Nghiên cứu làm hàm giả tháo lắp toàn bộ có sử dụng kỹ thuật lấy dấu sơ khởi đệm và lấy dấu vành khít

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHÚ HÒA



NGHIÊN CỨU LÀM HÀM GIẢ THÁO LẮP
TOÀN BỘ CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT
LẤY DẤU SƠ KHỞI ĐỆM VÀ
LẤY DẤU VÀNH KHÍT




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC












HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHÚ HÒA



NGHIÊN CỨU LÀM HÀM GIẢ THÁO LẮP
TOÀN BỘ CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT
LẤY DẤU SƠ KHỞI ĐỆM VÀ
LẤY DẤU VÀNH KHÍT

Chuyên ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 62720601


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i


HÀ NỘI – 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Phú Hòa, Nghiên cứu sinh khóa 26 , Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Tr¬ng Uyªn Th¸i.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2014
Người viết cam đoan


Nguyễn Phú Hòa
MụC LụC

T VN 1
Chng 1: TNG QUAN 3
1.1. TèNH HèNH MT RNG VIT NAM V TRấN TH GII 3
1.1.1. Ti Vit Nam 3
1.1.2. Trờn th gii 3
1.2. C IM HèNH THI GII PHU HM MT RNG TON B 4
1.2.1. Hàm trên 5
1.2.2. Hàm dới 8
1.2.3. Lỡi 10
1.2.4. Nớc bọt 10
1.2.5. Niêm mạc 10
1.2.6. Dây chằng - phanh môi - phanh lỡi 11
1.2.7. Yếu tố thần kinh - cơ 11
1.3. CC PHNG PHP LM TNG BM DNH CA HM GI
TON B 13
1.3.1. Phơng pháp cơ học 13
1.3.2. Phơng pháp vật lý 14
1.3.3. Phơng pháp lý sinh học 15

1.4. CC YU T NH HNG N S N NH V VNG CHC CA
HM GI 16
1.4.1. Khớp cắn thăng bằng 16
1.4.2. Đờng cong Spee và đờng cong Wilson 17
1.4.3. Chiều cao khớp cắn 19
1.4.4. Mặt phẳng cắn 21
1.5. NHNG XU HNG MI CA TH GII 23
1.5.1 Lấy khuôn kỹ thuật số 23
1.5.2. Ghi vn ng li cu 28
1.5.3. Mt s tiờu chun ca cng nhai trong phc hỡnh thỏo lp 35
1.5.4. Implant cho trng hp mt rng ton phn 38
1.6. CC NGHIấN CU V HM GI TON B TI NC TA HIN NAY 39
1.6.1. Nghiờn cu ng dng hm nha thỏo lp iu tr phc hi chc nng
v thm m ca Nguyn Toi 39
1.6.2. Nghiờn cu hỡnh thỏi nn ta ca phc hỡnh ton hm v ng dng
thit k khay ly khuụn ca Lờ H Phng Trang 39
Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 40
2.1. I TNG NGHIấN CU 40
2.1.1. Tiờu chun la chn 40
2.1.2. Tiờu chun loi tr 40
2.2. A IM V THI GIAN NGHIấN CU 40
2.3. PHNG PHP NGHIấN CU 40
2.3.1. Thit k nghiờn cu 40
2.3.2. C mu 41
2.3.3. Cỏc bin nghiờn cu 42
2.4. CC BC TIN HNH NGHIấN CU 43
2.4.1. Khám lâm sàng 44
2.4.2. Kỹ thuật làm hàm giả 46
2.4.3. Các tiêu chí đánh giá hàm giả sau khi lắp 65
2.5. PHNG PHP THU THP S LIU NGHIấN CU 68

2.6. PHNG PHP X Lí S LIU 68
2.7. HN CH SAI S TRONG NGHIấN CU 68
2.8. O C TRONG NGHIấN CU 68
CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 69
3.1. C IM BNH NHN 69
3.1.1. Giới 69
3.1.2. Tuổi 70
3.1.3. Thnh phn dõn c v ngh nghip 70
3.1.4. Tin s rng ming 71
3.1.5. Thi gian mt rng 72
3.1.6 Tiền sử phục hình 73
3.1.7. c im hỡnh dng khuụn mt ca bnh nhõn 75
3.2. CC YU T NH HNG N S BM DNH CA HM GI 76
3.2.1. Cấu trúc giải phẫu và môi trờng miệng 76
3.2.2. Các yếu tố khác ảnh hởng tới sự bám dính của hàm giả 83
3.3. NH GI LC MT HM SAU KHI S DNG CC PHNG
PHP LY KHUễN 85
3.4. NH GI CC THễNG S LI CU A VO CHNG TRèNH
HểA CNG NHAI 87
3.5. NH GI HM GI NGAY SAU KHI LP 89
3.5.1. Đánh giá sự ổn định của hàm giả 89
3.5.2. Thẩm mỹ 90
3.6. NH GI SAU THI GIAN S DNG 91
3.6.1. Chức năng ăn nhai 91
3.6.2. Chức năng phát âm 92
3.6.3. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 92
Chng 4: BN LUN 94
4.1. V C IM LM SNG 94
4.1.1. c im chung 94
4.1.2. V cỏc yu t nh hng n s bỏm dớnh ca hm gi 97

4.2. V TM Lí BNH NHN 100
4.3. V PHNG PHP NGHIấN CU 102
4.3.1. V vt liu v phng phỏp ly khuụn 102
4.3.2. V phng tin nghiờn cu 103
4.3.3. V sai s trong nghiờn cu 109
4.4. V KT QU NGHIấN CU 110
4.4.1. V giỏ tr lc mỳt hm 110
4.4.2. V giỏ tr cỏc thụng s li cu 112
4.4.3. Về sự bám dính của hàm giả 116
4.4.4. ỏnh giỏ sau thi gian s dng 117
KT LUN 121
KIN NGH 124
TI LIU THAM KHO
PH LC



DANH MC BNG

Bng 2.1: Bng chuyn i giỏ tr gúc Bennett 61
Bng 3.1: Phõn b bnh nhõn theo tui v gii 70
Bng 3.2: Thnh phn dõn c v ngh nghip 71
Bng 3.3: Tin s rng ming 71
Bng 3.4: Thi gian mt rng sau cựng 72
Bng 3.5: Tin s phc hỡnh theo gii 73
Bng 3.6: Thỏi ca bnh nhõn vi hm gi c 74
Bng 3.7: Lý do bnh nhõn phi lm li hm gi mi 75
Bng 3.8: Hỡnh dng khuụn mt ca bnh nhõn 75
Bảng 3.9: Hình dạng cung hàm. 76
Bảng 3.10: Mức độ tiêu xương hàm trờn theo tuổi 77

Bảng 3.11: Đặc điểm vòm miệng 78
Bảng 3.12: Mức độ tiêu xương hàm dưới theo tuổi 79
Bảng 3.13: Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến sự bám dính hàm giả dưới 80
Bảng 3.14: Hình thái tiêu xương 80
Bảng 3.15: Quan hệ sống hàm trên và sống hàm dưới ở tương quan trung tâm 81
Bảng 3.16: Phanh môi, dây chằng phanh lưỡi 82
Bảng 3.17: Trương lực cơ môi và cơ nhai 83
Bảng 3.18: Đặc điểm lưỡi 83
Bảng 3.19: Đặc điểm nước bọt 84
Bảng 3.20: Đặc điểm niêm mạc miệng 84
Bảng 3.21: Giá trị lực mút hàm khi lấy khuôn sơ khởi thường và lấy khuôn sơ
khởi đệm 85
Bảng 3.22: So sánh giá trị lực mút hàm sau khi lấy khuôn lần 1 sơ khởi đệm
và lấy khuôn lần 2 86
Bảng 3.23: Giá trị lực mút hàm sau lấy khuôn lần 2 có vành khít và không có
vành khít 87
Bảng 3.24: Giá trị các thông số lồi cầu ghi bởi trục ghi đồ Quick Axis 87
Bảng 3.25: Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của các đường ghi trên trục đồ
Quick Axis 88
Bảng 3.26: Khoảng tự do giữa hai hàm khi hàm ở tư thế nghỉ 89
Bảng 3.27: Điểm chạm ở tương quan trung tâm 89
Bảng 3.28: Điểm chạm thăng bằng 90
Bảng 3.29: Mứu độ ưng ý của bệnh nhân về thẩm mỹ của hàm giả 90
Bảng 3.30: Thời gian bệnh nhân ăn nhai được bằng hàm giả 91
Bảng 3.31: Thời gian bệnh nhân phát âm tròn tiếng 92
Bảng 3.32: Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi lắp hàm giả 93
Bảng 4.1: So sánh độ dài các đường ghi trên trục đồ với nghiên cứu của
Nguyễn Phúc Diên Thảo 113
Bảng 4.2: So sánh kết quả các thông số lồi cầu với nghiên cứu của Nguyễn
Phúc Diên Thảo 114

Bảng 4.3: So sánh kết quả các thông số lồi cầu với nghiên cứu của Theusner
với bộ ghi trục SAM điện tử 115














DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 70
Biểu đồ 3.2: Mức độ tiêu xương hàm trên theo tuổi 77
Biểu đồ 3.3: Mức độ tiêu xương hàm dưới theo tuổi 79
Biểu đồ 3.4: Quan hệ sống hàm trên so với sống hàm dưới tại tương quan
trung tâm 82

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu định khu hàm trên không răng 5
Hình 1.2: Giải phẫu định khu của hàm dưới không răng 8
Hình 1.3: Đường cong Spee tưởng tượng 17
Hình 1.4: Trục liên sống hàm và đường cong Wilson. 18

Hình 1.5: Điều chỉnh gối sáp phía trước. 22
Hình 1.6: Mặt phẳng Camper 22
Hình 1.7: Máy E4D 24
Hình1.8: Máy CEREC AC 25
Hình 1.9: Máy Lava C.O.S 26
Hình 1.10: Máy iTero 27
Hình 1.11: Tomography 28
Hình 1.12: Arthrography 29
Hình 1.13: CT-Scanner 29
Hình 1.14: M.R.I 29
Hình 1.15: Đo sọ 30
Hình 1.16: Bộ ghi trục của Robert Lee 31
Hình 1.17: Kim ghi khắc sâu vào bản ghi polyester trong suốt 31
Hình 1.18: Đồng hồ kim 32
Hình 1.19: Bộ ghi trục SAM 32
Hình 1.20: Bộ ghi trục Denar 33
Hình 1.21: Bộ ghi trục Quick-Axis 34
Hình 2.1: Khuôn sơ khởi lần 1. 46
Hình 2.2: Cắt giảm chiều cao khuôn sơ khởi lần 1 47
Hình 2.3: Cắt giảm bề dày khuôn sơ khởi lần 1 47
Hình 2.4: Thìa lấy khuôn cá nhân bằng Alginate 48
Hình 2.5: Kết quả khuôn sơ khởi đệm. 48
Hình 2.6: Thìa lấy khuôn cá nhân. 49
Hình 2.7: Đặt hợp chất nhiệt dẻo lên bờ và triền ngoài của thìa lấy khuôn cá
nhân. 50
Hình 2.8: Vành khít phía sau hàm trên có hình ảnh giống ria mép. [54] 50
Hình 2.9: Lấy khuôn vành khít. 51
Hình 2.10: Lấy khuôn bề mặt bằng Silicôn. 51
Hình 2.11: Mẫu hàm nghiên cứu 53
Hình 2.12: Nền hàm giả bằng sáp 53

Hình 2.13: Nền hàm bằng nhựa tự cứng 54
Hình 2.14: Đo lực mút hàm 55
Hình 2.15: Bộ ghi trục Quick – Axis 59
Hình 2.16: Thước cặp điện tử Mitutoyo CD-6”CSX 59
Hình 2.17: Lấy khuôn lần 1 máng cố định 61
Hình 2.18: Lấy khuôn lần 2 máng cố định 61
Hình 2.19: Đặt cung ghi 62
Hình 2.20: Đặt và điều chỉnh thanh định vị 62
Hình 2.21: Điều chỉnh vị trí kim ghi 62
Hình 2.22: Xác định góc Bennett 62
Hình 2.23: Đo thông số trên bản ghi 63





1

T VN

Rng ming m nhn cỏc chc nng tiờu húa, phỏt õm v hỡnh thỏi hc
cỏ nhõn, th hin nột thm m, tõm lý, tỡnh cm, cỏ tớnh ca tng ngi.
Mt rng l mt bin c quan trng, gõy bin i ti ch v ton thõn,
c bit mt rng ton b gõy bin i trm trng v gii phu, tõm lý v ri lon
chc nng tiờu húa, phỏt õm v thm m, nh hng ln n sc khe, quan h
giao tip v cụng tỏc ca ngi bnh. Vỡ vy, C.Taddội xem mt rng ton b nh
mt thng tt v cỏc phng din th cht, tinh thn v xó hi [1]
Nhiu cụng trỡnh nghiờn cu trờn th gii cho thy tui th ngy cng
c nõng cao, s lng ngi cao tui gia tng, t ra nhng thỏch thc mi
cho ngnh y t v ngnh rng hm mt. Trong ú, nhu cu lm rng gi cao,

c bit cho ngi mt rng ton b (Galan D. [2], Lechner [3], Cheng v
cng s [4]).
Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc lần 2 năm 2000 của Trần
Văn Trờng và Lâm Ngọc ấn 5: Tỷ lệ mất răng hoặc toàn bộ một hàm hoặc
toàn bộ cả hai hàm là 1,7%, nguyờn nhõn mt rng ch yu do sõu rng v
bnh nha chu.
Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều phơng pháp đợc sử dụng nhằm
nâng cao hiệu quả của phục hình toàn hàm nh phơng pháp cấy ghép implant
giúp tăng sự bám dính của hàm giả; lấy khuôn kỹ thuật số CAD. Nhiu thnh
qu nghiờn cu mi ó c ỏp dng rng rói cỏc nc trờn th gii
(Backer v cng s [6], Henry [7], Klokkvold v cs [8], Davidoff [9], Davis
[10], Gunne v cng s [11], Mericske Stern v cng s [12]. Tuy nhiờn, vic
chn la gia hm gi thỏo lp nn nha truyn thng v implant cũn ph
thuc nhiu vn ; mt mt vỡ cỏc tn ti nht nh ca implant nh tn thi
gian, chi phớ cao, chp nhn mt s nguy c v t l tht bi nht nh (Henry
2

[7], Zavras v cng s [13], Geertman v cng s [14]). Mt khỏc, hm gi
ton b thỏo lp l phng phỏp truyn thng v kinh t (MacEntee v cng
s) [15], c ch nh cho phn ln cỏc trng hp mt rng ton b
(Berteretche v cng s) [16], phc hi tt chc nng v thm m cho ngi
bnh vi iu kin quy trỡnh phc hỡnh c chun húa (Sarka) [17]. Trong
điều kiện nớc ta hiện nay, phục hình tháo lắp nhựa toàn bộ, lấy khuôn bằng
vật liệu lấy dấu vẫn là chủ yếu.
nc ta, t trc ti nay cú hai nghiờn cu ni bt v hm gi ton b:
Tỏc gi Nguyn Toi nghiờn cu ng dng hm nha thỏo lp iu tr
phc hi chc nng v thm m [18]: l nghiờn cu tng quỏt ng dng hm
nha thỏo lp ton b. c bit i sõu ng dng b cng nhai v cung mt
Quick Master. Trong nghiờn cu ny tỏc gi cha s dng trc ghi xỏc
nh gúc Bennett v dc qu o li cu chng trỡnh húa cng nhai.

Tỏc gi Lờ H Phng Trang [19] nghiờn cu hỡnh thỏi nn ta ca
phc hỡnh ton hm. Trờn c s ú, tỏc gi a ra kin ngh v vic thit k v
sn xut thỡa ly khuụn s khi cho hm trờn v hm di ca ngi vit, gúp
phn ly khuụn chớnh xỏc hn. Nghiờn cu ca Lờ H Phng Trang ó nhn
thy phn ln cỏc bỏc s ang thc hnh ó khụng cú cỏch la chn vt liu
v phng phỏp ly khuụn ỳng cỏch trong thc hnh phc hỡnh thỏo lp
ton b (ch cú 9,9% la chn ỳng) [20].
Từ yêu cầu lý luận và thực tiễn trên, để góp phần nâng cao chất lợng
công việc điều trị phục hình tháo lắp toàn bộ chúng tôi thực hiện đề tài này với
hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân mất răng toàn bộ
trong nghiờn cu.
2. Đánh giá kết quả phục hình tháo lắp toàn bộ có sử dụng kỹ thuật lấy
khuôn sơ khởi đệm và lấy khuôn vành khít.
3

Chng 1
TNG QUAN

1.1. TèNH HèNH MT RNG VIT NAM V TRấN TH GII
1.1.1. Ti Vit Nam
Cụng tỏc chm súc sc khe rng ming Vit Nam ó c quan tõm.
Tuy vy, t l mt rng cũn cao. Theo kt qu iu sc khe rng ming nm
1990 ca Vừ Th Quang v cng s [21], t l mt rng la tui 35 - 44 l
47,33%. Nhu cu lm hm gi thỏo lp tng phn hm trờn l 10%, tng phn
hm di l 3,67%, ton b hm trờn l 3,33%, ton b hm di l 2,67% v
lm rng gi c nh l 26,33%.
iu tra sc khe rng ming ton quc lần 2 năm 2000 của Trần Văn
Trờng và Lâm Ngọc n 5: Tỷ lệ mất răng hoặc toàn bộ một hàm hoặc toàn
bộ cả hai hàm là 1,7%, nguyờn nhõn mt rng ch yu do sõu rng v bnh

nha chu
1.1.2. Trờn th gii
Ti cỏc nc ang phỏt trin, dch v chm súc sc khe rng ming
cũn hn ch, rng thng b nh do au hoc viờm. Hin tng mt rng
vn thng gp cỏc la tui. Trong khi ú cỏc nc cụng nghip, t l
mt rng ca ngi trng thnh ó gim rừ rt trong nhng nm gn õy.
Tuy nhiờn t l mt rng ngi trng thnh v ngi gi vn cũn cao
mt s nc.
Theo kt qu iu tra ca WHO c tin hnh 48% cỏc nc chõu u
nm 1998, t l mt rng la tui 65 -74 dao ng t 12,8 - 69,6%, s rng mt
trung bỡnh t 3,8 rng n 15,1 rng [22]. Ti hi nghi nha khoa Na Uy 2001.
4

Ambjemsen ó bỏo cỏo v tỡnh trng mt rng Na Uy: t l mt rng la tui
trờn 65 l khong 50% trong nhng nm 1970-1980 v khong 30% cui thp k
90, trong ú trờn 50% nhng ngi mt rng cũn di 20 rng [23].
Trong 1 nghiờn cu sc khe rng ming nhng ngi gi 70 tui
Thy in ca Osterberg T (386 ngi), cú 70% b mt rng trong ú 50,05%
mt rng 2 hm v 19,5% mt rng 1 hm, t l mt rng hm trờn cao
hn hm di v vựng rng hm nhiu hn vựng rng ca[24]. Cng ti
Thy in, Norderyd O [25] nghiờn cu so sỏnh tỡnh hỡnh mt rng thnh
ph v ngoi ụ vựng Jorkoping 1993. Kt qu cho thy t l mt rng ca
nhúm ngi sng thnh ph cao hn nhúm ngi sng ngoi ụ cỏc la
tui. T l mt rng nhúm ngi sng ti thnh ph 87% trong khi ú t l
ny l 13% nhúm ngi sng ngoi ụ. Ti Iceland (1990), theo kt qu
nghiờn cu ca Axelsson cú 20,7% ngi ln ( >18 tui) b mt rng, t l
mt rng ph n cao hn nam gii v trong nhúm 35-44 tui t l mt rng
theo la tui [26]. Parvinen [27] iu tra tõy nam Phn Lan t l mt rng l
60%, s rng mt trung bỡnh 1 ngi l 7,8 (1977) v t l ny l 36,6%, s
rng mt trung bỡnh 1 ngi l 4,7 (1996).

Do chm súc sc khe rng ming ngy cng tt nờn t l mt rng núi
chung ngy cng gim cỏc nc phỏt trin. Tuy nhiờn, cỏc nc ang phỏt
trin, t l mt rng vn cũn cao.
1.2. C IM HèNH THI GII PHU HM MT RNG TON B
Tình trạng mất răng toàn bộ làm thay đổi rất nhiều về giải phẫu - sinh lý
ở bệnh nhân. Fourteau cho rằng, những biến đổi này lại đợc tăng cờng bởi
tuổi già 28, gây khó khăn cho sự bám dính của hàm toàn bộ.
5

1.2.1. Hàm trên
Hỡnh 1.1: Gii phu nh khu hm trờn khụng rng

28


* Kích thớc cung hàm: Sự tiêu xơng hớng tâm có khuynh hớng làm
giảm đờng kính cung hàm. Cung hàm tạo nên vùng nâng đỡ chính. Kích
thớc quá nhỏ là yếu tố bất lợi cho sự vững ổn của phục hình trong khi nhai,
nhất là khi quan hệ sống hàm đảo ngợc.
* Hình dáng cung hàm: Cung hàm có thể vuông, tam giác, bầu dục.
Hình thể cung hàm phản ảnh cung răng giả tơng lai. Với hình thể tam giác, ta
thiếu sự nâng đỡ ở vùng răng nanh.
* Độ chắc sống hàm: Sống hàm chịu lực nhờ lớp niêm mạc khá dày và
dính tốt với xơng hàm trên. Khi mang hàm giả kém khít có thể tạo nên một
lớp niêm mạc sợi tăng sinh và biến dạng, đợc gọi là sống hàm di động, chịu
lực kém. Phẫu thuật điều chỉnh trớc phục hình có thể giúp ổn định và vững
chắc hàm giả.
* Hình dáng và chiều cao sống hàm: theo Klemetti và cng s 29
hình dáng và chiều cao sống hàm ảnh hởng lớn đến sự ổn định hàm giả. Sống
hàm phẳng gây bất lợi. Ngợc lại, sống hàm quá cao giúp hàm giả ổn định và

bám dính tốt nhng gây nhiều khó khăn khi lên răng. Hình dáng và chiều cao
sống hàm phụ thuộc và mức độ tiêu của xơng hàm. Theo tác giả Vũ Khoái
30 có 3 loại tiêu xơng:
6

Loại I: Sống hàm nổi cao, vòm miệng sâu.
Loại II: Sống hàm rộng chìa và nông.
Loại III: Sống hàm thấp, vòm miệng nông, gần nh phẳng.
Hàm giả trong trờng hợp tiêu xơng loại I bám dính tốt nhất. Trờng
hợp tiêu xơng loại III không bám dính đợc nhờ sống hàm.
*Vòm miệng: theo Vũ Khoái 31 , Farley v cng s 32 độsâu của
vòm miệng tơng ứng vơí thể tích và chiều cao của sống hàm, là một yếu tố
cho sự vững ổn theo chiều dọc và ngang. Vòm miệng không phải là bề mặt
nâng đỡ chính bởi vì tính chịu nén của niêm mạc khác nhau quá rõ:
- Những vùng ít chịu nén ở đờng giữa và vùng trớc của các vân vòm miệng.
- vùng đờng đan giữa , niêm mạc mỏng và rất dính vào xơng. Đôi
khi, đờng đan giữa phì đại tạo thành một lồi rắn. Về mặt phục hình, tùy theo
trờng hợp, các lồi rắn vòm miệng có thể là:
+ Một cấu trúc thuận lợi cho sự nâng đỡ và vững ổn của phục hình
bằng cách đóng vai trò của một sống hàm ở giữa.
+ Một cấu trúc bất lợi do kích thớc của lồi rắn hay do vị trí của nó
khiến ta phải thực hiện giảm nén hoặc điều trị tiền phục hình.
- Vùng chịu nén ở những triền bên của vòm miệng do có lớp dới niêm
mạc.Vùng răng hàm nhỏ có đặc điểm là có nhiều tế bào mỡ trong khi vùng
răng hàm lớn có nhiều tuyến nớc bọt. Những tuyến nớc bọt này có thể tạo
nên một lớp phủ lên niêm mạc và chảy thành dây cần phải đợc lau đi hay súc
sạch trớc khi lấy khuôn 33. Các vùng này tạo nên vùng Schroder: Có thể bị
biến dạng khi lấy khuôn, chúng đợc nền hàm che phủ nhng không tốt cho
sự nâng đỡ nền hàm theo theo Nguyễn Văn Cát 33.
*Lồi củ xơng hàm trên: Là một yếu tố thuận lợi cho sự vững ổn và sự

lu. Lồi củ có hình thể tốt, với rãnh chân bớm - hàm rõ nét, là yếu tố vững ổn
theo chiều trớc- sau. Ngợc lại, khi lồi củ quá to, nền hàm bao phủ lồi củ có
thể chạm với hàm giả hàm dới. Lồi củ có phần lẹm ở triền ngoài thì ít thuận
7

lợi và gây khó khăn khi gắn hàm giả. Phẫu thuật tiền phục hình có thể cải
thiện tình trạng trên. Landa chia 5 loại 34 :
Loại I: hình bầu dục hoặc tròn: ở 1/3 sau đờng giữa.
Loại II: hình dài ở 2/3 sau đờng giữa.
Loại III: hình dẹt ở 1/3 trớc đờng giữa.
Loại IV: nằm suốt chiều dài của đờng giữa.
* Rãnh chân bớm - hàm: là khoảng mô mềm chịu nén nằm sau lồi
cùng, là giới hạn sau cùng của biên giới nền hàm, nếu vợt quá sẽ vớng dây
chằng chân bớm - hàm.
* Ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm miệng mềm: Nó tơng ứng với
đờng gấp của màn hầu, nằm tại chỗ nối giữa vòm miệng cứng và vòm miệng
mềm. Đó là một vùng rất quan trọng cho sự lu của phục hình. Bờ sau của
phục hình phải bảo đảm sự kín bằng cách lấn nhẹ vào niêm mạc vòm miệng
mềm, việc này không làm xáo trộn những vận động chức năng của màn hầu.
Vì vậy ta phải xác định chính xác giới hạn này.
Phân loại của Landa dựa vào độ nghiêng của vòm miệng mềm chia ra
ba loại: nằm ngang, chếch nghiêng hay dốc đứng.
* Nghách tiền đình: Là biên giới nền hàm phía trớc và hai bên, góp
phần cho sự bám dính hàm giả (Boucher 35, Taddei và cng s 1). Độ sâu
ngách tiền đình là yếu tố quan trọng cho sự ổn định hàm giả. Khi lấy khuôn
vành khít cần xác định chính xác biên giới này (giới hạn tối đa có thể mở rộng
nền hàm giúp tăng cờng bám dính và ổn định của hàm giả, mà không bị cản
trở của các hoạt động của cơ, phanh môi, dây chằng ). Các phanh phì đại
hoặc bám sát đỉnh sống hàm sẽ làm giảm sự bám dính, cần phẫu thuật tạo lại
phanh. Về phía sau trong vùng sát lồi cùng, ngách lợi mở rộng ra tạo khoảng

trống Eisenring. Bờ ngách lợi của hàm giả phải tiếp xúc mặt trong má, nh
vậy là chiếm hết khoảng này nhng không làm vớng mỏm vẹt trong các động
tác há miệng tối đa, đa hàm dới sang bên hoặc ra trớc.
8

1.2.2. Hàm dới

Hỡnh 1.2: Gii phu nh khu ca hm di khụng rng

36


* Kích thớc cung hàm: So với cung răng thật, cung hàm mất răng thay
đổi theo hớng rộng ra. Có một khuynh hớng bất hài hòa giữa sự tiêu xơng
ly tâm ở hàm dới và hớng tâm ở hàm trên, khuynh hớng này làm độ
nghiêng của trục liên sống hàm tăng thêm trong vùng răng sau.
* Hình thể cung hàm: ít bị thay đổi hơn cung hàm trên 36.
* Độ chắc sống hàm: Giống nh hàm trên sự nâng đỡ sẽ tốt nhất nếu sống
hàm rắn chắc và đợc tạo bởi niêm mạc sợi khá dầy và bám chắc vào xơng. Khi
phục hình kém khít, có thể gây ra sống hàm di động", ít thuận lợi cho sự nâng
đỡ. Phẫu thuật tiền phục hình có thể cải thiện nền tựa của hàm giả.
* Chiều cao và hình dáng sống hàm: Sống hàm thờng bị tiêu nhiều và
có hình dạng thay đổi: ít khi còn cao, thậm trí nó có thể tiêu hết và lõm tạo
sống hàm âm, làm mất ngách lợi - má và nghách lợi lỡi. Tiêu phẳng gây
nhiều bất lợi cho sự bám dính hàm giả. Lỗ cằm và thần kinh cằm có thể lộ ra,
gây đau khi ăn nhai. Sangiuolo chia làm 4 độ tiêu xơng36:
+ Độ I: Tiêu xơng ít, sống hàm cao.
+ Độ II: Tiêu xơng trung bình, sống hàm cao.
+ Độ III: Tiêu xơng nhiều, sống hàm thấp.
+ Độ IV: Tiêu xơng nặng sống hàm âm.

9

* Các đờng chéo trong và ngoài: ở đờng chéo ngoài có cơ mút bám,
là giới hạn ngoài của hàm giả. Đợc xác định khi lấy khuụn vành khít.
* Ngách lợi: Độ sâu của ngách lợi tùy vào chiều cao sống hàm. Sống
hàm tiêu nhiều làm mất đi nghách lợi. Vùng ngách lợi hàm dới tơng đơng
hai răng hàm lớn, đối diện vùng Eisenring ở hàm trên, gọi là túi Fisch.
* Tam giác sau hàm: Theo Soulet và cng s 37, gồm có hai phần:
-Phần trớc cấu tạo bởi mô sợi dầy đặc, là phần tựa tốt cho nền hàm giả.
-Phần sau lõm, niêm mạc di động, tận cùng bởi dây chằng chân bớm -
hàm. Hàm giả phải tránh dây chằng này vì dây chằng sẽ tiến ra trớc và
căng ra khi há miệng tối đa gây bong hàm giả, giới hạn này đợc xác định
khi lấy khuôn vành khít. Giới hạn nền hàm phủ tam giác sau hàm phía sau
và giới hạn mở rộng nền hàm của cánh lỡi trong vùng hõm sau hàm, là
thành phần giúp hàm giả ổn định chống lại sự đẩy ra sau của môi. Khi lấy
khuôn sơ khởi, vùng này không bị biến dạng và di lệch. Lấy khuôn vành
khít cần xác định rõ vùng này.
* Đờng hàm - móng: Có cơ hàm móng bám vào, có thể thấp, không sờ
thấy, trong trờng hợp này bờ hàm giả có thể vợt nhẹ chúng. Ngợc lại,
chúng có thể rất sắc, nhô về phía trong tạo nên vùng lẹm không giúp ích cho
hàm giả.
* Lồi rắn xơng hàm dới: thờng nằm ở triền lỡi vùng răng hàm nhỏ,
cần giảm nén hoặc loại bỏ bằng phẫu thuật. Đôi khi chúng rất lớn có thể góp
phần cho sự vững ổn của phục hình.
*Gai cằm: Nơi bám của các cơ cằm - lỡi, cằm - móng. Khi xơng bị tiêu
nhiều, gai cằm có thể nằm trên sống hàm.
* Sàn miệng: Là các thành phần trên cơ hàm - móng có xu hớng tràn lên và
bao phủ sống hàm. Đối diện với răng hàm lớn thứ hai đến tam giác sau hàm
có hõm sau hàm, là yếu tố giúp ổn định hàm giả dới.
10

1.2.3. Lỡi
Thờng gây mất ổn định hàm giả do kích thớc và hoạt động của nó. ở
ngời mất răng lâu và cha có hàm giả, vì tham gia hoạt động nhai, nên lỡi
thờng rất phát triển, rất khó chấp nhận khung hàm giả. Hoạt động hay co
duỗi của lỡi có thể ảnh hởng tới sự bám dính của hàm giả, khi lỡi co lại,
tác dụng vành khít dới lỡi sẽ mất, trong trờng hợp này theo H.Soulet phục
hình Piézographie sẽ giúp xác định vị trí tốt để lên răng 38.
1.2.4. Nớc bọt
Là một yếu tố quan trọng cho sự bám dính hàm giả. Đôi khi sự tăng tiết
nớc bọt lúc mới mang hàm giả, tuyến mang tai bị kích thích tiết nhày tích tụ
dới nền hàm ở vòm miệng, gây rối loạn bám dính. Hiện tợng này dần đợc
cải thiện một cách tự nhiên. Tiên lợng phục hình không thuận lợi trong
trờng hợp nớc bọt bị thiếu dẫn tới tình trạng giảm bám dính, gây đau niêm
mạc, khó vệ sinh mà dễ nhiễm khuẩn.
Roger Goumy cho rằng sự phát triển các quan điểm về sự bám dính của
hàm giả toàn bộ phụ thuộc vào một trong các yếu tố: độ nhờn, lực mao dẫn
của nớc bọt 39, 40. Theo Borrman H., sự bám dính hàm giả toàn bộ phụ
thuộc vào các yếu tố vật lý: kết dính, liên kết và áp lực không khí 41. Gibert
v cng s đã phân tích các yếu tố vật lý, sinh học, giải phẫu chức năng và
tâm thần kinh 42.
1.2.5. Niêm mạc
Niêm mạc miệng có phần di động là phần niêm mạc má, sàn miệng,
mặt trong môi và phần cố định là phần phủ lên sống hàm, vòm miệng cứng.
Hai phần chuyển tiếp nhau qua một đờng liên tục nhng có nhiều nếp gấp
tránh các dây chằng niêm mạc, đợc gọi là đờng hoặc vùng trung gian.
vòm miệng, đờng này nối tiếp với đờng A. Rìa hàm giả quá vùng trung gian
vào phần di động của niêm mạc chừng 1 mm.
11

Khi hàm vận động, phần niêm mạc sát rìa hàm giả sẽ có tác dụng nh
một vành kín (Joint périphérique) giữ cho nền hàm giả bám dính tốt. Để làm
đợc điều này cần lấy khuôn vành khít.
1.2.6. Dây chằng - phanh môi - phanh lỡi
Dây chằng, phanh môi, phanh lỡi bám sát đỉnh sống hàm là yếu tố bất
lợi cho việc bám dính của hàm giả toàn bộ. Vì khi miệng hoạt động chức
năng, các phanh và dây chằng sẽ di động, nâng lên hoặc hạ thấp.
Khi sống hàm tiêu nhiều, đỉnh sống hàm ngày càng gần chỗ bám của
dây chằng, phanh môi và phanh lỡi, có khi còn sát nơi bám tận của các cơ
nhai. Khi các cơ này vận động sẽ làm bật hàm giả nếu biên giới nền hàm
không chính xác. Cần điều trị tiền phục hình hạ thấp phanh.
1.2.7. Yếu tố thần kinh - cơ
Các cơ diễn tả điệu bộ và nét mặt: gồm các cơ vòng môi, cơ mút và cơ
mím môi.
- Cơ vòng môi: khi co thắt làm hẹp miệng lại, che chở hốc miệng, giữ
thức ăn, diễn tả điệu bộ và phát các phụ âm. Khi lên răng cần chú ý động tác
mím môi.
- Cơ mím môi: khi co tạo động tác mút cần lấy khuôn hoạt động cơ này,
để tạo ổn định cho hàm giả.
- Cơ mút: rất quan trọng cho vành khít vùng ngách lợi nên phải lấy
khuôn hoạt động cơ này. Cơ mút có 3 bó sợi kéo dài đến miệng bắt chéo ở
khoé miệng, cùng với các cơ diễn tả điệu bộ khác tạo nên nút cơ gọi là điểm
Modiolus chi phối việc lên răng hàm nhỏ43.
- Cơ cắn: chức năng ngậm miệng, đa hàm ra trớc, có 2 bó:
+ Bó nông: đi từ bờ dới cung tiếp xơng thái dơng đến góc hàm.
+ Bó sâu: đi từ bờ dới và mặt trong cung tiếp xơng thái dơng đến
mặt ngoài cành lên xơng hàm dới.
12

Bờ trớc bó nông ảnh hởng hàm giả toàn bộ dới, cần cho bệnh nhân

há to khi lấy khuôn.
- Cơ cằm - móng: giúp cho há miệng và kéo lỡi lên, cơ cằm móng ảnh
hởng trực tiếp đến hàm giả toàn bộ hàm dới, khi lấy khuôn vành khít phải
bảo bệnh nhân đa lỡi ra trớc.
- Cơ hàm - móng: là yếu tố tạo vành khít phía lỡi, đi từ vách giữa cằm,
đờng chéo trong của xơng hàm dới đến xơng móng. Chức năng há miệng.
- Khối cơ lỡi: chiếm vị trí ở giữa hàm giả toàn bộ, hàm trên và hàm
dới. Hàm giả không đợc quá dày làm mất khoảng lỡi hay gây cản trở hoạt
động lỡi, rối loạn chức năng cảm nhận về hình dạng, nhiệt độ, vị giác, cảm
giác nhai nuốt và phát âm.
- Cơ vòm miệng mềm: có 3 loại: nằm ngang, thẳng đứng, trung bình.
Đây là giới hạn bờ sau của hàm giả, có thể chịu nén, khi bị kích thích dễ gây
phản xạ nôn.
Hiện tợng mất điều hoà thần kinh cơ xảy ra ở ngời mất răng toàn bộ.
Do mất răng lâu ngày, bệnh nhân không tự điều chỉnh đợc hoạt động của
xơng hàm dới. Chỗ bám của các cơ thay đổi, trơng lực thay đổi. Kết quả là
bệnh nhân đa hàm sai, có rối loạn về nhai.
Theo nhận xét của Vũ Khoái 44, khi có hàm giả nhng hàm không
đúng, môi, má và lỡi phải cùng tham gia giữ hàm giả khỏi tuột ra và tham gia
việc nghiền nát thức ăn, làm bệnh nhân cắn phải má, lỡi, không nuốt đợc,
buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt.
Tất cả những cấu trúc giải phẫu trên đều có ảnh hởng đến hiệu quả của
hàm giả. Hiệu quả của hàm giả phụ thuộc 3 yêu cầu cơ học căn bản liên quan
trực tiếp đến chất lợng của khuụn, đó là:
- Sự nâng đỡ: có liên quan trực tiếp đến diện tích của bề mặt tiếp xúc
với hàm giả (sự nâng đỡ định lợng) và những yếu tố giải phẫu thuận lợi bao
gồm những triền dọc giữ vững (sự nâng đỡ định tính).
13

- Sự lu: phụ thuộc vào chất lợng của vành khít và vành khít dới lỡi

ghi đợc khi lấy khuụn lần 2, sự lu cũng tùy thuộc vào sự khít sát. Sự khít sát
quyết định độ mỏng của lớp nớc bọt.
- Sự vững ổn: tùy vào thể tích của nền phục hình có phù hợp với sự di
động của các cơ quan cận phục hình, lên răng đúng.
Mô che bề măt tựa cũng nh cơ quan cận phục hình đóng một vai trò
quan trọng trong sự lu và nâng đỡ phục hình, trong việc thiết lập kích thớc
dọc đúng và sau cùng trong sự phục hồi thẩm mỹ. Có hai vấn đề đợc đặt ra
cho việc lấy khuụn:
- Có đợc bản sao các mô không di động hay bề mặt tựa chính xác.
- Ghi đợc sự hoạt động của vùng uốn cong của niêm mạc tự do nằm kế
bề mặt tựa (biên giới nền hàm).
Hai yêu cầu này đòi hỏi hai giai đoạn lấy khuụn để có mẫu làm việc
chính thức mà trên đó ta sẽ làm nền hàm: Lấy khuụn sơ khởi và lấy khuụn lần
2. Hiểu rõ tầm quan trọng của khuụn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hai
phơng pháp lấy khuụn nhằm mang lại chất lợng khuụn tốt hơn. (Kỹ thuật
lấy khuụn sơ khởi đệm và kỹ thuật làm vành khít đợc trình bầy trong phần
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu).
1.3. CC PHNG PHP LM TNG BM DNH CA HM
GI TON B
Trên cơ sở đặc điểm giải phẫu - sinh lý - mô tế bào của bệnh nhân mất
răng toàn bộ, một số phơng pháp đề ra nhằm đạt đợc sự bám dính cho hàm
toàn bộ.
1.3.1. Phơng pháp cơ học
* Phơng pháp dùng lò xo gắn mỗi đầu vào một nền hàm để nhờ lực
duỗi của lò xo đẩy áp hàm giả vào sống hàm 45.
Phơng pháp này có nhiều nhợc điểm: Hiện nay hầu nh không áp dụng.
14

- Sống hàm tiêu nhanh vì bị nén liên tục.
- Cơ nhai luôn phải làm việc để giữ cho hàm dới khỏi bị đẩy ra.

- Lỡi hạn chế vận động nên thức ăn không đợc trộn đều.
- Niêm mạc miệng có thể sang chấn khi lò so trợt.
* Phơng pháp cấy ghép (Implant).
Cố định hàm giả vào các chốt cắm ghép (Mericske Stern và cng s 46,
Zhao và cng s 47, Trần Thiện Lộc 48, Huré 49).
Với kỹ thuật hiện đại, phơng pháp này đã đợc áp dụng ở các nớc có ngành
nha khoa phát triển, hiệu quả rất tốt (C. Taddéi và cng s 50). Phơng pháp
đã đợc áp dụng ở Việt Nam, tuy nhiên vẫn ở mức độ rất hạn chế do kinh phí
quá cao.
* Phơng pháp làm chụp lồng (Telescope).
* Cầu nối Dolder. (Hà Đình Lân 51)
Tác giả Vũ Khoái cho rằng 44, hai phơng pháp này thực hiện đợc
khi trên cung hàm còn 1, 2 răng đủ khoẻ.
1.3.2. Phơng pháp vật lý
* Hiện tợng bám dính của hàm giả vào niêm mạc chủ yếu là do làm
ớt 52.
Nguyên lý của hiện tợng này là áp dụng của hiện tợng mao dẫn và áp
suất phụ: nhờ sức căng mặt ngoài của chất lỏng trong 1 ống nhỏ hoặc giữa 2
bề mặt kính dính sát nhau.
Công thức Staniz 52.
P = 2c
c: hệ số sức căng mặt ngoài.
A: Diện tích tấm kính.
r: khoảng cách giữa hai tấm kính.
15

áp dụng để làm hàm giả toàn bộ.
c: phụ thuộc vào nớc bọt từng ngời.
A: diện tích nền hàm phải đủ lớn (tối đa có thể).
r: khoảng cách giữa niêm mạc và nền hàm. Nền hàm giả càng sát

với niêm mạc càng tốt.
* Làm những giác hút (Succion) ở hàm giả 23 nhằm tạo chênh lệch áp
xuất không khí ở trên và dới nền hàm.
Phơng pháp này có nhợc điểm: niêm mạc ở diện hút bị quá sản, loét,
thậm chí có khi thủng vòm miệng, ung th. Hiện nay phơng pháp này không
đợc áp dụng.
* Đặt nam châm cùng dấu, dùng lực đẩy ép hàm giả vào sống hàm.
*Sử dụng lò xo.
Theo Wathen 53 , nhợc điểm của hai phơng pháp này là mỏi hàm,
tiêu xơng nhiều. Hiện nay hầu nh không áp dụng.
* Tăng trọng lợng hàm dới để hàm giả khỏi trợt bằng cách đặt kim
loại nặng nh chì vào nền hàm giả. Hiện nay hầu nh không đợc áp dụng.
1.3.3. Phơng pháp lý sinh học
Tạo một vành kín cho nền hàm giả. Biên giới nền hàm đi quá vùng
trung gian 1mm, vào phần di động của niêm mạc, phía sau tới đờng A. Khi
hàm vận động, phần niêm mạc sát bìa hàm giả sẽ có tác dụng nh một vành
kín (Joint périphérique) giữ cho nền hàm hoạt động nh một nắp hơi (valve)
có một lực hút chức năng với niêm mạc sống hàm và vòm miệng cứng 54.
Trong điều kiện nớc ta hiện nay, để làm hàm giả bám dính tốt, chủ yếu dựa
vào việc tạo vành kín cho hàm giả và nhờ hiện tợng mao dẫn của nớc bọt.
Dựa trên nguyên tắc này, kỹ thuật lấy khuôn giải phẫu chức năng và làm chính
xác biên giới nền hàm đợc coi trọng.