Thuốc cho đối tượng đặc biệt

1
S
Ử
D
Ụ
NG THUỐC TRÊN S
Ử
D
Ụ
NG THUỐC TRÊN
ỤỤ
ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆTĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
TS. Võ Thành Phương Nhã
2011
Mục tiêu học tậpMục tiêu học tập
•• Trình bày được những đặc điểm về dược động học và Trình bày được những đặc điểm về dược động học và
ắ ở ẻắ ở ẻ
nguyên t
ắ
c kê đơn
ở
tr
ẻ
emnguyên t
ắ
c kê đơn
ở
tr
ẻ
em
•• Trình bày được những khác biệt về dược động học, dược Trình bày được những khác biệt về dược động học, dược

lực học và tình trạng đa bệnh lý ảnh hưởng lên người cao lực học và tình trạng đa bệnh lý ảnh hưởng lên người cao
tuổi.tuổi.
••
Phân tích ảnh hưởng và phân loạimức độ an toàn củaPhân tích ảnh hưởng và phân loạimức độ an toàn của
Phân

tích

ảnh

hưởng

và

phân

loại

mức

độ

an

toàn

của

Phân

tích

ảnh

hưởng

và

phân

loại

mức

độ

an

toàn

của

thuốc dùng cho phụ nữ có thaithuốc dùng cho phụ nữ có thai
•• Nêu được những yếu tố ảnh hưởng đến sự tiết sữa và Nêu được những yếu tố ảnh hưởng đến sự tiết sữa và
nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con búnguyên tắc chung khi sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú
2
Mục tiêu sử dụng thuốcMục tiêu sử dụng thuốc
Cá thể hóa việc sử dụng thuốcCá thể hóa việc sử dụng thuốc
B
ệ

nh
Ngườibệnh
ệ
Tình trạng sinh lý
Tình trạng bệnh lý
DƯỢC ĐỘNG HỌC
DƯỢC LỰC HỌC
3
Sử dụng thuốc trên đối tượng Sử dụng thuốc trên đối tượng
đặc biệtđặc biệt
–Trẻ em.
–Người cao tuổi.
–Phụ nữ có thai.
–Phụ nữ cho con bú.
TRẺ EMTRẺ EM
Phân loạitrẻ nhỏ
Tuổi
Phân

loại

trẻ

nhỏ
Tuổi
Sơ sinh thiếu tháng (premature) Sinh khi < 38 tuần thai
Sơ sinh đủ tháng (newborn, neonate) Dưới 1 tháng tuổi
Trẻ 1 năm tuổi (infant, baby) Từ tháng 1 – 12 tháng tuổi
Trẻ nhỏ (young child) > 1 đến 6 tuổi
Trẻ lớn (older child) > 6 đến 12 tuổi

Thanh thiếu niên (adolescent) > 12 đến 18 tuổi
4
Dược động họcDược động học
•Hấp thu thuốc
• Phân bố thuốc
•
Chuyển hóa thuốc ở gan
•
Chuyển

hóa

thuốc

ở

gan
• Đào thải thuốc qua thận
Hấp thuHấp thu
•• Đường uống Đường uống (trẻ < 1 tuổi)
Yếu tốĐặc điểmHệ quả
Acid dịch vị pH dạ dày cao
-Giảmhấpthuthuốc có tính acid
yếu : aspirin, phenytoin,
phenobarbital…
Thời
i
th ố
l
d

dà
lâ
Tốc độ làm rỗng
dạ dày
Chậm hơn
người lớn
-
Thời
g
i
an
th
u
ố
c
l
ưu
d
ạ
dà
y
lâ
u
-Enzym amylase: phân tách
muối ester- chloramphenicol
palmitat
Hệ enzym
Chưa hoàn
chỉnh
5

Hấp thuHấp thu
•• Đường tiêmĐường tiêm
– IM
•Hệ số cơ bắp thấp (M
cơ
/M
cơ thể
)
• Máu lưu thông qua cơ bắp giảm
Hấp thu thuốc giảm
và thấtthường
– IV
• Ưu tiên hơn
và

thất

thường
Hấp thuHấp thu
•• Qua daQua da
–Tỷ lệ diện tích da / cân nặng cao hơn.
–Da ẩm hơn, ít mỡ dưới da hơn.
–Lớp sừng và biểu bì mỏng hơn.
Hấpthuthuốc qua da mạnh hơnngườilớn
Hấp

thu

thuốc

qua

da

mạnh

hơn

người

lớn
6
Hấp thuHấp thu
•• Niêm mạc trực tràngNiêm mạc trực tràng
Khi khô dù đ đờ ố đ ổ ói ử h
•
Khi

khô
ng
dù
ng
đ
ược
đ
ư
ờ
ng u
ố
ng :

đ
ang m
ổ
,
ói
m
ử
a, n
h
u
động ruột chậm hay tăng nhanh, hay đặt ống hút mũi-dạ dày.
• Tránh được chuyển hóa qua gan phase 1
•Trẻ sơ sinh: chưa đủ dữ liệu hấp thu, gây chấn thương khi
cho thuốc
Có ích trong nhiềutrường hợp
–
Có

ích

trong

nhiều

trường

hợp
•Hạ sốt: paracetamol
•An thần: Chloralhydrat
•Chống co giật: diazepam

• Táo bón: glycerin
Hấp thuHấp thu
•• Niêm mạc mũiNiêm mạc mũi
Niê ất ỏ hiề há
–
Niê
m mạc r
ất
m
ỏ
ng, n
hiề
u mạc
h
m
á
u
–Thuốc gây co mạch, hấp thu nhanh
mạnh có thể gây ngộ độc
–Các thuốc Naphazolin, Ephedrin,
Pseudoephedrin: không dùng trẻ < 2
tuổi
7
Phân bốPhân bố
•• Thành phần cấu trúc dịch cơ thểThành phần cấu trúc dịch cơ thể
–Tỷ lệ nước trong cơ thể lớn hơn người lớn
•Các thuốc tan trong nước nhiều, phân bố ít hơn
ở mô
Ö cần liều cao hơn.
•

Thuốccóphạmvitrị liệuhẹp: Aminosid
•
Thuốc

có

phạm

vi

trị

liệu

hẹp:

Aminosid
,
theophyllin…
–Lượng mỡ trẻ em ít
Ö Thuốc tan trong mỡ tích lũy ít so với người lớn
Phân bốPhân bố
•• Liên kết với protein huyết tương (Vd)Liên kết với protein huyết tương (Vd)
–Lượng protein huyết tương (albumin, globulin) kém hơn người lớn
Ö tỷ lệ thuốc ở dạng tự do tăng phân tán đến các mô
Ö Tác dụng và độc tính của thuốc tăng.
Các thuốc ảnh hưởn
g
:
p

hen
y
ltoin, diaze
p
am…
gp y p
8
Chuyển hóaChuyển hóa
n
o
Oxy hóa,
khử hóa,
thủy giải
PHÂN CỰC
GIẢMGIẢM
o
Phản ứng
liên hợp
CHUYỂN HÓA CHẤTCHUYỂN HÓA CHẤT
(Dễ tan trong nước, thải trừ ra khỏi cơ thể)
GIẢMGIẢM
Chuyển hóaChuyển hóa
o Lượng máu tới gan thấp
ể ố
o Hệ enzyme chuy
ể
n hóa thu
ố
c ở gan chưa hoàn
thiện.

Tốc độ chuyển hóa thuốc chậm
T1/2 của thuốc kéo dài hơn
Ö thuốc tích trữ lâu hơn
Tốc độ chuyển hóa thuốc chậm
9
Chuyển hóaChuyển hóa
– Enzym mono-oxygenase:
T1/2 (giờ)
10
20
30
40
50
60
70
80
2-40% so vớingườilớn
– Glucoronosyltransferase liên
hợp morphin, chloramphenicol,
bilirubin: hoàn thiên khi trẻ≥3
ổ
T1/2

(giờ)
0
10
Đẻ non Sơ sinh <1 nămTrẻ em Người lớn
tu
ổ
i

– Tuy nhiên: có dao động, không
phải là quy luật
Diazepam: chuyển hóa pha I
mạnh hơnngườilớn ở tuổi1-8
Dao động thời gian bán thải
Thải trừThải trừ
•
Chứcnăng thận ở trẻ sơ sinh yếuhơnhẳnsovớingười
•
Chức

năng

thận

ở

trẻ

sơ

sinh

yếu

hơn

hẳn

so

với

người

lớn.
•Khả năng thải trừ thuốc qua thận yếu
Ö Giảm độ thanh lọc,
ố ể
Ö Tăng T1/2 Ö thu
ố
c tích trữ trong cơ th
ể
Ö
Đ
ộc tính
10
Thải trừThải trừ
TuổiGFR -
Độ
l
ọ
c cầu th
ậ
n
ộ ọ ậ
(mL/phút)
Bé sơ sinh đủ tháng
Bé 2 tháng tuổi
Bé

6
thá
t ổi
30 - 40
70 - 80
100
110
Bé
6
thá
ng
t
u
ổi
Bé 3 tuổi
Ngướilớn
100
-
110
100 - 150
120 - 150
Tính liều ở trẻ emTính liều ở trẻ em
Tính liều
Tính từ liều người lớn
Áp dụng
Theo cân nặng Phổ biến nhất
Theo tuổi
Trường hợp cân nặng bị thay đổi hay
không được đo
Theo diện tích bề mặt

cơ thể
Cần chính xác: thuốc trị ung thư,
thuốc có khoảng trị liệu hẹp
11
Tính liều ở trẻ emTính liều ở trẻ em
• Trẻ < 1 tuổi: (Fried)
–
Liều
=
tuổi (tháng) x liềungườilớn/ 150
Liều

tuổi

(tháng)

x

liều

người

lớn/

150
• Trẻ > 1 tuổi: (Young)
–Liều = tuổi (năm) x liều người lớn/ (tuổi + 12)
• Trẻ > 2 tuổi: (Clark)
–Liều = cân nặng (kg) x liều người lớn/ 70
• Trẻ béo phì tính theo cân nặng lý tưởng (CNLT)

– CNLT = [chiều cao (cm)
2
x 1,65]/ 1000
• Thuốc có khoảng trị liệu hẹp, tính theo diện tích da
–Liều = Diện tích da (m
2
) x liều người lớn/ 1,8
Nguyên tắc kê đơnNguyên tắc kê đơn
“
T ẻ khô hảilà ờilớ th hỏ”T ẻ khô hảilà ờilớ th hỏ”
“
T
r
ẻ
em
khô
ng p
hải

là
ngư
ời

lớ
n
th
u n
hỏ”T
r
ẻ

em
khô
ng p
hải

là
ngư
ời

lớ
n
th
u n
hỏ”
1. Sự cần thiết của điều trị
•Nhiễm virus, không cần dùng kháng sinh
•Nhiều bệnh trẻ em tự khỏi không cần điều trị
12
Nguyên tắc kê đơnNguyên tắc kê đơn
2. Lựa chọn thuốc thích hợp
– Trẻ sơ sinh
• Chloramphenicol độc cao trẻ sơ sinh, chỉ dùng trong những
trường hợp riêng biệt (viêm nắp thanh quản, màng não do H.
influenzae)
• Sulfamid gây vàng da nhân não ở trẻ sơ sinh
• Camphor, menthol: liệt hô hấp
•Thuốc co mạch naphazolin, ephedrin: hạ huyết áp, vã mồ hôi,
tím tái
Nguyên tắc kê đơnNguyên tắc kê đơn
2. Lựa chọn thuốc thích hợp

– Trẻ < 2 tuổi
Không dùng
•Thuốc tiêu chảy: diphenoxylat, loperamid
•Thuốc chống nôn: metoclopramid (Primperan)
•
Thuốccomạch: Phenylpropanolamin ephedrin pseudo
-
Thuốc

co

mạch:

Phenylpropanolamin
,
ephedrin
,
pseudo
ephedrin.
13
Nguyên tắc kê đơnNguyên tắc kê đơn
2. Lựa chọn thuốc thích hợp
– Trẻ < 6 tuổi
Không dùng
• Tetracylin phá hủy men răng (< 7 tuổi)
• Aspirin hạ sốt gây hội chứng Reye (nên dùng paracetamol)
• Codein, dẫn chất thuốc phiện (cồn anticholeric, paregoric).
• Không dùng bừa bãi cloramphenicol, sulfamid.
Nguyên tắc kê đơnNguyên tắc kê đơn
2. Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp

• Đường uống: lựa chọn đầu tiên
– Màu sắc, mùi vị
–Lắc đều các dạng hỗn dịch
•Tiêm bắp: gây đau cho trẻ
14
Nguyên tắc kê đơnNguyên tắc kê đơn
2. Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp
•• Bôi da:Bôi da:
CORTICOID
–Cóthể tương đương dùng toàn thân
– Ứcchế trụchạđồi-tuyếnyên-thượng thận:
»Chậmlớn
» HC Cushing
»…
Nguyên tắc kê đơnNguyên tắc kê đơn
•• Bôi daBôi da
-Các loại tinh dầu, menthol, long
não, methyl salicylat…gây suy
(liệt) hô hấp.
15
Nguyên tắc kê đơnNguyên tắc kê đơn
3. Tính liều lượng, số lần và thời gian dùng thuốc
•Tổng liều dùng trong ngày
•Số lần dùng trong ngày
• Điều chỉnh liều theo đáp ứng từng bệnh nhân
•Thời gian điều trị
Lưu ýLưu ý
•• Nhữn
g
khác bi

ệ
t về đá
p
ứn
g
thuốc ở trẻ em Nhữn
g
khác bi
ệ
t về đá
p
ứn
g
thuốc ở trẻ em
g ệ p gg ệ p g
(thường ở trẻ < 1 tuổi)(thường ở trẻ < 1 tuổi)
–Hệ thần kinh trung ương
–Hệ tim mạch
–Hệ thống điều hòa thân nhiệt
–Dị ứng da
16
Lưu ýLưu ý
•• Tác d
ụ
n
g
khôn
g
mon
g

muốn bất thườn
g
ở Tác d
ụ
n
g
khôn
g
mon
g
muốn bất thườn
g
ở
ụ ggg gụ ggg g
trẻ emtrẻ em
• Chậm lớn: tetracyclin và corticoid.
•Xám răng vĩnh viễn: tetracyclin.
•Tăng áp lực sọ não: corticoid, acid nalidixic, vitamin A,
D quá liều nitrofurantoin
D

quá

liều
,
nitrofurantoin
• Vàng da: novobiocin, sulfamid, vitamin K
3
.
•Dậy thì sớm: androgen.

•Biến dạng sụn khớp: fluoroquinolon
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
17
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Đặc điểmĐặc điểm
– Đa bệnh lý, “polypharmacy” dùng nhiều thuốc
trên một cơ thể (ADR, tương tác thuốc)
–Bệnh lý làm thay đổi dược động học
–Bệnh lý làm thay đổi đáp ứng thuốc (thay đổi
dượclực)
dược

lực)

-> dùng thuốc phù hợp, an toàn, có hiệu lực và
tiết kiệm
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược động họcSự khác biệt về dược động học
–– HẤP THU đường uốngHẤP THU đường uống
•Giảm tiết HCl
•Giảm tốc độ làm rỗng dạ dày
– Acid phá hủy: ampicillin, erythromycin…
–Chậm tác dụng thuốc bao tan trong ruột: PPI, NSAIDs…
•Giảm diện tích bề mặt hấp thu
•Giảm lượng máu ở ruột, nhưng thời gian tiếp xúc ở ruột non lâu hơn
Ö hấp thu tại ruột nhìn chung không thay đổi.
18
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược động họcSự khác biệt về dược động học
–– HẤP THU đường tiêmHẤP THU đường tiêm

•Thể tích, khối lượng cơ bắp giảm, tưới máu giảm
Ö hấp thu thuốc giảm và thất thường.
––
HẤP THU qua daHẤP THU qua da
HẤP

THU

qua

daHẤP

THU

qua

da
•Hấp thu qua da cũng giảm nhiều vì da khô, ít lipid khó thấm thuốc.
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược động họcSự khác biệt về dược động học
–– PHÂN BỐPHÂN BỐ
•Giảm lượng nước trong cơ thể Ö Vd các thuốc tan trong nước giảm làm
tăng nồng độ trong máu và mô.
•Tỷ lệ mỡ tăng Ö kéo dài thời gian tồn tại của các thuốc tan trong lipid
(thuốcngủ an thầnmê )
(thuốc

ngủ
,
an

thần
,
mê
…
)
.
•Giảm albumin huyết tương Ö tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do.
19
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược động họcSự khác biệt về dược động học
–– CHUYỂN HÓACHUYỂN HÓA
•Giảm khối lượng gan.
•Giảm hoạt tính các enzyme chuyển hóa thuốc ở gan.
•Giảm dòng máu qua gan.
ố ể ồ
–
Thu
ố
c chuy
ể
n hóa ở gan : tăng n
ồ
ng độ, tăng độc tính.
–Thuốc chuyển hóa qua gan lần đầu cao: tăng tác dụng.
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược động họcSự khác biệt về dược động học
–– THẢI TRỪTHẢI TRỪ
•Chức năng thận giảm (giảm 35% so với người trẻ) do:
–Giảm khối lượng thận.

–Giảm dòng máu qua thận.
Giảmsứclọccầuthận
–
Giảm

sức

lọc

cầu

thận
.
–Giảm bài tiết qua ống thận.
•Phải chỉnh liều các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận căn cứ vào tốc
độ lọc cầu thận.
20
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược lực họcSự khác biệt về dược lực học
– Nguyên nhân làm thay đổi đáp ứng thuốc
•Giảm độ nhạy cảm receptor (beta-adrenergic), giảm số lượng recepto
r
•Cạn kiệt chất trung gian thần kinh: Acetylcholin, Dopamin, Serotonin
•Kém đáp ứng cơ quan cảm nhận thay đổi huyết áp (hẠ HA thế đứng)
•Tăng dung nạp cảm giác đau
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược lực họcSự khác biệt về dược lực học
– Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc
•Dể bị hạ huyết áp thế đứng: thuốc hạ HA, ức chế giao cảm, thuốc
Parkinson, thuốc liệt thần,…

21
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược lực họcSự khác biệt về dược lực học
– Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc
•Dể té ngã do mất thăng bằng: thuốc ngủ, an thần,…
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược lực họcSự khác biệt về dược lực học
– Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc
•Giảm điều hòa thân nhiệt: hạ nhiệt bất thường khi dùng thuốc an
thần, TCA, rượu,…
22
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược lực họcSự khác biệt về dược lực học
– Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc
•Giảm trí nhớ, chức năng nhận thức: thuốc ngủ,
an thần, chẹn beta,
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Sự khác biệt về dược lực họcSự khác biệt về dược lực học
– Ảnh hưởng tuổi tác đến đáp ứng thuốc
•Giảm chức năng các cơ nội tạng:
–Giảm nhu động dạ dày- ruột : thuốc kháng tiết
cholin, opiat, TCA, kháng H1
⇒
Táo bón tắtruộtbítiểu
⇒
Táo

bón
,
tắt

ruột
,
bí

tiểu
–Tiểu không kiểm soát ở nữ: thuốc lợi tiểu quai
23
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Tình trạng đa bệnh lýTình trạng đa bệnh lý
–Tim mạch: THA, suy tim, mạch vành…
– Đau khớp: viêm khớp, thoái hóa khớp, loãng xương…
– Đái tháo đường:
– Táo bón:
– Parkinson: run, chậm, khó di chuyển…
– Alzheimer’s: quên, giảm trí nhớ…
–Mất ngủ:
–…
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Tình trạng đa bệnh lýTình trạng đa bệnh lý
Gây nhiều rối loạn của cơ thể => ảnh hưởng dùng thuốc
–Rối loạn tiêu hóa: táo bón (sử dụng thuốc nhuận tràng):
làm giảm hấp thu các thuốc đi kèm
–Giảm trí nhớ: quên uống thuốc, uống nhầm thuốc…
ố ố
–
Run tay: khó khăn khi u
ố
ng thu
ố

c
– Thích lạm dụng thuốc: “hiệu ứng áo choàng trắng”.
–Ngại vận động: đau khớp, loãng xương…
– Ít khát: lắng đọng thuốc ở thận (vitamin C liều cao)
24
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Polypharmacy: tình trạng sử dụng nhiều thuốcPolypharmacy: tình trạng sử dụng nhiều thuốc
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Phản ứng có hại của thuốc (ADR)Phản ứng có hại của thuốc (ADR)
Nhóm thuốc ADR
Benzodiazepin Ngầy ngật, buồn ngủ, lú lẫn, uể oải
Chống trầm cảm 3 vòng Hạ HA tư thế, run, loạn nhịp,
ngầy ngật
Trị THA Hạ huyết áp tư thế
Thuốc lợi tiểuTiểu đêm, mất ngủ
Chẹn thụ thể beta Giảm khả năng làm việc nặng…
Kháng histamin Ngầy ngật, buồn ngủ
NSAIDs Rối loạn tiêu hóa, loét dạ dày…
Thuốc trị táo bón Đầy bụng, tiêu chảy…
25
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Hạn chế bất lợi thuốc cho người cao tuổiHạn chế bất lợi thuốc cho người cao tuổi
–Nắm rõ tiền sử dùng thuốc
–Hiệu chỉnh liều
– Tránh thuốc tương tác cao
–
Phác đồ đơngiảnítthuốcdể tuân thủ
Phác

đồ

đơn

giản
,
ít

thuốc

dể

tuân

thủ
– Dùng thuốc khi thật cần thiết
–Khởi đầu bằng liều thấp
– Không nên dùng kéo dài nếu không cần thiết
NGƯỜI CAO TUỔINGƯỜI CAO TUỔI
•• Các nhóm thuốc cần quan tâm đặc biệtCác nhóm thuốc cần quan tâm đặc biệt
–Thuốc tim mạch
–Thuốc trị Parkinson
–Thuốc chống đông máu
–Thuốc tâm thần
–
Thuốcchống trầmcảm
–
Thuốc

chống

trầm

cảm
–Thuốc đái tháo đường
–Thuốc giảm đau
– Opiat
– Kháng histamin H2