tóm tắt luận án nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật tvđđ đơn tầng csvtlc tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống vùng thắt
lưng cùng (CSVTLC) được mô tả lần đầu tiên bởi Mixter và Barr năm
1934, với phương án mở màng cứng, lấy khối đĩa đệm chèn ép, giải phóng
thần kinh. Sau Love (năm 1939), Caspar (1977) thì phẫu thuật cột sống
được xem là ít xâm lấn khi có cách thức đặc biệt giúp giảm thiểu tổn
thương mô của người bệnh.Năm 1997, Folley đưa ra phương pháp sử
dụng hệ thống ống nong với đường kính tăng dần, tiếp cận đi qua khối cơ
cạnh sống, sử dụng camera nội soi và các hệ thống hỗ trợ đặc biệt, giúp
phẫu thuật lấy nhân TVĐĐ đường sau thực sự là ít xâm lấn.
Tại Việt Nam, phẫu thuật cột sống nói chung, đặc biệt phẫu
thuật cột sống ít xâm lấn mới được chú ý nghiên cứu ứng dụng trong
những năm gần đây. Theo mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa học
và Công nghệ quốc gia, tính đến hết năm 2012, có 137 bài viết về kết
quả nghiên cứu các vấn đề liên quan đến cột sống được đăng tải trên
các tạp chí chuyên ngành;trong đó có 40 bài báo viết về phẫu thuật cột
sống và một bài của tác giả liên quan đến phẫu thuật ít xâm lấn sử
dụng hệ thống ống nong. Trong số 493.413 luận án tiến sĩ có nộp lưu
tại Thư viện quốc gia, có 29 luận án có nội dung liên quan đến điều trị
các bệnh cột sống, nhưng chưa có luận án nào đề cập đến phẫu thuật ít
xâm lấn sử dụng hệ thống ống nong…
Đây là phương pháp mới được triển khai, còn ít các nghiên cứu
đánh giá về độ an toàn cũng như hiệu quả của phương pháp này tại
Việt Nam.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
ứng dụng ống nong trong phẫu thuật TVĐĐ đơn tầng CSVTLC tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”với hai mục tiêu cơ bản:
2
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TVĐĐ cột sống
đơn tầng vùng thắt lưng cùng
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật, chỉ định và quy trình phẫu thuật

TVĐĐCSVTLC có sử dụng hệ thống ống nong.
Những đóng góp mới của luận án:
- Đưa ra được một nghiên cứu đầy đủ về các tiêu chí chẩn đoán
cũng như chỉ định điều trị phẫu thuật sự dụng hệ thống ống nong.
- Xây dựng được quy trình chẩn đoán và chỉ định điều trị TVĐĐ
đơn tầng CSVTLC.
Bố cục của luận án: luận án gồm 128 trang, chia thành 4 chương:
Đặt vấn đề 3 trang
Chương 1: Tổng quan 33 trang
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26 trang
Chương 4: Bàn luận 39 trang
Kết luận 2 trang
Luận án gồm 25 bảng, 10 biểu đồ, 55 hình vẽ, 141 tài liệu tham khảo
(18 tài liệu Tiếng Việt, 122 tài liệu tiếng Anh, 1 tài liệu tiếng Đức).
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ÍT XÂM LẤN
1.1.1. Trên thế giới:
Năm 1975, Hijikata mô tả trường hợp đầu tiên lấy đĩa đệm qua
da. Các nghiên cứu gần đây tập trung nhiều vào ứng dụng laser và
sóng cao tần trong điều trị ít xâm lấn bệnh lý TVĐĐ. Phẫu thuật cột
3
sống ít xâm lấn nói chung cũng như lấy nhấn đĩa đệm ít xâm lấn nói
riêng đã phát triển rất nhanh trong thời gian gần đây.
Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn có sự dụng hệ thống ống
nong (Minimal Exposure Tubular Retractor system: METRx) được
phát triển từ năm 1994, áp dụng lâm sàng đầu tiên từ năm 1997 bởi
hãng Metronic Sofamor Danek (Mỹ). Năm 2003: nhận bằng sáng chế
cho kỹ thuật cố định liên thân đốt ít xâm lấn và đưa ra phẫu thuật

TLIF sử dụng hệ thống METRx.Tính đến năm 2004 đã có hơn 6000
BN được ứng dụng METRx lấy đĩa đệm ít xâm lấn ở khoảng 500
trung tâm phẫu thuật.
METRx với nguyên lý xâm nhập vào khối cơ cạnh bằng các ống
nong có đường kính và độ dài tăng dần có ưu điểm giúp bảo tồn các
cấu trúc gân cơ và dây chằng ở đường giữa. METRx và đặc biệt với
hệ thống Quadrant có thêm nhiều ưu điểm: không gian rộng, nguồn
sáng đầy đủ, và đặc biệt có thể áp dụng cho các thoát vị di trú. Các
ứng dụng khác của hệ thống METRx được nhắc đến như mở cung sau
ít xâm lấn, mở rộng lỗ liên hợp ít xâm lấn, mở rộng ống sống hai bên
bằng đường tiếp cận một bên ít xâm lấn
1.1.2. Tại Việt Nam:
Phẫu thuật lấy nhân TVĐĐ CSVTLC được triển khai những năm
gần đây. Về phẫu thuật ít xâm lấn, có nhiều phương án được ứng dụng
trên lâm sàng như giảm áp đĩa đệm qua da sử dụng năng lượng laser,
sóng cao tần , nội soi lấy đĩa đệm CSVTLC Đinh Ngọc Sơn và cộng
sự về nội soi lấy đĩa đệm CSVTLC cho 70 BN. Nguyễn Văn Thạch và
cộng sự về ứng dụng sóng cao tần trong điều trị TVĐĐ cột sống cổ và
vùng thắt lưng cùng. Cũng về can thiệp tối thiểu, Trần Công Duyệt và cộng
sự điều trị giảm áp qua da bằng năng lượng laser trong 10 năm từ 1999-
4
2009 cho 3.173 BN (tuổi từ 14 đến 91), tổng số đĩa can thiệp là 5.909
Như vậy, các trung tâm chuyên ngành phẫu thuật cột sống đã và đang từng
bước ứng dụng can thiệp ít xâm lấn, nhưng có ít các công trình nghiên cứu
liên quan đến phẫu thuật sử dụng hệ thống ống nong.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN
Nếu lấy bờ dưới cuống thân đốt sống làm mốc ta sẽ có 6 thành
phần phía sau, trong đó có 3 thành phần ở phía trên bao gồm: 2 mỏm
khớp trên, 2 mỏm ngang và 2 cuống thân đốt sống; 3 thành phần ở
phía dưới bao gồm 2 mảnh, 2 mỏm khớp dưới và 1 mỏm gai. Thành

phần duy nhất nằm ngang vị trí này chính là eo của cung sau, chỗ nối
giữa mảnh và cuống cung mỗi bên.
Từ dưới lên trên sẽ có 3 tầng như đã mô tả: tầng 1 (tầng đĩa đệm),
tầng 2 (tầng lỗ gian đốt sống), tầng 3 (tầng cuống cung).
Tùy vào vị trí của mảnh di trú, ta sẽ hướng ống nong vào đúng vị
trí bệnh lý dưới sự hỗ trợ của C-arm.
Ngoài ra, có một số bất thường giải phẫu CSVTLC là bất thường
về xương bẩm sinh và rễ thần kinh CSVTLC.
1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CSVTLC:
1.3.1. Lâm sàng:
Có hai hội chứng cơ bản là: Hội chúng thắt lưng (Đau cột sống
thắt lưng, điểm đau cạnh sống, hạn chế tầm vận động cột sống) và Hội
chứng rễ thần kinh (Đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi
phối, dấu hiệu kích thích rễ, Lasègue , rối loạn cảm giác, vận động,
phản xạ gân xương…).
1.3.2. Lâm sàng:
Chụp XQ cột sống thường qui để đánh giá mất vững cột sống, đặc
5
điểm xương cung sau.Chụp cắt lớp vi tínhCSVTLC đểđánh giá cụ thể
hơn về cấu trúc xương và một số bất thường.Chụp cộng hưởng
từCSVTLC có thể đánh giá các thể: Thể lồi (Hình ảnh sẽ thấy lồi đĩa
đệm ra ngoài ranh giới viền xương đốt sống lân cận); Thể rách bao xơ
còn cuống (Tổ chức đĩa thoát ra ngoài bao xơ và liên tục với đĩa gốc
qua phần “cuống” giống polyp); Và thể di trú (Mảnh thoát vị mất liên
tục với đĩa gốc).
1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG TLC
1.4.1. Mổ mở lấy nhân TVĐĐCSVTLC:
Các tác giảOppenheim và Krause (1909),William J.Mixter và
Joseph Barr (1934) đưa ra phương pháp cắt rộng rãi cung sau, bộc lộ
và lấy TVĐĐ qua màng cứng.Love (1939) lấy TVĐĐ cột sống từ phía

sau mà không cần mở màng cứng.
1.4.2. Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn với METRx và Quadrant
Năm 2003, hệ thống ống nong METRx của hãng METRONIC
ra đời, cùng sự phối hợp với video hoặc kính vi phẫu trong mổ
giúp bùng nổ kỹ thuật này trong phẫu thuật cột sống trên thế giới.
Với đường tiếp cận lệch bên, trực tiếp vào vị chèn ép, các ống
nong được đặt lồng vào nhau với đường kính tăng dần giúp tách
khối cơ cạnh sống, ống cuối cùng sẽ có bộ phận nối với khung tay
mềm (flexible arm) đã được gắn vào bàn mổ. Ống cuối cùng có thể
là ống tròn với các đường kính 18mm, 22mm; có thể là X-tube với
4 mảnh kim loại 1/4 vòng tròn ghép lại tạo thành; hoặc có thể là
QUADRANT, với cấu tạo hai nửa vòng tròn có thể giãn rộng theo
chiều dọc của cột sống, có hệ thống cáp quang kết nối trực tiếp với
nguồn sáng lạnh.
6
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
151 BNđược tiến hành phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn sử
dụng METRx và Quadrant tại khoa Phẫu thuật cột sống -bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2011.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu:chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện bao gồm tất cả BN có đủ
tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu
2.3. KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu:
Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất.
2.3.2. Các thông tin thu thập khi nghiên cứu:
Các thông tin trước mổ:

+ Về đặc điểm chung của BN: Tuổi; Giới; Nghề nghiệp; và tiền sử
bản thân.
+ Về đặc điểm lâm sàng:
*Hội chứng thắt lưng: Thang điểm (Numerical Rating
Scale)đánh giá mức độ đau thắt lưng và đau chân. Thang điểm ODI
(Owestry Disability Index).
* Hội chứng chèn ép rễ: Rối loạn cảm giác, dấu hiệu Lasègue, rối
loạn phản xạ gân xương…
* Đánh giá cơ lực và cảm giác: Theo thang điểm ASIA (2006)
7
+ Đặc điểm cận lâm sàng:
Chụp XQ thường quy và XQ cúi ưỡn,Chụp MRICSVTLC.
Chỉ định điều trị TVĐĐ CSVTLC:
+ Chỉ định điều trị phẫu thuật: TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa(mổ
cấp cứu); TVĐĐ có liệt rễ TK chi phối (bị chèn ép tương ứng).
+ Chỉ định phẫu thuật có sử dụng hệ thống ống nong: các BN
có chỉ định mổ thỏa mãn được tiêu chuẩn sau: (1) TVĐĐ CSVTLC
một tầng; (2) TVĐĐ không kèm theo mất vững; (3) TVĐĐ không
kèm hẹp ống sống; và (4)TVĐĐ đau lan một chân, tương ứng bên
chèn ép thần kinh.
+ Tiêu chuẩn loại trừ:Chống chỉ định tuyệt đối khi BN: (1) Mất
vững cột sống thắt lưng; (2) Hẹp ống sống, thoát vị đa tầng (từ 3 tầng
trở lên); (3) Bệnh lý toàn thân không đủ điều kiện phẫu thuật. Chống
chỉ định tương đối khi BN:Có phẫu thuật từ trước tại nơi chèn ép
(thoát vị tái phát…); Có bệnh lý gây rối loạn đông máu; Thoát vị
nhiều hơn hai tầng; hoặc trung tâm phẫu thuật chưa đủ điều kiện về
con người, trang thiết bị để triển khai.
Phẫu thuật lấy nhân thoát vị ít xâm lấn có sử dụng METRx
và Quadrant:
Yêu cầu kỹ thuật:Máy C-arms trong mổ ( SIEMENS Pb r8 N40

fo90), hệ thống METRx và Quadrant (Medtronic Inc), dụng cụ phẫu thuật
chuyên khoa.
Phẫu thuật lấy nhân TVĐĐ có sử dụng hệ thống ống nong.
Tập vận động và phục hồi chức năng sớm sau 48h. Mặc áo cố
định cột sống trong vòng 2 tuần.
Thông tin sau mổ:
8
Theo mẫu bệnh án nghiên cứu sau 6 tháng và 12 tháng.
•Lâm sàng:các chỉ số NRS, ODI, đánh giá kết quả chung…
•Cận lâm sàng:MRI sau mổ, XQ cúi ưỡn.
•Thời gian quay trở lại công việc
•Đánh giá kết quả dựa vào tiêu chuẩn Macnab có sửa đổi.
2.4. QUY TRÌNHCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSVTLC
2.4.1. Các bước trước mổ
Lâm sàng: Hỏi bệnh, khám lâm sàng.
Cận lâm sàng:Chụp XQCSVTLC, chụp MRI.
Chỉ định mổ khi: (1) TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa, hội chứng
nón tủy: mổ cấp cứu; (2) TVĐĐ có liệt rễ thần kinh chi phối (bị chèn
ép tương ứng); hoặc (3) Điều trị nội thất bại
Thời điểm mổ: Mổ cấp cứu: TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa; và
mổ theo chương trình các BN thuộc nhóm còn lại.
2.4.2. Phẫu thuật:
2.4.3. Theo dõi sau mổ: vận động sớm ngày thứ 1 sau mổ.
2.4.4. Theo dõi sau khi xuất viện: Đánh giá các chỉ tiêu ngay sau mổ,
sau 6 tháng và 12 tháng: NRS, ODI, kết quả chung theo
MacNab sửa đổi, thời gian quay trở lại công việc.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU: Sử dụng thống kê y học SPSS 18.0
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Các thông tin riêng về bệnh lý của BN trong hồ sơ hoàn toàn bảo
mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu khoa học.

9
Chương 3
KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
Tuổi trung bình 41,8 tuổi, hay gặp ở tuổi 32, nhóm tuổi 30-49
tuổi cao nhất (57,8%). BMI thừa cân và béo phì 33,8%
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ LÂM SÀNG
Thời điểm bắt đầu xuất hiện đau chân: 65 BN đau hơn 12 tháng
và các số liệu tương ứng là: 36 BN từ 6-12 tháng; 14 BN từ 3-6 tháng;
22 từ 1-3 tháng và 11 BN dưới 1 tháng.
NRS trước mổ: Tại lưng: 4,3 ± 1,5, trong đó có NRS cao nhất là 7
điểm và có 20 trường hợp.Tại chân: 4 ± 1,2, trong đó có NRS cao nhất
là 8 điểm và có 36 trường hợp.
ODI trước mổ: Dựa theo chỉ số này thì không có bệnh nhân nào
giảm chức năng nhẹ (dưới 30%); tương ứng với mức trung bình (30%-
50%) là 59 BN (39%); nặng (50%-70%) là 78 BN (51,7%) và hoàn
toàn (>70%) là 14 BN (9,3%).
Độ thoái hóa đĩa đệm: Thoái hóa đĩa đệm độ III chiếm 78,1%; độ
II là 14,6% và độ IV là 7,3%.
Phân bố hình thái thoát vị: 71,5% BN là thể rách bao xơ còn
cuống, 14,6% là thể di trú và 13,9% là thể lồi.
Bảng1: Mối liên quan giữa độ thoái hóa và hình thái thoát vị
Độ thoái hóa
Hình thái TVĐĐ
Tổng
Thể lồi Rách bao còn cuống Di trú
Độ II
3
2 %
18

11,9 %
1
0,7 %
22
14,6 %
Độ III
17
11,3 %
84
55,6 %
17
11,3 %
118
78,1 %
Độ IV
1
0,7 %
6
4 %
4
2,6 %
11
7,3 %
Tổng
21
13,9 %
108
71,5 %
22
14,6 %

151
100 %
10
Phân bố vị trí thoát vị:L45 và L5S1 140/151 (92,7%), tầng L34
có 11 BN 59% thuộc tầng đĩa đệm, 32% thuộc tầng cuống cung và 9%
thuộc tầng lỗ gian đốt sống.
Phân bố vùng HOS: Có 52% BN thuộc vùng trung tâm, 26%
thuộc đường ra, 22% thuộc lỗ liên.
3.2.3. Đặc điểm liên quan giữa cận lâm sàng và lâm sàng:
Bảng 2: Liên quan giữa hình thái thoát vị và ODI
Hình thái
thoát vị
Mức giảm chức năng cột sống
thắt lưng
Tổng
Trung bình Nặng Hoàn toàn
Thể lồi
11
7,3 %
8
5,3 %
2
1,3 %
21
13,9 %
Rách bao xơ
còn cuống
41
27,2 %
62

41,1 %
5
3,3 %
108
71,5 %
Di trú
7
4,6 %
8
5,3 %
7
4,6 %
22
14,6 %
Tổng
59
39,1 %
78
51,7 %
14
9,3 %
151
100 %
Bảng3: Liên quan giữa thể thoát vị với NRS chân trước mổ
NRS
Hình thái thoát vị
Tổng
Thể lồi
Rách bao xơ
còn cuống

Di trú
Chân < 5
16
10,6 %
71
47 %
10
6,6 %
97
64,2 %
Chân > 5
5
3,3 %
37
24,5 %
12
7,9 %
54
35,8 %
Tổng
21
13,9 %
108
71,5 %
22
14,6 %
151
100%
Bảng 4: Liên quan giữa thể thoát vị với NRS lưng trước mổ
11

NRS
Hình thái thoát vị
Tổng
Thể lồi
Rách bao xơ
còn cuống
Di trú
Lưng < 5
14
9,3 %
69
45,7 %
7
4,6 %
90
59,6 %
Lưng > 5
7
4,6 %
39
25,8 %
15
9,9 %
61
40,4 %
Tổng
21
13,9 %
108
71,5 %

22
14,6 %
151
100 %
Bảng 5: Liên quan giữa NRSchân và độ thoái hóa
NRS
Độ thoái hóa đĩa đệm
Tổng
Độ II Độ III Độ IV
Chân< 5
12
7,9 %
81
53,6 %
4
2,6 %
97
64,2 %
Chân> 5
10
6,6 %
37
24,5 %
7
4,6 %
54
35,8 %
Tổng
22
14,6 %

118
78,1 %
11
7,3 %
151
100 %
Bảng 6: Liên quan giữa NRS lưng và độ thoái hóa đĩa đệm
NRS
Độ thoái hóa đĩa đệm
Tổng
Độ II Độ III Độ IV
Lưng < 5
13
8,6 %
70
46,4 %
7
4,6 %
90
59,6 %
Lưng > 5
9
6 %
48
31,8 %
4
2,6 %
61
40,4 %
Tổng

22
14,6 %
118
78,1 %
11
7,3 %
151
100 %
12
3.3. KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT
Lượng máu mất trong mổ: trung bình: 24± 8 (ml).
Thời gian tiến hành phẫu thuật: trung bình X ± SD = 78 ± 23;
nhanh nhất là 50 phút, lâu nhất là 110 phút.
Thời gian nằm viện sau mổ: trung bình 3,9 ± 1,4. Nằm viện > 2
ngày: 86,1 %.
Kết quả điều trị chung theo Macnab sửa đổi: tốt và rất tốt
(86,1 %), kém (3,3 %).
Kết quả theo McNab dựa trên chỉ số BMI: Kết quả mức độ
rất tốt của nhóm BMI bình thường và thừa cân không có sự khác
biệt.Kết quả mức độ tốt của nhóm BMI bình thường cao hơn ở
nhóm BMI thừa cân.
Bảng 7: Đánh giá kết quả theo MacNab dựa trên thời gian
xuất hiện triệu chứng đau chân
Thời
gian
Kết quả
< 3 tháng > 3 tháng Tổng
Rất tốt 20 3 23
Tốt 94 13 107
Trung bình 4 12 16

Kém 1 4 5
Tổng 119 32 151
13
Bảng 8: Đánh giá kết quả theo MacNab với từng vùng HOS

HOS
Kết quả
Trung
tâm
Đường
ra
Lỗ liên
hợp
Ngoài lỗ
liên hợp
Tổng
Rất tốt 2 11 10 0 23
Tốt 63 22 20 0 105
Trung bình 13 5 0 0 18
Kém 3 1 1 0 5
Tổng 81 39 31 0 151
Bảng 9: Đánh giá kết quả theo MacNab với tầng thoát vị
Tầng
thoát vị
Kết quả
I II III Tổng
Rất tốt 2 9 12 23
Tốt 70 4 35 109
Trung bình 12 1 1 14
Kém 4 0 1 5

Tổng 88 14 39 151
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Mức cải thiện theo ODI:ODI trước mổ và sau mổ 12 tháng
cải thiện từ 52,9 xuống 22,7, có sự khác biệt với p<0.001
Bảng10: Mức cải thiện ODI theo thể thoát vị
Thể
thoát vị
ODI sau 1 tháng ODI sau 6 tháng
Trung Nặng Hoàn Nhẹ Trung Nặng
14
bình toàn bình
Thể lồi
18
11,9 %
3
2 %
0
0 %
21
13,9 %
0
0 %
0
0 %
Rách bao xơ
còn cuống
86
57 %
22

14,6 %
0
0 %
104
68,9 %
4
2,6 %
0
0 %
Di trú
10
6,6 %
12
7,9 %
0
0 %
14
9,3 %
7
4,6 %
1
0,7 %
Bảng11: Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi
≤ 59 tuổi > 59 tuổi p
X ± SD X ± SD
ODI trước mổ 54 ± 12,4 60 ± 19,8 < 0.05
ODI sau mổ 22 ± 5,1 24 ± 12,7
Biểu đồ 1: Mức độ đau lưng qua các thời điểm
Bảng 12: Mức cải thiện thang điểm NRS lưng với từng thể thoát vị
NRS

Thể thoát vị
Thể lồi
Rách bao xơ
còn cuống
Di trú
< 14 69 7
15
Trước mổ 5 9,3 % 45,7 % 4,6 %
>
5
7
4,6 %
39
25,8 %
15
9,9 %
Sau mổ
<
5
21
13,9 %
108
71,5 %
22
14,6 %
>
5
0
0 %
0

0 %
0
0 %
Bảng13: Mức cải thiện thang điểm NRS lưng vớiđộ thoái hóa đĩa
NRS Độ thoái hóa
Độ II Độ III Độ IV
Trước mổ
< 5 13
8,6 %
70
46,4 %
7
4,6 %
> 5 9
6 %
48
31,8 %
4
2,6 %
Sau mổ
< 5 22
14,6 %
118
78,1 %
11
7,3 %
> 5 0
0 %
0
0 %

0
0 %
Biểu đồ 2: Mức độ đau chân qua các thời điểm
Bảng 14: Mức cải thiện thang điểm NRS chân với từng thể thoát vị
16
NRS
Thể thoát vị
Thể lồi
Rách bao xơ
còn cuống
Di trú
Trước mổ
<
5
16
10,6 %
71
47 %
10
6,6 %
>
5
5
3,3 %
37
24,5 %
12
7,9 %
Sau mổ
<

5
21
13,9 %
108
71,5 %
21
13,9 %
>
5
0
0 %
0
0 %
1
0,7 %
Bảng 15: Tai biến và biến chứng
Số BN Phần trăm
Rách màng tủy 3 1.9
Tổn thương rễ TK 2 1.3
Hội chứng đuôi ngựa 0 0
Nhiễm trùng vết mổ 0 0
Rò dịch não tủy 0 0
Không 146 96,8
Tổng 151 100
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Đánh giá mức độ đau dựa trên thang điểm NRS

NRS trung bình ở lưng và chân lần lượt là 4,3 ± 1,5 và 4 ± 1,2
điểm. Hai trị số này có giá trị khá tương đương và không có sự khác
biệt. Trong đó giá trị hay gặp nhất là 6 điểm với chân và 5 điểm với
17
lưng. Qua khai thác bệnh sử đến 43% số BN đau trên 12 tháng rồi mới
đến khám chữa, số đau trên 1 tháng chỉ chiếm 9,3%.
Đánh giá mức giảm chức năng cột sống thắt lưng
Chỉ số giảm chức năng cột sống thắt lưng (ODI) trung bình là
52,9 ± 12,8 (%), trong đó giá trị thấp nhất là 22% và cao nhất là 72%.
93/151 (61,6 %) BN có giảm chức năng cột sống lưng ở mức
trung bình đến nặng. 2/151 BN có biểu hiện giảm chức năng cột sống
lưng hoàn toàn.
Diễn biến triệu chứng đau chân trước mổ:
Tất cả BN được phẫu thuật đều xuất hiện triệu chứng đau chân
trước đó. Có 65 BN (43%) đến sau khi xuất hiện đau chân hơn 12
tháng, chỉ có 14 BN(9,3%) đến khi triệu chứng kéo dài không quá
1 tháng.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Độ thoái hóa và nhóm tuổi:
Phân bố hình thái thoát vị
Nhiều nhất là thể rách bao còn cuống chiếm 71,5 %, thể lồi
13,9% và thể di trú 14,6 %.
Thoát vị thể lồi, là loại thoát vị ở giai đoạn tương đối sớm và
phẫu thuật sử dụng METRx có khả năng hồi phục sớm. Rách bao xơ
còn cuống, phải phẫu thuật sớm nhất có thể. Trong thoát vị thể di trú,
phải xác định kỹ lưỡng tầng tổn thương.
Liên quan giữa độ thóa hóa và hình thái thoát vị
Nhiều nhất là thoái hóa độ III, hình thái gặp nhiều nhất là rách
bao xơ còn cuống.
Phân bố tầng thoát vị

92,7% thoát vị ở vùng L45 và L5S1. 7,2% thoát vị ở tầng L3-
18
L4. Vị trí tầng đĩa đệm chiếm 59%, ít nhất là vị trí tầng lỗ gian đốt
sống chiếm 9%.Vị trí thoát vị gặp nhiều nhất ở tầng I, vùng trung
tâm (có 42 trường hợp chiếm 27,8%). Tầng III vùng trung tâm có
26 trường hợp (17,2%). Tỷ lệ vùng HOS cao nhất là vung trung
tâm và đường ra có 117 trường hợp (77,4%), trong đó tầng I và
tầng III chiếm tỷ lệ cao nhất.
4.3. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức giảm chức năng cột
sống trước mổ
Không ghi nhận trường hợp nào có mức giảm chức năng cột sống
nhẹ. ODI ở mức hoàn toàn có 9,2% ở mức hoàn toàn, 90,8% ODI ở
mức nặng và trung bình.
Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức độ đau
35,8% mức độ đau chân > 5 điểm. 64,2% mức độ đau chân <5
điểm. 59,6% mức độ đau lưng < 5 điểm. Đau lưng > 5 điểm chủ yếu
gặp ở những BN rách bao xơ còn cuống và thể di trú (32,4%). Tỷ lệ
đau chân < 5 điểm đối với thể rách bao xơ còn cuống và di trú cao
hơn nhiều so với tỷ lệ đau chân > 5 điểm.
Liên quan giữa mức độ đau chân, lưng và độ thoái hóa
78.1 % BN thoái hóa đĩa đệm độ III đau chân. Trong đó 81BN
(53,6%) đau chân < 5 điểm. 37 BN (24,5%) đau chân > 5 chân.
Đau lưng cũng gặp chủ yếu ở thoái hóa đĩa đệm độ III, trong đó
đau lưng < 5 điểm có 70 trường hợp ( 46,4 %).
4.4. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT
Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình cho mỗi ca mổ là 78 phút, nhanh
nhất là 50 phút và lâu nhất là 110 phút. Hồ Hữu Dũng và CS có thời
19

gian phẫu thuật trung bình là 78 phút.
Lượng máu mất trong mổ.Trung bình là 24±8 ml.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Thời gian nằm viện trung
bình là 3.9 ngày, trong đó có 2BN nằm viện chỉ 1 ngày (1,3%) và 1BN
phải nằm viện 8 ngày.Thời gian nằm viện hay gặp nhất là 3 ngày, có
42BN (27,8%).
Đánh giá kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi
Kết quả điều trị đạt kết quả từ tốt và rất tốt có 130BN (86,1%)
trong đó rất tốt chiếm 15%. Kết quả kém được ghi nhận ở 5BN
(3,3%). 5 BN có kết quả kém do mắc phải các biến chứng trong mổ
như rách màng cứng hoặc tổn thương rễ.
Kết quả theo MacNab dựa trên chỉ số BMI
Trong nhóm đạt kết quả rất tốt, có 11 BN BMI bình thường và 10
BN BMI thừa cân. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Trong nhóm
kết quả trung bình và kém, nhóm thừa cân và bình thường cũng
không có nhiều sự khác biệt. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cột
sống ở nhóm BN béo phì không có nhiều sự khác biệt so với các
nhóm BN khác.
Đánh giá theo MacNab với từng vùng HOS
Đối với các vị trí như đường ra, lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp,
kết quả chiếm đến 91,3% ( 21/23 BN).Các vùng kể trên có cấu trúc
giải phẫu tương đối hẹp với các thành phần xương cứng và dây chằng
bao xung quanh. Vì vậy khi thoát vị xuất hiện tại vùng này thường gây
các triệu chứng đau rầm rộ khiến BN không chịu đựng nổi. Điều này
ảnh hưởng tới thái độ của BN khi đánh giá kết quả phẫu thuật.
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
20
Kết quả điều trị theo thang điểm ODI
Thay đổi từ 52,9 xuống 22,7 sau mổ 12 tháng. Sau 12 tháng, tất

cả các hình thái TVĐĐ đều có cải thiện nhất định về chỉ số ODI. Đối
với thể rách bao xơ còn cuống có 104BN cải thiện lên mức độ nhẹ, thể
di trú có 14/22BN cải thiện lên mức độ nhẹ. Tuy nhiên vẫn còn 1
trường hợp TVĐĐ di trú có ODI giảm nặng sau mổ 12 tháng.
Mức độ đau lưng sau mổ
Mức độ đau được giảm từ 4,3 xuống 1,9 sau mổ 6 tháng và còn
1.4 sau mổ 12 tháng. Cả hai sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê
với p<0.001.
Mức độ đau chân sau mổ
Các triệu chứng đau chân cũng giảm từ 4,0 tương ứng trước mổ,
xuống 1,8 tương ứng sau mổ 6 tháng và còn 1,3 tương ứng sau mổ 12
tháng.
Các tai biến và biến chứng
Về tai biến và các biến chứng liên quan phẫu thuật được ghi nhận
có 5 BN trong đó có 3 BN rách màng, 2BN (1,3%) có tổn thương rễ
không gặp các biến chứng khác.
Tổn thương thần kinh trong mổ
Hai trường hợp tổn thương rễ thần kinh đều là TVĐĐ L4-L5,
khối thoát vị to, ở ngay phía trước của nách rễ L5, đẩy di lệch rễ thần
kinh L5 ra sau. Khi mở cửa sổ xương, lấy bỏ dây chằng vàng làm tổn
thương một phần rễ.
Rách màng cứng
Có 3 trường hợp rách màng cứng gặp ở vùng 3, hai BN L3-L4,
một BN L4-L5. Nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm canxi hóa một phần,
cùng viêm dính tại chỗ, trong quá trình phẫu tích lấy thoát vị gây xước
21
và rách một phần. Những trường hợp này, sau khi giải phóng chèn ép,
chúng tôi tiến hành khâu cơ ép vào dây chằng liên gai. Cho bệnh nhân
nằm đầu thấp, bất động 3 ngày tại giường. Không có trường hợp nào
rò dịch não tủy hoặc viêm màng não sau mổ.

Chúng tôi không gặp trường hợp BN sau mổ bịviêm đĩa đệm,
chảy máu sau mổ, tồn dư đĩa đệm, mất thị lực, xước giác mạc, rò
dịch tụy, chảy máu nội sọ sau mổ.
4.5. BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH DỰ KIẾN
Về chỉ định điều trị
Ở giai đoạn đầu triển khai không nên chỉ định cho những bệnh
nhân thoát vị tái phát, thoát vị đa tầng (3 tầng), thoát vị đĩa đệm canxi
hóa trung tâm
Về chuẩn bị trước mổ
Giải thích kỹ cho BN về phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ.
Lựa chọn phương pháp gây mê:
Ưu tiên gây mê toàn thân, những trường hợp không đủ điều kiện
gây mê sẽ gây tê tủy sống.
Các thì mổ sử dụng hệ thống ống nong
Đặt kim ngắn định vị theo hướng từ giữa sang hai bên. Ko đặt
kim dài dẫn đường, dùng các ống nong đường kính tăng dần cho
đến 2,2cm của ống QUADRANT. Chụp kiểm tra hai bình diện
trước-sau và nghiêng bên khẳng định vị trí cố định hướng tới điểm
chèn ép.
Các thì còn lại tiến hành giống mổ mở, chỉ khác là không gian giới hạn
trong ống đường kính khoảng 2,2cm.
Đóng cân bằng chỉ Vicryl số 1, đóng da 2 lớp, lớp dưới da Vicryl
2/0; lớp trong da Vicryl rapid 4/0.
22
Theo dõi sau mổ
BN được theo dõi sát trong 8 giờ đầu, phát hiện các tai biến, biến
chứng nguy hiểm như máu tụ ngoài màng tủy, chảy máu sau phúc mạc,
máu tụ nội sọ
KẾT LUẬN
1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

Qua 151 BN được phẫu thuật sử dụng hệ thống ống nong, cho thấy:
 Độ tuổi gặp TVĐĐ rơi vào độ tuổi lao động chính 20-49 tuổi
(78,1%)
 Có sự tương quan tuyến tính khá chặt chẽ giữa nhóm tuổi và
độ thoái hóa với R=0,66 và độ tin cậy 95%, tuổi càng cao thì độ thoái
hóa đĩa đệm càng nặng.
 Thể thoát vị gặp nhiều nhất là thể rách bao còn cuống có
108BN (71,5%), kết quả GPTVĐĐ chung ở thể lồi không tốt bằng hai
thể còn lại là thể rách bao xơ và thể di trú.
 Kết quả chung của lấy nhân TVĐĐ chèn ép tầng II và tầng III
tốt hơn ở nhóm TVĐĐ chèn ép ở tầng I.
 Thời gian nằm viện trung bình là 3.9 ngày.
 Thời gian đau chân trước mổ dưới 3 tháng có độ phục hồi tốt
hơn nhóm kéo dài từ 3 tháng trở lên.
 Tai biến, biến chứng liên quan phẫu thuật được ghi nhận 5
trường hợp, không gặp các tai biến, biến chứng nặng như tử vong,
viêm màng não, hội chứng đuôi ngựa, nhiễm trùng sâu, dò dịch
não tủy.
2. VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT:
23
Qua 151 BN được phẫu thuật lấy TVĐĐCSVTLC sử dụng hệ
thống ống nong, chúng tôi thấy quy trình dự kiến là tương đối an toàn,
hiệu quả, tuy nhiên để nâng cao chất lượng điều trị, tác giả đề nghị có
một số thay đổi quy trình như sau :
2.1. Bước trước mổ :
Chỉ định điều trị :
Bổ xung chống chỉ định cho TVĐĐ cột sống thắt lưng cao :
L1-L2, L2-L3 : thoát vị vùng trung tâm, đường ra
L3-L4 : TVĐĐ trung tâm canxi hóa.
Trong chẩn đoán cần chụp cắt lớp vi tính loại trừ canxi hóa trung tâm

và phát hiện các bất thường liên quan đến cấu trúc xương và thần kinh.
2.2. Bước trong mổ :
Lựa chọn phương pháp gây mê trong mổ
Chỉ gây tê tủy sống cho những BN không đủ điều kiện gây mê
toàn thân. Những trường hợp còn lại nên lựa chọn phương án gây mê
toàn thân.
Các thì trong mổ : có thể bỏ bước 6, đặt kim dẫn đường.
2.3. Bước sau mổ :
Khuyến khích BN vận động sớm ngày thứ 2 sau mổ nếu không
có chỉ định bất động do tổn thương màng cứng hoặc thần kinh
trong mổ.
KIẾN NGHỊ
Đầu tư để mở rộng triển khai ứng dụng phương pháp có sử
dụng hệ thống ống nông để lấy thoát vị đĩa đệm Nhưng chỉ triển
khai kỹ thuật này nơi nào có đủ điều kiện về người và phương tiện.
24
Khuyên BN chấp nhận giải phẫu đĩa đệm, mỗi khi đã điều trị
bằng các phương pháp khác đến 3 tháng mà không thành công.
Đưa đến cho cộng đồng (nhất là những người lao động nặng
nhọc) tri thức bảo vệ cột sống, tránh những chấn thương dẫn đến thoát
vị đĩa đệm. Hiện nay còn ít kênh thông tin loại này.