tóm tắt luận án nghiên cứu kết quả chẩn đoán và phẫu thuật sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề Tổn thương khí phế quản ( KPQ) do chấn thương là cấp
cứu ưu tiên hàng đầu ở bệnh nhân đa thương theo phân loại A (airway),
B, C nói chung, và là một trong những cấp cứu ngoại khoa nặng nói
riêng. Theo một số cơng trình của các tác giả trên thế giới bệnh chiếm
tỷ lệ thấp: Bertelsen 2,8 %, Kemmerer 1%, De La Roch 1,8 % và
thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương như: chấn thương sọ não,
chấn thương bụng, gãy xương chậu, gãy xương đùi, dập phổi…do đó sẽ
làm tăng nguy cơ bỏ sót và mức độ nặng cho bệnh nhân. Nhưng ngày
nay, với thực trạng phát triển kinh tế và giao thông của thành phố Hồ
Chí Minh cùng với các tỉnh lân cận, tỷ lệ tổn thương khí phế quản do
chấn thương có khuynh hướng gia tăng nhiều hơn, đặc biệt gặp ở
những bệnh nhân tuổi còn rất trẻ. Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tai
nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn xã hội. Có hai nguyên
nhân chính gây nên tổn thương KPQ: vết thương xuyên thấu và chấn
thương kín trực tiếp vào vùng cổ và ngực. Vết thương xuyên thấu do
vật sắc nhọn gây nên như: dao, cây nhọn, thanh kim loại, hoặc do thầy
thuốc khi soi khí phế quản , thường gặp ở khí quản đoạn cổ chiếm tỷ
lệ 70 % đối với loại vết thương xuyên thấu KPQ và có tỷ lệ tử vong
6- 18 %. Tổn thương có thể rách đơn thuần khí phế quản hoặc xuyên
thấu vào các cơ quan lân cận như: thực quản, tuyến giáp, bó mạch
cảnh, thần kinh quặt ngược… Ngược lại, chấn thương kín thường gây
nên tổn thương KPQ ở vùng sụn số 1, 2 hoặc sụn nhẫn nếu ở khí quản
cổ và tổn thương khí phế quản xảy ra cách carina khoảng 2,5 cen-ti-
met nếu ở trong ngực. Theo Riyad Karmy- Jones và Douglas E. Wood
(2008) loại tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín gây nên có
tỷ lệ chết trước nhập viện trên. Khi tổn thương khí phế quản xảy ra, sẽ
có những hiện tượng: lưu lượng oxy mất qua vết thương KPQ, dịch
máu chảy vào trong lòng KPQ, khơng khí từ trong lòng KPQ đi vào
xoang màng phổi, trung thất, mơ dưới da… gây nên tràn khí màng phổi,

tràn khí trung thất, hoặc dị vật và mơ xung quanh có thể làm hẹp hoặc
bít tắc đường thở qua vết thương KPQ.Từ đó có thể gây tử vong cho
bệnh nhân trong vài giờ hoặc một vài ngày đầu do suy hơ hấp cấp tính

2
nguy kịch. Nếu bệnh nhân được xử trí với dẫn lưu màng phổi, thở máy
hỗ trợ…, thì có thể tạm thời qua khỏi cơn suy hơ hấp, nhưng sau đó
bệnh nhân có nguy cơ viêm và nhiễm trùng trung thất rất cao vào ngày
thứ 10- 14. Ở giai đoạn trễ hơn, từ 3- 4 tuần trở đi sẽ có nguy cơ gây
chít hẹp KPQ do tạo mơ hạt hoặc xơ sẹo nơi tổn thương, từ đó gây xẹp
phổi và nhiễm trùng phổi mạn tính. Mặt khác, KPQ cấu tạo chủ yếu
bằng mơ sụn và được cung cấp máu nghèo nàn, do đó sự lành vết
thương ở các miệng nối sẽ khó khăn hơn so với các cơ quan khác. Vì
thế, nếu thầy thuốc bỏ sót tổn thương, chẩn đốn chậm trễ, bóc tách và
khâu nối khơng đúng kỹ thuật đều làm tăng nguy cơ chít hẹp và bít tắc
KPQ do sẹo hẹp hoặc do tăng sinh mơ hạt nơi tổn thương. Khi đó việc
mổ tạo hình lại KPQ sẽ gặp rất nhiều khó khăn do phải nạo mơ hạt và
cắt sẹo hẹp. Với tất cả những lý do trên, việc cần chẩn đốn sớm đồng
thời can thiệp phẫu thuật cấp cứu ngay có phải là hướng xử trí nhằm
cứu sống hoặc tránh biến chứng sẹo hẹp khí phế quản gây xẹp phổi mạn
tính cho bệnh nhân? Đó cũng là phương hướng chúng tơi muốn thực
hiện nghiên cứu này.Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của công trình khoa
học này là:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có giá trò trong
chẩn đoán sớm tổn thương KPQ do chấn thương.
2. Nghiên cứu ứng dụng những nguyên tắc phẫu thuật sớm và kỹ
thuật khâu nối khí phế quản tránh suy hô hấp trong lúc mổ hoặc sẹo
hẹp miệng nối KPQ sau mổ.
2. Tính cấp thiết đề tài
Tổn thương KPQ do chấn thương là tình huống rất nặng trong cấp cứu

ngoại Lồng ngực-Tim mạch. Nếu không xử trí kòp thời biến chứng có
thể gây tử vong (do hẹp tắc KPQ cấp tính) hoặc sẹo hẹp KPQ (làm
xẹp phổi mạn tính hoặc mở KQ ra da vónh viễn). Vì thế, chẩn đoán và
phẫu thuật sớm đồng thời khâu nối phục hồi KPQ đúng kỹ thuật sẽ
tránh được các biến chứng nêu trên.
3. Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã tổng kết 132 trường hợp chấn thương KPQ. Cơ chế chấn
thương gồm vết thương xuyên thấu và chấn thương kín trực tiếp vào
vùng cổ hoặc ngực. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý nhận biết sớm:
Dấu hiệu phì phò qua vết thương cổ, nói khó hoặc thay đổi giọng nói,

3
tràn khí dưới da tiến triển, tràn khí màng phổi (TKMP) lượng nhiều và
sau khi đặt dẫn lưu màng phổi bọt khí ra liên tục kèm X quang phổi
biểu hiện phổi không nở. Nội soi KPQ là phương tiện chẩn đoán xác
đònh. Luận án đã đưa ra chẩn đoán và phẫu thuật sớm đồng thời khâu
nối KPQ đúng kỹ thuật sẽ tránh tử vong hoặc sẹo hẹp KPQ.
4. Bố cục luận án:
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lòch sử Vào khoảng giữa thập niên 1500, Pare là người đầu tiên
đã khâu nối hai trường hợp vết thương xuyên thấu KPQ. Năm 1848,
Webb đã mô tả một trường hợp tổn thương khí phế quản đầu tiên của
người đi bộ bò xe ngựa chẹt, mà bệnh nhân vẫn còn sống sót. Năm
1873 Seuvre phát hiện một trường hợp đã tử vong do tai nạn giao
thông mà có rách phế quản chính. Năm 1927, Krinitzki đã báo cáo một
trường hợp rách phế quản chính phải ở phụ nữ 30 tuổi do thùng rượu đè trúng
ngực. Nhưng Krinitzki thấy không phải bất cứ trường hợp tổn thương khí phế
quản nào cũng gây tử vong. Ông còn khẳng đònh vết rách khí phế quản có
khả năng tự lành vết thương. Năm 1931, Nissen mô tả tổn thương sẹo hẹp
phế quản chính ở vò trí bò rách và gây xẹp phổi mạn tính. Sau đó ông đã mổ

cắt bỏ toàn bộ bên phổi xẹp. Năm 1945, Sanger thực hiện thành công khi
khâu vết rách phế quản. Hai năm sau (1947) Kinsella và Johnsrud
cũng đã khâu tạo hình thành công vết rách phế quản do chấn thương
kín. Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp phế quản chính
do chấn thương, và nối trực tiếp hai đầu phế quản để phục hồi lại chức
năng phổi. Năm 1957, Beskin cũng đã khâu thành công vết rách khí quản
cổ. Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976- 1982. Trong 17 bệnh nhân
bò vết thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ tử vong 6- 18%. Có một trường
hợp khàn giọng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược và 1 trường
hợp phải mở khí quản ra da vónh viễn do khâu nối KPQ thất bại. Theo
Edwards (1987), Flynn (1989), Symbas (1992) tỷ lệ tử vong của chấn
thương KPQ từ 10- 25%. S. Gabor báo cáo tại hội nghò khoa học ở
Frankfurt vào tháng 10 năm 2000. Từ năm 1975-2000 ông đã xử trí 31
trường hợp tổn thương khí KPQ, trong đó có 25 trường hợp được phẫu
thuật khâu nối KPQ hồi phục tốt, 4 trường hợp tử vong nguyên nhân

4
do nhiễm trùng toàn thân gây suy đa cơ quan, 2 trường hợp điều trò
bảo tồn và 1 trường hợp chết trong quá trình theo dõi do nhiều tổn
thương phối hợp. Nader Helmy và các cộng sự đã báo cáo ở tạp chí
khoa học Châu Âu năm 2002. Từ năm 1993-2000 đã chẩn đoán và xử
trí 6 trường hợp tổn thương phế quản do chấn thương ngực kín. Có 4
trường hợp được khâu nối phế quản, trong đó 3 trường hợp hồi phục tốt
và 1 trường hợp tử vong sau mổ do nhiều tổn thương phối hợp. Hai
trường hợp tử vong do suy hô hấp sau cắt phổi.
1.2. Xuất độ tổn thương KPQ Gussack năm 1986 đã tính toán và đưa
ra tỷ lệ chung tổn thương KPQ ở bệnh nhân đa thương là 0.5%. Theo
Flynn và Lee (1997) vết thương xuyên thấu ở cổ gây tổn thương khí
quản từ 3-6%. Graham (1979) vết thương KPQ trong ngực ở bệnh
nhân bò vết thương ngực khoảng 1%. Theo báo cáo của Bertelsen và

Howitz (1972) đã mổ tử thi 1178 bệnh nhân tử vong do đa chấn
thương, có 33 bệnh nhân tổn thương khí phế quản tỷ lệ khoảng 2.8%.
Trong đó 80% tử vong ngay lúc xảy ra tai nạn hoặc trong 2 giờ sau
nhập viện. Kemmere và các cộng sự (1961) đã phát hiện trong 585
trường hợp tử vong do tai nạn giao thông có 5 trường hợp rách khí phế
quản tương đương tỷ lệ 1%, trong đó 4 trường hợp chết vài giờ sau đó,
1 trường hợp sau khi nối khí phế quản gây hẹp khí quản và tử vong
sau đó. De La Roch và Kayler (1986) báo cáo đã thống kê được 6
bệnh nhân có tổn thương khí phế quản trong 327 bệnh nhân đa chấn
thương đã bình phục xuất viện tỷ lệ 1.8%. Ngược lại, ở một nghiên
cứu khác. Theo Angood và các cộng sự cho biết đã tìm thấy 9 bệnh
nhân có tổn thương KPQ ở 2.000 bệnh nhân đa chấn thương, tỷ lệ
khoảng 1%. Nhìn chung tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương
kín khoảng từ 0.5-2%. Theo Lynn (1972) hơn 80% vò trí tổn thương
khí phế quản cách carina bán kính 2,5cm nguyên nhân do chấn thương
kín, trong đó 22% rách khí quản đoạn ngực, 27% rách phế quản chính
bên phải, 17% rách phế quản chính bên trái. 8% rách phức tạp khí
quản đoạn ngực kèm phế quản chính và 16% rách phế quản thùy.
1.3. Cấu trúc và vò trí Khí phế quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và
ngực. Có thành phần chính được cấu tạo bởi sụn sợi. Thứ tự từ trong ra

5
ngoài có các lớp: lớp niêm mạc, dưới niêm, sụn và bao mô liên kết.
Khí quản có dạng hình ống dài khoảng 12- 15 cm, bao gồm từ 16 đến
20 vòng sụn khí quản, đường kính khí quản ở người lớn khoảng 1.5-
2.5 cm. Khí quản bắt đầu từ vòng sụn số 1 tiếp nối với sụn nhẫn, được
cố đònh bằng dây chằng nhẫn khí quản và tận cùng ở chỗ chia thành
hai phế quản chính. Vòng sụn đầu tiên to và rộng hơn các vòng sụn
trung tâm, vòng sụn cuối cùng ở carina cũng rộng và dày hơn các vòng
sụn khác. Giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn bao gồm hai lớp: lớp

cơ dọc ở phía ngoài, và lớp cơ ngang mỏng hơn ở phía trong.
Mạch máu nuôi khí phế quản
KPQ được cung cấp máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới,
động mạch thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn, động mạch giáp trên,
động mạch phế quản, động mạch ngực trong, động mạch cột sống.
1.4. Lâm sàng
Tùy theo mức độ, vò trí tổn thương khí phế quản và các tổn thương đi
kèm, hình ảnh lâm sàng biểu hiện khác nhau.
Tri giác vật vã kích thích, tím môi và đầu chi.
Khó thở và suy hô hấp xảy ra trong 76-100% trường hợp
Khàn giọng, thay đổi giọng nói trong 46% trường hợp.
Tràn khí dưới da 35- 85% trường hợp, đầu tiên xuất hiện ở hố trên đòn
lan dần lên cổ mặt và ngực. Tràn khí màng phổi 20-90% trường hợp.
Với vết thương xuyên thấu khí quản đoạn cổ dấu hiệu phì phò qua vết
thương 60% trường hợp. Tổn thương khí quản đọan cổ do chấn thương
kín chú ý dấu hiệu thở rít, ho ra máu 65% trường hợp.
Tổn thương KQ ngực hoặc PQ chính, biểu hiện tràn khí màng phổi lượng
nhiều, tràn khí trung thất 70% trường hợp. Sau khi dẫn lưu màng phổi bọt
khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu và khi hút bình dẫn lưu màng phổi bệnh
nhân cảm thấy đau ngực, khó thở 80% trường hợp. Nếu tổn thương khí phế
quản mà vết rách không dò vào xoang màng phổi, lúc này triệu chứng sẽ
biểu hiện chủ yếu là dấu hiệu tràn khí dưới da và tràn khí trung thất.
1.5. Nguyên tắc và phương pháp phẫu thuật
Với những trường hợp bệnh nhân có nhiều tổn thương phối hợp, khi
phẫu thuật cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

6
Phải kiểm soát được hô hấp ở những bệnh nhân tổn thương KPQ
Sau khi đã kiểm soát được hô hấp, nếu có vết thương mạch máu lớn,
tim. Sẽ ưu tiên xử trí những tổn thương mạch máu hoặc tim trước, sau

đó xử trí tổn thương KPQ. Những tổn thương khác sẽ xử trí sau cùng.
1.5.1. Nguyên tắc của phương pháp gây mê
Vết thương khí quản cổ lớn có thể đặt tạm ống nội khí quản vào đầu xa khí
quản qua vết thương. Sau khi cho bệnh nhân mê, dưới sự kiểm soát của
phẫu thuật viên, bác só gây mê có thể đặt lại ống nội khí quản qua đường
miệng hoặc đường mũi. Khi xác đònh vò trí vết thương khí quản, cần đặt ống
nội khí quản sao cho bóng ở đầu ống NKQ nằm ở dưới vết thương. Tổn
thương phế quản chính hoặc phế quản thùy, đặt ống nội khí quản carlene
qua phế quản chính của phổi còn lại.
1.5.2. Phương pháp mổ
Mở cổ đường ngang trên hõm ức khoảng 1- 2 cm nếu tổn thương KQ cổ
Mở ngực phải qua liên sườn 4 hoặc 5 đường sau bên với tổn thương KQ ngực
hoặc PQ phải. Mở ngực trái ở liên sườn 4 hoặc 5 khi tổn thương PQ trái.
Mở xương ức có thể sử dụng máy tim phổi nhân tạo nếu tổn thương
mạch máu lớn hoặc tổn thương tim.
Khâu nối KPQ qua vòng sụn mỗi mũi khâu cách nhau 2- 4mm, miệng
nối không quá căng. Chỉ khâu miệng nối khí phế quản viscryl, PDS.
Tránh bóc tách KPQ quá nhiều sẽ gây nguy cơ thiếu máu nuôi miệng
nối, từ đó đưa đến sự lành sẹo vết mổ không tốt.
1.5.3. Hậu phẫu
Trợ giúp thở cho bệnh nhân bằng máy thở vài ngày, kết hợp với tập
thở và tập vật lý trò liệu, cai máy thở sớm.
Theo dõi ống dẫn lưu màng phổi đánh giá lượng khí máu thoát ra bình
DLMP. Kháng sinh phổ rộng, giảm đau
Chương 2 ĐỐI TƯNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Nghiên cứu từ 01-01-2002 đến 31-12-2010.

7

Tất cả những bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán và phẫu
thuật tổn thương khí phế quản do chấn thương qua các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học, nội soi khí phế quản.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có kèm tổn thương thanh quản. Những bệnh nhân tổn
thương KQ do phẫu thuật mở khí quản ra da.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo mô hình tiến cứu mô tả, đoàn hệ.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính cho mục tiêu số 1, chúng tơi sử dụng cơng thức sau
để tính cỡ mẫu:

d
ppZ
n
)1(
2
2/1
n = cỡ mẫu, Z = trị số của phân bố chuẩn
α là xác suất sai lầm loại 1 = 0,05  Z
(1-

α/2)
= Z
(0,975)
= 1,96
p = là tỉ lệ của những bệnh nhân có biến cố xấu (sẹo hẹp, tử vong) sau
can thiệp, theo những cơng trình được tiến hành trên thế giới những năm
gần đây, tỷ lệ xẩy ra biến cố dao động trong khoảng 6-10% tùy vào báo

cáo. Xem xét trong hồn cảnh hiện tại về trang thiết bị kỹ thuật, con
người, hệ thống y tế, đặc điểm tổn thương khí phế quản, chúng tơi ước
tính p= 9%, d = sai số cho phép ( allowable error) từ 0,05- 0,1. Ở đây
chúng tơi chọn d= 0.05. Như vậy:
65
05,0
91,009,096,1
2
xx
n

Mẫu nghiên cứu chúng tơi thu thập được 132 bệnh nhân.
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
Ghi nhận, đánh giá và phân tích các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng, hình ảnh học, nội soi KPQ, chỉ đònh phẫu thuật. kỹ thuật khâu
nối KPQ, theo dõi và đánh giá bệnh nhân sau mổ.
2.3.1. Triệu chứng
2.3.1.1. Lâm sàng
Tuổi, giới, cơ chế chấn thương. Tổng trạng chung: tri giác, sinh hiệu, da
niêm, các dấu hiệu khó thở

8
Các triệu chứng gợi ý có chấn thương KPQ: phì phò qua vết thương, TKMP,
TKDD, TK trung thất, bọt khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu màng phổi, triệu
chứng tràn khí dưới da không giảm, mà còn tăng thêm.
2.3.1.2. Cận lâm sàng
Khí máu động mạch: Để đánh giá mức độ giảm PaO2 máu…
X quang ngực thẳng và X quang cổ thẳng nghiêng:Tràn khí khoang
vùng cổ sâu, TK dưới da và trung thất TKMP lượng nhiều dạng phổi
rơi. Hình ảnh phổi không nở sau khi đặt dẫn lưu màng phổi

Chụp điện toán cắt lớp (CT Scan): Chủ yếu phát hiện trong tổn
thương KQ cổ và các tổn thương đi kèm TMMP, TKMP, dập phổi
Chụp điện toán tạo hình đa lớp cắt (MS CT Scan): phương tiện để
tạo hình cây KPQ, được sử dụng nhiều trong thời gian gần đây.
Nội soi khí phế quản bằng ống mềm.
Đây là phương tiện chẩn đoán xác đònh tổn thương KPQ trước mổ hay
trong lúc mổ. Chúng tôi nghiên cứu những hình ảnh nội soi KPQ.
Chụp thực quản có cản quang
Khi nội soi thực quản chưa xác đònh rõ tổn thương, cần chụp thực quản
có quang để chẩn đoán xác đònh.
2.3.2. Thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi chẩn đoán
xác đònh và đồng thời can thiệp phẫu thuật.
Đây là khoảng thời gian quan trọng được ghi nhận, nhằm đưa ra thời
gian “ vàng” để cứu sống bệnh nhân.
2.3.3. Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ
Thở oxy ẩm, đặt dẫn lưu màng phổi, mở KQ ra da Hội chẩn với bác
só gây mê chiến lược phẫu thuật.
Nguyên tắc của phương pháp gây mê
Vết thương KQ cổ có thể đặt tạm ống nội khí quản vào đầu xa khí
quản qua vết thương. Sau khi cho bệnh nhân mê, dưới sự kiểm soát của
phẫu thuật viên, bác só gây mê có thể đặt lại ống nội khí quản qua đường
miệng hoặc đường mũi. Khi xác đònh vò trí vết thương KQ, cần đặt ống nội
khí quản sao cho bóng ở đầu nằm ở dưới vết thương đó. Tổn thương phế
quản chính hoặc phế quản thùy, đặt ống nội khí quản carlene qua phế quản
chính của phổi còn lại.

9
Kỹ thuật mổ
Đường mổ Tổn thương KQ đoạn cổ thực hiện rạch da đường ngang cổ
vòng trên hõm ức khoảng 1- 2 cm. Tổn thương KQ đoạn ngực, carina,

phế quản chính hoặc PQ thùy bên phải, mở ngực phải qua liên sườn
IV hoặc V đường sau bên. Tổn thương PQ chính hoặc PQ thùy phổi
trái, mở ngực trái qua liên sườn IV hoặc V đường sau bên. Tổn thương
khí phế quản có kèm theo tổn thương trung thất như: mạch máu lớn,
tim, cần thực hiện dùng chạy máy tim phổi nhân tạo, mở xương ức và
có thể mở ngực phối hợp.
Phương pháp khâu nối khí phế quản
Cắt lọc gọn miệng nối KPQ trước khi khâu. Hai miệng nối khí phế
quản không được quá căng. Lớp niêm mạc của hai miệng nối khí phế
quản phải tiếp xúc với nhau.
Khâu kim qua vòng sụn mỗi đầu KPQ, mỗi mũi khâu cách nhau khoảng 2-
4 mm, nơ buộc ở ngoài lòng KPQ. Mũi khâu xuyên qua các lớp của thành
KPQ, nhưng không xuyên qua lớp niêm mạc
Chỉ dùng trong phẫu thuật là prolen, vicryl hoặc PDS loại 3.0â và 4.0â.
Trong lúc mổ cần phối hợp chặt chẽ với bác só gây mê:
Với vết thương xuyên thấu hai thành khí quản từ trước ra sau. Tạm
thời rút ống NKQ lên qua vết thương trong vài giây mỗi lần, thực hiện
từng mũi khâu của vết thương thành sau khí quản trước, sau đó mới
khâu vết thương thành trước, hoặc đặt ống nội khí quản nhỏ so với
khẩu kính khí quản để vén ống nội khí quản về một bên để thực hiện
khâu vết thương ở thành sau KQ.
Những tổn thương KPQ trong lồng ngực, nếu đứt lìa phế quản chính
hoặc PQ thùy, cắt lọc nối tận- tận trực tiếp hai đầu. Nếu tổn thương ở
vò trí ngã ba chỗ chia phế quản thùy trên và trung gian, cắt lọc nối phế
quản chính vào phế quản trung gian, cắm lại phế quản thùy trên vào
phế quản chính.
Kiểm tra sau khâu nối khí phế quản
Kết hợp với Bác sĩ gây mê bóp móng, khi cho nươc muối sinh lý vào
lồng ngực hoặc nội soi KPQ trên bàn mỗ.
2.3.4. Điều trò và theo dõi sau phẫu thuật

10
Kháng sinh, thuốc giảm đau, bồi hoàn dòch truyền, thở máy hỗ trợ
Xử lý số liệu được thực hiện trên phần mềm thống kê SPSS 16.01
for Window:
Các biến số liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch
chuẩn. Các biến số định tính được ghi nhận bằng tỉ lệ phần trăm.
Dùng t- test khơng ghép cặp cho các biến định lượng ở hai nhóm điều trị
gồm các cá nhân khác nhau có phân phối bình thường và phương sai hai
nhóm đồng nhất. So sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm Z. So sánh các biến
định tính hoặc bán định lượng trong hai hay nhiều nhóm điều trị gồm
các cá nhân khác nhau bằng phép kiểm Chi bình phương. Ngưỡng có ý
nghĩa thống kê là p < 0.05.
2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Hầu hết các bệnh nhân bị chấn thương KPQ nhập bệnh viện Chợ Rẫy
còn rất trẻ trước đó sinh hoạt cá nhân bình thường, khi bị chấn thương
nhập viện thường biểu hiện tổn thương nặng xảy ra ở KPQ, các cơ quan
khác tổn thương khơng đáng kể. Vì vậy, khi đánh giá kết quả, chúng tơi
dựa vào sự bình phục thể trạng bệnh nhân và sự lành miệng nối vết
thương KPQ. Đánh giá kết quả sau mổ ở bệnh nhân chấn thương KPQ
chia làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn I : Đánh giá bệnh nhân khi trước xuất theo bảng
KẾT QUẢ
TỐT
TRUNG BÌNH
XẤU
Lâm sàng
Sinh hoạt cá nhân
bình thường
Sinh hoạt cá nhân

bình thường
Đã tử vong
hoặc suy HH
X-quang
Phổi nở tốt
Phổi xẹp một phần
khơng đáng kể
Xẹp tồn bộ
một bên phổi
Nội soi
Miệng nối thơng
thống
Hẹp một phần trong
lòng KPQ
Bít tắc KPQ

Giai đoạn II : Hẹn kiểm tra tái khám theo dõi bệnh nhân từ 1 năm đến 6 năm ở
những bệnh nhân đã phẫu thuật.
KẾT QUẢ
TỐT
TRUNG BÌNH
XẤU
Lâm sàng
Sinh hoạt cá nhân
bình thường
Sinh hoạt cá nhân
bình thường
Khó thở, viêm
phổi tái phát,
mở KQ ra da

X-quang
Phổi nở tốt
Phổi xẹp một phần
khơng đáng kể
Xẹp tồn bộ
một bên phổi
Nội soi
Miệng nối thơng
thống
Hẹp một phần trong
lòng KPQ
Bít tắc KPQ

11

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 132 trường hợp tổn thương KPQ do chấn thương.
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.
3.1.1. Tuổi: Trung bình
3.1.2. Giới nam 92,5%; nữ 7,5%
3.1.3. Cơ chế chấn thương : Chấn thương kín 57,5%, vết thương xun
thấu 42,4%.
3.1.4. Thời gian thiết lập chẩn đốn và phẫu thuật.
Bảng 3.1: Bảng đánh giá thời gian thiết lập chẩn đốn
Cơ chế
Thời gian
VT Xun
thấu ( n= 56)
CT Kín
( n= 76)

Tổng số
(n= 132)
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %
< 6 giờ
21
37,5
40
52,6
61
46,2
6 -24 giờ
33
58,9
29
38,2
62
47
> 24 giờ
2
3,6
7
9,2
9
6,8
Tổng số

56
100
76
100
132
100
Bảng 3.2: Các đặc điểm lâm sàng biểu hiện qua cơ chế chấn
thương.
Cơ chế C.T

Lâm sàng
VT Xun thấu
CT Kín
Tổng số
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ
%
Suy hơ hấp ( KQ cổ +
KPQ trong ngực)
51/56
91,1
76/76
100
127/132
96,2
Tràn khí dưới da (KQ cổ

+ KPQ trong ngực)
46/ 56
83,9
76/76
100
122/132
92,4
Ho, khạc ra máu ( KQ cổ
+ KPQ trong ngực)
33/ 56
58,9
55/76
72,4
88/132
66,7%
Thay đổi giọng nói (KQ cổ)
48/ 52
92,3
40/40
100
88/92
95,7
Tiếng thở rít ( KQ cổ)
12/ 52
23,1
28/40
70
40/92
43,5
Dấu phì phò qua vết

thương ( KQ cổ)
18/ 52
#
#
#
#
34,6
3.1.5. Tràn khí màng phổi trong chấn thương KPQ .

12
Bảng 3.3 Tràn khí màng phổi
Cơ chế

Lâm sàng
VT Xun thấu
(n= 56)
CT Kín
( n= 76)
Tổng số
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %
TKMP/ KQ cổ
10/ 52
19,2
16/ 40
40

26/ 92
28,3
TKMP/ KPQ ngực
4/ 4
100
36/ 36
100
40/ 40
100
TKMP/ Tổng số
14/ 56
25
52/ 76
68,4
66/132
50

3.1.6. Tràn khí dưới da (TKDD) và tiến triển của TKDD .
Bảng 3.4a: Tỷ lệ tràn khí dưới da
Cơ chế

Lâm sàng
VT Xun thấu
(n= 56)
CT Kín
(n= 76)
Tổng số
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca

Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %
TKDD/ KQ cổ
43/ 52
82,7
40/ 40
100
83/ 92
80,5
TKDD/ KPQ ngực
3/ 4
75
36/ 36
100
39/ 40
97,5
TKDD/ Tổng số
46/ 56
82,1
76/ 76
100
122/ 132
92,4
Bảng 3.4b: Tỷ lệ tràn khí dưới da tiến triển.
Cơ chế CT

Lâm sàng
VT Xun thấu
( n= 56)

CT Kín
( n= 76)
Tổng số
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ
%
TKDD tiến triển / KQ cổ
29/ 52
55,8
40/ 40
100
69/ 92
75
TKDD tiến triển / KPQ
ngực
3/ 4
75
36/ 36
100
39/ 40
97,5
TKDD tiến triển / Tổng
số
32/ 56
57,1
76/ 76

100
108/ 132
81,8
3.1.7. Dấu hiệu bọt khí thoát ra ống dẫn lưu màng phổi (n=36), 32/36
(88,88%), ở chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực 1/4 (25%).
3.1.8. Tổn thương thực quản đi kèm
Rách TQ 15/132 trường hợp (11,4%)
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.
3.2.1. X quang cổ thẳng nghiêng ở bệnh nhân chấn thương KQ cổ n= 92
Tràn khí khoang vùng cổ sâu: CT kín 35/40 (87,5%), VT xun thấu 25/52 (48%)
3.2.2. X quang phổi thẳng.

13
Bảng 3.5 ( n=36).
Hình ảnh X quang phổi ( n= 36)
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Tràn khí màng phổi
36
100
Tràn khí dưới da
36
100
Tràn khí trung thất
34
94,4
Phổi khơng nở hồn tồn sau DLMP
30
83,3
Hình ảnh phổi rơi

23
63,9
Hình ảnh phế quản chính “cắt cụt”
15
41,7

3.2.3. Nội soi khí phế quản.
3.2.3.1. Hình ảnh hẹp hoặc bít tắc trong lòng KPQ.
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa hình ảnh hẹp hoặc bít tắc lòng KPQ
và cơ chế chấn thương.
Cơ chế
Nội soi
VT Xun thấu
( n= 56)
CT Kín
( n= 76)

Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %

OR=21,8
χ2= 54,3
p<0,001
Có hẹp, bít tắc
13
23,2
66
86,8

Khơng hẹp bít tắc
43
76,8
10
13,2
Tổng số
56
100
76
100

3.2.3.2. Hình ảnh rách hoặc bầm dập thành KPQ .
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa hình ảnh rách, bầm dập chảy máu thành
KPQ và cơ chế chấn thương
Cơ chế CT
Nội soi KPQ
VT xun thấu(n= 56)
CT Kín ( n= 76)

Số ca
Tỉ lệ %
Số ca
Tỉ lệ %

OR=4,6
χ2= 13,4
p<0,001
Rách, bầm dập
23
41,1

10
13,2
Khơng rách bầm dập
33
58,9
66
86,8
Tổng số
56
100
76
100

3.2.4. Chụp cắt lớp điện tốn ( CT scan cổ ngực).
Bảng 3.8: Tỷ lệ phát hiện tổn thương KPQ khi chụp CT Scan.
Hình ảnh
Vị trí, cơ chế
Phát hiện được tổn
thương
Tỷ lệ
%
Tổn thương KQ cổ / CT kín
38/ 40
95
Tổn thương KPQ trong ngực/ CT kín
24/ 36
66,7
VT xuyên thấu khí quản cổ
10/ 52
19,2

VT xuyên thấu KPQ trong ngực
4/ 4
100
Tổng số
76/ 132
57,7

14
3.2.5. Nội soi thực quản phát hiện rách thực quản 15/132 (11%)
3.3. Kết quả phẫu thuật khâu nối KPQ
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
3.3.1. Kiểm sốt hơ hấp tạm thời trước mổ.
Bảng 3.9: Tỷ lệ kiểm sốt hơ hấp tạm thời trước mổ.
Kiểm soát hô hấp
Vị trí, cơ chế
Đặt nội khí quản, mở
KQ
Tỷ lệ %
VT xuyên thấu khí quản cổ
30/ 52
57,7
VT xuyên thấu KPQ trong ngực
2/ 4
50
Tổn thương KQ cổ / CT kín
13/ 40
32,5
Tổn thương KPQ trong ngực/ CT kín
14/ 36
33,9

Tổng số
60/ 132
45,5
3.3.2. Kỹ thuật mổ tổn thương KPQ do chấn thương.
3.3.2.1. Đường mổ
Đường mở cổ: Thực hiện đường mổ vòng ngang cổ trên hõm ức 1- 2
cm tất cả 92 trường hợp tổn thương KQ cổ.
Đường mổ mở ngực:
Bảng 3.10 Tỷ lệ các đường mổ mở ngực
TT KPQ ngực
Mở ngực phải
Mở ngực phải
Tỷ lệ %
CT kín
24
12
66,66%
VT xun thấu
3
1
33,34%
Tổng số
27
13
100%
3.3.2.2. Các hình thái tổn thương và phương pháp khâu nối KPQ.
3.3.2.2.1. Tổn thương khí quản cổ do vết thương xuyên thấu (n=52).
30/52 ( 57,7%) được kiểm soát hô hấp bằng cách đặt ống NKQ hoặc
mở KQ ra da.
5/52 VT xun thấu 2 thành KQ (9%), 12/52 có rách thực quản (23%)

3.3.2.2.2. Tổn thương KQ cổ do chấn thương kín
40 trường hợp vị trí tổn thương ở sụn số 1 hoặc 2 KQ. Trong đó 32
trường hợp rách ngang khí quản, 8 trường hợp rách dọc thành màng
khí quản. Trong 32 trường hợp rách ngang khí quản có 1 trường hợp
kèm rách thực quản.
3.3.2.2.3. Vết thương xuyên thấu KPQ trong ngực

15
3/4 trường hợp (75%) rách KQ đoạn ngực thành bên phải và 1 trường
hợp ( 25%) rách PQ chính trái kèm rách thực quản
3.3.2.2.4. Tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín
24/ 36 trường hợp ( 66,66%) tổn thương phế quản bên phải. Có 20 trường hợp đứt
ngang phế quản chính phải cách carina khoảng 1,5- 2,5 cm. Một trường hợp đứt
ngang phế quản thùy trên kèm dập nát phổi thùy trên, chúng tôi cắt bỏ thùy trên
phổi phải.
Một trường hợp đứt ngang phế quản thùy dưới kèm rách phổi thùy dưới,
tiến hành nối lại phế quản thùy dưới và khâu lại phổi rách.
Một trường hợp rách dọc phế quản trung gian 2cm ở mặt trước, khi mở
ngực phải đã bỏ sót tổn thương. Một trường hợp rách phế quản chính phải
ngay vò trí chia phế quản thùy trên và phế quản trung gian, làm đứt lìa
hoàn toàn 3 đầu phế quản chính phải PQ thùy trên và phế quản trung
gian.
12/36 tổn thương phế quản bên trái ( 33,34%). Có 8 trường hợp tổn
thương phế quản chính trái. Một trường hợp đứt cuống phế quản S1,2
thùy trái và rách phổi thùy trên, tiến hành khâu nối phế quản S1,2 và
khâu lại phổi rách. Một trường hợp tổn thương phế quản chính trái, nhưng
do phát hiện trễ và xử lý mở ngực sau hơn 2 tuần, bệnh nhân đã bò sẹo
hẹp và bít tắc hoàn toàn phế quản chính trái, từ đó gây xẹp phổi và nhiễm
trùng phổi mạn tính.
Một trường hợp rách PQ chính trái kèm nhiều tổn thương: đứt tónh mạch

cảnh ngoài phải, dập phổi, tràn máu màng phổi phải, gãy xương hàm
phải. Bệnh nhân tử vong sau 24 giờ với biểu hiện suy hô hấp kèm suy đa
cơ quan.
Một trường hợp tổn thương rách PQ trái kèm rách carina: Nhưng do xử trí
chậm trễ dẫn đến tử vong do suy hô hấp sau 24 giờ chấn thương.
3.4. Kết quả điều trò và theo dõi bệnh nhân sau mổ.
Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sau mổ.
Đánh giá kết quả
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Tốt
75
56,8
Trung bình
50
37,9
Xấu
7
5,3
Tổng số
132
100




16
Vết thương xuyên thấu KQ cổ có 1 trường hợp hẹp và tạo hạt ở vò trí
miệng nối KQ ngang với vòng sụn số 2.
Một trường hợp bục miệng nối KQ cổ và vết rách thực quản. Sau đó

phải mở khí quản ra da vónh viễn.
1 trường hợp sẹo hẹp KQ ngực.
Trong 36 trường hợp tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín
có ba trường hợp tử vong ( 8,3%),
Một trường hợp bệnh nhân tổn thương rách phế quản chính trái kèm
rách carina do xử trí chậm hơn 24 giờ.
Một trường hợp do bỏ sót tổn thương, sau đó 2 tuần mổ lại phát hiện
tổn thương rách ngay chỗ chia phế quản trung gian và thùy trên.
Một trường hợp tổn thương PQ chính trái kèm nhiều tổn thương gây
suy đa cơ quan được phát hiện sau 24 giờ.
Có 1 trường hợp sẹo hẹp bít tắc hoàn phế quản chính trái nguyên nhân
do xử trí muộn.
Tỷ lệ sẹo hẹp KPQ 4/ 132 tr ng h p (3%)
Tỷ lệ tử vong chấn thương khí phế quản 3/ 132 tr ng h p (2, 2%).
5,2%)
3.5. Đánh giá kết quả chẩn đốn và phẫu thuật tổn thương KPQ do
chấn thương theo thời gian .
Bảng 3.12: Kết quả bệnh nhân so với thời gian được xử trí
TG chẩn đốn

KQ điều trị
<6 giờ
6-24 giờ
>24 giờ
Số ca
Tỉ lệ
%
Số ca
Tỉ lệ
%

Số ca
Tỉ lệ %
Tốt
34
55,7
40
64,5
1
11,1
Trung bình
27
44,3
22
35,5
1
11,1
Xấu
0
0
0
0
7
77,8
Tổng
61
100
52
100
9
100

Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có giá trò trong chẩn
đoán sớm tổn thương KPQ do chấn thương.
4.1.1. Triệu chứng lâm sàng
4.1.1.1. Suy hô hấp trong chấn thương KPQ.

17
Suy HH do tổn thương KPQ biểu hiện bằng PaO
2
trong máu giảm và
nhòp thở > 20 lần/ phút. Tổn thương có thể do rách, vỡ sụn làm hẹp
đường thở, hoặc đứt lìa KPQ từ đó làm giảm lưu lượng oxy đến phổi.
Vì thế, dấu hiệu suy hô hấp trong chấn thương KPQ là dấu hiệu đầu
tiên để kết hợp với những triệu chứng khác giúp hướng đến chẩn
đoán. Tỷ lệ suy hô hấp trong nhóm nghiên cứu là 96,96%. Theo Kelly
(1985), Reece (1988), Rossbach (1998) 76%-100%.
4.1.1.2. Tràn khí dưới da (TKDD) và sự tiến triển của TKDD
trong chấn thương KPQ.
Tùy theo mức độ tổn thương KPQ biểu hiện TKDD sẽ có nhiều ở mức
độ khác nhau, nhưng dấu hiệu quan trọng nhất là sự tiến triển TKDD,
lúc đầu ở hố thượng đòn lan lên cổ, ngực, mặt sau đó lan ra toàn thân.
Bảng 4.13: So sánh tỷ lệ TKDD do chấn thương KPQ giữa các tác giả.
Tác giả/ TKDD
TKDD
Tỷ lệ %
S.Gabor ( 2000)
31/ 31
100%
Nader helmy ( 2002)
5/ 6

83%
N.D.Tân (tổn thương KPQ do chấn thương kín
76/ 76
100%
Như vậy, theo số liệu của chúng tôi tỷ lệ TKDD của bệnh nhân chấn
thương KPQ không có sự khác biệt về ý nghóa thống kê (với P < 0,05).
4.1.1.3. Tràn khí màng phổi (TKMP) và dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP
4.1.1.3.1. Tràn khí màng phổi.
TKMP là dấu chỉ điểm để hướng đến chẩn đoán tổn thương KPQ
trong ngực. Chúng tôi ghi nhận 40/ 40 ( 100%) trường hợp có biểu
hiện TKMP ở bệnh nhân tổn thương KPQ trong ngực.
Bảng 4.14: So sánh tỷ lệ TKMP do tổn thương KPQ trong ngực giữa các
tác giả.
Tác giả/ TKMP
TKMP
Tỷ lệ %
S.Gabor (2000)
15/ 15
100%
Nader Helmy (2002)
6/ 6
100%
N.D. Tân ( Tổn thương KPQ trong ngực)
40/ 40
100%
Với TKMP số liệu chúng tôi cũng giống như các tác giả nước ngoài
luôn xảy ra khi có tổn thương KPQ trong ngực.
4.1.1.3.2. Dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục

18

Ghi nhận có 32/ 36 trường hợp ( 88,88%) ở bệnh nhân chấn thương
ngực kín có dấu hiệu trên, khi phẫu thuật chúng tôi thấy các vết rách
hoặc đứt lìa phế quản tạo đường rò trực tiếp vào xoang màng phổi.
4.1.1.4. Dấu hiệu “phì phò” qua vết thương vùng cổ.
Dấu hiệu này rất có giá trò để chẩn đoán vết thương KQ cổ. Theo
Symbas (1982) dấu hiệu này là 60%. Trong nhóm nghiên cứu chúng
tôi chiếm 34,6% thấp hơn so với Symbas do một số bệnh nhân đã
được đặt NKQ hoặc mở KQ ra da.
4.1.1.5. Tiếng thở rít hoặc tiếng thở khò khè
Đây là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán tổn thương khí quản cổ và
ngực. Tiếng thở rít hoặc khò khè là do đường thở bò hẹp lại. Trong
chấn thương khí quản, vòng sụn có thể bò vỡ đè sụp vào đường thở
hoặc nhu mô xung quanh có thể chèn vào lòng khí quản qua vết rách
gây hẹp đường thở.
4.1.1.6. Thay đổi giọng nói hoặc khàn giọng
Đây là dấu hiệu để hướng đến xem có tổn thương khí quản cổ không?
Đặc biệt xem có kèm tổn thương thanh quản hoặc dây thần kinh quặt
ngược không? Trong chấn thương kín khí quản cổ chúng tôi ghi nhận
có 40/40 trường hợp tương đương 100% có khàn giọng hoặc nói không
thành tiếng khi nói tùy theo mức độ tổn thương KQ. Theo Reece và
Shatney (1988) tỷ lệ khàn giọng ở bệnh nhân chấn thương KPQ là
46%
4.1.1.7. Tổn thương đi kèm
Bảng 4.15 : So sánh tỷ lệ cơ quan tổn thương đi kèm trong vết thương
xuyên thấu KPQ
Kelly JP
Thực quản
28%
Mạch máu lớn
13%

Tràn khí-máu màng phổi
24%
N. D. Tân
Thực quản
23,2%
TM cảnh trong
6%
Tràn khí MP
6%
Tỷ lệ tổn thương TQ so với tác giả nước ngồi là tương đương.
4.1.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
4.1.2.1. X quang cổ thẳng và nghiêng

19
Dùng để xác đònh hình ảnh tràn khí khoang vùng cổ sâu ở bệnh nhân
tổn thương KQ cổ. Theo Flynn và Stark (1995) tỷ lệ phát hiện hình
ảnh tràn khí khoang cổ sâu là 60%, theo số liệu của chúng tôi 65,21%
tương đương với tỷ lệ của các tác giả nước ngoài.
4.1.2.2. X quang ngực thẳng
4.1.2.2.1. TKMP và TK trung thất
TKMP khi có một số hình ảnh quan trọng giúp hướng đến để tầm soát
tổn thương KPQ như: Hình ảnh dạng “phổi rơi”, hình ảnh phế quản
chính “cắt cụt ở vùng rốn phổi”…
Theo Nader Helmy 100% và số liệu của chúng tôi có 40/40 trường hợp
(100%) có TKMP ở bệnh nhân chấn thương KPQ. Như vậy số liệu của
chúng tôi so với các tác giả khác không có gì khác biệt về ý nghóa
thống kê (p< 0.05).
4.1.2.2.2. Hình ảnh dạng “phổi rơi”
Đây là hình ảnh phổi bò co lại hoàn toàn về rốn phổi và đỉnh phổi rơi
xuống ngang bằng với rốn phổi ( dấu hiệu Kumpe mô tả 1970). Chúng

tôi ghi nhận có 23/ 36 trường hợp (63,88%) có dấu hiệu trên.
4.1.2.2.3. Hình ảnh phổi không nở sau khi mổ DL khí MP
Theo Taskinen vì kiểm tra X quang thấy phổi nở sau mổ dẫn lưu màng
phổi, do đó đã chẩn đoán chậm trễ từ 9 đến 89 ngày của 5/ 9 trường
hợp.
4.1.2.3. Nội soi KPQ trong chấn thương KPQ.
Là phương tiện chẩn đoán xác đònh vò trí và mức độ tổn thương KPQ.
Trong 132 bệnh nhân khi thực hiện nội soi ống mềm đều phát hiện có
tổn thương KPQ với hình ảnh: Rách thành hoặc bít tắc lòng KPQ.
4.1.2.4. Chụp điện toán cắt lớp cổ và ngực ( CT Scan)
Theo Karmy- Jones, Wood and Jurkovic trong cuộc thảo luận gần đây
năm 2008 với đề tài “ Chấn thương KPQ” vẫn thống nhất ý kiến vai
trò chụp điện toán cắt lớp nhằm giúp hỗ trợ chẩn đoán tổn thương
KPQ chứ không thể thay thế phương tiện nội soi KPQ trong việc chẩn
đoán xác đònh.
4.1.2.5. Nội soi thực quản

20
Chúng tơi thực hiện nội soi TQ để phát hiện tổn thương và chưa bỏ sót
trường hợp nào
4.2. Kết quả phẫu thuật.
4.2.1. Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ
Kiểm soát hô hấp trước mổ
Bảng 4.16: Tỷ lệ% bệânh nhân được đặt tạm ống NKQ qua vết
thương KQ cổ hoặc mở KQ ra da
Tác giả
Tỷ lệ %
Edwards, Flynn, Gussack, Rossbach
25%
N. D. Tân

57,7%(30/52)

Bảng 4.17: Tỷ lệ của bệnh nhân chấn thương KPQ cần kiểm
soát hô hấp trước mổ.
Tác giả
Tỷ lệ %
Flynn
8/ 23 (36%)
N. D. Tân
60/ 132 (45,5%)
Tỷ lệ của chúng tơi có khác với một số tác giả nước ngồi. Tổn thương
KPQ ở những bệnh nhân chúng tơi thường rất nặng nề: cắt cổ bằng dao,
lưỡi hái….Tác giả nước ngồi khơng mơ tả cơ chế chấn thương.
4.2.2. Kỹ thuật mổ và phương pháp khâu nối KPQ
Chúng tơi thực hiện các ngun tắc và kỹ thuật khâu nối KPQ như trình
bày ở chương kết quả đã có 7/ 132 trường hợp ( 5,2%) gây biến chứng
tử vong và sẹo hẹp KPQ.
4.3. Thời gian thiết lập chẩn đoán và xử trí
Chẩn đoán và xử trí trong 6 giờ là 61 trường hợp (46,22%), trong 24
giờ 62 (46,96%) trường hợp (24%), hơn 24 giờ là 9 trường hợp
(6,82%). Như vậy chúng tôi đã chẩn đoán và xử trí trong 24 giờ
93,18%. Trên thực tiễn trong thời gian gần đây chúng tôi đã áp dụng
phương pháp chẩn đoán sớm dựa vào lâm sàng, CT Scan và đặc biệt
nội soi KPQ để phát hiện bệnh. 3 trường hợp tử vong đều có chẩn
đoán và xử trí sau hơn 24 giờ. Điều này cũng phù hợp với một số tác
giả khác trên thế giới như Nader Helmy để tránh tử vong cần phải xử
trí tổn thương KPQ trong vòng 24 giờ.

21
4.4. Những đặc điểm khác của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

4.4.1. Tỷ lệ và nguyên nhân chấn thương KPQ
Theo tác giả trên thế giới tỷ lệ tổn thương KPQ do chấn thương rất
hiếm. Flynn và Lee ( 1997) vết thương xuyên thấu KQ cổ 3-6%.
Graham ( 1979) vết thươngKPQ trong ngực ở bệnh nhân bò vết thương
ngực khoảng 1%. Bertelsen và Howitz ( 1972) tỷ lệ 2.8%. S. Gabor từ
năm 1975 đến năm 2000 có 31 bệnh nhân. Nader Helmy từ năm 1993
đến 2000phát hiện 6 bệnh nhân tổn thương KPQ. Theo số liệu chúng
tôi có 132 trường hợp. Điều này cho thấy trong những năm gần đây tỷ
lệ tổn thương KPQ do chấn thương có khuynh hướng gia tăng rất
nhiều trên đòa bàn TPHCM và các khu vực lân cận. Nguyên nhân gây
nên tổn thương xuyên thấu KPQ ( 42,42%): đâm, chém, cắt cổ bằng
dao, vật sắc nhọn vào vùng cổ. Tổn thương KPQ do chấn thương kín (
57,58%) do tai nạn lao động và tai nạn giao thông ( cây gỗ lớn, tảng
đá, móc cần cẩu, xe đụng trực tiếp trúng ngực). Điều này giải thích
tình trạng an toàn lao động, an toàn giao thông ở nước ta chưa được
đảm bảo đúng mức và tai nạn.
4.4.2. Tuổi bệnh nhân trong chấn thương KPQ
Tuổi trung bình theo S. Gabor 43,6 tuổi, và Nader Helmy 34,5 tuổi.
Theo số liệu của chúng tôi 26,5 tuổi. Nhận thấy trong nhóm nghiên
cứu chúng tôi bệnh nhân tuổi còn rất trẻ trên dưới 30 tuổi.
4.4.3. Đặc điểm của cơ chế chấn thương KPQ.
Tỷ lệ xảy ra ở KQ cổ 92/132 (69,7%) và KPQ trong ngực 40/132
(30,3%). Như vậy tỷ lệ tổn thương KQ cổ cao hơn KPQ trong ngực có ý
nghĩa thống kê ( p< 0,01) và tỷ lệ VT xuyên thấu xảy ra KQ cổ 92,8%
cao hơn KPQ trong ngực 7,2% ( p< 0,01) điều này cũng phù hợp với
một số tác giả nước ngồi. Mặt khác, xét riêng tổn thương KPQ trong
ngực do chấn thương kín chiếm 36/ 40 ( 90%) trong đó có 3 trường hợp
tử vong. Vì vậy đối với tổn thương KPQ trong ngực do cơ chế chấn
thương ngực kín gây nên là những trường hợp rất nặng, thường nhập
viện trong tình trạng suy hơ hấp nặng, có thể có trụy mạch cần phát hiện

các tổn thương ngay và xử trí kịp thời để cứu sống bệnh nhân. Điều này
cũng phù hợp với khuyến cáo của một số tác giả trên thế giới.
4.5. Đánh giá kết quả bệnh nhân trước khi xuất viện. ( Giai đoạn I)

22
Theo Douglas E. Wood (2002) các lý do gây nên xử trí chậm: Vết
thương KPQ nhỏ không biểu hiện lâm sàng rõ rệt, nằm trong bệnh
cảnh đa chấn thương nặng. Khi phẫu thuật bỏ sót tổn thương KPQ.
Thời gian gây hẹp, xì dò, hoặc tạo hạt miệng nối KPQ từ 2 đến 4 tuần
sau mổ.
Taskinen (1989õ) báo cáo trong 9 trường hợp tổn thương KPQ do chấn
thương kín có 5 trường hợp đã xử trí chậm trễ từ 9 đến 89 ngày. Sau
đó bệnh nhân biểu hiện khó thở, nội soi KPQ thấy có tạo hạt và gây
hẹp ở miệng nối KPQ.
Theo số liệu của chúng tôi có 4/ 132 trường hợp tổn thương sẹo hẹp và
tăng sinh tạo mô hạt tại miệng nối KPQ với thời gian xử trí từ 3 đến 4
tuần trở đi. Nhận thấy rằng so với tác giả khác, chúng tôi đã có thời
gian xử trí phẫu thuật sớm hơn nên ít có nguy cơ gây nên sẹo hẹp
hoặc tạo hạt miệng nối và thời gian xử trí càng kéo dài sẽ càng tạo
nên nguy cơ sẹo hẹp và tạo hạt miệng nối KPQ. Mặt khác, chúng tôi
nhận thấy rằng 4 trường hợp sẹo hẹp KPQ có 3 trường hợp thực hiện
kỹ thuật khâu vắt liên tục, đây cũng là yếu tố làm thiếu máu nuôi và
tăng nguy cơ sẹo hẹp và tạo hạt miệng nối.
Theo Symbas 1/17 trường hợp tổn thng KQ cổ có kèm rách thực
quản sau đó bục miệng nối KPQ và TQ. Chúng tôi có 15 bệnh nhân
kèm rách thực quản, nhưng chỉ có 1 trường hợp sau đó bò bục miệng
nối khí quản cổ và thực quản. Hiện tại bệnh nhân vẫn phải mở khí
quản và nuôi ăn qua ống mở thông dạ dày ra da. Bênh nhân bò bục
miệng nối của chúng tôi là trường hợp tổn thương đứt gần lìa khí quản
đoạn sụn số 1 và 2 và thực quản rách rộng. Nhận thấy rằng với những

tổn thương khí quản có kèm rách thực quản, cần phải cắt lọc, làm sạch
và khâu nối thực quản và khí quản từng thì riêng biệt ( khâu thực quản
trước. Trong 14 trường hợp còn lại vết thương gọn, chúng tôi thực hiện
khâu từng thì riêng biệt kết quả tốt không xì dò miệng nối. Theo
Edwards tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tổn thương KPQ kèm đa thương
từ 10 đến 25%. Theo số lượng của chúng tôi có 3 trường hợp tử vong
trong 132 bệnh nhân ( 4%). Nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong tùy thuộc
vào vò trí mức độ tổn thương KPQ và những tổn thương đi kèm. Hơn

23
nữa, các tác giả nước ngoài thực hiện mổ tử thi để xác đònh nguyên
nhân, chúng tôi không thực hiện được điều này. Vì vậy, tỷ lệ tử vong
của chúng tôi so với các tác giả nước ngoài chỉ là yếu tố tham khảo.
Trong 3 trường hợp tử vong, chúng tôi nhận thấy rằng tất cả đều được
chẩn đoán và xử trí sau 24 giờ, từ đó đưa đến bệnh nhân suy hô hấp
kéo dài, rối loạn kiềm toan, trụy mạch, dẫn đến tử vong.
4.6. Theo dõi kiểm tra bệnh nhân sau khi xuất viện. ( Giai đoạn II)
Chúng tôi thực hiện kế hoạch theo dõi 125 trường hợp nối KPQ không
có biến chứng sau mổ ( 3 tử vong, 4 sẹo hẹp khí phế quản) từ 1 năm
đến 6 năm. Mục đích chúng tôi đánh giá xem những bệnh nhân có
biểu hiện sẹo hẹp hoặc tạo hạt ở miệng nối KPQ không ? Lâm sàng
có biểu hiện tình trạng khó thở, viêm phế quản phổi mạn tái đi tái lại
không? X quang phổi kiểm tra xem có xẹp phổi không? Theo Gibbons
(1981) đã cho biết có một vài bằng chứng khi khâu nối KPQ bằng chỉ
tan, sẽ làm giảm nguy cơ tạo hạt ở các miệng nối. Nhưng theo số liệu
của chúng tôi ghi nhận, có 6 trường hợp tổn thương khí quản cổ và 20
trường hợp tổn thương KPQ trong ngực khi khâu nối chúng tôi thực
hiện bằng chỉ prolene. Nhận thấy rằng, 40 trường hợp khâu nối KPQ
chưa có trường hợp nào biểu hiện hẹp hoặc tạo hạt ở miệng nối. Mặt
khác, 3 trường hợp xảy ra tạo hạt và bục miệng nối khí quản cổ ( xảy

ra ở giai đoạn I) chúng tôi khâu bằng chỉ viscryl và chỉ PDS. Vì vậy,
theo chúng tôi yếu tố dùng chỉ tan hoặc không tan rất ít ảnh hưởng
đến hiện tượng tạo hạt niệng nối KPQ, mà chủ yếu phụ thuộc vào kỹ
thuật bóc tách và khâu nối KPQ sẽ tránh được những hậu quả trên.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 132 trường hợp tổn thương KPQ do chấn thương,
chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Tổn thương KPQ do chấn thương thường gặp ở những bệnh nhân tuổi còn
khá trẻ trên dưới 30 tuổi và chủ yếu xảy ra ở nam giới. Cơ chế chấn thương
nguyên nhân do bệnh nhân bò lực trực tiếp tác động vào vùng cổ và những
trường hợp tổn thương KPQ trong ngực nguyên nhân do lực rất mạnh trực
tiếp tác động vào lồng ngực như: các trường hợp tai nạn giao thông, tảng đá
đè, móc cần cẩu, cây gỗ lớn đè trúng ngực…

24
Trong tổn thương KQ cổ triệu chứng : TKDD, TKDD tiến triển, thay
đổi tiếng nói hoặc khàn tiếng chiếm tỷ lệ 100%, suy hơ hấp khó thở xảy
ra hơn 90% Đây là những triệu chứng rất có giá trị trên lâm sàng gợi ý
chẩn đốn.
Đối với tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín, ngồi cơ chế
chấn thương gợi ý như: do lực mạnh tác động trực tiếp vào lồng ngực
kèm xảy ra các hội chứng TKMP, TKDD, TKDD tiến triển, TKTT, suy
hơ hấp đều chiếm tỷ lệ 100% trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi. Mặt
khác, nếu có thêm triệu chứng DLMP ra bọt khí liên tục, phổi khơng nở
trên phim X quang sau khi đã mổ DLMP, lúc này cần phải chỉ định nội
soi KPQ để chẩn đốn xác định.
Thời gian thiết lập chẩn đốn, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của
chúng tơi chẩn đốn được trong 24 giờ là 123/132 trường hợp
(93,18%) và 9 trường hợp (6,82%) được chẩn đốn và xử trí sau 24 giờ.
Trong 9 trường hợp đó có 7 trường hợp đều có kết quả xấu (3 trường

hợp tử vong, 4 trường hợp sẹo hẹp KPQ). Vì vậy, thời gian thiết lập
chẩn đốn và phẫu thuật là một trong những mấu chốt quan trọng để cứu
sống hoặc tránh các biến chứng sẹo hẹp KPQ cho bệnh nhân trong chấn
thương KPQ.
Chụp điện tốn cắt lớp (CT Scan) rất có giá trị trong tổn thương KQ cổ.
Nhưng có giá trị ít hơn để phát tổn thương phế quản do kích thước nhỏ
và dễ bị che lấp trong khoang màng phổi, nhưng khi có nghi ngờ tổn
thương tim, mạch máu lớn chỉ định chụp điện tốn cắt lớp là bắt buộc.
Nội soi KPQ là phương tiện chẩn đốn xác định tổn thương KPQ do chấn
thương, trong nhóm nghiên cứu chúng tơi nội soi KPQ phát hiện vừa có hình
ảnh bít tắc hoặc bầm dập chảy máu. Mặt khác phương tiện nội soi KPQ cũng
là phương tiện để đánh giá sự lành miệng nối KPQ sau mổ.
Cần phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ gây mê trong lúc mổ, đồng thời thực
hiện khâu nối KPQ đúng kỹ thuật như phần trình bày ở chương kết quả sẽ
tránh tử vong cho bệnh nhân hoặc gây xì dò sẹo hẹp miệng nối KPQ.
Như vậy, tổn thương khí phế quản do chấn thương là một trong cấp cứu
ngoại khoa nặng, cần phải phát hiện và phẫu thuật sớm, đồng thời khâu
nối KPQ đúng kỹ thuật nhằm tránh tử vong hoặc các biến chứng nặng
nề trên đường hơ hấp của bệnh nhân.