nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc đơn giản bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

Đặt Vấn Đề
Trong các bệnh lý nhãn khoa thì bong võng mạc (BVM) là một bệnh
nặng và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù loà và
giảm thị lực trầm trọng. Tuy nhiên nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì
khả năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan. Có nhiều nguyên
nhân gây BVM, trong đó nguyên nhân do vết rách võng mạc tạo điều kiện
cho dịch kính hoá lỏng thoát qua vết rách đó và tích tụ ở khoang dưới võng
mạc làm cho lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố dẫn đến
BVM là nguyên nhân chủ yếu[14].
Mục đích của điều trị BVM có vết rách (Rhematogenous retinal
detachment- RRD) theo J. Gonin (1930) là phát hiện, hàn gắn các vết rách
võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và hạn chế đến mức thấp nhất các biến
chứng do phẫu thuật gây ra [7]. Trong điều trị BVM thì các yếu tố nh phản
ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho võng mạc áp vào hắc mạc đóng vai trò
rất quan trọng. Các yếu tố này được tạo ra bằng các kỹ thuật nh điện đông,
lạnh đông, quang đông, Ên độn …. Tuỳ thuộc vào mức độ BVM, hình thái vết
rách võng mạc, tình trạng dịch kính-võng mạc mà người ta lựa chọn các
phương pháp phẫu thuật khác nhau như chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn
khí nội nhãn(intraocular gas tamponad), đai độn củng mạc(scleral buckling),
cắt dịch kính(vitrectomy) kết hợp với lazer và /hoặc lạnh đông. [2],[5], [6],
[7],[8][9],[15],[20], [24].
Giữa thập kỷ 80 của thế kỷ 20 các tác giả, Dominguez, Hilton và
Gizzard đã giới thiệu một phương pháp hiện tại rất phổ biến trên thế giới để
điều trị RRD là Pneumatic Retinopexy (PR). Phương pháp này bao gồm xử lý
vết rách võng mạc(retinopexy) bằng lạnh đông và quang đông, sau đó độn
một bóng khí vào buồng dịch kính(pneumatic). Sau mổ bệnh nhân được
1
hướng dẫn giữ đầu ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn Ðp vào vết rách tạo
thuận lợi cho tái hấp thu dịch dưới võng mạc và hình thành nên sự dính kết
hắc võng mạc chắc chắn xung quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại lâu
dài[15][35]. Phương pháp này có ưu điểm là dễ sử dụng, thời gian mổ tương

đối nhanh, chi phí thấp. Tuy nhiên để đảm bảo sự thành công ở mức cao nhất
của phương pháp này thì khâu lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng[15]. Từ
đó đến nay đã có nhiều tác giả trên thế giới sử dụng phương pháp này để điều
trị RRD víi tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giống
nhau, có những tác giả thì tỷ lệ thành công là rất cao ngay từ lần mổ đầu
tiên(80- 95%) [12],[16][18],[19],[24], [26], [30], [31], nhưng cũng có tác giả
thông báo tỷ lệ thành công là không cao (51%)[34], 54%[35]
Ở Việt Nam, tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương một số bác sỹ cũng đã và
đang sử dụng phương pháp PR để điều trị một số hình thái BVM nguyên phát.
Tuy nhiên tới thời điểm hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể nào về hiệu
quả của phương pháp này, do vậy để đánh giá một cách toàn diện chúng tôi
tiến hành“ Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc đơn giản
bằng phương pháp không Ên độn ngoài củng mạc“ với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật một số trường hợp BVM đơn giản
bằng phương pháp không Ên độn ngoài củng mạc
2. Đề xuất chỉ định, chống chỉ định của phương pháp không Ên độn
ngoài củng mạc.
2
Chương 1
tổng quan tài liệu
1.1. bệnh lý bong võng mạc.
1.1.1. Khái ni m:ệ Bong võng mạc (BVM) là tình trạng mà trong đó lớp thần
kinh cảm thụ võng mạc bị tách khỏi lớp biểu mô sắc tố (BMST) do sự tích luỹ
dịch trong khoang dưới võng mạc [4], [23].
1.1.2. Chẩn đoán bong võng mạc[4], [14][21],[23].
1.1.2.1. Triệu chứng cơ năng.
 Dấu hiệu bong DK sau: bao gồm hiện tượng chớp sáng (Flash) trong
mắt nhẹ nhàng thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay (Floaters)
do phối hợp xuất huyết DK.
 Dấu hiệu rách VM: cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một vùng rõ

rệt, gặp trong 1/2 trường hợp BVM. Dấu hiệu này có thể được phát hiện sớm
nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt. Rách võng mạc cũng có thể
hoàn toàn không có triệu chứng.
 Dấu hiệu xuất huyết DK: bệnh nhân thấy có những mảng bong hoặc
như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn.
 Dấu hiệu BVM: khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột.
- Khuyết thị trường tương ứng với vùng VM bong. Biểu hiện trên lâm
sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện với
vùng bong VM. Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới, bệnh nhân
thường đến khá sớm. Ngược lại, khi BVM phía dưới, tổn thương thị trường Ýt
được để ý vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự hồi phục thị lực sẽ
3
kém hơn.
- Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi BVM lan tới hoàng điểm hoặc kèm
theo xuất huyết DK. Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình bị biến dạng vì
có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc.
1.1.2.2. Dấu hiệu thực thể.
 Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm.
 Nhãn áp hạ, mắt mềm.
 Soi ánh đồng tử: có màu xám tương ứng với vùng VM bong.
 Quan sát DK có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuất
huyết một phần hoặc toàn bộ buồng DK.
 Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy VM bong có màu xám hoặc
hồng nhạt. Võng VM có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào thời gian
BVM ngắn hay dài.
 Những vết rách VM thường có nhiều hình thái:
- Rách có vạt hay rách hình móng ngựa là một vết rách trong đó
một mảnh VM bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo DK-VM trong BDK
kính sau. Rách có nắp trong đó mảnh VM bị tách rời khỏi bề mặt VM rơi
vào buồng DK.

- Lỗ VM: tổn thương này thường hình tròn gặp trên nền VM thoái hoá
(bản chất do bản thân VM bị thoái hoá hoặc teo lại).
- Đứt chân VM là sự tách của lớp VM cảm thụ khỏi lớp biểu mô
không sắc tố của vùng pars plana tại ora serrata, thường gặp ở vùng VM
thái dương dưới.
- Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị. Tuy nhiên, lỗ
4
hoàng điểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử VM.
 Hình ảnh hoàng điểm còn bình thường hay phù có màu đỏ nhạt bao
quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ở
trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm
1.1.2.3. Khám nghiệm cận lâm sàng.
 Siêu âm: có thể cho thấy hình ảnh của VM bong cao hay thấp, bong toàn
bộ hay một phần. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi các
môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chẩn đoán
phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc.
 Thị trường: mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện
tích võng mạc bị bong. Có thể thấy ám điểm trung tâm.
 Điện VM: thường giảm sút hoặc tiêu huỷ tuỳ thuộc vào mức độ bong
và thời gian bong.
Hình 1.1: Hình ảnh BVM trên siêu âm
1.1.3. Phân loại bong võng mạc [4],[7],[21],[23].
1.1.3.1. Phân loại
Có nhiều cách phân loại BVM. Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã
chia BVM thành 2 loại:
 Bong võng mạc nguyên phát (Rhegmatogenous retinal detachment -
RRD)
5
Bong võng mạc nguyên phát, hay còn gọi là BVM có vết rách. Thuật ngữ
“Rhegmatogenous” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “Rhegma” có nghĩa là sự

không liên tục hay sự đứt quãng. BVM nguyên phát thường xuất hiện khi có
một hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở VM làm cho DK lỏng thoát qua vết rách
đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự tách giữa lớp BMST và lớp tế
bào cảm thụ. Đây là loại BVM thường gặp nhất.
INCLUDEPICTURE
" />q=tbn:lvuL3bGZBtOrbM: />pt2005/retinaldetachment.jpg" \* MERGEFORMATINET

Hình 1.2: BVM có vết rách
 BVM thứ phát.
Sự tích luỹ chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của VM, DK hay
màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
- BVM do co kéo (tractional retinal detachment)
Do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh
của võng mạc co kéo gây nên BVM.
- Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment) hay BVM nội
6
khoa do sự rối loạn hàng rào máu - võng mạc hay hắc - võng mạc.
1.1.3.2. Các hình thái của rách VM
- Rách VM đơn thuần: là những lỗ hình tròn hoặc bầu dục hoặc nửa
hình tròn màu đỏ ở đáy, nổi bật trên nền xám của bờ vết rách. Chúng thường
là hậu quả của sự giãn mỏng VM, không có dây chằng co kéo ở vị trí này. Nó
đưa đến BVM khi mà DK trên đó không giữ được vai trò nén nữa.
- Rách VM liên quan DK:
INCLUDEPICTURE
" />q=tbn:0_am0rpcqXJnCM: />.jpg" \* MERGEFORMATINET
Hình1.3: BVM có vết rách VM hình móng ngựa
+ Vết rách có nắp: thường có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn
giáo mà đỉnh hướng về cực sau. Nắp đầu mảnh rách bi co kéo về phía DK lộ
rõ đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc. Có những sợi DK hoặc dây chằng

luôn dính chặt với nắp này. Có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong trường
hợp vết rách gần giống như một lỗ tròn mà đằng trước nó phất phơ nắp VM bị
bật ra và trên nó luôn dính với dây chằng DK nhưng đỡ co kéo hơn
+ Đứt chân VM: đó là những vết nứt rất chu biên, xảy ra bởi sự co
7
kéocủa nền DK ở giới hạn trước hoặc sau. Sự đứt cổ điển xảy ra ở Ora- bê sau
của vòng cung răng cưa phù hợp với bờ trước của VM. Đôi khi sự đứt nằm lùi
ra sau Ora với bờ trước còn một mảnh nhỏ VM Sự phát triển của đứt chân
có thể có giới hạn ở một vùng tại Ora hoặc rộng ra 1/2 chu vi. Khi nó đứt rộng
thì xảy đảo lộn VM- một nửa VM bị bẻ xuống có thể che lấp đĩa thị
+ Bong sau của DK: Thường là hậu quả của co khối DK do sự lão hoá.
Co khối DK cũng có thể hình thành những vết nứt ở DK. Để có thể xảy ra
BVM thì sự co kéo này phải trên một cơ địaVM rất mỏng manh.
1.1.4. Điều trị BVM
1.1.4.1 Nguyên tắc điều trị [4],[7],
Từ những năm 1930, Gonin J đã đưa ra 3 nguyên tắc phẫu thuật BVM:
 Khám đầy đủ, tìm tất cả các vết rách võng mạc.
 Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc (là nguyên nhân gây
BVM).
 Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng
viêm dính hình thành.
1.1.4.2. Các phương pháp điều trị BVM [4], [7],[20],[26].
Điều trị BVM về nguyên tắc vẫn theo 3 nguyên tắc của Gonin J.
Có 4 phương pháp phẫu thuật cơ bản:
 Phương pháp Ên độn từ trong buồng nội nhãn (intraocular pneumatic):
Một bóng khí được bơm vào buồng nội nhãn mắt bị BVM, sau đó bệnh nhân
được hướng dẫn nằm ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn Ðp vào vết rách
VM và vùng VM bong làm cho VM trải Ðp sát vào biểu mô sắc tố. Phương
pháp này làm đóng vết rách và dịch dưới VM được hấp thụ. Lạnh đông ngoài
củng mạc tương ứng với vị trí vết rách hoặc lazer quanh vết rách tạo điều kiện

hình thành một sẹo dính hắc - võng mạc tốt.
 Phương pháp Ên độn từ ngoài củng mạc (Scleral buckling ).
Đai silicon hoặc độn silicon củng mạc từ bên ngoài có tác dụng Ên độn
8
củng mạc đúng vị trí vết rách võng mạc, để võng mạc áp sát vào biểu mô sắc
tố kết hợp với lạnh đông ngoài củng mạc tương ứng vết rách và tháo dịch
dưới võng mạc tạo điều kiện cho quá trình tạo sẹo dính hắc – võng mạc được
hình thành tốt.
 Phương pháp tác động từ trong buồng dịch kính (phẫu thuật cắt dịch
kính- vitrectomy).
Năm 1969 – 1970, sù ra đời của kĩ thuật cắt dịch kính [7] và các phương
tiện hỗ trợ vi phẫu thuật nội nhãn đã khắc phục được một số tồn tại của phẫu
thuật BVM. Phương pháp cắt dịch kính thay thế toàn bộ dịch kính bằng nước
muối sinh lý sau đó người ta tiến hành trao đổi khí - dịch đưa võng mạc bong
về đúng vị trí giải phẫu và gây phản ứng viêm dính bằng lạnh đông hoặc laser
nội nhãn. Để tăng cường lực Ðp bịt vết rách từ trong buồng dịch kính thời
gian lâu hơn nhằm mục đích giữ võng mạc áp lại, người ta bơm vào dịch kính
các chất trơ về mặt hoá học, Ýt độc tính
Nhờ biện pháp trên, phẫu thuật BVM đã đạt được những thành tựu quan
trọng thường được chỉ định cho những mắt BVM toàn bộ có kèm tăng sinh
DK-VM nặng, các vết rách hậu cực hoặc BVM có kèm dị vật nội nhãn
 Phương pháp chèn Ðp ngoài củng mạc bằng quả bóng của Lincoff)
Phương pháp này được lựa chọn khi có 1 vết rách VM hoặc có nhiều vết
rách VM nhưng vết rách nằm trên những vùng cách xa nhau. Quả bóng được
đặt ngoài củng mạc dưới bao Tenon tương ứng vết rách VM sau đó được bơm
căng bằng bóng khí hoặc nước muối sinh lý, khi quả bóng bơm căng sẽ hình
thành mét Ên độn ngoài củng mạc. Quả bóng được tháo ra sau khoảng 7 ngày.
Tỉ lệ thành công theo Lincoff là 85%[20]. Nhưng phương pháp này có nhược
điểm là quả bóng dễ nằm lệch vị trí, tổn thương giác mạc, và thường bệnh
nhân thấy khó chịu khi liếc mắt (do vậy hiện nay không dùng nữa)

1.1.4.3 . Vai trò của các yếu tè trong điều trị BVM
9
 Vết rách võng mạc
Vết rách võng mạc tạo nên một đường thông giữa khoang DK và
khoang dưới VM. Khi đường thông này còn tồn tại thì BVM không khi nào
khỏi được. Vì vậy phải tạo nên một sự dính giữa BMST và biểu mô thần kinh
ở bờ của vết rách – nghĩa là tạo nên một phản ứng viêm với sự hoại tử tế bào
để hình thành sẹo dính.
 Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc
- Điện đông:
Điện đông tạo nên một bỏng lớp ngoài của VM. Điện đông gây đông
các mạch máu và huỷ diệt collagen. Trong trường hợp này ngoài sự hoại tử do
thiếu máu, có sự tổn thương từ củng mạc, màng Bruch và VM, tạo nên nên
một sẹo xơ củng mạc-màng bồ đào-võng mạc.
- Lạnh đông:
Là tạo nên sự đông lạnh ở củng mạc đạt tới lớp ngoài cùng của VM.
Khác với kỹ thuật điện đông bởi rât Ýt tổn thương mạch máu nên it có hoại tử
do thiếu máu và không làm tổn thương collagen cũng như những sợi tạo keo,
như vậy Ýt có tổn thương củng mạc và màng Bruch. Mặc dù vậy lạnh đông
làm phá vỡ hành rào máu võng mạc do vậy các tế bào biểu mô sắc tố dễ dàng
khuếch tán vào trong buồng dịch kính gây nên tăng sinh DK-VM.
- Quang đông:
Dùng tia lazer tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết
rách võng mạc tạo ra một viêm dính hắc võng mạc vô khuẩn làm cho vùng
VM xung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố. Tuy nhiên để làm
được quang đông đòi hỏi Vm mạc phải áp sát vào hăc mạc phía dưới, do vậy
kỹ thuật này thường được sử dụng để điều trị bổ sung hoặc điều trị dự phòng
và thường được thực hiện 7 ngày sau phẫu thuật.
Dù phương pháp nào, mục đích cũng là tạo ra một sẹo dính giữa biểu
10

mô sắc tố và biểu mô thần kinh. Tuy nhiên nguy cơ và lợi Ých của 3 phương
pháp là không giống nhau. Lựa chọn kỹ thuật cần phải biết tôn trọng củng mạc
và tôn trọng khớp nối DK-VM. Dù là kỹ thuật gây dính kiểu nào thì sự quá liều
sẽ làm tổn thương màng ngăn trong và hình thành sự tăng sinh DK-VM.
 Vai trò của các kỹ thuật Ên độn
- Ên độn ngoài củng mạc: Ngoài các liệu pháp gây dính, cần thiết phải
làm cho hai lá của võng mạc tiếp xúc vào nhau bằng cách tạo một chỗ tựa
vững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc và biểu mô sắc tôsats vào biểu mô
thần kinh bong.
- Nén VM phía trong: Khi nhãn áp quá mềm hoặc dịch kính lỏng quá
hoặc vết rách quá lớn, VM không áp vào được thì DK lỏng vẫn đi qua vết
rách đến khoang dưới VM và VM vẫn phất phơ giữa hai khối DK láng – thì
cần thiết phảI nén Vm tư phía trong. Có thể dùng huyết thanh hoặc không khí,
khí nở, dầu silicon.
 Vai trò của tháo dịch dưới VM:
Vấn đề chọc tháo dich dưới VM cho đến nay vẫn còn sự tranh cãi, tuy
nhiên với sự bổ trợ của siêu âm B thì vấn đề này thường được quyết định
một cách dễ dàng
- Khi BVM dẹt hay bong thấp thì dịch dưới VM được hấp thụ bởi BMST.
- Cần chọc tháo dịch khi
+ BVM đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới VM
+ VM xơ cứng mất đi sự mềm dẻo hoặc sẽ gấp nếp trên độn thì
dịch dưới VM khó tiêu.
- Các biến chứng có thể gặp khi chọc tháo dịch bao gồm: Xuất huyết hắc
mạc, chọc xuyên thủng VM, kẹt VM, phát triển tân mạch hắc võng mạc.

1.2. Điều trị BVM bằng phương pháp Ên độn từ trong buồng dịch kính
11
(pneumatic retinopexy)[9], [15],[26].
Giữa thập kỷ 80 của thế kỷ 20 các tác giả Dominguez, Hilton và

Gizzard độc lập nghiên cứu và sử dụng một phương pháp hiện tại rất phổ biến
trên thế giới để điều trị RRD là Pneumatic Retinopexy (PR). Phương pháp
này bao gồm xử trí vết rách(retinopexy) bằng lạnh đông và quang đông sau đó
độn mét bóng khí vào buồng dịch kính (pneumatic). Sau mổ bệnh nhân được
hướng dẫn nằm ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn Ðp vào vết rách tạo
thuận lợi cho tái hấp thu dịch dưới VM và hình thành nên sự dính kết hắc
võng mạc chắc chắn xung quanh vết rách làm cho VM áp trở lại lâu dài
 Lựa chọn bệnh nhân ( Patient selection): Là bước đầu tiên quyết định
tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM bằng phương pháp này, bóng khí chèn
Ðp vào vÕt rách phụ thuộc vào tư thế của bệnh nhân. Do vậy bệnh nhân được
lựa chọn là những bệnh nhân RRD có vết rách VM chu biên ở vị trí 8 múi giờ
phía trên không có tăng sinh DK-VM, nếu có 1 vết rách thì kích thước vết
rách nhỏ hơn 1 múi giờ, nếu có nhiều vết rách thì các vết rách cũng phẩi có
kích thước nhỏ hơn 1 múi giờ . Mắt không bị vẩn đục các môi trường trong
suốt, vết rách VM không có mạch máu bắc cầu ngang qua vết rách. ước tính
có khoảng 30-50% số bệnh nhân bị RRD được lựa chọn điều trị bằng phương
pháp này[15].
 Vô cảm: Tuỳ thuộc vào kích thước vết rách, số lượng vết rách và mức
độ rộng của vùng cần làm lạnh đông mà chọn phương pháp gây tê - dưới bao
Tenon, cạnh nhãn cầu hoặc hậu nhãn cầu.
 Xử trí vết rách: Phẫu tích kết mạc, đặt chỉ cố định 4 cơ trực. Ên củng
mạc chu biên tìm số lượng, vị trí vết rách. Lạnh đông vết rách, lazer quanh vết
rách ngay trong lúc phẫu thuật hoặc bổ sung sau phẫu thuật 2 hoặc 3 ngày
sau.
 Chọc tháo dịch tiền phòng ( Paracentesis): Để đề phòng biến chứng
12
tăng nhãn áp.
 Bơm khí nội nhãn: Bóng khí phải đủ lớn để có tác dụng bao phủ hoàn
toàn vết rách và không bị lệch khi bệnh nhân không giữ đúng tư thế. Kích
thước bóng khí phải được duy trì trong buồng DK Ýt nhất là một tuần để đảm

bảo vết rách VM được hàn gán tốt nhất. Nếu bóng khí quá to dễ gây nên các
biến chứng thứ phát như vết rách mới, đục TTT, tăng nhãn áp. Ước tính kích
thước bóng khí 0,3ml bao phủ được 60 độ VM chu biên, 1,2ml thì bao phủ
được 80-90 độ VM chu biên. Trước đây người ta thường sử dụng bóng không
khí nhưng bóng không khí có nhược điểm là thời gian duy trì trong nội nhãn
không lâu (3-4 ngày). Từ khi phát hiện ra tác dụng của các khí trơ SF6 và
C3F8 thì bóng không khí Ýt được sử dụng. SF6 và C3F8 có tác dụng nhân lên
về kích thước và duy trì lâu trong buồng nội nhãn nên có tác dụng Ðp lâu hơn,
tốt hơn. Tuy nhiên do duy trì lâu trong buồng dich kính nên khí trơ thường
gây biến chứng đục T3 khi bệnh nhân nằm ngửa. SF6 ( Sulfur- hexafluorid)
nhân lên gấp hai lần trong vòng 36h và duy trì 10-14 ngày khi được tiêm vào
buồng dich kính do vậy thường được lùa chọn khi vết rách nằm phía trên xa
xích đạo. C3F8( Perfluoropropane) nhân lên gấp 4 lần và duy trì trong buồng
nội nhãn từ 4-8 tuần nên thường được lựa chọn khi vết rách VM lớn, vết rách
nằm gần xích đạo, vết rách trên mắt cận thị nặng, nhiều vết rách, mắt không
có TTT, mắt đã đặt IOL.
 Tư thế bệnh nhân: Đầu bệnh nhân được giữ ở tư thế sao cho bóng khí
nổi lên trên đè Ðp vào vùng VM có vết rách. Bệnh nhân phải giữ tư thế này
trong vòng từ 7-14 ngày, một ngày Ýt nhất 16h.

13

Hình1.4: Bóng khí Ðp vào vết rách Hình1.5: VM áp, sẹo lazer xung quanh vết rách
1.3. Kết quả, biến chứng, tiên lượng, dự phòng.
1.3.1. Kết quả.
 Kết quả về mặt giải phẫu:
Có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị RRD của phương pháp PR, tuy
nhiên sự thành công của phẫu thuật về mặt giải phẫu theo các tác giả là không
giống nhau, có tác giả thì tỷ lệ thành công là rất cao ( > 90%) nhưng cũng có
tác giả cho thấy kết quả hạn chế.

- Dominguez và cộng sự (1986) cho thấy tỷ lệ võng mạc tái áp sau phẫu
thuật là 94% các trường hợp[18]
- Hilton, Gizzard (1986- 1987): báo cáo tỷ lệ thành công là 90% về mặt
giải phẫu trong tổng số 20 mắt nghiên cứu và 84% trong tổng số 100 mắt
nghiên cứu[18].
- Abecia E, Pinilla I, Olivan JM và cộng sự và cộng sự (2000): còng
cho tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 81,73 % với lần mổ đàu tiên và
98,89% với lần mổ thứ hai[12]
- San- Ni Chen, Jiunn-Feng Hwang (2006) còng cho tỷ lệ thành công là
84%[31]
 Kết quả về mặt chức năng:
Theo các nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ thành công về mặt chức
năng là tương đối cao, tuy nhiên còn phụ thuộc vào thời gian phát hiện và
14
điều trị bệnh sớm hay muộn…
1.3.2. Biến chứng
 Biến chứng trong lúc mổ.
- Tràn khí dưới kết mạc
- Tràn khí dưới màng hyaloid trước
- Xuất huyết dịch kính
- Bong hắc mạc
- Tràn khí dưới võng mạc
- Kẹt dịch kính
- Tràn khí dưới Vm vùng pars plana
- Xuất huyết tiền phòng
- Tổn thương TTT
 Biến chứng sau mổ.
- Vết rách mới/ bỏ sót vết rách
- Vết rách tái phát
- Màng trước võng mạc

- Tăng sinh dịch kính võng mạc
- Đục TTT
- Phù hoàng điểm dạng nang
- Dịch dưới VM không tiêu hết
- Lỗ hoàng điểm
- Thiếu máu đầu thị thần kinh
- Viêm mủ nội nhãn.
1.3.3. Tiên lượng :
Tuy BVM nguyên phát là một bệnh nặng và thường ảnh hưởng trầm
15
trọng đến thị lực. Với kỹ thuật mổ BVM ngày càng tiến bộ nên kết quả thành
công về mặt giải phẫu là tương đối cao. Tuy nhiên tiên lượng về thị lực phụ
thuộc VM đã bị bong qua hoàng điểm hay chưa và thời gian phát hiện BVM
sớm hay muộn. Khi VM đã bong qua hoàng điểm thì tiên lượng thị lực
thường hạn chế.
1.3.4. Dự phòng:
- Dự phòng được thực hiện trên mắt thứ hai, khi giãn đồng tử tối đa
phát hiện những tổn thương thoái hoá võng mạc chu biên hay những vết rách
võng mạc nhưng chưa gây BVM .
- Dự phòng bằng laser hoạc lạnh đông.
- Nguyên tắc:
Tạo những điểm sẹo (spot - weld), gây dính giữa biểu mô sắc tố và biểu
mô thần kinh bao quanh những vùng có thể là điểm khởi phát của BVM nghĩa
là có vết rách nhưng chưa gây bong hoặc vùng võng mạc thoái hoá có nguy
cơ hình thành vết rách, ngăn không cho dịch kính lỏng thoát qua vết rách gây
BVM. Điều trị dự phòng BVM làm giảm 90% - 95% nguy cơ bong võng mạc.
Chương 2
16
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán
RRD, điều trị tại khoa Đáy Mắt và Khoa Chấn Thương Bệnh Viện Mắt Trung
Ương từ tháng 12 – 2008 đến tháng 6- 2009
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- BVM nguyên phát hình thái đơn giản có vết rách VM < 1/4 kinh tuyến,
nằm trên cung giê 8h-4h ở vùng chu biên
- VM bong khu trú chưa có tăng sinh dịch kính võng mạc, không có co
kéo dịch kính võng mạc.
- Bệnh nhân là người đủ trình độ hiểu biết để tuân thủ phương pháp điều trị
- Bệnh nhân chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân BVM là trẻ em chưa đủ trình độ hiểu biết để tuân thủ
phương pháp điều trị
- Tình trạng toàn thân không cho phép khám và xử trí phẫu thuật, áp
dụng tư thế sau mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệp lâm
sàng không đối chứng. Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khi
nhập viện, sau khi ra viện 1 tuần, 1, 2, 3 và 6 tháng. Các dữ liệu được ghi
chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện.
2.2.2. Kích thước mẫu nghiên cứu.
- Cỡ mẫu được tính theo công thức:
17
2

2
2/1
d
qpZ

N
α
−
=
- Trong đó :
N là số bệnh nhân cần nghiên cứu
p là tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM nguyên phát theo
phương pháp PR: p = 0,9
q = 1- p
Z là độ tin cậy của xác suất với α = 0,05 thì
2/1
α
−
Z
= 1,96
d là sai sè mong muốn , chọn là 10%.
Tính toán ra cỡ mẫu N = 35 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.
2.2.3.1. Dụng cụ khám và đánh giá kết quả.
- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và bảng hình.
- Nhãn áp kế Goldmann, Maclakop quả cân 10mg
- Máy sinh hiển vi khám bệnh với đèn khe.
- Kính Volk soi đáy mắt hình đảo ngược , kính Goldmann 3 mặt gương,
kính Goldman trường rộng Wild Field
- Thuốc giãn đồng tử: Mydrin-P, Atropin
- Máy siêu âm xác định tình trạng dịch kính, võng mạc.
- Máy chụp ảnh đáy mắt.
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Máy Javal kế.
- Bệnh án mẫu, bệnh án nhãn khoa.

2.2.3.2. Phương tiện phẫu thuật.
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật
- Máy soi hình đảo ngược Schepens
18
- Bộ dụng cụ vi phẫu.
- Máy lạnh đông.
- Máy laser Diode, Argon.
- Các chất sử dụng Ên độn nội nhãn : khí nở SF
6
, C3F8.
2.2.4. Phương pháp tiến hành.
2.2.4.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật.
 Hỏi bệnh xác định:
- Tuổi bệnh nhân.
- Thời gian xảy ra bệnh và nguyên nhân bệnh.
- Những điều trị của bệnh nhân trước khi đến viện.
- Tiền sử gia đình: xem có ai bị BVM không
- Tiền sử cá nhân: Có bị bệnh tại mắt và toàn thân không
 Khám lâm sàng:
- Các khám nghiệm chức năng: thị lực, thị trường, nhãn áp.
- Khám xác định tình trạng giác mạc, tiền phòng, thể thuỷ tinh, dịch kính.
- Đặt kính 3 mặt gương soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa, để đánh giá
tình trạng DK-VM, vị trí, kích thước vết rách VM, mức dộ BVM, các tổn
thương phối hợp trên mắt.
- Chụp ảnh đáy mắt hai mắt (nếu có thể).
2.2.4.2.Tiêu chuẩn đánh giá đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật.
 Đánh giá chức năng thị lực trước phẫu thuật.
Sử dụng bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1977 theo những mức
độ:
- Thị lực trên 5/10.

- Thị lực từ 3/10 đến 5/10.
- Thị lực từ 1/10 đến dưới 3/10.
- ĐNT từ 3m đến dưới 1/10.
- ĐNT dưới 3m.
19
- ST, BBT.
 Đánh giá hình thái vết rách võng mạc
Phân loại các vết rách võng mạc theo 3 hình thái sau:
- Rách võng mạc do co kéo (rách hình móng ngựa, rách có nắp).
- Lỗ võng mạc hoặc rách võng mạc trên nền thoái hoá.
- Đứt chân võng mạc.
 Đánh giá vị trí vết rách
Chia vị trí vết rách theo các cung giê:
- 8 - 10h
- 11 - 1h
- 2 - 4h
 Đánh giá số lượng vết rách.
- 1 vết rách
- 2 vết rách
- 3 vết rách
 Đánh giá mức độ BVM.
Chia BVM theo 4 mức độ:
- Bong 1 góc phần tư.
- Bong 2 góc phần tư.
- Bong 3 góc phần tư.
- Bong 4 góc phần tư.
Đánh giá VM hoàng điểm.
- Bong chưa qua hoàng điểm
- Bong qua hoàng điểm
 Đánh giá mức độ cận thị.

Chia mức độ cận thị thành 3 nhóm:
- Không cận thị: độ cận thị dưới 0,5 D.
- Cận vừa và nhẹ: độ cận thị từ 0,5 D đến dưới 6D.
20
- Cận nặng: độ cận thị trên 6 D.
 Đánh giá khúc xạ khách quan trước phẫu thuật
 Đánh giá bán kính đọ cong giác bằng máy Javal kế.
 Đánh giá về thời gian BVM trước khi vào viện.
Đánh giá thời gian BVM trước khi vào viện theo những thời điểm sau:
- Dưới 1 tuần.
- Từ 1 tuần đến 2 tuần
- Từ 2 tuần đến 1 tháng.
- Từ 1 tháng đến 3 tháng.
- Không xác định được.
2.2.5. Tiến hành phẫu thuật.
Các bệnh nhân được phẫu thuật theo các phương pháp Pneumatic Retinopexy.
Cách thức tiến hành
- Tê cạnh nhãn cầu.
- Đặt vành mi.
- Phẫu tích kết mạc.
- Đặt chỉ lanh 4 cơ trực.
- Dùng máy soi hình đảo ngược Schepens soi VM chu biên kết
hợp với Ên củng mạc tìm vị trí, số lượng, kích thước vết rách VM, tình
trạng DK-VM.
- Lạnh đông quanh vết rách - bơm bóng khí nội nhãn ( hoặc bơm
bóng khí nội nhãn - laser quanh vêt rách).
- Chọc xuyên củng mạc tháo dịch dưới VM.
- Khâu phục hồi kết mạc.
- Chọc tháo dịch tiền phòng.
- Hướng dẫn bệnh nhân giữ tư thế đầu.

21
- Bổ sung laser sau mổ 7 ngày nếu cần thiết.
2.2.6.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật.
 Đánh giá kết quả giải phẫu.
Đánh giá kết quả áp võng mạc theo 3 mức độ:
- Tốt: võng mạc áp hoàn toàn.
- Trung bình: VM áp chưa hoàn toàn.
- Xấu: võng mạc không áp.
 Đánh giá kết quả thị lực.
Sử dụng bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1977 theo những
mức độ:
- Thị lực trên 5/10.
- Thị lực từ 3/10 đến 5/10.
- Thị lực từ 1/10 đến 2/10.
- ĐNT từ 3m đến dưới 1/10.
- ĐNT dưới 3m.
- ST, BBT.
Đánh giá kết quả thị lực tốt nhất sau khi đã chỉnh kính và thị lực được
coi là biến đổi có ý nghĩa khi tăng hoặc giảm Ýt nhất một bậc.
 Đánh giá mức độ cận thị.
Chia mức độ cận thị thành 3 nhóm:
- Không cận thị: độ cận thị dưới 0,5 D.
- Cận vừa và nhẹ: độ cận thị từ 0,5 D đến dưới 6D.
- Cận nặng: độ cận thị trên 6 D.
 Đánh giá khúc xạ khách quan sau phẫu thuật
 Đánh giá bán kính đọ cong giác bằng máy Javal kế.
 Đánh giá kết quả nhãn áp.
Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Goldman Nhãn áp được đánh giá
theo 3 mức độ:
22

- Nhãn áp thấp:
- Nhãn áp bình thường:
- Nhãn áp cao:
 Đánh giá về thị trường.
Đánh giá sơ bộ thị trường bằng tay theo 3 mức độ:
- Cải thiện: thị trường rộng hơn .
- Không đổi: thị trường không thay đổi sau phẫu thuật.
- Xấu: thị trường thu hẹp hơn so vớt trước phẫu thuật.
 Đánh giá thời gian tiêu hết bóng khí :
- 1 tuần
- 2 tuần
- 1 tháng
- 2 tháng
 Đánh giá các biến chứng phẫu thuật.
Các biến chứng phẫu thuật tại từng thời điểm theo dõi trong mổ và sau
mổ, sau hai tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng.
Các biến chứng trong mổ:
- Xuất huyết hắc võng mạc.
- Vết rách võng mạc mới do phẫu thuật.
- Tổn thương thể thuỷ tinh.
- Xuất huyết dịch kính do tổn thương mạch máu.
- Nếp gấp võng mạc.
23
Các biến chứng sớm sau phẫu thuật:
- Tăng nhãn áp.
- Bong võng mạc tái phát.
- Đục thể thuỷ tinh.
- XHVM
- Tăng sinh DK-VM
Các biến chứng muộn ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật:

- Tăng sinh dịch kính – võng mạc.
- Bong võng mạc tái phát.
- Đục thể thuỷ tinh.
2.2.6. Xử lý số liệu.
Các số liệu thu thập được trong quá trình theo dõi diễn biến lâm sàng
của các bệnh nhân được ghi chép đầy đủ, chi tiết vào mẫu bệnh án nghiên cứu
và được xử lý bằng phần mềm EPI – Info 6.04.
24
Chương 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1. ĐặC ĐIểM BệNH NHÂN TRƯớC ĐIềU TRị
3.1.1. Tuổi bệnh nhân
Bảng 3.1: Đặc điểm tuỏi bệnh nhân
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tuổi trung bình
< 16
16 – 40 tuổi
41 - 60 tuổi
> 60
Tổng sè
3.1.2: Tiền sư bênh tật
Bảng 3.2. Tiền sử gia đình.
Tiền sử gia đình Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Rõ ràng
Không rõ ràng
Tổng sè 100
3.1.3. Các nguyên nhân gây bõng võng mạc.
Bảng 3.3 Phân bố BVM theo nhóm nguyên nhân.
Nguyên nhân Số mắt Tỷ lệ % P
25