Đánh giá công tác điều dưỡng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.16 MB, 33 trang )
ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC
CHĂM SÓC ĐI U D NGỀ ƯỠ
T I B NH VI N V N NINHẠ Ệ Ệ Ạ
(Qua 136 b nh án t vong t 2001 đ n 2010ệ ử ừ ế )
Trần Văn Minh và cộng sự
I-ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Theo thông tư 07/2011 ngày 26/01/2011 của
Bộ Y tế về “Hướng dẫn công tác điều dưỡng
về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện” có
nêu rõ :”Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện
bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản
của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần
hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận
động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc
tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ
môi trường bệnh viện cho người bệnh”[1]
Quy trỡnh iu dng l phng phỏp khoa hc c ỏp dng trong lnh vc
iu dng thc hin chm súc ngi bnh cú h thng bo m liờn tc,
an ton v hiu qu bao gm: nhn nh, chn oỏn iu dng, lp k hoch,
thc hin v ỏnh giỏ kt qu chm súc iu dng[1]
Phiờu chm súc la phiờu ghi din bin bnh ca ngi bờnh va nhng can
thiờp iu dng do iờu dng viờn, h sinh viờn thc hiờn.
Ngi bnh cn chm súc cp I l ngi bnh nng, nguy kch, hụn mờ, suy
hụ hp, suy tun hon, phi nm bt ng v yờu cu cú s theo dừi, chm súc
ton din v liờn tc ca iu dng viờn, h sinh viờn.
I-ẹAậT VAN ẹE
I-ĐẶT VẤN ĐỀ
Người bệnh cần chăm sóc cấp II là người bệnh có những khó khăn,hạn chế
trong việc thực hiện các hoạt động hằng ngày và cần sự theo dõi, hỗ trợ
của điều dưỡng viên, hộ sinh viên.[1].
Khả năng chuyên môn, tinh thần trách nhiệm của Điều dưỡng thể hiện
đầy đủ qua chăm sóc người bệnh nặng, người bệnh chăm sóc cấp 1, 2,
đặc biệt là người bệnh có tiên lượng tử vong.
Đánh giá sự hoàn chỉnh qua theo dõi, chăm sóc, thực hiện y lệnh ghi
trong hồ sơ bệnh án, góp phần nâng cao trình độ đi u d ng, tăng hiệu ề ưỡ
quả ch m ă sóc và điều trò người bệnh.
II-MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU
Mục tiêu của đề tài này không ngoài
mục đích nhằm: Nâng cao chất lượng
chăm sóc của điều dưỡng.
Mục tiêu chuyên biệt:
-Xác định tỷ lệ chưa hoàn chỉnh trong hồ sơ bệnh án
phần ghi chép của điều dưỡng
-Đề xuất một số biện pháp để nâng cao chất
lượng chăm sóc điều dưỡng
III- I T NG ĐỐ ƯỢ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1- Đối tượng :
Hồ sơ ng i b nh tử vong từ 1-2001 đến ườ ệ
12-2010 tại B nh vi n V n Ninhệ ệ ạ
2- Phương pháp: mô tả hồi cứu.
- Cỡ mẫu: lấy trọn.
- Công cụ đánh giá: sử dụng thống nhất 1
mẫu Phiếu đánh giá những thông tin theo mẫu
có sẵn trong h s bệnh án phần đồ ơ điều d ngưỡ
III- I T NG ĐỐ ƯỢ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3- Thu thập thông tin :
Thống kê ghi chép đi u d ng được điền đầy đủ, chính ề ưỡ
xác, rõ ràng những thông tin trong mẫu h s bệnh án.ồ ơ
4-Xử lý số liệu : nhập,phân tích số liệu sử dụng phần
mềm Microsoft Office Excel 2010.
5-Tiêu chuẩn đánh giá chăm sóc tốt :
- Thông tin đầy đủ, kòp thời, chính xác, trung thực.
- Tần số đúng quy đònh
IV-KẾT QUẢ
Hồ sơ ng i b nh tử vong từ 1-2001 đến ườ ệ
12-2010 tại B nh vi n V n Ninhệ ệ ạ là : 136
1-Phân tích theo tuổi ,giới tính:
NHĨM
TUỔI
NAM NỮ TỔNG
CỘNG
Tỷ lệ % GHI CHÚ
0 đến 15 08 06 14 10,29 P<0,05
16 đến 35 28 13 41 30,14 p>0,05
36 đến 59 24 07 40 29,41
Trên 60 24 17 41 30,14
CỘNG 93 43 136 100
Tỷ lệ % 68,38 31,62 100
10.29
30.14
29.41
30.14
Biểu đồ theo tuổi
0-15 tuổi
16-35 tuổi
36-59 tuổi
>=60 tuổi
p<0,05
p>0,05
2-Phân tích theo khoa đi u tr :ề ị
STT KHOA SỐ LƯỢNG TỶ LỆ GHI CHÚ
1 Khám - Cấp cứu 134 98,5 P<0,05
2 Nội 02 1,5
3 Nhi 00 00
4 Ngoại 00 00
5 Truyền nhiễm 00 00
6 Liên chuyên khoa 00 00
CỘNG 136 100
Column2
Nội
Nhi
Ngoại
Sản
Liên CK
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
98.5
1.5
0
0
0
0
3-Phân tích theo b nh t tệ ậ
STT TÊN BỆNH SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
%
GHI CHÚ
1 Nhồi máu cơ tim 12 8,82
2 Choáng nhiễm trùng Gram âm 01 0,74
3 Chấn thương sọ não kín 17 12,50
4 Lao phổi 03 2,20
5 Phù phổi cấp 03 2,20
6 Xuất huyết não 21 15,41
7 Hen phế quản 06 4,41
8 Suy tim 03 2,20
9 Choáng chưa rõ nguyên nhân 03 2,20
10 Vết thương khí quản 01 0,74
11 Vết thương thấu ngực 02 1,47
12 Ngạt nước mặn 01 0,74
13 Ngộ độc đông dược 02 1,47
14 Xơ gan giai đoạn cuối 02 1,47
15 Viêm phổi nặng 06 4,41
16 Hen tim 02 1,47
17 Ngộ độc hóa chất BVTV 04 2,94
18 Đa chấn thương 19 14,0
19 Viêm não màng não 01 0,74
20 Chấn thương cột sống cổ 01 0,74
21 Vở xương sọ 07 5,15
22 Nhiễm khuẩn huyết 06 4,41
23 Tăng huyết áp 01 0,74
24 Bệnh phổi tắc nghẽn 02 1,47
25 Tim bẩm sinh 01 0,74
26 Rối loạn nhịp tim 02 1,47
27 Xuất huyết tiêu hóa 01 0,74
28 Tràn khí trung thất 01 0,74
29 Ung thư phổi 01 0,74
30 Chưa rõ nguyên nhân 04 2,94
CỘNG 136 100 P<0,05
4-Y l nh phân c p chăm sóc:ệ ấ
PHÂN CẤP
CHĂM SÓC
CHĂM SÓC CẤP
1
CHĂM SÓC CẤP
2
CHĂM SÓC CẤP
3
KHÔNG PHÂN
CẤP
TỔNG CỘNG
SỐ NGÀY CS 137 84 53 34 308
TỶ LỆ % 44,48 27,27 17,20 11,05 100
44.48
27.27
17.2
11.05
Biểu đồ Phân cấp chăm sóc
Chăm sóc Cấp 1
Chăm sóc Cấp 2
Chăm sóc Cấp 3
Không phân cấp
p>0.0
5
DẤU HIỆU
SINH TỒN
MẠCH
(N=463)
NHIỆT ĐỘ
(N=463)
HUYẾT ÁP
(N=325)
TẦN SỐ THỞ
(N=213)
SPO2
(N=103)
SỐ LẦN 06 06 38 17 05
Tỷ lệ % 1,3 1,3 11,7 7,9 4,8
5-Ghi chép dấu hiệu sinh tồn:
Series 3 Nhiệt Huyết áp T ần số thở SPO2
0
2
4
6
8
10
12
1.3 1.3
11.7
7.9
4.8
Không theo dõi dấu sinh tồn
p>0.0
5
p>0.0
5
p<0.0
01
Số lần không ghi theo dõi dấu sinh tồn
6-Ghi chép thực hiện y lệnh chăm sóc:
NỘI DUNG SỐ HỒ SƠ TỶ LỆ% GHI CHÚ
Không ghi đúng ngày giờ 15 11.02 Ngày giờ ghi diễn biến
bệnh và thực hiện y
lệnh
Ghi các thông tin về người bệnh
chưa chính xác
17 12.50 Họ và tên, tuổi ,địa chỉ
35 25.73
…
Chưa !"#$#%#&
#%'()*+,-+./
0 1 2
)0'(3456#)*7
28 20.58 Diễn biến bệnh
Thực hiện y lệnh chăm sóc không
đầy đủ theo yêu cầu của bác sĩ
07 5.14 Kỹ thuật chăm sóc , chế
độ ăn…
(P<0,005)
7-Th c hi n các chăm sóc đ c bi t:ự ệ ặ ệ
NỘI DUNG CHĂM SÓC
ĐẶC BIỆT
SỐ HỒ
SƠ
TỶ LỆ
%
N GHI CHÚ
Không ghi truyền dịch 03 2.2 136 P<0,05
Không ghi tiêm thuốc 02 1.4 136
Không ghi cho ăn qua sond 02 16.6 12
Không ghi đặt sond tiểu 07 10.4 67
Không ghi cho thở oxy và
rút oxy
16 11.7 136
Column2
T iêm t huốc
Ăn qua sond
Sond tiểu
T hở Oxy
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
2.2
1.4
16.6
10.4
11.7
Không ghi thực hiện chăm sóc đặc biệt
8-Chăm sóc ng i b nh lúc t vong:ườ ệ ử
NỘI DUNG CHĂM SÓC SỐ HỒ SƠ TỶ LỆ
%
GHI CHÚ
Không thông báo và giải thích
với người nhà người bệnh về
tình trạng bệnh của người bệnh
có tiên lượng tử vong
13 9.5
Không động viên, an ủi thông
cảm sâu sắc, chia buồn và
hướng dẫn, giúp đỡ người nhà
người bệnh làm các thủ tục
cầnthiết.
79 58.0
Không thực hiện vệ sinh tử thi
và thực hiện các thủ tục tử
vong
11 8.0
Trong 10 năm ( 2001-2010), điều dưỡng bệnh viện Vạn Ninh đã thực hiện chăm sóc rất nhiều người bệnh trong đó có 136 người bệnh tử vong mà chúng tơi đã đưa vào nghiên cứu này. Có thể nói đây là những trường hợp đặc biệt qua đó để điều dưỡng thể hiện khả năng chun mơn cùng với tinh thần trách nhiệm của mình nhiều nhất.
Đánh giá sự hoàn chỉnh qua theo dõi, chăm sóc, thực hiện y lệnh của hệ điều dưỡng ghi trong 136 hồ sơ bệnh án cũng đồng nghĩa với đánh giá sự thể hiện khả năng chun mơn cùng với tinh thần trách nhiệm của điều dưỡng trong 136 ca bệnh tử vong trong 10 năm qua.
V-NH NẬ XÉT VÀ BÀN LUẬN
1.Qua phân tích ở các bảng 1,2 và 3 chúng tôi
nhận thấy 136 trường hợp tử vong này được
phân bố đều ở các nhóm tuổi ,xảy ra hầu hếttại
khoa cấp cứu (98,5%) và những bệnh có thể gây
tử vong nhiều nhất theo thứ tự là xuất huyết não,
đa chấn thương , chấn thương sọ não ,nhồi máu
cơ tim…. Điều này cũng phù hợp với tác giả
Nguyễn Đình Thống BV Lấp Vò ,Đồng Tháp
( 95,7%)[3] ….Qua đó giúp cho chúng ta định
hướng được vai trò của điều dưỡng ở khu vực
cấp cứu cũng như ở hầu hết các lĩnh vực chuyên
khoa đặc biệt làcấp cứu ngoại và cấp cứu nội
khoa.
V-NH NẬ XÉT VAØ BAØN LUAÄN
2.Việc phân cấp y lệnh chăm sóc giúp cho người điều
dưỡng chủ động trong công tác theo dõi chăm sóc người
bệnh ,hạn chế sai sót . Phân tích về y lệnh chăm sóc qua
bảng 4 chúng tôi nhận thấy trong tổng số 308 ngày điều
trị chăm sóc có 44,48% được y lệnh chăm sóc cấp 1 và
27,27% y lệnh chăm sóc cấp 2 ngay từ khi người bệnh
vào viện. Song bên cạnh đó vẫn có17,20% số ngày có y
lệnh chăm sóc cấp 3 và đặc biệt có 11,04% số ngày
không được phân cấp chăm sóc…Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p<0,05). Theo Nguyễn Thị Rảnh ( BV
Nhi đồng 2 TP Hồ Chí Minh) có 12,2% số ngày có y lệnh
chăm sóc cấp 3 và 11,4%số ngày không được phân cấp
chăm sóc.[2]
V-NH NẬ XÉT VAØ BAØN LUAÄN
3.Bộ Y tế quy định , theo dõi thường quy bao gồm mạch,
nhiệt độ , nhịp thở và huyết áp . Hiện nay theo dõi
thường quy hàng ngày được ghi vào phiếu theo dõi chức
năng sống .Khi người bệnh nặng cần theo dõi hàng giờ
lại ghi vào phiếu chăm sóc. Theo hướng dẫn của Bộ có
thể dùng chung Phiếu theo dõi chức năng sống vừa để
theo dõi thường quy vừa ghi theo dõi lúc cấp cứu. Các
phiếu theo dõi chức năng sống theo quy định được treo
đầu giường cùng Phiếu truyền dịch và Phiếu công khai
thuốc.
V-NH NẬ XÉT VAØ BAØN LUAÄN
Qua khảo sát 136 bệnh án tử vong chúng tôi ghi
nhận : việc theo dõi và ghi dấu hiệu sinh tồn của điều
dưỡng được thực hiện tương đối đầy đủ tuy nhiên vẫn
còn 11.7% không ghi huyết áp ,7.9% không ghi tần số
thở ,4.8% không ghi SPO2 và 1,3% không ghi mạch
nhiệt độ. Còn đối với BV Nhi đồng 2 TP Hồ Chí Minh
theo Nguyễn Thị Rảnh có 4,8% không ghi tần số thở ,
0,5% không ghi mạch và 0%không ghi nhiệt độ.[2] Theo
chúng tôi có 2 khả năng xảy ra : thứ nhất là điều dưỡng
có thực hiện việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn nhưng chưa
kịp ghi , một khả năng khác là không thực hiện theo dõi
thật sự.
V-NH NẬ XÉT VAØ BAØN LUAÄN
87PhiÕu ch¨m sãc9!:)6#.;
)0'+"1-4<='9>0%0'++,6#
%+./?@;A9!>0
2#+./'92#+./'()*+,7
B"1990=!4"45
0"$"''90"'C6#+./7
D+%E'0"1F.G ,
; #% # - " 1 4< = .;
)0'9H2$"'0"6#
+./?EI-=47J
7J!"#$#%#&#%'()*+
,-+./012 )0'(
3456#)*7
V-NH NẬ XÉT VAØ BAØN LUAÄN
Phân tích việc ghi chép Phiếu chăm sóc của điều dưỡng
qua 136 bệnh án chúng tôi nhận thấy lỗi ghi
'( có K0#LMN7OPQ?9R #ư
!"#$#%#&#%'()*+, 01
2 )0 '( 3 45 6# ) *MS7NTQU $
1VV7MQ không ghi đúng ngày giờ ,12,5% ghi các thông tin về
người bệnh chưa chính xác và 5.14% thực hiện y lệnh chăm
sóc không đầy đủ theo yêu cầu của bác sĩ , sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê.Qua đó cũng cho chúng ta thấy chức năng
nhiệm vụ của điều dưỡng trong công tác chăm sóc người bệnh
được thể hiện khá rõ nét ,tỷ lệ thiếu sót ít xảy ra. Tuy nhiên, cần
quan tâm hơn đến việc xử lý thông tin khi 0 1 2
)0'(3456#)*; việc ghi kết quả mang lại
ngay sau khi xử trí chăm sóc như cho thở oxy , hút đờm nhớt,
khí dung…người bệnh có còn khó thở không…
V-NH NẬ XÉT VAØ BAØN LUAÄN
