Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên

XỬ TRÍ
XỬ TRÍ
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
Bs.cao cấp Nguyễn Đăng Sảng
Bs.cao cấp Nguyễn Đăng Sảng


Trưởng khoa Tiêu hóa Bv. Thống
Trưởng khoa Tiêu hóa Bv. Thống


nhất
nhất
NỘI DUNG
NỘI DUNG
Dịch tễ học
Dịch tễ học
Nguyên nhân
Nguyên nhân
Các phương pháp xử trí cơ bản
Các phương pháp xử trí cơ bản
DỊCH TỄ HỌC
DỊCH TỄ HỌC

100 bn/ 100.000 người/năm.
100 bn/ 100.000 người/năm.

300.000 bn nhập viện/ năm ( Hoa kỳ ).
300.000 bn nhập viện/ năm ( Hoa kỳ ).


50 - 60% BN do loét tiêu hóa.
50 - 60% BN do loét tiêu hóa.

80% xuất huyết tự ngưng.
80% xuất huyết tự ngưng.

6 – 7% tử vong.
6 – 7% tử vong.
NGUYÊN NHÂN XHTH CẤP TÍNH(1)
NGUYÊN NHÂN XHTH CẤP TÍNH(1)

Loét, viêm chợt, viêm DDTT.
Loét, viêm chợt, viêm DDTT.

Chấn thương.
Chấn thương.

Tổn thương mạch máu.
Tổn thương mạch máu.

Khối u.
Khối u.

Nguyên nhân khác.
Nguyên nhân khác.
NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN CẤP TÍNH(2)
NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN CẤP TÍNH(2)
Chấn thương:
Chấn thương:

rách Mallory –weiss, nuốt dị vật.
rách Mallory –weiss, nuốt dị vật.
Chấn thương mạch máu
Chấn thương mạch máu
•
Dãn TM thực quản ,dãn TM phình vị
Dãn TM thực quản ,dãn TM phình vị
•
Rách ĐM chủ ruột…
Rách ĐM chủ ruột…
Khối u:
Khối u:


lành tính, ung thư.
lành tính, ung thư.
Nguyên nhân khác: bệnh máu, viêm tụy.
Nguyên nhân khác: bệnh máu, viêm tụy.
Nguyên nhân XHTH trên
Nguyên nhân XHTH trên
( 2225 bn, Hội nội soi Hoa kỳ )
( 2225 bn, Hội nội soi Hoa kỳ )

Loét HTT: 24,3%, loét DD: 21,3%.
Loét HTT: 24,3%, loét DD: 21,3%.

Viêm chợt DD: 13,4%.
Viêm chợt DD: 13,4%.


Dãn TM thực quản:10,3%.
Dãn TM thực quản:10,3%.



HC Mallory- Weiss: 7,2%.
HC Mallory- Weiss: 7,2%.

Viêm thực quản: 6,3%. Viêm chợt HTT: 5,8%.
Viêm thực quản: 6,3%. Viêm chợt HTT: 5,8%.



Khối u: 2,9%.
Khối u: 2,9%.

Bệnh khác: 6,3%
Bệnh khác: 6,3%
CÁC PHƯƠNG PHÁP
CÁC PHƯƠNG PHÁP
XỬ TRÍ CƠ BẢN (1)
XỬ TRÍ CƠ BẢN (1)
1.Cứu sống, ổn định bệnh nhân.
1.Cứu sống, ổn định bệnh nhân.
2.Đánh giá mức độ nặng.
2.Đánh giá mức độ nặng.
3.Xác định vị trí xuất huyết ( XH ).
3.Xác định vị trí xuất huyết ( XH ).
4.Xác định nguyên nhân xuất huyết
4.Xác định nguyên nhân xuất huyết

.
.
CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CƠ BẢN (2)
CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CƠ BẢN (2)
5.Nội soi cấp cứu.
5.Nội soi cấp cứu.
6.Kiểm soát XH tái phát hoặc nguy cơ cao.
6.Kiểm soát XH tái phát hoặc nguy cơ cao.
7.Hạn chế tối thiểu biến chứng.
7.Hạn chế tối thiểu biến chứng.
8.Điếu trị XH dai dẳng, tái phát
8.Điếu trị XH dai dẳng, tái phát
.
.
Cứu sống và ổn định bệnh nhân (1)
Cứu sống và ổn định bệnh nhân (1)

Nguyên lý cơ bản
Nguyên lý cơ bản

Khai thông đường thở
Khai thông đường thở

Hô hấp.
Hô hấp.

Tuần hoàn.
Tuần hoàn.
Cứu sống và ổn định bệnh nhân (2)
Cứu sống và ổn định bệnh nhân (2)


Bệnh
Bệnh


nhân XH nặng, thay đổi trạng thái tinh
nhân XH nặng, thay đổi trạng thái tinh
thần, suy hô hấp,suy các cơ quan
thần, suy hô hấp,suy các cơ quan

Đặt nội khí quản, sond mũi, dạ dày
Đặt nội khí quản, sond mũi, dạ dày

Thở máy
Thở máy

Tùy từng trường hợp
Tùy từng trường hợp

Trước khi nội soi cấp cứu.
Trước khi nội soi cấp cứu.
CỨU SỐNG BN (2)
CỨU SỐNG BN (2)

Quan trọng:
Quan trọng:
đặt 2 catheter nòng to 18 gauge
đặt 2 catheter nòng to 18 gauge

Truyền dịch.

Truyền dịch.

BN bị hôn mê gan, tránh dùng bezodiazepin.
BN bị hôn mê gan, tránh dùng bezodiazepin.

BN già có nguy cơ cao
BN già có nguy cơ cao

Có bệnh ĐM vành, xơ gan
Có bệnh ĐM vành, xơ gan

Cần truyền máu, duy trì hematocrit >30%.
Cần truyền máu, duy trì hematocrit >30%.

BN trẻ, người lớn
BN trẻ, người lớn

Truyền máu, duy trì hematocrit >20%.
Truyền máu, duy trì hematocrit >20%.

BN bị rối loạn đông máu, tiểu cầu thấp
BN bị rối loạn đông máu, tiểu cầu thấp

Truyền huyết tương tươi, tiểu cầu.
Truyền huyết tương tươi, tiểu cầu.
ĐÁNH GIÁ MẤT MÁU NẶNG (1)
ĐÁNH GIÁ MẤT MÁU NẶNG (1)

XHTH trên , mức độ nặng
XHTH trên , mức độ nặng

:
:

Nôn ra máu tươi, máu cục.
Nôn ra máu tươi, máu cục.

Phân đen màu cà phê.
Phân đen màu cà phê.

Phân màu đỏ, đen.
Phân màu đỏ, đen.

Mạch nhanh, tụt HA tư thế, lơ mơ.
Mạch nhanh, tụt HA tư thế, lơ mơ.

Shock, NMCT, suy tim phổi.
Shock, NMCT, suy tim phổi.
Đánh giá mất máu (2)
Đánh giá mất máu (2)

XHTH mạn tính:
XHTH mạn tính:

Đuối sức, lơ mơ.
Đuối sức, lơ mơ.

Máu ẩn trong phân.
Máu ẩn trong phân.

Thiếu máu do thiếu sắt.

Thiếu máu do thiếu sắt.
XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHẢY MÁU
XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHẢY MÁU

Khi đã ổn định BN.
Khi đã ổn định BN.

Xác định XHTH trên hoặc dưới.
Xác định XHTH trên hoặc dưới.

Nội soi, bệnh sử, sond DD.
Nội soi, bệnh sử, sond DD.
TÌM NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT (1)
TÌM NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT (1)

Hỏi bệnh sử, tiền sử
Hỏi bệnh sử, tiền sử

XHTH do loét, dãn TMTQ.
XHTH do loét, dãn TMTQ.

Bệnh gan, polyp, ung thư, truyền máu.
Bệnh gan, polyp, ung thư, truyền máu.

Đau bụng, nôn mửa, chán ăn, sụt cân.
Đau bụng, nôn mửa, chán ăn, sụt cân.

Thuốc gây chảy máu:
Thuốc gây chảy máu:


Aspirin, NSAID, thuốc chống đông.
Aspirin, NSAID, thuốc chống đông.

Bệnh sử xã hội:
Bệnh sử xã hội:

Nghiện rượu, thuốc tiêm TM, tình dục.
Nghiện rượu, thuốc tiêm TM, tình dục.
TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (2)
TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (2)

Khám lâm sàng
Khám lâm sàng

Thăm trực tràng, sond dạ dày.
Thăm trực tràng, sond dạ dày.

Triệu trứng bệnh gan:
Triệu trứng bệnh gan:

vàng da, sao mạch, cổ chướng.
vàng da, sao mạch, cổ chướng.

Phân đen.
Phân đen.

Nếu phân đỏ: XHTH dưới
Nếu phân đỏ: XHTH dưới
TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (3)
TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (3)


Sond DD: máu đỏ máu cục, nâu đen
Sond DD: máu đỏ máu cục, nâu đen

XHTH mới đường TH trên.
XHTH mới đường TH trên.

Sond DD không có máu.
Sond DD không có máu.

Không loại trừ loét HTT.
Không loại trừ loét HTT.
TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (4)
TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (4)

XN huyết học:
XN huyết học:


Nhóm máu, CTM HC, BC, CTBC, …
Nhóm máu, CTM HC, BC, CTBC, …

Chức năng gan:
Chức năng gan:



ALT, AST, bilirubin, albumin,
ALT, AST, bilirubin, albumin,


Đông, chảy máu: thời gian prothrombin, tg Quick
Đông, chảy máu: thời gian prothrombin, tg Quick

Quan trọng:
Quan trọng:

Hematocrit có ý nghỉa xác định số lượng mất máu
Hematocrit có ý nghỉa xác định số lượng mất máu
.Hematocrit cho biết XH tiếp tục hoặc tái phát.
.Hematocrit cho biết XH tiếp tục hoặc tái phát.

Để hướng dẫn truyền máu, huyết tương, tiểu cầu.
Để hướng dẫn truyền máu, huyết tương, tiểu cầu.
TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (5)
TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (5)

ECG
ECG

Tất cả BN có nguy cơ tim mạch.
Tất cả BN có nguy cơ tim mạch.

X – quang phổi, bụng tư thế đứng
X – quang phổi, bụng tư thế đứng

Khi nghi ngờ thủng, tắc ruột, bệnh phổi.
Khi nghi ngờ thủng, tắc ruột, bệnh phổi.
)
)
CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (1)

CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (1)

Hội chẩn BS. Ngoại, BS. Tiêu hóa
Hội chẩn BS. Ngoại, BS. Tiêu hóa

BN xuất huyết tiêu hóa nặng.
BN xuất huyết tiêu hóa nặng.

Truyền máu >2 đơn vị
Truyền máu >2 đơn vị

Khi BN shock, tụt HA tư thế
Khi BN shock, tụt HA tư thế

Hematocrit giảm 6%
Hematocrit giảm 6%
CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (2)
CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (2)
Theo dõi ở khoa hồi sức
Theo dõi ở khoa hồi sức


Khi BN nôn ra máu, dịch DD có máu.
Khi BN nôn ra máu, dịch DD có máu.


Theo dõi moritoring HA, ECG, mạch.
Theo dõi moritoring HA, ECG, mạch.
Hút rửa dịch DD
Hút rửa dịch DD

Sạch dịch, máu, cục máu .
Sạch dịch, máu, cục máu .
Để thuận tiện nội soi, tránh hít dịch DD.
Để thuận tiện nội soi, tránh hít dịch DD.
CHẨN ĐOÁN, ĐiỀU TRỊ NỘI SOI
CHẨN ĐOÁN, ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

Chẩn đoán
Chẩn đoán

XH cấp tính từ động mạch 10%, tái phát 90%.
XH cấp tính từ động mạch 10%, tái phát 90%.

Loét có ngòi ĐM, không XH 25%,
Loét có ngòi ĐM, không XH 25%,


tái phát 50%.
tái phát 50%.

Loét, cục máu đông 10%, tái phát 25%.
Loét, cục máu đông 10%, tái phát 25%.

XH rỉ rả không có ngòi ĐM 5%, tái phát <20%.
XH rỉ rả không có ngòi ĐM 5%, tái phát <20%.

Loét phẳng 15%, tái phát <10%.
Loét phẳng 15%, tái phát <10%.

Đáy ổ loét sạch 35%, tái phát <5%.

Đáy ổ loét sạch 35%, tái phát <5%.
Scott L.Friedmdn& et, Currunt Dia. &
Treatment GE, 2003 : 53-59.
ĐiỀU TRỊ NỘI SOI
ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

Chích vào vùng chảy máu
Chích vào vùng chảy máu

Polidocanol 1 -2%, Absolute Ethanol .
Polidocanol 1 -2%, Absolute Ethanol .

Adrenalin pha loãng 1/10.000.
Adrenalin pha loãng 1/10.000.

Nước muối ưu trương.
Nước muối ưu trương.

Đầu dò nhiệt năng.
Đầu dò nhiệt năng.

Laser YAG.
Laser YAG.

Đông máu bằng vi sóng.
Đông máu bằng vi sóng.

Kẹp mạch máu (Clip).
Kẹp mạch máu (Clip).
HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (1)

HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (1)

Biến chứng trước, trong, sau nội soi.
Biến chứng trước, trong, sau nội soi.

Biến chứng trước nội soi
Biến chứng trước nội soi

Hít dịch khi dùng thuốc an thần, hôn mê gan.
Hít dịch khi dùng thuốc an thần, hôn mê gan.

Giảm thông khí ( khi quá liều an thần).
Giảm thông khí ( khi quá liều an thần).

Truyền máu không đủ.
Truyền máu không đủ.

Chú ý đảm bảo cứu sống BN trước nội soi.
Chú ý đảm bảo cứu sống BN trước nội soi.

Đặt nội khí quản nếu cần thiết.
Đặt nội khí quản nếu cần thiết.
HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (2)
HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (2)

Biến chứng nội soi
Biến chứng nội soi

Chảy máu, thủng DD.
Chảy máu, thủng DD.


Có thể tiêm lặp lại.
Có thể tiêm lặp lại.

Cần xác định đủ số lần, số lượng tiêm.
Cần xác định đủ số lần, số lượng tiêm.