Rối loạn dẫn truyền xung động

BS Traàn Kim Trang
BS Traàn Kim Trang



Hệ thống dẫn truyền và quá trình khử cực, hồi cực
Hệ thống dẫn truyền và quá trình khử cực, hồi cực
cơ tim
cơ tim

I. SƠ LƯC VỀ GIẢI PHẨU & SINH LÝ CỦA
I. SƠ LƯC VỀ GIẢI PHẨU & SINH LÝ CỦA


HỆ THỐNG TẠO & DẪN XUNG TRONG TIM
HỆ THỐNG TẠO & DẪN XUNG TRONG TIM
1 nh p tim phụ thu c 2 quá trình :ị ộ
1 nh p tim phụ thu c 2 quá trình :ị ộ
*
*
Hình thành xung động
Hình thành xung động
: tần số khác nhau
: tần số khác nhau
_ Nút xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph .
_ Nút xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph .
_ Bộ nối nhó thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph .

_ Bộ nối nhó thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph .
_ Bó His : 30 – 40 / ph .
_ Bó His : 30 – 40 / ph .
_ Nhánh His : 20 – 30 / ph .
_ Nhánh His : 20 – 30 / ph .
_ Purkinje: 10 – 20 / ph .
_ Purkinje: 10 – 20 / ph .
_ Tự thất : < 10 / ph
_ Tự thất : < 10 / ph
*
*
Dẫn truyền xung động
Dẫn truyền xung động
: xoang nhó , trong cơ nhó , bộ
: xoang nhó , trong cơ nhó , bộ
nối nhó thất , trong bó His, nhánh His và hệ
nối nhó thất , trong bó His, nhánh His và hệ
Purkinje
Purkinje

I.1. Nút xoang :
I.1. Nút xoang :


- Hình dấu phẩy ngược,
- Hình dấu phẩy ngược,
1
1
bó mô TK cơ
bó mô TK cơ

chuyên
chuyên
biệt 5 x20 mm trên bề
biệt 5 x20 mm trên bề
mặt nội tâm mạc của
mặt nội tâm mạc của
nhó(P), chỗ nối TM C
nhó(P), chỗ nối TM C
trên &ø tiểu nhó (P),
trên &ø tiểu nhó (P),
mắt thường không
mắt thường không
phân biệt được
phân biệt được
-
-
ĐM nuôi
ĐM nuôi
dưởng xuất
dưởng xuất


phát từ ĐM V (P) / 60% ca, từ ĐMV(T)/ 40%.
phát từ ĐM V (P) / 60% ca, từ ĐMV(T)/ 40%.
- Nhận rất nhiều nhánh
- Nhận rất nhiều nhánh
TK
TK
, chủ yếu dây X(P).
, chủ yếu dây X(P).

-
Chứa rất nhiều
Chứa rất nhiều
tế bào có tính tự động cao
tế bào có tính tự động cao
, phát
, phát


xung động mau nhất -> chủ nhòp
xung động mau nhất -> chủ nhòp
- Xung động phát ra
- Xung động phát ra


2 nhó , sinh ra sóng P .
2 nhó , sinh ra sóng P .



I.2. Đường liên nút ở nhó :
I.2. Đường liên nút ở nhó :


Là 3 bó sợi cơ tim chứa
những sợi loại Purkinje,
có khả năng dẫn truyền
xung động, & cũng có
những tế bào tự động
phát xung.

- Bachmann : đường liên
nút trước .
- Wenckebach : đường
liên nút giữa .
- Thorel : đường liên
nút sau .

Giữa 3 đường có những
sợi liên kết nhau ngay
phía trên nút nhó thất .

I.3. Bộ nối nhó thất
I.3. Bộ nối nhó thất


- Hình bầu dục, dài 6 mm, rộng 3
mm, dày 1,5 - 2 mm.
- Nằm ở bề mặt nội tâm mạc của
bờ (P) vách liên nhó, ngay phía dưới
lỗ xoang vành, ngay trên van 3 lá,
gần xoang vành.
-
Nhận máu nuôi từ 1nhánh của ĐM
(P) / 92%ca, 8% từ nhánh mũ (T)
-
Nhận rất nhiều nhánh TK thực
vật, chủ yếu từ dâyX(T).
- Là bó mô TK cơ chuyên biệt.
gồm nhiều tế bào biệt hóa đan
ngang dọc chằng chòt -> xung động

qua dây bò chậm hẳn lại & dễ bò
block. Càng xuống dưới, các sợi
biệt hóa càng dần dần trở nên
song song cho đến bó His

I.4. Bó His:
I.4. Bó His:





Rộng 2 - 4 mm, nói tiếp với nút Tawara.
Rộng 2 - 4 mm, nói tiếp với nút Tawara.
Nó đi trong vách
Nó đi trong vách
liên thất, ngay dưới mặt phải của vách
liên thất, ngay dưới mặt phải của vách
-> dễ bò chạm vào
-> dễ bò chạm vào
khi thông tim(P). Sau một đọan độ 20 mm, nó chia làm 2
khi thông tim(P). Sau một đọan độ 20 mm, nó chia làm 2
nhánh(P) & (T).
nhánh(P) & (T).



Các
Các
nhánh nuôi

nhánh nuôi
dưởng bó His do cả 2 ĐM liên thất trước
dưởng bó His do cả 2 ĐM liên thất trước
và sau.
và sau.



Không phải là khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm
Không phải là khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm
những
những
tế bào biệt hóa
tế bào biệt hóa
, vừa có những sợi dẫn truyền
, vừa có những sợi dẫn truyền
nhanh đi song song, vừa có những tế bào tự động cao.
nhanh đi song song, vừa có những tế bào tự động cao.



Người ta quan niệm rằng bó His không phải là một đường
Người ta quan niệm rằng bó His không phải là một đường
dẫn truyền một chiều mà
dẫn truyền một chiều mà
gồm 1 hành lang tương đối độc
gồm 1 hành lang tương đối độc
lập với nhau, như những dãi đường song song trên xa lộ
lập với nhau, như những dãi đường song song trên xa lộ
.

.
Dẫn truyền có thể xuôi chiều ở dãi này và ngược chiều ở
Dẫn truyền có thể xuôi chiều ở dãi này và ngược chiều ở
dãi kia, nhanh ở dãi này và chậm hoặc nghẽn ở dãi kia…
dãi kia, nhanh ở dãi này và chậm hoặc nghẽn ở dãi kia…


Về loạn nhòp học, có thể
Về loạn nhòp học, có thể
quan niệm trái tim chỉ có 2
quan niệm trái tim chỉ có 2
buồng: buồng nhó gồm 2 tâm
buồng: buồng nhó gồm 2 tâm
nhó & buồng thất gồm 2 tâm
nhó & buồng thất gồm 2 tâm
thất. Mỗi buồng chỉ đập theo
thất. Mỗi buồng chỉ đập theo
1 chủ nhòp hoặc theo cùng 1
1 chủ nhòp hoặc theo cùng 1
loại loạn nhòp như cùng
loại loạn nhòp như cùng
rung, cùng cuồng động …
rung, cùng cuồng động …

2 buồng ngăn cách nhau
2 buồng ngăn cách nhau
bằng 1vành đai trắng(vòng
bằng 1vành đai trắng(vòng
xơ nhó – thất). Chỉ 1 đường
xơ nhó – thất). Chỉ 1 đường

đi qua vành đai là bó His->
đi qua vành đai là bó His->
rất quan trọng trong dẫn
rất quan trọng trong dẫn
truyền nhó thất
truyền nhó thất
Giải phẩu hệ thống điện học
của tim



I.5. Đường dẫn truyền phụ :
I.5. Đường dẫn truyền phụ :


- Bó Kent: có khi ở bên
phải, có khi ở bên trái.
- Sợi James: nối trực
tiếp các bó liên nút với bó
His không qua nút Tawara.
- Sợi Mahaims: đó là
những sợi nối tắt.
1 số người, còn có thêm
đường phụ đi qua vùng xơ:



Nhánh phải & trái
Nhánh phải & trái
:

:



Nhánh (P)
Nhánh (P)
đi ngay dưới mặt (P) vách liên thất,
đi ngay dưới mặt (P) vách liên thất,
đến tận mõm tim chia nhỏ thành mạng
đến tận mõm tim chia nhỏ thành mạng
Purkinjer bao khắp thành thất(P).
Purkinjer bao khắp thành thất(P).


* So với nhánh(T), nhánh (P) gọn hơn, dài hơn,
* So với nhánh(T), nhánh (P) gọn hơn, dài hơn,
mảnh hơn -> dễ bò block hơn.
mảnh hơn -> dễ bò block hơn.


* Nhánh (P) được nuôi dưởng bởi ĐM liên thất
* Nhánh (P) được nuôi dưởng bởi ĐM liên thất
trước của ĐMV(T).
trước của ĐMV(T).

Nhánh (T
Nhánh (T
)
)
: ngắn hơn, đi ngay sát mặt (T) vách

: ngắn hơn, đi ngay sát mặt (T) vách
liên thất, phát ra những nhánh nhỏ cho vách
liên thất, phát ra những nhánh nhỏ cho vách
này. Sau vài mm đến điểm giữa 1/3 trên 1/3 giữa
này. Sau vài mm đến điểm giữa 1/3 trên 1/3 giữa
vách, nó chia thành 2 phân nhánh trước trên &
vách, nó chia thành 2 phân nhánh trước trên &
sau dưới, từ đó lại chia thành mạng Purkinje
sau dưới, từ đó lại chia thành mạng Purkinje
cho thất(T).
cho thất(T).

+Phân nhánh (T) sau dưới
+Phân nhánh (T) sau dưới
: Gần bó
: Gần bó
His hơn. Là dải sợi rộng lan tràn
His hơn. Là dải sợi rộng lan tràn
trên bề mặt nội tâm mạc phía sau
trên bề mặt nội tâm mạc phía sau
và dưới của thất(T). Nhận máu từ
và dưới của thất(T). Nhận máu từ
ĐMV(P).
ĐMV(P).
+
+
Phân nhánh (T)trước trên
Phân nhánh (T)trước trên
: Ngay
: Ngay

phía sau gốc của phân nhánh
phía sau gốc của phân nhánh
(T)sau. Là dải sợi hẹp hơn , lan tràn
(T)sau. Là dải sợi hẹp hơn , lan tràn
trên bề mặt nội tâm mạc phía
trên bề mặt nội tâm mạc phía
trước và trên củaT(T). Nhận máu
trước và trên củaT(T). Nhận máu
từ ĐMV(T). Dài - mãnh - & gần
từ ĐMV(T). Dài - mãnh - & gần
van hơn -> dễ bò block hơn.
van hơn -> dễ bò block hơn.
+
+


Phân nhánh vách
Phân nhánh vách
: Sợi riêng biệt
: Sợi riêng biệt
phát sinh từ đoạn gần của 2 phân
phát sinh từ đoạn gần của 2 phân
nhánh trên. Bao phủ bề mặt nội
nhánh trên. Bao phủ bề mặt nội
tâm mạc của bờ trái vách liên thất
tâm mạc của bờ trái vách liên thất



I.7. Hệ Purkinje:

I.7. Hệ Purkinje:



Do các sợ phân chia của 2 nhánh phải
Do các sợ phân chia của 2 nhánh phải
và trái đan vào nhau như một cái lưới
và trái đan vào nhau như một cái lưới
bao bọc toàn bộ 2 tâm thất. Nó đi
bao bọc toàn bộ 2 tâm thất. Nó đi
ngay dưới màng trong tim của tâm
ngay dưới màng trong tim của tâm
thất, thâm nhập độ vài mm vào bề
thất, thâm nhập độ vài mm vào bề
dày của lớp cơ rồi tự kết thúc.
dày của lớp cơ rồi tự kết thúc.

Nó tạo ra 1 lực hướng về bên phải và
Nó tạo ra 1 lực hướng về bên phải và
ra phía trước .
ra phía trước .

II. BLỐC XOANG NHĨ
II. BLỐC XOANG NHĨ
CƠ CHẾ
CƠ CHẾ
THỂ
THỂ
ĐTĐ
ĐTĐ

NN
NN
Nút xoang
Nút xoang
giảm tạo
giảm tạo
xung động
xung động


Xung động
Xung động
được tạo
được tạo
khó ra
khó ra
khỏi nút
khỏi nút
xoang
xoang
( exit
( exit
block
block
).
).
Blốc xoang nhó
Blốc xoang nhó
không hoàn
không hoàn

toàn( giảm số
toàn( giảm số
xung động thoát
xung động thoát
ra khỏi nút
ra khỏi nút
xoang
xoang
Đợt mất P-
Đợt mất P-
QRS-T. Tìm
QRS-T. Tìm
chu kỳ PP dài là
chu kỳ PP dài là
bội số của chu
bội số của chu
kỳ PP ngắn để
kỳ PP ngắn để
có blốc 2:1,
có blốc 2:1,
3:1…
3:1…
-
Thuốc:
Thuốc:
Digitalis,
Digitalis,
Quinidin,
Quinidin,
Salicylate.

Salicylate.
-
-Bệnh
-Bệnh
mạch vành.
mạch vành.
-
-Nhiễm
-Nhiễm
trùng cấp.
trùng cấp.

CƠ
CƠ
CHẾ
CHẾ
THỂ
THỂ
ĐTĐ
ĐTĐ
NN
NN
Exit
Exit
block
block
Blốc xoang
Blốc xoang
nhó hoàn
nhó hoàn

toản( không
toản( không
xung động
xung động
nào thoát ra
nào thoát ra
khỏi nút
khỏi nút
xoang)
xoang)
Mất sóng P& có 2 tình
Mất sóng P& có 2 tình
huống:
huống:
-
-
Nhòp thoát bộ nối
Nhòp thoát bộ nối


( hoặc hiếm hơn là
( hoặc hiếm hơn là
thoát thất) để cứu
thoát thất) để cứu
mạng : Xuất hiện
mạng : Xuất hiện
QRST với tần số thấp,
QRST với tần số thấp,
hình dạng bình thường
hình dạng bình thường

hay dãn rộng tùy thoát
hay dãn rộng tùy thoát
bộ nối hay thoát thất.
bộ nối hay thoát thất.
-
-
Vô tâm thu
Vô tâm thu
kéo dài &
kéo dài &
tử vong
tử vong
-
-Nhạy cảm
-Nhạy cảm
xoang cảnh.
xoang cảnh.
-
-Tăng trương
-Tăng trương
lựcX
lựcX

CƠ CHẾ
CƠ CHẾ
THỂ
THỂ
ĐTĐ
ĐTĐ
NN

NN
Xung động từ
Xung động từ
nút xoang
nút xoang
giảm hoạt hoá
giảm hoạt hoá
nhó
nhó
Nhó giảm đáp
Nhó giảm đáp
ứng với xung
ứng với xung
động ( liệt nhó)
động ( liệt nhó)
Tăng
Tăng
Kali máu
Kali máu


…↑ .A….… …………….↑ B > 2A ……… ↑
Ngưng xoang
……↑ A ………B = 2A….↑ ↑
Blốc xoang nhó
Block xoang nhó độ I , độ II type 1 , và độ III:
không thể xác đònh trên ĐTĐ bề mặt

III. BLỐC NHĨ THẤT( BNT):
III.1. Đònh nghóa .
- Sự rối loạn dẫn truyền xung động từ
nút xoang đến đáp ứng thất.
- Xảy ra khi 1 xung động từ nhó -> thất
bò chậm hay không thể dẫn vào thời
điểm nút nhó thất không bò trơ
III.2. Cơ chế
Chức năng (tăng kích thích X ) hay
bệnh lý / nhó , bộ nối, bó His, hay các
nhánh  chậm dẫn truyền xung động

Đ
Đ
Ộ
Ộ
CƠ
CƠ
CHẾ
CHẾ
VỊ TRÍ
VỊ TRÍ
LÂM
LÂM
SÀNG
SÀNG
ĐT

ĐT
Đ
Đ
NG/ NHÂN
NG/ NHÂN
ĐIỀU
ĐIỀU
TRỊ
TRỊ
I
I
Tất cả
Tất cả
xung
xung
động
động
từ nhó
từ nhó
đều
đều
được
được
dẫn
dẫn
đến
đến
thất
thất
nhưng

nhưng
chậm
chậm


-
-
Trên bó
Trên bó
His
His


( trong bộ
( trong bộ
nối ): AH
nối ): AH
kéo dài HV
kéo dài HV
bình thường
bình thường
VÀ / HOẶC
VÀ / HOẶC
-
-
Dưới bó
Dưới bó
His
His
(hệ dẫn

(hệ dẫn
truyền trong
truyền trong
thất): AH
thất): AH
bình thường,
bình thường,
HV kéo dài
HV kéo dài
Hiếm khi
Hiếm khi
được chẩn
được chẩn
đoán
đoán


PR
PR
>0,2’’
>0,2’’
↑
↑
trương lực dây
trương lực dây
X
X
Nhiễm trùng cấp .
Nhiễm trùng cấp .
Thấp khớp cấp .

Thấp khớp cấp .
Thuốc (Digitalis …
Thuốc (Digitalis …
Rối loạn điện giải
Rối loạn điện giải
Bệnh mạch vành .
Bệnh mạch vành .
Tim bẩm sinh .
Tim bẩm sinh .
Bệnh hệ thống
Bệnh hệ thống
dẫn truyền .
dẫn truyền .
- Thường
- Thường
không
không
triệu
triệu
chứng:
chứng:
không
không
điều trò
điều trò
- Có triệu
- Có triệu
chứng: xét
chứng: xét
pacing

pacing

ĐỘ
ĐỘ
CƠ
CƠ
CHẾ
CHẾ
VỊ
VỊ
TRÍ
TRÍ
L S
L S
ĐTĐ
ĐTĐ
NG/ NHÂN
NG/ NHÂN
ĐIỀU
ĐIỀU
TRỊ
TRỊ
II
II
Mobitz
Mobitz
1 (Chu
1 (Chu
kỳ
kỳ

Wenck
Wenck
ebach
ebach


1 số
1 số
xung
xung
động từ
động từ
nhó dẫn
nhó dẫn
đến thất
đến thất
1 số
1 số
khác
khác
không
không
dẫn
dẫn
Hầu
Hầu
như
như
luôn
luôn

luôn
luôn
trong
trong
bộ
bộ
nối :
nối :
AH
AH
dài
dài
dần,
dần,
HV
HV
BT
BT
Có thể
Có thể
nhầm
nhầm
lẫn với
lẫn với
bất kỳ
bất kỳ
loạn
loạn
nhòp
nhòp

khác
khác
có
có
nhòp
nhòp
thất
thất
không
không
đều
đều


- PR
- PR
dài dần
dài dần
rồi tắt
rồi tắt
hẳn.
hẳn.
- Những
- Những
nhát bóp
nhát bóp
của
của
phức bộ
phức bộ

QRS
QRS
thành
thành
từng
từng
nhóm
nhóm
-Ngộ độc
-Ngộ độc
Digitalis
Digitalis
-Nhiễm trùng(
-Nhiễm trùng(
Bạch hầu)
Bạch hầu)
-Tắc ĐMV
-Tắc ĐMV
(P): cấp máu
(P): cấp máu
bộ nối
bộ nối
-
-
RL điện giải
RL điện giải
-Bệnh hệ
-Bệnh hệ
thống dẫn
thống dẫn

truyền
truyền
- trương lực ↑
- trương lực ↑
dây X
dây X
Có triệu
Có triệu
chứng
chứng
-Atropin
-Atropin
0,5 mg
0,5 mg
IV/ 2’
IV/ 2’


tối đa
tối đa
0,04
0,04
mg/kg
mg/kg
-Pacing
-Pacing

ĐỘ
ĐỘ
C

C
Ơ
Ơ
C
C
H
H
Ế
Ế
VỊ TRÍ
VỊ TRÍ
L
L
S
S
ĐTĐ
ĐTĐ
NG/
NG/
NHÂN
NHÂN
ĐIỀU
ĐIỀU
TRỊ
TRỊ


II -
II -
Mobit

Mobit
z II
z II


Hệ
Purkinje:
không có
dẫn
truyền
HV từng
lúc
-Những sóng P đều đặn
với thỉnh thoảng mất
phức bộ QRS.
-Khoảng PR trước sóng
P không được dẫn
thường không đổi.
-
Dẫn truyền 3:2 , 4:3
( số P : số QRS )
-Bệnh
mạch
vành
-Bệnh
hệ thống
dẫn
truyền
-Atropin
thường

không
hiệu quả
-
Không
ổn đònh
huyết
động :
điều trò
đầu tiên
với máy
tạo nhòp
tạm thời