nghiên cứu mật độ xương theo nhóm tuổi ở phụ nữ miền bắc việt nam bằng phương pháp dexa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dân số thế giới đang lão hóa đặc biệt ở các nước phát triển và đang
phát triển. Trong khi đó, lỗng xương là một bệnh thường xảy ra ở người cao
tuổi. Vì thế, lỗng xương là một vấn đề đang được thế giới quan tâm. Tần suất
các bệnh cơ xương khớp tăng lên cùng với tuổi trong loãng xương là một trong
những bệnh thường gặp nhất ở tuổi > 50. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ
từ 60 tuổi trở lên có khoảng 20% mắc chứng lỗng xương, ở nam cùng tuổi
khoảng 10%[*]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ cho thấy khoảng 20%
phụ nữ trên 60 tuổi có triệu chứng lỗng xương.[*]
Hệ quả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương. Gãy xương
do loãng xương hiện nay được coi như vấn đề chính của sức khỏe cộng
đồng,nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như nền kinh tế của nhiều
nước.Ở Mỹ hàng năm có 1,5 triệu trường hợp gãy xương do lỗng xương[*].
Dự báo trên thế giới tần suất gãy xương do loãng xương vẫn gia tăng hàng
năm, con số này ước tính lên đến 6,3 triệu người vào năm 2050 so với 1,7
triệu năm 1990. Nguy cơ gãy xương ở phụ nữ da trắng từ 50 tuổi trở lên là
40% trong khi đó chỉ có 9% phụ nữ có nguy cơ bị ung thư vú. Hàng năm hệ
thống chăm sóc sức khoẻ ở Mỹ phải chi phí cho điều trị lỗng xương ít nhất là
40 tỷ đơ la cịn ở Pháp là 3-4 tỷ francs ,chi phí cho gãy xương do lỗng xương
ở Mỹ là 14 tỉ đô la [*] .
Các triệu chứng của loãng xương thường biểu hiện âm thầm, chỉ khi
trọng lượng xương mất đi 30 – 40% mới có biều hiện trên lâm sàng như: đau
dọc các xương dài, đau cột sống, gù vẹo cột sống, gãy xương..trong nhiều
trường hợp bệnh khơng có biểu hiện triệu chứng do đó người mắc bệnh không
biết cho đến khi bị gãy xương. Vì vậy cần có phương pháp chẩn đốn sớm
lỗng xương để phịng ngừa gãy xương. Hiện nay, có nhiều phương pháp


2

chẩn đốn bệnh lỗng xương trong đó phương pháp đo tỷ trọng khoáng bằng
hấp thụ tia X năng lượng kép được cho là phương pháp có độ chính xác cao
để đo mật độ chất khoáng trong xương ( BMD ) ở cẳng tay, cổ xương đùi, cột
sống thắt lưng.Mật độ xương là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ,nó được
coi là yếu tố khắng định chính của nguy cơ gãy xương [*]. Mật độ xương thay
đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể và chịu ảnh hưởng của nhiều
yếu tố.Đo mật độ xương mới được thực hiện ở Việt Nam mấy năm gần đây
nhưng kết quả đều dựa trên sự so sánh với chỉ số của người nước ngoài .Điều
quan trọng là phải xác định được mật độ xương ở người bình thường theo các
lưá tuổi để từ đó có cơ sở chẩn đốn lỗng xương ở người Việt Nam. Đã có
vài cơng trình nghiên cứu mật độ xương ở người Việt Nam bình thường ,
nhưng ở Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu nào đánh giá mật độ xương
của phụ nữ theo các lứa tuổi bằng phương pháp DEXA . Vì vậy chúng tơi
tiến hành đề tài “ Nghiên cứu mật độ xương theo nhóm tuổi ở phụ nữ
miền Bắc Việt Nam bằng phương pháp DEXA (máy Hologic).
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI

1. Đánh giá mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi ở phụ
nữ theo các lứa tuổi bằng phương pháp DEXA.
2. Nhận xét một số yêú tố ảnh hưởng đến mật độ xương theo các lứa
tuổi ở phụ nữ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược cấu trúc và chức năng của xương [*]
1.1.1. Chức năng của xương
Xương là một mô liên kết cùng với sụn tạo nên hệ xương có 3 chức

năng;
- Chức năng cơ học :hỗ trợ và là chỗ bám của hệ vận động.
- Chức năng chuyển hóa : bao gồm việc cung cấp một kho hằng định nội
mơi chứa chất khống , chủ yếu calci ,nhưng cũng có một số chất khống
quan trọng khác như magnesi và phospho [*]
Cũng như mô liên kêt khác , mơ xương có 2 thành phần cơ bản là :tế bào
xương và chât cơ bản.
1.1.2. Cấu trúc xương
1.1.2.1. Đại thể
Chia thành 2 nhóm :
* Xương đặc: phần ngồi (vỏ xương) chiếm 80% tồn bộ khung xương,
xương đặc có mật độ chất khoáng cao.
* Xương xốp: phần trong ( bè xương) cấu trúc dạng mạng lưới ba chiều
giống như một tảng tổ ong giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa với
trọng lượng tối thiểu.


4
Xương đặc và xương xốp khác nhau về cấu trúc. 80-90% khối lượng
xương đặc bị calci hóa trong khi chỉ có 15 – 25% xương xốp bị calci hóa. Do
sự khác biệt về cấu trúc của xương đặc và xương xốp dẫn tới sự khác nhau
chức năng . Xương đặc chủ yếu có vai trị cơ giới và bảo vệ trong khi xương
xốp có chức năng chuyển hóa.
1.1.1.2.Vi thể:
Xương bao gồm chất khuôn xương (Bone matrix) và các tế bào xương.
* Chất khuôn xương: là một khuôn hữu cơ, được làm bền vững thêm
nhờ các muối lắng đọng trên khuôn hữu cơ này. Khuôn hữu cơ chiếm 30%
khối lượng trong toàn bộ xương, gồm 90 – 95% các sợi collagen và 5 -10%
các chất nền sulfat chondroetin và axit hyaluronic. Các muối lắng đọng trên
khuôn hữu cơ chiếm 70% trọng lượng xương, chủ yếu là muối calci và

phosphat, ngoài ra cịn có muối Mg2+, Na+, K+, HCO3-. Khác với các cấu trúc
liên kết khác, khn xương có thể calci hố.
Chất khn xương có chứa glucoprotein và proteoglycin. Chúng giữ vai
trị quan trọng trong các giai đoạn calci hoá của xương và trong việc cố định
các tinh thể hydroxyapatit vào các sợi collagen. Các phân tử protein có ở cả
trong và ngoài sợi collagen , đa số protein được tổng hợp từ các tạo cốt bào
còn một phần nhỏ được hấp thụ từ dịch ngoại bào.
* Các loại tế bào xương:
- Osteoblast ( tạo cốt bào ): Tế bào có nhân hình thoi xếp thành từng cụm
hình khối dọc theo bề mặt xương. Tế bào này tiết ra phosphatase kiềm có
nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương bao gồm các sợi collagen
và chất nền, đồng thời khởi phát q trình calci hố bằng việc lắng đọng các
tinh thể muối Ca2+, PO43- vào khuôn hữu cơ.
- Osteoclast (huỷ cốt bào): Tế bào khổng lồ đa nhân nằm sát với các bề
mặt xương đã được calci hoá và tạo ra một khoảng trống (khoảng trống


5
Howship) xung quanh nó do hoạt động huỷ xương. Các tế bào này tiết ra các
men tiêu huỷ các sợi collagen của khuôn hữu cơ, tiết ra axit lactic và axit
citric làm hồ tan muối calci do đó chức năng của nó là huỷ xương và giải
phóng calci vào máu.
- Osteocyte (cốt bào) :Tế bào được tạo thành từ osteoblast, loại tế bào
này chiếm tỷ lệ cao nhất ở xương đang phát triển và giữ vai trò quan trọng
trong sự trao đổi calci giữa xương và dịch ngoại bào do tiết ra osteocalcin.
1.2. Sơ lược về sự tái tạo xương [*]
1.2.1. Sự tái tạo xương
Một chu kỳ tái tạo xương bắt đầu bằng sự huỷ xương do vai trò của huỷ
cốt bào, tiếp theo là giai đoạn chuyển đổi với sự kết thúc quá trình huỷ xương
và bắt đầu quá trình tạo xương. Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo

ra trong q trình huỷ xương được lót bởi các tế bào đơn nhân. Trong quá
trình tạo xương các tế bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc
xương , các tế bào này sau đó được biệt hoá thành tạo cốt bào để tổng hợp nên
chất căn bản chứa calci lắng đọng, các hốc được làm đầy dần với xương mới.
Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào lát phẳng trong khi chất
cơ bản khơng calci hố thu hẹp lại, thậm chí biến mất. Để hồn thành q
trình tái tạo xương, cần vài tháng [10;66].
Nhờ quá trình tái tạo xương mà mơ xương liên tục đựơc thay thế để duy
trì khối lượng, hình dáng và sự tồn vẹn của xương. Tuy nhiên để q trình tái
tạo xương được hồn thiện địi hỏi phải có sự cân bằng giữa q trình huỷ
xương và tạo xương.
Quá trình hủy xương và tạo xương được điều hòa bởi các hormon và
cytokin.


6
Trong bộ xương của người trưởng thành , có gần 5-10% của xương
được thay thế hàng năm .Điểm đặc trưng của q trình đổi mới xương là
khơng xảy ra đồng bộ suốt bộ xương .Đổi mới xương xảy ra ở các đơn vị đổi
mới xương ( Bone Multicellular Unit -BMU) hoặc các đơn vị đa tế bào cơ sở
của chuyển đổi xương.Hồn thành q trình tái tạo xương cần 3 đến 5 tháng.
1.2.2. Những thơng số sinh hố phản ánh q trình tái tạo của xương
[7;66]:
* Những thơng số sinh hố phản ánh q trình tạo xương:
- Osteocalcin: Là một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là 5800. Nó là
một protein đặc hiệu của xương được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào
xương. Nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hoá.
Định lượng osteocalcin là một xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu trong chẩn đốn
lỗng xương. Nồng độ osteocalcin tăng trong lỗng xương, có giá trị đánh giá sự
mất xương chậm và theo dõi dài hạn q trình điều trị lỗng xương.

- Phosphatase kiềm của xương: Là một enzym ở tại màng tạo cốt bào. Hoạt
tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được dùng để đánh giá sự tạo
xương nhưng độ nhậy và độ đặc hiệu không cao. Ở những người lỗng xương
phosphatase kiềm có thể bình thường hoặc hơi tăng.
- Các tiền peptid có tận cùng -COOH và các tiền peptid tận cùng-NH2 của
procollagen I là sản phẩm được phóng thích ra khi tạo cốt bào tiết ra collagen.
* Những thơng số phản ảnh q trình huỷ xương:
- Calci niệu: Tỉ lệ canxi/creatinin niệu khi đói tăng nghĩa là sự huỷ xương
tăng. Phương pháp này độ nhậy không cao.


7
- Hydroxyprolin niệu (OHP): Nồng độ OHP niệu khi đói phản ảnh sự phân
huỷ collagen của xương.Tỉ lệ OHP/ creatinin niệu khi đói được sử dụng để đánh
giá sự huỷ xương.
- Pyridinoline (Pyr) và Desoxypyridinoline (D-pyr ): Hai sản phẩm này
được phóng thích ra từ q trình huỷ xương bởi các huỷ cốt bào.
- Phosphatase acid kháng Tartrate (TRAP): Là sản phẩm của huỷ cốt bào.
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tái tạo xương [*]:
1.2.3.1.Các hormon:
- Parathyroid hormon ( PTH ): là hormon tuyến cận giáp với bản chất
là polypeptit, trọng lượng phân tử là 9500 dalton. Hormon này kích thích tăng
huỷ xương do làm hoạt hố và tăng tạo huỷ cốt bào và ức chế hoạt hoá của
tạo cốt bào. PTH cũng làm tăng calci máu bằng cách tăng tái hấp thu calci ở
thận và ruột.
- Calcitonin: là hormon của tuyến giáp do tế bào cạnh nang tuyến tiết
ra, bản chất là một polypeptit gồm 32 axit amin có trọng lượng phân tử là
3000 dalton. Ngược với tác dụng của PTH, calcitonin có tác dụng ức chế sự
huỷ xương, làm giảm calci máu nhưng không làm biến đổi sự tái tạo xương.
- Insulin: là một polypeptit có trọng lượng phân tử là 6000 dalton. Được

tổng hợp từ tế bào β của tuỵ tạng. Isulin điều chỉnh sự huỷ xương và có kích
thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương nên nó rất cần thiết cho sự
calci hố bình thường của xương. Ở những bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc
insulin sự tăng trưởng và calci hoá của xương bị giảm.
- Growth hormon ( GH ): là hormon tăng trưởng do tế bào ưu axit ở
thuỳ trước tuyến yên tiết ra, bản chất là một polypeptit có trọng lượng phân tử
21.000 dalton. Hormon này khơng có tác dụng trực tiếp đến sự tái tạo xương


8
và huỷ xương, nhưng nó kích thích sự tổng hợp IGF - 1 (insulin – like growth
facter - 1 ) của tế bào xương do đó làm tăng tổng hợp khuôn hữu cơ của
xương, phát triển sụn liên hợp làm tăng chiều dài xương.
- 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 ( calcitriol ) là hormon được tổng hợp
chủ yếu từ thận. Vai trị quan trọng của vitamin D3 là tăng q trình hấp thụ
calci ở ruột và xương thông qua sự tồng hợp osteocalcin. Vì vậy nó cần thiết
cho sự trưởng thành và calci hố bình thường của xương.
- Glucocorticoid: là một steroid hormon do vỏ thượng thận tiết ra, có
tác dụng rõ rệt đối với chuyển hoá xương và chất khoáng của xương do làm
tăng thối hố protein của khn xương. Khi dùng Glucocorticoid kéo dài sẽ
làm tăng thối hố khn hữu cơ, giảm lắng đọng muối do làm giảm sự sao
chép tiền tạo cốt bào dẫn đến mất nhiều tạo cốt bào và gây nên giảm khối
lượng xương.
- Thyroid hormon: các hormon T3, T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho
sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trị chuyển mơ sụn
thành mơ xương của chúng.
- Các hormon sinh dục:
+ Estrogen và Testosterol là những hormon sinh dục cần thiết cho sự
trưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dự
phòng mất xương do mãn kinh và do tuổi tác.

+ Năm 1940 Albright là người đầu tiên đã thấy được mối liên hệ giữa
chứng loãng xương và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ. Sau đó các
kết quả nghiên cứu đã khẳng định kết luận của Albright. Mặc dù mất xương là
hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau tuổi 40 ở cả 2 giới, song rõ ràng tốc độ
mất xương ở cả nam và nữ là hoàn toàn khác nhau. Ở tuổi 70 có tới 50% phụ
nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% có


9
biểu hiện mất xương ở độ tuổi 80 [*]. Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn
từ 15 - 20 năm so với nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng
trứng một cách nhanh chóng [*]. Người ta cũng thấy khối lượng xương thấp
và tốc độ mất xương nhanh ở những phụ nữ bị cắt bỏ buồng trứng (mãn kinh
do phẫu thuật).
+ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp hormon thay thế sẽ làm
giảm sự mất xương. Nếu liệu pháp hormon thay thế được áp dụng trong vòng
5 -10 năm từ khi mãn kinh sẽ làm giảm tới 50% nguy cơ gẫy xương do loãng
xương. Sau khi ngưng liệu pháp hormon thay thế thì sự mất xương lại tiếp tục
với tốc độ giống như sau mãn kinh [27].
+ Những số liệu trên đã chứng tỏ rằng mãn kinh là nguyên nhân trực
tiếp gây ra sự khác biệt giữa nguy cơ loãng xương của nam và nữ. Có thể nói
estrogen có vai trị quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương và từ lâu
người ta đã nhận thấy bất kỳ nguyên nhân nào làm cho sự thiếu hụt estrogen
xuất hiện sớm đều có thể dẫn đến giảm khối xương và gây loãng xương.
Sự thiếu hụt estrogen ở những phụ nữ mãn kinh sẽ gây những rối loạn sau:
- Giảm hoạt động của các tạo cốt bào.
- Giảm khung protein của xương.
- Làm giảm bài tiết hormon cận giáp.
- Tăng bài tiết calcitonin
-

Giảm hoạt động của enzym 1,25 (OH)2 D1 α - hydroxylase dẫn đến

làm giảm tổng hợp 1,25 (OH)2 D3 làm cho sự hấp thu calci ở ruột bị giảm.
Kết quả của những rối loạn này là hiện tượng loãng xương sau mãn
kinh (loãng xương type I), xương trở nên dễ gẫy.


10
Người ta cịn nhận thấy có các thụ thể của estrogen ở các tạo cốt bào
[*]. Sự khám phá này khẳng định thêm vai trò quan trọng của estrogen đối với
sự hình thành xương.


11

Bảng các nội tiết tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương

• Giảm hủy xương :
+ Calcitonin.
+ Estrogen.
• Tăng hủy xương:
+ PTH/PTHrP
+ Glucocorticoid
+ Hormon tuyến giáp
+ Liều cao vitamin D
• Tăng tạo xương:
+ Hormon tăng trưởng
+ Chuyển hóa vitam D
+ Androgen

+ Insulin
+ Liều thấp PTH\PTHrP
• Giảm tạo xương
+ Glucocorticoid
1.2.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trỡnh mất xương:
* Tuổi: Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ tuổi càng cao mật
độ xương càng giảm. Ở người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và huỷ
xương. Chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm là một nguyên nhân dẫn tới
tình trạng mất xương ở người già. Một nguyên nhân thứ hai dẫn tới sự mất
xương ở người già là sự suy giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu


12
calci ở ống thận. Tham gia vào quá trình hấp thu calci ở ruột có vai trị của 1,25
Dihydroxycholecalciferol. Ở người già nồng độ 25 Hydroxycholecalciferol
(tiền chất của 1,25 Dihydroxycholecalciferol) trong máu cũng giảm do chế độ
dinh dưỡng, do giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời [32]
* Yếu tố dinh dưỡng: Dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của
bộ xương xương được cấu tạo bởi Protein và các chất khống trong đó chủ
yếu là calci và phospho. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã tìm được một số liên
quan giữa mức độ thu nhận Protein và khối lượng xương.[*].
Lượng calci trong bộ xương của mỗi cá thể phụ thuộc rất nhiều vào chế
độ dinh dưỡng. Không giống các chất dinh dưỡng khác như protein, lượng
calci lắng đọng ít hơn lượng calci được đưa vào do sự hấp thu calci kém và sự
mất calci hàng ngày qua phân, da, móng tay, tóc, mồ hơi và nước tiểu. Ở
người trưởng thành chỉ có khoảng 4 – 8% lượng calci đưa vào được hấp thu.
Trong quá trình phát triển hiệu suất hấp thu calci cao hơn và đạt khoảng 40%
ở trẻ nhỏ, 20% ở thanh thiếu niên.[*]. Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh
hưởng đến sự đạt được đỉnh cao của khối xương và mất xương sau này.
Nghiên cứu được tiến hành trên 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi được bổ sung

2 ly sữa giàu calci mỗi ngày kết quả cho thấy ở nhóm nghiên cứu có tốc độ
mất xương chậm hơn rõ rệt so với nhóm chứng [*].
Ngoài ra, chế độ ăn đủ vitamin D cũng ảnh hưởng đến mật độ xương và
giảm nguy cơ gãy xương.[*]


13

Biểu đồ q trình chuyển hóa của vitamin D
Chể độ ăn
Da
7.Detrydrocholesterol

Nhân tể bào đích
VitaminD

ánh sáng

25-D
25-Hydroxylase

Nucleus

Hoạt động màng
Nhân tế bào đích
VDR

Tác dụng sinh học

Nucleus

* Yếu tố cân nặng và chỉ số khối cơ thể : Ở những phụ nữ nhẹ cân sự
mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do
loãng xương cao hơn [*]. Ngược lại cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể
khỏi tình trạng mất xương thơng qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển
androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ
Cân nặng là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến mật độ xương đỉnh. Những
người to lớn có khối lượng mỡ và nạc lớn hơn. Nếu như ở phụ nữ cả khối mỡ
và khối nạc đều ảnh hưởng đến mật độ khống của xương thì ở nam giới khối
nạc có vai trị quan trọng hơn [*]. Trong mọi trường hợp, những người nặng
cân sẽ có bộ xương nặng hơn. Hơn nữa, những người phụ nữ thừa cân hấp thụ
calci tốt hơn và có chu chuyển xương ít nhạy cảm với parathyroid hormone
bởi vậy khối xương được duy trì [*]. Những phụ nữ nhẹ cân có tỷ lệ gãy
xương cao hơn. Có thể cho rằng những người gầy ít tổ chức mỡ đệm bởi vậy
nếu họ ngã thì sự va đập sẽ mạnh hơn tuy nhiên còn một lý do nữa khiến tỷ lệ
gãy xương cao ở những người gầy đó là khối xương của họ thấp hơn. Đặc


14
biệt, những phụ nữ trẻ mắc chứng chán ăn sẽ có khối xương thấp và có nguy
cơ cao xẹp lún đốt sống do loãng xương sau này. Mối liên quan giữa trọng
lượng cơ thể và hormone sinh dục chưa được biết tường tận. Tuy nhiên người
ta thấy rằng thừa cân là một yếu tố bảo vệ những phụ nữ có nguy cơ loãng
xương do thiếu hụt estrogen và ngược lại những phụ nữ gầy đồng thời có tình
trạng suy giảm nồng độ estrogen thì tình trạng mất xương diễn ra nghiêm
trọng hơn. Như vậy sự phối hợp giữa khối mỡ thấp và thiếu hụt estrogen ở
phụ nữ trẻ là một yếu tố đặc biệt có hại đối với sự hình thành mật độ xương
đỉnh [*].
* Yếu tố chiều cao: Chiều cao là yếu tố có ảnh hưởng đến mật độ
xương. Những người tầm vóc nhỏ có khối xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ

lỗng xương.
Dedhar A.A .và cộng sự [*] đã tiến hành do mật ddoooj xương cẳng tay
bằng DEXA cho 22 nam giới thì thấy rằng mật độ xương có liên quan đến
chiều cao (r=0,570).
Zerbini Ca. và cộng sự [*] cũng cho rằng có mối liên hệ dương tính giữa
mật độ xương và chiều cao nhưng yếu hơn.
* Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là
yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự
tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới
mất xương nhanh [*].Dường như chế độ tập luyện cũng giữ một vai trò quan
trọng trong quá trình phát triển của trẻ. Năm 1991 Slemenda và cộng sự đã
tìm thấy mối tương quan tỷ lệ thuận giữa mức độ hoạt động của trẻ với mật độ
khống của xương ở một số vị trí mặc dù mối tương quan này không lớn [*].
Rocker cũng thấy mối tương quan tương tự trong một nghiên cứu với thời
gian dài trên những phụ nữ độ tuổi 30 [*]. Ngoài ra trong một số nghiên cứu
cắt ngang trên những sinh viên đại học người ta cũng thấy có sự tăng nhẹ mật


15
độ xương ở những người có tập luyện[*]. Nghiên cứu trên vận động viên
tennis bắt đầu luyện tập từ tuổi thanh thiếu niên người ta thấy có sự tăng mật
độ xương ở vùng cánh tay hơn những vị trí xương khác trên cơ thể. Tương tự
như vậy, người ta cũng thấy có sự tăng mật độ xương ở cánh tay trên những
vận động viên bóng chuyền [*]. Mặt khác, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự
giảm mật độ xương ở những nữ vận động viên điền kinh. [*] Phải chăng, sự tập
luyện q sức lại có tác động khơng tốt lên bộ xương. Thực chất người ta cho
rằng chính sự giảm cân và sự suy chức năng buồng trứng lại là nguyên nhân dẫn
đến tình trạng giảm mật độ xương của những nữ vận động viên điền kinh.
* Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương:
- Cường giáp,cường cận giáp,suy giáp.

- Suy giảm tuyến sinh dục ở cả nam và nữ mãn kinh sớm ,cắt buồng
trứng hoặc cắt tinh hoàn hai bên .Điều trị ung thư vú bằng hóa chất.
- Suy tuyến yên,ghép tạng.
- Bất động lâu sau chấn thương thần kinh,bệnh parkinson's
- Cushing
- Đái đường
- Sau cắt dạ dày ruột bệnh viêm dạ dày ruột ,Crohn's, viêm loét đại tràng.
- Rối loạn tiêu hoá kéo dài chán ăn do nguyên nhân thần kinh.
- Suy thận
- Xơ gan
- Viêm khớp mãn tính viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính
khớp,bệnh lý cơ .
* Các yếu tố khác: Di truyền, sử dụng một số thuốc gây tăng mất xương,
uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh nở...đều có ảnh hưởng đến loãng
xương.


16
1.3. Khái niệm loãng xương
1.3.1. Định nghĩa loãng xương:
Theo định nghĩa của WHO (1991) loãng xương là một bệnh với đặc
điểm khối lượng xương suy giảm, vi cẩu trúc của xương bị hư hỏng ,dẫn đến
tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương. [*]
Giảm mật độ xương: Khái niệm giảm mật độ xương được dùng để chỉ một
khối lượng xương thấp đơn thuần so với tuổi và giới [*].
* Riggs đã chia sự thay đổi khối lượng xương trong quá trình phát triển
của cơ thể thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn đầu: Trong quá trình phát triển, sự tạo xương mạnh hơn
huỷ xương. Khối lượng xương tăng dần để đạt tới giá trị tối đa được gọi là “
khối lượng xương đỉnh " (Peak Bone Mass-PBM). PBM được định nghĩa là

khối lượng của mô xương lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. Thường tốc độ
hình thành xương cao ở xung quanh tuổi dậy thì, đạt độ đỉnh ở tuổi 30[*]. Tuy
nhiên thời điểm đạt được PBM thì khác nhau giữa nam và nữ và giữa các
chủng tộc. Nữ đạt PBM sớm hơn so với nam từ 3-5 năm. Nữ da trắng có bộ
xương nhẹ nhất, nam da đen có bộ xương nặng nhất. Hai yếu tố quan trọng
quyết định sự khác nhau của khối lượng xương đỉnh là yếu tố di truyền và
hàm lượng calci trong chế độ ăn[*]. Như vậy PBM ở tuổi trưởng thành là một
trong những yếu tố quyết định khối lượng xương của cơ thể.
- Giai đoạn mất xương chậm: Giai đoạn này bắt đầu từ sau tuổi 40 ở
các đoạn xương dài, ở các xương xốp có lẽ sớm hơn 5-10 năm. Trong giai
đoạn này tỷ lệ mất xương là tương đương giữa hai giới và tương đương giữa
xương bè và xương vỏ.
- Giai đoạn mất xương nhanh: giai đoạn này chỉ xuất hiện ở phụ nữ sau
mãn kinh. Do vậy ở phụ nữ sau 50 tuổi khối lượng xương chỉ bằng 2/3 nam


17
giới [*]. Cả hai yếu tố khối lượng xương đỉnh thấp và sự mất xương nhanh
sau tuổi mãn kinh đều dẫn đến tỷ lệ loãng xương cao ở phụ nữ mãn kinh
1.3.2. Phân loại loãng xương:
Người ta phân biệt loãng xương nguyên phát và thứ phát[*].
* Loãng xương nguyên phát
Loãng xương nguyên phát xuất hiện một cách tự nhiên không phát hiện
được ngun nhân gì khác ngồi yếu tố tuổi tác hoặc thời kỳ sau mãn kinh.
Từ những năm 1940, Albright đã đề cập đến hai thể loãng xương:
- Loãng xương sau mãn kinh (loãng xương type 1)
- Loãng xương tuổi già (loãng xương type 2 )
Loãng xương sau mãn kinh là loãng xương xuất hiện sau tuổi mãn kinh
trong vịng 6 hoặc 8 năm, tổn thương lỗng xương nặng ở phần xương xốp do
đó thường thấy các biểu hiện ở cột sống như lún đốt sống, gù, còng, gẫy đầu

dưới xương quay [*].
Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 65 tuổi với
tỷ lệ nữ so với nam là 2/1. Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều
năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống
do tổn thương xuất hiện đồng đều trên xương đặc (xương vỏ) cũng như
xương xốp (xương bè). Type lỗng xương này liên quan đến hai yếu tố
chính là giảm hấp thụ calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây ra
cường cận giáp thứ phát.
* Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý,
những yếu tố có thể gây ra hậu quả lãng xương. Kiểu lỗng xương này có
thể thấy ở mọi lúa tuổi. Ngoài các nguyên nhân do bệnh lý như cường vỏ
thượng thận, cường giáp trạng, cường cận giáp nguyên phát, hội chứng kém
hấp thu, bệnh gan mật mạn tính… người ta cịn thấy lãng xương thứ phát ở


18
những đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém, nghiện rượu, thuốc lá. Đặc
biệt laõng xương hay gặp ở những người phải điều trị kéo dài bằng
glucocorticoid, heparin, thuốc chống co giật…
1.3.3.Các yếu tố nguy cơ lỗng xương được cơng nhận:[*]
• Tuổi .
• BMI thấp
• Tiền sử gãy xương trước tuổi 40.
• Tiền sử gia đình có người bị gãy xương do lỗng xương.
• Mật độ xương thấp.
• Hút thuốc lá.
• Sử dụng nhiều rượu.
• Nguy cơ lỗng xương thứ phát: viêm khớp dạng thấp, sử dụng
glucocorticoids từ 3 tháng trở lên...
1.4. Các biểu hiện lâm sàng của loãng xương

Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi mật độ xương giảm trên
30% [1]. Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương
nhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từ tăng dần.
* Đau: Thông thường lỗng xương gây đau xương và đó là triệu chứng
chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (cột sống thắt lưng, chậu
hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận
động, đi lại, đứng ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi.
Có rất nhiều nguyên nhân gây đau cột sống. Đau cột sống có thể xảy ra
ở mọi lứa tuổi .
- Ở lứa tuổi 30-40: Tuy còn trẻ nhưng cột sống đã có những biểu hiện
lão hố đĩa đệm, phần bên trong bị khơ cịn phần bên ngồi bị rạn nứt khơng


19
còn là cái đệm tốt cho những đốt sống nữa. Hiện tượng này có thể gây đau
lưng. Tuổi 30-40 là tuổi phải gánh vác những công việc nặng nhọc trong lao
động và các mơn thể thao. Đó là ngun nhân làm tăng sự hư hại của các lớp
sụn bao bọc đầu xương và các đĩa đệm giữa các đốt sống.
- Ở tuổi mãn kinh: Những rối loạn về sinh lý nói chung thường xảy ra
ở các phụ nữ tuổi sau mãn kinh hoặc ở những người độ tuổi trẻ hơn nhưng đã
phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng. Nguyên nhân quan trọng gây đau lưng ở tuổi
sau mãn kinh đó là hiện tượng xẹp lún đốt sống do loãng xương. Đây cũng là
hậu quả của sự thiếu hụt estrogen.
- Ở tuổi già: Từ 60 tuổi trở lên, lưng dễ bị còng xuống và hiện tượng
thoái hoá xuất hiện nhiều hơn. Nguyên nhân đầu tiên là do loãng xương. Các
đốt sống lúc này trở nên xốp, chỉ cần một cử động mạnh, một lần trượt chân
nhẹ cũng làm cho các đốt sống dồn ép lên nhau, gây ra những vết rạn nứt, xẹp
đốt sống, có thể gây chèn ép các rễ dây thần kinh gây đau lưng
* Hội chứng kích thích rễ thần kinh:
Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần

kinh liên sườn, thần kinh đùi bì, thần kinh tọa... nhưng khơng bao giờ gây hội
chứng ép tuỷ [1].
* Biến dạng cột sống:
Mất đường cong sinh lý như gù ở vùng lưng, thắt lưng, có thể cột sống
thắt lưng q ưỡn về phía trước, gù ở mức độ nặng gây tình trạng cịng lưng.
- Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng
kéo dài không được điều trị. Ngoài những nguyên nhân gù vẹo do tư thế, do
dị tật bẩm sinh, do viêm đốt sống thì một nguyên nhân quan trọng nữa là do
hậu quả của loãng xương sau mãn kinh. Những trường hợp gù vẹo cột sống
do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, khơng có điểm


20
gồ. Đau tăng khi vận động, khi đi lại, đứng lâu hoặc ngồi lâu, giảm khi nghỉ
ngơi
- Trong trường hợp nặng, có nhiều đốt sống bị xẹp, bị lún, sẽ dẫn đến
còng lưng, gập các xương sườn cuối sát với xương chậu, khiến cho người
bệnh ngồi lâu , đứng lên hoặc đi lại đều rất khó chịu
Những triệu chứng trên gợi ý tới gù do loãng xương , lún đốt sống. Khác
với gù do viêm đốt sống, do vi khuẩn (lao, tụ cầu), thường gây lún nặng một
vài đốt sống gây gù nhọn ra phía sau nên khơng thể dãn ra khi bệnh nhân cố
gắng vươn người lên.
Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn tồn có thể
làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều
đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm [34].
* Gẫy xương:
Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự nhiên hoặc
sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ...
Những loại gẫy xương chủ yếu gặp ở người già gồm gãy xương cẳng tay,
gẫy đốt sống, gẫy xương chậu, gãy cổ xương đùi. Tần suất gẫy xương tăng dần

theo tuổi và tăng ở phụ nữ do tình trạng mất xương nhanh sau mãn kinh [21].
Thường gãy xương cẳng tay xẩy ra khoảng 10 năm sau mãn kinh, xẹp lún đốt
sống xảy ra sau 15-20 năm sau mãn kinh và gẫy cổ xương đùi xảy ra sau 70 tuổi
[*]. Trong đó gãy xương cẳng tay là loại gẫy xương gặp nhiều nhất trước tuổi
75. Tuy nhiên gãy cổ xương đùi là loại gãy xương đáng phải lưu tâm nhất do tỷ
lệ tử vong sau gãy cổ xương đùi cao, gây mất vận động nghiêm trọng và địi hỏi
phải chi phí nhiều trong việc điều trị [*].
1.5. Các phương pháp đo mật độ xương:


21
Đo mật độ xương là phương pháp thăm dị khơng xâm lấn thực hiện dễ
dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương.


22
1.5.1. Đo hấp thụ Photon đơn (SPA – Single Photon Absorptiometry) [*].
Là phương pháp được ra đời từ năm 1963
- Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào sự thay đổi của chùm tia
γ phát ra từ nguồn phóng xạ (thường là I 125) phóng qua vùng cần nghiên cứu
của xương. Do bị ảnh hưởng của tổ chức phần mềm nên phương pháp này
thường được dùng để nghiên cứu các xương ở nông như đầu dưới xương
quay. Ở đây có tỷ lệ xương xốp xấp xỉ 50% nên đo ở đây cho phép phát hiện
sự mất xương sớm. Người ta cũng có thể dùng phương pháp hấp thụ Photon
đơn để đo mật độ xương gót
- Ưu điểm: Máy gọn nhẹ, liều tia xạ thấp (5-10 mrem), do đó dễ áp
dụng tại cộng đồng.
- Nhược điểm: Chỉ áp dụng ở những vị trí xương ngoại vi khơng đo
được xương đùi, xương cột sống.
1.5.2. Đo hấp thụ Photon kép (DPA - Dual Photon Absorptiometry)

[12,17,23,29,31].
Ra đời năm 1966
- Nguyên lý: Sử dụng hai nguồn Photon có năng lượng khác nhau, hệ
số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác
khối lượng xương. Nguồn phát xạ là Gadolinium. Kết quả được biểu diễn
bằng lượng chất khoáng trên một đơn vị diện tích được quét bởi tia (g/cm 2 ),
liều tia là 5 mrem.
- Ưu điểm: Cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương.
- Nhược điểm: không thể dùng để nghiên cứu tách biệt giữa phần
xương đặc hay xương xốp. Thời gian thăm dò dài ( > 20 phút ).


23
1.5.3. Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính ( QCT - Quantitative
Computed Tomography ) [12,17,23,29,31].
- Nguyên lý: Với những lớp cắt 8-10mm đi qua trung tâm các thân đốt
sống từ L1-L5, QCT cho phép đo được giá trị tỷ trọng khoáng thực sự bằng
g/cm3 độc lập với chiều cao của xương. Tỷ trọng khoáng của xương được so
sánh với một phanton đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác
nhau.
- Ưu điểm: QCT cho biết tỷ trọng khống thực sự 3 chiều của xương,
có khả năng nghiên cứu tách biệt các phần xương bè, vỏ xương và cột sống.
- Nhược điểm: Nguồn tia xạ cao ( 200-1500 mrem ) thời gian thăm dò
kéo dài ( 15 phút ). Giá thành còn cao.
1.5.4. Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single – energy X - ray absorptiometry SXA):
- Nguyên lý: phương pháp này cũng dựa trên nguyên lý giống như SPA
tuy nhiên nguồn tia xạ được thay bằng tia X. SXA được ứng dụng để đo tại
các vị trí đầu dưới xương quay và gót chân. Vị trí được đo địi hỏi phải được
bao quanh bởi môi trường nước hoặc gel. Mức độ sai số tương tự như SPA.
1.5.5. Đo hấp thụ tia X năng lượng kép ( DEXA - Dual

Energy

Xray

Absorptiometry ) [*] .
- Nguyên lý: Cũng tương tự như DPA nhưng nguồn tia γ phát ra từ
Gadolinium 153 được thay thế bằng nguồn phát tia X. Nguồn photon phát xạ
lớn hơn DPA gấp 500 – 1000 lần, cho phép thời gian thăm dò ngắn (khoảng 5
– 7 phút ), khả năng tái lập kỹ thuật tốt, mức độ sai số là 1%.
- Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dị ngắn, liều tia thấp chỉ
2 - 4 mrem, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ, chi phí thấp. Có
thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xương
đùi và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo tồn thân.


24
- Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci
hoá động mạch.
1.5.6. Siêu âm định lượng (QUS - Quantitative Ultrasound):
Là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá tình trạng của xương
- Nguyên lý: Phát chùm sóng siêu âm qua vị trí xương gót, xương bánh
chè hoặc xương cẳng tay để đánh giá chất lượng xương. Khi xương bị xốp do
loãng xương khả năng dẫn truyền siêu âm qua xương sẽ kém đi và khả năng
hấp thụ siêu âm cũng giảm đi.
- Ưu điểm: Khơng liên quan tới tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn do
đó QUS có giá trị trong các nghiên cứu điều tra sàng lọc loãng xương.
- Nhược điểm: Độ chính xác bị ảnh hưởng bởi phần mềm bao quanh,
tính ổn định của kết quả cịn đang tiếp tục được nghiên cứu.

25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cưu s
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Khu vực Hà Nội, Hà Nam
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:
* Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Những người khoẻ mạnh là nữ tuổi từ 15 đến ≥ 79 tuổi sống ở khu vực
Hà nội ( nội thành và ngoại thành ), Hà Nam từ trên 3 năm.
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu không mắc các bệnh về chuyển hố, nội
tiết, xương khớp mạn tính, khơng dùng các thuốc ảnh hưởng đến mật độ khoáng
của xương.
- Những đối tượng nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn từ các cuộc khám
kiểm tra sức khoẻ định kỳ tại các cơ quan, xí nghiệp, trường học, các hội nơng
dân, hội người cao tuổi và những người tự đến khám kiểm tra sức khoẻ tại bệnh
viện E.
- Các đối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được
nghe giải thích rõ mục đích nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Loại bỏ những đối tượng có tiền sử mắc các bệnh liên quan đến lỗng
xương như :
+ Rối loạn tiêu hố kéo dài.
+ Cắt dạ dày ruột.
+ Suy thận.