bài 13 ung thư thanh quản

Bài 13:
UNG THƯ THANH QUẢN
Trong bài này chúng tôi chỉ nói đến ung thư xuất phát từ trong lòng thanh quản,
tức là những ung thư thanh quản "nội sinh" theo các tác giả kinh điển. Đây là những u
ác tính có thể gặp từ lỗ thanh quản đến bờ dưới sụn nhẫn.
I. Đại cương.
Ung thư thanh quản đơn thuần ở Việt Nam tương đối ít so với ung thư thanh quản
hạ họng. Tỷ lệ ung thư thanh quản là 0,6% trong toàn bộ ung thư nói chung.
Đàn ông vào khoảng 40 đến 60 tuổi dễ mắc bệnh này. Đôi khi chúng ta cũng có
thể thấy ung thư thanh quản ở phụ nữ trẻ.
Nguyên nhân thuận lợi cho sự phát sinh bệnh là những kích thích do thuốc lá, rượu,
viêm mãn tính hoặc những bệnh tích tiền ung thư như: bạch sàn, sừng hóa, papilôm
Quang tuyến X dùng để điều trò bướu cổ cũng có thể gây ra ung thư thanh quản.
II. Giải phẩu bệnh họïc.
Ung thư thanh quản hầu hết đều thuộc về loại êpitêlioma(carcinoma), tức là ung
thư biểu mô tế bào lát các loại: tế bào nền (đáy), tế bào không biệt hóa, tế bào trung
gian, tế bào gai.
Ung thư biểu mô tế bào trụ ít gặp.
Saccôm thanh quản rất hiếm: saccôm xơ, saccôm sụn, saccôm lymphô, saccôm
võng.
III. Lâm sàng.
Thể điển hình của ung thư thanh quản là ung thư dây thanh. Ung thư này tiến triển
theo ba thời kỳ: thời kỳ khó nói, thời kỳ tràn lan và thời kỳ suy mòn cuối cùng.
Hình ảnh ung thư dây thanh.
1. Thời kỳ đầu: khó nói.
Đây là giai đoạn quan trọng vì nếu ung thư được phát hiện và điều trò trong giai
đoạn này thì kết quả sẽ tốt, tính mạng và tiếng nói đều được bảo đảm. Bệnh nhân
thường là đàn ông, vào khoảng 50 tuổi.
Bò khàn tiếng từ vài tháng, khàn tiếng ngày càng tăng. Các thuốc điều trò viêm
thanh quản đều không có tác dụng. Tiếng nói to và cứng như nạo gỗ. Bệnh nhân hay
ho khan, ho cơn ngắn vài tiếng một.

Triệu chứng thực thể.
Soi thanh quản gián tiếp cho chúng ta thấy một trong những hình ảnh bệnh lý sau
đây:
- Tình trạng tiền ung thư như là mảng bạch sản, tăng sừng hóa trắng có kèm theo
thâm nhiễm dày ở thanh đai.
- U sùi nhỏ giống như mảnh súp lơ, to bằng hạt đậu, ở một bên thanh đai.
- Chùm papilôm sùi trắng khu trú ở một thanh đai.
- Một vùng thanh đai bò thâm nhiễm, dày, đỏ, không có ranh giới rõ rệt.
- Một vết loét nằm trên một cái nền thâm nhiễm ở một thanh đai. Vò trí của vết
loét thường là ở hai phần ba trước của dây thanh.
Lúc đầu thanh đai còn di động, nhưng sự di động giảm dần theo thời gian. Sau
cùng thanh đai bò cố đònh. Trong khi đó thanh đai bên đối diện vẫn di động bình thường
và không có hiện tượng chờm lên nhau như trong liệt dây thần kinh hồi quy (trong liệt
dây thần kinh hồi quy, sụn phễu bên lành chờm lên sụn phễu bên liệt khi người bệnh
kêu "ê").
Thanh đai đối diện thường bò sung huyết hoặc hơi nề do va chạm thường xuyên với
khối u. Cổ hoàn toàn không có hạch.
Bệnh nhân không cảm thấy đau đớn hoặc khó nuốt. Vì vậy nên ít khi bệnh nhân
đến khám trong giai đoạn này.
Trước một bệnh tích sùi hoặc loét có kèm theo thâm nhiễm hoặc cố đònh thanh đai,
bác só phải nghó đến ung thư và làm sinh thiết.
2. Thời kỳ thứ hai: ung thư tràn lan.
Khối u này càng phát triển to và kèm theo loét. Các triệu chứng cơ năng trở nên
đậm nét và người bệnh đến gặp bác só.
- Khó thở xuất hiện: lúc đầu khó thở nhẹ, khó thở khi cố sức(lên cầu thang, bê vật
nặng ), về sau khó thở ngày càng tăng và trở nên liên tục, nhất là trong trường hợp
ung thư phát triển về phía dưới thanh môn. Đây là một bệnh cảnh khó thở thanh quản
điển hình mà chúng tôi có dòp trình bày ở phần các hội chứng thanh quản. Thỉnh
thoảng lại có những cơn co thắt làm cho bệnh nhân ngạt thở.
- Tiếng nói trở nên khàn đặc, mất hết âm sắc, nghe khó hiểu.

- Tiếng ho rè rè, thường là ho khan, đôi khi khạc ra tiết nhầy lẫn máu.
Đau cũng là một triệu chứng mới, chứng tỏ rằng loét và thâm nhiễm đã lan rộng.
Đau nhẹ ở một bên họng, nhất là lúc nuốt nước bọt. Đau có thể nhói lên tai.
Miệng bệnh nhân có nhiều nước bọt.
Triệu chứng thực thể:
Các triệu chứng bên ngoài chưa rõ rệt, cần phải tìm kỹ mới thấy. Tay sờ sụn giáp
có cảm giác bình thường, khối thanh quản và xương móng kém di động. Tiếng lọc cọc
thanh quản cột sống vẫn còn. Không có hạch ở cổ.
Soi thanh quản cho thấy ung thư lan rộng ra khắp thanh đai hoặc dừng ở mép trước
trong một thời gian ngắn. Ung thư phát triển xuống mặt dưới của thanh đai, đồng thời
cũng phát triển lên phía trên, xâm nhập vào thanh thiệt làm phồng băng thanh thất.
Sau cùng, băng thanh thất bi loét, và ung thư lan sang bên đối diện. Vết loét ung thư
nằm trên mộït cái nền thâm nhiễm cứng đỏ sầm. Đáy của vết loét màu xám, dễ chảy
máu, có hạt lổn nhổn. Bờ của vết loét không đều, cố chỗ lồi, chỗ lõm hoặc đầy nụ sùi.
Có ba dạng bệnh tích thường lẫn lộn với nhau: thâm nhiễm, loét và sùi. Ít khi
chúng ta thấy sùi đơn thuần hoặc thâm nhiễm đơn thuần.
Khi bệnh nhân kêu "ê", thanh đai và sụn phễu bên bệnh không di động. Sự cố đònh
này thường là do ung thư thâm nhiễm vào cơ thanh quản nhưng đôi khi cũng có thể do
viêm nhiễm.
Nếu là do viêm nhiễm thì penixilin và sunfamit có thể chữa được.
Để đánh giá sự tràn lan của ung thư một cách chính xác chúng ta phải chụp X
quang thanh quản theo tư thế bán diện và chụp cắt lớp theo tư thế thẳng. Phim sẽ cho
chúng ta thấy các hướng phát triển của ung thư như là hạ thanh môn, thành sụn giáp.
Hạch vẫn chưa xuất hiện.
Toàn thể trạng còn tương đối tốt.
3. Thời kỳ ba: giai đoạn cuối cùng.
Ung thư lan rộng khắp thanh quản, cả bên đối diện, có khi vượt ra ngoài ranh giới
thanh quản.
Triệu chứng chức năng:
Khó thở trở nên trầm trọng, phải mở khí quản cho bệnh nhân thở.

Nuốt khó và đau: người ốm không ăn được cơm, chỉ ăn cháo hoặc uống nước cháo.
Nước bọt thối lẫn máu, chảy ra nhiều, nhưng bệnh nhân không dám nuốt, vì mỗi
lần nuốt đau nhói lên tai. Hơi thở cũng có mùi. Tiếng nói ú ớ không thành lời, nghe
khó hiểu.
- Bệnh nhân hay có những cơn ho sặc do nước bọt tràn vào đường thở, và khạc ra
mủ - máu.
Triệu chứng thực thể:
Sờ cổ bệnh nhân thấy sụn giáp trạng bò thâm nhiễm, trở nên dày và cứng như cái
mai rùa, tiếng lọc cọc thanh quản cột sống mất đi.
Khối thanh quản xương móng không di động, có những điểm mềm và đau chứng tỏ
sụn bò hoại tử. Hạch ở dãy cảnh bò sưng to vì ung thư hóa và viêm nhiễm. Đôi khi có cả
hạch ở trước thanh quản (hạch deiphien), hạch troisier ít khi bi xâm nhiễm. Hạch bò cố
đònh sớm và dính vào da. Da trở nên dày, căn đỏ giống như vỏ cam. Hạch ung thư và
sụn giáp bò ung thư hóa hình thành một khối to làm biến dạng cổ bệnh nhân. Sau cùng,
hạch cũng sẽ loét.
Soi thanh quản thấy khối u sùi to, che lấp gần hết thanh quản hoặc lan sang hạ
họng. Nếu không được theo dõi bệnh trước thì rất khó nói rằng ung thư xuất phát từ
thanh quản hay từ hạ họng. Trong một số ít trường hợp không có sùi mà chỉ có một vết
loét sâu, bẩn, có mùi, nằm trên một khối thâm nhiễm lớn bằng ngón tay cái.
Ung thư ăn lan dần đến thanh thiệt, đến trụ sau màn hầu, đến nền lưỡi hoặc đến lỗ
mở khí quản.
Xem thanh quản rất khó khăn vì bệnh nhân đau nên hay rụt lưỡi, vì đầy nước bọt
lẫn mủ máu.
Triệu chứng toàn thân:
Toàn thể trạng suy sụp nhiều. Bệnh nhân bò suy mòn, gầy tọp vì không ăn được, vì
khó thở, vì chảy máu. Nước da trở nên xám hoặc vàng rơm do độc tố của tổ chức ung
thư hoại tử.
Người bệnh sẽ chết vì suy mòn, vì ngạt thở, vì chảy máu hoặc vì phế quản viêm.
Ung thư thanh quản ít di căn. Trong trường hợp có di căn, tế bào ung thư sẽ xâm
nhập vào phổi, vào gan, vào xương.

Thời gian biến diễn của ung thư thanh quản trong vòng một đến ba năm. Ung thư ở
người trẻ biến diễn nhanh hơn ở người già.
Tiên lượng sẽ hoàn toàn đen tối nếu ung thư không được điều trò.Trái lại, nếu được
điều trò sớm, bệnh nhân có thể khỏi hẳn hoặc sống thêm được ba bốn năm nữa.
IV. Các thể lâm sàng.
1. Xếp theo vò trí.
Tùy theo vò trí của ung thư, bệnh cảnh có thay đổi. Chúng ta vừa tả ung thư điển
hình ở thanh đai, bây giờ chúng ta nói đến ung thư ở những vò trí khác của thanh quản.
a. Ung thư trên thanh môn.
Hình ảnh ung thư thượng thanh mơn
Những ung thư này có triệu chứng về họng khá sớm và xâm nhập vào hạch khá
nhanh.Tiên lượng có xấu hơn.
- Ung thư băng thanh thất: khàn tiếng vẫn là triệu chứng đầu tiên. Tiếng nói ở đây
không cứng như tiếng nạo gỗ mà lại khào khào như có miếng vải che trước miệng.
Hiện tượng đau, khó nuốt, khó thở xuất hiện sớm.
Ung thư tiến triển nhanh, hay xâm nhập vào nẹp phễu - thanh thiệt, vào chân
thanh thiệt, vào băng thanh thất đối diện hoặc ra ngoài thanh quản như hố lê, ngăn
móng – giáp - thanh thiệt.
- Ung thư thanh thất: soi thanh quản thấy băng thanh thất phồng lên nhưng niêm
mạc có vẻ bình thường. Một vài nụ sùi vượt ra khỏi thanh thất và xuất hiện giữa băng
thanh thất và thanh đai.
Ung thư có xu hướng tiến triển về phía xoang lê. Ung thư này nhạy cảm với quang
tuyến X.
- Ung thư ở nẹp phễu thanh thiệt và ở đầu sụn phễu: những u này sẽ tràn lan ra bờ
ngoài hoặc bờ sau của thanh quản và biến thành ung thư hạ họng. Triệu chứng nuốt
đau xuất hiện trước triệu chứng khó thở. Các tác giả cổ điển gọi Ioại u này là ung thư
"ngoại lai" của thanh quản.
- Ung thư thanh thiệt: ung thư xuất phát từ bờ tự do của thanh thiệt.
Đây cũng là ung thư hạ họng. Triệu chứng đầu tiên là nuốt vướng và nuốt đau nhẹ
như bò hóc xương(đừng lầm với loạn cảm họng). Bệnh có xu hướng phát triển về phía

rãnh lưỡi - thanh thiệt và nền lưỡi. Ung thư này nhạy cảm với quang tuyến X nhưng dễ
tái phát.
b. Ung thư dưới thanh môn.
Ung thư xuất phát ở hạ thanh môn hoặc từ thanh đai lan xuống hạ thanh môn.
Khó thở là triệu chứng đầu tiên và xuất hiện một cách từ từ hoặc đột ngột. Triệu
chứng khàn tiếng có sau triệu chứng khó thở. Lúc đầu cần phải soi thanh quản trực tiếp
bằng ống Chevalier - Jackson kiểu đầu vát mới thấy được u ở dưới thanh đai. Về sau
khi ung thư đã lớn chúng ta có thể nhìn thấy nó bằng cách soi gián tiếp qua gương.
Chúng ta thấy u đỏ hoặc nụ sùi ở phía dưới thanh đai. Bệnh tiến triển nhanh và có xu
hướng lan sang bên đối diện hoặc xuất ngoại qua màng móng-giáp. Hạch bò di căn sớm
(hạch trước thanh quản).
c. Ung thư mép trước.
Thường là ung thư ở phần ba trước thanh đai lan sang bên đối diện hoặc là ung thư
dưới thanh môn xuất phát từ gốc trước của sụn giáp.
Cần phải soi thanh quản trực tiếp bằng ống Chevalier - Jackson mới thấy được u
nếu nó còn nhỏ.
Ung thư có xu hướng phát triển về phía trước qua màng giáp - móng.
2. Xếp theo cơ đòa.
Ngoài ra thể lâm sàng còn thay đổi tùy theo cơ đòa.
a. Ở người gia,ø ung thư thường xuất phát từ thanh đai và giống như papilôm màu
xám trắng. Loại ung thư này tiến triển rất chậm nếu chúng ta không đụng chạm vào
nó.
b. Ở người trẻ chúng ta ít thấy ung thư thanh quản, nhưng nếu có thì tiên lượng
không tốt vì bệnh biến diễn nhanh. Nên điều trò bằng quang tuyến X hoặc Coban.
c. Ung thư thanh quản có thể phối hợp với giang mai thanh quản. Chẩn đoán tương
đối khó, phải nhờ đến giải phẫu bệnh học và huyết học.
d. Ung thư thanh quản cũng có thể phối hợp với lao thanh quản. Nên điều trò ung
thư bằng phẫu thuật và lao bằng thuốc.
V. Chẩn đoán.
Chẩn đoán quyết đònh dựa vào soi thanh quản: hình ảnh thâm nhiễm và sự cố đònh

của dây thanh.
Nhưng tối hậu quyết đònh thuộc về kết quả sinh thiết. Sinh thiết có thể làm cho
ung thư bùng phát, tiến triển nhanh lên. Vì vậy trong vòng mười ngày sau khi sinh thiết
phải bắt đầu điều trò ngay.
Chụp X quang rất cần thiết để đánh giá sự lan truyền của ung thư. Nên chụp theo
tư thế bán diện và chụp cắt lớp theo tư thế mặt. Phim có thể cho thấy sự bành trướng
mà lâm sàng không phát hiện được (ngăn móng-giáp-thanh thiệt, vùng hạ thanh
môn ) hoặc những bệnh tích ở sụn (không được chỉ đònh dùng quang tuyến liệu pháp).
VI. Chẩn đoán phân loại.
- Với bệnh lao thanh quản, nhất là các thể dày da voi, thể u lao xơ của Portmann ở
băng thanh thất, thể luput thanh thiệt, sinh thiết sẽ giúp chúng ta giải quyết chúng.
- Với giang mai thể thâm nhiễm ở băng thanh thất hoặc ở hạ thanh môn, thể sùi ở
thanh đai, thể gôm non chưa vỡ, cần thử B.W và làm sinh thiết.
- Với viêm thanh quản mãn tính quá phát khu trú từng mảng ở thanh đai, với bạch
sản thanh quản: làm sinh thiết.
- Với lộn thanh thất: làm sinh thiết.
- Với papilôm: làm sinh thiết.
Đối với loại papilôm sừng hóa trắng của người già nên cẩn thận. Tốt hơn hết là
nên phẫu thuậït cắt lấy toàn bộ khối u vì đó là tiền ung thư.
-Với pôlyp thanh quản: niêm mạc chung quanh pôlyp thường lành mạnh, thanh đai
di động tốt.
Tuy vậy đối với người có tuổi phải thận trọng. Sau khi cắt pôlyp nên gửi một mảnh
cho giải phẫu bệnh học để xác đònh bản chất.
- Với viêm khớp nhẫn - phễu: niêm mạc sụn phễu sưng đỏ nhưng không loét, nói
đau, nuốt đau. Nắn ở bờ sau và dưới của giáp trạng cũng đau.
VII. Điềøu trò.
Để tiện việc điều trò người ta thường chia ung thư thanh quản ra làm bốn giai đoạn.
- Giai đoạn I: ung thư rất khu trú, nhỏ bằng hạt đỗ, thanh đai di động, không có
hạch.
- Giai đoạn II: ung thư chiếm khắp thanh đai hoặc băng thanh thất, thanh đai cố

đònh, chưa có hạch hoặc có hạch nhưng to không quá 2cm, còn di động và ở một bên.
- Giai đoạn III: ung thư lan đến mép trước, đến băng thanh thất, thanh đai cố đònh,
hạch to nhưng không còn di động và ở một bên.
- Giai đoạn IV: ung thư lan ra bờ thành miệng giếng, ra xoang lê, ra nền lưỡi. Hạch
bò cố đònh hoặc có di động nhưng ở hai bên.
Tùy theo mức độ phát triển của ung thư, chúng ta có cách điều trò khác nhau: phẫu
thuật, quang tuyến X hay Coban 60.
Trong giai đoạn I, có thể dùng quang tuyến X đơn thuần hoặc phẫu thuật cắt thanh
đai. Kết quả của hai phương pháp đều tốt và tỷ lệ khỏi bệnh xấp xỉ nhau.
Trong giai đoạn II, nên làm phẫu thuật cắt thanh quản bán phần như cắt xén nửa
thanh quản kiểu Hautant hoặc cắt xén thanh quản trên thanh môn (laryngectomie sus
glottique d'Alonso) Sau đó chúng ta gửi bệnh nhân đi áp quang tuyến X vào vùng
thanh quản và vào hạch cổ.
Trong giai đoạn III, nên cắt thanh quản toàn bộ kèm theo nạo vét hạch. Sau đó
chúng ta cũng gửi bệnh nhân đi áp quang tuyến X. Bản chất và vò trí của ung thư cũng
là một yếu tố quan trọng trong việc chọn phương pháp điều trò. Thí dụ ung thư ở băng
thanh thất lan đến mép trước nhưng lại nhạy cảm với quang tuyến X (ung thư tế bào
đáy) thì có thể áp quang tuyến mà không mổ, trái lại trong ung thư thanh thất, bệnh đã
ăn vào sụn giáp thì phải cắt toàn bộ thanh quản.
Trong giai đoạn IV, làm phẫu thuật cắt xén họng - thanh quản và nạo vét hạch.
Sau đó cũng gửi đi áp quang tuyến X. Nếu ung thư lan quá rộng không mổ được chúng
ta có thể cho bệnh nhân đi áp quang tuyến X, đây là cách điều trò tạm bợ kéo dài đời
sống thêm vài tháng.
Nếu có hiện tượng khó thở nặng, chúng ta phải mở khí quản trong bất cứ giai đoạn
nào.
Sau khi cắt thanh quản toàn bộ, bệnh nhân sẽ không phát âm được, chúng ta phải
tập cho họ nói bằng miệng thực quản. Nhưng nếu chúng ta cắt thanh quản kiểu
Staffieri tức là có tái tạo thanh môn, thì bệnh nhân sẽ nói trở lại được.
Ngoài phẫu thuật và tia, hiện nay người ta thường dùng vacxin B.C.G. để nâng cao
sức đề kháng, không đặc hiệu chống ung thư.

VIII. Phòng bệnh.
Phòng bệnh ung thư với sự hiểu biết của chúng ta hiện nay là phát hiện bệnh sớm để điều
trò kòp thời. Đối với người có tuổi bò khàn tiếng kéo dài và ngày càng tăng, chúng ta phải
theo dõi, nếu cần nên làm sinh thiết.