Tải bản đầy đủ (.doc) (56 trang)

bài 8 biến chứng viêm tai xương chũm

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.52 MB, 56 trang )

Bài 8
BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM

I. Viêm màng não do tai.
Viêm màng não do tai là một biến chứng phổ biến và rất nguy hiểm tuy rằng hiện
nay chúng ta đã có thuốc kháng sinh.

Bệnh có những đặc điểm sau đây:
- Bệnh tích khởi thủy của màng não luôn sát với bệnh tích xương do tai gây ra
(Korner), về sau bệnh tích viêm có thể tỏa lan rộng. Riêng trong trường hợp viêm
màng não do viêm tai cấp tính (hiếm có) hiện tượng viêm xương rất ít nên vò trí của
bệnh tích khởi thủy của màng não cũng không rõ rệt.
- Viêm màng não do tai là một bệnh đa dạng, xuất hiện và diễn biến nhiều bất
ngờ. Nước não tủy có thể hữu trùng hoặc vô trùng, bệnh tích có thể tỏa lan hoặc khu
trú do đó bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp, khi thì triệu chứng nhiễm trùng chiếm hàng
đầu (viêm màng não hữu trùng tỏa lan), khi thì triệu chứng thần kinh là chủ yếu (viêm
màng não khu trú ở hố sau), khi thì triệu chứng lâm sàng là chính (thủy thủng màng
não). Ở trẻ sơ sinh, viêm màng não thường chỉ có sốt và căng thóp trán. Chỉ có chọc dò
nước não tủy mới phân biệt được từng loại bệnh.
- Viêm màng não có thể song song tồn tại với apxe não và báo hiệu rằng có biến
chứng trong tổ chức não.
- Viêm màng nhện: một bộ phận của màng não có thể bò viêm sau khi viêm tai -
xương chũm đã khỏi hoặc đã mổ. Người ta gọi hiện tượng bệnh lý này là đau nhức
màng não sau viêm tai (algie méningée post-otitique).
1. Nguyên nhân.
Viêm màng não có thể do viêm tai xương chũm cấp tính hoặc mãn tính gây ra.

Viêm tai cấp thường có phản ứng màng não và đôi khi có cả viêm màng não thật
sự. Vi trùng xâm nhập vào màng não bằng đường máu, bệnh tích xương rất ít.
Trong viêm tai xương chũm mãn tính, viêm màng não thường xuất hiện sau đợt hồi
viêm. Vi trùng có thể xâm nhập vào màng não bằng nhiều cách:


- Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhó, ở nhóm tế bào sau mê nhó
- Qua ổ viêm mê nhó: mê nhó ăn thông với màng não bằng cống tiền đình và cống
ốc tai.
- Qua ổ viêm ở tónh mạch bên: viêm ngoài tónh mạch hoặc viêm tắc tónh mạch.
- Qua ổ viêm ở não: apxe não.
- Do chấn thương: rách màng não, vỡ mê nhó. Vi trùng trong viêm màng não
thường cùng loại với vi trùng viêm tai. Nhưng trong viêm tai xương chũm mãn tính
nhiều khi có cả vi trùng bội nhiễm thêm vào vi trùng thường được gặp là phế cầu, liên
cầu, tụ cầu Ở trẻ dưới 4 tuổi hay gặp Hemophilus influenzae.
2. Giải phẫu bệnh lý.
Trong viêm màng não hữu trùng, các lớp màng não đều bò thương tổn, nhất là
vùng đối diện với bệnh tích xương Màng cứng có thể bò xung huyết hoặc quá sản dày,
hoặc sần sùi. Các màng mềm bò xung huyết hoặc thâm nhiễm mủ, nhất là ở dưới màng
nuôi và ở các rãnh não.
Trong viêm màng não tiết dòch (méningite séreuse), bệnh tích kín đáo hơn. Chúng
ta không thấy sùi, không thấy mủ mà chỉ thấy xung huyết nhẹ ở các màng mềm, các
não thất bò giãn vì khối lượng của nước não tủy tăng.
Trong trường hợp viêm màng não nặng và tử vong nhanh, các bệnh tích ở màng
não thường rất ít, không ăn khớp với bệnh cảnh lâm sàng. Các trung tâm hô hấp, tuần
hoàn bò ức chế bởi độc tố vi trùng trước khi mưng mủ được hình thành ở màng não.
Bệnh tích viêm có thể khu trú ở nhiều lớp khác nhau của màng não và gây ra các
bệnh:
- Apxe ngoài màng cứng: túi mủ nằm ở giữa màng cứng và xương sọ, màng cứng
thường bò sần sùi.

- Apxe trong màng cứng: túi mủ nằm trong khoảng tách đôi của màng cứng, thí dụ
như mủ ở túi nội dòch, ở hốc hạch Gatxe (Gasser).
- Apxe dưới màng cứng (còn gọi là apxe dưới màng nhện): Mủ khu trú thành
những túi ở khoảng cách dưới màng nhện nhưng không ăn thông với nước não tủy.
Trong một số ít trường hợp, túi mủ có thể ở giữa màng cứng và lá ngoài của màng

nhện hoặc giữa lá trong và lá ngoài của màng nhện. Những trường hợp nói sau thường
chỉ chẩn đoán được trên bàn mổ.

- Viêm màng não tỏa lan: toàn bộ khoảng cách dưới màng nhện bò viêm nhiễm
xâm nhập, khi chọc tủy sống thấy có những thay đổi bệnh lý của nước não tủy. Đây là
loại viêm màng não điển hình, có nhiều triệu chứng phong phú.
3. Triệu chứng.
Về mặt lâm sàng người ta xếp viêm màng não do tai gây ra làm ba loại tùy theo
đặc điểm của nước não tủy, đó là viêm màng não hữu trùng, viêm màng não vô trùng
và thủy thủng màng não.
a. Viêm màng não hữu trùng: Đây là thể điển hình và thường hay gặp. Bệnh
thường xuất hiện sau viêm mê nhó.
Giai doạn bắt đầu: Bệnh nhân đang bò viêm tai xương chũm cấp tính hoặc viêm
tai xương chũm mãn tính hồi viêm và có những triệu chứng bất thường làm cho chúng
ta nghó đến viêm màng não như:
Nhức đầu liên tục, đau sau hố mắt tỏa lan ra gáy, đau ngày càng tăng. Uống thuốc
giảm đau không giảm, ánh sáng và tiếng động làm cho nhức đầu tăng lên. Đôi khi có
cả đau xương sống ở ngang thắt lưng.
Nôn: nôn một cách dễ dàng, lúc đói cũng như lúc no, không đau bụng.
Nhiệt độ: khoảng 38, 39 độ.
Các triệu chứng thực thể nghèo nàn: bệnh nhân hơi gượng cổ, không cúi đầu thấp
được. Khi ấn vào vùng sau quai hàm bệnh nhân kêu đau (triệu chứng Knick) và khi
bóp cơ gáy chúng ta cũng gây đau cho bệnh nhân (triệu chứng Kulenkampn). Đôi khi
có cả liệt dây thần kinh số 6 (lác mắt).
Trước những triệu chứng đó chúng ta phải nghó đến viêm màng não nhất là khi có
kèm theo thay đổi tính tình như sợ sệt, cáu gắt. Nên tiến hành chọc tủy sống cho bệnh
nhân.
Giai đoạn toàn phát: Sau một thời gian ngắn, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn
phát với những triệu chứng điển hình của viêm màng não:
- Tam chứng kinh điển:

- Nhức dữ dội khắp đầu khiến cho bệnh nhân rên la. Khi gõ nhẹ vào đầu hoặc ấn
vào tónh mạch cảnh đau tăng lên. Sau khi chọc dò tủy sống, nhức đầu có giảm trong
một thời gian.
- Nôn: nôn vọt một cách đột ngột nhất là khi bệnh nhân cựa mình thay đổi tư thế.
Khi bệnh nặng hơn, triệu chứng này có thể giảm hoặc mất.
- Táo bón: là một trong ba triệu chứng kinh điển, nhưng trong một số trường hợp
chúng ta thấy có tiêu chảy.
- Những rối loạn thần kinh:
- Co thắt các cơ: bệnh nhân có những triệu chứng cứng gáy, nghiến răng, mồm
nhai tóp tép. Chúng ta thể hiện sự cứng gáy bằng các triệu chứng Kecnic (Kernig),
triệu chứng Brutzinxki (Brudzinski). Lúc đầu bệnh nhân nằm co người như cò súng,
quay mặt vào bóng tối, về sau họ nằm thẳng người do sự co cứng của các cơ cột sống.
Ở trẻ nhỏ hiện tượng lên cơn giật là tương đối phổ biến.

- Bại liệt: hiện tượng bại liệt xuất hiện sau hiện tượng co thắt, gồm liệt các chi, liệt
nhãn cầu, đồng tử không đều, sụp mí mắt, liệt cơ họng (khó nuốt)
- Rối loạn cảm giác: bệnh nhân kêu đau khắp người khi bác só khám toàn cơ thể.
- Rối loạn phản xạ: các phản xạ bánh chè, gân gót, da bụng đều tăng, đôi khi có
cả triệu chứng Babinski.

- Rối loạn vận mạch: da mặt có những lúc đỏ bừng, da bụng để lại vệt đỏ khi
chúng ta vạch móng tay vào (vạch viêm màng não).
- Rối loạn giác quan: co hẹp đồng tử, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt, ảo
giác
- Rối loạn tinh thần: tinh thần trầm uất, đờ đẫn, ý thức u ám hoặc ngược lại, bệnh
nhân mê sảng, la thét, giãy dụa.
- Triệu chứng toàn thân: Sốt cao 40
0
và kéo dài, thỉnh thoảng có rét run. Mạch
thường nhanh và yếu. Nếu mạch chậm nên nghó đến chèn ép nội sọ hoặc thương tổn

hành não. Huyết áp cao. Nhòp thở không đều. Nước tiểu ít và có albumin. Bạch cầu
trong máu tăng.
- Nước não tủy: Ngay trong giai đoạn đầu hoặc muộn lắm là trong giai đoạn toàn
phát chúng ta phải chọc dò tủy sống.

Trong trường hợp nghi ngờ apxe não, chúng ta nên thận trọng dùng kim nhỏ và chỉ
nên lấy khoảng 3ml nước não tủy.
Chỉ gọi là viêm màng não khi nước não tủy có trên 5 bạch cầu trong 1mm
3
đối với
người lớn và 10 bạch cầu đối với trẻ em.
Trong viêm màng não mủ hữu trùng, nước não tủy có thể trong hoặc đục, áp suất
thường cao (35 cm nước). Khi soi kính hiển vi thấy có bạch cầu đa nhân thoái hóa, có
vi trùng, albumin tăng nhiều 2g/lít, đường giảm dưới 0,20 g trong một lít, natri clorua
giảm dưới O,730mg/ 100ml (126 mEq/l).
Phải tiến hành chọc dò tủy sống nhiều lần (3 hoặc 4 ngày một lần) để theo dõi
diễn tiến của tế bào, của albumin và đường. Khi thấy albumin xuống và đường trở lại
bình thường kèm theo sự cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng, chúng ta có thể khẳng đònh
tiên lượng tốt.
Giai đoạn cuối:
Sau một tuần lễ, bệnh đi vào giai đoạn cuối. Nhìn bề ngoài, bệnh tình có vẻ
thuyên giảm, bệnh nhân nằm yên, ít kêu nhức đầu, bớt nôn, bớt co cơ, bớt sốt Nhưng
thật sự tình trạng ngày càng xấu đi vì mạch ngày càng yếu và không đều. Các hiện
tượng bại liệt xuất hiện (liệt họng, liệt cơ vòng hậu môn và bàng quang), nhòp thở kiểu
Cheyne-Stokes, tay bắt chuồn chuồn, cuối cùng bệnh nhân lâm vào tình trạng hôn mê
và chết.
Các thể lâm sàng:
Viêm màng não do tai có nhiều diễn biến rất khác nhau và các thể lâm sàng rất
phong phú.
Xếp theo diễn tiến bệnh:

- Thể bắt đầu đột ngột: Bệnh nhân bò viêm tai xương chũm nhưng bề ngoài có vẻ
khỏe mạnh. Đang làm việc, đột nhiên thấy mệt, đi nằm và hôn mê. Nguyên nhân là do
vỡ túi mủ ở não hoặc ở màng não và khoảng cách dưới màng nhện. Túi mủ này đã
được hình thành một cách âm thầm từ trước.
- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh, đốt giai đoạn. Trong vòng 12 giờ bệnh đi
ngay vào giai đoạn toàn phát với những triệu chứng bại liệt, rối loạn tim mạch, rối loạn
tinh thần. Tiên lượng xấu. Thể này được thấy trong viêm tai do cúm.
- Thể kéo dài: thể này thường được thấy ở những bệnh nhân có dùng kháng sinh.
Bệnh nhân có nhiệt độ không cao lắm (38,5o), nước não tủy có ít tế bào nhưng nhiều
albumin. Bệnh diễn biến từng đợt, lúc tăng lúc giảm. Thể này có thể đưa đến apxe
não.
Xếp theo tuổi:
- Thể sơ sinh: Viêm màng não ở trẻ sơ sinh có những triệu chứng rất ồ ạt, sốt cao
trên 40o, cơn co giật, thóp căng nhưng gáy không cứng và các cơ không co một cách rõ
rệt.
- Thể người già: Viêm màng não diễn tiến một cách tiềm tàng, không sốt, không
cứng gáy, không có Kecnic. Bệnh nhân chỉ mệt và nhức đầu nhẹ. Chọc dò tủy sống có
nhiều bạch cầu và nhiều albumin trong nước não tủy. Vi trùng gây bệnh thường là phế
cầu.
Xếp theo triệu chứng:
- Thể hôn mê: Bệnh nhân bò hôn mê rất sớm, ngoài ra còn có những triệu chứng
co giật từng bộ phận ở tay, mắt, mặt hoặc bại liệt một số dây thần kinh sọ, có hiện
tượng ứ đọng đờm trong khí phế quản Tiên lượng xấu. Mổ đại thể cho thấy có bệnh
tích ở não và màng não.
- Thể lòm: Bệnh nhân không có triệu chứng kích thích, trái lại họ bò ủ rũ và mệt lử,
nằm lòm như trong bệnh thương hàn. Biểu đồ nhiệt độ hình cao nguyên. Mạch chậm.
- Thể nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân sốt dao động, có rét run. Thể này thường đi
đôi với viêm nghẽn tónh mạch bên.
Xếp theo nguyên nhân: Trong giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng khác nhau
tùy theo nguyên nhân gây ra viêm màng não.

- Thể do viêm mê nhó: Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng mê nhó tương đối rõ
rệt, điếc tai trong, ù tai, chóng mặt, động mắt tự phát về phía bên lành, liệt mê nhó.
- Thể do viêm tónh mạch bên: Lúc đầu các triệu chứng của viêm màng não bò
chôn vùi trong các triệu chứng ồ ạt của viêm tắc tónh mạch bên nhưng sau một thời
gian sốt dao động, biểu đồ nhiệt độ tiến triển theo hình cao nguyên. Bệnh nhân bò
nhức đầu tăng kèm theo cứng gáy, triệu chứng Kecnic rõ rệt, chọc dò tủy sống thấy có
thay đổi quan trọng trong nước não tủy.
- Thể do vỡ apxe não: Apxe não thường đi đôi với viêm màng não vô trùng sẽ
được nói ở đoạn sau. Ở đây chúng tôi chỉ nói đến viêm màng não hữu trùng do vỡ apxe
gây ra. Apxe thường vỡ ở não thất hơn là ở phía vỏ não.
Bệnh bắt đầu rất đột ngột. Nhiệt độ vọt lên 40o, nhức đầu rất nhiều, chân tay bò co
cứng hoặc co giật, động mắt đứng, hôn mê
Nước não tủy có hai đặc điểm: đục như mủ và có nhiều loại vi trùng, có khi chúng
ta thấy cả trực trùng côli (loại này chỉ thấy trong viêm màng não do apxe não).
- Thể do phẫu thuật: Phẫu thuật xương chũm có thể gây ra rách màng não, thương
tổn mê nhó hoặc kích động những bệnh tích màng não còn trong thời kỳ âm ỉ. Sau khi
phẫu thuật được vài hôm bệnh nhân kêu nhức đầu nhiều, nhiệt độ tăng lên, hiện tượng
nôn và cứng gáy xuất hiện. Chọc dò tủy sống cho thấy những thay đổi bệnh lý của
nước não tủy.
Viêm màng não khu trú: Viêm màng não có thể khu trú ngay trong thời kỳ đầu
rồi sau đó tỏa lan ra khắp khoảng cách dưới màng nhện. Bệnh có thể xuất hiện ở hố
não sau (do viêm mê nhó, viêm xoang tónh mạch bên) hoặc ở hố não giữa (do viêm
trần nhó). Thể thường hay được nói đến là viêm màng não đáy, bệnh tích viêm tập
trung vào nền sọ, nhất là ở hố sọ giữa và hố sau gây ra liệt dây thần kinh số VI, VII,
VIII, III, IV, V và IX, XI, XII. Triệu chứng liệt có lúc rõ lúc không.
Viêm màng não cũng có thể khu trú thứ phát. Sau giai đoạn viêm tỏa lan lúc đầu,
khoảng cách dưới màng nhện bò dính lại từng ô và tạo ra những túi mủ cách biệt với
toàn bộ nước não tủy. Khi chọc dò tủy sống thấy nước trong nhưng lúc chọc dò dưới
chẩm hoặc chọc dò não thất thì thấy nước đục. Làm nghiệm pháp Queckenstet
(Queckenstedt: đè bẹp tónh mạch cảnh trong) thấy lưu lượng của nước não tủy không

tăng, thể này còn được gọi là apxe dưới màng nhện. Thể này biến diễn chậm.
Xếp theo nước não tủy: Trong viêm màng não hữu trùng, nước não tủy có thể
đục hoặc trong. Chúng tôi đã lấy thể nước đục làm điển hình và đã nói ở đoạn trên.
Trong thể nước não tủy trong, các triệu chứng lâm sàng cũng giống như trong thể
điển hình nhưng áp lực nước não tủy cao. Phòng xét nghiệm cho biết rằng số tế bào
không nhiều và albumin cũng không cao nhưng lại có vi trùng trong nước não tủy (nuôi
cấy hoặc soi trực tiếp).
Tiên lượng của thể này có thể nhẹ hoặc nặng. Tiên lượng sẽ tốt nếu các triệu
chứng lâm sàng nhẹ, nếu nước não tủy có ít vi trùng (soi trực tiếp không thấy vi trùng,
nhưng khi nuôi cấy thấy có vi trùng).
Tiên lượng sẽ xấu nếu bệnh nhân có triệu chứng viêm màng não nặng, nếu nước
não tủy có nhiều vi trùng. Nếu tiêm nước não tủy đó cho chuột bạch, chúng chết
nhanh, chứng tỏ vi trùng có độc tố mạnh.
b. Viêm màng não vô trùng.
Đây là phản ứng của màng não đối với ổ viêm mủ sát bên cạnh. Bệnh thường gặp
trong viêm tai xương chũm mãn tính nhất là khi bắt đầu có biến chứng như viêm mê
nhó bán phần, apxe ngoài màng cứng, viêm mỏm xương đá, apxe não
Viêm màng não vô trùng có thể biến thành viêm màng não hữu trùng nếu ổ viêm
không được điều trò.
Chọc dò tủy sống cho phép chúng ta phân ra làm hai loại là viêm màng não vô
trùng động mủ và viêm màng não vô trùng thanh dòch.
Viêm màng não vô trùng nước não tủy đục dạng mủ: triệu chứng lâm sàng cũng
gần giống như viêm màng não hữu trùng có mủ nhưng các triệu chứng thường không ồ
ạt hoặc không đầy đủ. Bệnh nhân sốt không cao, không nôn mửa, nhức đầu ít, triệu
chứng Kecnic không rõ rệt, toàn thể trạng tương đối tốt. Ít khi viêm màng não vô trùng
có những triệu chứng ồ ạt giống như viêm màng não hữu trùng.
Chọc dò tủy sống cho thấy nước não tủy đục hoặc giống như mủ, áp lực cao, có
nhiều tế bào đa nhân và đơn nhân không thoái hóa (trong giai đoạn đầu của bệnh, tế
bào đa nhân có vẻ bình thường, nhưng về sau những tế bào này có thể bò méo mó).
Anbumin tăng, đường và clorua giảm. Chúng ta không tìm thấy vi trùng trong nước não

tủy bằng các biện pháp xem trực tiếp, nuôi cấy, tiêm truyền cho chuột bạch. Nói
chung, bệnh biến diễn tốt, sau khi ổ viêm gây bệnh được giải quyết, viêm màng não sẽ
tự khỏi. Nhưng nếu ổ viêm không được thanh toán, bệnh có thể biến thành viêm màng
não mủ thật sự, lúc đó tiên lượng sẽ đáng ngại.
Viêm màng não vô trùng thanh dòch nước não tủy trong: Thể này cũng nói lên
sự phản ứng của màng não nhưng nhẹ hơn thể trước, mắt thường không nhìn thấy sự
thay đổi của nước não tủy, ổ viêm chỉ ở bên cạnh màng não chứ chưa vào đến màng
não. Bệnh thể hiện bằng nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau:
- Trong viêm tai cấp tính ở trẻ em, viêm màng não thanh dòch thể hiện giống phản
ứng màng não như sốt cao, mê sảng, co giật, co cứng
- Trong viêm tai xương chũm mãn tính các triệu chứng của viêm màng thanh dòch
có phần nào giống viêm màng não vô trùng dạng mủ, nhưng không rõ rệt, nhức đầu
vừa, sốt nhẹ, cổ vẫn mềm
- Trong apxe não, các triệu chứng viêm màng não thanh dòch rất lu mờ và bò các
triệu chứng não che lấp gần hết.
Chẩn đoán của viêm màng não thanh dòch vô trùng dựa vào chọc dò tủy sống,
nước não tủy trong, áp lực vào khoảng trên 30cm H2O (áp kế Claude). Về mặt tế bào
chúng ta thấy có nhiều tế bào lymphô và rất ít tế bào đa nhân. Về mặt hóa học
anbumin tăng, đường và clorua giảm. Không có vi trùng trong nước não tủy.
Tiên lượng của viêm màng não vô trùng phụ thuộc vào căn nguyên, nếu chỉ là
phản ứng do viêm tai cấp gây ra thì tiên lượng sẽ tốt. Nếu là phản ứng do viêm tắc tónh
mạch, do apxe ngoài màng cứng, apxe não thì tiên lượng phụ thuộc vào các biến chứng
nguy hiểm đó. Trong quá trình diễn biến, viêm màng não thanh dòch có thể biến thành
viêm màng não mủ, nước não tủy vô trùng có thể biến thành nước não tủy hữu trùng.
c. Thủy thủng hay sũng nước màng não (Hydropisle ménlngée hoặc
méninngite hypeltellsiv).
Thủy thủng màng não chiếm một vò trí riêng biệt trong viêm màng não do tai.
Nước não tủy trong bệnh này tăng rất nhiều nhưng lại hoàn toàn bình thường về cả ba
mặt hóa học, tế bào và vi trùng. Đôi khi nước não tủy lại loãng hơn bình thường một
chút nhưng không bao giờ có vi trùng. Chúng ta coi đó là một sự phù nề của màng não

do độc tố vi trùng trong tai gây ra và không nên nhầm với viêm màng não thanh dòch
trong đó thành phần của nước não tủy có thay đổi.
Nguyên nhân trực tiếp của tăng khối lượng nước não tủy là sự tắc các lỗ thoát (lỗ
Magendie, lỗ Luschka) hoặc sự sản xuất quá mức của đám rối màng mạch (plexus
choroides) do rối loạn vận mạch.
- Thủy thủng tỏa lan: Nước não tủy ứ đọng trong khoảng cách dưới màng nhện của
đại não, tiểu não và tủy sống. Trên lâm sàng, triệu chứng tăng áp lực nội sọ chiếm
hàng đầu và xảy ra một cách khá đột ngột. Bệnh nhân thường là một em bé đang bò
viêm tai, đột nhiên bò nhức đầu nhiều, kèm theo nôn và vật vã. Dần dần bệnh nhân trở
nên đờ đẫn, lòm người hoặc hôn mê, mạch có thể chậm hoặc nhanh, nhiệt độ bình
thường hoặc gần như bình thường, gáy hơi cứng, Kecnic không rõ rệt, gai mắt bò phù
nề cả hai bên đôi khi có lác mắt (liệt dây thần kinh số 6).
Chọc dò tủy sống, áp lực nước não tủy cao (trên 40cm nước theo áp kế Claude)
nhưng các thành phần của nó điều bình thường. Sau khi lấy bớt nước não tủy ra, các
triệu chứng trên thuyên giảm ngay.
Bệnh diễn biến theo chiều hướng tốt nếu chúng ta rút bớt nước não tủy đều đặn.
Sau vài ba lần chọc dò tủy sống, bệnh sẽ khỏi. Trong trường hợp không được chọc dò
tủy sống bệnh nhân có thể bò mù mắt. Ít khi bệnh nhân chết vì thể bệnh này.
- Sũng nước ở não thất: Nước não tủy ứ đọng ở não thất và làm căng thành não
thất.
Bệnh xuất hiện đột ngột và thường bắt đầu bằng cơn động kinh kiểu Brave - Giăcsơn
(Bravais - Jackson).
Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ khá rõ rệt: nhức đầu, nôn vọt, mạch chậm, tinh
thần u ám, phù nề gai mắt. Bệnh nhân tiểu tiện, đại tiện ngay trong quần tuy rằng họ
không hôn mê, không lú lẫn. Khối lượng nước tiểu tăng, trong nước tiểu thường hay có
đường. Những hiện tượng này chứng tỏ rằng các trung tâm điều chỉnh phễu yên
(centres infundibulo-hypophysaires) bò nhiễu loạn.
Chọc tủy sống cho thấy nước não tủy bình thường về mặt hóa học, tế bào , và vi
trùng. Áp lực có tăng nhưng không nhiều. Khác với thể trên, sau khi chọc dò tủy sống
các triệu chứng tăng áp lực não sọ không bớt, đôi khi nhức đầu lại tăng thêm. Chọc tủy

sống trong trường hợp này rất nguy hiểm, nó có thể gây ra tụt kẹt thùy thái dương qua
khe Bisa (Bichat) hoặc tụt kẹt amydan tiểu não qua lỗ chẩm.
Trái lại nếu chúng ta chọc dò não thất bên (khoan sọ) thì hiện tượng tăng áp lực
nội sọ sẽ giảm ngay. Nên chọc dò cả hai bên vì cả hai não thất điều bò sũng nước.
Nếu không điều trò kòp thời bệnh nhân có thể chết vì chèn ép hành não (ngừng thở
nhưng tim vẫn đập trong một thời gian) hoặc mù mắt do teo dây thần kinh thò giác.
- Thể khu trú: Nước não tủy ứ đọng ở hố sau. Thể này chỉ thấy trong viêm tai
xương chũm mãn tính và nhất là có xương mục. Triệu chứng lâm sàng giống như một
hội chứng hố sau tức là có triệu chứng tăng áp lực nội sọ và triệu chứng tiểu não tiền
đình như nhức đầu vùng chẩm, nôn vọt, tinh thần trì trệ, mạch chậm (không thường
xuyên), phù nề gai mắt kèm theo rối tầm, mất liên động (adiadococinésis), mất trương
lực cơ, mất đồng vận (asynergie) và có cả chóng mặt hoặc động mắt kiểu trung ương.
Các nghiệm pháp mê nhó cho thấy có hiện tượng giảm kích thích.
Bệnh nhân không sốt, không có triệu chứng viêm, không gầy như trong apxe tiểu
não.
Chọc dò tủy sống thấy nước não tủy bình thường, áp lực có thể tăng hoặc không
tăng. Chọc dò tủy sống ở đây phải hết sức dè dặt, chỉ nên rút ra độ 3ml nước não tủy
đủ để làm xét nghiệm. Nếu lấy nhiều nước não tủy, chúng ta sẽ gây ra lụt kẹt hạnh
nhân tiểu não. Nước não tủy có thể ứ đọng ở vùng rãnh Sylvius gây ra những cơn động
kinh kiểu Brave - Giăcsơn (Bravais - Jackson) hoặc bại liệt ở mặt, tay. Hội chứng tăng
áp lực nội sọ không rõ rệt, áp lực nước não tủy không tăng.
- Viêm màng nhện dính: Bệnh này còn được gọi là đau nhức màng não sau viêm
tai vì nó hay xuất hiện sau khi mổ xương chũm, lúc vết mổ đã lành và tai hết chảy mủ.
Bệnh tích khu trú ở hố cầu tiểu não, màng nhện trở nên dày như mảnh dạ và dính vào
màng nuôi. Đôi khi hố cầu tiểu não bò ngăn lại và biến thành kén (u nang), đè ép vào
dây số 8, 5, 6.
Trên lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng nhức đầu, điếc, ù tai, chóng mặt, mất
cảm giác giác mạc, rối loạn cảm giác ở da mặt, rối loạn thò giác (nhìn lâu thấy chữ
mờ). Chỉ có phẫu thuật mới giải quyết được những bệnh tích nói trên.
4. Tiên lượng.

Sự xuất hiện của sunfamit và kháng sinh làm thay đổi hẳn tiên lượng của viêm
màng não do tai. Trước kia tiên lượng rất xấu, ngày nay tiên lượng có khá hơn. Tuy
vậy tiên lượng vẫn còn tùy thuộc vào bốn yếu tố sau đây:
- Sự có mặt của vi trùng trong nước não tủy: Thể hữu trùng có tiên lượng nặng.
- Bản chất của vi trùng: Viêm màng não do phế cầu nặng hơn viêm màng não do
các loại vi trùng khác vì vi trùng phế cầu gây ra dòch rỉ tơ huyết ngăn cách khoảng
dưới màng nhện, làm thuốc khó thấm. Tiên lượng cũng sẽ xấu nếu vi trùng mất nhạy
cảm với kháng sinh.
- Triệu chứng lâm sàng: Tiên lượng sẽ nặng nếu có sốt cao, co cứng nhiều, lên cơn
co giật liên tục hoặc hôn mê, tay bắt chuồn chuồn. Tiên lượng cũng sẽ xấu nếu có
thêm những triệu chứng viêm tónh mạch hay apxe não.
- Xuất phát điểm của bệnh: Viêm màng não xuất phát từ viêm mê nhó, viêm tónh
mạch bên bao giờ cũng nặng hơn viêm màng não xuất phát từ trần nhó (hố não giữa).
Viêm màng não do viêm tai cấp tính có tiên lượng dè dặt (huyết nhiễm trùng).
Nói chung, trong khi theo dõi viêm màng não do tai, chúng ta cần phải chọc dò tủy
sống nhiều lần thì mới liên lượng chính xác.
5. Chẩn đoán.
Để chẩn đoán chính xác viêm màng não cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng
như sốt cao, nhức đầu nhiều, nôn, cứng gáy và chọc dò tủy sống cho phép chúng ta
khẳng đònh bệnh.
Điện đi miễn dòch ngược chiều (counter immuno electrophoresis) để phát hiện
kháng nguyên của phế cầu, H. Influenzae trong dòch não tủy, máu và nước tiểu.
Phương pháp này giúp chẩn đoán những trường hợp có điều trò kháng sinh từ trước.
Để chẩn đoán nguyên nhân tai của viêm màng não trước một hội chứng viêm
màng não bao giờ chúng ta cũng phải khám tai. Nếu tai bình thường thì bệnh không
thuộc phạm vi tai mũi họng, vậy nên nghó đến:
- Viêm màng não lao trong đó nước não tủy trong, chứa nhiều tế bào lymphô, đôi
khi có cả vi trùng lao. Phản ứng B.C.G test dương tính mạnh. Tiêm nước não tủy vào
chuột bạch cho kết quả dương tính.
- Viêm màng não dòch tễ có vi trùng não mô cầu trong nước não tủy.

- Viêm màng não lymphô: nước trong, có nhiều tế bào đơn nhân, bệnh sẽ tự khỏi.
Nếu có viêm tai xương chũm:
- Trước tiên chúng ta phải nghó đến viêm màng não do viêm tai. Trong bệnh này
chúng ta thường phát hiện ra triệu chứng mê nhó (điếc, chóng mặt ) hoặc triệu chứng
viêm tónh mạch bên (nhiệt độ dao động, cơn rét run ). Những triệu chứng này khẳng
đònh rằng viêm màng não là do tai. Hơn nữa, trước khi viêm màng não xuất hiện, bệnh
nhân có hiện tượng hồi viêm ở tai (sốt, nhức đầu, giảm thính lực, tăng bạch cầu, mủ
chảy tăng hoặc ngừng chảy ). Nên nhớ rằng ở một bệnh nhân chảy tai chúng ta có thể
thấy những loại viêm màng não lao, viêm màng não giang mai, viêm màng não tủy.
Viêm màng não lao có thể có những triệu chứng giống như viêm màng não đáy (liệt
các dây thần kinh sọ). Đặc điểm của từng bệnh cho phép chúng ta chẩn đoán ra
nguyên nhân. Trong quá trình diễn biến của những loại viêm màng não này chúng ta
không thấy có hiện tượng hồi viêm ở tai.
Viêm màng não mủ thể khu trú ở nền sọ (viêm màng não đáy) có thể có những
triệu chứng giống như viêm màng não lao như liệt một số dây thần kinh sọ. Người ta
dùng chất đồng vò phóng xạ phốt pho 32 để phân biệt hai bệnh này bằng cách cho
bệnh nhân uống (hoặc tiêm) P32 rồi đo mức độ phóng xạ của máu và của nước não
tủy, trong viêm màng não lao mức độ phóng xạ của nước não tủy rất cao.
Mức độ phóng xạ của nước não tủy
Tỷ lệ: >20%
Mức độ phóng xạ của máu
Trái lại trong viêm màng não mủ tỷ lệ rất thấp, khoảng 10%.
Ở người bình thường tỷ lệ này xấp xỉ 3,8%.
Trong trường hợp không rõ rệt, chúng ta nên mổ thăm dò ở viêm tai xương chũm
và theo dõi biến chuyển của bệnh sau đó loại ra các biến chứng khác của viêm tai
xương chũm như:
- Apxe não với ba hội chứng viêm nhiễm, tăng áp lực nội sọ và khu trú. Nếu có
apxe não phối hợp với viêm màng não vô trùng, sau khi mổ xương chũm sẽ có hiện
tượng chênh lệch giữa lâm sàng và nước não tủy. Nước não tủy ngày càng tốt, nhưng
triệu chứng lâm sàng ngày càng xấu, nhất là các triệu chứng tăng áp lực nội sọ ngày

càng nặng thêm (quy luật Borriès).
- Viêm tắc tónh mạch bên với sốt cao dao động, rét run, triệu chứng Queckenstet
(đè tónh mạch cảnh trong khi chọc dò tủy sống), đôi khi có huyết nhiễm trùng.
- Phản ứng màng não: thường thấy ở trẻ em trong một số bệnh nhiễm trùng như
viêm tai cấp, viêm phổi Nước não tủy trong và bình thường hoặc gần như bình
thường.
6. Điều trò viêm màng não do tai.
a. Viêm màng não có triệu chứng viêm nhiễm: điều trò bằng phẫu thuật và bằng
thuốc.
Phẫu thuật: Các phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy theo bệnh tích ở tai xương
chũm. Tiến hành khoét xương chũm nếu là viêm xương chũm cấp, khoét rỗng đá chũm
nếu là viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm. Ngoài ra nếu có thương tổn mê nhó
hoặc tónh mạch bên chúng ta phải nạo mê nhó hoặc bộc lộ tónh mạch bên.
Nếu có viêm mỏm xương đá chúng ta phải làm phẫu thuật Ramiê (Ramadier).
Thuốc: Khi chưa tìm ra vi trùng gây bệnh, thuốc được sử dụng nhiều là
Chloramphenicol 1 g – l.5 g tiêm tónh mạch 6 giờ một lần.
Khi xác đinh được vi trùng gây bệnh thì điều trò theo kháng sinh đồ. Dưới đây là
một số điều trò đặc hiệu:
- Pneumơcnccus pneumoniae: Penicilline G 2 triệu đơn vò tiêm mạch 2 giờ một
lần. Nếu bệnh nhân dò ứng với PNC có thể cho Chloramphenicol từ 1 g – l.5 g tiêm tónh
mạch mỗi 6 giờ.
- Staphylococcus aureus: Khởi đầu nên dùng Nafcillin hoặc Oxacillin 2.5 g – 3.5 g
tiêm mạch mỗi 6 giờ. Có thể phối hợp với Rifampin 600mg/ngày, sau đó nếu
Staphylococcus nhạy cảm với PNC thì phải đổi qua thuốc này với liều 20 đến 40 triệu
đơn vò mỗi ngày tiêm tónh mạch. Nếu bệnh nhân dò ứng với PNC có thể thay bằng
Vancomycin.
- Haemophilus innuenzae: Ampicillin 300mg/ kg/ ngày chia làm 6 lần cho trẻ em
từ 7 đến 10 ngày. Nếu vi trùng kháng với Ampicillin, thuốc thay thế là
Chloramphenicol 100mg/ kg/ ngày chia làm 4 lần.
Ngoài ra chúng ta nên phối hợp với các thuốc kháng sinh khác như Genlamycin,

Streptomycine, Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Cotrim), Metronidazole
(Flagyl, Klion) tùy theo sự nhạy cảm của vi trùng và sự tương kỵ của thuốc.
Cephalosporine thế hệ thứ 3 có hiệu quả đối với viêm màng não do trực trùng
gram âm đường ruột.
Điều trò nâng đỡ: Duy trì thăng bằng điện giải, giữ thông đường hô hấp. Nếu có
co giật có thể dùng ngay Diazepam (Valium, Seduxen) 5mg tiêm tónh mạch. Chúng ta
cũng nên cho thêm Vitamine, truyền máu, Cortisone.
b. Viêm màng não sũng nước và viêm màng não thanh dòch (méningite
séreuse).
Phẫu thuật xương chũm (khoét rỗng đá chũm hoặc khoét xương chũm) để giải
quyết ổ viêm.
Chọc dò tủy sống trong trường hợp sũng nước tỏa lan: nên để bệnh nhân nằm
nghiêng và rút thử độ 5ml, nếu nước bắn ra thành tia và bệnh nhân thấy dễ chòu, thì
tiếp tục lấy thêm độ 25ml. Nếu sau khi lấy 5ml mà bệnh nhân không đỡ thì phải nghó
đến sũng nước não thất và nên chọc dò não thất.
Chọc dò não thất: khoan vảy (trai) xương thái dương cách bờ trên ống tai ngoài
3cm, dùng kim to chọc sâu độ 4cm hút nước não thất. Nếu hút một bên không đỡ phải
hút cả hai bên.
Đối với viêm não sũng nước khu trú ở hố sau: chúng ta phải bộc lộ mặt sau
xương đá và rạch màng não ở trước tónh mạch bên để dẫn lưu hố cầu tiểu não.
Đối với viêm màng nhện dính ở hố cầu tiểu não: chúng ta phải nhờ phẫu thuật
thần kinh gỡ dính màng nhện hoặc cắt bỏ u nang.
Điều trò bằng thuốc: Trong viêm màng não thanh dòch và viêm màng não sũng
nước chúng ta nên tiêm thêm dung dòch mặn 20% (20ml vào mạch máu) hoặc dung
dòch ngọt 30% (125ml vào mạch máu) hoặc magie sunfat 15% (20ml vào mạch máu)
hoặc dung dòch manitol 20%, 200ml.
7. Phòng bệnh.
Viêm não do tai là một biến chứng của viêm tai xương chũm. Muốn tránh biến
chứng này tốt nhất là nên đề phòng bệnh viêm tai xương chũm (xem mục phòng bệnh
phần viêm tai giữa cấp tính và mãn tính).

Nếu bệnh nhân đã bò viêm tai xương chũm rồi thì phải tích cực điều trò. Chích rạch
màng nhó trong viêm tai giữa cấp, can thiệp bằng phẫu thuật trong viêm tai xương
chũm mãn tính nhất là khi có hồi viêm, hiện tượng viêm mê nhó, viêm tónh mạch bên.
II. Apxe đại não.
Apxe não, cả đại não và tiểu não, là một biến chứng của viêm tai xương chũm khá
phổ biến ở Việt Nam. Trong ba năm 1957, 1958 và 1959, bệnh viện Bạch Mai Hà Nội
đã điều trò 38 trường hợp apxe não do tai, trong đó có 19 apxe đại não (Lương Só Cần,
Nguyễn Văn Bích, Nguyễn Thò Liên).

1. Bệnh sinh.
Nguyên nhân chính của apxe đại não là viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm.
Viêm tai cấp tính ít khi gây ra apxe não.
Biến chứng này thường xảy ra trong vòng mười năm đầu sau khi tai bò viêm.
Tuổi thường hay mắc phải biến chứng này thường là 10 đến 20 tuổi, các lứa tuổi
khác cũng có thể bò apxe não, nhưng ít hơn.
Có thể chia quá trình xâm nhập của viêm nhiễm vào đại não ra làm hai giai đoạn:
- Giai đoạn tiến triển của viêm từ tai vào màng não: quá trình viêm lan vào nội sọ
bằng cách tiêu hủy xương ở trần hòm nhó hoặc ở trần sào bào gây ra viêm màng cứng,
đây là cách xâm nhập phổ biến nhất. Đôi khi viêm nhiễm có thể vào nội sọ bằng
đường máu hoặc bằng những khe hở bất thường ở trần hòm nhó hoặc trần sào bào.
- Giai đoạn xâm nhập từ màng não vào não: từ những bệnh tích ở màng cứng quá
trình viêm có thể vào não bằng hai lối:
• Lối tiếp cận: viêm nhiễm xâm nhập vào màng cứng, màng nhện, màng nuôi,
các lớp màng não đối diện với ổ viêm bò dính lại, sau cùng vỏ não cũng bò viêm
và hình thành túi mủ.
• Lối mạch máu: do huyết khối tắc mạch mang vi trùng gây ra bởi viêm tónh
mạch, viêm bạch mạch. Trong trường hợp thứ hai này, apxe thường ở sâu.
2. Giải phẫu bệnh học.
a. Đặc điểm.
Vò trí của apxe não thường theo đúng quy luật Coocne (Korner): “Những biến

chứng nội sọ xuất hiện ở nơi mà ổ viêm xương xâm nhập vào sọ”. Trên thực tế chúng
ta thấy apxe hay khu trú ở thùy thái dương - bướm, nhất là ở phần trước của hồi thái
dương thứ hai. Trong một số ít trường hợp, apxe có thể ở xa ổ viêm xương, thí dụ như
bên bán cầu não đối diện. Apxe ở trong chất não trắng và có xu hướng lan vào sâu đến
não thất bên.
Số lượng: thường chỉ có một apxe nhưng túi mủ có thể có nhiều chi nhánh nối liền
bằng eo hẹp làm cho chúng ta tưởng lầm rằng có nhiều apxe. Trường hợp có nhiều
apxe thật sự (có tổ chức não lành mạnh ngăn cách) rất hiếm.
Khôí lượng: nặng bằng trọng lượng đầu ngón tay hoặc bằng quả trứng vòt.
Thành apxe: thành apxe mới thường mềm và gồm có ba lớp:
- Lớp ngoài là tổ chức não bò viêm phù nề có hiện tượng xuất huyết và quá sản tổ
chức thần kinh đệm.
- Lớp giữa là tổ chức não bò viêm mủ có nhiều tế bào đa nhân thoái hóa.
- Lớp trong là tổ chức bò hoại tử lẫn với mủ.
những apxe cũ, thành trở nên dày và biến thành bọc xơ.
Thành phần bên trong của apxe là mủ hoặc chất não hoại tử. Mủ đặc màu vàng
xanh hoặc màu nâu có lẫn chất não nát. Mủ có thể thối hoặc không thối tùy theo loại
vi trùng gây bệnh.
Vi trùng gây bệnh thường là streptôcôc. Các loại vi trùng khác cũng khá phổ
biến: staphylôcôc, pnơmôcôc, trực trùng côli, trực trùng Friedlander, vi trùng yếm
khí , ở một số ít trường hợp, chúng ta không tìm thấy vi trùng trong mủ.
b. Quá trình hình thành apxe: Sự hình thành apxe gồm ba giai đoạn giải phẫu
bệnh học:
Giai đoạn viêm não: tổ chức não bò phù nề trên một khối lượng lớn, các mao quản
bò giãn. Bạch cầu xuyên mạch (diapédcse) nhưng còn nguyên vẹn.
Giai đoạn mưng mủ: hiện tượng phù nề giảm, bệnh tích tập trung lại chất não
trắng, các tế bào đa nhân bò hư hỏng, tổ chức não bò hoại tử, mủ xuất hiện và hình
thành apxe mới, chưa có bọc, apxe này có thể lan rộng về phía não thất hoặc khu trú
tại chỗ.
Giai đoạn nang hóa: thành của apxe bò xơ hóa và biến thành cái bọc dày bao vây

túi mủ. Sự nang hóa này có nghóa là quá trình bệnh lý bò hạn chế bởi sức đề kháng của
cơ thể. Tuy vậy cái bọc không có khả năng chặn đứng sự phát triển của apxe, chỉ có
thể làm cho nó không lớn thêm hoặc không đi về phía não thất. Nang hóa cũng có thể
đưa đến vôi hóa apxe và khỏi bệnh nhưng hiện tượng này rất hiếm có.
2. Triệu chứng.
Apxe đại não diễn tiến qua bốn giai đoạn:
a. Giai đoạn mở đầu.
Giai đoạn đầu thường không được rõ rệt lắm và ít khi bệnh nhân chú ý. Chúng ta
phải gợi ý thì bệnh nhân mới nhớ ra. Đây là giai đoạn hơi viêm của viêm tai xương
chũm mãn tính. Bệnh nhân bò chảy tai từ lâu, gần đây bò sốt, nhức đầu, mệt mỏi, bơ
phờ. Mủ ở tai có thể bớt chảy hoặc chảy tăng, thính lực giảm nhanh. Sau đó bệnh nhân
được điều trò (bằng kháng sinh hay phẫu thuật), hoặc không điều trò và các triệu chứng
nói trên giảm dần.
b. Giai đoạn tiềm tàng.
Giai đoạn này có thể kéo dài từ một vài tuần đến một vài tháng. Bệnh nhân bề
ngoài có vẻ khoẻ mạnh, đi lại bình thường và làm được những công việc nhẹ thông
thường. Nhưng nếu theo dõi kỹ, sẽ thấy bệnh nhân có những đợt sốt nhẹ, ớn lạnh kèm
theo nhức đầu, khó tập trung tư tưởng, kém trí nhớ, có xu hướng ngủ gà, đôi khi có cả
chóng mặt và nôn. Bệnh nhân bắt đầu gầy. Những triệu chứng này có giá trò gợi ý rất
lớn.
c. Giai đoạn toàn phát.
Các triệu chứng phong phú và được xếp thành ba hội chứng lớn: hội chứng tăng áp
lực nội sọ, hội chứng nhíễm trùng và hội chứng đònh khu (Bergmann). Trên thực tế, ít
khi chúng ta thấy được tập chứng Becman (Bergmann) hoàn toàn đầy đủ. Sự có mặt
một số triệu chứng chính cũng đủ cho chúng ta chẩn đoán bệnh.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ: nhức đầu là triệu chứng chính và thường xuyên có
mặt, nhức ở vùng thái dương - đỉnh, lan ra nửa bên đầu, nhức một cách liên tục kèm
theo những cơn đau dữ dội. Nhức đầu tăng khi bệnh nhân ho, sau mỗi cơn đau bệnh
nhân lại buồn nôn.
Nôn là triệu chứng quan trọng thứ hai, bệnh nhân nôn một cách dễ dàng. Triệu

chứng này chỉ thấy trong hai phần ba số apxe đại não.
Tinh thần trì trệ là triệu chứng chủ yếu thứ ba, bệnh nhân có vẻ ngủ gà, lónh hội
chậm, mỗi lần hỏi, bệnh nhân trả lời chậm chạp, không nhớ rõ ngày tháng. Dần dần
bệnh nhân rơi vào tình trạng đờ đẫn, ngu muội.
Mạch chậm là triệu chứng lớn thứ tư. Chúng tôi chỉ gặp triệu chứng này trong hai
phần ba các trường hợp apxe đại não. Mạch đập chậm, 50 lần trong một phút, nẩy
mạnh và đều.
Phù gai thò (Ứ đọng gai mắt) chỉ gặp trong 50% trường hợp apxe não. Ở mức độ
nặng, gai mắt nổi gờ lên, có những vết xuất huyết, tónh mạch bò giãn ngoằn ngoèo,
động mạch thu nhỏ.
Chọc dò tủy sống là cần thiết nhưng phải hết sức thận trọng. Bệnh nhân đang bò
tăng áp lực nội sọ, nếu làm không đúng quy cách chúng ta sẽ gây ra tai biến chết
người (tụt kẹt hạnh nhân tiểu não).
Trong khi rút nước não tủy chúng ta phải để bệnh nhân nằm, chỉ nên lấy độ 5ml
và phải lấy thật chậm, không cho nước chảy phọt thành tia (hạn chế lưu lượng, cho
chảy từng giọt bằng cách đút nút bớt lòng kim với cái cốt kim). Nên thực hiện thủ thuật
này ở phòng mổ để nếu có xảy ra biến chứng thì có thể can thiệp bằng phẫu thuật ngay
lập tức.
Nước não tủy trong, áp lực cao, có phản ứng màng não: alhumin tăng nhẹ, tế bào
tăng ít, natri clorua bình thường.
Nguyên nhân của phản ứng màng não là do ổ viêm xương hoặc apxe não. Trong
viêm tai xương chũm, nếu sau khi phẫu thuật giải quyết ổ viêm xương rồi mà phản ứng
màng não vẫn tồn tại hoặc tăng lên, chúng ta phải nghó đến apxe năo.
Hội chứng nhiễm trùng:
Gầøy là triệu chứng chủ yếu của hội chứng nhiễm trùng. Bệnh nhân gầy rất nhanh
và ngày càng nhiều. Hiện tượng này có giá trò trong chẩn đoán khi nó xảy ra ở một
bệnh nhân đang bò chảy mủ tai mà không có bệnh gì khác.
Bạch cầu trong máu tăng, tế bào đa nhân chiếm tỷ lệ cao hơn bình thường.
Sốt là triệu chứng thứ yếu: bệnh nhân chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt.
Hội chứng đònh khu: Hội chứng này xuất hiện muộn và do phù nề não chung

quanh apxe gây ra. Nó có những triệu chứng sau đây:
- Tăng phản xạ gân và triệu chứng Babinski bên đối diện cho thấy sự chèn ép bó
tháp.
- Bại liệt một chi hoặc hai chi bên đối diện. Trong một số ít trường hợp có triệu
chứng bại liệt ở cùng một bên với apxe não. Người ta giải thích hiện tượng này như
sau: phù nề não đẩy dồn khối não sang bên đối diện, làm cho bó tháp bên đối diện bò
ép vào bờ khe Bisa (Bichat) (cạnh của lều tiểu não), bó tháp này sẽ bắt chéo ở hành
não và sang chi phối các chi bên phía apxe.
- Cơn động kinh kiểu Brave - Giắcsơn (Bravais - Jackson).
- Bán manh cùngbên (hémianopsie homonyme) do phù nề thùy chẩm.
- Mất ngôn ngữ nếu apxe ở bên bán cầu trái đối với người quen dùng tay phải, ở
bán cầu phải đối với người quen dùng tay trái. Đây là mất ngôn ngữ giác quan kiểu
Vecnik (Vernicke): bệnh nhân nói được nhưng quên danh từ, phải dùng “cái ấy”, “cái
đó” thay cho từ muốn nói, thậm chí họ quên cả tên gọi của cái thìa, cái cốc nhưng khi
đưa những vật đó ra thì họ biết sử dụng.
Bệnh nhân bò điếc lời (surdité verbale) tức là họ nghe được lời nói nhưng họ không
hiểu nghóa. Bệnh nhân cũng có thể mù đọc tức là nhìn thấy chữ nhưng không đọc được.
Triệu chứng mất ngôn ngữ xuất hiện ở bệnh nhân đang bò viêm tai xương chũm là
một chỉ đònh phẫu thuật.
Giai đoạn toàn phát kéo dài một vài tuần hoặc hơn rồi chuyển sang giai đoạn cuối
cùng.
d. Giai đoạn cuối cùng:
Apxe não không điều trò sẽ diễn tiến một cách liên tục và lũy tiến hoặc bằng
những đợt bột phát đưa đến tử vong do những tai biến:
- Hôn mê, lên cơn co giật ưỡn người ra sau (crise postérieure đe Jackson), tụt kẹt
thùy thái dương vào khe Bisa.
- Hôn mê, ngừng thở nhưng tim vẩn đập do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ
chẩm.
- Hôn mê do viêm não toả lan.
- Vở apxe vào não thất hoặc vào khoảng cách dưới màng nhện gây ra viêm màng

não tỏa lan. Chúng ta dựa vào những triệu chứng sau đây để nghó đến apxe vỡ vào não
thất, đó là: sốt cao, hôn mê có kèm theo triệu chứng viêm màng não, có nhiều bạch
cầu đa nhân thoái hóa trong nước não tủy.
3. Các thể lâm sàng.
a. Thể màng não.
Chúng ta hay gặp thể màng não trong apxe não tỏa lan. Bệnh nhân có những triệu
chứng của viêm màng não, nhất là có sự thay đổi quan trọng trong nước não tủy về tế
bào và sinh hóa nhưng bệnh nhân lại đờ đẫn nhiều hơn viêm màng não thông thường.
Sau khi chữa bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và kháng sinh, các triệu chứng về
nước não tủy có khá lên nhưng triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lại xấu hơn.
Chúng ta phải nghó đến apxe não (quy luật Borriès).
Apxe não thể màng não thường gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn.
Trong một số trường hợp, apxe não xuất hiện sau khi viêm màng não đã hoàn toàn
khỏi, nhất là viêm màng não pnơmôcốc.
b. Thể nhiều apxe.
Các triệu chứng cũng giống trong thể điển hình có một apxe nhưng sau khi mổ
tháo mủ các triệu chứng lâm sàng không thuyên giảm hoặc có thuyên giảm chút ít rồi
trở lại như cũ. Trong khi đó hiện tượng viêm nhiễm không tăng.
c. Thể cấp tính.
Apxe cấp tính thể hiện sự viêm não rộng ít có xu hướng tập trung. Bệnh nhân sốt
cao, gầy nhanh, có nhiều bạch cầu trong máu, có triệu chứng màng não khá rõ rệt.
Chọc dò não không tìm được túi mủ.
Bệnh diễn tiến nhanh và thường đưa đến tử vong vì viêm não tỏa lan hoặc viêm
màng não cấp.
d. Thể apxe di căn.
Vi trùng xâm nhập vào não bằng đường máu.
Bệnh bắt đầu một cách đột ngột. Bệnh nhân sốt nhiều, nhức đầu, cứng gáy, tăng
áp lực nội sọ. Chúng ta chẩn đoán apxe não và tiến hành phẫu thuật. Sau khi giải
quyết apxe, bệnh nhân đỡ hơn nhưng ít hôm sau lại sốt trở lại kèm theo những triệu
chứng tăng áp lực nội sọ. Một hoặc nhiều apxe tiếp tục hình thành. Apxe này có thể ở

thùy khác hoặc ở bên bán cầu đại não đối diện.
e. Thể apxe mãn tính.
Các triệu chứng nhiễm trùng hầu như không có. Các triệu chứng tăng áp lực nội
sọ, nhất là nhức đầu kéo dài làm cho chúng ta nghó đến u não. Thể này có thể đưa đến
chết đột ngột vì không chẩn đoán ra bệnh, để cho apxe vỡ vào não thất.
Thể này còn làm cho chúng ta chẩn đoán nhầm rằng apxe xuất hiện sau phẫu
thuật khoét rỗng đá chũm. Thật ra apxe đã có từ trước khi phẫu thuật nhưng vì ít có
triệu chứng nên không chẩn đoán ra.
4. Tiên lượng.
Apxe não không được điều trò sẽ đưa đến tử vong. Trường hợp bệnh tự khỏi do
apxe vôi hóa hoặc do mủ xuất ngoại qua xương thái dương là một hiện tượng hết sức
cá biệt, không nên hy vọng nhiều vào trường hợp này.
Thời gian diễn tiến của apxe có thể kéo dài từ vài tuần đến nhiều tháng.
Apxe não do tai có xu hướng tiến về phía não thất. Nếu apxe đang căng mủ mà vỡ
vào trong não thất thì tiên lượng rất đen tối. Trái lại nếu não thất bò căng, nước não tủy
vỡ vào trong apxe đã được mổ tháo mủ rồi thì tiên tượng không xấu lắm.Tình huống
thứ hai này có thể gặp sau khi phẫu thuật và hút mủ ở apxe ra. Có thể thể hiện sự lưu
thông giữa apxe và não thất bằng cách bơm lipiodol vào túi apxe qua ống cao su dẫn
lưu rồi chụp X quang.
Tiên lượng của apxe não phụ thuộc vào tính chất khu trú hay tỏa lan. Trong loại
khu trú liên lượng tốt. Trái lại trong thể tỏa lan, tiên lượng xấu.
Apxe não kèm theo viêm màng não hữu trùng thường là vô hy vọng.
Trong trường hợp bệnh nhân được chữa khỏi apxe, chúng ta có thể thấy những di
chứng như động kinh, co giật, mất ngôn ngữ, giảm trí tuệ
5. Chẩn đoán.
Chẩn đoán apxe não trong thể điển hình tương đối dễ nhờ sự có mặt của tam
chứng Bergmann. Tráò lại trong những thể mãn tính, thể phối hợp (với viêm não, viêm
màng não) vấn đề chẩn đoán gặp nhiều khó khăn, do đó phải làm thêm một số xét
nghiệm như ghi vang siêu âm não (Echo encephalngraphy), chụp động mạch não, chụp
não thất, chụp não có bơm hơi.

Các bác só phẫu thuật thần kinh hay chụp não thất bằng cách bơm không khí trực
tiếp vào não thất hay bơm không khí vào tủy sống để chụp não. Các thủ thuật này
không thích hợp với apxe não do tai và hay gây ra các biến chứng nguy hiểm.
Chỉ có chụp động mạch não là ít nguy hiểm và có thể thực hiện được cả ở bệnh
nhân bò hôn mê. Người ta tiêm 20ml diodone hoặc visostrast vào động mạch cảnh bên
bệnh và chụp ở hai tư thế thẳng và nghiêng. Phim sẽ cho chúng ta thấy các động mạch
lớn ở não giữa (artère sylvienne) bò đẩy dồn về một bên, tạo ra một khoảng trống.
Trong những apxe cũ chúng ta có thể thấy vành đai mao mạch chung quanh bọc apxe.
Phương pháp này giúp cbúng ta biết rõ vò trí của apxe và đặt ra hướng điều trò chính
xác.
Ghi vang siêu âm não cho thấy các sóng siêu âm phản chiếu của mặt phẳng giữa
bò lệch về một bên.
Phương pháp dùng kim chọc dò để tìm apxe chỉ nên dùng trên bàn mổ. Nó giúp
chúng ta phát hiện ra apxe nhưng cũng có thể gây ra biến chứng như xuất huyết não,
nhiễm trùng não. Muốn áp dụng phương pháp này phải bộc lộ rộng màng cứng trên
một diện tích có đường kính độ 3cm và chọc kim vào chỗ màng não khoẻ mạnh và
không quá 4cm, nên dùng kim đầu tù. Hiện nay phương pháp hiện đại để chẩn đoán
apxe não là chụp cắt lớp bằng điện toán theo trục thẳng (computerized axial
tomngraphy scan) và chụp cắt lớp bằng điện toán cộng hưởng từ hạt nhân (nuclear
magnetic resonance computed tomngraphy). Những phương pháp này cho phép xác
đònh ổ apxe có kích thước nhỏ chỉ vài milimet.
6. Chẩn đoán phân loại.
Nếu không biết bệnh nhân có bò viêm tai xương chũm, chúng ta có thể nhầm với
các bệnh viêm màng não lao, nhuyễn năo, viêm não, u não, apxe não do nguyên nhân
khác Do đó phải tiến hành khám tai cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng tăng áp lực
nội sọ.
Nếu một bệnh nhân có viêm tai xương chũm, chúng ta có thể nhầm với những biến
chứng khác của bệnh này. Trường hợp bệnh diễn tiến theo lối cấp tính chúng ta cần
loại ra:
- Apxe ngoài màng cứng: thường có giãn đồng tử nhưng triệu chứng này không

đặc hiệu.
- Apxe dưới màng cứng (ở giữa màng cứng và vỏ não): triệu chứng lâm sàng giống
apxe não nhưng hình ảnh động mạch não trên phim không bò đẩy dồn.
Hai loại apxe này ít khi được chẩn đoán trên lâm sàng. Thông thường chúng ta chỉ
nghó đến apxe não và đưa đi phẫu thuật, chỉ trong khi mổ chúng ta mới phát hiện ra túi
mủ ở màng não. Sự nhầm lẫn này không có hại gì cho bệnh nhân vì những bệnh này
cũng đòi hỏi phẫu thuật mở sọ.
- Phù nề não - màng não hay apxe não giả hiệu: bệnh này diễn tiến không liên tục
như apxe não, đôi lúc triệu chứng lâm sàng thuyên giảm một thời gian xen kẽ với
những đợt tăng áp lực nội sọ.
- Viêm não tỏa lan không mủ: bệnh nhân sốt cao, mê sảng kèm theo triệu chứng
bại liệt hoặc co giật.
- Viêm màng não: các triệu chứng màng não khống chế bệnh cảnh (xem bài viêm
màng não do tai). Không nên quên rằng viêm màng não có thể che giấu apxe não,
chúng ta phải vận dụng quy luật Boriet (Borriès) để phát hiện bệnh, nhất là đối với
viêm màng não đáy, thường có triệu chứng bại liệt và tăng áp lực nội sọ nhẹ.
- Apxe tiểu não: trên lý thuyết chúng ta dựa vào các triệu chứng như nhức đầu
vùng chẩm, rối loạn thăng bằng, quá tầm, mất liên động (adiadococinésỉe), mất trương
lực cơ, động mắt để chẩn đoán apxe tiểu não. Nhưng trên thực tế rất khó vì apxe tiểu
não thường hay “câm”. Chúng ta phải chụp động mạch cột sống hoặc phẫu thuật thăm
dò mới phát hiện được bệnh.
Trong trường hợp bệnh diễn tiến theo hướng mãn tính, cần loại ra các bệnh u não,
phù sũng não thất. Chụp động mạch não và chọc dò não thất sẽ giúp chúng ta giải
quyết vấn đề này.
7. Điều trò.
Nguyên tắc chung của điều trò apxe não là loại bỏ ổ viêm xương và tháo mủ trong
apxe ra. Điểm này ai cũng thống nhất nhưng trên thực tế các bác só phẫu thuật thần
kinh và bác só chuyên khoa TMH tiến hành có khác nhau. Các bác só chuyên khoa thần
kinh giải quyết apxe não trước rồi mới mổ ổ viêm tai xương chũm.
Sau đây chúng tôi chỉ nói đến cách điều trò của các bác só chuyên khoa TMH:

a. Giai đoạn cấp tính:
Bệnh tích chính là viêm não và phù nề não do đó hướng điều trò là làm phẫu thuật
khoét rỗng đá chũm, bộc lộ màng não (không rạch màng não, không chọc dò) và điều
trò bằng thuốc.
Điều trò bằng thuốc:
- Chống phù nề: tiêm vào mạch máu dung dòch glucoza ưu trương 30% hoặc dung
dòch NaCl ưu trương 20% hoặc dung dòch sunfat magie 15% (không được dùng SO4Mg
nếu có uống sunfamit) hoặc dung dòch manitol 20%, 200ml.
- Chống viêm: Penicillin G 20 - 40 triệu đơn vò và Chloramphenicol 4 - 6 g truyền
tónh mạch. Đối với streptococcus yếm khí dùng Metronidazole (Flagyl) 500mg mỗi 6
giờ với Cefotaximc 12g/ngày. Duy trì dùng kháng sinh trong một tháng sau khi phẫu
thuật.
Sau khi được điều trò như trên, bệnh có thể khỏi hoặc biến thành bán cấp.
b. Giai đoạn bán cấp: túi mủ đã hình thành.
Đây là gòai đoạn mà chúng tà thường thấy ở bệnh viện.
Bắt đầu bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và bộc lộ màng não. Phẫu thuật này
cho phép chúng ta loại ra các bệnh có triệu chứng tương tự vơiù apxe não như apxe
ngoài màng cứng, apxe dưới màng cứng. Sau đó kiểm tra màng não.
Có hai khả năng:
- Màng não dày, sù sì hoặc có lỗ rò, ngón tay ấn vào màng não cảm giác có khối
u ở dưới sâu. Nên chọc dò tìm apxe bằng kim to đầu tù. Nếu có mủ chúng ta sẽ rạch
màng não rộng độ 15mm đặt hai ống cao su to bằng cây bút chì vào túi mủ để dẫn lưu
ở mặt dưới của thùy thái dương.
- Màng não có vẻ bình thường chưa nên chọc dò vội. Mở cửa sổ giảm áp ở vùng
thái dương và đợi 24 giờ xem bệnh diễn biến thế nào (trong khi đó vẫn điều trò bằng
thuốc). Nếu bệnh không thuyên giảm, sẽ dùng kim chọc thăm dò, nếu có apxe chúng
ta sẽ rạch màng não và đặt ống dẫn lưu.
Chúng ta có thể tháo mủ ra và rửa ổ apxe bằng dung dòch pênixillin (l0.000 đơn
vò /1ml). Không nên tiêm pênixillin vào tổ chức não (sẽ gây ra động kinh).
Song song với phẫu thuật, điều trò bệnh bằng thuốc chống viêm nhiễm, chống phù

nề như đã nói ở đoạn đầu.
Sau một thời gian điều trò apxe có thể khỏi hẳn hoặc để lại một cái bọc xơ.
c. Giai đoạn bọc xơ:
Apxe não sẽ bò bao vây bởi một cái bọc xơ sau một thời gian tiến triển từ năm đến
tám tuần. Khi chọc dò tay có cảm giác chạm vào một cái túi dày nghóa là bọc xơ đã
hình thành. Nên cắt bỏ toàn bộ bọc xơ theo phương pháp phẫu thuật thần kinh.
8. Phòng bệnh.
Apxe não được hình thành là do sự lơ là của bệnh nhân hoặc sự thiếu thận trọng
của bác só.
Khi tai bò chảy mủ kéo dài thì bệnh nhân phải đi điều trò. Lúc khám bệnh, nếu bác
só thấy có viêm tai xương chũm, nhất là khi có hồi viêm thì phải đặt ra vấn đề phẫu
thuật.
III. Apxe tiểu não.

Theo nguồn tài liệu nước ngoài, apxe tiểu não ít hơn apxe đại não và ở Việt Nam
trong ba năm 1957, 1958, 1959 các tác giả Trần Hữu Tước, Phan Trinh và Nguyễn
Ngọc Thắng đã gặp 20 ca apxe tiểu não và 15 ca apxe đại não.
1. Nguyên nhân.
Hầu hết các apxe tiểu não đều do viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm không
có hoặc có cholestêatôma. Tuổi thường hay mắc bệnh này là khoảng 9 - 10 tuổi trở
lên, chúng tôi không gặp ca bệnh nào ở trẻ em dưới 5 tuổi.
Viêm nhiễm ở tai-xương chũm xâm nhập vào tiểu não bằng một trong ba đường
sau đây:
- Đường tónh mạch: đây là đường phổ biến nhất. Viêm tắc tónh mạch bên là bước
trung gian giữa bệnh tích taixương chũm và tiểu não.
- Đường mê nhó: bệnh bắt đầu bằng viêm mê nhó mủ, sau đó viêm nhiễm vào
màng não tiểu não qua cổng tiền đình và túi nội dòch hoặc qua ống bán khuyên sau.
- Đường xương: các tế bào ở phía sau mê nhó bò viêm (viêm mặt sau xương đá),
xương bò hà, màng não đối diện bò vi trùng xâm nhập.
2. Giải phẫu bệnh học.

Apxe có thể ở hoàn toàn trong chất não, hoặc ở trong chất não nhưng có cuống ra
đến dưới màng não.
a.Vò trí: apxe thường hay ở về phần ba trước của bán cầu tiểu não tức là ở trước
tónh mạch bên và đối diện với mặt sau trên của xương đá (apxe do viêm mê nhó hay do
viêm mặt sau xương đá). Loại này chiếm đa số ở Việt Nam.
Apxe cũng có thể ở về hai phần ba sau của bán cầu tiểu não tức là sau tónh mạch
bên (apxe do viêm tắc tónh mạch bên).
b. Số lượng: Có thể thấy một hoặc nhiều apxe, khả năng nhiều apxe không hiếm.
c. Khối lượng:
Túi mủ của apxe tiểu não không lớn bằng apxe đại não, thường chỉ to bằng ngón
tay cái nhưng vì apxe ở trong hố sau của sọ nên nó hay gây ra những chèn ép nguy
hiểm như:
- Chèn ép cống Sylvius gây ra thủy thủng não thất và tăng áp lực nội sọ.
- Đè gập khuỷu bó tháp bên đối diện vào bờ lỗ chẩm gảy ra bại liệt cùng bệnh ở
các chi (bệnh tích ở trên chỗ bắt chéo của bó tháp).
- Rối loạn hành não do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm (ngừng thở nhưng
tim vẫn đập, chết đột ngột ).
d. Mủ và vi trùng của apxe tiểu não cũng giống như trong apxe đại não đã được
trình bày ở phần trước
e. Vỏ apxe tiểu não cũng giống như vỏ apxe đại não nhưng trong apxe tiểu não,
bệnh nhân thường tử vong sớm nên bọc xơ chưa có thời giờ để hình thành một cách rõ
rệt.
Apxe thường có cuống và ăn thông đến màng não bằng một lỗ rò ở phía trước tónh
mạch bên (theo Trần Hữu Tước, Nguyễn Ngọc Thắng).
3. Triệu chứng.
Trên lý thuyết apxe tiểu não có khá nhiều triệu chứng phong phú nhưng trên thực
tế bệnh này là một trong những bệnh nghèo nàn về triệu chứng và khó chẩn đoán. Sỡ
dó có hiện tượng này là vì mấy lý do sau:
- Phần lớn của bán cầu tiểu não là vùng câm, khi bò phá hủy nó không có biểu
hiện lâm sàng.

- Tiểu não có khả năng bù trừ rất lớn, những chức năng bò thương tổn suy yếu
thường được gánh vác bởi phần còn lại của tổ chức tiểu não do đó các triệu chứng tiểu
não thường kín đáo và thoáng qua, không tồn tại lâu.
- Các bệnh tích phối hợp như viêm tắc tónh mạch bên, viêm mê nhó hay gây ra
những triệu chứng ồ ạt và thường làm lu mờ các hiện tượng lâm sàng của apxe tiểu
não.
Bệnh tiến triển, cũng như trong apxe đại não, qua bốn giai đoạn là giai đoạn bắt
đầu, giai đoạn tìm tàng, giai đoạn toàn phát và giai đoạn cuối cùng. Cách xuất hiện và
sự biến diễn của từng giai đoạn cũng tương tự như trong apxe đại não.
Thí dụ như giai đoạn bắt đầu tương ứng với đợt hồi viêm tai xương chũm mãn tính,
giai đoạn thứ hai tương ứng với thời kỳ trầm lặng nên ở đây sẽ không nhắc lại (xem
phần apxe đại não). Bệnh có thể xuất hiện ở một bệnh nhân chưa được mổ xương
chũm hoặc đã được mổ rồi.
Ở đây chúng tôi nhấn mạnh giai đoạn toàn phát và những triệu chứng giúp bác só
chẩn đoán apxe tiểu não.
a. Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ khá rõ
rệt:
Nhức đầu nhiều, tập trung ở vùng chẩm. Ngón tay gõ vào xương chũm cũng làm
cho bệnh nhân đau, bóp gáy bệnh nhân cũng kêu đau.
Bệnh nhân nôn nhiều về buổi sáng. Nôn vọt một cách dễ dàng, khi ăn cũng nôn,
khi uống cũng nôn, không ăn cũng nôn. Nôn nhiều hơn trong apxe đại não, nhưng
không phải mọi ca đều nôn có triệu chứng này.
- Tinh thần trì trệ: bệnh nhân ngủ gà gật, khi gọi dậy họ trả lời chậm chạp từng
tiếng một rồi lại nhắm mắt lim dim.
Mạch chậm cũng là một triệu chứng có sớm nhưng vì bệnh nhân thường bò viêm
tắc tónh mạch bên nên nhiều khi mạch đập nhanh.
Phù nề gai mắt thường gặp hơn trong apxe đại não.
Nước não tủy có áp lực cao hoặc bình thường.
Ngoài ra liệt dây thần kinh số 6 (lác mắt về phía trong) cũng được coi là hậu quả
của tăng áp lực nội sọ.

b. Hội chứng viêm nhiễm:
Gầøy là triệu chứng rất quan trọng và luôn luôn có mặt trong apxe tiểu não. Bệnh
nhân gầy nhanh và nhiều, có thể mất hàng chục cân trong vòng một tuần lễ. Trong
apxe đại não, bệnh nhân cũng gầy nhưng chậm hơn.
Bạch cầu trong máu tăng nhưng số lượng bạch cầu không nói lên được mức độ
nặng nhẹ của bệnh. Con số thường gặp là trên 10.000 trong một milimét khối. Tế bào
trong nước não tủy cũng tăng.
Nhiệt độ không cao (38
0
) trừ trường hợp có viêm tắc tónh mạch bên.
c. Hội chứng đònh khu:
Hội chứng này trên lý thuyết rất phong phú và gồm có các triệu chứng tiểu não
như triệu chứng mê nhó, triệu chứng bó tháp và triệu chứng hành não.
Triệu chứng tiểu não: Các triệu chứng chức năng tiểu não xuất hiện cùng một
bên với tai bệnh và được xếp làm ba loại:
Rối loạn dáng bộ: mất thăng bằng khi đứng, hay là về phía sau hoặc phía bên mặc
dù nhắm mắt hay mở mắt, khi đi thì chệnh choạng như người say rượu. Trong trường
hợp nặng, bệnh nhân nằm liệt giường và có hiện tượng giữ nguyên thế (catalepsie
ccrcbelleuse) thí dụ như lúc nào cũng ngoẹo đầu và co tay về một bên, không sửa ngay
ngắn lại được.
Rối loạn vận động chủ động:
- Quá tầm (hypcrmctrie): cho bệnh nhân nhắm mắt và lấy ngón tay hỉ mũi, ngón
tay sẽ đi quá tầm lên trán. Nghiệm pháp Stêva - Honmêt (Stewart - Holmes): cho bệnh
nhân nắm bàn tay lại, co gập cánh tay trước ngực và ra sức giữ không cho nó duỗi ra.
Bác só kéo cánh tay bệnh nhân khỏi ngực độ 30cm rồi đột nhiên buông ra, cho nó bật
trở về chỗ cũ. Ở người bình thường tay sẽ dừng lại cách ngực độ 5cm, ở người bò quá
tầm, tay sẽ đi quá đà và đập mạnh vào ngực.
- Mất liên động (adiadococinésie): bệnh nhân không làm động tác múa rối các
ngón tay một cách cân đối và nhanh được.
- Mất đồng vận (asynelgie): bác só cho bệnh nhân nằm ngửa và đá gót chân vào

mông. bên lành chúng ta thấy bệnh nhân làm cùng trong một lúc ba động tác: bàn
chân lướt trên mặt giường, cẳng chân và đùi gập lại. Trái lại, ở bên bệnh ba động tác
đó tách rời ra, đầu tiên bệnh nhân nhấc đùi lên, sau đó họ gập cẳng chân lại và cuối
cùng họ hất gót vào mông.
- Rung hữu ý: khi bệnh nhân cử động cầm một vật gì đó biên độ rung khá rộng.
Rối loạn vận động thụ động: Trương lực cơ bò giảm xảy ra các hiện tượng:
- Triệu chứng bàn tay chết.
- Phản xạ gân bánh chè kéo dài, cẳng chân đưa đi đưa lại như quả lắc đồng hồ.
Như chúng tôi đã nói ở, các triệu chứng tiểu não tuy khá phong phú nhưng không
tồn tại lâu nên khó phát hiện. Do đó apxe tiểu não thường ít triệu chứng hơn apxe đại
não.
Triệu chứng tiền đình: Chúng ta quen gọi là triệu chứng tiền đình nhưng thực ra
nguyên nhân của các triệu chứng này ở tiểu não (Hội chứng tiền đình trung ương).
- Chóng mặt là triệu chứng thường xuyên và sớm, nhưng không đặc hiệu.
- Động mắt tự phát: khi có hiện tượng này chúng ta nên nghó đến bệnh tích tiểu
não.
→ Khi thấy động mắt tự phát đập về bên bệnh (động mắt tự phát do hỏng mê nhó
đập về bên lành) nhất là trong trường hợp mê nhó đã chết do bệnh hoặc do phẫu thuật
khoét mê nhó. Nếu mê nhó chưa chết (bệnh nhân còn trả lời khi chúng ta làm nghiệm
pháp tiền đình) chúng ta phải theo dõi xem nó có kéo dài nhiều ngày không. Nếu
động mắt về bên bệnh kéo dài chúng ta phải nghó đến apxe tiểu não.
→ Khi thấy động mắt tự phát đập về bên lành chúng ta chưa kết luận vội là không
có apxe tiểu não mà phải tiếp tục theo dõi, nếu động mắt kéo dài quá 6 ngày hoặc đã
hết nhưng tái diễn trở lại chúng ta phải nghó đến apxe tiểu não.
→ Khi động mắt tự phát tiếp tục đập bất kỳ hướng nào sau khi khoan mê nhó,
chúng ta phải nghó đến apxe tiểu não.
Động mắt do tiểu não có các đặc điểm: biên độ rộng, có thể thay đổi hướng, thuần
túy nghóa là đơn thuần nằm hoặc quay, hoặc đứng chứ không có hỗn hợp.
Động mắt đứng rất có giá trò trong chẩn đoán apxe tiểu não.
- Động mắt do bác só thực hiện: phương pháp này ít có giá trò và thường khó thực

hiện vì bệnh nhân mệt nặng. Kết quả Câu trả lời "kém kích thích" hoặc "không kích
thích được" ở bệnh nhân có hội chứng tiểu não làm cho chúng ta nghó đến apxe trước
tónh mạch bên. Ngược lại, câu trả lời "quá kích thích" hoặc "kích thích bình thường" gợi
ý cho chúng ta rằng apxe có thể ở sau tónh mạch bên.
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ:
→ Lệch tự phát: trong apxe tiểu não chỉ có một tay bên bệnh bò lệch và hướng
lệch không nhất đònh, khi sang bên phải, khi sang bên trái. Còn trong bệnh tích mê nhó
cả hai tay đều lệch và hướng lệch tay luôn luôn đối lập với hướng động mắt.
→ Lệch tay do bác só thực hiện: sau khi bơm nước lạnh vào tai chỉ có tay bên lành
bò lệch còn tay bên bệnh đứng trơ hoặc lệch theo hướng riêng của nó làm cho hai tay
phân ly.
Ngoài ra ở apxe tiểu não chúng ta còn thấy hiện tượng mất hài hòa (dyshalmonie)
trong sự phản ứng của mê nhó như là động mắt và lệch ngón tay cùng một hướng hoặc
động mắt và Rômbec (Romberg) cùng một hướng.
Triệu chứng bó tháp: gồm các triệu chứng: phản xạ Babinski (các ngón chân xòe
ra), phản xạ gân tăng, liệt nhẹ các chi. Những triệu chứng này ở cùng một bên với
apxe tiểu não.
Ngoài ra chúng ta còn có thể thấy liệt dây thần kinh số 7 (liệt mặt), thương tổn dây
số 5 (mất phản xạ giác mạc, quá cảm giác ở nửa bên mặt).
Rối loạn hành não: Chúng ta chỉ thấy rối loạn này trong apxe to và ở giai đoạn
cuối cùng với những triệu chứng như rối loạn nhòp thở và nhòp mạch, khó nuốt, khó
nói.
d. Các xét nghiệm cần làm:
Soi đáy mắt để kiểm tra bệnh nhân có bò ứ đọng hoặc phù nề gai mắt, động mạch
teo, tónh mạch giãn và ngoằn ngoèo, đôi khi có xuất huyết hình ngọn lửa hay không vì
hai phần ba số apxe tiểu não có ứ đọng hoặc phù nề gai mắt.
Chọc dò tủy sống: chọc dò tủy sống ở đây nguy hiểm hơn trong apxe đại não do
đó cần phải tiến hành hết sức thận trọng.
Áp lực của nước não tủy trong apxe tiểu não thường rất cao: 50 cm nước (theo áp
kế Claude). Sự thay đổi của nước não tủy về mặt hóa học và tế bào cũng giống như

trong apxe đại não.
Chụp động mạch: chụp X quang sau khi tiêm chất cản quang vào động mạch đốt
sống sẽ cho chúng ta thấy động mạch thân nền (tronc basilaire) bò lệch sang bên lành.
4. Các thể lâm sàng.
a. Thể cấp tính: Bệnh tích chính là viêm não mô cấp và tỏa lan. Bệnh nhân sốt
cao, mạch chậm, gầy nhanh, có cả triệu chứng màng não như cứng gáy, nước não tủy
đục Bệnh diễn tiến nhanh, tiên lượng đen tối.
b. Thể tiềm tàng: Các triệu chứng apxe tiểu não bò che lấp bởi những triệu chứng
của viêm mê nhó (chóng mặt, nôn, ù tai, điếc ) hoặc của viêm tắc tónh mạch bên (rét
run, sốt dao động, thể trạng suy sụp ). Ít khi chẩn đoán được bệnh. Bệnh nhân sẽ chết
đột ngột vì biến chứng hành não, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.
5. Biến diễn và tiên lượng.
Nếu không được điều trò, apxe tiểu não sẽ đưa đến hôn mê và tử vong. Trong một
số trường hợp bệnh nhân sẽ chết vì hành não bò chèn ép do tụt kẹt amydan tiểu não.
Nếu được điều trò, tiên lượng có khá hơn nhưng vẫn có thể tử vong vì biến chứng
sau mổ (viêm màng não, viêm não lan tỏa). Tiên lượng apxe tiểu não, đặc biệt là loại
trước tónh mạch bên xấu hơn tiên lượng apxe đại não. Tỷ lệ tử vong cao vì thường
không chẩn đoán ra bệnh hoặc có chẩn đoán nhưng không tìm ra được apxe để tháo
mủ.
6. Chẩn đoán.
Chẩn đoán apxe tiểu não khó hơn chẩn đoán apxe đại não vì tiểu não thường kín
và các triệu chứng chỉ thoáng qua, không tồn tại lâu. Chúng ta không có triệu chứng
đặc biệt để dựa vào.
Chẩn đoán xác đònh thường được tiến hành bằng hai bước. Đầu tiên chúng ta
chẩn đoán apxe não nói chung, sau đó khu trú apxe ở tiểu não. Tập chứng Becman

×