so sánh kết quả giữa 2 nhóm bệnh nhân có sử dụng và không sử dụng gnrha trước chuyển phôi đông lạnh

đặt vấn đề
Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ
sinh sản hoàn chỉnh.Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh và rã đông phôi ngời góp
phần làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh
bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đối với những trờng hợp thất bại hay muốn
có thêm con sau một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)-chuyển phôi
tơi, hoặc có phôi d với chất lợng tốt và đợc trữ phôi; có thể sử dụng các phôi
này để chuyển vào buồng tử cung của ngời vợ là một biện pháp cần thiết.Về
mặt chi phí,chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu quả kinh tế (khoảng 5
triệu đồng so với 25-30 triệu cho một chu kỳ TTTON). Hơn nữa, việc áp dụng
chuyển phôi trữ lạnh còn giúp ngời phụ nữ có thể có thai mà tránh phải kích
thích buồng trứng và chọc hút trứng, do đó có thể giảm đợc một số nguy cơ
có thể có do các thủ thuật này gây nên. Đặc biệt trong các trờng hợp quá kích
buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh là một giảI pháp an toàn và tiết
kiệm.
Vào năm 1984, 6 năm sau sự ra đời của đứa bé đầu tiên đợc TTTON, thì
đứa bé đầu tiên từ phôi trữ lạnh cũng cất tiếng khóc chào đời. Hàng năm, trên
thế giới có trên 100000 trờng hợp đợc chuyển phôi trữ lạnh, tỷ lệ có thai
chung sau chuyển phôi rã đông vào khoảng 10-12%. Sự thành công của quy
trình chuyển phôi trữ lạnh tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố
quan trọng nhất ảnh hởng trực tiếp đến kết quả có thai đó là sự tiếp nhận của
niêm mạc tử cung(NMTC) và chất lợng của phôi.
Chuẩn bị NMTC đợc xem là khâu quan trọng trong quy trình chuyển
phôi đông lạnh.Đây là một kỹ thuật sử dụng nội tiết ngoại sinh hoặc theo dõi
sự thay đổi của nội tiết nội sinh của cơ thể để tạo đợc sự chấp nhận của NMTC
đối với chuyển phôi đông lạnh sau khi đợc rã đông và chuyển vào buồng tử
cung.
Phơng pháp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC thờng đợc
lựa chọn, bởi sự thuận tiện cho cả BN và bác sỹ, do không cần định lợng nội
tiết và theo dõi siêu âm mỗi ngày, chi phí cũng không cao. Với sử dụng nội
tiết ngoại sinh, có nhiêù phác đồ đợc thực hiện trên thế giới nh dùng estradiol

(E
2
) và progesterone (P) với liều thay đổi hoặc dùng nội tiết với liều cố định,
có kết hợp hay không kết hợp với GnRHa.
Dùng nội tiết ngoại sinh liều thay đổi, có kết hợp với GnRHa là phác đồ
chuẩn bị NMTC phổ biến nhất trên thế giới hiện nay.Tuy nhiên câu hỏi đây có
phải là phác đồ cho kết quả có thai cao hơn phác đồ không sử dụng GnRHa
hay không thì vẫn còn bàn cãi rất nhiều.Hơn nữa, phác đồ này lại có giá thành
cao và thời gian dùng thuốc kéo dài.
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản - BVPSTƯ trờng hợp chuyển phôi đông
lạnh đầu tiên là ngày 5 tháng 12 năm 2003. Cũng tại đây, ngày 30 tháng 12
năm 2004,hai cháu bé sinh đôi bằng chuyển phôi đông lạnh đầu tiên ra đời.
Phác đồ có sử dụng GnRHa trớc khi dùng E
2
và P là phác đồ chính đợc áp
dụng để chuẩn bị NMTC ở bệnh nhân buồng trứng đang hoạt động.Tuy nhiên
cha có một nghiên cứu nào so sánh kết quả có thai và sự khác nhau về hình
ảnh,độ dày NMTC trên siêu âm giữa hai phác đồ có sử dụng và không sử dụng
GnRHa.Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài So sánh kết quả giữa 2
nhóm bệnh nhân: có sử dụng và không sử dụng GnRHa trớc chuyển phôi
đông lạnh với 2 mục tiêu:
1. So sánh hình ảnh và độ dày NMTC giữa 2 nhóm có sử dụng và
không sử dụng GnRHa.
2. So sánh tỷ lệ có thai giữa 2 nhóm có sử dụng và không sử dụng
GnRHa.
Chơng 1
tổng quan
1.1. điều khiển hoạt động sinh dục, vai trò của trục: vùng dới
đồi- tUyến yên- buồng trứng
Các thay đổi của bộ phận sinh dục nữ có liên quan mật thiết với hoạt

động của trục dới đồi- tuyến yên- buồng trứng. Trong mối liên quan của các
hormon đợc chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết đợc
thực hiện hài hoà nhờ cơ chế hồi tác [2].
1.1.1. Vùng dới đồi
Vùng dới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3 và
nằm chính giữa hệ thống viền, tiết ra hormon GnRH (Gonadotropin Releasing
Hormon). GnRH đợc giải phóng vào hệ thống mạch máu, tới thuỳ trớc tuyến
yên qua sợi trục thần kinh và đợc bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờ GnRH đợc
bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút [7].
GnRH là một phân tử decapeptid, nó không những đợc sản xuất từ các
neuron của vùng dới đồi mà còn đợc tạo ra tại buồng trứng, tuyến yên, tuyến
vú và cả rau thai [20].
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thuỳ trớc tuyến yên bài tiết
FSH và LH theo cơ chế: gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến
calci nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotropin [105]. Khi sử
dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm
giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống. Vì vậy thiếu
GnRH hoặc nếu đa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH
đều không đợc bài tiết [115], [128].
1.1.2. Tuyến yên.
Tuyến yên gồm hai phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn
toàn khác nhau đó là thuỳ trớc và thuỳ sau [7].
Thuỳ trớc tuyến yên đợc cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều
loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hớng sinh dục
FSH và LH dới tác dụng của GnRH [7], [58].
Mỗi hormon mang một đặc tính, tác dụng riêng có tác dụng hiệp lực
với nhau:
* FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát
triển và trởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp
vỏ của nang noãn .

* LH: Có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trởng thành.
- Phối hợp với FSH gây hiện tợng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể,
đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
prrogesteron và tiếp tục bài tiết estrogen.
Nồng độ FSH và LH thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt, chúng ở
mức độ thấp khi mới bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần và đạt đỉnh
cao trớc khi phóng noãn khoảng một ngày.
1.1.3. Buồng trứng.
Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng nằm ở 2 hố chậu. Buồng trứng có rất nhiều
nang noãn, số lợng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, đến tuổi dậy thì
chỉ còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản chỉ có khoảng 400 -
500 nang phát triển tới trởng thành và phóng noãn hàng tháng, số còn lại bị thoái
hoá [7], [105], [8].
Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon
hớng sinh dục FSH và LH. Buồng trứng có 2 chức năng: chức năng ngoại tiết
tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.
a. Chức năng ngoại tiết (sinh noãn)
Nang noãn nguyên thủy có đờng kính 0,05 mm. Dới tác dụng của FSH
nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín có đờng kính xấp xỉ 20 mm. Noãn
chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đờng
kính khoảng 100 àm. Dới tác dụng của LH nang noãn chín phóng ra 1 noãn
chín có thể thụ tinh đợc vào giữa chu kỳ kinh nguyệt [4], [8].
b. Chức năng nội tiết (chế tiết hormon sinh dục)
BT chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesteron và androgen là các
hormon sinh dục có nhân steran còn gọi là các steroid sinh dục.
1.1.3.1.Estrogen.
Đợc tổng hợp từ cholesterol và có thể từ acetyl- coenzyme A.ở ngời

phụ nữ estrogen đợc bài tiết chủ yếu ở buồng trứng, một lợng nhỏ do vỏ thợng
thận tiết ra. Khi có thai, rau thai bài tiết ra một lợng lớn estrogen [3]. Nửa đầu
của chu kỳ kinh nguyệt do các tế bào hạt ở lớp áo trong của nang noãn bài
tiết.Nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt do hoàng thể bài tiết ra.
Esstrogen gồm 3 loại: -estradiol, estron và estriol.
Nồng độ estradiol trong máu ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt bình thờng
là 158,74-268,73 pmol/L, nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt là 725,18-925,28
pmol/L [5]. Nồng độ estrogen sẽ đợc bài tiết nhiều hay ít phụ thuộc vào nồng
độ LH của tuyến yên.Nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào áo trong của
nang noãn bài tiết ra estrogen. Ngợc lại, nồng độ LH giảm thì estrogen cũng
đợc bài tiết ít đi.
1.1.3.2.Progesteron.
Đợc tổng hợp từ cholesteron hoặc từ acetyl- coenzyme A.
Nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt một lợng nhỏ progesteron đợc tiết ra ở
nang noãn và tuyến vỏ thợng thận.Nồng độ trong huyết tơng thấp: 2,228-2,720
nmol/L.
Nửa sau chu kỳ kinh nguyệt progesteron đợc chế tiết chủ yếu từ hoàng
thể.Nồng độ trong huyết tơng là 7,89-13,27 nmol/L.Sự bài tiết progesteron
chịu tác động trực tiếp của hormon LH do tuyến yên sản xuất.
Nếu LH trong máu tăng, hoàng thể sẽ đợc nuôi dỡng, tồn tại và bài tiết
nhiều progesteron. Nếu tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể sẽ thoái hoá và l-
ợng progesteron sẽ giảm đi.
Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC
giúp cho phôi làm tổ và nếu nh ngời phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra
kinh nguyệt [7], [4], [39].
1.2. sự thay đổi của niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt.
1.2.1. Cấu tạo của niêm mạc tử cung.
Niêm mạc tử cung( NMTC) là mô đích của hormon sinh dục, nó chỉ
hoạt động thực sự khi có tác động của estrogen và progesteron.Trong suốt đời
sống hoạt động tình dục của ngời phụ nữ, NMTC luôn thay đổi và phát triển

có tính chất chu kỳ dới ảnh hởng của estrogen và progesteron.
Đặng Văn Dơng cũng nh mộy số tác giả khác nghiên cứu về cấu trúc
của NMTC đã phân chia NMTC ở phần thân tử cung gồm 3 lớp: [1], [6], [53].
- Lớp đặc (compact layer): đợc phủ bởi biểu mô trụ đơn, lớp biểu mô này
đợc cấu tạo bởi các tế bào có hệ thống nhung mao, xen kẽ là các tế bào trung
gian.
- Lớp xốp (spong layer): bao gồm nhiều loại mô bào, sợi tạo keo, nhiều
mạch máu, bạch huyết và các tuyến chế tiết. Lớp này có vai trò quan trọng
trong quá trình làm tổ của phôi.
- Lớp đáy (basal layer): là lớp mỏng và sâu tiếp giáp với cơ tử cung.
- Lớp đặc và lớp xốp gọi là lớp chức năng vì nó bong ra theo chu kỳ
kinh nguyệt hàng tháng.
Nội mạc tử cung có hai thụ thể, một đặc hiệu cho 17- estradiol và một
đặc hiệu cho progesteron. Số lợng cả hai loại tăng dần trong giai đoạn trớc
phóng noãn dới ảnh hởng của 17 - estradiol buồng trứng và giảm dần trong giai
đoạn sau phóng noãn dới ảnh hỏng của progesteron hoàng thể [15].
1.2.2. Tác dụng của estrogen và progesteron lên niêm mạc tử cung.
1.2.2.1 Estrogen.
Estrogen là nội tiết đặc trng cho đặc tính sinh dục nữ, có khă năng tác
động nên NMTC ngay cả khi không bị kích thích, vì dới ảnh hởng của 17 -
estradiol các thụ thể riêng biệt làm cho estrogen xuất hiện [15].
Estrogen tác động lên NMTC [3]:
Kích thích sự phân chia lớp đáy, đây là lớp tái tạo ra lớp chức năng
trong nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt.
Tăng tạo các mạch máu ở các lớp chức năng và làm cho các mạch máu
này trở thành các động mạch xoắn cung cấp máu cho lớp niêm mạc chức
năng. Tăng lu lợng máu đến lớp chức năng này.
Kích thích sự phát triển của các tuyến niêm mạc. Tăng tạo glycogen
chứa trong tuyến nhng không bài tiết. Những tác dụng này sẽ làm cho NMTC
tăng về chiều dày, tăng sinh và kéo dài các ống tuyến nhng vẫn thẳng, tăng

sinh mô đệm, kích thích biệt hoá mao mạch.
Cờng độ của các thay đổi này tuỳ thuộc vào nồng độ estrogen lu hành
trong máu.
Nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt, estrogen hiệp đồng tác dụng với
progesteron làm cho NMTC chế tiết, tạo điều kiện cho sự làm tổ của phôi.
1.2.2.2. Progesteron.
Progesteron không có tác dụng trên NMTC khi nghỉ ngơi , muốn
progesteron có tác dụng thì trớc đó NMTC cần đợc chuẩn bị bởi estrogen. Khi
progesteron hoạt động đơn độc sẽ làm teo NMTC.
Progesteron kích thích sự bài tiết của NMTC.
Dói tác dụng của progesteron, NMTC lớp chức năng sẽ tăng sinh, nhờ
ảnh hởng của estrogen lớp chức năng này sẽ biến đổi cấu trúc, có khả năng
chế tiết. Các tuyến của NMTC dài ra, cong queo và bài tiết glycogen. Tác
dụng này có ý nghĩa quan trọng, chuẩn bị cho NMTC ở trạng thái sẵn sàng,
đón trứng thụ tinh vào làm tổ.
Nếu quá trình thụ tinh không xảy ra thì sự tụt đột ngột của progesteron
và estrogen sẽ dẫn đến chảy máu hành kinh.
1.2.3. Thay đổi niêm mạc tử cung trong chu kỳ hành kinh.
Trong tuổi hoạt động sinh dục của ngời phụ nữ, NMTC hoạt động có
tính chất chu kỳ hàng tháng và phụ thuộc vào nồng độ của estrogen cũng nh
nồng độ của progesteron. NMTC thay đổi theo 3 giai đoạn khác nhau:
Giai đoạn tăng sinh ( pha rụng trứng): bắt đầu từ ngày thứ 5 đến ngày
thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt của chu kỳ 28 ngày.
Nhiều tác giả khác cho rằng: giai đoạn tăng sinh nhen nhóm từ ngày thứ
2 của vòng kinh 28 ngày.
Dới tác dụng của estrogen, các tế bào tuyến phát triển mạnh mẽ và hình
thành những ống tuyến thẳng, các tuyến trở nên uốn lợn. Các tế bào biểu mô
viền hinh trụ và nhân nằm ở nhiều mức độ, một tầng hay giả tầng. Mô đệm
phù, hoạt động nhân chia rõ rệt tại các tuyến và mô đệm.Sự thay đổi trên làm
bề dày NMTC tăng lên một cách nhanh chóng. Ngoai ra estrogen còn kích

thích mạch máu mới ở lớp chức năng làm cho mạch máu to lên, giãn ra, xoắn,
ngoằn nghèo, cung cấp một lợng máu dồi dào, càng thúc đẩy sự phát triển của
lớp niêm mạc.
Đến cuối giai đoạn tăng sinh NMTC dày 4-5 mm, với biểu mô tuyến có
hình giả tầng rõ rệt, các tuyến uốn cong phình ra ở phần giữa nhng không có
chất nhầy, không có glycogen.
Giai đoạn chế tiết: (từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 28 của vòng kinh, giai
đoạn này gọi là giai đoạn biệt hoá).
Trong giai đoạn này, có sự tác động hiệp đồng của estrogen và
progesteron lên NMTC, làm cho tuyến chế tiết.Sự thay đổi của NMTC ở giai
đoạn này rất quan trọng. Nó biểu hiện đã có sự phóng noãn và NMTC chuẩn
bị cho sự làm tổ của phôi.
Vào ngày 14-18 của vòng kinh. NMTC đã đợc chuẩn bị trớc bởi
estrogen, dới tác dụng của progesteron, các tuyến dài ra rõ rệt làm cho độ đày
của NMTC tăng lên. Đến ngày thứ 22 các tuyến càng uốn lợn cong queo, khúc
khuỷu, lòng tuyến rộng ra, chứa các chất chế tiết. Cực ngọn tế bào chứa đầy
những hạt glycogen di chuyển từ cực đáy lên, nhân tế bào bị đẩy xuống cực d-
ới.
Lớp đệm có hiện tợng phù, các mạch máu phát triển giãn to, thành dày
lên tạo thành mạch xoắn [6].
Càng về cuối chu kỳ, sự phát triển NMTC càng hoàn chỉnh, độ dày
NMTC có thể đạt 10-14 mm. Các tuyến bị chèn ép và có hình răng ca rõ rệt,
lòng tuyến ngày càng thu hẹp và chất chế tiết tích luỹ trớc đó trong lòng tuyến
giảm dần cho đến hết ở giai đoạn hành kinh. Lớp đệm, hiện tợng phù mô kẽ
giảm rõ rệt làm cho bề dày NMTC giảm bớt.Do đó các tuyến trở nên bị chèn
ép và các tiểu động mạch trở nên xoắn hơn, các tiểu tĩnh mạch giãn ra. Hiện t-
ợng này lan tới tận bề mặt của niêm mạc. Các tế bào liên kết ở lớp chức năng
trơng to có dạng hình cầu hoặc hình đa diện, trở thành tiền tế bào rụng, nhất là
vùng giáp với biểu mô.Trong lớp đệm, còn có sự thâm nhiễm của bạch cầu đa
nhân, các đại thực bào giàu các enzym thuỷ phân [6].

Giai đoạn hành kinh: Trung bình kéo dài 4 ngày. Giai đoạn hành kinh là
kết quả của hai giai đoạn trên.Giai doạn này lớp chức năng của NMTC có
nhiều vùng xung huyết do mạch máu xoắn đến cực độ, một số mạch máu vỡ
ra tạo thành những đám xuất huyết nhỏ. Do vậy lớp biểu mô phủ niêm mạc,
biểu mô tuyến, mô liên kết bị thoái hoá bong ra. Sau đó các mạch máu tiếp tục
vỡ ra, máu thoát ra ngoài mạch, rồi ra ngoài tử cung mang theo các mảnh vụn
của mô bị thoái hoá.Lớp chức năng bong ra khỏi lớp đáy, lớp đáy trơ ra những
tuyến hở. Sau đó dới tác dụng của cơ chế feedback sẽ tiết ra các hormon sinh
dục và chuẩn bị một chu kỳ mới [24].
1.2.4. Sự thay đổi NMTC khi có thai.
Khi bào thai chuẩn bị làm tổ, thì NMTC cũng thay đổi để tạo điều kiện
thuận lợi chấp nhận túi thai. NMTC ở giữa chu kỳ hoàng thể hoạt động cật
lực, tổng hợp và tiết glycogen.Glycogen đợc tích luỹ chất chế tiết trong tế bào.
Các tuyến chế tiét phù và tăng sinh, các mao mạch trong lớp đệm chuyển
thành sản bào. Tại một nơi của NMTC có sự thay đổi đặc biệt gọi là cửa sổ
làm tổ [25]. Các thành phần của NMTC thay đổi và tiếp tục phát triển ở giai
đoạn chế tiết, ở giai đoạn hoài thai có chung phản ứng nh sau:
Là nơi chế tiết cung cấp môi trờng nuôi thai.
Lòng liên bào rộng ra đợc chuẩn bị ở giai đoạn hoàng thể rất quan trọng
trong sự phát triển và thu nhận trứng đã thụ tinh.
Lớp đệm chuẩn bị thu nhận phôi thai.
Cửa sổ làm tổ của NMTC: Ngời ta nhận thấy rằng bào thai 2-4 tế bào
( 2 ngày tuổi) có thể đợc NMTC chấp nhận vào ngày thứ 18-19 của chu kỳ
bình thờng. Sau này một số tác giả nhận thấy của sổ làm tổ của NMTC có thể
kéo dài từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 20 của chu kỳ kinh bình thờng [8]. Nh
vậy NMTC có thể chấp nhận bào thai trong vòng 5 ngày.
1.3. Qúa trình làm tổ.
Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh ( tức là ngày thứ
20-22 của vòng kinh). Trứng muốn làm tổ đợc phải có điều kiện sau:
- NMTC phải đợc chuẩn bị trớc bằng estrogen, rồi bằng estrogen và

progesteron để đạt khả năng chế tiết tốt rồi trở thành màng rụng. Chất chế tiết
này có tác dụng nuôi dỡng trứng ở giai đoạn lơ lửng trong buồng tử cung cha
làm tổ ngay.
- Trứng phải ở giai đoạn phôi nang, để có những nguyên bào nuôi bao
quanh ở bên ngoài dùng men tiêu protein làm tiêu huỷ tế bào NMTC. Từ đó
trứng lún sâu vào NMTC và bám chắc vào NMTC.
- Khi trứng đã bám sâu vào NMTC, các chất men của nguyên bào nuôi
phải tiếp tục làm lỏng các tế bào NMTC, biến chúng thành chất dinh dỡng ban
đầu cho trứng, đồng thời giúp trứng lún sâu vào lòng của NMTC.
- Khi NMTC đã đủ điều kiện cho phôi nang bám vào và làm tổ, tại đây
các nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ các tế bào mầm nhỏ biệt hoá thành hợp
bào và đơn bào ( tế bào Langhans).
- Vào ngày thứ 8 sau thụ tinh khoảng 2/3 phôi nang lún sâu vào trong
NMTC, ngày thứ 10 phôi nang đạt kích thớc 0,4mm, vào giai đoạn này trứng
đã hoàn toàn làm tổ trong NMTC và bề mặt NMTC, chỗ phôi làm tổ, cũng đã
liền sẹo. Ngày thứ 14 sau thụ tinh sự làm tổ hoàn tất.
1.4. các phơng pháp đánh giá NMTC.
NMTC là yếu tố quan trọng để theo dõi, đánh giá sự phát triển của
nang noãn, đồng thời qua NMTC sẽ đánh giá đợc có sự phóng noãn và có
sự chế tiết ở giai đoạn hoàng thể để chuẩn bị thuận lợi cho trứng làm tổ
hay không ?
1.4.1. Định lợng estrogen và progesteron trong huyết thanh.
- Đỉnh estrogen trong máu xuất hiện khoảng 1 giây trớc khi có đỉnh
LH và vào khoảng 36 giờ trớc khi phóng noãn.
- Định lợng progesteron: nồng độ progesteron trong máu ở giai đoạn
nang noãn <1ng/ml và đạt đỉnh >10ng/ml. Vào ngày thứ 8 sau đỉnh
LH, nếu progesteron 5ng/ml đợc coi là phóng noãn [91].
- Theo Rinaldi và Lisi cho rằng ở giai đoạn hoàng thể là 13 2 ng/ml,
đỉnh progesteron đạt 18 2 ng/ml [109].
- Nguyễn Cận và cộng sự cho rằng progesteron ở giai đoạn hoàng thể

là 11-56 mmol/ml [5].
1.4.2. Sinh thiết NMTC.
Sinh thiết NMTC là phơng pháp thăm dò chính xác, không những đánh
giá hồi cứu đợc phóng noãn mà còn đánh giá khả năng đáp ứng của NMTC
đối với hormon sinh dục để tạo điều kiện cho trứng làm tổ [13]. N goài ra sinh
thiết NMTC còn giúp chuẩn đoán một số bệnh lý nh: polype nội mạc tử cung,
lạc nội mạc tử cung, và các bệnh lý về nội mạc tử cung khác [65,98].
So sánh về số thụ thể cảm nhận progesteron tế bào của phụ nữ vô sinh ở
hai nhóm NMTC có chế tiét và không chế tiết thì thấy rằng: thụ thể cảm nhận
progestẻon tế bào ở nhóm NMTC không chế tiết thấp hơn đáng kể, mặc dù
mức progesteron đều bình thờng. Do đó, ngời ta cho rằng: sự giảm thụ thể
cảm nhận progesteron tế bào là nguyên nhân gây ra sự chín không đầy đủ của
NMTC [69].
Sinh thiết NMTC là phơng pháp đánh giá chính xác, là tiêu chuẩn vàng
so với phơng pháp khác. Tuy nhiên, kỹ thuật này làm tổn thơng, gây đau cho
BN, đắt tiền và có nguy cơ nhiễm khuẩn. Vì vậy sinh thiết NMTC thờng
không đợc dùng để đánh giá chất lợng NMTC ngay trong chu kỳ điều trị
TTTON [11].
1.4.3. Đánh giá NMTC bằng siêu âm.
Siêu âm là một phơng pháp không gây tổn thơng, giúp khảo sát nhiều
đặc điểm của NMTC cũng nh theo dõi sự phóng noãn.Những tiến bộ của kỹ
thuật siêu âm bằng đầu dò âm đạo có tần số cao là phơng tiện mô tả chi tiết
hơn về NMTC. Gần đây, với sự phát triển của siêu âm Doppler, các nhà
nghiên cứu đã cố gắng phân tích chất lợng NMTC thông qua sự tới máu của
NMTC. NMTC trên siêu âm đợc đánh giá theo 2 yếu tố: độ dày và hình ảnh
NMTC.
1.4.3.1. Độ dày NMTC.
Độ dày NMTC đợc đo trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc giữa của tử
cung, đo từ chỗ tiếp giáp lớp đáy của NMTC với cơ tử cung của một bên, đối
xứng qua bên kia.

NMTC dày tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình làm tổ của phôi.Nhiều
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai cao hơn ở những chu kỳ điều trị có NMTC
dày hơn và phát triển nhanh hơn. Ngỡng độ dày NMTC thấp nhất vẫn ghi nhận
có thai là 6mm [19].
Sự phát triển của NMTC thay đổi theo giai đoạn của chu kỳ kinh
nguyệt. Đầu chu kỳ kinh, NMTC dày 5mm. NMTC phất triển chậm trong vài
ngày đâùu của chu kỳ kinh, phát triển nhanh khoảng 1-2mm/ngày từ 2-3 ngày
trớc phóng noãn. ở thời điểm phóng noãn, NMTC dày từ 10-14mm và dày
hơn nữa trong giai đoận hoàng thể.
1.4.3.2. Hình ảnh NMTC.
Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt.
Đầu chu kỳ, NMTC thờng có dạng phản âm đồng nhất, với hình ảnh lòng tử
cung là một đờng tăng sáng. NMTC có hình ảnh hạt cà phê trong pha nang
noãn. Trong pha hoàng thể, hình ảnh NMTC có dạng tăng sáng đồng nhất.
ở giữa chu kỳ, hình ảnh NMTC đợc chia làm 3 dạng (theo trung tâm
phụ khoa và vô sinh của Luân Đôn):
- Dạng 1: có sự phân chia rõ rệt của 3 đờng tăng âm với 2 vùng giảm
âm (hình ảnh 3 lá ). Đây là dạng niêm mạc thuận lợi cho quá trình
làm tổ của phôi.
- Dạng 2: có hình ảnh 3 đờng tăng âm, nhng sự khác biệt với vùng
giảm âm không rõ ( dạng trung gian giữa dạng 1 và dạng 3 ). Dạng 2
sau một thời gian thờng diễn tiến về dạng 1.
- Dạng 3: NMTC tăng âm toàn bộ, không phân biệt đợc vùng giảm
âm. Đây là dạng không thuận lợi cho quá trình làm tổ của phôi.
1.5. Chuẩn bị NMTC để chuyển phôi trữ lạnh.
Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát
triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC hay
còn gọi cửa sổ làm tổ của phôi.
Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm
bắt đầu, độ dài và các yêú tố báo hiệu cửa sổ làm tổ của phôi. Đa số các

nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng
progesterone làm mốc để tính thời điểm cửa sổ làm tổ và độ dài của cửa sổ
này thay đổi khoảng 48-84 giờ. Một sồ nghiên cứu cho rằng, các phác đồ kích
thích buồng trứng có sử dụng kết hợp GnRH agonist và hMG/FSH làm tăng
độ dài của cửa sổ làm tổ của phôi.
Sự chấp nhận của NMTC đòi hỏi phải có sự hiện diện của estradiol và
progesterone với tỷ lệ thích hợp trong giai đoạn cửa sổ làm tổ của phôi, tỷ lệ
này dao động từ 7,63-12,22 (E
2
: pmol/l; P: nmol/l) [10]. Do đó, xác định cửa
sổ chuyển phôi để trùng vào thời điểm cửa sổ làm tổ là mấu chốt của kỹ
thuật chuẩn bị NMTC.
Có nhiều phơng pháp để chuẩn bị NMTC trong một chu kỳ chuyển phôi
trữ lạnh, trong đó có 3 phơng pháp chính
1.5.1. Chu kỳ tự nhiên.
Thờng dợc áp dụng cho các BN trẻ tuổi, có phóng noãn đều đặn và có
điều kiện theo dõi nội tiết và siêu âm mỗi ngày.BN đợc định lợng LH trong
máu hay trong nớc tiểu mỗi ngày để ớc tính thời điểm rụng trứng. Từ đó ớc
tính thời điểm chuyển phôi.
Phơng pháp này tiết kiệm đợc chi phí sử dụng thuốc để chuẩn bị
NMTC. Tuy nhiên, đối tợng áp dụng đợc chu kỳ tự nhiên là rất ít vì tốn thời
gian, phiền hà do cần phải theo dõi sát mỗi ngày và quan trọng là kết quả định
lợng nội tiết phải chính xác, ổn định và có kết quả ngay.
1.5.2. Sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC.
Phơng pháp này sử dụng kết hợp estradiol và progesterone để chuẩn bị
NMTC, Cách này thờng thuận tiện cho cả BN và bác sĩ do không cần phải
theo dõi thờng xuyên và chi phí cũng không cao.
Liều estradiol trong pha nang noãn đợc sử dụng có thể thay đổi cho
giống với chu kỳ tự nhiên hay liều đợc giữ cố định suốt pha nang noãn với tỷ
lệ thai lâm sàng không khác nhau ( De Ziegler D 1995, Novot D 1991)

[44,93].
Theo Alex Simon (1998) dùng khởi đầu với liều cao estradiol
(6mg/ngày) sẽ tạo đợc nồng độ estradiol máu cao ngay từ đầu chu kỳ kinh.
Nhờ cơ chế điều khiển ngợc sẽ ức chế tuyến yên, từ đó sẽ ngăn đợc sự phát
triển của nang trứng,loại bỏ đỉnh hoàng thể,ngăn phóng noãn tự phát.[28] Trái
lại,trong nghiên cứu của El Toukhy(2004) cũng với liều cao estradiol
(6mg/ngày) từ ngày đầu kỳ kinh ức chế đợc sự phóng noãn nhng khả năng ức
chế hoàn toàn tuyến yên lại không đạt đợc. [ 48]
Thời gian sử dụng estradiol thông thờng là 10-12 ngày, để tạo điều
kiện cho NMTC đợc tiếp nhận và phát triển đầy đủ với estradiol. Tuy nhiên,
theo một số nghiên cứu, thời gian này có thể thay đổi từ 5-35 ngày mà kết quả
vẫn không thay đổi.
Progesterone có thể đợc sử dụng đờng đặt âm đạo hay đờng tiêm bắp.
Mô hình chuẩn bị NMTC đối với BN chuyển phôi đông lạnh, có buồng
trứng đang hoạt động, sử dụng GnRHa trớc nội tiết ngoại sinh,nhằm ức chế
tuyến yên, để gây một tình trạng nh suy buồng trứng giả, tạm thời, có đợc
là do những nghiên cứu trên các BN xin trứng do suy buồng trứng đã cho thấy
kết quả có thai cao hơn ở những BN bình thờng đợc làm TTTON. Ngoài ra, sử
dụng GnRHa để gây tác dụng down regulation trớc khi sử dụng nội tiết nhằm
tránh hiện tợng xuất huyết tử cung chức năng ở giữa chu kỳ nếu chỉ sử dụng
esstradiol và progesterone nh trên.
Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mô hình này có tỷ lệ
làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng không cao hơn mô hình chuẩn bị NMTC
không sử dụng GnRHa trớc nội tiết ngoại sinh [28,48]
NMTC đợc đánh giá qua siêu âm đầu dò âm đạo. Để đánh giá sự đáp
ứng của NMTC và thăm dò liều nội tiết sử dụng cho từng BN, có thể sử dụng
chu kỳ nội tiết thử nghiệm để chuẩn bị tốt hơn cho chu kỳ chuyển phôi thật sự.
Chuyển phôi trữ đợc thực hiện sau sử dụng progesterone 2-3 ngày.
1.5.3. Kích thích buồng trứng để chuẩn bị NMTC.
Phơng pháp này đợc thực hiện bằng cách sử dụng thuốc kích thích

buồng trứng để tạo sự phát triển nang noãn và phóng noãn. Từ đó, NMTC đợc
chuẩn bị bằng estradiol và progesterone do quá trình phát triển nang noãn tạo
thành. Chuyển phôi trữ sẽ đợc tiến hành vào thời điểm nh một trờng hợp
chuyển phôi sau TTTON thông thờng.
Phơng pháp này có chi phí cao và có thể có các biến chứng của kích
thích buồng trứng nên ít khi đợc sử dụng. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu cho thấy
nồng độ cao của estradiol trong pha hoàng thể, phá vỡ tỷ lệ thích hợp của estradiol và
progesterone, sẽ làm giảm sự chấp nhận của NMTC và tỷ lệ có thai thấp.
Tuy nhiên, với các nhà lâm sàng cha có kinh nghiệm theo dõi sự thay
đổi nội tiết nội sinh dẫn đến bỏ qua giai đoạn cửa sổ chuyển phôi. Hay trờng
hợp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC có thể xảy ra xuất huyết tử
cung chức năng thì sử dụng phơng pháp này sẽ dễ dàng hơn cho việc chuẩn bị
NMTC và xác định thời điểm chuyển phôi trữ.
1.6. các thuốc đợc dùng trong phơng pháp sử dụng nội tiết
ngoại sinh để chuẩn bị nmtc.
1.6.1. Chất đồng vận (agonist) của GnRH.
GnRHa là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptid
gồm 10 acid amin, tơng tự nh GnRH trong cơ thể ngời. Tuy nhiên, ngời ta
thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số10. Các chất đồng vận của GnRHa có ái
tính mạnh hơn với các thụ thể của GnRH, có thời gian bán hủy dài hơn
(khoảng 80 phút) và có hoạt tính sinh học mạnh hơn GnRH 50-100 lần.
[18,21,43].
Khởi đầu, khi tiêm GnRHa vào cơ thể, trong một thời gian ngắn sẽ có
tác dụng làm tăng tiết FSH, LH với một lợng tơng đơng với nồng độ các chất
này ở giữa chu kỳ. Tuy nhiên, sau đó nếu cho liên tục, GnRHa làm giảm và
cuối cùng loại trừ sự chế tiết FSH và LH từ tuyến yên do tuyến yên trở lên trơ
hóa với các kích thích của GnRHa. Hiện tợng này thờng đợc ghi nhận vào
khoảng 14 ngày sau sử dụng GnRHa do sự mất đi của các thụ thể gắn kết của
GnRH trên bề mặt của các tế bào hớng sinh dục của tuyến yên (hiện tợng này
còn đợc gọi là sự điều hòa giảm (down-regulation) và sự không gắn kết của

các thụ thể với GnRHa ( còn gọi là hiện tơng trơ hóa).
Sự chế tiết của LH và FSH ở tuyến yên không phải bị ngừng hẳn mà vẫn
có sự chế tiết ở mức độ cơ bản, trừ một số trờng hợp, khi sử dụng GnRHa tác
dụng kéo dài, dẫn đến sự ức chế quá mức ở tuyến yên làm cho hoạt động chế
tiết FSH và LH không còn xảy ra nữa. Hiệu quả quan trọng của việc sử dụng
GnRHa là nhằm ngăn chặn sự xuất hiện của đỉnh LH sớm. Tuy nhiên, sự chế
tiết FSH và LH nội sinh sẽ trở lại nh cũ ngay sau khi ngng sử dụng GnRHa.
Sử dụng GnRHa trớc estrogen và progesterone để chuẩn bị NMTC sẽ
gây một tình trạng nh suy buồngtrứng giả,tạm thời sẽ dễ dàng và thuận tiện
hơn trong việc điều chỉnh nội tiết ngoại sinh.
GnRHa thờng đợc đóng dới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạng phóng
thích chậm, liên tục trong một tháng. Liều lợng sử dụng tuỳ thuộc đặc tính
sinh học của từng loại [18,21,43].
Có 3 cách sử dụng GnRHa:
- Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất)
- Tiêm liều thấp hàng ngày cho đến tận ngày tiêm estrogen.
- Sử dụng chế phẩm dới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng cho
BN nhng ít đợc a chuộng vì liều thuốc đa vào không ổn định.
Các chế phẩm GnRHa hiện có: Decapeptyl 0,1mg, Decapeptyl Depot
3,75mg, Suprefact 6mg/6ml, Diphereline 0,1mg [21].
* Tác dụng không mong muốn:
- Nóng bừng, suy nhợc, khô âm đạo.
- Nguy cơ loãng xơng khi dùng kéo dài [18,21].
1.6.2. Estradiol.
Estrogen trong điều trị có thể đợc sử dụng dới 3 đờng:
+ Đờng uống: estrogen đợc hấp thu qua niêm mạc ruột rất nhanh sau đó
phần lớn đợc chuyển hoá ở gan thành dạng ít hoạt tính và đợc thải ra ngoài.
Gồm 2 loại:
Dẫn xuất từ những chất có nhân steroid: gồm hai loại estrogen tự nhiên
estron (E1), estradiol (E2), estriol (E3) và các estrogen tổng hợp là dẫn xuất

của E1, E2, E3.
Dẫn xuất có nhân stilben.
Sau uống thuốc có đỉnh cao vào 3 - 6 giờ. Ngoài 6 giờ nồng độ estradiol
trong huyết tơng giảm và sau lại tăng lên do có chu kỳ gan ruột.
+ Đờng tiêm: có u điểm là tránh đợc rối loạn tiêu hoá và có khả năng
tác dụng nhanh và kéo dài (estrogen phức hợp), hoặc loại có tác dụng chậm là
những ester của estradiol.
+ Đờng qua da: có tác dụng tại chỗ, không ảnh hởng tới chức năng gan.
* Provames: là một estrogen tự nhiên
- Thành phần hoá học: là estradiol dạng viên nén hàm lợng 2mg
- Công thức hoá học

Hình 1.1. Công thức hoá học của Provames.
- Tơng tác thuốc: không nên phối hợp với Rifamycin, Phenitoin,
Phenobarbital.
1.6.3. Progesteron
Hình 1.2. Công thức hoá học của progesteron.
- Các dạng của progesteron hay dùng trong điều trị:
+ Progesteron tự nhiên:
Progesteron dạng ống 25 mg tiêm bắp sâu.
Utrogestan dạng uống 100mg, 200mg.
HO
CH
3
OH
H
CH
3
O
O

CH
3
CH
3
C
Dạng bôi qua da progestogel.
+ Progestin tổng hợp: Duphaston, Turinal
- Chống chỉ định: suy gan nặng, suy thận nặng.
1.7. các yếu tố KHáC ảnh hởng đến kết quả chuyển phôi đông lạnh.
1.7.1.tuổi của ngời phụ nữ.
Tuổi của ngời phụ nữ là yếu tố quan trọng ảnh hởng tới kết quả có thai.
Tuổi càng cao thì tỷ lệ có thai càng giảm, đặc biệt sau tuổi 40. Theo nghiên
cứu của J.X.Wang ở Australia tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ chuyển phôi
đông lạnh <40 tuổi là 16,4% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thai lâm sàng của
phụ nữ chuyển phôi đông lạnh ở tuổi 40-44 là 7,5% [71]. Tơng tự, theo P-O
Karlstrom (1997 ) tỷ lệ này là 19% và 5% với (p < 0,01) [105].
Cho đến nay ngời ta cho rằng tỷ lệ thành công giảm theo tuổi chủ yếu
do giảm chất lợng và số lợng trứng có đợc khi kích thích buồng trứng [99].
Y văn thế giới cho thấy chơng trình cho trứng rất hiệu quả đối với các
BN lớn tuổi. Đặc biệt, Paulson và cộng sự, năm 1997 đã báo cáo thành công ở
một trờng hợp 63 tuổi và đây đợc ghi nhận là trờng hợp phụ nữ lớn tuổi nhất
trên thế giới có thai bằng kỹ thuật xin trứng TTTON [104].
Các bằng chứng khoa học hiện nay xác nhận tử cung ngời có thể duy
trì khả năng mang thai rất lâu sau khi mãn kinh nếu đợc sự hỗ trợ của nội tiết
ngoại sinh giúp NMTC phát triển thích hợp cho sự làm tổ và phát triển của
phôi [70,89].
1.7.2. Nguyên nhân vô sinh.
Theo J.X.Wang (2001) và cs nhóm BN <40 tuổi chuyển phôi đông lạnh bị tắc
vòi tử cung có tỷ lệ làm tổ là 8,2% thấp hơn đáng kể so với các nhóm nguyên
nhân khác 10,2% [71].

1.7.3. Kỹ thuật hỗ trợ.
Theo Hu và cs (1999), tỷ lệ làm tổ sau chuyển phôi đông lạnh ở bệnh nhân đ-
ợc hỗ trợ thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI là 18%, cao hơn hẳn bệnh nhân chuyển
phôi đông lạnh sau chu kỳ IVF thông thờng là 9,1% [68].
1.7.4. Thời gian bảo quản phôi.
Theo các tác giả Machtinger 2002, [83] ; Fogarty 2000, [56] thời gian bảo
quản không ảnh hởng tới khả năng sống của phôi. ; A Revel 2004,[31] báo
cáo một trờng hợp phụ nữ 39 tuổi, đã sinh đôi sau chuyển phôi đợc trữ lạnh
12 năm.
Nguyễn Thị Minh và cs [16] làm tại trung tâm Hỗ Trợ Sinh Sản thuộc bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương, tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn sau rã đông của phôi độ
3 trớc khi đông và kết quả có thai giữâ thời gian bảo quản phôi dới 12 tháng
và 12-22,5 tháng là không có sự khác biệt.
1.7.5. Tuổi phôi trớc đông.
Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh kết quả sau chuyển phôi đông lạnh
ở các tuổi phôi khác nhau: giai đoạn tiền nhân, giai đoạn phân chia sớm, giai
đoạn phôi nang. Phần đông các tác giả đều báo cáo rằng đông phôigiai đoạn
tiền nhân có tỷ lệ sống sau rã đông cao nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ và có thai
lâm sàng liên quan với tuổi phôi trớc đông ở các nghiên cứu khác nhau là rất
khác nhau.

Đông phôi giai đoạn tiền nhân:
Nhiều trung tâm có xu hớng đông lạnh phôi giai đoạn tiền nhân để
tránh chọn lựa phôi. Đặc biệt nh ở Đức hay Thụy Sĩ theo luật Bảo vệ phôi chỉ
cho phép đông phôi giai đoạn tiền nhân Schroder AK. 2003, [119]
Đông phôi giai đoạn tiền nhân là biện pháp đợc nhiều trung tâm chọn
lựa khi cần đông phôi toàn bộ của những bệnh nhân có nguy cơ quá kích
buồng trứng. Nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên của Ferraretti 1999, [54] phân
tích trên 125 bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng, có E2 > 1500nmol/l
vào ngày tiêm HCG và có > 15 noãn. Số bệnh nhân này đợc chia làm 2 nhóm:

nhóm chứng A: n = 67, chuyển phôi tơi; nhóm B: n = 58, đông phôi toàn bộ ở
giai đoạn tiền nhân. Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai (pregnancy rate = PR) của
nhóm A là: 46,3%, nhóm B là 48,3%; Tỷ lệ sinh sống ( live birth rate = LBR)
của nhóm A là 38,8%, nhóm B là 39,6%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê. Hơn nữa, ở nhóm B không có quá kích buồng trứng trong khi nhóm
A có 4 trờng hợp triệu chứng quá kích buồng trứng tăng
Có nhiều nghiên cứu đa ra u thế của đông phôi giai đoạn tiền nhân so
với các giai đoạn khác.
Theo nghiên cứu của Senn A et al 2000, [121] trên 382 bệnh nhân chia
làm 3 nhóm: nhóm 1: đông phôi giai đoạn tiền nhân, nhóm 2: đông phôi giai
đoạn phân chia sớm, nhóm 3: 89 bệnh nhân không đông phôi đợc do phôi phát
triển kém, kết quả là tỷ lệ có thai(PR) và tỷ lệ sinh sống (LBR) sau chuyển
phôi tơi giống nhau ở các nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ (IR) và tỷ lệ có
thai(PR) sau chuyển phôi đông lạnh (FET) ở nhóm 1 cao hơn rõ rệt nhóm 2:
10,5% so với 5,9%; 19,5% so với 10,9% (P<0,2) .
Tơng tự, theo A.Demoulin 1991, [26] khi rã đông 494 phôi ở giai đoạn
tiền nhân và 492 phôi giai đoạn phân chia nhiều tế bào cho thấy: tỷ lệ phôi đạt tiêu
chuẩn để chuyển là 54% và 47%. Tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai là 17,9% và 10,7% so
với 5,5% và 4,7%
Nghiên cứu của Salumets A.2003, [117] trên 4006 phôi và 1657 chu kỳ
rã đông cho kết quả: tỷ lệ phôi sống cao nhất ở nhóm đông phôi giai đoạn tiền
nhân (86,5%), tiếp theo là phôi ngày 2 (61,7%), cuối cùng là ngày 3 (43,1%) .
Đặc biệt, nghiên cứu của Veek LL et al 1999, [132] trên 776 chu kỳ
chuyển phôi đông lạnh và 2039 phôi rã đông đã nhận thấy tỷ lệ có thai sau
chuyển phôi tiền nhân đông lạnh so với chuyển phôi tơi là nh nhau.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác nh nghiên cứu của Amarine ZO
2004, [28].hoặc nghiên cứu của Horne, G và cs. (1997), [67] lại đa ra kết luận
là tỷ lệ sống của phôi sau rã đông và tỷ lệ có thai sau chuyển phôi đông lạnh
của phôi giai đoạn tiền nhân và giai đoạn phân chia sớm cũng không có gì
khác biệt

* Đông phôi giai đoạn phân chia sớm:
Một trong những ảnh hởng xấu nhất của quá trình đông lạnh và rã đông
là làm thoái hoá những tế bào của phôi ở giai đoạn phân chia sớm Edgar, D.
H 2000, [46]
Các nghiên cứu trên phôi đông lạnh - rã đông giai đoạn phân chia sớm
cho thấy phôi có khả năng sống khi còn giữ đợc ít nhất một nửa số tế bào còn
nguyên trong phôi sau rã đông. Tỷ lệ phôi sống (SR) sau rã đông khoảng 50 -
80%. Tỷ lệ sống cao nhất khi phôi trớc đông có hình thái bình thờng, không
có mảnh vỡ (fragment) và các tế bào đồng đều (Mandelbaunm 1994, [84],
Testart và cs., Kartrum và cs. 2003. [ trích dẫn từ 117].
Đối với những phôi có tỷ lệ mảnh vỡ chiếm hơn 50% thì không nên
đông lạnh vì tỷ lệ thoái hóa sau rã đông sẽ rất cao. Khả năng sống của phôi
còn phụ thuộc vào sự phân chia tiếp của tế bào. Cũng có nhiều ý kiến cho rằng
tỷ lệ sống sót giảm khi đông phôi có số tế bào tăng (Harthorne và cs., Lassalle
và cs.) [trích dẫn từ 117].
Tuy nhiên, nghiên cứu của Christophe Sifer . 2006, [36] khi so sánh đông
lạnh phôi ngày 2 và ngày 3 cho thấy tỷ lệ phôi sống sau rã đông không khác
nhau nhng tỷ lệ làm tổ và có thai lâm sàng của ngày 3 tốt hơn ngày 2. Trái lại,
theo Salumets A 2003, [117] tỷ lệ sống sót thấp và tỷ lệ sảy thai tăng đã làm
giảm hiệu quả của nhóm chuyển phôi đông lạnh ngày 3 so với ngày 1 và ngày
2. Theo tác giả này tỷ lệ sảy thai tăng sau chuyển phôi đông lạnh ngày 3 có
thể do sự phá hủy tế bào trong quá trình đông phôi và rã đông.
Ngoài ra, lại có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống của phôi ngày 3 cao hơn ngày
2 nhng tỷ lệ có thai không có gì khác biệt [26]. Tóm lại, các nghiên cứu so
sánh giữa đông phôi ngày 2 và ngày 3 có kết quả rất khác nhau.
* Đông phôi giai đoạn phôi nang (blastocyst):
ở nhiều nớc trên thế giới, luật pháp chỉ cho phép chuyển tối đa 3- 4
phôi để tránh đa thai, [59].
Hơn nữa, một số bang ở Mỹ và nhiều nớc ở châu Âu chỉ cho phép
chuyển 1- 2 phôi [100]

Vì vậy, việc nuôi cấy và chọn lựa đợc phôi tốt nhất luôn luôn là mục
tiêu để các trung tâm TTTON phấn đấu và hoàn thiện. Chỉ những phôi tốt và
nuôi cấy trong môi trờng tốt mới phát triển đợc thành phôi nang. Do đó, khi
chỉ đợc chuyển 1- 2 phôi, các nhà chuyên môn có xu hớng muốn chuyển phôi
nang để chọn lọc đợc những phôi tốt nhất và chọn đợc thời điểm chuyển phôi
sinh lý hơn. Khi nuôi phôi đến giai đoạn phôi nang thì đơng nhiên là sẽ có
những trờng hợp thừa phôi nang để đông phôi. Có rất nhiều nghiên cứu trên
thế giới về đông phôi nang cho kết quả trái ngợc nhau. Nói chung, những báo
cáo gần đây cho thấy kết quả tốt hơn rất nhiều, có lẽ vì phơng pháp đông phôi
nang đã đợc hoàn thiện dần dần.
Nghiên cứu của Kostas, 2001, [74] phân tích 560 phôi đông lạnh ở
giai đoạn sớm (nhóm 1) và 444 phôi nang đông lạnh (nhóm 2) cho thấy SR
ở phôi rã đông giai đoạn sớm là 89%, ở phôi nang rã đông là 56%. ở nhóm
1, tỷ lệ phôi phát triển tiếp đến phôi nang là 24,5%, IR là 20,6%, trong khi
nhóm IR là 5,3%.
Theo nghiên cứu mới đây của Liebemann và Tucker MJ (2006), [80] so
sánh hai phơng pháp đông phôi thuỷ tinh hoá và cổ điển trên phôi ngày 5 và 6
cho thấy phơng pháp thuỷ tinh hoá có tỷ lệ sống của phôi sau rã đông rất khả
quan.
Phơng pháp này đã đợc nhiều trung tâm thụ tinh ống nghiệm a dùng vì
tính tiện lợi cũng nh kết quả của nó cũng đang dần đợc khẳng định.
1.7.6. Số phôi đợc chuyển vào buồng tử cung.
Số phôi đợc chuyển vào buồng tử cung tăng thì khả năng có thai tăng
lên, tuy nhiên, luôn kèm theo nguy cơ đa thai. Theo P-O Karltrom: số phôi đ-
ợc chuyển vào buồng tử cung là 3-2 phôi thì tỷ lệ có thai là 27%-23% cao hơn
đáng kể so với tỷ lệ có thai là 14% khi chỉ chuyển đợc 1 phôi [105].
1.7.7. Chất lợng phôi đợc chuyển vào buồng tử cung.
Chất lợng phôi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành công
của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai giảm
khi chất lợng phôi chuyển kém. Tỷ lệ có thai giảm từ 53.8% ở bệnh nhân có ít

nhất một phôi tốt (TQE top quality embryo) xuống 23.6% ở bệnh nhân
không có TQE [ trích dẫn từ ]
Kết quả của một nghiên cứu trớc đây tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản,
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng trên 50 trờng hợp chuyển phôi đông lạnh không
ghi nhận trờng hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chuyển phôi kém (phôi độ
1) [10].
Tơng tự nh vậy, Đặng Quang Vinh và cs. (2005) cũng đã đa ra nhận
xét các trờng hợp chuyển phôi đông lạnh có thai khi có ít nhất một phôi chất l-
ợng tốt đợc chuyển trả vào buồng tử cung [22]