nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong gây mê hồi sức

Biểu B1-2a
08/2012/TT-BKHCN
THUYẾT MINH
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ
1
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI
1
Tên đề tài: Nghiên cứu ứng dụng một số
kỹ thuật tiên tiến trong gây mê hồi sức.
2
Mã số (được cấp khi Hồ sơ trúng
tuyển)
3 Thời gian thực hiện: 24 tháng 4 Cấp quản lý
(Từ tháng 4/2013 đến tháng 4/2015
Nhà nước  Bộ
Tỉnh Cơ sở
5 Tổng kinh phí thực hiện: 3280 triệu đồng, trong đó:
Nguồn Kinh phÝ (triÖu ®ång)
- Từ Ngân sách sự nghiệp khoa học
3280
- Từ nguồn tự có của tổ chức
0
- Từ nguồn khác
0
6
 Thuộc Chương trình: Mã số: KC.10/11-15
Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
cộng đồng
Thuộc dự án KH&CN
Đề tài độc lập

7 Lĩnh vực khoa học
Tự nhiên; Nông, lâm, ngư nghiệp;
Kỹ thuật và công nghệ;  Y dược.
8 Chủ nhiệm đề tài
Họ và tên: NGUYỄN QUỐC KÍNH
Ngày, tháng, năm sinh: 25 - 11 - 1957 Giới tính: Nam  / Nữ:
Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn: PGS.TS/ chuyên ngành Gây mê Hồi sức
Chức danh khoa học: Phó Giáo sư, Tiến sỹ Chức vụ: Trưởng khoa, phó chủ tịch hội GMHSVN
Điện thoại:
Tổ chức: 043.8253531 Nhà riêng: 043.9710384 Mobile: 0904.245.687
Fax: .04- 8248308 . E-mail:
Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Địa chỉ tổ chức: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội.
Địa chỉ nhà riêng: Số 22 - ngõ 26 - phố Thọ Lão - quận Hai Bà Trưng - Hà nội.
9 Thư ký đề tài
Họ và tên: LƯU QUANG THUỲ
1
Bản Thuyết minh này dùng cho hoạt động nghiên cứu ứng dụng và phát triển
công nghệ thuộc 4 lĩnh vực khoa học nêu tại mục 7 của Thuyết minh. Thuyết minh
được trình bày và in trên khổ A4
1
Ngày, tháng, năm sinh: 20 - 04 - 1978 Nam/ Nữ: Nam
Học hàm, học vị/ Trình độ chuyên môn: Thạc sỹ/ chuyên ngành Gây mê Hồi sức
Chức danh khoa học: Thạc sỹ y khoa Chức vụ: Bác sỹ.
Điện thoại:
Tổ chức: 043.8253531/267 Nhà riêng: 043.6574311 Mobile: 0904.289795
Fax: 04- 8248308 E-mail:
Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Địa chỉ tổ chức: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội
Địa chỉ nhà riêng: P504 - H8 - ĐTM Việt Hưng - quận Long Biên - Hà nội

10 Tổ chức chủ trì đề tài
Tên tổ chức chủ trì đề tài: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Bộ Y tế
Điện thoại: 043.8253531 Fax: 043.8248308
E-mail:
Website: www.vietduchospital.edu.vn
Địa chỉ: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội
Họ và tên thủ trưởng tổ chức: NGUYỄN TIẾN QUYẾT
Số tài khoản: Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức. 934.01.155.
Ngân hàng: Kho bạc nhà nước Thành Phố Hà Nội
Tên cơ quan chủ quản đề tài: BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
11 Các tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài (nếu có)
1. Tổ chức 1 : Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Bưu Điện Hà nội
Tên cơ quan chủ quản Bệnh viện Bưu Điện Hà nội
Điện thoại: 043.640.2308 Fax: 043.640.2272.
Địa chỉ: Số 49 - phố Trần Điền - quận Hoàng Mai - Hà nội
Họ và tên thủ trưởng tổ chức: BS CK II Nguyễn Văn Oai
Số tài khoản:
Ngân hàng:
2. Tổ chức 2 : Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Tên cơ quan chủ quản : Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Điện thoại: 043.826.9722 Fax: 043.826.9725
Địa chỉ: Số 40 B - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội
Họ và tên thủ trưởng tổ chức: PGS.TS Trịnh Đình Hải
Số tài khoản:
Ngân hàng:
12
Các cán bộ thực hiện đề tài
(Ghi những người có đóng góp khoa học và chủ trì thực hiện những nội dung chính thuộc tổ chức
chủ trì và tổ chức phối hợp tham gia thực hiện đề tài, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm đề tài)
TT Họ và tên, Tổ chức Nội dung, Thời gian làm

2
học hàm học vị công tác
công việc chính tham
gia
việc cho đề tài
(Số tháng quy
đổi
2
)
1 PGS.TS Nguyễn Quốc
Kính
BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài 12 tháng
2 TS Nguyễn Kim Liên BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài nhánh:
Qui trình điều chỉnh độ
mê
08 tháng
3 ThS Lưu Quang Thuỳ BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài nhánh:
Qui trình Doppler xuyên
sọ
08 tháng
4 ThS Nguyễn Thuý Ngân BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài nhánh
Qui trình USCOM
08 tháng
5 ThS Vũ Hoàng Phương BV Việt Đức Chủ nhiệm đề tài nhánh:
Qui trình LiCOX
08 tháng
6 ThS Nguyễn Hữu Hoằng BV Việt Đức Tham gia thực hiện đề tài 06 tháng
7 ThS Hoàng Văn Bách Bệnh viện
Bưu Điện HN
Tham gia thực hiện đề tài 06 tháng

8 ThS Nguyễn Quang Bình Bệnh viện
Răng Hàm
Mặt TƯ
Tham gia thực hiện đề tài 06 tháng
II. MỤC TIÊU, NỘI DUNG KH&CN VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ
TÀI
13 Mục tiêu của đề tài (B¸m s¸t và cụ thể hoá định hướng mục tiêu theo đặt hàng - nếu có)
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật theo dõi liên tục lưu lượng tim qua siêu âm bằng
phương pháp không xâm lấn USCOM (ultrasound continuous cardiac output
monitoring) ở bệnh nhân nặng phù hợp với điều kiện Việt nam.
2. Xây dựng quy trình kỹ thuật điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ thuật,
phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hoá lưỡng phổ (bispectral index) hoặc
Entropy bằng nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce) hay phế nang (MAC) phù hợp với
điều kiện Việt nam.
3. Xây dựng quy trình kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong hồi sức cho bệnh nhân sau
chấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý phù hợp với điều kiện
Việt nam.
4. Xây dựng quy trình kỹ thuật LiCOX theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não
(PbO
2
) trong tiên lượng, hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng phù hợp với
điều kiện Việt nam.
2
Một (01) tháng quy đổi là tháng làm việc gồm 22 ngày, mỗi ngày làm việc gồm
8 tiếng
3
5. Đánh giá kết quả của các qui trình kỹ thuật trên ở các bệnh nhân nghiên cứu.
14 Tình trạng đề tài
 Mới Kế tiếp hướng nghiên cứu của chính nhóm tác giả
Kế tiếp nghiên cứu của người khác

15 Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội dung nghiên cứu
của đề tài
15.1 Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài
Ngoài nước (Phân tích đánh giá được những công trình nghiên cứu có liên quan và những kết
quả nghiên cứu mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu của đề tài; nêu được những bước tiến về
trình độ KH&CN của những kết quả nghiên cứu đó)
1. Đề tài nhánh 1: Về theo dõi liên tục lưu lượng tim qua siêu âm bằng phương pháp
không xâm lấn USCOM.
Phương pháp đo lưu lượng tim theo nguyên lý nguyên lý Fick được mô tả lần đầu
tiên vào năm 1870 dựa vào định luật bảo toàn khối lượng, sự hấp thu oxy trong phổi
vào máu. Qua đó, lưu lượng tim có thể được tính là tỷ lệ tiêu thụ oxy (VO2) dựa vào sự
khác biệt giữa nồng độ oxy động mạch và tĩnh mạch (AVDO2). Tuy nhiên, kỹ thuật này
có một số nhược điểm là đòi hỏi phải đặt ống thông giữa động mạch tĩnh mạch để lấy
mẫu máu động mạch tính AVDO2, hơn nữa không thể áp dụng ở những bệnh nhân thở
máy với nồng độ oxy thở vào (FiO2) lớn hơn 60 % vì độ chính xác của các cảm biến
oxy kém, vì vậy, kỹ thuật này thường không áp dụng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng,
bởi vì họ đòi hỏi điều kiện thông khí với FiO2 cao. Hơn nữa, nó chỉ thực hiện được khi
bệnh nhân được đặt ống nội khí quản.
Năm 1929 Fossmann (Đức) đã tiến hành nghiên cứu đặt catheter vào tim phải ở động
vật thành công và ông đã áp dụng kỹ thuật này trên chính bản thân, đây là cơ sở cho
viêc phát triển tiếp tục các nghiên cứu về sau. Năm 1940 tại New York, Cournand và
Richard tiếp tục phát triển kỹ thuật này và sử dụng PAC để làm sáng tỏ cơ chế quan
trọng gắn liền với sinh lý học của tim. Năm 1956, tiến sĩ Forssmann, Cournand, và
Richard cùng nhau nhận giải thưởng Nobel về y học cho các khám phá của họ liên quan
đến đặt ống thông tim và những thay đổi bệnh lý trong hệ thống tuần hoàn. Sau khi
được quốc tế công nhận, việc đặt ống thông tim trở nên rộng rãi hơn được sử dụng trong
thập kỷ tiếp theo nhưng vẫn còn giới hạn trong phòng thí nghiệm và chủ yếu để chẩn
đoán dị tật bẩm sinh và bệnh lý van tim.
Từ những năm 1970 Swan và cộng sự đã đưa ra báo cáo đầu tiên đo lưu lượng tim
bằng catheter Swan-Ganz được xem như là tiêu chuẩn vàng, đây là một phương pháp

theo dõi xâm lấn được thực hiện bằng cách dùng loại catheter có bóng tận đầu mút luồn
lên động mạch phổi sau đó theo dõi cung lượng tim và các chỉ số huyết động học theo
phương pháp pha loãng nhiệt. Đo áp lực động mạch phổi và cung lượng tim đã trở thành
thói quen cho các bệnh nhân phẫu thuật tim nói riêng và phổ biến trong các đơn vị chăm
4
sóc quan trọng trên khắp nước Mỹ. Tuy nhiên, thời gian gần đây đã có nhiều tranh cãi
về giá trị, hạn chế cũng như chỉ định của catheter Swan-Ganz, hơn nữa các biến chứng
của việc dùng catheter động mạch phổi là khá nhiều mà thường gặp là nhiễm trùng,
huyết khối, loạn nhịp thất, tổn thương van tim, thủng động mạch phổi mặt khác, giá
thành đắt, kỹ thuật khó thực hiện, không thể tiến hành được ở trẻ em vì không có cỡ
catheter phù hợp.
Một phương pháp nữa được áp dụng để theo dõi huyết động là PiCCO (Pulse Contour
Cardiac Output) là một trong những biện pháp theo dõi huyết động xâm lấn một cách
liên tục mà không cần catheter đưa vào động mạch phổi. Thiết bị theo dõi PiCCO (do
hãng Pulsion của Đức thiết kế) sử dụng phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi được áp
dụng để đo đồng thời nhiều thông số huyết động bao gồm: đo cung lượng tim liên tục
bằng phân tích xung động mạch và các chỉ số huyết động khác như: tiền gánh, hậu gánh,
sức co bóp của tim và lượng nước ngoài lòng mạch phổi tại giường bệnh. Theo dõi cung
lượng tim bằng phương pháp PiCCO được quan tâm nhiều vì đây là phương pháp ít xâm
nhập do chỉ có đặt một catheter động mạch và một đường tĩnh mạch trung ương nhưng
loạn nhịp tim, nhiễm trùng vẫn luôn là mối quan tâm liên quan đến việc sử dụng
catheter động mạch phổi hay PiCCO để theo dõi huyết động dẫn đến một nhu cầu ngày
càng tăng trong việc phát triển các thiết bị theo dõi huyết động học hoàn toàn không
xâm lấn.
Chính vì vậy siêu âm tim ra đời là một đòi hỏi tất yếu giúp cho việc đánh giá chức năng
thất trái, lưu lượng tim, các bệnh lý van tim. Tuy nhiên có nhược điểm là không giám sát
được liên tục các chức năng tim, đòi hỏi người thực hiện phải được đào tạo và có kinh
nghiệm và chi phí lớn. Bên cạnh tính chính xác và những rủi ro liên quan đến phương pháp,
một tiêu chí quan trọng khác là thời gian cần thiết cho việc xác định lưu lượng tim (CO).
Theo dõi lưu lượng tim dựa vào siêu âm USCOM được biết đến từ năm 2001 tại

Australian và được đưa vào sử dụng trên lâm sàng tại Hà lan năm 2005. Nguyên lý hoạt
động của USCOM dựa trên cơ sở đo vận tốc của lưu lượng máu động mạch chủ hoặc
phổi khi nó được bơm ra khỏi tim nhờ vào sự tính toán đường kính của van động mạch
chủ và động mạch phổi dựa trên chiều cao và trọng lượng của bệnh nhân. Qua đó có thể
đánh giá được cả lưu lượng tim trái và phải cùng với nhiều thông số huyết động khác.
Phương pháp này có ưu điểm là hoàn toàn không xâm lấn, đơn giản, dễ thực hiện, nhanh, an
toàn, có thể tiến hành trên cả trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn, dưới bệnh nhân gây mê hoặc
bệnh nhân tỉnh. USCOM cung cấp các thông số huyết động thứ tự chính xác 98%. Đây là
phương pháp chính xác đo cung lượng tim trong thực hành lâm sàng. USCOM cũng hoàn
toàn không xâm lấn nên gần đây đã được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA)
phê duyệt.
2. Đề tài nhánh 2: Về điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ thuật, phẫu thuật và
trong hồi sức theo điện não số hóa lưỡng phổ (bispectral index) hoặc entropy bằng
nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce: effect concentration) hay phế nang (MAC:
minimal alveolar concentration).
5
Gây mê toàn thân là biện pháp sử dụng thuốc làm cho bệnh nhân mất tri giác, không
đau, không cử động trong phẫu thuật. 3 mục đích trên đều có thể đạt được bằng cách sử
dụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ nhưng làm thế nào để có được mức độ
mê thích hợp lại là câu hỏi khó đối với người gây mê. Khác với các loại thuốc được sử
dụng trong điều trị, hầu hết các thuốc mê đều có “cửa sổ điều trị” hay nồng độ thuốc
trong máu ở mức độ an toàn rất hẹp. Quá liều thuốc sẽ gây trạng thái mê sâu, ức chế
huyết động và hô hấp, làm bệnh nhân chậm tỉnh sau mổ. Trái lại, nếu cho thuốc mê
không đủ sẽ gây ra trạng thái thức tỉnh trong mổ, làm rối loạn về nội tiết, huyết động và
hô hấp, gây khó khăn và biến chứng ngay trong mổ và nguy hại hơn là làm cho bệnh
nhân luôn nhớ lại rất rõ cảm giác đau và những gì xẩy ra trong mổ và dần dần chuyển
thành chứng bệnh sang chấn tinh thần sau chấn thương. Thống kê cho thấy, tại Hoa Kỳ,
hàng năm cũng có tới 20.000 to 40. 000 bệnh nhân bị thức tỉnh trong mổ.

Để đánh giá mức độ mê, trên lâm sàng, người gây mê có thể dựa vào sự thay đổi các

dấu hiệu sinh tồn về huyết động (tần số tim, huyết áp), hô hấp (tần số thở, kiểu thở),
thần kinh (phản xạ giác mạc, kích thước đồng tử), hiện tượng ra mồ hôi v.v Tuy nhiên,
cách đánh giá này mang tính chất chủ quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người
gây mê nên khó chính xác. Hơn nữa, trong gây mê, ngoài tác động của thuốc mê, còn có
rất nhiều loại thuốc khác và yếu tố khác có ảnh hưởng đến sự thay đổi của các dấu hiệu
sinh tồn này. Vì lý do này, trong nhiều thập kỷ qua, mặc dù các nhà khoa học đã cố
gắng đưa ra các thang điểm đánh giá mức độ mê dựa vào các dấu hiệu lâm sàng nhưng
thực tế đã cho thấy các thang điểm này ít chính xác và không có giá trị nhiều trong việc
dự đoán mức độ mê.
Có hai kỹ thuật gây mê toàn thân thường được ứng dụng. Với gây mê tĩnh mạch hoàn
toàn, người gây mê sử dụng thuốc mê tĩnh mạnh để khởi mê và sau đó tiếp tục sử dụng
thuốc đó để duy trì mê. Với gây mê bằng thuốc mê bốc hơi, người gây mê có thể sử
dụng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi để khởi mê rồi sau đó duy trì mê bằng
thuốc mê bốc hơi. Trước đây, khi chưa hiểu biết nhiều về dược động học của thuốc, để
kiểm soát mức độ mê khi gây mê đường tĩnh mạch, người gây mê thường phải dùng
biện pháp chia nhỏ liều thuốc, tiêm nhắc lại hoặc điều chỉnh thường xuyên tốc độ bơm
thuốc của bơm tiên điện. Tương tự, để kiểm soát mức độ mê khi gây mê bằng thuốc mê
hơi, người gây mê phải điều chỉnh thường xuyên nồng độ thuốc trên bình bốc hơi.
Những cách cho thuốc này tuy có hạn chế nhưng không tránh được hiện tượng nồng độ
thuốc trong máu ở trên hoặc dưới liều điều trị và nguy cơ thức tỉnh trong mổ do chỉ
kiểm soát được liều lượng thuốc đưa vào máu mà không kiểm soát được nồng độ thuốc
trong máu. Từ những năm 1990, nhờ sự phát triển vượt bậc trong nghiên cứu về dược
động học của thuốc mê, đã có một số loại thuốc mê tĩnh mạch và một số loại thuốc mê
bốc hơi thế hệ mới ra đời. Do có nhiều ưu điểm, các loại thuốc mê này đã nhanh chóng
được đưa vào sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Dựa trên nghiên cứu về dược động học,
các nhà khoa học cũng đã đưa ra được một số khái niệm mới cho phép người lâm sàng
6
xác định mức độ mê một cách khách quan và chính xác hơn như khái niệm về nồng độ
ức chế tối thiểu của thuốc mê bốc hơi (MAC) và nồng độ đích của thuốc mê tĩnh mạch
ở vị trí tác dụng (tức trong não) (Ce). Để tối ưu hóa ưu điểm của các loại thuốc mê mới,

một số kỹ thuật gây mê và thiết bị hỗ trợ sử dụng thuốc đã ra đời, cho phép người gây
mê sử dụng thuốc một cách dễ dàng, hợp lý hơn như tiêm truyền có kiểm soát nồng độ
đích của thuốc mê tĩnh mạch bằng bơm tiêm có kiểm soát nồng độ đích (TCI: target-
controlled infusion), kỹ thuật điều chỉnh nồng độ thuốc mê bốc hơi dựa vào thiết bị đo
nồng độ thuốc t ối thi ểu trong ph ế nang (được coi là cân bằng với nồng độ tại não).
Qua hơn hai thập kỷ được nghiên cứu và ứng dụng, các kỹ thuật gây mê này đã tỏ ra có
nhiều lợi ích trong lâm sàng. Mặc dù vậy, vẫn còn một số vấn đề tồn tại: thiết bị tiêm
truyền kiểm soát nồng độ đích hay thiết bị đo nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối thì thở ra
đều được thiết kế dựa trên các mô hình dược động học của thuốc. Các mô hình dược
động học này đều được xây dựng nên từ những số liệu và công thức toán học rút ra từ
các nghiên cứu quần thể và nồng độ thuốc hiểu thị trên các thiết bị này không phải là
nồng độ thực sự đo được từ bệnh nhân và có thể sai lệch so với nồng độ thực của bệnh
nhân. Hơn nữa, các mô hình dược động học đều được xây dựng khi gây mê đơn thuần
bằng một loại thuốc mê trong khi phối hợp thuốc lại rất phổ biến trong gây mê. Sự phối
hợp này có thể ảnh hưởng đến tác dụng dược lực học của thuốc và thay đổi mức độ mê
và bản thân mỗi cá thể cũng có đáp ứng rất khác nhau ngay cả khi được sử dụng cùng
một loại thuốc với cùng một nồng độ thuốc mê. Cho nên, khỉ sử dụng các loại thuốc mê
mới với sự hỗ trợ của các phương tiện kỹ thuật gây mê hiện đại, người gây mê mới chỉ
kiểm soát được mức độ mê về liều lượng - nồng độ của thuốc mê chứ chưa kiểm soát
được hiệu quả tác dụng của thuốc theo đáp ứng của từng bệnh nhân, phù hợp với kích
thích trong từng giai đoạn phẫu thuật, hiện tượng thức tỉnh trong mổ tuy ít gặp hơn
nhưng vẫn còn tồn tại.
Ngay từ năm 1939, người gây mê đã biết đến sự thay đổi hình ảnh điện não đồ khi sử
dụng thuốc mê nhưng cho đến năm 1997, một số loại thiết bị theo dõi mức độ mê dựa
trên nguyên lý của hoạt động điện não mới ra đời và được đưa vào ứng dụng trong lâm
sàng. Các loại thiết bị này cung cấp những thông tin từ điện não và được số hóa thành
các con số đơn giản để dễ dàng cho người sử dụng nên được gọi là các thiết bị theo dõi
“điện não số hóa”. Trong số các thiết bị theo dõi điện não số hóa, “Bispectral Index”
(BIS) hay chỉ số lưỡng phổ được sử dụng rộng rãi nhất. Đây là thiết bị dùng để đo điện
thế ức chế và kích thích sau synap của các tế bào thần kinh sọ não thông qua 3 điện cực

dán ở vùng trán – thái dương. Các sóng điện não được tích hợp và số hóa thành các con
số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó các giá trị thấp biểu hiện tình trạng mê sâu và giá trị
cao biểu hiện tình trạng mê nông hay tỉnh. Sau BIS, còn có rất nhiều thiết bị theo dõi
điện não số hóa khác đã ra đời trong đó có Spectral Entropy (SpEn). Khác với BIS,
Spectral Entropy vừa đo hoạt động điện của các cơ vùng mặt, vừa đo hoạt động điện
của vỏ não ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy) và hoạt động điện vỏ não ở tần
số thấp khi mê (SE: State Entropy). Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên
7
được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) để
phát hiện sớm hiện tượng thức tỉnh trong khi gây mê và hình ảnh điện não bùng phát -
dập tắt (burst - supression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não. Những thông tin này
có thể bổ sung cho những thông số mang tính chất dự đoán được rút ra từ các thuật toán
thống kê trong nghiên cứu quần thể để xây dựng mô hình dược động học của các
phương tiện hỗ trợ sử dụng thuốc mê bốc hơi hay thuốc mê tĩnh mạnh. Hiện nay, chỉ số
lưỡng phổ và Entropy vẫn là hai thiết bị điện não số hóa được sử dụng phổ biến trên thế
giới. Kết hợp theo dõi lâm sàng, sử dụng kỹ thuật gây mê toàn thân có kiểm soát nồng
độ đích hay nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối thì thở ra và theo dõi điện não số hóa sẽ cho
phép người gây mê kiểm soát được tối ưu mức độ mê đối với từng bệnh nhân, ở từng
thời điểm dựa theo mối liên quan giữa “liều lượng - nồng độ và hiệu quả của thuốc mê.
Cho đến năm 2004, sau 9 năm các thiết bị theo dõi điện não số hóa được nghiên cứu
và ứng dụng trong lâm sàng, đã có trên 550 nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của loại
thiết bị này. Đa số các nghiên cứu đều cho thấy đây là loại thiết bị cho phép đánh giá
mức độ mê một cách khách quan, giúp kiểm soát mức độ mê được tốt hơn, ngăn chặn
được hiện tượng thức tỉnh trong mổ, giảm từ 10- 40% lượng thuốc tích lũy, tránh được
các tác dụng không mong muốn do quá liều thuốc, rút ngắn thời gian hồi tỉnh và tiết
kiệm được chi phí do giảm được liều lượng thuốc cần sử dụng. Kỹ thuật theo dõi này có
lợi nhiều hơn ở những bệnh nhân có mối liên hệ lều lượng/nồng độ - hiệu quả của thuốc
không bình thường hay bị rối loạn như bệnh nhân chốc, suy tim, suy hô hấp, suy gan
hay đang điều trị bằng các thuốc khác. Trong một nghiên cứu lâm sàng mù, ngẫu nhiên
có đối chứng đa trung tâm, Gan và cộng sự đã gây mê cho bệnh nhân bằng

propofol/alfentanil/N2O, nhóm nghiên cứu có sử dụng BIS để theo dõi và duy trì BIS từ
40-60%, nhóm đối chứng chỉ theo dõi lâm sàng. Kết quả cho thấy BIS làm giảm được
liều propofol (23%), giảm thời gian rút ống nội khí quản (35%), giảm thời gian hồi tỉnh.
Song và cộng sự cũng thu được kết quả tương tự khi gây mê cho bệnh nhân mổ u buồng
trứng bằng sevoflurane. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu khác trên 1500 bệnh nhân
cho thấy BIS giúp có thể rút nội khí quản nhanh hơn (37%), giảm thời gian nằm hồi tỉnh
(24%). Các nghiên cứu lâm sàng này đã cho phép có thể khẳng định lợi ích của theo dõi
BIS trong lâm sàng. Chính vì vậy, năm 2004, FDA cũng đã quyết định cho phép sử
dụng điện não số hóa trong gây mê với mục đích chính là nhằm phòng tránh nguy cơ
thức tỉnh. Ngay sau khi có quyết định này, đã có hơn 25000 đơn vị gây mê được trang
bị điện não số hóa và cũng có thêm rất nhiều thế hệ điện não số hóa mới được ra đời.
Kỹ thuật này cũng đã được nghiên cứu ứng dụng theo hướng chuyên sâu hơn trong gây
mê bằng các thuốc khác nhau, gây mê cho các lĩnh vực ngoại khoa khác nhau và trong
an thần, giảm đau tại phòng hồi sức. Tính đến cuối năm 2009, trên thế giới đã có hơn 35
triệu bệnh bệnh nhân được sử dụng kỹ thuật theo dõi điện não số hóa trong gây mê, hơn
3400 bài báo đề cập đến vấn đề này. Hiện nay, điện não số hóa đã được coi là một
phương tiện theo dõi được sử dụng thường quy và cần thiết trong gây mê. Tuy nhiên,
theo dõi điện não số hóa vẫn chưa hoàn toàn là thói quen của người gây mê trong lâm
8
sàng và vẫn còn nhiều kết quả nghiên cứu hay ý kiến trái ngược nhau về hiệu quả kiểm
soát mức độ mê bằng điện não số hóa khi gây mê bằng các loại thuốc mê khác nhau hay
khi kết hợp sử dụng thuốc mê với các thuốc giảm đau và giãn cơ. Để sử dụng điện não
số hóa có hiệu quả, mỗi người gây mê cần phải hiểu rõ quy trình sử dụng, đánh giá được
tác động của thuốc mê và những yếu tố làm thay đổi chỉ số của điện não số hóa để kinh
nghiệm lâm sàng sử dụng điện não số hóa để kiểm soát mức độ mê.
3. Đề tài nhánh 3: Về Doppler xuyên sọ (TCD:transcranial doppler) trong hồi sức bệnh
nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý.
Trên thế giới mỗi năm ước tính có khoảng 10 triệu người CTSN phải nhập viện, trong
số đó CTSN nặng chiếm khoảng 10,9% và tỷ lệ chết chung từ 6 - 28/100.000 dân. Ở
Mỹ, những năm gần đây CTSN vẫn là nguyên nhân hàng đầu trong số những bệnh nhân

chấn thương (50%), tương đương 1,6 triệu người CTSN/năm trong đó 52.000 bệnh nhân
tử vong, 100.000 bệnh nhân mang di chứng suốt đời, chi phí điều trị CTSN ở Mỹ 4 tỷ
USD/năm.
Nguyên lý của Doppler là những sóng mô tả mối liên quan tốc độ của vật thể và dẫn
truyền hoặc tần số. Lý thuyết này lần đầu tiên được mô tả năm 1842 bởi một nhà vật lý
học tên là Christian Doppler tại trung tâm nghiên cứu vật lý ở Prague, lý thuyết của ông
ta có thể cho biết các giá trị về tốc độ của vật thể. Trong y học có thể áp dụng tần số
siêu âm từ 1-20 MHz được vận chuyển từ các máy biến năng, sự phản chiếu của các
sóng được thừa nhận bằng các máy biến năng giống nhau.
Siêu âm Doppler đầu tiên được áp dụng trong y học để đánh giá tim thai trẻ sơ sinh và
đánh giá tốc độ dòng máu trong động mạch cảnh, sau đó được ứng dụng trong tất cả các
chuyên ngành khác nhau như tim mạch, thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, sản khoa, nhi
khoa, phẫu thuật và gây mê hồi sức. Kỹ thuật Doppler ngày nay được đã khám phá ra
tốc độ dòng máu ở những mạch rất nhỏ, thậm chí nhỏ quá sức tưởng tượng. Hầu hết các
kỹ thuật siêu âm Doppler được áp dụng cho tất cả các mạch máu ngoại biên, một số
nghiên cứu gần đây đã miêu tả được tốc độ dòng máu trong sọ. Tần số xuyên qua xương
sọ có thể đến 4-9MHz, nhưng chụp siêu âm rất hạn chế ở những trẻ em chưa đóng thóp.
Với những đứa trẻ đã đóng thóp thì việc siêu âm xuyên sọ trở nên dễ dàng. Các nghiên
cứu gần đây cho rằng nên áp dụng ở những vùng xương sọ mỏng, vùng thái dương là một
ví dụ.
Khi sóng siêu âm xuyên qua hộp sọ thì có thể chuyển tần số 4-9 MHz xuống 1-2MHz,
sóng xung mạch được sử dụng nhiều hơn là tín hiệu sóng liên tục vì chúng mang những
thông tin sâu hơn những tín hiệu siêu âm khác. Những giá trị của siêu âm là nền tảng
đánh giá tốc độ dòng máu trong hộp sọ điển hình là vòng nối của Willis. Siêu âm
Doppler được sử dụng đánh giá tốc độ dòng máu ngoài sọ từ năm 1965, thời kỳ này kỹ
thuật rất hạn chế trong đánh giá tốc độ dòng máu trong sọ do một số rào cản như xương
sọ, tâm lý người bệnh. Tuy nhiên TCD được ứng dụng và phát triển rộng rãi trong
khoảng 20 năm trở lại đây. Rune Aalisd và cộng sự đã báo cáo lần đầu tiên năm 1981
sau khi thảo luận cùng Helge Nornes, người tiên phong sử dụng Doppler tuần hoàn não
9

đánh giá sự co thắt mạch não trong phẫu thuật. Sau đó phương pháp này được phát triển
rộng rãi tại nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh ở Châu âu. Tại một số nước châu âu
(Pháp, Đức ) TCD là một kỹ thuật bắt buộc trong trong phác đồ điều trị xử trí co thắt
mạch não dù do chấn thương hay do bệnh lý. Hình ảnh co thắt mạch não được xác định
và chia mức độ qua các chỉ số TCD.
TCD gần đây được áp dụng đánh giá lưu lượng máu não trong phẫu thuật và hồi sức
sọ não. Ưu điểm đầu tiên của kỹ thuật là nhanh, sau đó là dễ dàng, không xâm nhập,
không phóng xạ và rẻ tiền. Mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi sinh lý và dược
học trong gây mê và hồi sức, do đó chúng phản ứng rất nhanh với sự thay đổi này. Sử
dụng TCD là một phương pháp đánh giá tuần hoàn não có thể lặp lại và mang tính an
toàn cao, sự thay đổi tuần hoàn não trong một thời gian rất ngắn có thể được đánh giá,
lưu lại và phân tích kịp thời và chính xác.
4. Đề tài nhánh 4: Về theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não (PbtO
2
) bằng kỹ thuật
LiCOX trong tiên lượng và hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng.
Một số nghiên cứu mang tính quan sát có báo cáo các bệnh nhân CTSN c ó PbtO
2
thấp
đều mang tiên lượng kết cục xấu. Nghiên cứu của tác giả Van den Brink cho thấy tỷ lệ
tử vong cao hơn và hậu quả thần kinh lâu dài xấu hơn ở trên 101 bệnh nhân có giá trị
ban đầu PbtO2 mmHg <10 trong ≥ 30 phút và những người có PbtO2 <15 mmHg kéo
dài ≥ 4 giờ. Ngoài ra, cả hai yếu tố mức độ và thời gian xuất hiện PbtO2 thấp có tương
quan với tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu tiến cứu so sánh các phương pháp khác nhau
theo dõi chuyển hóa oxy ở 17 bệnh nhân bị CTSN cho thấy giảm áp lực tưới máu não
(CPP) dưới 60 mmHg tương quan đáng kể với giảm PbtO2. Hơn nữa, những thay đổi
của bão hoà oxy máu tĩnh mạch cảnh SjvO2 cũng không có ý nghĩa khi so với tương
quan giảm CPP, và CPP giá trị trên 60 mmHg không có nghĩa đi kèm với PbtO2 cao.
Điều này cho thấy ngưỡng quan trọng của ALTMN là 60 mmHg và PbtO2 là nhạy cảm
hơn so với những thay đổi SjvO2 trong CPP. Ngược lại, Hart báo cáo rằng điều trị tăng

ICP bằng mannitol không liên quan với những cải thiện trong PbtO2. Longhi quan sát
nhiều tình trạng thiếu oxy của bộ não trong những ngày sau CTSN nặng trong cả hai
vùng nhu mô não bình thường và vùng bị đụng dập. Hiện tượng thiếu oxy não mức độ
vừa thấy xuất hiện ở hơn một nửa số bệnh nhân, và hiện tượng thiếu oxy nặng có 23% ở
vùng nhu mô bình thường và 34% ở vùng nhu mô bị đụng dập mặc dù ICP và CPP duy
trì ở mức bình thường. Câu hỏi đặt ra liệu các phép đo nào có thể được sử dụng để cải
thiện kết quả điều trị cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tolias đã nghiên cứu tác dụng
của biện pháp điều trị tăng FiO2 100% trong thời gian 6 giờ kể từ khi nhập viện) trên
một số thông số phụ khác ngoài PbtO2. Tác giả cho thấy có cải thiện PbtO2 cũng tốt
như các thông số phụ khác (tỷ lệ lactate /pyruvate, glucose não, glutamate , độ lactate )
ở bệnh nhân được điều trị với FiO2 là 1,0 so với đường cơ sở và thời điểm trước can
thiệp.
Mới chỉ có một nghiên cứu cụ thể đã sử dụng PbtO2 để hướng dẫn điều trị. Stiefel
nghiên cứu trên 28 bệnh nhân CTSN nặng trong một phác đồ kết hợp đo ICP và CPP
10
"truyền thống" với các mục tiêu ICP < 20 mmHg, CPP > 60 mmHg cùng với giám sát
PbtO2 (với đích PbtO2 > 25 mmHg). Kết quả điều trị được so sánh với 25 nghiên cứu
trước đó theo dõi ICP và CPP là mục tiêu duy nhất. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong thấp
hơn (25%) so với 44% ( p < 0,05) ở nhóm kết hợp với việc theo dõi PbtO2.
Trong nước (Phân tích, đánh giá tình hình nghiên cứu trong nước thuộc lĩnh vực nghiên cứu
của đề tài, đặc biệt phải nêu cụ thể được những kết quả KH&CN liên quan đến đề tài mà các
cán bộ tham gia đề tài đã thực hiện. Nếu có các đề tài cùng bản chất đã và đang được thực
hiện ở cấp khác, nơi khác thì phải giải trình rõ các nội dung kỹ thuật liên quan đến đề tài này;
Nếu phát hiện có đề tài đang tiến hành mà đề tài này có thể phối hợp nghiên cứu được thì cần
ghi rõ Tên đề tài, Tên Chủ nhiệm đề tài và cơ quan chủ trì đề tài đó)
Ở Việt Nam, kỹ thuật đánh giá huyết động bằng USCOM vẫn còn là một vấn đề mới, chưa
được áp dụng r ng trong lâm sàng cũng như vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả
của nó. Tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật USCOM đã được đào tạo cho
các bác sỹ nội trú và đã được thực hiện trên một số bệnh nhân có rối loạn huyết động (sốc nhiễm
trùng, sốc chấn thương, mổ nặng), bước đầu cho thấy các thông số thăm dò huyết động có độ tin

cậy cao so với kỹ thuật thăm dò huyết động xâm lấm đã qui chuẩn PiCCO, phù hợp với dấu hiệu
lâm sàng và cho hướng dẫn nhanh chóng, kịp thời và an toàn về hướng chọn truyền dịch hay
thuốc vận mạch trong điều trị. USCOM cũng là một đề tài mà một cán bộ tham gia nghiên
cứu (ThS Nguyễn Thuý Ngân) đăng ký làm nghiên cứu sinh năm 2013 tại Đại học Y Hà nội.

Tại Việt Nam, hiện nay chúng ta đã có hầu hết các loại thuốc mê thế hệ mới mà các
nước tiên tiên trên thế giới đang sử dụng (propofol, sevoflurane). Các kỹ thuật gây mê
hiện đại như kỹ thuật bằng bơm tiêm điệm có kiểm soát nồng độ đích, kỹ thuật gây mê
bằng thuốc mê bốc hơi có theo dõi nồng độ thuốc trong phế nang từng bước được đưa
vào ứng dụng và ngày càng phổ biến hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật theo dõi mức độ mê bằng
điện não số hóa lại ít được biết đến, chưa được nghiên cứu nhiều và chỉ mới được ứng
dụng thí điểm tại một vài cơ sở như bệnh viện Việt Đức (mổ tim mở), bệnh viện Răng
Hàm Mặt Trung ương (an thần để nhổ răng khôn hàm dưới), bệnh viện Bưu Điện Hà nội
(mổ ngoại chung), Hiện có 2 cán bộ tham gia đề tài này đang làm nghiên cứu sinh về
lĩnh vực này (ThS Hoàng Văn Bách và ThS Nguyễn Quang Bình)
Năm 2000, kỹ thuật Doppler xuyên sọ được ứng dụng đầu tiên tại Khoa Thần kinh
Bệnh viện Bạch Mai. Năm 2002, Lê Văn Thính sử dụng Doppler xuyên sọ trong chẩn
đoán co thắt mạch não ở 60 bệnh nhân chảy máu dưới nhện, kết quả cho thấy có 28
bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện chiếm tỷ lệ là 47%. Năm 2006, Lê
Văn Thính và cộng sự trong đề tài cấp Bộ “Ứng dụng kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong
11
chẩn đoán và theo dõi điều trị co thắt mạch não do chảy máu dưới nhện”. Tại bệnh viện
Việt Đức, năm 2009 - 2011, Nguyễn Quốc Kính so sánh TCD với một số test cận lâm
sàng khác để xác định chẩn đoán chết não trong đề tài nghiên cứu cấp nhà nước về ghép
tạng. Đây cũng là một đề tài nghiên cứu sinh năm 2012 của một cán bộ tham gia nghiên
cứu (ThS Lưu Quang Thuỳ).
Ở Việt Nam, kỹ thuật LiCOX còn là một vấn đề mới, bệnh viện Việt Đức mới sử dụng
cho 3 trường hợp CTSN nặng (1 tử vong, 2 sống) nhưng chưa được áp dụng thường qui
trong lâm sàng cũng như vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nó. Đây hiện là
một đề tài nghiên cứu sinh năm 2012 của một cán bộ tham gia nghiên cứu (ThS Vũ

Hoàng Phương).
15.2 Luận giải về việc đặt ra mục tiêu và những nội dung cần nghiên cứu của đề tài
(Trên cơ sở đánh giá tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước, phân tích những công trình
nghiên cứu có liên quan, những kết quả mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu đề tài, đánh giá
những khác biệt về trình độ KH&CN trong nước và thế giới, những vấn đề đã được giải quyết,
cần nêu rõ những vấn đề còn tồn tại, chỉ ra những hạn chế cụ thể, từ đó nêu được hướng giải
quyết mới - luận giải và cụ thể hoá mục tiêu đặt ra của đề tài và những nội dung cần thực hiện
trong đề tài để đạt được mục tiêu)
15.2.1. Về USCOM:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức và hỗ trợ điều trị những bệnh nhân có rối loạn
huyết động nhưng suy đa tạng vẫn còn là nguyên nhân đe dọa tính mạng ở những bệnh
nhân này. Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc tiến hành hồi sức tích cực sớm theo
đích mà chủ yếu là đích huyết động (EGDT: early goal-directed therapy), ngay từ đầu
có thể hạn chế tình trạng thiếu oxy mô và ngăn sự tiến triển thành suy đa tạng, góp phần
cải thiện hiệu quả điều trị. Việc tối ưu hóa lưu lượng tim làm giảm biến chứng. Các
nghiên cứu trên lâm sàng cũng cho thấy chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có rối loạn huyết
động là đáp ứng với liệu pháp bù dịch, truyền nhiều dịch kết hợp với tăng biến chứng,
tăng thời gian nằm viện, và tăng tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy hồi sức bệnh nhân có huyết
động không ổn định đòi hỏi một sự đánh giá chính xác khối lượng tuần hoàn. Có nhiều
phương pháp để đo lưu lượng tim được áp dụng bao gồm cả xâm lấn (catheter Swan-
ganz, PiCCO, siêu âm tim qua thực quản ) và không xâm lấn (USCOM), tuy nhiên các
phương pháp không xâm lấn ngày càng được ưu tiên lựa chọn vì ít nguy cơ, an toàn, giá
thành hợp lý. Kỹ thuật USCOM mới được sử dụng ở một số nước tiên tiến nên không
những còn mới mẻ ở Việt nam mà còn trên thế giới.
M ột số vần đề đặt ra cần làm sáng tỏ:
- Đánh giá huyết động bằng kỹ thuật không xâm lấn USCOM có thể thay thế được
các kỹ thuật xâm lấm qui chuẩn là Swan-Ganz và PiCCO?.
- Độ chính xác của USCOM phụ thuộc như thế nào vào kinh nghiệm của người thực
hiện và phải đào tạo bao lâu thì thành thạo?
- Thông số huyết động đo bằng USCOM có vai trò như thế nào trong hướng dẫn

12
điều trị bệnh nhân nặng.
15.2.2. Về điều chỉnh độ mê:
Theo dõi bệnh nhân bằng điện não số hóa đã được ứng dụng và được coi là theo dõi
chuẩn trong gây mê tại một số nước nhưng vẫn còn là lĩnh vực mới mẻ Việt nam. Hiểu
và biết cách áp dụng kỹ thuật theo dõi này trong lâm sàng, xác định những thông tin mà
điện não số hóa cung cấp có phù hợp với mức độ mê trên lâm sàng, hỗ trợ tốt cho việc
điều chỉnh nồng độ đích của thuốc mê tĩnh mạch và nồng độ phế nang tối thiểu của
thuốc mê bốc hơi hay không sẽ giúp cho người gây mê có cơ sở khoa học và kinh
nghiệm trong việc kiểm soát mức độ mê cho từng bệnh nhân khi gây mê bằng các kỹ
thuật gây mê hiện đại, giúp cho gây mê toàn thân ngày càng trở nên an toàn và có chất
lượng cao hơn. Trong hoàn cảnh nước ta, không phải nơi nào và không phải ở mọi bệnh
nhân cũng theo dõi được đồng thời điện não số hoá và nồng độ đích thuốc mê.
Một số vấn đề cần nghiên cứu để áp dụng trong thực hành:
- Các thông số của điện não số hoá có mối liên quan với nồng độ đích của thuốc mê
tĩnh mạch và hô hấp trong các giai đoạn thức tỉnh khác nhau của gây mê?
- Có thể điều chỉnh độ mê chỉ dựa vào nồng độ đích thuốc mê, nhất là trong các
bệnh lý gây sai lệch giá trị điện não số hóa và có thể áp dụng để an thần khi làm
thủ thuật và trong hồi sức không?
15.2.3. Về TCD:
CTSN nặng và vỡ hoặc mổ phình mạch máu não bệnh lý chiếm hầu hết các bệnh
nhân ngoại thần kinh được điều trị tại khoa GMHS bệnh viện Việt Đức với một tỷ lệ
tử vong cao và di chứng nặng nề.
TCD là một kỹ thuật không xâm lấn, được áp dụng thường qui trong phác đồ xử trí
chấn thương sọ não nặng và giai đoạn chu phẫu (trước, trong, sau mổ) của mổ cặp
phình mạch máu não ở các nước phát triển.
Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) được chỉ định trong hồi sức cho tất cả các bệnh nhân
CTSN nặng và là một kỹ thuật xâm lấn, có nguy cơ và đắt tiền. Tuy nhiên, qua theo
dõi ICP ở bệnh viện Việt Đức, chúng tôi nhận thấy một số bệnh nhân CTSN nặng
không tăng ICP trong suốt quá trình điều trị, có nghĩa việc đặt catheter vào trong não

là không cần thiết. Nếu các bệnh nhân CTSN nặng được sàng lọc tăng ICP bằng TCD
trước đó thì có thể giảm thiểu số bệnh nhân được đặt catheter ICP không cần thiết
này.
Co thắt mạch máu não là hiện tượng sinh lý bệnh luôn gặp từ ngày 3 đến ngày 15 vỡ
phình mạch máu não, trong và sau mổ phình mạch não bệnh lý (khá hay gặp tại bệnh
viện Việt Đức) và gặp khoảng 15% trong những ngày đầu sau CTSN với hậu quả gây
thiếu máu (ischemia) tế bào não. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán co thắt mạch não là
chụp mạch máu não xoa nền kỹ thuật số (DSA) nhưng khó vận chuyển bệnh nhân
nặng và khó thực hiện nhiều lần. Trong khi đó, TCD là kỹ thuật không xâm nhập, thực
hiện nhiều lần tại giường bệnh nên có thể giúp chẩn đoán co thắt mạch máu não.
13
TCD ó c s dng ni thn kinh nhng cha cú nghiờn cu no trong hi sc
ngoi thn kinh Vit nam.
Vn t ra cn nghiờn cu:
- Cú th dựng TCD l phng phỏp khụng xõm nhp sng lc v lng giỏ tng ICP
trc khi ch nh t catheter theo dừi ICP l mt th thut xõm ln v t tin?
- TCD cú vai trũ trong chn oỏn v ỏnh giỏ hiu qu iu tr co tht mch mỏu
nóo bnh nhõn CTSN nng v bnh nhõn phỡnh mch mỏu nóo bnh lý?
15.2.4. V theo dừi liờn tc ỏp lc oxy t chc nóo PbtO2 bng k thut LiCOX trong CTSN nng:
Ti Vit Nam, nm 2003 cú 21.936 v tai nn giao thụng trong ú cú 5420 ca CTSN.
Nguyờn nhõn chớnh gõy ra mi e da ny l thiu mỏu nóo cc b sau chn thng ban
u. Thc t, trong CTSN thiu mỏu cc b ó c quan sỏt trong hn 90% bnh nhõn
cht do chn thng s nóo. Vic theo dừi thn kinh hiu qu, tn thng nóo th phỏt
cú th phỏt hin sm v qun lý tt hn trc khi xy ra cỏc tn thng khụng th phc
hi, qua ú ci thin kt qu iu tr bnh nhõn. Mi tng quan gia kt qu xu trong
iu tr bnh nhõn, c bit l t l t vong v tng ICP ó c chng minh rừ rng. Tuy
nhiờn, tn thng nóo th phỏt khụng phi luụn luụn liờn quan vi nhng thay i bnh
lý trong ICP hoc CPP v vic duy trỡ bỡnh thng cỏc thụng s ny sau CTSN khụng
phi luụn luụn ngn nga c tỡnh trng thiu oxy nóo (vớ d nh c ch thiu mỏu cc
b, tc vi mch, phự n do gõy c t bo, hoc ri lon chc nng ty th). Do vy, vic

theo dừi trc tip ỏp lc oxy nóo (PbtO2) cú th cú mt vai trũ quan trng trong theo dừi
CTSN. Theo dừi oxy nóo mi ch duy nht c khuyn cỏo trong hng dn iu tr CTSN
nng nm 2007 cỏc nc phỏt trin nhng s liu nghiờn cu cũn hn ch vỡ cỏc nc
ny ớt bnh nhõn b CTSN nng. Do vy, nghiờn cu v PbtO
2
ti Vit nam cú thun li
l nhiu bnh nhõn nờn cú th gúp phn no ú vo y vn th gii.
Cỏc vn cn nghiờn cu:
- Giỏ tr bt thng ca PbtO2 o bng k thut LiCOX cú liờn quan n nng v kt
cc ca bnh nhõn CTSN nng v nu cú thỡ nhng yu t no nh hng n PbtO
2
?
- PbtO
2
cú vai trũ gỡ nh l mt trong nhng ớch c bn hi sc CTSN nng?
16 Lit kờ danh mc cỏc cụng trỡnh nghiờn cu, ti liu cú liờn quan n ti ó trớch
dn khi ỏnh giỏ tng quan
(Tờn cụng trỡnh, tỏc gi, ni v nm cụng b, ch nờu nhng danh mc ó c trớch dn để
luận giải cho sự cần thiết nghiên cứu đề tài) .
16.1. Liờn quan n ti nghiờn cu USCOM:
1) Bai-Chuan Su, Chih-ChungLin et al (2008), Ultrasound Cardiac Output Monitor
Provides Accutate measurement of cardiac output in recipients after liver
transplantation, Elsevier, Acta anesthesiologie Taiwan, 46 (4): 171-177.
2) Bernard GR, Sopko G et al (2000), Pulmonary artery catheterrization and clinical
outcomes, National Heart, lung and blood institute and Food and Drug
administration worksop report, 283 (19): 2568-2572.
14
3) Jamal A, Maurizio C et al (2011), “Cardiac output monitor: an intergrative
perspective, Critical care; 15 (2): 214-222.
4) Lai-Sze Grace Wong, Boon-Hun Yong et al (2008), “Comparison of the USCOM

ultrasound cardiac output monitor with pulmonary artery catheter thermodilution in
patient undergoing liver transplantation”, Liver transplantation; 14: 1038-1043.
5) Ming-Hui Hung, Kuang-Cheng Chan et al (2008), “Application of pulse contour
cardiac output (PiCCO) system for adequate fluid management in a patient with
severe reexpansion pulmonary edema”, Elsevier, Acta anesthesiologie Taiwan; 46
(4): 187-190.
6) Paul E.Marik (2012), “Noninvasive cardiac output monitor: a state-of the art review,
Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2012; 20 (10): 1-14.
7) Rodig G, Prasser C et al (1999), “Continuous cardiac output measurement: pulse
contour analysis vs thermodilution technique in cardiac surgical patient”, British
journal of anaesthesia, 82 (4): 525-530.
8) Ros Cottis, Neil Magee et al (2003), « Haemodynamic monitoring with pulse-
induced contour cardiac output (PiCCO) in critical care”, Intensive and Critical Care
Nursing; 19: 301-307.
16.2. Liên quan đến đề tài nghiên cứu điều chỉnh độ mê:
1) Đào Thị Kim Dung, Nông Thanh Trà, Nguyễn Quốc Kính (2012), “So sánh tác dụng
gây mê bằng desfluran và TCI propofol cho bệnh nhân ghép thận”, Tạp chí Y học
Quân sự, số 281, tr 27-32.
2) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2010), “Nghiên cứu
điều
chỉnh độ mê bằng điện não số hoá trong gây mê hô hấp bằng sevofluran”, Tạp chí Y
học thực hành (744), tr 42-44.
3) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “Khởi mê tĩnh
mạch bằng kỹ thuật TCI-propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng Entropy”, Tạp chí Y
học thực hành (764), tr 11-13.
4) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “So sánh gây mê
hô hấp bằng sevofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng
độ đích dưới sự điều khiển của điện não số hoá Entropy”, Tạp chí Y học thực hành
(764), tr139-141.
5) Trần Thị Hiền, Nguyễn Quốc Kính (2011), “So sánh ảnh hưởng lên huyết áp khi khở

mê bằng TCI-propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh
nhân phẫu thuật tim mở”, Luận văn cao học ĐHY Hà nội.
6) Scott D. Kelley (2009), “Monitoring Consciousness Using the Bispectral Index™
During Anesthesia”, A Pocket Guide for Clinicians. Second edition.
7) Jonathan Shepherd, Jeremy Jones, Geoff Frampton et al (2012), “Depth of anaesthesia
monitoring (E-Entropy, Bispectral Index and Narcotrend”, Technology Assessment
Report commissioned by the NIHR HTA Programme on behalf of the National
15
Institute for Health and Clinical Excellence - Diagnostics Assessment Report,
Southampton Health Technology Assessments Centre (SHTAC), University of
Southampton.
8) Igor Kissin (2000), “Depth of Anesthesia and Bispectral Index Monitoring”, Anesth
Analg; 90:1114–7.
9) GAO Jian-dong, ZHAO Yu-jie, XU Chen-shi, ZHAO Jing et al (2012), “Evaluation
of entropy for monitoring the depth of anesthesia compared with bispectral index: a
multicenter clinical trial”, Chinese Medical Journal;125(8):1389-1392.
10) Kertai MD, Pal N, Palanca BJ, et al (2010), “Association of perioperative risk
factors and cumulative duration of low bispectral index with intermediate-term
mortality after cardiac surgery in the B-Unaware trial”, Anesthesiology;112:1116-
27.
11) Johansen JW & Sebel PS (2000), “Development and clinical application of
ectroencephalographic bispectrum monitoring”, Anesthesiology; 93: 1336–1344.
16.3.Liên quan đến đề tài nghiên cứu TCD :
1) Lê Văn Thính (2002), “Hình ảnh Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch
máu não do chảy máu dưới nhện”, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch
Mai năm 2002, 2, tr. 310-313.
2) Lê Văn Thính (2006), “Ứng dụng kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán và
theo dõi điều trị co thắt mạch máu não do chảy máu dưới nhện”, Đề tài cấp Bộ Y
Tế.
3) Nguyễn Quốc Kính (2009), “Chẩn đoán chết não và hồi sức bệnh nhân chết não để hiến

tạng”, Đề tài nhánh trong đề tài cấp nhà nước về ghép tạng ở người cho chết não.
4) Nguyễn Quốc Kính, Phạm Tiến Quân (2012), “Đánh giá năng lực chẩn đoán chết
não của các test cận lâm sàng”, Tạp chí Y học Quân sự, số 281, tr123-128.
5) Alet Jacobs et al. (2008), "Transcranial Doppler Ultrasonography". Practical
Ultrasound in Anesthesia for Critical Care and Pain Management.
6) Bellner J. (2004), " Transcranial doppler sonography pulsatility index (PI) refects
intracranial pressure (ICP)". Surg Neurol (62): p. 45-51.
7) Bonzena GS. (1993), "Cerebral Blood Flow Velocity after Head Injury: Transcranial
Doppler Evaluation". Radiology, (188): p. 317-141.
8) Bor-Seng-Shu E. (2006), "Cerebral hemodynamic changes gauged by transcranial
Doppler ultrasonography in patients with posttraumatic brain swelling treated by surgical
decompression". J Neurosurg, (104): p. 93-100.
9) Czonsnyka M. (2001), "Pulsatility Index". J Neurosurg, (94): p. 685-686.
10) Jaroslaw K et al. (2005), "Middle Cerebral Artery Spasm after Subrarachinoid
Hemorrhage: Detection with Transcranial Color-coded Duplex US". Radiology,
(236): p. 621-629
11) March K. (2010), "Intracranial Pressure (ICP) Management & Monitoring
Systems". Orlando Regional Healthcare, Education & Development.
12) Meinders J et al. (2001), "Assessment of local pulse wave velocity in arteries using
2D distension waveforms". Vol. 23. Ultrasonography Imaging
16
13) Melek G. (2010), "Correlation of Pulsatility Index with Intracranial
Pressure in Traumatic Brain Injury ". Turkish Neurosurgery. 21(No: 2): p.
210-215.
14) Moppett I (2004), "Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and
intensive care". Br J Anaest. 5(93): p. 710-724.
15) Moreno JA. (2000), " Evaluating the outcome of severe head injury with
transcranial Doppler ultrasonography". J Neurosurg. 1(8).
16) Ronald M. (2005), "Neurosurgical Anesthesia". SIXTH EDITION ed. Vol. 53.
Miller's Anesthesia.

17) Splavski B. (2006), "Assessment of intra-cranial pressure after severe traumatic brain
injury by transcranial Doppler ultrasonography". Bri J Neurosurg 20(12): p. 1265-1270.
18) Splavski B. (2006), "Transcranial doppler ultrasonography as an early outcome
forecaster following severe brain injury", Bri J Neurosurg 20(6): p. 386-390.
19) Voulgaris S. (2005), "Early cerebral monitoring using the transcranial Doppler
pulsatility index in patients with severe brain trauma". Med Sci Monit 2(11): p49-
52.
16.4. Liên quan đến đề tài nghiên cứu kỹ thuật LiCOX :
1) Brain Trauma Foundation (2007), "Guidelines for the management of severe
traumatic brain injury.". J Neurotrauma, 24(Suppl 1) p. S1–S106.
2) Gopinath SP (1994), "Jugular venous desaturation and outcome after head injury.".
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57 (7): p. 717 - 723.
3) Graham DI (1989), "Ischemic brain damage is still common in fatal non missile
head injury". J Neurol Neurosurg Psychiatry, 52 p. 346 - 350.
4) Hartl R, Bardt T (1997), "Mannitol decreases ICP but does not improve brain tissue
pO2 in severely head-injured patients with intracranial hypertension". Acta
Neurochir, 70 (suppl) p. 40 - 42.
5) Le Roux P (1997), "Cerebral arteriovenous difference of oxygen: A predictor of
cerebral infarction and outcome in severe head injury.". J Neurosurg, 87 p. 1 - 8.
6) Longhi L, Pagan F (2007), "Monitoring brain tissue oxygen tension in brain-injured
patients reveals hypoxic episodes in normal-appearing and in peri-focal tissue".
Intensive Care Med, 33 p. 2136 - 2142.
7) Mamarou A (1991), "Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients
with severe head trauma". J Neurosurg, 75 p. S59 - S66.
8) Mamarou A (2006), "Predominance of cellular edema in traumatic brain swelling in
patients with severe head injuries.". J Neurosurg, 104 p. 720 - 730.
9) Maragos WF (2004), "Mitochondrial uncoupling as a potential therapeutic target in
acute central nervous system injury.". J Neurochem, 91 p. 257 - 262.
10) Ross DT (1993), "Selective loss of neurons from the thalamic reticular nucleus following
severe human head injury". J Neurotrauma, 10 p. 151 - 165.

11) Sarrafzadeh AS, Unterberg AW (1997), "Monitoring of cerebral oxygenation in
17
traumatic brain injured patients". in Severe Head Injuries. Springer Verlag, Berlin.
p. 109 - 120.
12) Stein SC (2004), "Association between intravascular microthrombosis and cerebral
ischemia in traumatic brain injury". Neurosurgery, 54 p. 687 - 689.
13) Stiefel MF (2005), "Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain
injury treated with brain tissue oxygen monitoring". J Neurosurg, 103 p. 805 - 811.
14) Stiefel MF (2006), "Conventional neurocritical care does not ensure cerebral
oxygenation after traumatic brain injury.". J Neurosurg, 105 ( ): p. 568 - 575.
15) Tolias CM, Reinert M (2004), "Normobaric hyperoxia-induced improvement in
cerebral metabolism and reduction in intracranial pressure in patients with severe
head injury: a prospective historical cohort-matched study". J Neurosurg, 101 p.
435 - 444.
16) Valadka AB, Gopinath SP (1998), "Relationship of brain tissue PO2 to outcome after
severe head injury". Crit Care Med, 26 (9): p. 1576 - 1581.
17) Van den Brink WA (1998), "Monitoring brain oxygen tension in severe head
injury: The Rotterdam experience.". Acta Neurochir, 71 (Suppl) p. 190 - 194.
18) Van den Brink WA (2000), "Brain oxygen tension in severe head injury".
Neurosurg, 46 p. 868 - 876.
19) Van den Brink WA , van Santbrink H (1998), "Monitoring brain oxygen tension in
severe head injury: The Rotterdam experience.". Acta Neurochir, 71 (Suppl) p. 190 -
194.
17
Nội dung nghiên cứu và triển khai thực nghiệm của đề tài và
phương án thực hiện
Nội dung 1: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật theo dõi liên tục lưu lượng tim qua
siêu âm bằng phương pháp không xâm lấn USCOM (ultrasound continuous cardiac
output monitoring) ở bệnh nhân nặng.
1.1. Xây dựng qui trình kỹ thuật USCOM để thực hiện và xây dựng hoàn chỉnh

qui trình này sau khi phân tích các kết quả nghiên cứu (gồm chỉ định, chống chỉ
định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí).
1.2. Đặc điểm bệnh nhân:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân người lớn có rối loạn tuần hoàn và/hoặc hô hấp
tại phòng Hồi sức tích cực.
- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên
cứu, chống chỉ định đặt catheter PiCCO, giai đoạn cuối của bệnh.
1.3. Nghiên cứu thực hiện qui trình:
- Nghiên cứu độ tin cậy của lưu lượng tim liên tục và các thông số huyết động đo
bằng kỹ thuật không xâm lấn USCOM so với kỹ thuật xâm lấn qui chuẩn PiCCO.
- Nghiên cứu sự phù hợp về kết quả đo các thông số huyết động bằng USCOM
giữa hai người thực hiện khác nhau.
18
- Nghiên cứu độ chính xác của kết quả đo thông số huyết động bằng USCOM
theo số lần thực hiện kỹ thuật.
- Nghiên cứu liên quan của lưu lượng tim liên tục và các thông số huyết động đo
bằng USCOM với các chỉ số đánh giá độ nặng của bệnh nhân hồi sức.
- Nghiên cứu đáp ứng huyết động của bệnh nhân sau điều trị theo hướng dẫn của
USCOM.
Nội dung 2: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê
trong thủ thuật, phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hóa lưỡng phổ
(bispectral index) hoặc entropy bằng nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce: effect
concentration) hay phế nang (MAC: minimal alveolar concentration).
2.1. Xây dựng qui trình kỹ thuật của điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ
thuật, phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hóa lưỡng phổ để thực hiện và
xây dựng hoàn chỉnh qui trình này sau khi phân tích các kết quả nghiên cứu (gồm
chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí).
2.2. Đặc điểm bệnh nhân:
- Tiêu chuẩn chọn : các bệnh nhân người lớn, được gây mê để mổ tổng quát, được
an thần để thực hiện thủ thuật hoặc để thở máy tại phòng Hồi sức tích cực.

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên
cứu, gây mê dùng ketamin, tiền sử tâm thần, tiền sử dùng ma túy, đang chẩn
đoán chết não.
2.3. Nghiên cứu thực hiện qui trình:
- Nghiên cứu mối tương quan điện não số hóa (BIS, RE, SE) với nồng độ đích tại não
của thuốc mê tĩnh mạch propofol (Ce) trong các giai đoạn khác nhau của gây mê.
- Nghiên cứu mối tương quan điện não số hóa (BIS, RE, SE) với nồng độ tối thiểu
trong phế nang của thuốc mê hô hấp sevoflurane (MAC) trong các giai đoạn
khác nhau của gây mê.
- Nghiên cứu ảnh hưởng lên tuần hoàn, thời gian hồi tỉnh, thời gian rút nội khí
quản của các phương pháp điều chỉnh độ mê trên.
- Nghiên cứu điều chỉnh độ an thần dựa vào nồng độ đích tại não (Ce) của
propofol trong các thủ thuật.
- Nghiên cứu điều chỉnh độ an thần dựa vào nồng độ đích tại não (Ce) của
propofol trong hồi sức: sau mổ tim, chấn thương sọ não.
Nội dung 3: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của Doppler xuyên sọ trong hồi sức
bệnh nhân chấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý.
3.1. Xây dựng qui trình kỹ thuật của Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý để thực hiện và xây
dựng hoàn chỉnh qui trình này sau khi phân tích các kết quả nghiên cứu (gồm chỉ
định, chống chỉ định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí).
3.2. Đặc điểm bệnh nhân:
19
- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân người lớn bị hôn mê nằm tại phòng Hồi sức tích
cực do CTSN nặng (GCS ≤ 8 điểm) hoặc do sau mổ (hoặc sau vỡ) phình mạch
máu não bệnh lý.
- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu,
không xác định được cửa sổ xương để đặt đầu dò siêu âm, đã mở sọ giải áp.
3.3. Nghiên cứu thực hiện qui trình:
- Nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số mạch đập (PI) của TCD với ICP ở bệnh

nhân CTSN nặng.
- Nghiên cứu các mức độ co thắt mạch não theo tốc độ dòng chảy trung bình của
động mạch não giữa (MCA) đo bằng TCDvà chỉ số Lidengard (MCA/ICA) ở
bệnh nhân hôn mê sau CTSN nặng hoặc sau mổ (hoặc vỡ) phình mạch máu não
- Nghiên cứu vai trò của chỉ số Lidengard (tỷ lệ tốc độ dòng chảy trung bình
MCA/ICA) để phân biệt co thắt mạch não với xung huyết não (hyperemia) ở
bệnh nhân hôn mê sau CTSN nặng hoặc sau mổ (hoặc vỡ) phình mạch máu não.
- Nghiên cứu xác định các yếu tố nguy cơ của co thắt mạch máu não đo bằng TCD.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị co thắt mạch máu não (xác định bằng TCD) của
nimodipin.
Nội dung 4: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của LiCOX theo dõi liên tục áp lực oxy
tổ chức não (PbtO
2
) trong tiên lượng và hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não
nặng
4.1. Xây dựng qui trình kỹ thuật của LiCOX theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức
não (PbtO
2
) trong tiên lượng và hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng để
thực hiện và xây dựng hoàn chỉnh qui trình này sau khi phân tích các kết quả
nghiên cứu (gồm chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử
trí).
4.2. Đặc điểm bệnh nhân:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân người lớn CTSN nặng tại phòng Hồi sức tích cực.
- Tiêu chuẩn loại trừ: gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu, rối loạn đông
máu, nhiễm trùng da đầu và/hoặc viêm não-màng não.
4.3. Nghiên cứu qui trình:
- Nghiên cứu sự liên quan của PbtO
2
với các thông số theo dõi thần kinh khác

(GCS, ICP, CPP, CT não)
- Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại não và toàn thân gây bất thường PbtO
2.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị CTSN nặng theo phác đồ dựa vào PbtO
2
(giữ
PbtO
2
= 20 - 35 mmHg) kết hợp ICP (giữ ICP < 20 mmHg) của Brain Trauma
Foundation 2007.

- Nghiên cứu giá trị tiên lượng của giá trị PbtO
2
thấp < 20 mmHg đến kết cục của
bệnh nhân CTSN nặng (điểm hôn mê GCS, điểm kết cục GOS (Glasgow
Outcome Scale), thời gian thở máy, thời gian nằm phòng Hồi sức tích cực, tỷ lệ
tử vong).
20
18
- Nghiên cứu giá trị tiên lượng của giá trị PbtO
2
cao > 35 mmHg đến kết cục của
bệnh nhân CTSN nặng.
Cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng
Cách tiếp cận:
Đây là đề tài mới, chỉ mới được sử dụng chưa lâu, chưa rộng rãi trên thế giới và
mới được dùng lần đầu tại trong Gây mê Hồi sức cho bệnh nhân ngoại khoa ở Việt
nam. Cơ sở để tiến hành đề tài dựa trên các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên
quan đến đề tài. Dựa trên kinh nghiệm ở bệnh viện Việt Đức và một số bệnh viện
bạn, qua trao đổi kinh nghiệm và hợp tác với các chuyên gia trong và ngoài nước

để triển khai đề tài. Cách tiếp cận cụ thể với 4 nộidung nghiên cứu như sau:
- Chứng minh kỹ thuật không xâm lấn USCOM tin cậy, kể cả đối với những
người thực hiện khác nhau, dễ đào tạo, dễ thực hiện, phản ánh tình trạng bệnh nhân
và giúp hướng dẫn cho điều trị có hiệu quả.
- Chứng minh các thông số điện não số hoá liên quan chặt chẽ với nồng độ đích
của thuốc mê, vẫn có thể điều chỉnh độ mê chính xác nếu chỉ có một trong hai
phương tiện theo dõi trên trong cả gây mê để phẫu thuật lẫn an thần để làm thủ
thuật và hồi sức.
- Chứng minh kỹ thuật Doppler xuyên sọ có thể lượng giá và sàng lọc tăng ICP ở
bệnh nhân CTSN nặng, có thể đánh giá mức độ và hiệu quả điều trị co thắt mạch
máu não ở bệnh nhân CTSN nặng và sau mổ (hoặc sau vỡ) phình mạch máu não
bệnh lý.
- Chứng minh PbtO
2
đo bằng kỹ thuật LiCOX có thể là một đích quan trọng
hướng dẫn điều trị, tiên lượng ở bệnh nhân CTSN nặng và xác định một số yếu tố
nguy cơ tại não và toàn thân gây giảm hoặc tăng PbtO
2
.
Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:
A. Xác định số lượng bệnh nhân cho mỗi nội dung nghiên cứu:
- Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm mối tương quan (nội dung 1, nội dung 2, nội
dung 3):
Dùng bảng tính sẵn, chọn lực mẫu (power) = 90% và sai lầm loại I (α) = 0,01
với r = 0,5 (tương quan vừa) thì N = 46 bệnh nhân. Trong nghiên cứu này chúng tôi
thực hiện ở 50 bệnh nhân mỗi nhóm.
Power 0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 0.95 0.95 0.95
Alpha 0.01 0.001 0.05 0.01 0.001 0.05 0.01 0.001
r(ρ)
0.46 43 65 37 55 80 46 66 93

0.48 39 59 34 50 72 42 60 85
0.50 36 54 31 46 66 39 55 77
0.52 33 49 28 42 60 35 50 70
0.54 30 45 26 38 55 32 46 64
- Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng, so sánh tự đối chứng (nội dung 4):
N = (Z
1-
α
/2
√P
0
Q
o
+ Z
1-
β
√P
1
Q
1
)
2
: (P
1
- P
0
)
2
→ N = 40
21

Trong đó, tỷ lệ tử vong trong CTSN nặng khi hồi sức chỉ dựa ICP và CPP là P
0
=
44% và khi kết hợp thêm PbtO
2
là P
1
= 25% với p < 0,05 (Stiefel MF, 2006).
B. Bốn nội dung nghiên cứu:
1) Nội dung 1: Theo dõi huyết động bằng USCOM
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tự đối chứng và nghiên cứu cắt
ngang. Địa điểm nghiên cứu tại phòng Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức.
Tổng cộng 50 bệnh nhân được theo dõi lưu lượng tim liên tục và các huyết động
đồng thời bằng USCOM và PiCCO.
- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor USCOM, monitor lưu lượng tim theo
pha loãng nhiệt qua phổi và catheter PiCCO, thiết bị theo dõi huyết áp xâm lấn
và áp lực tĩnh mạch trung tâm, các phương tiện hồi sức và theo dõi chuẩn khác.
- Tiến hành:
+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter PiCCO theo dõi liên tục lưu lượng
tim và các huyết động, đánh giá các thông số độ nặng của bệnh nhân (SOFA,
lactate máu, BE, dùng catecholamin, ngày thở máy, ngày nằm ở phòng Hồi sức).
Người thực hiện 1 (có kinh nghiệm) dùng đầu dò siêu âm đặt tương ứng với van
động mạch chủ hoặc van động mạch phổi đo các thông số huyết động bằng
USCOM, ít nhất 3 lần/ngày trong tối thiểu 5 ngày đầu.
+ Người thực hiện 1 (có kinh nghiệm) đánh giá huyết động bằng USCOM, ngay
sau đó người thực hiện 2 (chưa có kinh nghiệm) đánh giá lại độc lập.
+ Người thực hiện 1 đánh giá lại thông số huyết động 1 giờ sau khi điều trị theo
hướng dẫn của USCOM.
- Các tiêu chí nghiên cứu chủ yếu:
+ Sự tương quan (hệ số r) và phù hợp (agreement) Bland-Altman giữa các thông

số huyết động đo bằng USCOM với đo bằng PiCCO.
+ Sự phù hợp kết quả (hệ số Kappa) giữa hai người thực hiện USCOM.
+ Thời gian huấn luyện (learning curve) để thành thạo kỹ thuật của người mới bắt
đầu (được xác nhận bởi người thực hiện 2 và thông số huyết động đo bằng PiCCO).
+ Sự kết hợp giữa các thông số huyết độngđo bằng USCOM với độ nặng bệnh
nhân (SOFA, lactate máu, BE, tỷ lệ dùng catecholamine, ngày thở máy, ngày
nằm phòng Hồi sức, tỷ lệ tử vong).
+ Tỷ lệ và mức độ bình thường hoá (chênh lệch giá trị ≤ 20% thông số huyết động
đo bằng USCOM ngay trước và 1 giờ sau khi điều trị truyền dịch và/hoặc thuốc
catecholamine.
Tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo :
Theo dõi huyết động và hướng dẫn điều trị bằng USCOM ở bệnh nhân nặng là
nghiên cứu lần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam và mới chỉ được nghiên cứu ở
vài nước tiên tiến trên thế giơí do mới ra đời và mới được FDA phê duyệt. Đây là kỹ
thuật không xâm nhập, không có tai biến gì, ít tốn kém, có thể làm nhiều lần và ở mọi
22
nơi, có thể thay thế cho các phương pháp xâm lấn và có thể dùng được cho trẻ em.
2) Nội dung 2: Điều chỉnh độ mê.
- Thiết kế nghiên cứu: các bệnh nhân người lớn được gây mê hoặc an thần, địa
điểm nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bưu Điện Hà nội, bệnh viện
Răng Hàm Mặt trung ương. Cỡ mẫu: mỗi nhóm 50 bệnh nhân.
+ Nhóm 1 (gây mê tĩnh mạch, n = 50): điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng
Ce propofol.
+ Nhóm 2 (gây mê hô hấp,n = 50): điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng
MAC sevofluran.
+ Nhóm 3 (an thần cho thủ thuật, n = 50): điều chỉnh độ an thần bằng Ce profol để
tiến hành thủ thuật cho bệnh nhân ở ngoài phòng mổ.
+ Nhóm 4 (an thần trong phòng Hồi sức, n = 50)): điều chỉnh độ an thần bằng Ce
propofol cho bệnh nhân tại phòng Hồi sức.
- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor điện não số hoá (BIS hoặc entropy),

bơm tiêm điện TCI propofol, máy mê và monitor khí mê đo MAC sevoflurane.
Các phương tiện gây mê hồi sức và theo dõi chuẩn (thêm PiCCO hoặc ICP ở các
nhóm an thần trong hồi sức).
- Tiến hành nghiên cứu:
+ Ghi đồng thời điện não số hoá (BIS, SE, RE) và tuần hoàn tương ứng với Ce
propofol hoặc với MAC sevofluran ngay từ trước, trong khởi mê, trong mổ,
trước và sau rút nội khí quản.
+ Ghi điểm BIS, điểm an thần OAA/S và hoặc Ce propofol trong thủ thuật.
+ Ghi các thông số huyết động ngay trước và sau rút nội khí quản ở các bệnh
nhân có và không có an thần bằng Ce propofol để giữ điểm Ramsay = 2. Ghi
thông số huyết động, ICP và điểm an thần lâm sàng khi bệnh nhân CTSN nặng
nằm yên và kích thích ở bệnh nhân được an thần bằng Ce propofol với các nồng
độ khác nhau.
- Các tiêu chí đánh giá chủ yếu:
+ Sự tương quan (hệ số r) của điện não số hoá (BIS, SE, RE) với Ce propofol và
với MAC sevofluran ở các giai đoạn tỉnh, mê và chuyển tiếp giữa tỉnh và mê.
+ Khả năng dự kiến (hệ số xác xuất Pk) của điện não số hoá cho các mức thức
tỉnh khác nhau ở các giai đoạn của gây mê.
+ Khả năng điều chỉnh độ mê và ảnh hưởng lên tuần hoàn của gây mê chỉ dựa vào
BIS hoặc chỉ dựa vào nồng độ đích propofol.
+ Hiệu quả an thần của propofol dựa vào BIS và/hoặc dựa vào nồng độ đích trong
thủ thuật được thực hiện ngoài phòng mổ.
+ Hiệu quả an thần của propofol dựa vào BIS và/hoặc dựa vào nồng độ đích trong
hồi sức (sau mổ tim, CTSN).
Tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo:
23
Giá trị của theo dõi điện não số hoá còn đang được bàn cãi trên thế giới. Chưa có
nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam công bố giá trị dự kiến mức mê của
của điện não số hoá. Tại Việt nam, áp dụng của Ce propofol và điện não số hoá
chưa được nghiên cứu nhiều trong an thần để thủ thuật và an thần ở phòng Hồi

sức. Dựa vào kết quả mối tương quan giữa điện não số hoá và nồng độ đích
thuốc mê của đề tài này, người gây mê có thể điều chỉnh độ mê dựa vào Ce và
MAC khi không theo dõi được điện não số hoá (cần monitor và cần điện cực đắt
tiền).
3) Nội dung 3: Doppler xuyên sọ
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng và cắt ngang.
Cỡ mẫu 50 bệnh nhân người lớn hôn mê do CTSN nặng hoặc do phình mạch
máu não (sau mổ, vỡ) được đặt catheter theo dõi ICP trong nhu mô não.
- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor Doppler xuyên sọ Sorana Nicolet One,
monitor ICP, thiết bị theo dõi huyết áp xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung tâm,
các phương tiện hồi sức và theo dõi chuẩn khác.
- Tiến hành nghiên cứu:
+ Đặt catheter theo dõi ICP trong nhu mô não ở tất cả các bệnh nhân hôn mê do
phình mạch não và ở bệnh nhân CTSN nặng có chảy máu dưới nhện hoặc não
thất hay có hình ảnh ischemia não trên CT sọ não.
+ Qua cửa số xương trên gò má, hốc mắt và vùng chẩm, đặt đầu dò TCD đo PI và
tốc độ dòng chảy trung bình của mạch máu não MCA và ICA. Đánh giá mỗi
ngày tối thiểu 2 lần và thêm ngay trước và 1 giờ sau điều trị chống tăng ICP
hoặc điều trị chống do thắt mạch máu não bằng nimodipin.
4) Các tiêu chí đánh giá chủ yếu:
+ Sự tương quan (hệ số r) giữa ICP đo trực tiếp và chỉ số PI của TCD:
IP 1,4 và tốc độ dòng chảy Vd ≤ 20 cm/giây → tăng ICP
+ Xác định các năng lực chẩn đoán tăng ICP của chỉ số PI (Se, Sp, )
+ Xác định năng lực chẩn đoán co thắt mạch máu não của tốc độ dòng chảy trung
bình mạch máu não MCA và của chỉ số Lindegard với các tiêu chuẩn sau:
Tốc độ dòng trung bình ở MCA: Co mạch não nhẹ: > 120 cm/giây, co mạch não
vừa: > 140-150 cm/giây, co mạch não nặng: > 200 cm/giây.
Chỉ số Lindegard < 3 = hyperemia, > 3 = co mạch não, > 6 = co mạch não nặng.
+ Xác định sự kết hợp (OR) của bất thường chỉ số PI và/hoặc tốc độ dòng chảy
trung bình MCA với độ nặng của bệnh nhân (GCS, ngày thở máy, ngày nằm

phòng Hồi sức, tỷ lệ chết).
Tính mới, tính sáng tạo, tính độc đáo
TCD mới chỉ được áp dụng trong nội thần kinh và chưa được nghiên cứu ở bệnh
nhân ngoại thần kinh (CTSN nặng, mổ phình mạch máu não). Gần đây TCD được
thế giới đưa vào phác đồ theo dõi điều trị CTSN nặng. TCD là kỹ thuật không gây
nguy hại, không gây chảy máu, không tốn kém và có thể tiến hành nhiều lần ngay
24
tại giường bệnh cho bệnh nhân để theo dõi, đặc biệt bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân
sau phẫu thuật và sàng lọc bệnh nhân tăng ICP để đặt catheter theo dõi ICP cho đỡ
tốn kém. Ngày nay siêu âm Doppler xuyên sọ còn có giá đỡ đầu dò để theo dõi co
thắt mạch não 24/24 giờ cho bệnh nhân CTSN nặng (TCD-monitoring) để chẩn
đoán xác định co thắt mạch và đưa ra phương án điều trị kịp thời.
5) Nội dung 4: Theo dõi PbtO
2
bằng kỹ thuật LiCOX
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng và nghiên cứu
cắt ngang. Cỡ mẫu gồm 40 bệnh nhân người lớn CTSN nặng được đặt catheter
theo dõi đồng thời ICP trong nhu mô não và PbtO
2
theo kỹ thuật LiCOX.
- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor và catheter theo dõi PbtO
2
, monitor và
catheter theo dõi ICP, thiết bị theo dõi huyết áp xâm lấn và áp lực tĩnh mạch
trung tâm, các phương tiện hồi sức và theo dõi chuẩn khác.
- Tiến hành nghiên cứu: Đặt catheter theo dõi đồng thời PbtO
2
và ICP trong nhu
mô não qua xương sọ (rút sau 7 ngày). Theo dõi huyết áp xâm lấn và khí máu.
Điều trị CTSN theo phác đồ của Brain Trauma Foundation 2007 để đạt được các

đích điều trị và đảm bảo PbtO2 bình thường từ 20 - 35mmHg: áp lực tưới máu
não ≥ 65 mmHg, ICP < 20 mmHg, huyết áp trung bình (HATB) từ 90 - 110
mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12 mmHg, P
a
O
2
> 100 mmHg, PaCO2 từ
35 đến 40 mmHg, hemoglobin ≥ 10g/dl, đường máu trong khoảng 3,5 đến 6,5
mmol/l, nhiệt độ ≥ 38,5
0
C.
+ Nếu PbtO2 > 35 mmHg: giảm FiO2, PEEP hoặc liều thuốc vận mạch nếu huyết
áp trung bình > 110 mmHg.
+ Nếu 15 mmHg ≤ PbtO2 < 20 mmHg: tăng FiO2 lên 100; tăng PEEP lên 10
mmHg, nâng đầu cao 30°, dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài nếu có dẫn lưu não thất;
lợi tiểu thẩm thấu duy trì ICP < 20 mmHg. CT scan sọ não kiểm tra. Có thể cân nhắc
sử dụng thuốc giãn cơ hoặc thiopental. Đảm bảo nhiệt độ cơ thể < 38°C, cân nhắc hạ
nhiệt độ xuống 35- 36°C; thảo luận với phẫu thuật viên thần kinh mở hộp sọ giải áp.
+ Nếu PbtO2 < 15 mmHg: Thông báo với phẫu thuật viên thần kinh, kiểm tra lại
các bước ở trên và catheter LiCOX; nâng huyết áp trung bình 120 - 130 mmHg,
cân nhắc truyền máu để Hb tăng lên tới 12g/dl. Kiểm tra các nguyên nhân khác
gây thiếu oxy: tràn khí, tràn dịch màng phổi, ARDS, ALI, suy tim
+ Nếu PbtO2 = 0 mmHg: có thể có tụ máu nhỏ ở quanh đầu catheter. Rút ra và
thay lại cái mới nếu cần thiết.
6) Các tiêu chí đánh giá chủ yếu:
+ Liên quan của PbtO
2
với các thông số theo dõi thần kinh khác (GCS, ICP, CPP,
CT não)
+ Các yếu tố nguy cơ (OR) tại não (phù, tăng ICP, co thắt mạch máu não, ischemia

25