quản lý viêm phổi bệnh viện, viêm phổi cộng đồng gây bởi các chủng đề kháng flouroquinolone

QUẢN LÝ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG GÂY BỞI CÁC CHỦNG
ĐỀ KHÁNG FLOUROQUINOLONE
Giáo sư Visit Udompanich
Phân khoa bệnh phổi, khoa Y
Bệnh viện Chulalongkorn, Bangkok, Thailand
Ca lâm sàng 1
• Nam, 42 tuổi, doanh nhân,
không hút thuốc, không có
bệnh kèm theo.
– Sốt, ho ít đàm khoảng 1 ngày.
– Khó thở hơi đầy đủ.
– Nhiệt độ 38.7, huyết áp 120/70
– Ran tại RLL
• Các đồng nghiệp sẽ điều trị
bệnh nhân này thế nào?
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP)
• Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong
trong các bệnh nhiễm trùng.
• Tỉ lệ (USA)
– 1-12 / 1,000/ năm trong dân số chung.
– 25-44 / 1,000/ năm ở người lớn tuổi > 65 tuổi
– Chi phí > 17,000,000,000 $ / năm.
• Điều trị thích hợp sẽ làm giảm được bệnh tật và
chi phí.
Fine MJ, et al. Prognosis of CAP; JAMA 1996;275:134-141
Quản lý viêm phổi cộng đồng
• Chọn đúng kháng sinh.
• Chăm sóc và hỗ trợ hô hấp:
– Liệu pháp Oxygen.
– Làm sạch dịch tiết phế quản.

– Hạ sốt, chống ho.
– Chăm sóc dinh dưỡng.
• Điều trị triệu chứng:
– Shock
– Suy hô hấp.
Bartlett JG, et al. Guidelines for the management of CAP. CID 2000;31:347-82
Thế nào là chọn “đúng” kháng sinh?
Kháng sinh đúng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng:
– Có khả năng chống lại nguyên nhân gây bệnh:
• Nguyên nhân gây bệnh nào có thể gặp nhất?
• Tính nhạy cảm kháng sinh (hoặc đề kháng) của nó là gì?
– Dễ sử dụng:
• Dạng uống
• Sử dụng một lần/ ngày.
– Sinh khả dụng tốt (dễ dàng chuyển đổi từ dạng i.v. sang dạng
uống.)
– Không có hoặc ít tác dụng phụ.
– Rẻ tiền
.
Bartlett JG, et al. Guidelines for the management of CAP. CID 2000;31:347-82
Các chủng vi khuẩn thường gặp
trong viêm phổi cộng đồng
Reimer and Carroll: Clin Infect Dis 26:742-748, 1998.
Marrie: Infect Dis Clin North Am 12:723-740,1998.
Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998
6%
16%
10%
7%
H. influenzae

S. pneumoniae
Streptococcus pneumoniae là chủng vi khuẩn thường gặp nhất gây
viêm phổi cộng đồng.
Chủng không
điển hình
23%
1%
S. pneumoniae
M. catarrhalis
H. influenzae
Legionella spp.
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Others
1
%
16%
40%
20%
Nguyên nhân gây viêm phổi
mắc phổi cộng đồng
Hàng trăm chủng có thể gây ra
viêm phổi cộng đồng.
Nhưng:
Phần lớn các trường hợp viêm phổi
cộng đồng được gây ra bởi một
nhóm ít sinh vật sinh vật
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• M. pneumoniae

• C. pneumoniae
• Legionella
• Influenza viruses
– Chiếm đến 80-90 %
–
Nhiễm trùng kép 20-30 % (thông
thường là S. pneumoniae và
Mycoplasma)
Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998
Viêm phổi mắc phổi cộng đồng
• Nguyên nhân không thể dự đoán chính xác
được từ các triệu chứng lâm sàng hoặc hình ảnh
X-quang.
• Điều tra mở rộng thường không hiệu quả:
- Có đến 50% viêm phổi cộng đồng không thể xác
định được nguyên nhân gây bệnh.
– Kết quả thường có rất chậm.
• Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị thành
công mà không biết nguyên nhân gây bệnh.
Bartlett et al: Community-Acquired Pneumonia. NEJM 1995;333:1618-1624
Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm
phổi cộng đồng
• Nên được dựa trên:
– Đặc điểm vi khuẩn tại địa phương và mô hình nhạy
cảm.
– Đặc điểm chủ quan của người bệnh (nguy cơ mắc vi
khuẩn kháng thuốc)
• Tuổi
• Bệnh đi kèm.
• Kháng sinh đã sử dụng trước đó.

– Độ nặng của bệnh.
• Mức độ bệnh càng nặng nên chọn kháng sinh có phổ càng
rộng.
IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
S. Pneumoniae kháng thuốc đang gia tăng
trên toàn thế giới
TRUST 9
*
2005
TRUST 10
*
2006
TRUST 11
*
2007
TRUST 12
*
2008
Kháng sinh %R %R %R %R
Penicillin 15.6 14.5 13.3 15.7
Azithromycin 28.8 31.9 32.3 33.4
Ciprofloxacin 2.3 1.8 2.2 1.5
Ceftriaxone 0.7 1.0 1.4 1.4
Levofloxacin 0.8 0.6 0.7 0.6
Moxifloxacin 0.5 0.5 0.2 0.2
Data on file, TRUST 9-12. Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc.
Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm
phổi cộng đồng trong bối cảnh gia tăng
các chủng vi khuẩn kháng thuốc
• Lựa chọn:

– Đơn trị liệu:
• Fluoroquinolones hô hấp.
• β lactam ( không hiệu quả với Mycoplasma, S. pneumoniae đa
kháng thuốc)
• Macrolides (lo ngại về S. pneumoniae và H. influenze kháng thuốc)
– Phối hợp:
• β lactam + macrolides ( DRSP a problem)
• β lactam + fluoroquinolones ( không hiệu quả hơn đơn trị liệu FQ)
IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
IDSA/ATS guidelines: khuyến cáo điều trị viêm phổi
cộng đồng cho bệnh nhân ngoại trú
• Ít nguy cơ vi khuẩn đa
kháng thuốc
– Macrolides or
– doxycycline
• Nguy cơ cao vi khuẩn đa
kháng thuốc:
– Fluoroquinolones hô hấp
• Levofloxacin or
• Moxifloxacin or
– Phối hợp:
• Macrolides + β lactam
• Doxycycline + β lactam
IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
Nguy cơ vi khuẩn đa kháng ở bệnh nhân người lớn
mắc viêm phổi cộng đồng
– Tuổi > 65
– Có sử dụng β-lactam trong 3 tháng trước.
– Nghiện rượu.
– Có bệnh kèm theo.

– Suy giảm miễn dịch.
–
Tiếp xúc với trẻ em trong chăm sóc hằng ngày.
IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
IDSA/ATS guidelines: khuyến cáo điều trị
viêm phổi cộng đồng cho bệnh nhân nội trú
• Bệnh nhân không nằm
ICU
– Fluoroquinolones hoặc
–
β lactam + macrolides
• Bệnh nhân ICU
– β lactam + Macrolides or
– β lactam +
fluoroquinolones
• Nếu nghi ngờ
Pseudomonas thêm
aminoglycosides
•
Nếu nghi ngờ MRSA
thêm vancomycin hoặc
linezolid
IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
Chi phí điều trị kháng sinh thay đổi rất
lớn
…
…nhưng không ảnh hưởng lên kết
quả tỉ lệ tử vong.
( khảo sát trên hơn 2000 bệnh nhân)
Kháng sinh tốt nhất để điều trị viêm

phổi cộng đồng không phải là kháng
sinh mới nhất hoặc đắt tiền nhất.
Gilbert K, et al. Am J Med 1998;104:17-27
Ca lâm sàng 2
• Đàn ông 71 tuổi:
– Nhiều bệnh đi kèm: tiểu
đường, cao huyết áp, lipid
máu, suy thận mãn, xơ vữa
động mạch, COPD, …
– Nhập viện do suy tim sung
huyết, cần thở máy.
– Tiến triển sốt, đờm mủ,
thâm nhiễm phổi mới ngày
4 sử dụng máy thở.
• Bạn nghĩ gì về trường hợp
này?
Gánh nặng của bệnh
viêm phổi bệnh viện (USA)
– Khoảng 300,000 ca hằng năm.
– 10-15 ca trên 1,000 bệnh nhân nhập viện.
– Bệnh nhân thở máy có nguy cơ cao hơn 20 lần.
– Tăng chi phí điều trị lên đến $40,000 mỗi bệnh
nhân.
McEachern R, Campbell GD. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:761-779; George DL. Clin Chest Med. 1995;1:29-44; Ollendorf D, et al.
Poster presented at 41st annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. September 22-25, 2001. Abstract
K-1126; Warren DK, et al. Poster presented at 39th annual conference of the Infectious Diseases Society of America. October 25-28,
2001. Abstract 829.
Các chủng vi khuẩn thường gặp gây
viêm phổi bệnh viện
NNIS System. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.

7.2%
11.2%
31.5%
4.3%
4.3%
18.1%
17%
4.7%
1.7%
Enterobacter spp
E. coli
K. pneumoniae
H. influenzae
P. aeruginosa
S. aureus
Enterococcus spp
C. albicans
Others
Enterobacter spp
P. aeruginosa
K. pneumoniae
S. aureus
Các chủng vi khuẩn gây viêm phổi
bệnh viện
• Khởi phát sớm:
(ít hơn 5 ngày)
– Tương tự viêm phổi cộng
đồng:
• S. pneumoniae
• H. influenzae

• Also S. aureus
– Nhiều chủng gram âm hơn:
• Klebsiella Spp.
• Proteus spp.
• E.coli
– Nhiều vi khuẩn kháng
thuốc hơn.
• Khởi phát muộn:
(5 ngày hoặc hơn)
– Rất nhiều vi khuẩn gram
âm:
• P. aeruginosa
• A. baumanii
• Also MRSA
– Đa số là vi khuẩn kháng
thuốc.
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416
Vi khuẩn đề kháng rất phổ biến trong
viêm phổi bệnh viện.
Infect Control Hosp Epidemiol.2013;34(1);1-14
Nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc
• Sử dụng kháng sinh 90
ngày trước đó.
•
Nhập viên > 5 ngày.
• Tỉ lệ đề kháng cao trong
cộng đồng hoặc tại bệnh
viện.
•
Bệnh/ phác đồ điều trị gây

suy giảm miễn dịch.
• Các chủng thường gặp:
– Vi khuẩn gram âm đa
kháng thuốc:
• A. baumanii
• P. aeruginosa
• K. sp.
• E. coli
– MRSA
– Candida
– Khác.
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416
Các vấn đề quan trọng trong điều trị
viêm phổi bệnh viện
• Lựa chọn đúng phương pháp điều trị theo kinh
nghiệm khi chuẩn đoán viêm phổi bệnh viện:
– Điều trị kháng sinh thích hợp là yếu tố quan trọng
quyết định kết quả điều trị.
– Tỉ lệ tử vong giảm khi điều trị kháng sinh thích hợp
được áp dụng sớm.
– Vi khuẩn kháng đa thuốc làm cho việc lựa chọn
kháng sinh khó khăn.
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416
Hiệu quả của việc điều trị kháng sinh thích
hợp đối với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện
• 2,000 bệnh nhân liên tiếp nhập
viện vào khoa ICU
• 411 ca tiến triển thành viêm
phổi bệnh viện.
– 305 được cho sử dụng phác

đồ điều trị thích hợp.
– 106 trường hơp điều trị
không thích hợp.
Kollef MH et al. Chest. 1999;115:462–474.
0
10
20
30
40
50
60
All Hospital
Causes
Infection-related
Causes
Mortality (%)
Inadequate Antibiotic Adequate Antibiotic
p<0.001
p<0.001
Các vấn đề quan trọng trong việc điều trị
viêm phổi bệnh viện
• Không phải tất cả trường hợp thâm nhiễm phổi
đều là viêm phổi.
– Điều trị kháng sinh không thích hợp làm tăng bội
nhiễm và tử vong.
• Luôn xem xét chuẩn đoán loại trừ:
– Suy tim
– Xẹp phổi.
– Thuyên tắc phổi
– Các bệnh phổi mãn tính khác.

– Khác…
Kirtland SH, et al. Chest 1997;112:445-457
Kháng sinh trong điều trị
viêm phổi bệnh viện
• Khởi phát sớm
– Levofloxacin…hoặc
– Ampicillin/Sulbactam…hặc
– Ceftriaxone…hoặc
– Ertapenem
• Khởi phát muộn
– Điều trị phối hợp theo kinh
nghiệm
• Cefipime…hoặc
• Imipenem…hặc
• Piperacillin/tazobactam
– và
• Levofloxacin…hoặc
• Amikacin
– và
• Vancomycin…or
• Linezolid
• Sau đó điều trị xuống
thang.
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.