ba chất chỉ điểm làm tăng độ nhạy tới 87%.
1.4.3. Đánh giá sự lan tràn của bệnh
1.4.3.1. Thăm khám lâm sàng
Đánh giá hạch thượng đòn trái (hạch Troisier), di căn gan, cổ chướng
hay khối cứng ở Douglas khi thăm trực tràng, khối cứng ở vùng mạn sườn trái
là dấu hiệu của bệnh lan tràn phúc mạc.
1.4.3.2. Thăm khám cận lâm sàng
• Chụp phổi: cho phép phát hiện các di căn phổi.
• Siêu âm bụng: giúp phát hiện cổ chướng, bằng chứng của một lan
tràn phúc mạc, sự xâm lấn tới các cơ quan kế cận, các hạch lớn trong ổ bụng,
và trên hết là phát hiện di căn gan hoặc di căn buồng trứng.
• CT-scan ổ bụng: Có thể phát hiện khối ung thư dạ dày, đánh giá
mức độ xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn. Tuy vậy, dù xét nghiệm này
giúp đánh giá một cách hiệu quả các di căn tạng và xâm lấn tổ chức xung
12
quanh, độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc nhận định di căn hạch và di căn
phúc mạc còn hạn chế.
• Siêu âm nội soi: là một phương pháp chẩn đoán kết hợp nội soi tiêu
hoá và siêu âm có đầu dò tần số cao (7,5-12MHz) cho phép quan sát hình ảnh
các lớp của thành ống tiêu hoá, các hạch lân cận và tổ chức liền kề xung
quanh. Do đó xác định được chính xác hơn mức độ xâm lấn thành dạ dày của
khối u (80%) và xâm lấn hạch cạnh dạ dày (70%).
• Nội soi ổ bụng: giúp đánh giá khả năng cắt bỏ khối u, xác định các
di căn phúc mạc và di căn gan, nhờ đó tránh được những mở bụng không cần
thiết và làm thay đổi chiến lược điều trị tới 40% trường hợp.

• PET scan: vai trò của PET trong đánh giá trước mổ UTDD đang
được bàn luận. Từ quan điểm giai đoạn tại chỗ tại vùng, PET/CT có thể hữu
ích trong việc khẳng định hạch xâm lấn ác tính được xác định trên CT. Tuy
nhiên, điều này thường không làm thay đổi quyết định phẫu thuật. Hơn nữa,
hầu hết các UTDD lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn) lại không hấp thu FDG. Giá
trị chính của PET là phát hiện các di căn xa nhạy hơn CT, nhưng độ nhạy với
di căn phúc mạc cũng chỉ đạt 50%. Vì thế, PET không thể là một thay thế cho
nội soi thăm dò.
Trong thực hành lâm sàng, bilan đánh giá trước phẫu thuật gồm có
thăm khám lâm sàng, chụp phổi và CT-scan ổ bụng. Tuy vậy, khả năng cắt bỏ
chỉ có thể khẳng định chắc chắn trong cuộc mổ trong đa số trường hợp.
1.5. PHÂN LOẠI VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1.5.1. Phân loại UTDD
Nhiều hệ thống phân loại căn cứ trên độ biệt hóa hay mức xâm lấn của
khối u, trong đó hệ thống phân loại của Lauren được sử dụng nhiều nhất, chia
UTDD làm type ruột (biệt hóa cao) và type lan tỏa (không biệt hóa) gồm cả
13
thể thâm nhiễm cứng lan tỏa. Giá trị tiên lượng của các cách phân loại này
vẫn đang tranh cãi .
Phân loại TNM của AJCC/UICC 1987, chỉnh sửa vào năm 2010 (ấn
bản thứ 7), là hệ thống phân loại sau mổ được áp dụng nhiều nhất. Phân loại
này dựa trên số lượng hạch, khác với phân loại cũ dựa theo vị trí hạch. Đánh
giá mô bệnh học của hạch vùng được vét phải đạt ít nhất 15 hạch để đảm bảo
đánh giá giai đoạn bệnh chính xác.
Phân loại UTDD của Nhật Bản cho phép tính đến vị trí hạch so với khối u
từ đó định nghĩa các nhóm hạch từ N1 đến N4. N1 là các hạch quanh các bờ
cong dạ dày, N2 là chặng hạch quanh các thân động mạch cấp máu cho dạ dày,
N3 là vị trí giữa động-tĩnh mạch chủ, N4 là các hạch ở vị trí di căn xa.
1.5.2. Các yếu tố tiên lượng
UTBMT dạ dày nói chung có tiên lượng xấu. Xác định các yếu tố tiên

lượng cho phép lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp. Các yếu tố tiên lượng
được xếp thành ba nhóm, các yếu tố liên quan tới khối u, các yếu tố liên quan
tới người bệnh và các yếu tố liên quan đến điều trị.
1.5.2.1. Tuổi: BN lớn tuổi, trên 70 tuổi có tiên lượng sống kém hơn.
1.5.2.2. Phân loại pTNM
• Tại chỗ: khối u vượt qua thanh mạc hoặc xa hơn (T4) có tiên lượng xấu.
• Xâm lấn hạch: được xem là yếu tố tiên lượng chính. Tỷ lệ sống sau 5 năm
từ 46% với N0 (không có di căn hạch) giảm xuống chỉ còn 13% với N(+)
(có di căn hạch). Tỷ suất hạch di căn/tổng số hạch trên 20% là một yếu tố
tiên lượng sống kém.
• Di căn xa: thời gian sống trung bình dưới 10 tháng khi có di căn xa, thậm
chí còn thấp hơn nếu có di căn gan, phổi hoặc có cổ chướng.
1.5.2.3. Độ biệt hóa: khối u kém biệt hóa, các tế bào lệch bội lẻ có tiên lượng xấu.
14
1.5.2.4. Cách thức phẫu thuật: phẫu thuật tạm thời có tiên lượng xấu hơn.
1.5.2.5. Rìa diện cắt: rìa diện cắt còn UT có tiên lượng xấu hơn so với một
diện cắt không còn tế bào UT, với thời gian sống trung bình là 8 tháng so với
18 tháng.
1.5.2.6. Tổn thương còn lại sau điều trị (R0, R1 hoặc R2): phẫu thuật R0
(không còn UT trên vi thể) có tiên lượng tốt với thời gian sống tới 10 năm.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản trong UTDD và những UT
được xem là mổ được cần được phẫu thuật, tuy nhiên tỷ lệ BN được phẫu
thuật triệt căn cũng chỉ đạt khoảng 40-50%. Dẫu vậy, với những trường
hợp không cắt bỏ được, phẫu thuật cần thiết là phục hồi lưu thông của hệ
thống tiêu hóa tạo điều kiện thuận lợi cho các biện pháp điều trị tiếp theo,
đảm bảo sức khỏe và kéo dài thơi gian sống BN.
1.6.1.1. Phẫu thuật triệt căn: Phẫu thuật triệt căn gồm cắt bỏ toàn bộ khối u
rộng rãi và nạo vét hạch vùng, là phương pháp duy nhất có thể điều trị khỏi

bệnh. Diện cắt: mốc cắt trên u tối thiểu từ 6cm, phía dưới được cắt tá tràng
cách môn vị 2-3cm. Một điều đáng tiếc là ngay cả với những biện pháp giúp
chẩn đoán sớm UTDD, thì số BN được phẫu thuật triệt căn cũng chỉ đạt trên
dưới 50%.
1.6.1.2. Phẫu thuật triệu chứng: Phẫu thuật giảm nhẹ theo định nghĩa là loại
phẫu thuật chú trọng vào làm giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân. Vai trò
của phẫu thuật triệu chứng trong UTDD có xu hướng giảm trong những năm
gần đây do sự phát triể của các phương pháp khác. Những triệu chứng chính
của BN UTDD giai đoạn muộn cần phải can thiệp bao gồm: đau, nôn, chảy
máu và chán ăn. Cắt dạ dày không cải thiện được triệu chứng biếng ăn nhưng
15
giải quyết tốt 3 triệu chứng còn lại. Đau trong UTDD mà kháng với các
phương pháp giảm đau thường hiếm, có liên quan tới các các loại bệnh khác
và cũng không thể dùng phẫu thuật để giải quyết được. Do đó phẫu thuật để
giảm đau trong UTDD chỉ nên thực hiện khi có khả năng cắt bỏ dựa trên
những đánh giá bằng phim CT Scanner cũng như các xét nghiệm khác và các
phương pháp giảm đau khác đã thất bại. Chảy máu rỉ rả do khối u dạ dày dẫn
đến thiếu máu, nhưng biến chứng này có thể điều trị bằng truyền máu hai tuần
một lần, do thời gian sống thêm của BN này rất ngắn nên cố gắng điều trị nội
khoa mà không phẫu thuật. Nôn dai dẳng trong UTDD có thể do hẹp môn vị,
do thâm nhiễm toàn bộ gây đờ dạ dày hoặc do di căn lan tràn phúc mạc gây
liệt toàn bộ hệ thống ống tiêu hóa. Đối với một vài BN UTDD thể thâm
nhiễm toàn bộ có thể trạng tốt, dấu hiệu này có thể cải thiện được khi cắt toàn
bộ dạ dày và tăng chất lượng cuộc sống trong một khoảng thời gian. Đây là
những trường hợp tương đối hiếm nhưng cần được nhắc tới vì không còn biện
pháp điều trị nào tốt hơn.
1.6.1.3. Cắt bỏ tổn thương di căn
• Di căn gan: cắt bỏ tổn thương di căn gan đã được thực hiện cho số ít bệnh
nhân có di căn gan đơn độc (chỉ khoảng 0,5%), nhưng kết quả sống thêm
vẫn không thay đổi nhiều.

• Di căn phổi: cắt bỏ tổn thương di căn phổi có thể đem lại lợi ích sống
thêm cho số ít các BN.
1.6.2. Xạ trị
Vai trò của xạ trị trong các UT tiêu hóa cũng như trong UTDD chưa
được đánh giá đầy đủ, trừ một số vị trí như UT trực tràng, UT thực quản và
UT ống hậu môn. Xạ trị đôi khi được áp dụng trong điều trị bổ trợ trước phẫu
thuật hoặc với vai trò giảm nhẹ triệu chứng cho những tổn thương không thể
cắt bỏ, ở những BN thể trạng chung không cho phép tiến hành phẫu thuật.
16
1.6.3. Hóa xạ trị kết hợp
Các kết quả từ thử nghiệm INT-0116 trong điều trị bổ trợ UTDD đã làm
thay đổi chiến lược điều trị UTDD ở Hoa Kỳ, với việc áp dụng cả hóa chất và tia
xạ trong điều trị sau mổ ở những BN có khối u lan qua hết thành dạ dày và/hoặc
có hạch dương tính . Tia xạ sau mổ phối hợp đồng thời với hóa chất có 5-FU
(fluorouracil) được khuyến cáo cho những BN giai đoạn từ IB trở đi.
Hóa xạ đồng thời còn được chỉ định cho các UTDD tại chỗ không cắt
bỏ được hoặc thể trạng BN không cho phép phẫu thuật. Khi đó, mục đích điều
trị có thể là triệt căn hay tạm thời tùy theo từng tình huống lâm sàng. Những
BN được cắt dạ dày không triệt để hay có diện cắt dương tính cũng có thể
được điều trị phối hợp đa mô thức sau mổ một cách phù hợp.
1.6.4. Hóa trị
Trong điều trị UTDD, phẫu thuật đóng vai trò trung tâm, hiệu quả của
hóa trị ban đầu là giúp cải thiện tiên lượng trong một số trường hợp bệnh
không mổ được. Cùng với sự xuất hiện của các thuốc mới mà hiệu quả đã
được chỉ ra trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phase II và phase III,
vai trò của điều trị hóa chất trong UTDD ngày càng được nâng cao. Mục đích
chính của hóa trị là cải thiện kết quả phẫu thuật triệt căn nhờ mô hình hóa trị
trước và sau mổ, trong trường hợp UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ định
phẫu thuật triệt căn, điều trị hóa chất làm giảm thể tích khối u nguyên phát và
di căn, giúp tăng thời gian sống thêm cho người bệnh.

1.6.5. Điều trị săn sóc hỗ trợ khác
Là phương pháp điều trị bổ sung rất cần thiết đối với các BN không còn
chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ hay hóa chất, với mục đích nâng cao
chất lượng sống trong những ngày còn lại của người bệnh, hạn chế và kiểm
soát tốt các những triệu chứng gây khó chịu, đau đớn cho họ. Bằng các biện
17
pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế khác nhau như dùng thuốc làm
giảm triệu chứng, các thủ thuật đơn giản như chọc hút dịch cổ chướng, dịch
màng phổi… cùng các biện pháp tâm lý, vật lý trị liệu mang lại nhiều ý nghĩa
và rất hữu ích cho các bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn.
1.7. ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG UTDD GIAI ĐOẠN MUỘN
Điều trị hóa chất cho BN UTDD đã có nhiều tiến bộ trong những thập kỷ
vừa qua. Trong những năm 1970, đơn hóa chất với tỷ lệ đáp ứng khoảng 20% đã
được chú ý, đặc biệt khi sử dụng 5-FU, mitomycin C, BCNU và doxorubicin.
Phối hợp các thuốc này cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn, mặc dù điều này chưa
được khẳng định bởi các thử nghiệm có đối chứng tại thời điểm đó [19]. Tới
những năm 1980, các đơn chất khác như cisplatin và etoposide cũng cho thấy
một tỷ lệ đáp ứng nhất định trong UTDD, hiệu quả của 5-FU cũng gia tăng nhờ
phối hợp với MTX hay leucovorin. Phối hợp của các tác nhân này mà đặc biệt là
5-FU với cisplatin được xem là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Nhiều
thử nghiệm ngẫu nhiên với các tác nhân mới và các phác đồ phối hợp đã được
thực hiện từ những năm 1990 để xem xét hiệu quả của hóa trị trong điều trị
UTDD tiến triển không còn khả năng phẫu thuật.
1.7.1. Vai trò của hóa trị trong UTDD giai đoạn muộn
1.7.1.1. Hóa trị liệu so với chăm sóc nâng đỡ
Wagner và cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp, đánh giá các
nghiên cứu so sánh hiệu quả hóa chất toàn thân với chăm sóc hỗ trợ đơn
thuần. Những BN được diều trị hóa chất trong quá trình trị liệu có thời gian
sống trung bình khoảng 11 tháng, kéo dài hơn so với những BN chỉ nhận
chăm sóc hỗ trợ chỉ là 4,3 tháng. Phân tích này đã đưa ra các bằng chứng ủng

hộ cho việc điều trị hóa chất ở những BN UTDD tiến triển không còn khả
năng phẫu thuật. Trong một thử nghiệm khác, chất lượng cuộc sống của BN
cũng được đánh giá, thời gian sống có chất lượng trung bình ở những BN hóa
trị cao hơn những BN chỉ chăm sóc giảm nhẹ (12 so với 6 tháng).
18
Kết quả từ các nghiên cứu thử nghiệm gần đây đã chỉ ra rằng những
BN UTDD giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn mà có thể
dung nạp các độc tính tiềm tàng của điều trị sẽ đạt được lợi ích dù nhỏ nhưng
rõ ràng về thời gian sống so với chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần.
1.7.1.2. Đơn hóa chất trong điều trị UTDD
Với hầu hết các thuốc, nhiều mức liều và liệu trình đã được nghiên cứu.
Do thiếu các thử nghiệm so sánh các liều và liệu trình khác nhau của cùng
một thuốc, sự hơn kém của một phác đồ không thể đánh giá được.
- Fluorouracil có gốc fluorinated pyrimidine, là một chất chống
chuyển hóa và là đơn chất được nghiên cứu rộng rãi nhất trong UTDD, nó
cũng được điều trị trong nhiều bệnh lý ác tính đường tiêu hóa khác. Trong
những năm 1990, 5-FU đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu với tỷ lệ đáp
ứng toàn bộ là 10-20% với thời gian đáp ứng trung bình là khoảng 4 tháng.
Độc tính chính là viêm niêm mạc, tiêu chảy, ức chế tủy xương mức độ nhẹ.
Liệu trình truyền liên tục 5-FU đôi khi rất nặng nề, các đồng đẳng dạng uống
của 5-FU đã được nghiên cứu. Ba thuốc dạng uống của nhóm này gồm UFT
(tegafur và uracil), S1 (tegafur và 2 tác nhân điều biến), và capecitabine.
S1 được nghiên cứu nhiều nhất ở Nhật Bản với tỷ lệ đáp ứng ở những
BN Nhật Bản được báo cáo tới 44-54%, tỷ lệ đáp ứng ở người Châu Âu lại
thấp hơn, theo một nghiên cứu là 26% với thời gian đáp ứng là 140 ngày.
Hiện S1 cũng đang được nghiên cứu kết hợp với các thuốc khác, cụ thể là
cisplatin.
Capecitabine chưa có nhiều nghiên cứu đơn chất trong UTDD. Dữ liệu
sẵn có gợi ý hiệu quả tương đương các fluoropyrimidine đường uống khác.
Capecitabine hiện được nghiên cứu rộng rãi trong phối hợp với cisplatin hoặc

oxaliplatin theo các kết quả của thử nghiệm REAL-2. Độc tính đặc hiệu của
19
capecitabine gồm: đau thắt ngực đặc biệt trên những bệnh nhân có bệnh lý
mạch vành, tổn thương da trong hội chứng bàn tay-bàn chân.
- Các hợp chất có platin là một phần quan trọng trong điều trị UTDD.
Cisplatin được nghiên cứu đầu tiên từ những năm 1980 với tỷ lệ đáp ứng
khoảng 15%. Độc tính chính của cisplatin là buồn nôn và nôn, bệnh lý thần
kinh ngoại vi, độc tính lên tai và độc tính thận. Sự phát triển các thuốc chống
nôn mạnh đã giúp cho việc kiểm soát đáng kể độc tính nôn, buồn nôn.
Carboplatin ít được nghiên cứu trong UTDD và cũng ít hiệu quả hơn. Gần
đây, oxaliplatin cũng được áp dụng như một phần của điều trị đa hóa chất
trong UTDD.
- Các taxane là nhóm thứ ba trong các tác nhân độc tế bào có hoạt tính
trong UTDD. Cả đơn chất paclitaxel và docetaxel đều được nghiên cứu trong
các UT thực quản, dạ dày, đặc biệt là docetaxel với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là
khoảng 20%. Các độc tính chính là hạ bạch cầu, rụng tóc và phù thũng. Phản
ứng dị ứng được thấy ở khoảng 25% BN. Liều thường dùng là docetaxel 75-
100 mg/m
2
mỗi 3 tuần. Paclitaxel cũng được nghiên cứu trong UTDD, dù với
nhóm nhỏ BN, và cũng cho thấy mức hoạt tính tương đương.
- Irinotecan là nhóm các hoạt chất thứ tư, được nghiên cứu ở cả dạng
đơn chất và phối hợp, với tỷ lệ đáp ứng 15-25% khi dùng đơn chất. Wagner
khi phân tích lại các dữ liệu đã kết luận rằng irinotecan trong các phác đồ
phối hợp có thời gian sống khiêm tốn, không khác biệt có ý nghĩa so với
các phác đồ không có irinotecan. Độc tính chính của irinotecan là ức chế
tủy xương và tiêu chảy.
- Các anthracycline cũng có hoạt tính trong UTDD. Dữ liệu từ những
năm 1960-1970 cho thấy tỷ lệ đáp ứng của doxorubicin là 17%, của
epirubicin cũng tương tự là khoảng 19%. Các anthracycline hiện được nghiên

cứu rộng rãi trong các phối hợp hóa trị.
20
1.7.1.3. Điều trị đơn hóa chất so với đa hóa chất
Lợi ích của phối hợp hóa chất so với đơn hóa chất đã được Wagner và
cộng sự đánh giá trên những dữ liệu phân tích tổng hợp. Tuy vậy, sự khác biệt
về thời gian sống trung bình lại khá khiêm tốn, 7 tháng với hóa chất phối hợp
so với dưới 6 tháng của đơn chất. Cũng không ngạc nhiên khi độc tính tăng
cao hơn khi nhiều tác nhân được điều trị đồng thời, mặc dù điều này cũng
không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tử vong liên quan tới điều trị cao hơn (2,1%)
ở những BN điều trị đa hóa chất so với 0,9% khi đơn chất fluorouracil được
sử dụng. .
1.7.1.4. Hóa chất phối hợp
Cũng như những bệnh lý ác tính khác, các phác đồ kết hợp nhiều thuốc
có hoạt tính đã được nghiên cứu rộng rãi trong UTDD, trong đó gần đây có
nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên phase III quan trọng.
- Cisplatin- Capecitapine (XELOX): Dữ liệu từ một thử nghiệm lâm sàng
(ML17032) trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng pha III trên bệnh nhân UT dạ
dày có tiến triển hay di căn ủng hộ việc sử dụng Xeloda kết hợp Cisplatin để
điều trị cho UT dạ dày tiến triển. Trong thử nghiệm này 160 BN được chọn để
điều trị bằng phác đồ XELOX và 156 BN được điều trị bằng phác đồ CF. Mục
tiêu của nghiên cứu đã đạt được, Xeloda kết hợp với Cisplatin ít nhất tương
đương với 5-FU trong điều trị kết hợp với Cisplatin về thời gian bệnh không
tiến triển. Kết quả của thời gian sống toàn bộ(OS) cũng cho kết quả tương tự
như PFS.
- Cisplatin-Fluoropyrimidine (CF): là một trong những phác đồ được
áp dụng rộng rãi trong điều trị các UT đường tiêu hóa trên. Từ năm 2000,
nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên pha III đã thực hiện với cisplatin-fluorouracil
làm nhóm chứng. Tỷ lệ đáp ứng được báo cáo là 20-30%, thời gian đáp ứng
21
từ 3,7-4,1 tháng, và thời gian sống trung bình 7,2-8,6 tháng. Độc tính của

phác đồ CF nói chung có thể dung nạp, và có thể cải thiện nhờ chăm sóc hỗ
trợ phối hợp, chẳng hạn như các thuốc chống nôn thế hệ mới như aprepitant
có thể kiểm soát tốt buồn nồn và nôn, dùng các chất kích thích tủy xương có
thể làm giảm tỷ lệ sốt hạ bạch cầu.
- Docetaxel, Cisplatin và Fluoropyrimidine (DCF): Van Cutsem và
cộng sự gần đây đã báo cáo kết quả của thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phối
hợp DCF với nhóm chứng là CF (thử nghiệm TAX325), thời gian bệnh tiến
triển trung bình là 3,7 tháng ở nhóm CF và 5,6 tháng ở nhóm DCF, thời gian
sống cũng tăng nhẹ từ 8,6 tháng với CF lên 9,2 tháng với DCF. Mặc dù
nghiên cứu này đã chỉ ra hiệu quả của việc phối hợp 3 thuốc, độc tính tương
ứng cũng tăng đáng kể. 81% BN điều trị DCF có độc tính độ 3-4. Tuy nhiên,
không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do điều trị ở cả 2 nhóm.
- Irinotecan với Fluoropyrimidine-Leucovorin (FOLFIRI): phối hợp
3 thuốc đã được nghiên cứu rộng rãi trong UT đại trực tràng di căn. Các thử
nghiệm tương tự cũng được thực hiện với UTDD. Một thử nghiệm phase III
đã so sánh IF (irinotecan-fluorouracil) và CF cho thấy hiệu quả không kém
hơn. Không có sự khác biệt trong tỷ lệ đáp ứng toàn bộ (31,8% với IF và
25,8% với CF), thời gian tới khi bệnh tiến triển (5 tháng với IF và 4,2 tháng
với CF) cũng như thời gian sống toàn bộ (9 tháng với IF và 8,7 tháng với CF).
Độc tính ở nhóm IF thấp hơn, đặc biệt tỷ lệ sốt hạ bạch cầu. Kết luận được
đưa ra là IF không kém hơn CF mà có vẻ ít độc tính hơn.
- Epirubicin, Cisplatin, và Fluoropyrimidine (ECF): phác đồ 3 thuốc
epirubicin, cisplatin và fluorouracil (ECF) đã được nghiên cứu. Hai thử
nghiệm ngẫu nhiên phase III đã so sánh ECF với một phối hợp không có
cisplatin (FAMTX) hay không có anthracycline (MCF). Trong nghiên cứu
đầu tiên, ECF hiệu quả hơn FAMTX cả về tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống
22
trung bình (8,7 tháng so với 6,1 tháng). Thử nghiệm thứ hai so sánh ECF với
MCF ở 574 BN, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là tương đương ở 2 nhóm nhưng thời
gian sống trung bình ở nhóm ECF cao hơn đôi chút (9,4 so với 8,7 tháng), độc

tính dung nạp được, dù ức chế tủy xương gặp nhiều hơn ở nhóm MCF.
- Cisplatin và Irinotecan (IC): trong một thử nghiệm phase II, tỷ lệ đáp
ứng đạt được khá và độc tính dung nạp được.
- Fluoruracil-Leucovorin-Oxaliplatin (FOLFOX): cũng như các phác
đồ có irinotecan, FOLFOX cũng được nghiên cứu trong UTDD. Độc tính
cũng tương tự như ở BN UT đại trực tràng, với độc tính giới hạn liều của
bệnh lý thần kinh ngoại vi (của oxaliplatin). Ức chế tủy xương, viêm niêm
mạc, tiêu chảy do 5-FU cũng được chú ý. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ khoảng 50%
đã được báo cáo, với thời gian sống trung bình đến khi bệnh tiến triển là 5-6
tháng và thời gian sống toàn bộ là 10-12 tháng.
- Cisplatin, Capecitapine và Epirubicin (EOX): Thử nghiệm REAL-2
đã trả lời cho câu hỏi liệu capecitabine có thay thế được 5-FU và/hoặc
oxaliplatin có thay thế được cisplatin bằng một nghiên cứu ngẫu nhiên đối
chứng theo thiết kế bảng 2x2 gồm 4 nhóm là ECF, EOF, ECX, và EOX.
Nghiên cứu đủ hiệu lực cho thấy hiệu quả không thấp hơn của capecitabine so
với fluorouracil và oxaliplatin so với cisplatin. Với thời gian theo dõi trung
bình là 17 tháng, không có sự khác biệt về thời gian sống trung bình giữa các
nhóm. Dựa trên kết quả của nghiên cứu này, phác đồ EOX được coi là phác
đồ bậc một được lựa chọn cho UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ định
phẫu thuật triệt căn.
1.7.1.4. Điều trị đích.
Có chỉ định điều trị kháng thể đơn dòng Transtuzumab ( Herceptin) cho
bệnh nhân UTDD tiến triển có HER dương tính. Thử nghiệm pha III của
Bang YJ và cộng sự so sánh hiệu quả điều trị của Transtuzumab phợp với
23
phác đồ CF so với CF đơn thuần trên 584 BN UTDD giai đoạn tiến triển cho
kết quả OS khi phối hợp kháng thể đơn dòng so với hóa trị đơn thuần lần lượt
là 13,8 và 11,1; PFS lần lượt là 6,7 và 5,5.
1.7.2. Các biến chứng của hóa trị liệu
Có nhiều biến chứng thường gặp do hóa trị, chúng nó thể rất nặng nề,

bởi vậy việc tuân theo các chỉ định và chống chỉ định phải được cân nhắc một
cách nghiêm ngặt, về các bệnh lý phối hợp, bệnh UT và tiên lượng của bệnh,
các phương pháp điều trị phối hợp, cân nhắc hiệu quả/độc tính. Một số độc
tính của phác đồ XELOX có thể gặp như sau.
1.7.2.1. Các tác dụng phụ thường gặp và không đặc hiệu
- Các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa: Nôn và buồn nôn thường
xuất hiện trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị hóa chất. Viêm niêm mạc
từ xước nhẹ niêm mạc tới loét, gây đau rất nặng. Sự xuất hiện sớm trong chu
kỳ có thể cần ngừng điều trị để tránh các biến chứng nặng hơn. Tiêu chảy
thường gặp khi uống Capecitapine lien tục. Mất nước do tiêu chảy, nôn, ăn
kém, và phải được điều trị thỏa đáng.
- Độc tính lên hệ tạo máu: thường gặp, phụ thuộc liều, với nguy cơ
thiếu máu, hạ bạch cầu, tiểu cầu với các nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu.
- Hội chứng ly giải: do nhiều tế bào chết đi do tác dụng của hóa chất
điều trị, gây tăng ure máu, tăng kali máu, tăng phospho máu hay hạ calci máu.
1.7.2.2. Các tác dụng phụ đặc hiệu
Các biến chứng đặc hiệu của hóa chất không phải do tác dụng ly giải tế
bào mà là do bản chất của phân tử, điều này giúp phát triển các thuốc mới
được dung nạp tốt hơn mà hiệu quả không kém hơn. Một số độc tính đặc hiệu
của các thuốc trong phác đồ gồm có.
24
- Độc tính lên hệ tiêu hóa: Tiêu chảy (do 5-FU hay capecitabine, các
anthracycline). Nôn và buồn nôn nặng do cisplatin.
- Độc tính với tim: Các anthracycline có độc tính theo liều tích lũy gây
suy tim làm tim co bóp yếu và giãn tâm thất. Khi liều tích lũy là 500 mg/m
2
với doxorubicine và 900 mg/m
2
đối với epirubicine, sẽ gây ra các tổn thương
tim không hồi phục ở 1-2% bệnh nhân. Có thể gặp co thắt mạch vành sau khi

truyền liên tục 5-FU liều cao, nhưng rất hiếm (1-2%).
- Độc tính thận: các kim loại nặng như cisplatin có thể gây hoại tử ống thận.
- Các biến chứng thần kinh tâm thần: tác dụng độc thần kinh của
cisplatin xuất hiện khi liều tích lũy đạt 400 mg/m
2
. Độc tính trên tai thường
xuất hiện ở liều thấp hơn (khoảng 200 mg/m
2
) biểu hiện bằng ù tai và giảm
thính lực. Các rối loạn thần kinh do oxaliplatin gồm dị cảm, co thắt thanh
quản khi tiếp xúc lạnh (chẳng hạn như khi uống nước lạnh). Hội chứng tiểu
não cũng có thể quan sát thấy với 5-FU.
- Độc tính da cơ: có thể xuất hiện dưới dạng: nhạy cảm ánh sáng và tổn
thương móng do 5-FU hay capecitabine.
Tần suất và mức độ nặng của một số tác dụng phụ nhất định của hóa
chất cần phải được theo dõi trong và sau khi điều trị bằng cách đánh giá cẩn
thận về lâm sàng và sinh học trước mỗi chu kỳ hóa chất tiếp theo.
1.7.3 Các hóa chất trong phác đồ XELOX
* Oxaliplatin
- Hoạt chất: Oxaliplatin.
- Dạng thuốc: lọ 50mg và 100mg.
- Cơ chế tác dụng: Oxaliplatin là thuốc chống UT thế hệ mới của dẫn
chất Platin. Thuốc có ít tác dụng phụ và độc tính hơn so với cisplatin. Thuốc
ức chế sinh tổng hợp ADN thông qua ức chế trong thời gian ngắn ARN và
sinh tổng hợp protein.
25
- Dược động học:
+ Thời gian bán hủy gần với sự chu chuyển tự nhiên của hồng cầu và albumin
huyết thanh.
+ Thuốc đào thải chủ yếu qua thận, không di qua hàng rào máu não.

- Chỉ định: Điều trị UT dạ dày, tụy, đại tràng.
- Chống chỉ định: BN đang bị suy thận, dang cho con bú.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Triệu chứng thần kinh ngoại biên: tê ngón tay, chân hay xung quanh miệng
hay cổ họng.
+ Rụng tóc: mức độ trung bình.
+ Viêm niêm mạc miệng.
+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn và tiêu chảy.
+ Làm giảm số lượng tế bào máu.
- Bảo quản: Dung dich sau khi pha ổn định trong 24h ở nhiệt độ phòng
và 48h trong tủ lạnh.
* Xeloda.
- Hoạt chất chính: Capecitabine, là dẫn xuất
fluoropyrimidine carbamate được điều chế để dùng
đường uống.
- Dạng uống: Viên nén bao phim 500mg.
- Cơ chế tác dụng: Capecitabine là thuốc kìm
tế bào trên những khối u hoạt động và chọn lọc.
- Dược động học: Capecitabine không phải là chất dộc tế bào trên in
vitro. Tuy nhiên trên in vivo, thuốc được biến đổi liên tiếp thành chất bán độc
tế bào là 5-FU, chất này sẽ được chuyển hóa tiếp . Sự hình thành 5-FU tại
khối u nhờ xúc tác một cách ưu tiên của yếu tố tạo mạch liên quan tới khối u
là Thymidine phosphorylase nhờ đó giảm tối đa diện tiếp xúc của mô lành với