Tài liệu Cẩm nang hướng dẫn khách hàng về bảo hiểm y tế ppt

Tiểu BangWashington
Văn Phòng
Ủy Viên Bảo Hiểm (Ofce of the Insurance Commissioner)
www.insurance.wa.gov
Cẩm Nang Hướng Dẫn Khách Hàng về:
Bảo Hiểm
Y Tế
Hiểu Các Lựa Chọn Bảo Hiểm Y Tế Của Quý Vị
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Kính gửi Khách Hàng Sử Dụng Dịch Vụ Y Tế:
Trong vài năm qua, tình hình
chăm sóc sức khỏe tại tiểu
bang Washington (và trên toàn
quốc) đã có biến chuyển đáng
kể. Những biến chuyển này đã
trực tiếp ảnh hưởng đến các
quyền và lựa chọn của quý vị
với tư cách là người mua bảo
hiểm y tế, và có thể ảnh hưởng
tới việc sử dụng bảo hiểm cũng
như dịch vụ y tế trong một số
trường hợp.
Để giúp quý vị thích nghi với
những biến chuyển liên tục trên
thị trường bảo hiểm y tế, hiểu rõ các quyền và lựa chọn của
mình, và có được bảo hiểm y tế đáp ứng nhu cầu, nhân viên
của chúng tôi đã biên soạn cuốn cẩm nang hướng dẫn khách
hàng này. Cuốn cẩm nang này giúp quý vị hiểu:
✓

chương trình nào có thể thích hợp nhất với quý vị và
hoàn cảnh của quý vị;
✓

cách thức hoạt động của các chương trình khác
nhau, và;
✓

cách thức có được dịch vụ y tế tốt và được đối xử
công bằng từ các nhà cung cấp dịch vụ.
Tôi muốn nhấn mạnh hơn về tầm quan trọng của việc khách
hàng có bảo hiểm sức khỏe thích hợp. Những người không có
bảo hiểm có thể tránh đi điều trị cho những căn bệnh có thể
dẫn tới những vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe và tài chánh.
Nếu quý vị có thắc mắc hoặc vấn đề lo ngại về bảo hiểm, xin
gọi Đường Dây Khách Hàng Mua Bảo Hiểm của chúng tôi tại
số 1-800-562-6900. Các chuyên gia bênh vực quyền lợi khách
hàng của chúng tôi thi hành luật bảo hiểm và có thể thay mặt
quý vị để tiến hành điều tra các trường hợp khiếu nại công
ty bảo hiểm và đại diện bảo hiểm. Chúng tôi cũng tổ chức
các sinh hoạt giáo dục theo nhóm và cố vấn riêng cho từng cá
nhân về những vấn đề chăm sóc sức khỏe tại các cộng đồng
của quý vị. Các tình nguyện viên có kinh nghiệm huấn luyện
đặc biệt trên Đường Dây Trợ Giúp SHIBA (Các Cố Vấn Viên
Về Quyền Lợi Bảo Hiểm Y Tế Trên Toàn Tiểu Bang) có thể
giúp quý vị hiểu rõ các quyền và lựa chọn của mình về bảo
hiểm y tế, thuốc theo toa, các chương trình của chính phủ, và
nhiều dịch vụ khác.
Trân trọng,
Mike Kreidler

Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Mục Lục
Mục 1- Định nghĩa các quyền và tình trạng hội đủ điều kiện của quý vị Trang 1

Bảo hiểm liên quan tới việc làm

Trang 1

Các chương trình bảo hiểm theo nhóm Trang 1
Các chương trình liên kết và các tổ chức chuyên nghiệp Trang 1-2
COBRA (Đạo Luật Phục Hồi Ngân Sách Đồng Loạt Hợp Nhất) Trang 2-3

Bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình

Trang 3

Giai đoạn chờ đợi đối với bệnh có sẵn từ trước

Trang 3
Khám kiểm tra sức khỏe và thị trường bảo hiểm cá nhân
Trang 3

Các yêu cầu về đơn xin Trang 3
C
ác cá nhân không phải khám kiểm tra sức khỏe Trang 4
Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Theo Nhóm Tiểu Bang Washington

(Washington State Health Insurance Pool-WSHIP) Trang 4
Mục 2- Tìm mua bảo hiểm y tế Trang 5

Các lời khuyên về tìm mua bảo hiểm


Tìm hiểu về một chương trình Trang 5
Tìm hiểu về một đại diện bảo hiểm Trang 5
Tìm hiểu về một công ty bảo hiểm Trang 5-6

Các thắc mắc cần hỏi

Trang 6


Các nhà cung cấp dịch vụ chữa bệnh đông y và thay thế

Trang 7


Gửi yêu cầu hoàn trả bảo hiểm

Trang 8

Cách tự gửi yêu cầu hoàn trả bảo hiểm

Trang 8

Nếu công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu hoàn trả bảo hiểm của quý vị:


Nhờ giúp đỡ

Trang 9


Bản Tuyên Bố Về Các Quyền Của Bệnh Nhân

Trang 9

Các quyền khác

Trang 9


Khiếu nại với Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm (OIC)

Trang 10

Mục 3 – Các lựa chọn bảo hiểm y tế có chi phí thấp

Page 11

Cá nhân và gia đình

Trang 11-13


Trẻ em

Trang 13-14

Phụ nữ đang mang thai và trẻ sơ sinh

Trang 14

Quân nhân tại ngũ và cựu chiến binh

Trang 14

Các nguồn trợ giúp

Trang 15

Đường Dây Khách Hàng

Trang 16
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
1
Mục 1
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Xác định các nhu cầu và tình trạng hội
đủ điều kiện của quý vị
Bảo hiểm liên quan tới việc làm
Nếu quý vị hiện đang vẫn đi làm, quý vị có thể hội đủ điều
kiện tham gia các dạng chương trình bảo hiểm y tế sau đây:
Các chương trình bảo hiểm theo nhóm
Quý vị có thể có bảo hiểm y tế từ hãng sở cho bản thân,
người phối ngẫu, người yêu sống chung, và người phụ thuộc.
Nếu tham gia một chương trình bảo hiểm theo nhóm, quý
vị không bắt buộc phải điền bản câu hỏi kiểm tra tình trạng

sức khỏe (xin xem trang 4). Các chương trình bảo hiểm theo
nhóm không thể từ chối quý vị vì tình trạng sức khỏe của quý
vị. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện ghi tên tham gia cho
người phối ngẫu, người yêu sống chung, và những người phụ
thuộc khác ngoài giai đoạn ghi danh hàng năm của chương
trình qua hãng sở của mình. Để biết thêm chi tiết, xin hỏi văn
phòng hãng bảo hiểm của quý vị hoặc ban nhân sự tại công
ty quý vị. Nếu quý vị tự kinh doanh và có ít nhất một nhân
viên làm toàn thời gian, quý vị có thể hội đủ điều kiện tham
gia chương trình bảo hiểm theo nhóm dành cho tiểu doanh
nghiệp.
Điều quan trọng quý vị cần phải hiểu là không phải tất cả các
chương trình bảo hiểm theo nhóm của hãng sở đều như nhau.
Nếu quý vị vừa mới thay đổi các chương trình bảo hiểm,
đừng quên xem lại các tin tức về quyền lợi bảo hiểm của các
chương trình đó trước khi quý vị tới khám bác sĩ. Chắc chắn
là quý vị biết rõ bác sĩ quý vị có thể tới khám, các quyền lợi
được và không được bao trả, và số tiền tự trả của quý vị.
Các chương trình liên kết và các tổ chức chuyên nghiệp
Đôi khi các tổ chức chuyên nghiệp cũng cung cấp các chương
trình bảo hiểm sức khỏe theo nhóm, thí dụ như các ủy ban
địa ốc địa phương hoặc phòng thương mại. Các chương trình
liên kết thường dành cho những người làm việc trong một
ngành, nhóm nghề hoặc một hiệp hội kinh doanh cụ thể. Quý
vị cũng có thể hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm y tế qua một tổ
chức hội ái hữu hoặc tôn giáo.
Chắc chắn là quý vị hiểu rõ mức quyền lợi bảo hiểm chính
xác mình sẽ mua. Mặc dù các chương trình liên kết được
cung cấp trên toàn tiểu bang, và đôi khi có mức giá rất cạnh
tranh, nhiều khách hàng không biết các giới hạn và các

trường hợp loại trừ của chương trình thường rất thất vọng.
Các vấn đề sử dụng bảo hiểm y tế rất phức tạp. Quý vị phải
biết chắc rằng chương trình bảo hiểm y tế có thể đáp ứng
được các nhu cầu của quý vị hay không.
Có nhiều dạng chương trình bảo hiểm y tế khác nhau tùy
thuộc vào các nhu cầu hiện tại, hoàn cảnh cá nhân và nguồn
tài chánh của quý vị. Mục này sẽ giúp quý vị tìm hiểu về
dạng chương trình hoặc hợp đồng bảo hiểm quý vị có thể cần
tới, hội đủ điều kiện và có đủ khả năng mua.
Quý vị có thể cần phải mua bảo hiểm y tế từ thị trường cá
nhân, đặc biệt là nếu quý vị không có bảo hiểm qua hãng sở,
qua người phối ngẫu hoặc cha mẹ.
Trước khi mua bảo hiểm y tế, hãy tìm hiểu xem quý vị có hội
đủ điều kiện mua các chương trình bảo hiểm có chi phí thấp
hơn hay không. Để biết thêm chi tiết, xin đọc Mục 3 về “Các
lựa chọn bảo hiểm y tế có chi phí thấp”.
Các tình trạng thực tế có thể yêu cầu quý vị phải mua bảo
hiểm y tế cá nhân bao gồm:
✓
Chương trình bảo hiểm y tế của hãng sở nơi quý vị làm
việc không đáp ứng được nhu cầu của quý vị.
✓
Quý vị chưa đủ thâm niên tại hãng sở để hội đủ điều kiện
tham gia một chương trình bảo hiểm.
✓
Quý vị phải chờ thời kỳ “ghi danh chính thức”.
✓
Quý vị vừa mới chuyển đến Washington từ một tiểu bang
khác và cần bảo hiểm.
✓

Quý vị sẽ không còn hội đủ điều kiện để nhận bảo hiểm
theo hợp đồng bảo hiểm của cha mẹ mình nữa.
✓
Mức giá bảo hiểm y tế cho gia đình qua hãng sở của quý
vị quá cao nên quý vị không thể mua bảo hiểm cho tất cả
mọi người. Nếu quý vị tiếp tục tham gia chương trình bảo
hiểm của hãng sở, quý vị cần bảo hiểm cho người phối
ngẫu và/hoặc con cái của mình.
✓
Con quý vị cần bảo hiểm để tham gia các hoạt động thể
thao ở trường.
✓
Quý vị làm một hoặc nhiều công việc bán thời gian, và
không có công việc nào cung cấp quyền lợi bảo hiểm.
2
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Nếu quý vị chọn một chương trình liên kết, quý vị nên cân
nhắc việc mua hợp đồng bảo hiểm phụ (bảo hiểm thêm) ngoài
bảo hiểm chính để bảo đảm được hưởng các quyền lợi bảo
hiểm đầy đủ hơn. Điều cũng quan trọng là quý vị cần phải
nhận tin tức về quyền lợi bảo hiểm bằng văn bản.
COBRA (Đạo Luật Phục Hồi Ngân Sách Đồng
Loạt Hợp Nhất - Consolidated Omnibus Budget
Reconciliation Act)
COBRA gia hạn quyền lợi bảo hiểm y tế cho các nhân viên bị
mất quyền lợi bảo hiểm y tế do mất việc hoặc có bị giảm bớt
số giờ làm việc. Đa số các chương trình bảo hiểm theo nhóm
do các công ty có từ 20 nhân viên trở lên cung cấp đều tuân
theo đạo luật COBRA.
Nếu một nhân viên, người phối ngẫu hoặc người phụ thuộc

có bảo hiểm trong chương trình bảo hiểm y tế theo nhóm vào
ngày trước khi xảy ra một sự kiện hội đủ điều kiện, họ có thể
hội đủ điều kiện tiếp tục mua bảo hiểm theo chương trình bảo
hiểm theo nhóm từ 18-36 tháng.
Một sự kiện hội đủ điều kiện đối với nhân viên là bị
giảm bớt số giờ làm hoặc mất việc vì các lý do không
phải là “hành vi sai trái nghiêm trọng”.
Một sự kiện hội đủ điều kiện đối với người phối
ngẫu hoặc người phụ thuộc gồm có bị giảm bớt số
giờ làm việc hoặc mất việc làm (như được trình bày ở
trên), hoặc:
✓

Ly dị hoặc ly thân hợp pháp với nhân viên
✓

Nhân viên qua đời
✓

Nhân viên hội đủ điều kiện nhận Medicare
✓
Mất “tình trạng con cái phụ thuộc”
Nếu quý vị hội đủ điều kiện, quý vị nên hỏi hãng sở để biết
mình có hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm COBRA hay không.
Người hội đủ điều kiện phải thông báo cho văn phòng hãng
về sự hội đủ điều kiện trong vòng 60 ngày kể từ khi ly dị hoặc
ly thân hợp pháp, hoặc việc mất tình trạng con cái phụ thuộc
theo chương trình đó.
Mỗi thành viên trong gia đình hoặc người phụ thuộc đều có
quyền lựa chọn bảo hiểm COBRA.

Những người tham gia thường phải tự trả chi phí bảo hiểm
COBRA. Chương trình COBRA có thể tính chi phí bảo hiểm
tới 102 phần trăm tổng số chi phí của chương trình bảo hiểm
theo nhóm, trong đó bao gồm cả phần do hãng sở trả trước
đó.
Một người hiện đã có bảo hiểm khác (kể cả Medicare),
vào ngày hoặc trước ngày hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm
COBRA, có thể tiếp tục được nhận bảo hiểm đó cùng với bảo
hiểm COBRA. Nhưng nếu người đó hội đủ điều kiện tham
gia một chương trình bảo hiểm của hãng sở hoặc Medicare
sau khi hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm COBRA, hãng sở
đó có thể chấm dứt bảo hiểm COBRA. Tuy nhiên, hãng sở
không được chấm dứt bảo hiểm nếu chương trình mới áp
dụng điều khoản qui định về căn bệnh có sẵn từ trước cho
người đó.
Không phải tất cả các chương trình đều chấm dứt bảo hiểm
COBRA ngay sau khi hội viên hội đủ điều kiện nhận bảo
hiểm Medicare, vì vậy xin hỏi văn phòng hãng để biết thêm
chi tiết. Thông thường, những người phụ thuộc có thể tiếp tục
mua bảo hiểm COBRA ngay cả khi nhân viên chính (nhân
viên cũ) hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare.
Để biết thêm chi tiết về bảo hiểm COBRA, xin gọi
Ban Điều Hành Bảo Đảm Quyền Lợi Nhân Viên Hoa Kỳ
(U.S. Employee Benefits Security Administration) của Bộ
Lao Động Hoa Kỳ (Department of Labour - DOL) tại số
1-866-444-3272, hoặc hỏi ban nhân sự tại hãng sở của quý vị.
Các chương trình bảo hiểm dành cho tiểu doanh nghiệp (có
chưa tới 20 nhân viên) không bắt buộc phải cung cấp bảo
Lưu ý: Nếu quý vị tham gia chương trình bảo hiểm Medicare Phần A (bảo hiểm bệnh viện) và chọn bảo hiểm
COBRA nhưng không tham gia bảo hiểm Medicare Part B (bảo hiểm y tế), quý vị có thể phải chịu các mức

phạt của Medicare. Và điều đó có thể có nghĩa là quý vị phải chịu thời gian trì hoãn để được nhận bảo hiểm
theo chương trình Phần B khi bảo hiểm COBRA hết hạn. Việc trì hoãn này có thể khiến quý vị không có bảo
hiểm Medicare Phần B cho tới 16 tháng, tùy thuộc vào ngày bảo hiểm COBRA của quý vị hết hạn.
3
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
hiểm COBRA, nhưng có thể cho các nhân viên bị sa thải và
người phụ thuộc của họ quyền tiếp tục được nhận bảo hiểm
trong phạm vi giới hạn. Tập sách trình bày về quyền lợi bảo
hiểm của chương trình sẽ trình bày chi tiết về quyền lợi tiếp
tục duy trì bảo hiểm.
Bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình
Nếu quý vị cần bảo hiểm y tế nhưng không hội đủ điều kiện
nhận Medicare, quý vị có thể mua một số chương trình bảo
hiểm khác.
Đa số các chương trình bảo hiểm y tế tại tiểu bang
Washington đều hoạt động dưới hình thức các tổ chức bảo vệ
sức khỏe (HMO) hoặc qua các mạng lưới nhà cung cấp dịch
vụ được ưu tiên.
Nếu quý vị chọn một chương trình HMO, chương trình đó
yêu cầu quý vị phải nhận toàn bộ dịch vụ y tế từ một danh
sách các nhà cung cấp dịch vụ (trừ một số trường hợp chăm
sóc cấp cứu). Chương trình của quý vị có thể yêu cầu bác sĩ
chăm sóc chính viết giấy giới thiệu trước khi quý vị tới khám
với bác sĩ chuyên khoa hoặc tới bệnh viện.
Trong trường hợp chọn một mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ
được ưu tiên, quý vị sẽ trả ít hơn nếu nhận dịch vụ y tế từ các
bác sĩ hoặc bệnh viện có ký hợp đồng với chương trình bảo
hiểm đó. Các nhà cung cấp dịch vụ này được gọi là các nhà
cung cấp dịch vụ “trong mạng lưới”. Mức chi phí của quý vị
sẽ cao hơn nếu tới khám chữa bệnh với một bác sĩ hoặc bệnh

viện không nằm trong mạng lưới của chương trình.
Các chương trình có thể rất khác nhau. Các chương trình
cũng có thể có nhiều hệ thống mức đồng trả khác nhau (một
khoản lệ phí mà khách hàng phải trả mỗi khi tới phòng mạch
bác sĩ).
Lệ phí bảo hiểm của chương trình thường được sử dụng cho
các chương trình giáo dục và hướng dẫn giữ gìn sức khỏe,
một số dịch vụ theo thông lệ và buổi khám ngừa bệnh, và các
dịch vụ chẩn đoán và điều trị.
Ngoài lệ phí bảo hiểm, quý vị có thể còn phải trả tiền đồng
trả, tiền khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm cho một số dịch vụ.
Đối với các dịch vụ không được chương trình chấp thuận
hoặc bao trả, quý vị phải trả toàn bộ chi phí.
Nên hỏi về các đặc điểm của chương trình bảo hiểm y tế
trước khi quý vị tham gia và bảo đảm là quý vị hiểu rõ cách
thức hoạt động của chương trình.
Giai đoạn chờ đợi đối với căn bệnh có sẵn từ trước
Các chương trình cá nhân có thể yêu cầu hội viên chờ chín
tháng đối với bất kỳ căn bệnh nào quý vị đã từng chữa trị
hoặc đã tìm nơi cố vấn hoặc điều trị trong vòng sáu tháng
trước đó.
Nếu chuyển đổi chương trình, quý vị có thể được trừ thời
gian vào giai đoạn chờ đợi đối với một căn bệnh có sẵn từ
trước. Nếu chương trình cũ của quý vị bằng hoặc tốt hơn
chương trình mới, công ty bảo hiểm đó phải trừ thời gian quý
vị tham gia chương trình đó vào thời gian chờ đợi. Ví dụ, nếu
quý vị đã có chín tháng bảo hiểm theo chương trình gần đây
nhất, công ty bảo hiểm đó sẽ miễn trừ thời gian chờ đợi cho
quý vị. Nếu quý vị có bốn tháng bảo hiểm, quý vị sẽ phải chờ
năm tháng để được bảo hiểm mới bao trả cho căn bệnh có sẵn

từ trước.
Quý vị cần trợ giúp thêm? Xin gọi Đường Dây Khẩn Trợ
Giúp Khách Hàng Mua Bảo Hiểm của chúng tôi tại số điện
thoại miễn phí 1-800-562-6900.
Khám sức khỏe và thị trường bảo hiểm
cá nhân
Các yêu cầu về đơn xin
Đa số những người mua bảo hiểm y tế cá nhân tại tiểu bang
Washington sẽ cần phải điền một bản câu hỏi kiểm tra tình
trạng sức khỏe theo tiêu chuẩn. Nếu bản câu hỏi của quý
vị không đạt yêu cầu, công ty bảo hiểm quý vị muốn nộp
đơn xin tham gia sẽ tự động gửi cho quý vị đơn xin tham
gia Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Theo Nhóm Tiểu Bang
Washington (Washington State Health Insurance Pool-
WSHIP).
Các cá nhân không phải khám sức khỏe
Quý vị không bắt buộc phải điền bản câu hỏi kiểm tra sức
khỏe khi nộp đơn xin bảo hiểm cá nhân nếu quý vị:
✓
sử dụng hết bảo hiểm COBRA.
✓
có 24 tháng bảo hiểm liên tục qua một hãng sở là
tiểu doanh nghiệp.
✓
đã chuyển tới nơi khác bên ngoài khu vực phục vụ