nghiên cứu ảnh hưởng của phân phối thuốc đến việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến y tế cơ sở tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y





NGUYỄN VĂN SINH



NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC
ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
HỢP LÝ AN TOÀN TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
TỈNH BẮC GIANG







LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC





HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y





NGUYỄN VĂN SINH



NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC
ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
HỢP LÝ AN TOÀNTẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành : Tổ chức Quản lý Dƣợc
Mã số : 62 72 04 12


LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC



NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Từ Minh Koóng

HÀ NỘI - 2014





LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chƣa
từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.


Hà nội, tháng 10 năm 2014
TÁC GIẢ LUẬN ÁN



Nguyễn Văn Sinh




LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, trƣớc hết tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám
đốc, Phòng Sau đại học, Trung tâm Đào tạo - Nghiên cứu Dƣợc - Học viện Quân
y đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc học tập và nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Từ Minh Koóng
- Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, dành nhiều
thời gian và công sức giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn đến PGS.TS. Nguyễn Minh Chính - Giám đốc
Trung tâm, PGS.TS. Nguyễn Văn Minh - Nguyên giám đốc Trung tâm và TS.
Trịnh Nam Trung - Phó giám đốc Trung tâm ĐT - NC Dƣợc, Học viện Quân y
đã giúp đỡ tôi trong nghiên cứu và hoàn thiện luận án.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các Phòng chức năng và các cơ
sở phân phối bán buôn bán lẻ thuốc trực thuộc Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm Bắc
Giang đã phối hợp và giúp đỡ tôi về nhân lực, vật lực trong quá trình thực hiện
nghiên cứu can thiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, vợ con, đồng nghiệp và
bạn bè đã hết lòng giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.


Hà Nội, tháng 10 năm 2014

Nghiên cứu sinh




Nguyễn Văn Sinh

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ 3
1.2. TỔNG QUAN VỀ PHÂN PHỐI THUỐC 5
1.2.1. Khái niệm về phân phối thuốc 5
1.2.2. Mô hình phân phối bán lẻ thuốc 7
1.2.3. Hệ thống phân phối bán lẻ thuốc trực thuộc doanh nghiệp 17
1.3. QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH 25
1.3.1. Quản lý hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 25
1.3.2. Giám sát hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 28
1.3.3. Thực trạng phân phối và sử dụng thuốc kháng sinh 28
1.4. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TỈNH BẮC GIANG……… 31
1.4.1. Vị trí địa lý 31
1.4.2. Đặc điểm dân cƣ 32
1.4.3. Mạng lƣới y tế cơ sở 33
1.4.4. Phát triển và củng cố mạng lƣới y tế cơ sở 33
1.4.5. Tổ chức và hoạt động của Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm Bắc Giang 35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.2. ĐỊA ĐIỂM THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 39

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 39
2.2.2. Thời gian nghiên cứu 39
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả 40
2.3.2. Phƣơng pháp nghiên cứu can thiệp không đối chứng 40
2.3.3. Cách tính chỉ số hiệu quả can thiệp 44
2.4. MẪU NGHIÊN CỨU 45
2.4.1. Cỡ mẫu 45
2.4.2. Kỹ thuật lấy mẫu 45
2.5. CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ TRONG ĐỀ TÀI 46
2.5.1. Chỉ số đánh giá chất lƣợng hệ thống phân phối thuốc 46
2.5.2. Chỉ số đánh giá mức độ quản lý cơ sở bán lẻ thuốc 46
2.5.3. Chỉ số đánh giá chất lƣợng hoạt động kho thuốc 47
2.5.4. Chỉ số đánh giá chất lƣợng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 48
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 49
2.6.1. Thu thập số liệu theo phƣơng pháp định tính và xử lý số liệu 49
2.6.2. Thu thập số liệu theo phƣơng pháp định lƣợng và xử lý số liệu 50
2.7. GIỚI HẠN LUẬN ÁN VÀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52
2.7.1. Giới hạn của luận án 52
2.7.2. Đạo đức trong nghiên cứu 52
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG HOẠT ĐỘNG PHÂN PHỐI THUỐC
KHÁNG SINH CỦA CÔNG TY CỔ PHẦN DƢỢC PHẨM BẮC GIANG
TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ NĂM 2009 53
3.1.1. Đặc điểm hoạt động của hệ thống phân phối thuốc 53
3.1.2. Giám sát hoạt động của kho thuốc 55
3.1.3. Giám sát hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 59
3.2. KẾT QUẢ XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP
NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH 67

3.2.1. Cơ sở khoa học và thực tiễn để xây dựng can thiệp 67
3.2.2. Kết quả xây dựng và thực hiện can thiệp 67
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU CAN THIỆP 69
3.3.1. Kết quả nâng cấp hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp 69
3.3.2. Kết quả nâng cao chất lƣợng hoạt động của kho thuốc 72
3.3.3. Kết quả nâng cao chất lƣợng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 77
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 94
4.1. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG HOẠT ĐỘNG PHÂN PHỐI THUỐC
KHÁNG SINH CỦA CÔNG TY CỔ PHẦN DƢỢC PHẨM BẮC GIANG
TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ NĂM 2009 94
4.1.1. Chất lƣợng hệ thống phân phối thuốc 94
4.1.2. Chất lƣợng hoạt động của kho thuốc 96
4.1.3. Chất lƣợng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 97
4.2. XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO
CHẤT LƢỢNG PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH 101
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GIẢI PHÁP CAN THIỆP 102
4.3.1. Đánh giá chất lƣợng hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp 102
4.3.2. Đánh giá chất lƣợng hoạt động của kho thuốc sau can thiệp 105
4.3.3. Đánh giá chất lƣợng bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp 108
4.3.4. Đánh giá chất lƣợng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh giữa 2 nhóm
bán lẻ khác nhau về chủ sở hữu trƣớc và sau can thiệp 112
KẾT LUẬN 115
KHUYẾN NGHỊ 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt
Viết đầy đủ
BYT
Bộ Y tế
BNV
Bộ Nội vụ
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
Đ.V.T
Đơn vị tính
FEFO
First Expiry, First Out (Hạn trƣớc, xuất trƣớc)
FIFO
First In, First Out (Nhập trƣớc, xuất trƣớc)
GMP
Good Manufacturing Practices (Thực hành tốt sản xuất thuốc)
GPs
Good Practices (Thực hành tốt)
GSP
Good Storage Practices (Thực hành tốt bảo quản thuốc)
GDP
Good Distribution Practies (Thực hành tốt phân phối thuốc)
GLP
Good Laboratory Practices (Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm)
GPP
Good Pharmacy Practices (Thực hành tốt nhà thuốc)
KS

Kháng sinh
ODA
Official development assistance (Quỹ hỗ trợ phát triển chính quyền)
QĐ
Quyết định
QT
Quầy thuốc
QDM
Quantity Discount Model (Khấu trừ theo số lƣợng)
NGO
Non-governmental organization (Tổ chức phi chính phủ)
NSX
Nơi sản xuất
SCT
Sau can thiệp
TCT
Trƣớc can thiệp
TCY
Thuốc chủ yếu


Viết tắt
Viết đầy đủ
TL%
TQM
Tỷ lệ phần trăm
Total Quality Management (Quản lý chất lƣợng toàn diện)
TTLT
Thông tƣ liên tịch
TTY

Thuốc thiết yếu
YTDP
Y tế dự phòng
TYT
Trạm y tế
UBND
Ủy ban nhân dân
UNICEF
United Nations Children's Fund (Quỹ nhi đồng liên hợp quốc)
VAT
Value added tax (Thuế giá trị gia tăng)
VNĐ
Việt Nam đồng
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
WTO
World Trade Orgarization (Tổ chức thƣơng mại thế giới)
YTCS
Y tế cơ sở

DANH MỤC BẢNG

Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Tổng chi phí của hàng tồn kho
24
1.2
Mạng lƣới y tế cơ sở của tỉnh Bắc Giang
33
2.1
Biến số về số cơ sở đạt GSP, GDP và GPP
46
2.2
Biến số về mức độ quản lý cơ sở bán lẻ
47
2.3
Biến số về cung cấp thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ
47
2.4
Biến số về thực hiện nhập và niêm yết giá thuốc kháng sinh
48
2.5
Biến số về thực hiện bán lẻ thuốc kháng sinh

48
2.6
Biến số về ghi sổ theo dõi nhập, xuất thuốc kháng sinh
49
3.1
Cơ cấu loại hình bán lẻ thuốc năm 2009
54
3.2
Áp dụng nguyên tắc GDP và GPP
54
3.3
Phân phối thuốc kháng sinh nhóm A sản xuất tại Việt Nam
56
3.4
Phân tích cephalexin 500 mg phân phối cho hệ thống bán lẻ
57
3.5
Thuốc kháng sinh đáp ứng cho hệ thống bán lẻ
58
3.6
Số báo cáo tồn trữ chính xác trong năm
58
3.7
Số mẫu thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ
59
3.8
Số mẫu thuốc kháng sinh niêm yết giá theo qui định
60
3.9
Số lƣợt ngƣời đƣợc thăm hỏi

61
3.10
Số lƣợt bán thuốc kháng sinh theo đơn
62
3.11
Số lƣợt bán thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam
63
3.12
Số lƣợt ngƣời dùng thuốc kháng sinh ≥ 5 ngày
64
3.13
Số lƣợt ngƣời đƣợc hƣớng dẫn sử dụng thuốc
64
3.14
3.15
Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi số lô, hạn dùng
Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi tên địa chỉ ngƣời mua
65
66




Bảng

Tên bảng

Trang
3.16
So sánh cơ cấu loại hình bán lẻ trƣớc và sau can thiệp

70
3.17
Áp dụng nguyên tắc GDP, GPP trƣớc và sau can thiệp
71
3.18
Thuốc kháng sinh nhóm A sản xuất tại Việt Nam trƣớc và sau
can thiệp
73
3.19
Chất lƣợng mua và tồn trữ cephalexin 500 mg trƣớc và sau can
thiệp
74
3.20
Phân phối thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ trƣớc và sau
can thiệp
75
3.21
Số báo cáo tồn trữ chính xác trong năm trƣớc và sau can thiệp
76
3.22
Số mẫu thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ trƣớc và sau can
thiệp
77
3.23
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc nhập
thuốc có hóa đơn hợp lệ trƣớc và sau can thiệp
78
3.24

3.25

Số mẫu thuốc kháng sinh niêm yết giá theo qui định trƣớc và
sau can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc niêm
yết giá thuốc theo qui định trƣớc và sau can thiệp
79

80
3.26
Số lƣợt ngƣời đƣợc thăm hỏi trƣớc và sau can thiệp
81
3.27
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc thăm
hỏi ngƣời mua thuốc
82
3.28
Số lƣợt bán thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam trƣớc và sau
can thiệp
83
3.29
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc mua
thuốc sản xuất tại Việt Nam trƣớc và sau can thiệp
84

3.30
Số lƣợt ngƣời dùng thuốc kháng sinh ≥ 5 ngày trƣớc và sau can
thiệp
85

Bảng
Tên bảng
Trang
3.31
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc khuyến
cáo số ngày dùng thuốc trƣớc và sau can thiệp
86

3.32
Số lƣợt hƣớng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh trƣớc và sau can
thiệp
87
3.33

Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc hƣớng
dẫn sử dụng kháng sinh trƣớc và sau can thiệp
88

3.34

Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi số lô, hạn dùng trƣớc và sau
can thiệp
89
3.35

Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo
dõi số lô, hạn dùng trƣớc và sau can thiệp
90

3.36

Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi tên và địa chỉ ngƣời mua
trƣớc và sau can thiệp
91
3.37

Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo
dõi tên, địa chỉ ngƣời mua trƣớc và sau can thiệp
92








DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1
Phân loại thuốc ABC theo chủng loại và giá trị
55
3.2
Phân loại thuốc ABC theo chủng loại trƣớc và sau can thiệp
72
3.3

Phân loại thuốc ABC theo giá trị trƣớc và sau can thiệp
72
























DANH MỤC HÌNH

Hình
Tên hình

Trang
1.1
Sơ đồ phƣơng thức phân phối gián tiếp qua trung gian
5
1.2
Sơ đồ kênh phân phối tổng quát
6
1.3
Mô hình đƣờng đi của thuốc trong hệ thống phân phối
6
1.4
Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc
10
1.5
Sơ đồ tuyến y tế cơ sở tỉnh Bắc Giang
32
3.1
Mô hình đƣờng đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc
53
3.2
Mô hình đƣờng đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc
trƣớc và sau can thiệp
69

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xu thế toàn cầu hóa và áp lực của hội nhập Tổ chức Thƣơng mại
Thế giới (WTO - World Trade Orgarization), việc sắp xếp lại hệ thống lƣu thông
phân phối thuốc tại tuyến y tế cơ sở (YTCS) có ảnh hƣởng quan trọng đến định
hƣớng phát triển của Ngành Dƣợc Việt Nam [19], [41]. Đặc biệt, việc nâng cao
chất lƣợng của các cơ sở bán lẻ và tổ chức lại thành một hệ thống bán lẻ chuyên
nghiệp có tác động tích cực đến việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn. Để đảm bảo
việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn, trong những năm qua Bộ Y tế đã ban hành
đầy đủ các tiêu chuẩn mang tính pháp qui bao gồm: Thực hành tốt sản xuất thuốc
(GMP - Good Manufacturing Practices); Thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc
(GLP- Good Laboratory Practices); Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP - Good
Storage Practices); Thực hành tốt phân phối thuốc (GDP- Good Distribution
Practies); Thực hành tốt nhà thuốc (GPP - Good Pharmacy Practices) để quản lý
toàn diện chất lƣợng thuốc, kể từ nguyên liệu đầu vào cho tới khi thuốc tới tay
ngƣời bệnh [25].
Phân phối bán lẻ thuốc trong tuyến YTCS hiện nay phát triển nhanh về số
lƣợng, song chất lƣợng hoạt động phân phối bán lẻ thuốc còn nhiều bất cập [58].
Theo số liệu nghiên cứu công bố: Thuốc kháng sinh thế hệ mới đƣợc sử
dụng thay thế các kháng sinh thế hệ cũ [59]. Sự tồn tại bất cập này, dẫn đến tình
trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam ở mức cao: Đa số các kháng sinh đang
đƣợc sử dụng đã bị vi khuẩn đề kháng với tỷ lệ trên 50%, chỉ có carbapenem,
vancomycin và colistin có tỷ lệ đề kháng dƣới 50% [60]. Nếu không sử dụng
thuốc kháng sinh thận trọng thì chẳng bao lâu nữa sẽ xảy ra tình trạng tất cả các
bệnh nhiễm khuẩn không thể điều trị đƣợc với bất kỳ thuốc kháng sinh nào [79].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - World Health Organization) cảnh báo
trƣờng hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn đã đề kháng kháng sinh thì chi phí điều trị
sẽ tốn kém gấp 100 lần so với trƣờng hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn không bị đề

kháng kháng sinh [93].
2

Hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS tỉnh Bắc
Giang cũng nhƣ các địa phƣơng khác còn nhiều bất cập. Tuy nhiên, tới nay tình
trạng quản lý nguồn gốc xuất xứ của thuốc, giá thuốc, ghi sổ theo dõi chất lƣợng
thuốc và hƣớng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến YTCS
tỉnh Bắc Giang diễn ra nhƣ thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến chất lƣợng
hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS? Giải pháp can thiệp nào
để nâng cao chất lƣợng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS và
đƣợc hệ thống phân phối thuốc tại tỉnh Bắc Giang chấp thuận? Với lý do đó, việc
nghiên cứu hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS tỉnh Bắc
Giang để tìm ra các căn cứ khoa học và kinh nghiệm thực tiễn nhằm hoàn thiện
hệ thống phân phối thuốc là nhiệm vụ cấp thiết mà Bộ Y tế đang hƣớng tới [41].
Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm Bắc Giang là doanh nghiệp duy nhất có hệ
thống bán lẻ gồm 208 cơ sở đƣợc phân bố rộng khắp tại tuyến y tế cơ sở và tự
nguyện tham gia vào nghiên cứu [68]. Việc lựa chọn công ty này để nghiên cứu
về chất lƣợng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS là hoàn
toàn đảm bảo đƣợc tính đại diện, tính thực tiễn và khả thi.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ảnh hƣởng của phân
phối thuốc đến việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến y tế
cơ sở tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu sau:
(1) Mô tả chất lượng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh của Công ty
Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang tại tuyến y tế cơ sở giai đoạn 2009-2013.
(2) Xây dựng, thực hiện một số giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất
lượng phân phối thuốc kháng sinh của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang
tại tuyến y tế cơ sở và đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
WHO đã hình thành chủ trƣơng chăm sóc sức khỏe ban đầu từ năm 1975.
Sau đó chủ trƣơng này đã đƣợc WHO và Quĩ nhi đồng liên hợp quốc (UNICEF-
United Nations Children's Fund) đồng tổ chức, với khẩu hiệu: “Sức khỏe cho
mọi ngƣời đến năm 2000” và đƣợc thống nhất rằng: “Chăm sóc sức khỏe ban
đầu là một cách tiếp cận để đạt đến sức khỏe cho mọi ngƣời” [92], [95], [96].
Tại Việt Nam, theo Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22/01/2002 của Ban Bí thƣ
Trung ƣơng Đảng tuyến YTCS bao gồm: Y tế tuyến huyện/quận, y tế tuyến
xã/phƣờng và thôn, bản, ấp. YTCS là tuyến kỹ thuật chuyên môn y tế trực tiếp,
đầu tiên và gần dân nhất, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho
nhân dân [1].
Nghị quyết 46-NQ/TW của Bộ chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và
nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới. Đã đƣa ra mục tiêu: Xây dựng
và nâng cấp hệ thống bệnh viện tuyến huyện ngay tại các địa phƣơng; Củng cố
mạng lƣới lƣu thông phân phối thuốc để ổn định thị trƣờng thuốc phòng và chữa
bệnh cho nhân dân [5].
Thực hiện giải pháp củng cố và hoàn thiện mạng lƣới YTCS theo mục
tiêu của Nghị quyết 46-NQ/TW, Chính phủ đã ban hành Quyết định số
153/2006/QĐ-TTg phê duyệt qui hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt
Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 có những nội dung cơ
bản cho tuyến YTCS nhƣ sau [39]:
* Phát triển mạng lưới y tế dự phòng:
Tuyến quận/huyện/thị xã (gọi tắt là huyện): Xây dựng phát triển Trung
tâm y tế dự phòng (TTYTDP) huyện đủ năng lực thực hiện nhiệm vụ: Giám sát
dịch tễ, vệ sinh an toàn thực phẩm, phòng chống dịch; Trung tâm giáo dục sức

khỏe, chăm sóc sức khỏe sinh sản và xây dựng làng văn hóa sức khỏe.
4

* Phát triển mạng lưới khám chữa bệnh - phục hồi chức năng:
Mạng lƣới khám chữa bệnh theo các tuyến kỹ thuật đƣợc hình thành từ
thấp đến cao, bảo đảm liên tục về cấp độ chuyên môn. Mỗi cơ sở khám chữa
bệnh đảm bảo việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho một cụm dân cƣ.
Tuyến huyện: Mỗi huyện hoặc liên huyện có 01 bệnh viện huyện hoặc
bệnh viện đa khoa (BVĐK) khu vực liên huyện; Duy trì phát triển phòng khám
đa khoa khu vực tại các huyện miền núi, vùng sâu và vùng xa.
Tuyến xã/phƣờng/thị trấn (gọi tắt là tuyến xã): Đến năm 2010 hầu hết các
xã có trạm y tế (TYT) xã kiên cố phù hợp điều kiện địa phƣơng; Đến hết năm
2010 có 75% số xã trong cả nƣớc đạt chuẩn quốc gia về y tế xã; Mỗi thôn bản có
từ 1-2 nhân viên y tế có trình độ từ sơ học y trở lên.
* Phát triển mạng lưới lưu thông phân phối thuốc:
Qui hoạch, tổ chức và phát triển hệ thống lƣu thông phân phối thuốc hiện
đại và chuyên nghiệp. Nhằm bảo đảm ổn định thị trƣờng thuốc với giá cả hợp lý,
bảo đảm chất lƣợng thuốc phục vụ công tác phòng bệnh và chữa bệnh cho nhân
dân [41]. Theo báo cáo của Cục Quản lý Dƣợc - Bộ Y tế tính tới thời điểm 2008
mạng lƣới bán lẻ trên toàn quốc có 39.172 cơ sở bán lẻ thuốc [19]. Hệ thống
phân phối thuốc của doanh nghiệp dƣợc nhà nƣớc và doanh nghiệp dƣợc hoạt
động theo Luật doanh nghiệp tham gia vào mạng lƣới bán lẻ thuốc tại tuyến
YTCS. Trong đó, doanh nghiệp dƣợc nhà nƣớc và doanh nghiệp nhà nƣớc sau cổ
phần hoá giữ vai trò chủ đạo trong hoạt động phân phối thuốc phục vụ nhân dân
[57]. Việc áp dụng các nguyên tắc thực hành tốt (GPs - Good Practices) trong
tồn trữ, bảo quản và phân phối thuốc đã đƣợc nhiều doanh nghiệp đầu tƣ, nâng
cấp để kinh doanh ngày càng hiện đại và chuyên nghiệp [61].
Theo báo cáo tổng kết 10 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW về việc củng
cố và hoàn thiện mạng lƣới YTCS cho thấy: Hệ thống BVĐK và TTYTDP tuyến
huyện đã đƣợc đầu tƣ nâng cấp về nhân lực, vật lực bằng các Dự án hỗ trợ y tế

cấp quốc gia; Tuyến xã đã nâng cấp TYT xã để đạt chuẩn quốc gia về y tế xã
tính đến năm 2011 trên cả nƣớc đã có 80% số TYT xã đạt chuẩn quốc gia; Hệ
5

thống lƣu thông phân phối thuốc nhà nƣớc không đầu tƣ trực tiếp. Tuy nhiên nhà
nƣớc ban hành chính sách khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tƣ cơ sở kinh
doanh thuốc và vận hành theo Luật Dƣợc [33], [63].
1.2. TỔNG QUAN VỀ PHÂN PHỐI THUỐC
1.2.1. Khái niệm về phân phối thuốc
Theo Quyết định số 12/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế, phân phối thuốc là
việc phân chia và di chuyển, bảo quản thuốc từ kho của cơ sở sản xuất thuốc,
hoặc từ trung tâm phân phối cho đến ngƣời sử dụng, hoặc đến các điểm phân
phối bảo quản trung gian hoặc giữa các điểm phân phối, bảo quản trung gian
bằng các phƣơng tiện vận chuyển khác nhau [13].
Phân phối hàng hóa nói chung và phân phối thuốc nói riêng là hoạt động
liên quan đến tổ chức, điều hành, vận chuyển hàng hóa từ nơi sản xuất đến ngƣời
tiêu dùng trong một khu vực, hay trong một quốc gia hoặc các khu vực trên thế
giới. Hiện nay, trên thế giới và tại Việt Nam việc phân phối thuốc đƣợc áp dụng
theo phƣơng thức phân phối gián tiếp: Thuốc đƣợc phân phối từ nhà sản xuất tới
ngƣời tiêu dùng thông qua hệ thống phân phối trung gian [50]:

Hình 1.1. Sơ đồ phƣơng thức phân phối gián tiếp qua trung gian
Nguồn: Theo Nguyễn Thị Thái Hằng, Lê Viết Hùng (2007)[50].
Kênh phân phối: Kênh phân phối là chuỗi các công ty độc lập liên quan
đến quá trình đƣa hàng hóa từ nơi sản xuất đến ngƣời tiêu dùng. Kênh phân phối
có tầm quan trọng không thua kém gì những nguồn lực then chốt trong nội bộ
công ty nhƣ: Con ngƣời, phƣơng thức sản xuất, bộ phận nghiên cứu, thiết kế và
tiêu thụ. Dựa vào sự phân chia theo phƣơng thức phân phối ngƣời ta có kênh
phân phối cấp 0 là kênh phân phối trực tiếp.
Trong thực tế, kênh phân phối thuốc thƣờng có các cấp 1, 2, 3 là kênh

phân phối gián tiếp nhƣng độ dài ngắn khác nhau [50].
6







Hình 1.2. Sơ đồ kênh phân phối tổng quát
Nguồn: Theo Nguyễn Thị Thái Hằng, Lê Viết Hùng (2007)[50].
Ngành Dƣợc có chức năng sản xuất và phân phối thuốc thiết yếu cho cộng
đồng. Ngoài yêu cầu qui định ràng buộc về điều kiện pháp lý thì kênh phân phối
phải đủ dài để bao quát đƣợc địa bàn và đảm bảo đƣợc việc điều khiển và kiểm
soát kênh phân phối thuốc [50], [63].
Hiện nay, một số nƣớc và tại Việt Nam đang tồn tại doanh nghiệp dƣợc
sau cổ phần hóa có mô hình phân phối thuốc nhƣ sau [36], [81], [82].


nay








Hình 1.3. Mô hình đƣờng đi của thuốc trong hệ thống phân phối
Nguồn: Theo Management Sciences for Health and EuroHealth Group (1997) [82].

Nhà sản
xuất
Ngƣời tiêu
dùng
Bán lẻ
Kênh cấp
một
Nhà sản
xuất
Ngƣời tiêu
dùng
Bán
buôn
Bán lẻ
Kênh cấp
hai
Nhà sản
xuất
Ngƣời tiêu
dùng
Đại lý
Bán
buôn
Bán lẻ
Kênh cấp
ba
Cấp tỉnh, thành phố
Cấp quận/huyện
Cấp xã/phường/thị

trấn
Nhà sản xuất/nhậpkhẩu
Cở sở phân phối cấp
tỉnh
Bệnh viện cấp
tỉnh/Tp
Cơ sở phân phối cấp
huyện
Trung tâm y tế, bệnh
viện cấp quận/huyện
Trạm y tế xã/phƣờng/thị
trấn
Ngƣời sử dụng
Hệ thống bán lẻ
7

Chú thích:
: Đƣờng đi cơ bản của thuốc theo hệ thống phân phối.
: Đƣờng đi biến đổi của thuốc không theo hệ thống.
: Đƣờng trao đổi thông tin
Kho thuốc cung cấp thuốc cho hệ thống bán lẻ thƣờng đặt tại tuyến tỉnh
hay thành phố trực thuộc Trung ƣơng. Kho thuốc có nhiệm vụ phân phối thuốc
cho hệ thống bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp thông qua hệ thống phân phối trung
gian tuyến huyện.
Hệ thống phân phối tuyến huyện có nhiệm vụ cung cấp thuốc cho các cơ
sở bán lẻ trực thuộc trên địa bàn huyện.
Các cơ sở bán lẻ trên địa bàn huyện có nhiệm vụ trực tiếp cung cấp thuốc
cho cộng đồng.
1.2.2.Mô hình phân phối bán lẻ thuốc
1.2.2.1. Phân phối bán lẻ thuốc trên thế giới

Năm 2006 WHO đã thiết lập một mô hình mới cho hành nghề dƣợc và
trình bày cách tiếp cận từng bƣớc để chăm sóc sức khỏe bằng thuốc. Với mục
đích nhằm tiêu chuẩn hóa việc thực hành phân phối và sử dụng thuốc. Năm 2007
Liên đoàn dƣợc phẩm quốc tế (FIP-Federation International Pharmaceutical) đƣa
ra ý kiến để xây dựng và hoàn thiện các tiêu chuẩn về GPP cho phù hợp với từng
quốc gia [85], [86]. Một số quốc gia nhƣ Thái Lan và Singapore đã đƣa các tiêu
chuẩn về GPP vào qui định pháp lý trong hành nghề Dƣợc [83], [88].
Khái niệm về GPP là thực hành tốt về Dƣợc của dƣợc sĩ nhằm đáp ứng
nhu cầu chăm sóc sức khỏe bằng thuốc cho cộng đồng dựa trên bằng chứng. Để
phù hợp với thực tế thì điều cần thiết là mỗi quốc gia phải xây dựng các tiêu
chuẩn chất lƣợng và hƣớng dẫn thực hiện phù hợp với điều kiện của quốc gia
mình. Những yêu cầu thực hành tốt nhà thuốc đƣợc WHO khuyến cáo có một số
nội dung cơ bản sau [85]:
GPP đòi hỏi việc quan tâm đầu tiên của dƣợc sĩ cần thiết lập các mối liên
quan đến quyền lợi của ngƣời bệnh.
8

GPP yêu cầu cốt lõi trong hoạt động của nhà thuốc là để giúp ngƣời
bệnh thực hiện việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn và hiệu quả. Cung cấp
thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe có chất lƣợng đảm bảo thông tin
và tƣ vấn thích hợp.
GPP yêu cầu một phần không thể thiếu sự đóng góp của dƣợc sĩ vào
chƣơng trình cấp phát thuốc đúng qui định và chƣơng trình khuyến mại phù hợp
với khuân khổ pháp luật.
GPP đòi hỏi mọi hoạt động cung cấp thuốc cho ngƣời bệnh phải đƣợc xác
định rõ ràng và tất cả mọi ngƣời tham gia đều phải nắm vững về sử dụng thuốc.
Có sự hợp tác đa ngành giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe.
Theo hƣớng dẫn của WHO và FIP vai trò và chức năng của dƣợc sĩ hoạt
động trong cơ sở GPP bao gồm [85], [86]:
Vai trò 1: Chuẩn bị, thu thập, lƣu trữ, bảo mật, phân phối, quản lý, cấp

phát và xử lý các sản phẩm về thuốc.
Vai trò 2: Cung cấp và quản lý việc điều trị bằng thuốc có hiệu quả.
Vai trò 3: Duy trì, cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng thuốc có hiệu
quả và mang tính chuyên nghiệp.
Vai trò 4: Góp phần nâng cao hiệu quả của việc chăm sóc sức khỏe trong
hệ thống y tế và cộng đồng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi tập chung phân tích một số chức năng cơ
bản của vai trò 1:
* Chức năng A:
Chuẩn bị các sản phẩm về thuốc theo tiêu chuẩn chất lƣợng quốc gia và
thiết lập các hệ thống bằng văn bản cho hoạt động này.
Dƣợc sĩ phải đảm bảo rằng khu vực chuẩn bị thuốc là thích hợp đƣợc thiết
kế để cho phép dễ dàng nhận biết và bảo đảm an toàn.
* Chức năng B:
Dƣợc sĩ có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng quá trình
mua/nhập thuốc là minh bạch, chuyên nghiệp và đạo đức.
9

Dƣợc sĩ chịu trách nhiệm cá nhân giải trình với cơ quan chức năng trong
việc mua/nhập thuốc.
Dƣợc sĩ là ngƣời có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên việc mua/nhập thuốc
cần phải đƣợc hỗ trợ bởi các nguyên tắc quản lý chất lƣợng để bảo đảm loại trừ
đƣợc thuốc giả hoặc thuốc kém chất lƣợng.
Dƣợc sĩ là ngƣời có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng
mua/nhập thuốc đƣợc hỗ trợ bởi một hệ thống thông tin đáng tin cậy, cung cấp
chính xác và kịp thời.
* Chức năng C:
Chuẩn bị thuốc và các sản phẩm y tế đạt tiêu chuẩn quốc gia đƣợc thiết lập
cho hoạt động phân phối thuốc.
Dƣợc sĩ phải đảm bảo rằng tất cả các sản phẩm y tế, bao gồm cả mẫu

thuốc, đƣợc xử lý và phân phối theo cách đảm bảo độ tin cậy và an toàn trong
phân phối thuốc.
Dƣợc sĩ nên thiết lập một hệ thống các thông tin về thuốc đảm bảo việc
kiểm soát kịp thời các thuốc kém chất lƣợng hoặc giả mạo.
Dƣợc sĩ là chủ nhà thuốc nên kết hợp với các nhà sản xuất và nhà phân
phối trung gian nhằm đáp ứng thuốc kịp thời cho nhu cầu chữa bệnh.
* Chức năng D:
Quản lý thuốc, vacxin và thuốc tiêm khác. Hoạt động này đƣợc thiết lập
bảo đảm đạt đƣợc tiêu chuẩn chất lƣợng quốc gia.
* Chức năng E:
Hoạt động pha chế thuốc phải đƣợc thiết lập tối thiểu đạt đƣợc các tiêu
chuẩn chất lƣợng quốc gia.
Dƣợc sĩ phải bảo đảm rằng cơ sở vật chất thích hợp, nhân viên đƣợc đào
tạo về tiêu chuẩn thực hành pha chế thuốc.
Dƣợc sĩ thực hiện chức năng cung cấp thuốc chuyên nghiệp nhằm đáp
ứng nhu cầu về thuốc cho cộng đồng theo qui định của từng quốc gia. Y tế công
cộng bao gồm các dịch vụ cung cấp cho cộng đồng dân cƣ nhƣ hƣớng dẫn và
10

tƣờng thuật về cách chữa trị bệnh, đánh giá và xem xét việc sử dụng thuốc và
những điều cảnh giác khi sử dụng thuốc. Y tế công cộng đƣợc định nghĩa nhƣ
sau: “Chăm sóc sức khỏe bằng thuốc là sự cung cấp có trách nhiệm phương
pháp điều trị bằng thuốc nhằm mục đích đạt được những kết quả nhất định để
cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh”.
Để chăm sóc sức khỏe bằng thuốc đạt hiệu quả, các dƣợc sĩ phải sử
dụng thời gian một cách hiệu quả và phải thể hiện đƣợc trách nhiệm của
mình. Các dƣợc sĩ nên giả định rằng tất cả các bệnh nhân đều cần phải đƣợc
chăm sóc sức khỏe bằng thuốc cho tới khi họ đƣợc kiểm tra và nhận định là
hợp lý và an toàn. Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn, nên bƣớc này không phải
lúc nào cũng thực hiện đƣợc. Do vậy, cách tiếp cận có hệ thống cần đƣợc áp

dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện mục tiêu chăm sóc bằng
thuốc theo các bƣớc sau [97]:


Hình 1.4. Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc
Nguồn: Theo World Health Organization and International Pharmaceutical
Federation (2006) [97].
11

Bƣớc 1: Đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc của ngƣời bệnh và xác định những vấn
đề thực tế xảy ra khi sử dụng thuốc:
Ngay từ ban đầu nên thiết lập sự giao tiếp có hiệu quả giữa bệnh nhân với
dƣợc sĩ để có thể thu thập, tổng hợp và phân tích các thông tin thích hợp về bệnh
và về thuốc.
Khi các dƣợc sĩ đánh giá tình trạng của bệnh nhân, họ phải cân nhắc kỹ
lƣỡng các yếu tố về thuốc có thể làm cho bệnh nhân phải đối mặt với các nguy
cơ chịu ảnh hƣởng do sử dụng thuốc. Quy trình đánh giá liên quan tới việc trò
chuyện trao đổi với bệnh nhân, ngƣời chăm sóc hoặc ngƣời đại diện của bệnh
nhân, xem xét lại những loại thuốc mà bệnh nhân đã sử dụng và hồ sơ bệnh án
của bệnh nhân.
Bƣớc 2: Lập kế hoạch chăm sóc hoặc ngăn chặn các vấn đề sử dụng thuốc:
Không phải tất cả bệnh nhân có thể tiến triển đến bƣớc 2. Ví dụ: Nếu
không có vấn đề gì đƣợc xác định ở bƣớc 1 hoặc không đáp ứng đƣợc nhu cầu
dùng thuốc của bệnh nhân do nguồn lực hạn chế. Theo đó, nếu có quyết định
điều trị bằng thuốc thì cần phải đƣợc ghi chép lại. Cần chú ý tới trách nhiệm
chuyên môn vì sức khỏe của ngƣời bệnh. Lập hồ sơ theo dõi các vấn đề điều trị
bằng thuốc để làm căn cứ dữ liệu cho quá trình chăm sóc bằng thuốc tiếp theo.
Bƣớc 3: Thực hiện kế hoạch chăm sóc và điều trị:
Phƣơng án chăm sóc và điều trị bằng thuốc phải đƣợc sự đồng ý của bệnh
nhân và cần có sự hợp tác của các thành viên khác trong đội ngũ chăm sóc sức

khỏe. Sau khi phƣơng án chăm sóc, điều trị đƣợc thống nhất với bệnh nhân và
đội ngũ bác sĩ. Theo đó, mỗi bên nên ký một bản tài liệu nhƣ là một phần hệ
thống quản lý chất lƣợng tổng thể nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm tra
lâm sàng cho lần thiếp theo.
Bƣớc 4: Đánh giá và xem xét kế hoạch chăm sóc và điều trị:
Các kết quả thực tế đƣợc đánh giá dựa trên các mục tiêu điều trị để quyết
định liệu rằng các vấn đề điều trị bằng thuốc có đƣợc giải quyết hay không. Nếu
không đạt đƣợc các kết quả thì phƣơng án chăm sóc và điều trị cần đƣợc xem xét