Điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim

ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
BS Trần Kim Trang
I. SINH LÝ & ĐIỆN HỌC:
- Khi động mạch vành (ĐMV) bò tắc nghẽn khiến sự cung cấp O
2
thiếu hụt, tế bào cơ
tim sẽ thay quá trình chuyển hoá hiếu khí bằng chuyển hoá yếm khí bằng cách dùng
nguồn glucose dự trữ từ những phân tử glycogen để tạo năng lượng.
- Khi động mạch vành bò tắc nghẽn kéo dài đến mức cạn kiệt nguồn dự trữ glycogen,
tế bào cơ tim sẽ tổn thương không hồi phục & gọi là nhồi máu cơ tim( NMCT).
- Đặc điểm vùng cơ tim bò nhồi máu có các thành phần sau:
1. Vùng hoại tử trung tâm: biểu thò trên ĐTĐ bằng sóng Q do vùng hoại tử tạo “lỗ
hỏng điện”, mất lực hướng về điện cực đặt trên vùng cơ tim trơ, vectơ điện hướng xa
vùng nhồi máu.
2. Vùng tổn thương bao quanh vùng hoại tử: biểu thò trên ĐTĐ bằng đoạn ST chênh
lên, do vectơ điện hướng về vùng nhồi máu.
3. Vùng thiếu máu ngoài cùng: biểu thò trên ĐTĐ bằng sóng T âm do vectơ điện
hướng xa vùng nhồi máu.
II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
II.1. Những chuyển đạo có điện cực đặt trực tiếp trên vùng NMCT có 4 dấu hiệu:
II.1.1. Sóng Q bệnh lý: hiện diện ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp và sâu ≥ 1 mm

Kinh điển:

Q rộng ≥ 0.04 s. ( Có sự khác nhau giữa các tác giả).

Q có biên độ ≥ ¼ R cùng chuyển đạo.

Theo ACC/ESC (2000):

Bất kỳ sóng Q nào từ V

1
đến V
3

Q ≥ 0.03 s ở I, II, aVL, aVF, V
4
, V
5
, V
6
II.1.2. Sóng R bệnh lý: Giảm biên độ sóng R do NMCT vùng nhỏ không đủ làm
thay đổi hướng vector khử cực của QRS mà chỉ làm giảm biên độ R.
CĐ chi CĐ trước ngực
CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý
I R ≤ 0.2 mm V
1
Không có
II Không có V
2
R ≤ 0.01 s hoặc ≤ 1 mm
III Không có V
3
R ≤ 0.02 s hoặc ≤ 2 mm
aVR Không có V
4
R ≤ 7 mm hoặc ≤ Q (biên độ)
aVL R ≤ Q (biên độ) V
5
R ≤ 7 mm hoặc ≤ 2 Q (biên độ)
aVF R ≤ 2 Q (biên độ) V

6
R ≤ 6 mm hoặc ≤ 3 Q (biên độ)
(Theo Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10th edition)
II.1.3. Đoạn ST chênh lên dạng vòm:
 Đoạn ST chênh lên tại
điểm J ≥ 1 mm từ V
1
- V
3
và ≥ 2 mm ở những CĐ
khác.
 Đoạn ST chênh lên phải
ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp
nhau.
II.1.4. Sóng T đảo, cân nhọn .
II.2. Những chuyển đạo xuyên tâm đối có:
- R cao.
- ST chênh xuống.
- T(+) cao.
II.3. NMCT không sóng Q bệnh lý:
II.3.1. Dấu hiệu “ cắt cụt R”: R giảm dần biên độ qua các chuyển đạo trước ngực.
II.3.2. Hình ảnh thiếu máu cơ tim dưới nội mạc lan toả.
II.4.NMCT thành sau: Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10
th
.edi
V
1
R ≥ 0.04 s, R ≥ 6 mm, R ≥ S (biên độ)
V
2

R ≥ 0.05 s, R ≥ 15 mm, R ≥ 1.5 S (biên độ)
II.5. Khi có block nhánh (T):
- Q/ ≥ 2 chuyển đạo: I, L, V
5-6
; S khấc/ ≥ 2 chuyển đạo:V
1-4
.( dấu Cabrera).
- R giảm biên độ/ chuyển đạo ngực V
1-4
.
- ST chênh quá đáng so với block nhánh (T) & thay đổi động học:
+ ST chênh cùng chiều với QRS:
o
ST chênh xuống ≥ 1 mm ở V
1
, V
2
hoặc V
3
; hoặc II, III, aVF
o
ST chênh lên ≥ 1 mm ở V
5
+ ST chênh > 5 mm ngược chiều với QRS
- Xuất hiện Q trong nhát bóp ngoại tâm thu.
- ST – T nguyên phát/ ≥ 2 chuyển đạo liền nhau
II.6. Khi có block nhánh (P): ít gây lầm lẫn.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
III.1.Q
III

/ NMCT thành dưới: với Q
III
do trục điện tim đứng , xoay cùng chiều kim
đồng hồ. Là NMCT nếu:
- Kèm Q/ II, aVF.
- Rộng > 0,03’’.
- R trát đậm.
- Test hít vào sâu: Q không nhỏ đi, không biến mất( ít tin cậy).
Giá trò chẩn đoán NMCT của Q
II
> QaVF > Q
III.
III.2. Q bệnh lý có thể còn gặp trong:
 Sinh lý hoặc tư thế
 Sóng Q “vách” bình thường
 Sóng Q bình thường ở V
1
-V
2
, III và aVF
 Tràn khí màng phổi trái hoặc tim xoay phải
 Tổn thương cơ tim hoặc thâm nhiễm
 Cấp tính: TMCB cơ tim không có hoại tử, viêm cơ tim, tăng Kali máu.
 Mãn tính: Bệnh cơ tim, viêm cơ tim, thoái hoá dạng bột.
Bệnh cơ tim phì đại có hình ảnh giống NMCT
Viêm cơ tim do AIDS có hình ảnh giống NMCT
 Lớn thất
 Lớn thất trái (poor R wave progression)
 Lớn thất phải (đặc biệt trong COPD)
P

II,III,F
cao nhọn, trục 90
o
, xoay chiều kim đồng hồ
 Bệnh cơ tim phì đại (có thể giống NMCT vùng trước, dưới, sau, bên)
 Rối loạn dẫn truyền
 Block nhánh trái (poor R wave progression)
 Wolff-Parkinson-White
12/1/93: WPW với ∆(-) tạo hình ảnh giống NMCT thành dưới
5/31/94: dẫn truyền bình thường
6/2/94: tái phát WPW lại tạo hình ảnh giống NMCT thành dưới
III.3. ST chênh lên trong những bệnh lý khác:
 Bệnh ĐMV
 Cơn đau thắt ngực Prinzmetal
 Túi phình thất sau nhồi máu
 Viêm màng ngoài tim cấp: NMCT có ST chênh vòm & có hình ảnh soi gương
qua các chuyển đạo xuyên tâm đối.
 Dày thất trái/Block nhánh trái (V1-V3)
 Thay đổi bình thường do tái cực sớm
 Nguyên nhân hiếm gặp:
 Viêm cơ tim
 Chấn thương tim
 Sau shock điện chuyển
nhòp
 Xuất huyết nội sọ
 Hội chứng Brugada
 Tăng K, tăng Ca máu
(V1-V2)
 Thuốc chống loạn nhòp
nhóm IC…

III.4. T đảo gặp trong:
 Thay đổi bình thường
 “Juvenile T-wave”
 Tái cực sớm
 TMCB cơ tim/NMCT
 Tai biến mạch máu não
 Tăng gánh thất trái hoặc thất phải
 Thay đổi của sóng T sau cơn nhòp nhanh
 Sóng T đảo lan toả tự phát
 Sóng T thay đổi thứ phát: block nhánh, Wolff-Parkinson-White
 Tác dụng Digital.
 Viêm màng ngoài tim.
 Rối loạn điện giải…
IV. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ: có khác biệt chút ít về tên gọi đònh khu giữa các tác giả.
I Bên aVR V
1
Vách V
4
Trước
II Dưới aVL Bên V
2
Vách V
5
Bên
III Dưới aVF Dưới V
3
Trước V
6
Bên
 V

2R
đến V
6R
, đặc biệt V
4R
: NMCT thất phải, kèm NMCT vùng dưới
 V
7
đến V
9
: NMCT sau thực, kèm NMCT vùng dưới hay bên
 V
1
đến V
3
: dấu gián tiếp (soi gương) của NMCT sau thực
IV.1. Thành trước:
Nhồi máu cơ tim cấp xuyên thành trước vách, biến chứng blốc nhánh phải
IV.2. Thaønh beân:
IV.3. Thaønh döôùi:
IV.4. Thaứnh sau(thửùc):
Nhoi maựu cụ tim caỏp trong thaứnh sau thửùc
Nhồi máu cơ tim cũ thành sau có huyết khối & nhồi máu cơ tim cấp trước vách
Thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim cấp trước vách, kèm nhồi máu cũ thành sau
 ST chênh lên> 0,5mm/ ít nhất V
7-9
( 50% NMCT thành sau thực không có ST chênh
lên / 12 chuyển đạo chuẩn)
 Dấu gián tiếp: V
1

đến V
3
: ST ↓ ≥ 1 mm, R > S, T dương nhọn và đối xứng.
 V
1-2
: R cao, R > 0,04’’.
 Thường kèm NMCT vùng dưới hoặc bên
NMCT sau thực kèm NMCT thành dưới
IV.5. NMCT thất (P):
- ST chênh lên ≥ 1mm/ V
4R-6R
.
- ST chênh lên ở V
4R
> V
1-2
.
- ST chênh lên/ V
1
, chênh xuống /V
2
.
- ST chênh xuống /V
2
< ½ mức độ chênh lên / aVF.
IV.6. NMCT nhó: Hiếm gặp, thường kèm NMCT thành dưới, do tắc động mạch mủ, động mạch
bộ nối cấp máu nhó (T). gợi ý khi:
- NMCT có rối loạn nhòp nhó đột ngột.
- P biến dạng, PR chênh lên hoặc xuống.
IV.7. NMCT dưới nội mạc: do Q có thể có hoặc không trong NMCT xuyên thành hoặc dưới nội

mạc, nên quan điểm mới dùng từ NMCT có hay không có sóng Q thay cho từ NMCT xuyên
thành hay dưới nội mạc.
V. DỰ ĐOÁN NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH LIÊN QUAN
Chuyển đạo ĐM liên quan
V
1
– V
2
LCA: LAD-nhánh vách
V
3
– V
4
LCA: LAD-nhánh chéo
V
5
– V
6
, I và aVL LCA: LCx
II, III, aVF RCA: PDA
V
4R
(II, III, aVF) RCA: đoạn gần
V
1
– V
3
(ST ↓ nhiều) LCx hoặc RCA
LCA: động mạch vành trái
LDA: động mạch vành nhánh xuống trước trái

LCx: động mạch mũ trái
RCA: động mạch vành phải
PDA: động mạch vành nhánh xuống sau
VI. CHẨN ĐOÁN KÍCH THƯỚC:
- Dựa vào thang điểm Selvester 1985 có 54 tiêu chuẩn – 32 điểm, mỗi điểm ứng với 3%
thất (T).
- Do không phổ dụng trong lâm sàng nên chỉ nói qua.
VII. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:
VII.1. Giai đoạn tối cấp:
- Thời gian nhánh nội điện (VAT) kéo dài.
- Chưa có Q.
- Gia tăng biên độ sóng R
- Đoạn ST chênh lên dạng vòm.
- Sóng T cao, nhọn (thường lẫn vào đoạn ST)
VII.2. Giai đoạn cấp:
- Q xuất hiện.
- ST dần về đường đẳng điện.
- T sâu dần.
VII.3. NMCT cũ: T(+), dẹt hoặc hơi (-).

Thay đổi động học QRS – ST – T theo thời gian NMCT
VIII. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG:
VIII.1. NMCT lan rộng hơn: qua nhiều lần ghi ĐTĐ thấy số chuyển đạo liên quan nhiều
thêm.
VIII.2. Rối loạn nhòp tim.
VIII.3. Phình vách thất: nghó đến khi
- ST vẫn chênh lên, không dần về đường đẳng điện.
- rSr’ ở V
5-6

.
Huyết khối trong phình thành
Phình vùng mõm trước của thất trái trước thất trái & vách liên thất


Phình thành sau được rạch ra &
nhìn từ bên trái
Sẹo nhồi máu cơ tim trong thành
thành trước
VIII.4. Sẹo cơ tim: Q tồn tại nhiều năm. 14% bệnh nhân mất sóng Q trong 3 năm.
VIII.5. Viêm màng ngoài tim sau NMCT: gợi ý NMCT xuyên thành
- T cao kéo dài > 48 giờ sau NMCT.
- T đảo chuyển (+) sớm.
- PR chênh.
BÀI TẬP
1
2
3
4