Sinh học phát triển nâng cao

Sinh học phát triển cá thể nâng cao
BÀI KIỂM TRA
SINH HỌC PHÁT TRIỂN CÁ THỂ NÂNG CAO
Họ và tên: Nguyễn Xuân Hạnh
Lớp: K12 – Sinh học thực nghiệm - Tỉnh Bắc Giang

Chuyên đề: GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU
Ghép tế bào gốc tạo máu hay thường được gọi ngắn gọn là ghép tủy là một
phương pháp điều trị bệnh được ứng dụng nhiều trong ngành huyết học và ung thư
học. Phương pháp này thực hiện quá trình cấy ghép tế bào gốc tạo máu lấy từ tủy
xương hoặc từ máu ghép vào cơ thể người bệnh để chữa các bệnh lý huyết học, bệnh
lý miễn dịch, di truyền và một số bệnh lý ung thư khác.
1. Lịch sử ngành ghép tủy
Ngành ghép tủy thực sự phát triển bắt đầu sau sự bùng nổ của năng lượng và
vũ khí hạt nhân năm 1945. Mặc dù trước đó đã có một vài nỗ lực của các nhà khoa
học trong việc dùng tủy xương của người hiến đưa vào cơ thể người nhận là những
bệnh nhân bị thiếu máu hay ung thư máu bằng đường uống, tiêm bắp hay truyền tĩnh
mạch.
Vào thời điểm này, ngành ghép tủy bắt đầu được nghiên cứu nhiều vì xuất
hiện những bệnh nhân bị các bệnh lý máu ác tính do phơi nhiễm phóng xạ iôn hóa.
Chúng ta có thể lược lại một số mốc quan trọng của ngành ghép tủy:
- Ca ghép tủy đầu tiên được ghi nhận năm 1939, thực hiện trên một bệnh nhân
bị xơ tủy do kim loại nặng, tủy ghép lấy từ người anh ruột của bệnh nhân. Ca ghép
này không thành công, bệnh nhân chết sau 5 ngày.
- Ca ghép tủy được ghi nhận thành công đầu tiên là năm 1965, khi một bệnh
nhân Bạch cầu lymphô cấp loại nguyên bào lynphô được điều trị bằng hóa trị và xạ
trị, sau đó được truyền tế bào tủy xương từ 6 người hiến tủy khác nhau nhưng có liên
hệ huyết thống. Bệnh nhân này tử vong sau 20 tháng vì bệnh tái phát.
- Từ năm 1977 đến 1980, thành công trong nghiên cứu ghép tủy dị thân. Cũng
từ năm 1978, ghép tủy trong bệnh lymphô bắt đầu có những thành công nhất định.
- Năm 1990, BS E.D. Thomas đã được trao giải thưởng Nobel y học cho

những nghiên cứu về ghép tủy.
- Đến năm 2000, thì đã có hơn 500 000 trường hợp ghép tủy thực hiện trên
toàn thế giới. Cho đến bây giờ ghép tủy đã được thử nghiệm nghiên cứu trong nhiều
bệnh lý, cả ác tính lẫn không ác tính, đáng kể là ghép tủy khá hiệu quả trong điều trị
các bệnh lý thiếu máu bất sản, khi tủy hiến có HLA phù hợp người nhận, đặc biệt
giữa anh chị em ruột.
Nguyễn Xuân Hạnh K12 – Sinh học thực nghiệm
1
Sinh học phát triển cá thể nâng cao
2. Phân loại ghép tủy
2.1. Tự ghép tủy
- Tự ghép tủy từ sản phẩm tủy toàn phần
- Tự ghép tủy từ sản phẩm tế bào gốc của tủy hay của máu ngoại vi
2.2. Dị ghép tủy
- Dị ghép từ sản phẩm tủy toàn phần
- Dị ghép từ sản phẩm tế bào gốc của tủy hay của máu ngoại vi.
- Dị ghép từ sản phẩm tế bào gốc của máu cuống rốn.
3. Quy trình ghép tuỷ
3.1. Chuẩn bị trước ghép tủy
Lựa chọn người cho tủy – Phức hợp phù hợp mô chính MHC
Phức hợp phù hợp mô chính hay còn gọi là kháng nguyên bạch cầu người
HLA.
Phức hợp này bao gồm một nhóm gene nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc
thể số 6, gồm 3 loại gene, tạo ra các kháng nguyên hệ HLA, gồm 2 loại chính:
- Kháng nguyên lớp I gồm các sản phẩm gene ở các locus A, B, C.
- Kháng nguyên lớp II gồm các sản phẩm gene ở các locus D, DR, DQ và DP.
Các kháng nguyên lớp I được xác định bằng phương pháp huyết thanh học nên
được gọi là kháng nguyên SD (Serum determined). Còn các kháng nguyên HLA-D
được xác định bằng phản ứng nuôi cấy bạch cầu hỗn hợp.
Các bạch cầu lymphô thường mang cả 2 loại kháng nguyên trên. Một số lớn

các tế bào khác chỉ mang kháng nguyên lớp I tức kháng nguyên SD. Kháng thể HLA
xuất hiện chủ yếu do truyền máu, mang thai, ghép tổ chức hay do tiêm truyền bạch
cầu ở những người tình nguyện. Sự khác biệt kháng nguyên hệ HLA của cơ thể cho
và nhận càng lớn thì hiện tượng thải ghép xảy ra càng nhanh. Do đó muốn mảnh ghép
sống lâu trong cơ thể thì cần có sự giống nhau về kháng nguyên HLA của cơ thể cho
và nhận. Thực tế khó xảy ra trừ khi người cho và nhận là anh chị em sinh đôi một
trứng.
3.2. Điều trị trước ghép tủy
Trong ghép tạng phải có sự ức chế miễn dịch mạnh ở người nhận để ngăn
ngừa thải ghép. Ức chế miễn dịch phải dùng suốt đời bởi sự dung nạp miễn dịch
không bao giờ đạt được. Trong ghép tủy xương, ngoài ức chế miễn dịch cần phải tạo
lên các khoảng trống trong tủy để các tế bào ghép trú ngụ và sinh sản. Điều này có
được bằng điều trị diệt tủy.
Hóa trị liều cao trước ghép tủy, các nhóm thuốc thường dùng như alkylating,
etoposide, cytarabine... và có thể cả xạ trị toàn thân. Hiện chưa có sự thống nhất rằng
phác đồ nào hiệu quả hơn và được dung nạp tốt hơn phác đồ nào.
Xạ trị toàn thân vai trò cũng chưa rõ ràng và thường được dùng trong
lymphôm nguyên bào miễn dịch và lymphôm grad thấp.
3.2.1 Điều trị diệt tủy trước ghép tủy
Nguyễn Xuân Hạnh K12 – Sinh học thực nghiệm
2
Sinh học phát triển cá thể nâng cao
Bước chuẩn bị tiêu chuẩn cho bệnh nhân trước khi ghép tủy dị thân là hóa trị
liều cao kết hợp hay không kết hợp với xạ trị toàn thân. Đó là nỗ lực để điều trị tận
gốc bệnh ác tính nền đồng thời giảm tình trạng thải ghép, giảm các phản ứng bất lợi
giữa mảnh ghép và chủ.
3.2.2. Điều trị không diệt tủy trước ghép tủy
Việc điều trị diệt tủy trước ghép tủy thường có độc tính cao vì thường dùng
hóa chất liều cao kèm xạ trị toàn thân. Chính độc tính đó đã hạn chế sự dung nạp điều
trị, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh lý nặng khác kèm theo,

hoặc ở những bệnh nhân có bệnh lý diễn tiến chậm (indolent). Lúc này các phác đồ
điều trị mà không diệt tủy phù hợp cho những bệnh nhân này mà giảm bớt độc tính.
Những phác đồ ít độc tính này cũng phù hợp với bệnh nhân ghép tủy để điều trị các
bệnh lý do rối loạn di truyền hoặc bệnh tự miễn mà không phải bệnh lý ác tính. Mục
đích của điều trị không diệt tủy trước ghép tủy là ức chế một phần tủy đồng thời ức
chế một phần hệ miễn dịch của người nhận để chấp nhận mảnh ghép một cách lâu dài
và bền vững.
3.2.3. Những phác đồ chuẩn bị trước ghép tủy mới
Xu hướng hiện nay là dùng xạ trị nhắm trúng đích, với kháng thể đơn dòng
được gắn đồng vị phóng xạ, tăng liều xạ trị vào bướu và giảm liều đáng kể đến các
mô lành. Ví dụ gắn đồng vị phóng xạ I 131 vào kháng thể đơn dòng kháng CD-33, để
điều trị cho những bệnh nhân lympho không Hodgkin tế bào B. Kháng thể đơn dòng
kháng CD-20 (rituximab) cũng được sử dụng kết hợp trong các phác đồ điều trị trước
ghép tủy cho kết quả khá khả quan nhất là ở bệnh nhân lympho dạng nang.
3.3. Chọn lựa nguồn lấy tế bào gốc
3.3.1. Tế bào gốc từ tủy tự thân
- Tế bào gốc được lấy từ tủy xương của chính người bệnh.
- Phương pháp này có bất lợi là có thể bị nhiễm tế bào bướu. Đa số các tác giả
cho rằng tái phát ở những bệnh nhân ghép tủy tự thân là do sự nhiễm tế bào bướu
trong tủy ghép và do các tế bào bướu còn sót lại trong tủy xương bệnh nhân trước khi
ghép tủy. Đã có nhiều cách nhằm loại bỏ tế bào bướu khỏi mẫu tủy ghép. Chẳng hạn
kháng thể đơn dòng chống tế bào lymphô B đã được dùng để loại tế bào bướu trong
ghép tủy tự thân ở bệnh nhân lymphôm không Hodgkin tế bào lymphô B.
Lấy tủy xương
Nguyễn Xuân Hạnh K12 – Sinh học thực nghiệm
3
Sinh học phát triển cá thể nâng cao
- Phương pháp loại tế bào bướu thường được dùng nhất hiện nay là phương
pháp dùng kỹ thuật từ miễn dịch (immunomagnetic) với kháng thể đơn dòng để lựa
chọn các tế bào gốc có CD 34(+). Ngoài ra, còn có thể kết hợp thêm kháng thể đơn

dòng khác để lựa chọn tế bào có CD 34(+) và Thy-1 (+), phương pháp này đã được
ứng dụng trong ghép tủy ở bệnh nhân ung thư vú, đa u tủy và lymphôm.
3.3.2. Tế bào gốc từ máu ngoại vi
- Tế bào gốc cũng có thể có trong máu ngoại vi. Bằng các phương pháp huy
động tế bào gốc sau đó chiết tách tế bào gốc bằng các máy tách tế bào. Đây cũng là
một nguồn cung cấp tế bào gốc nhất là ở những bệnh nhân đã có tiền căn xạ trị vùng
chậu, bệnh nhân mà tế bào tủy xương có nguy cơ bị nhiễm tế bào bướu hoặc khi quá
trình nuôi tế bào gốc từ tủy xương thất bại.
3.3.3. Tế bào gốc từ tủy dị thân
Tế bào gốc tạo máu được lấy từ tủy của người cho tủy khỏe mạnh. Ghép tủy
dị thân được lợi là không bị nhiễm tế bào bướu, đồng thời tác dụng mảnh ghép chống
bướu có thể mang lợi ích diệt trừ tế bào ung thư. Tuy nhiên bù lại sự không tương
hợp miễn dịch giữa mảnh ghép và người nhận có thể gây nhiều biến chứng chết
người. Những biện pháp để ức chế miễn dịch, hạn chế hiện tượng này như hóa trị liều
cao, xạ trị, dùng thuốc ức chế miễn dịch ở người nhận và dùng tủy ghép đã được loại
tế bào lymphô T, hoặc dùng kháng thể đơn dòng chống tế bào T.
Hiện nay, với các bệnh lý lành tính như hội chứng xơ tủy, thiếu máu bất sản,
và nhiều loại bệnh lý rối loạn tăng sinh tủy, cũng như những rối loạn bẩm sinh thì chỉ
ghép tủy tự thân được ứng dụng. Tuy nhiên với các bệnh lý ác tính của hệ tạo huyết,
thì ghép tủy tự thân và dị thân đều được ứng dụng. Nhìn chung ghép tủy dị thân cho
kết quả tốt hơn trong việc kiểm soát bệnh với sự giảm đáng kể tỉ lệ tái phát. Ngược
lại, những biến chứng của việc ghép tủy dị thân như bệnh lý mảnh ghép chống chủ,
độc tính, nhiễm trùng đã ảnh hưởng đáng kể lên kết quả sống còn.
3.4. Các nguồn gốc tế bào tủy ghép
3.4.1. Từ tủy xương
Đa phần lấy từ xương cánh chậu. Quá trình lấy tủy từ tủy xương khá an toàn
và hầu hết các biến chứng liên quan đến việc vô cảm. Một số nghiên cứu cho thấy
thời gian trung bình để tủy người hiến tặng hồi phục là 16 ngày.
3.4.2. Máu ngoại vi
Tế bào gốc tạo máu hiện diện rất ít ở máu ngoại vi. Tuy nhiên, dưới tác dụng

của một số tác nhân như hóa trị, yếu tố kích thích tăng trưởng tạo máu (hematopoietic
growth factor), một số thuốc ức chế thụ thể hóa ứng động BC (chemokine receptor),
có thể gia tăng sự huy động tế bào gốc trong tủy ra máu ngoại biên. Những tế bào này
có thể lấy được bằng cách lọc máu (apheresis). Những tế bào được lấy bằng cách này
được gọi là tế bào đầu dòng máu ngoại vi (peripheral blood progenitor cells) để phân
biệt với tế bào gốc tạo máu (blood stem cell). Có nhiều thuốc được dùng để huy động
tế bào gốc ra máu ngoại vi như G-CSF, GM-CSF, interleukin-3, thrombopoietin, và
Nguyễn Xuân Hạnh K12 – Sinh học thực nghiệm
4
Sinh học phát triển cá thể nâng cao
gần đây hơn là những chất đối vận (antagonist AMD 3100) với receptor của quá trình
hóa ứng động (chemokine-related receptor CXCR4).
3.4.3. Tế bào máu cuống rốn
Một bất lợi của nguồn cung cấp này là lượng tế bào gốc tạo máu không nhiều
do đó thường được dùng để ghép cho bệnh nhi. Ngược lại đây là các tế bào non, do
đó đây cũng chính là những tế bào đi qua được hàng rào miễn dịch của người nhận
dễ dàng nhất.
3.5. Các phương pháp huy động tế bào gốc tạo máu (đối với tế bào gốc lấy từ máu
ngoại biên)
3.5.1. Hóa trị ức chế tủy
Là một trong những phương pháp được thực hiện đầu tiên. Ở giai đoạn phục
hồi sau hóa trị ức chế tủy, lượng tế bào gốc ra máu ngoại biên có thể tăng lên 14 –
100 lần.
Phương pháp này có một số bất lợi: kéo dài thời gian điều trị, độc tính cao,
gây giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, … Và ở một số bệnh nhân, sau khi hóa trị không
ghi nhận thấy tình trạng tăng hoặc tăng rất ít tế bào gốc ở máu ngoại vi, nhất là ở
bệnh nhân bị xâm nhập tủy.
Hiện nay, với việc sử dụng các yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào gốc thì
phương pháp này không còn được sử dụng rộng cũng như không được sử dụng đơn
độc để huy động tế bào gốc nữa.

3.5.2. Dùng các yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào gốc đơn thuần
Một số thuốc đã được dùng để huy động tế bào gốc ra máu ngoại biên: G-
CSF, GM-CSF, interleukin-3, SCF (stem cell factor)…
Hiện G-CSM là thuốc thường được dùng nhất vì hiệu quả và ít độc tính. Một
số thuốc khác mới hơn đang được nghiên cứu như AMD3100. AMD 3100 là chất đối
vận lên thụ thể chemokine CXCR4 có ở tế bào bạch cầu. Một số nghiên cứu gần đây
cho thấy AMD3100 có tác dụng hiệp đồng với G-CSF.
4. Biến chứng sau ghép tủy
4.1. Sớm: trong vòng 100 ngày sau ghép tủy
Với việc sử dụng nguồn tế bào gốc từ tế bào máu ngoại vi, thu ngắn thời gian
hồi phục tế bào tủy, tế bào máu, vì thế làm giảm đáng kể các biến chứng sớm. Thời
gian hồi phục thu ngắn làm giảm sử dụng kháng sinh, giảm nuôi ăn bằng đường
truyền tĩnh mạch, giảm truyền máu và giảm thời gian nằm viện. Các thuốc tăng
trưởng tế bào như G-CSF thường được dùng trong ghép tủy tự thân có vẻ làm gia
tăng quá trình hồi phục của dòng BC trung tính một cách vừa phải.
Sau ghép tủy dị thân gặp nhiều khó khăn hơn. Ở nhiều trung tâm, tế bào gốc
từ máu ngoại vi thường được dùng khi người hiến tủy là chị em ruột của bệnh nhân.
Viêm niêm mạc và dinh dưỡng: viêm niêm mạc đường tiêu hóa gặp ở hầu hết
những bệnh nhân ghép tủy, đặc biệt ở những bệnh nhân được xạ trị toàn thân hoặc
được điều trị methotrexate phòng ngừa bệnh lý mảnh ghép chống chủ. Điều trị chủ
Nguyễn Xuân Hạnh K12 – Sinh học thực nghiệm
5