Bài giảng về bảo hiểm y tế

Chöông
3

I. BHYT TRONG ĐỜI SỐNG KINH TẾ - XÃ HỘI
Sức khoẻ là “vốn quý nhất “ của con người.
Trong cuộc sống luôn tiềm ẩn những rủi ro về sức
khoẻ.
Chi phí khám chữa bệnh không được xác đònh trước.
Nhu cầu khám chữa bệnh của con người tăng lên
cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế.
 BHYT có thể đáp ứng được những vấn đề về tài
chính cho việc khám chữa bệnh cũng như nhu cầu
khám chữa bệnh của con người.

II. KHÁI NIỆM, ĐỐI TƯNG VÀ PHẠM VI BHYT
2.1. Khái niệm
BHYT là một chính sách xã hội
do Nhà nước tổ chức thực hiện,
nhằm huy động sự đóng góp của
các cá nhân, tập thể để thanh
toán chi phí y tế cho người tham
gia bảo hiểm.

2.2. ối tượng BH và đối tượng tham gia BH Đ
Đối tượng BH: Là sức khoẻ của người được bảo
hiểm.
Đối tượng tham gia: là mọi người dân có nhu cầu
về BHYT cho mình hay đại diện cho tập thể.
Có 2 nhóm đối tượng tham gia BHYT chính: nhóm
đối tượng bắt buộc và nhóm đối tượng tự nguyện.

2.3. Phạm vi bảo hiểm
Những rủi ro về sức khỏe cuả những người tham gia
bảo hiểm (với nhiều mức độ khác nhau).

Phạm vi loại trừ BHYT:
o
Khám chữa bệnh trong các trường hợp cố tình tự
huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say, vi phạm
pháp luật…
o
Những người bò mắc bệnh nan y.
o
Những người được BHYT khám chữa những bệnh
nhưng những bệnh này lại nằm trong chương
trình NSNN đài thọ chi phí.



III. PHƯƠNG THỨC BHYT
Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí khám chữa
bệnh cho người có thẻ BHYT, BHYT được phân
ra:

BHYT trọn gói;

BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật;

BHYT thông thường.

Việc áp dụng phương thức BHYT nào phụ thuộc
vào điều kiện kinh tế và mức sống của dân cư
từng nước.

Thực tế có một bộ phận BHYT mang đặc trưng của
BHXH, còn một số khác cũng liên quan đến hoạt
động chăm sóc sức khoẻ nhưng mang tính chất kinh
doanh.
So sánh BHYT thuộc BHXH và BHYT kinh
doanh: về

III. PHƯƠNG THỨC BHYT

Đối tượng tham gia;

Hình thức thực hiện;


Cơ quan quản lý;

Tính chất bảo hiểm;


Nguồn quỹ BHYT;


Phương thức và mức
thanh toán;

Tiêu thức BHYT thuộc BHXH BHYT kinh doanh
1-Đối tượng tham
gia
Người L làm công hưởng lươngĐ Những người có nhu cầu
2-Hình thức thực
hiện
Bắt buộc Tự nguyện
3-Cơ quan quản lý Cơ quan BHYT do Nhà nước tổ chức và
quản lý
Các công ty bảo hiểm kinh doanh
của Nhà nước, tư nhân, công ty cổ
phần
4-Tính chất bảo
hiểm
Tính nhân đạo, tính cộng đồng… Hạch toán kinh tế, cân đối thu chi
và làm nghóa vụ đối với Nhà nước
5-Nguồn quỹ
BHYT
Người sử dụng LĐ , người LĐ đóng góp
theo tỷ lệ % quỹ lương và tiền lương có
sự hỗ trợ của ngân sách
Người tham gia bảo hiểm nộp phí
bảo hiểm theo các mức thoả thuận…
6-Phương thức và
mức thanh toán
tiền BHYT
Chủ yếu chuyển thẳng cho cơ sở y tế
đảm nhận khám và chữa bệnh theo quy
đònh của cơ quan BHYT. Mức thanh
toán theo quy đònh của những bệnh

thông thường
Trả cho người được bảo hiểm hoặc
bệnh viện đã ký hợp đồng với công
ty bảo hiểm. Mức chi trả theo mức
đã ký trong hợp đồng

IV. QUỸ BHYT
4.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT
Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

Nếu là BHYT tự nguyện: chủ yếu từ người tham
gia đóng góp qua phí.

Nếu là BHYT bắt buộc: từ cả 2 bên tham gia đóng
góp.

Ngoài ra được bổ sung từ NSNN, tổ chức từ thiện,
lãi do đầu tư từ vốn nhàn rỗi.


Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số
liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia
BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó.
4.2. Phí BHYT

Công thức tính: P = f + d
Trong đó:
P - Phí BHYT/ người/năm
f - Phí thuần
d - Phụ phí


Phụ phí: thường được quy đònh bằng một tỷ lệ %
(thông thường khoảng 20%-30%) so với phí BHYT.
4.2. Phí BHYT

Phí thuần được xác đònh như sau:
∑
∑
=
=
=
n
i
i
n
i
i
n
f
f
1
1
Trong ó: đ
- fi: Chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn
bộ người được BHYT trong năm i
- ni: Số người được BHYT trong năm i
- i: Số năm thống kê để tính toán, thường từ 3 - 5 năm.

4.3. Các khoản chi


Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT.

Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn.

Chi đề phòng, hạn chế tổn thất.

Chi quản lý .
Quỹ BHYT được sử dụng như sau: