ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
Mẫu số:
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH
(KHÔNG PHẢI GIẤY KHAI SINH)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân
(1)
………………………………………
Tôi là (Họ và tên người làm đơn): ...............................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................
Dân tộc: ………………………………….. Quốc tịch:................................................
Nơi thường trú/Tạm trú
(2)
:.........................................................................................
.......................................................................................................................................
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế
(3)
:.....................................................................
Số: ………………………….cấp tại…………………ngày……tháng…….năm........
Đề nghị điều chỉnh giấy tờ hộ tịch cho
(4)
..................................................................
Quan hệ với người được đề nghị điều chỉnh
(5)
...........................................................
.......................................................................................................................................
Theo (Giấy khai tử/ chứng nhận kết hôn ...) số: .............................. Quyển số: ..........
Cấp tại: ........................................................ ngày .................. tháng..........năm...........
Nội dung đề nghị điều chỉnh
(6)
: .................................................................................

......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Lý do:............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước
pháp luật về lời khai của mình.
Đề nghị Qúy Ủy ban xem xét, giải quyết.
.....…, ngày…….tháng…….năm….......
Ý kiến của người từ đủ 9 tuổi Người làm đơn
đến dưới 18 tuổi
(5)
(Ký và ghi rõ họ tên)
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của UBND cấp xã
nơi thường trú của người đề nghị
điều chỉnh hộ tịch.
…………, ngày……tháng…….năm………
T/M ỦY BAN NHÂN DÂN
(1)
………………
CHỦ TỊCH
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Xã, phường, thị trấn
(2) Ghi đúng theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, trong trường hợp không có nơi thường trú, thì

ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ “Tạm trú:…”
(3) Ghi rõ loại Giấy tờ hợp lệ thay thế (Hộ chiếu…)
(4) Ghi rõ làm đơn cho ai (bản thân hay người khác), trong trường hợp làm đơn cho người khác thì
phải ghi rõ họ và tên của người đó.
(5) Chỉ cần thiết trong trường hợp làm đơn cho người khác.
(6) Ghi rõ yêu cầu xin điều chỉnh.